Het is aanvaardbaar te veronderstellen dat de kans op overlijden met een LVAD wijzigt doorheen de tijd. Het modelleren van de tussentijds vastgestelde mortaliteit biedt een alternatief. In de OPT groep is de kans op overleven na 1 jaar 28% (95%BI 17 – 39) en na 2 jaar 13% (95%BI 5 – 22).3 De alfa en beta parameters van de beta-verdelingen die deze
onzekerheid weerspiegelen staan vermeld in Tabel 27. Dit komt gemiddeld genomen overeen met een maandelijkse kans op overlijden van 10.06% gedurende het eerste jaar en 6.19% in het tweede jaar.
Voor de HM-II groep nemen we drie tijdstippen om de mortaliteit te modelleren. Een eerste tijdstip weerspiegelt de 30-dagen mortaliteit. De recent gepubliceerde studie van Coyle uit 2010 vermeldt een 30-dagen mortaliteit van 10.3% (6/58).30 Dit is zeer vergelijkbaar met de
30-dagen mortaliteit voor het implanteren van de MH-II in het UMC Utrecht (10.1%, 7/69). Dit laatste cijfer wordt in ons model gebruikt en de onzekerheid wordt weerspiegelt door een beta-verdeling. Vervolgens modelleren we de kans op overleven na 1 (68%, 95%BI 60 – 76) en 2 jaar (58%, 95%BI 49 – 67) met een beta-verdeling (Tabel 27). Dit komt neer op een maandelijkse mortaliteit van gemiddeld 2.5% tussen de tweede en de 12e maand en 1.32%
gedurende het tweede jaar. Er werd een strikte correlatie opgelegd tussen de waarden van de kansverdelingen om zodoende onlogische waarden te vermijden (i.e. zodat de mortaliteit na 2 jaar altijd groter is dan die na 1 jaar).
B) REHOSPITALISATIES
Het aantal rehospitalisaties in de HM-II groep is gebaseerd op de HeartMate II Destination Therapy Trial.2 Het aantal rehospitalisaties bedraagt 2.64 per patiëntjaar of 0.22 per
patiëntmaand. Een uniforme verdeling (+/-50%) wordt gebruikt om de grote onzekerheid omtrent deze waarde te modelleren.
Voor de OPT groep is er geen directe meting beschikbaar en is het niet duidelijk of er meer of minder hospitalisaties per patiëntjaar zijn. De REMATCH trial vermeldt de mediane overleving en aantal dagen in het ziekenhuis (losstaand van het aantal dagen voor toedienen medicatie en LVAD implantatie) voor zowel de OPT als LVAD groep. Op basis van deze data kan ingeschat worden dat OPT patiënten 16% van hun tijd gehospitaliseerd (24/150 dagen)
zijn tov 21.6% met een eerste-generatie LVAD (88/408 dagen) na ontslag uit het ziekenhuis voor de initiële LVAD implantatie.1 Dit komt overeen met 25.8% minder (16% tov 21.6%)
hospitalisatietijd voor OPT tov een eerste-generatie LVAD. De HeartMate II Destination Therapy Trial vermeldt 4.25 rehospitalisaties bij de patiënten met een eerste-generatie LVAD tov 2.64 met een tweede-generatie LVAD per patiëntjaar. Indien we dezelfde verhouding tussen OPT en LVAD uit de REMATCH trial hierop zouden toepassen komt dit neer op 3.15 (= 4.25 x (1 – 25.8%)) rehospitalisaties per patiëntjaar in de OPT groep, of ongeveer 20% meer dan met een HM-II (3.15 tov 2.64). Aangezien dit een heel onzekere inschatting is nemen we dit op in een scenario analyse waarbij dit percentage zowel 0% alsook 40% wordt verondersteld (zie 6.1.12).
C) EXTRAPOLATIES
De resultaten van de trials hebben een opvolgperiode van 2 jaar. De tijdshorizon van het model is levenslang. Na twee jaar wordt de maandelijkse kans op overlijden geëxtrapoleerd. Er werden drie mogelijke extrapolaties toegepast: 1) de maandelijkse kans op overlijden blijft constant doorheen de tijd (exponentiële overleving); 2) de maandelijkse kans op overlijden neemt toe met de absolute stijging in de kans op overlijden voor de algemene Nederlandse populatie van dezelfde leeftijd en man/vrouw verhouding; 3) de maandelijkse kans op overlijden neemt toe met de relatieve stijging in de kans op overlijden voor de algemene Nederlandse populatie van dezelfde leeftijd en man/vrouw verhouding. Hiervoor wordt er gebruik gemaakt van de afgeronde kans op overlijden op basis van de Nederlandse sterftetafel 2003-2008 gepubliceerd door het Actuarieel Genootschap & Actuarieel Instituut (AG&AI) (www.ag-ai.nl/download/7693-AG-tafel+2003-2008DEF.pdf). De tweede vorm van extrapolatie zal in het basisscenario gebruikt worden. De andere twee mogelijkheden worden als extrapolatie scenario’s gemodelleerd (6.1.12).
In het model met mortaliteit op vaste tijdstippen wordt er verondersteld dat patiënten in de OPT groep allemaal overleden zijn na 3 jaar (met een lineair maandelijks aantal sterftegevallen gedurende het 3e jaar). In de LVAD groep wordt de mortaliteit in het tweede
jaar (die lager is dan tijdens het eerste jaar) gebruikt om verder te extrapoleren.
6.1.10
WAARDEREN VAN KWALITEIT VAN LEVEN EN QALY'S
Overleving is van groot belang, maar de kwaliteit van leven mag niet uit het oog worden verloren. “Indien een kosten-utiliteitsanalyse wordt uitgevoerd moeten waarderingen voor de gezondheidstoestanden van de patiënten worden bepaald om het aantal 'quality adjusted life years’ (QALY’s) te berekenen. Zowel de waarderingen als de overlevingsgegevens moeten apart worden gerapporteerd.”88 Aangezien we in deze studie geen primair onderzoek
uitvoeren naar de levenskwaliteit baseren we ons op reeds gepubliceerde waarderingen voor verschillende gezondheidstoestanden in ons model.
De mogelijkheid om de patiënt uit het ziekenhuis te ontslaan en zo goed als mogelijk zelfstandig thuis te laten leven kan een grote impact hebben op de levenskwaliteit van de patiënt en zijn omgeving. De trials hebben aangetoond dat de levenskwaliteit met een LVAD beter is dan met optimale medicamenteuze behandeling (deel 4.3.2 en Tabel 18).
80
In een CUA maken we gebruik van utiliteiten om de levensjaren aan te passen voor kwaliteit van leven. Voor economische evaluaties wordt gebruik gemaakt van generische instrumenten voor het meten van levenskwaliteit. Deze kunnen gebruikt worden voor het meten van levenskwaliteit, onafhankelijk van het ziektebeeld van de patiënt (in tegenstelling tot ziekte- of domeinspecifieke instrumenten). Daarnaast is het noodzakelijk dat de resultaten als een index tussen 0 en 1 worden uitgedrukt waarbij 0 dood betekent en 1 een perfecte gezondheid. Geen enkel van de instrumenten in de REMATCH of de HeartMate II Destination Therapy Trial laten toe een dergelijke index waarde te genereren. In de REMATCH studie werden twee subschalen van het generiek SF-36 instrument gemeten, hetgeen een profiel van de patiënt oplevert (en geen utiliteit tussen 0 (= dood) en 1 (= perfecte gezondheid)).
Een afzonderlijke zoekstrategie werd uitgevoerd voor het identificeren van studies die utiliteiten hebben gemeten bij patiënten met een LVAD. Een overzicht van de gebruikte zoektermen is beschikbaar in Appendix 11. Er werd slechts één studie geïdentificeerd die utiliteiten bij LVAD patiënten heeft gemeten.86
Deze studie van Moskowitz uit 199786 heeft op een directe manier utiliteitswaarden gemeten
bij patiënten met een eerste-generatie LVAD als overbruggingstherapie. Er werd gebruik gemaakt van de ‘standard gamble’ methode om utiliteitsgewichten te meten voor drie gezondheidstoestanden: voor LVAD implantatie, tijdens LVAD ondersteuning, en na harttransplantatie. De studie includeerde 29 patiënten. De levenskwaliteit voor implantatie werd bevraagd bij de helft van deze groep (N=14). Tien patiënten konden niet ondervraagd worden omdat ze te verzwakt waren en/of een mislukte bypass achter de rug hadden. De andere vijf waren niet tijdig ter beschikking omdat het toestel in urgentie geïmplanteerd werd. Tijdens LVAD ondersteuning werden 20 patiënten ondervraagd. Van de negen niet ondervraagde patiënten waren er reeds vijf overleden, twee te verzwakt en twee die een interview weigerden. Na de harttransplantatie (N=17) werden er 11 patiënten ondervraagd. De utiliteit was 0.548 (±0.276, 95%BI 0.389 – 0.708) voor implantatie, 0.809 (±0.136, 95%BI 0.745 – 0.873) tijdens LVAD ondersteuning, en 0.964 (±0.089, 95%BI, 0.902 - 1) na harttransplantatie. Deze verschillen waren significant verschillend voor patiënten die gedurende alle drie de gezondheidstoestanden werden ondervraagd (p = 0.0009).
De utiliteitswaarden van deze studie voor en tijdens LVAD ondersteuning werden gebruikt in alle voorgaande CUA (zie 5.3.4). Wegens gebrek aan betere data worden deze utiliteitswaarden ook gebruikt in het huidig model voor de OPT en LVAD groep, respectievelijk, waarbij elke levensmaand vermenigvuldigd wordt met de utiliteitswaarde. De onzekerheid omtrent de utiliteiten wordt door middel van een beta-verdeling opgenomen (Tabel 27).
6.1.11
KOSTENIDENTIFICATIE, -METING EN -WAARDERING
“Voor de identificatie, de meting en de waardering van de kosten moet, waar mogelijk gebruik worden gemaakt van de CVZ Handleiding voor kostenonderzoek.89 Het doel van het
gebruik van deze handleiding is het bevorderen van de uniformiteit en standaardisering van kostenmeting en -waarderingen in farmaco-economische evaluaties.”88 In de loop van het
onderzoek werd een geactualiseerde versie van de ‘Handleiding voor kostenonderzoek’ gepubliceerd (publicatiedatum op website CVZ: 15 januari 2011).32 De indeling van
kostencategorieën en eenheden is gebaseerd op de oorspronkelijke handleiding. De recent gepubliceerde handleiding wordt gebruikt voor de waardering van kosteneenheden.
A) KOSTENIDENTIFICATIE
“In farmaco-economische evaluaties uitgevoerd vanuit het maatschappelijk perspectief moeten zowel de directe als de indirecte kosten binnen en buiten de gezondheidszorg meegenomen worden. De indirecte kosten binnen de gezondheidszorg die niet gerelateerd zijn aan de behandeling moeten buiten beschouwing gelaten worden. Wanneer er sprake is van indirecte kosten buiten de gezondheidszorg (ook wel productiviteitskosten genoemd) moeten die berekend worden met behulp van de frictiekostenmethode. Alle kostencategorieën moeten apart worden vermeld. Voor de productiviteitskosten moet een analyse met en een analyse zonder deze kosten uitgevoerd en gerapporteerd worden.”88