Key points
B) CONTINUE LVAD’S Overleving
Slaughter et al. randomiseerden 200 patiënten met gevorderd hartfalen (NYHA klasse IIIB- IV) en contra-indicatie voor harttransplantatie naar bestemmingstherapie met de continue HeartMate II LVAD (N=134) en de pulsatiele HeartMate XVE (N=66) (de zogenaamde HeartMate II Destination Therapy Trial).2 De gemiddelde linkerventrikel ejectiefractie bedroeg
ongeveer 17% in beide groepen. In de pulsatiele groep werden significant meer mannen geïncludeerd (92% vs. 81%, p=0.04). Het primaire samengestelde eindpunt van overleving vrij van invaliderende beroerte en heringreep voor herstel of vervanging van het apparaat werd na 2 jaar bereikt bij meer HeartMate II patiënten dan HeartMate XVE patiënten (46% vs. 11%; HR 0.38 [95%BI 0.27-0.54], p<0.001). De overleving was significant beter in de HeartMate II groep (RR 0.54 [95%BI 0.34-0.86]; p=0.008), met een 2-jaarsoverleving van 58% (vs. 24% in de HeartMate XVE groep). De 2-jaars overleving van de HeartMate XVE groep kwam goed overeen met die gerapporteerd in de REMATCH studie (29%, Tabel 12).3
De belangrijkste doodsoorzaken in de HeartMate II groep waren hersenbloeding (9%), rechterventrikelfalen (5%), sepsis (4%) en LVAD-falen (4%). In de HeartMate XVE groep waren de belangrijkste doodsoorzaken hersenbloeding (10%), rechterventrikefalen (8%), multi-orgaan falen (7%) en ischemische beroerte (5%).
In een niet-gerandomiseerde retrospectieve studie werden de uitkomsten vergeleken van 64 patiënten behandeld met een pulsatiele LVAD en 110 patiënten behandeld met een niet- pulsatiele LVAD.64 De 2-jaarsoverleving bedroeg 12% in de pulsatiele groep vs. 26% in de
niet-pulsatiele groep (p=0.0017). De belangrijkste doodsoorzaken waren multi-orgaan falen en infectie.
Voor de Jarvik 2000 rapporteert Westaby et al. 2-jaars overlevingscijfers van 52% in 46 patiënten met eindstadium hartfalen en een contra-indicatie voor harttransplantatie (Tabel 16).25 De belangrijkste vroege doodsoorzaken (binnen het jaar) waren sepsis met multi-
orgaan falen (N=4), CVA (Cerebrovasculaire accidenten) (N=4) en hartfalen (N=2). In een kleine serie van 4 patiënten behandeld met de Jarvik 2000 stierf 1 patiënt na 3 maanden ten gevolge van rechterhartfalen.23, 24 In een andere kleine serie van 4 patiënten behandeld met
de VentrAssist als bestemmingstherapie stierven 2 patiënten binnen het jaar.26
Tabel 16: Overlevingscijfers voor LVAD als bestemmingstherapie: continue LVAD’s
Studie LVAD type Overleving
12 maanden 24 maanden 36 maanden Gecontroleerde studies
Slaughter MS 2 HeartMate II 68% 58% -
Drews 2010 64 Mix van niet-
pulsatiele LVAD’s 36% 26% -
Observationele studies
Westaby S 25 Jarvik 2000 - 52% -
Functionele status
In de studie van Slaughter et al.2 werden in beide behandelgroepen significante
verbeteringen waargenomen in functionele status, hoewel de verschillen tussen beide groepen onderling niet statistisch significant waren (Tabel 17). Na 1 jaar bedroeg het percentage patiënten met NYHA klasse I-II 76% in de HeartMate II groep en 61% in de HeartMate XVE groep (p=0.22).2 Ook de 6-minuten wandeltest verbeterde significant in
beide groepen (baseline: HeartMate II 182 meter vs. HeartMate XVE 172 meter; na 12 maanden: 318 vs. 306 meter, p=0.62).
Slechts een beperkt aantal observationele studies rapporteerde cijfers over de functionele status na implantatie van een continue LVAD als bestemmingstherapie (Tabel 17). Rogers et al.73 combineerden de gegevens van 2 studies met de HeartMate II, waaronder de studie
Slaughter et al. 2 (134 patiënten behandeld met HeartMate II als bestemmingstherapie). In
totaal werden 374 patiënten met eindstadium hartfalen geëvalueerd die de HeartMate II kregen als bestemmingstherapie. Het is echter onduidelijk hoe de auteurs aan deze populatie komen, gezien de tweede studie enkel patiënten betrof die wachtten op een harttransplantatie.77 Na 2 jaar had ongeveer 80% van de patiënten NYHA klasse I-II.73 De 6-
minuten wandeltest verbeterde significant van 204 meter bij de start van de studie tot 360 meter na 2 jaar.
Westaby et al. evalueerden 4 patiënten met eindstadium hartfalen (NYHA klasse IV) en een contra-indicatie voor harttransplantatie die behandeld werden met de Jarvik 2000 LVAD.24
De 3 patiënten die overleefden hadden NYHA klasse I-II na een follow-up tussen 9 en 20 maanden.
Tabel 17: Functionele status na LVAD als bestemmingstherapie: continue LVAD’s
Studie LVAD type NYHA-klasse I-II
Baseline 12 maanden 24 maanden
Slaughter MS 2 HeartMate II 0% 77% 80%
Rogers JG 73 HeartMate II 0% ± 80% ± 80%
Studie LVAD type 6-minuten wandeltest (meter)
Baseline 12 maanden 24 maanden
Slaughter MS 2 HeartMate II 182 318 372
Rogers JG 73 HeartMate II 204 - 360
Levenskwaliteit
Slaughter et al.2 stelden duidelijke verbeteringen in levenskwaliteit vast in patiënten
behandeld met de HeartMate II of de HeartMate XVE. Op de Minnesota Living with Heart Failure schaal was er een significante verbetering in de beide behandelgroepen (Tabel 18). De verbeteringen in de HeartMate XVE groep waren gelijkaardig aan die gerapporteerd in de REMATCH studie.3 De score na 12 maanden was significant beter in de HeartMate II groep
(baseline: HeartMate II 75 vs. HeartMate XVE 76; na 12 maanden: 34 vs. 44, p=0.03). Ook op de Kansas City Cardiomyopathy vragenlijst was er een significante verbetering in beide behandelgroepen, maar onderling was er net geen significant verschil na 12 maanden (p=0.06).
48
Gegevens over de levenskwaliteit na implantatie van een continue LVAD als bestemmingstherapie zijn schaars in de observationele studies (Tabel 18). In de gecombineerde analyse van Rogers et al.73 werd een significante verbetering vastgesteld op
de Minnesota Living With Heart Failure vragenlijst tot 24 maanden na implantatie van de HeartMate II (mediane verbetering van 42 punten of 55% ten opzichte van baseline, omgerekend 76 punten). Ook op de Kansas City Cardiomyopathy score werd een significante verbetering gezien tot 24 maanden na implantatie (mediane verbetering van 41 punten of 178% ten opzichte van baseline, omgerekend 23 punten). Deze cijfers komen goed overeen met die gerapporteerd door Slaughter et al.2
Westaby et al.24 rapporteerden ook cijfers over de levenskwaliteit bij 4 patiënten behandeld
met de Jarvik 2000. Bij inclusie bedroeg de gemiddelde score op de Minnesota Living With Heart Failure vragenlijst 84 (vier patiënten), bij de laatste evaluatie was de gemiddelde score verbeterd tot 36 (drie patiënten).
Tabel 18: Levenskwaliteit na LVAD als bestemmingstherapie: continue LVAD’s
Studie LVAD type Minnesota Living With Heart Failure Baseline 12 maanden 24 maanden
Slaughter MS 2 HeartMate II 75 34 30
Rogers JG 73 HeartMate II 76 35 34
Studie LVAD type Kansas City Cardiomyopathy
Baseline 12 maanden 24 maanden
Slaughter MS 2 HeartMate II 27 66 70
Key points
• Bij patiënten met eindstadium hartfalen en een contra-indicatie voor
harttransplantatie leidt behandeling met een continue LVAD (type HeartMate II) tot een significant betere 2-jaars overleving dan een pulsatiele LVAD (type HeartMate VE) (EBRO niveau van bewijskracht A2; GRADE
niveau: hoog).
• Bij patiënten met eindstadium hartfalen en een contra-indicatie voor
harttransplantatie gaat behandeling met een continue LVAD (type HeartMate II) gepaard met een significante verbetering van de NYHA klasse en 6-minuten wandeltest na 1 jaar die minstens even goed is als met een pulsatiele LVAD (type HeartMate VE) (EBRO niveau van bewijskracht A2;
GRADE niveau: hoog).
• Bij patiënten met eindstadium hartfalen en een contra-indicatie voor
harttransplantatie gaat behandeling met een continue LVAD (type HeartMate II) gepaard met een significante verbetering van de levenskwaliteit (gemeten met de Minnesota Living With Heart Failure en Kansas City Cardiomyopathy vragenlijsten) die aanhoudt tot 2 jaar na implantatie en die significant beter is dan met een pulsatiele LVAD (type HeartMate VE) (EBRO niveau van bewijskracht A2; GRADE niveau: hoog).
50
4.3.3 VEILIGHEID
Voor de rapportage van de neveneffecten en ernstige incidenten baseren wij ons op de volgende informatiebronnen: 1. De gecontroleerde studies en observationele studies die voor de effectiviteit van de interventie werden geïdentificeerd. 2. Meldingen van eventuele veiligheidsproblemen aan bevoegde instanties.
Voor het beoordelen van de veiligheid of neveneffecten van een interventie zijn observationele studies een belangrijke bron van informatie. Immers, gerandomiseerde studies zullen typisch enkel die neveneffecten oppikken die relatief frequent zijn (> 1/200 patiënt jaren), die vrij vroeg na de behandeling optreden (1-2 jaren), in het protocol werden opgenomen en voorkomen in de geselecteerde populaties die RCT’s doorgaans includeren.78, 79 Observationele studies zijn dus een belangrijke aanvulling indien het gaat om
grote patiënten aantallen, een lange follow-up, exhaustieve en gestructureerde rapportering van neveneffecten en het includeren van ‘echte’ populaties, namelijk die patiënten die ook in de normale klinische setting de interventie zouden krijgen.
Echter, de observationele studies die in dit literatuuroverzicht werden geïdentificeerd, voldoen zelden aan deze criteria. De meeste studies includeerden kleinere patiënten aantallen dan de beschikbare RCT’s, hebben een korte follow-up duur indien deze al gerapporteerd werd en rapporteren neveneffecten op een niet-gestructureerde manier. Naast informatie uit de RCT’s en gecontroleerde studies rapporteren we hier dan ook enkel die studies die minstens evenveel of meer patiënten includeren dan de beschikbare RCT’s (de REMATCH trial includeerde 68 patiënten in de LVAD arm), en een minimum follow-up duur van 3 jaar hebben.