Case series en reports
5 LITERATUUROVERZICHT ECONOMISCHE EVALUATIES
5.3 LITERATUURBESPREKING ECONOMISCHE EVALUATIES
5.3.1 ALGEMENE INFORMATIE
De evaluaties werden uitgevoerd voor het Verenigd Koninkrijk (VK) (2), Nederland (1) en Italië (1) (Tabel 23). Twee studies34,80 maken gebruik van een Markov model om een
standaard kosten-utiliteitsanalyse uit te voeren. De andere twee evaluaties maken gebruik van een alternatieve methode. De studie van Girling et al.81 identificeert drempelwaarden
voor overlevingsparameters zodoende dat de interventie kosteneffectief wordt. Messori et al.83 berekent de waarde van de interventie a.d.h.v. de extra overleving in combinatie met de
maatschappelijke economische waarde die men aan (een maand van) leven hecht. Alle modellen nemen een levenslange tijdshorizon aan. De Nederlandse studie vermeldt een
horizon van drie jaar, maar na 35 maanden zijn alle patiënten in het model overleden. In de studie van Clegg et al.34 wordt een 5-jaars horizon gebruikt en zijn alle patiënten overleden in
het 21ste kwartaal. Ook de populatie is in alle studies vergelijkbaar en weerspiegelt de
REMATCH populatie. Dit wordt niet in alle studies expliciet vermeld, maar de omschrijving van de populatie maakt dit duidelijk (Tabel 23). LVAD als bestemmingstherapie wordt in alle studies vergeleken met (optimale) medische therapie zonder LVAD, zonder expliciet te omschrijven wat dit precies inhoudt.
Tabel 23: Algemene informatie over de economische evaluaties
Referentie (land) Tijdshorizon Analytische techniek Populatie
Belangenconflict Disconteringsvoet Design Interventie en comparator Clegg et al., 2005 (VK)* geen belangenconflict 5 jaar kosten: 6% effecten: 1,5% CUA Markov model ~REMATCH populatie**
VAD als LT chronische ondersteuning versus medische therapie
Adang et al., 2006 (Nederland) Belangenconflicten niet vermeld 3 jaar 3% voor zowel kosten als effecten
CUA
Markov model
Patiënten met eindstadium hartfalen (NYHA klasse IV)
LVAD als bestemmingstherapie versus optimale medicamenteuze behandeling
Girling et al., 2007 (VK) Steun van het MATCH Programma (geen verdere details)
Levenslang (niet expliciet vermeld) 3,5% voor zowel kosten als effecten
(Alternatieve) CUA Gezondheidseconomisch model
~REMATCH populatie***
LVAD als bestemmingstherapie versus optimale medicamenteuze behandeling
Messori et al., 2009 (Italië) Twee van de vier auteurs vermelden dat ze bij één enkele gelegenheid reiskosten hebben laten vergoeden door een bedrijf dat LVADs produceert.
Levenslang Geen verdiscontering in basisscenario (scenario analyse: kosten: 3%, effecten: 1,5%) (Alternatieve) CEA (basisscenario) en CUA (sensitiviteitsanalyse). Gezondheidseconomisch model
Patiënten die een HeartMate toestel hebben gekregen (68 patiënten (53 mannen, 97.1% met NYHA klasse IV, gemiddelde leeftijd 66 jaar))
LVAD (HeartMate device) versus geen LVAD
CEA: kosten-effectiviteitsanalyse (CEA, naar het Engels); CUA: kosten-utiliteitsanalyse (CUA, naar het Engels); LT: lange termijn; (L)VAD: (left) ventricular assist device; REMATCH: Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure; VK: Verenigd Koninkrijk.
* De studie van Clegg en collega’s gepubliceerd in 200782 is dezelfde als het rapport dat in
200534 werd gepubliceerd.
** De auteurs vermelden dat dit een NYHA klasse IV populatie is met een gemiddelde leeftijd van 66-68 jaar waarbij velen een contra-indicatie hebben voor harttransplantatie wegens hun leeftijd (>65 jaar).
*** De auteurs vermelden dat dit volwassenen zijn met chronisch eindstadium hartfalen die niet in aanmerking komen voor harttransplantatie en met NYHA klasse IV symptomen.
5.3.2 KOSTEN
Tabel 24 geeft een overzicht van de kosten die in de verschillende economische evaluaties worden gebruikt. De analyses worden uitgevoerd vanuit het perspectief van de gezondheidszorgbetaler (indien vermeld). Alle analyses beperken zich tot het opnemen van directe medische kosten. De kosten van het toestel variëren tussen £48.000 (~€55.000 volgens wisselkoers 7 oktober, 2010) en €75.000. Eén analyse laat deze prijs variëren tussen het gratis aanbieden van het toestel en €80.000.81 De kost voor de initiële ingreep
(exclusief toestel) bedraagt ongeveer €50.000 in de Nederlandse en £39.877 (~€45.700) in de VK-studies. In de studie van Girling et al.81 wordt deze laatste kost verdeeld over al dan
niet succesvolle implantaties volgens de REMATCH trial. Dit resulteert in een kost van £27.821 (~€31.900) en £63.989 (~€73.300) voor respectievelijk succesvolle en niet succesvolle implantaties. Messori et al.83 neemt enkel de kosten van het toestel in rekening
64
in het basisscenario. In een sensitiviteitsanalyse worden kosten voor de ingreep ook opgenomen die geraamd worden op ongeveer €50.000.
De kost voor poliklinische bezoeken en rehospitalisaties wordt op verschillende manieren uitgedrukt: per kwartaal (£419234 (€4800)), tot 1 jaar na ontslag uit het ziekenhuis (€516580)
of per maand in het ziekenhuis (£16.17081 (~€18.500)). De Italiaanse studie houdt geen
rekening met deze kosten. Tenslotte worden kosten voor medicatie opgenomen in twee studies.34,80 Deze kosten zijn onrechtstreeks afgeleid uit de follow-up kosten van de LVAD
groep, gebruik makend van de rehospitalisatieratio zoals vermeld in de REMATCH trial (i.e. 88 dagen voor de LVAD arm versus 29 dagen voor OPT). Zo komt men tot een kost van £1382 per kwartaal. De Nederlandse studie neemt de kost uit deze VK-studie over (€348,5 per maand).
Tabel 24: kosteninformatie
Referentie Clegg et al., 2005 Adang et al., 2006 Girling et al., 2007 Messori et al., 2009 Perspectief NHS perspectief (prijzen). Perspectief van de beleidsmaker/de betaler van
de gezondheidszorg (niet expl iciet vermeld).
Perspectief van gezondheidszorgverlener (kosten uit studie Clegg et al., 2005 die NHS perspectief hanteert).
Perspectief wordt niet expliciet vermeld.
Munteenheid & jaar
£, 2003 €, 2006 £, 2003 (nl. kosten vooral gebaseerd op
studie Clegg et al., 2005, met uizondering van kosten voor het toestel).
€, jaar niet vermeld (met uitzondering van de kost voor de operatie: 2004)
Kosten- informatie
LVAD kosten zijn gebaseerd op data van één centrum in het Verenigd Koninkrijk (16 patiënten).
LVAD kosten bij start model: - voorafgaande onderzoeken: £2891 - operatie: £36.986
- kost van toestel: £48.000 (HeartMate VE LVAD)
LVAD follow-up kost:
- £4192 per kwartaal (pol iklinische bezoeken en herhospitalisaties)
Geen kosten voor medicatie opgenomen in LVAD arm
Medicamenteuze behandeling: - £1382 per kwartaal*
Totale kosten (verdisconteerd): - LVAD groep: £106.756 per patiënt - Medicamenteuze behandeling: £4758 - Incrementele kost: £101.998
Voor het berekenen van de kosten werden volumegegevens van het UMC Utrecht gebruikt (52 patiënten met LVAD als overbruggingstherapie).
Klinische opname: (€49.896) - 16 IC dagen: €26.944 - 40 Verblijfdagen afdeling: €19.040 - 6 OK-uren: €3912 Materiaal: (€71.129) - LVAD: €69.600 - bloedproducten (2350 ml Gefiltreerd erythrocyten concentraat): €1529
Na ontslag ui t het ziekenhuis, tot 1 jaar: (€5165) - 15 Poliklinische consulten: €1500
- 1.1 Heropnames: €3665 Totaal (1e jaar): €126.190
Medicatie OPT groep (per maand): €348,50
Herhospitalisatie (bron: Oz et al, 2003) - LVAD groep: 0.22
- OPT groep: 0.15
Totale kosten (verdisconteerd):
- Gemiddelde kost LVAD: ca. €141.000 per patiënt - Gemiddelde kost OPT: ca. €22.000 per patiënt - Incrementele kost: €119.000 per patiënt
Resultaten worden gepresenteerd voor een range van kosten voor het toestel, gaande van grati s tot £80.000.
Hospitalisatiekost: - LVAD succes: £27.821 - LVAD Faling: £63.989
Kost herhospital isatie: £16.170 per maand in het ziekenhuis voor zowel LVAD al s OPT.
Kost poli klinisch bezoek: £99 voor zowel LVAD als OPT.
Toegepast op overlevingsdata van 68 patiënten:
- individuele terugbetaling = 0 als bLE>indST.
- individuele terugbetaling = €5.000 per maand dat bLE<indST.
De gemiddelde waarde werd vergeleken met de prijs van het HeartMate toestel (€75.000).
Waarbij:
- indST: individuele overlevingstijd - bLE: basis levensverwachting
- €5000 = MCV: monthly countervalue (i.e., de maatschappelijke economische waarde die men hecht aan één gewonnen levensmaand).
Kost van de LVAD operatie (excl. prijs van het toestel): ~€50.000
IC: intensive care; LVAD: left ventricular assist device; NHS: National Health Service; OPT: optimale medische behandeling; OK: operatiekwartier; UMC: universitair medisch centrum.
* Gebaseerd op rehospitalisatieratio zoals gerapporteerd door Rose et al. (2001, US)1: 88 dagen voor de LVAD arm vs 29 dagen voor de OPT arm (ratio 3.03:1). Deze ratio werd toegepast op de follow-up kosten uit de LVAD arm.
66
5.3.3 OVERLEVING
Tabel 25 vat de informatie betreffende de (impact op) overleving en levenskwaliteit samen. Alle economische evaluaties baseren de overleving op de resultaten van de REMATCH trial. De Italiaanse studie vermeldt deze studie niet expliciet, maar aangezien het over LVAD implantaties gaat bij 68 patiënten is het zeer waarschijnlijk dat het de REMATCH trial is. De REMATCH trial1 presenteert een Kaplan–Meier (KM)-overlevingscurve op basis van
gecensureerde data. Clegg et al.34 hebben deze data in hun model geëxtrapoleerd vanaf het
10e kwartaal, gebruik makend van het meetkundig of geometrisch gemiddelde (i.e. gebruik
makende van een constant mortaliteitsrisico over de geprojecteerde termijn). De overlevingswinst in de LVAD arm t.o.v. de OPT arm bedraagt 6,84 maanden. Hiervan wordt 90% (6,18 maanden) reeds behaald binnen de termijn van de trial en slechts 10% (0,68 maanden) in het geëxtrapoleerde deel.34 Ook de Nederlandse studie maakt gebruik van de
resultaten van de REMATCH studie, geëxtrapoleerd over hun studieperiode.
In de studie van Girling et al.81 wordt de overleving omschreven door een exponentiële
functie (constante hazard) waarbij het gemiddelde ook gebaseerd is op de REMATCH studie. In deze alternatieve CUA wordt de overleving van de LVAD groep daarna opgesplitst in twee delen waarbij er de mogelijkheid is dat een patiënt de ingreep al dan niet overleeft. Bij LVAD ‘falen’ wordt de gemiddelde overleving verondersteld 2 maanden te zijn (i.e. de gemiddelde overleving van een patiënt die de ingreep niet overleeft). Bij LVAD ‘succes’ houdt men de gemiddelde overleving open als een variabele. Zodoende wordt de algemene levensverwachting van de LVAD groep afhankelijk van twee parameters: 1) proportie LVAD succes / falen ( ), en 2) de gemiddelde overleving na LVAD succes ( S). in de REMATCH trial (met een 1ste-generatie toestel) wordt geschat op .33 (=17/51)84 en S op 35 maanden
(om zodoende dezelfde globale overleving te bekomen als in de originele studie). Uiteindelijk wordt een hypothetische analyse uitgevoerd die de verbeteringen in overleving met een 2e-
generatie LVAD modelleert door S te doen toenemen en/of de proportie te verminderen. Deze mogelijke vooruitzichten zijn gebaseerd op de mening van vijf experten. Daar waar de mediane overleving 13,4 maanden was in de REMATCH trial schatten de experts de mediane overleving in op 12–40 maanden met een centrale waarde van 25 maanden. De 30- dagen mortaliteit werd geschat in de range van 3–16%, met een centrale waarde van 10%. In de andere alternatieve economische evaluatie van Messori et al.83 wordt de
levensverwachting zonder LVAD ingeschat op 5 maanden. De individuele overleving werd voor de 68 patiënten gereconstrueerd a.d.h.v. de originele KM-curve.85 De additionele
overlevingsduur (= 12 maanden in het basisscenario) werd bepaald door de gepubliceerde overlevingscurve te extrapoleren gebruik makende van de Gompertz methode. Zoals in Tabel 24 aangegeven vergelijken deze auteurs de individuele overleving met de levensverwachting zonder LVAD. Aan elke extra maand wordt een maandelijkse tegenwaarde toegekend van €5000.
Tabel 25: Informatie over effecten en levenskwaliteit
Referentie Clegg et al., 2005 Adang et al., 2006 Girling et al., 2007 Messori et al., 2009 Uitkomsten Gecensureerde KM- overlevingscurve
uit de REMATCH trial + extrapolatie.
Overlevingswinst LVAD tov OPT: 6,84 maanden.
Exponentiële overlevingscurve (constante hazard) gebaseerd op REMATCH studie.
Voor OPT: gemiddelde overleving 7.8 maanden (Samson et al., 2004)
Voor LVAD patiënten:
- LVAD faling: gemiddelde overleving van 2 maanden. Levensverwachting LVAD groep afhankelijk van: - proportie LVAD succes / faling (π)
- gemiddelde overleving na LVAD succes (μS)"
Levensverwachting zonder LVAD: 150 dagen
Individuele overleving van 68 patiënten gereconstrueerd a.d.h.v. KM curve (Messori et al., 2008). De additionele overlevingsduur: 12 maanden (basisscenario). Steunhart Medicatie - maand 0: 100 100 - maand 1: 46 100 - maand 3: 32 97 - maand 6: 20 91
- maand 9: 18 100 QoL (Moskowitz et al., 2003)
- maand 12: 29 100 - LVAD: 0,81
- maand 18: 56 100 - OPT: 0,55
- maand 24: 29 67
Basisscenario: geen aanpassing voor QoL
Alternatief scenario: (Moskowitz et al., 1997) QoL LVAD: 0,809 (0,673 - 0,945) Overleving gebaseerd op de uitkomsten
van de REMATCH trial.
Levenskwaliteit
Omzetten van MLHFQ scores naar utiliteitsgewichten via panel:
- beginwaarde: MLHFQ score 75/105, utiliteitsscore panel: 0,55 - LVAD: MLHFQ score 41/105, utiliteitsscore panel: 0,925 - OPT: MLHFQ score 58/105, utiliteitsscore panel: 0,7
Totaal aantal QALYs:
- LVAD groep: 1,04 QALY per patiënt - Medicamenteuze behandeling: 0,44 QALY per patiënt
- Incrementeel effect: 0,60 QALY per patiënt
% patiënten in NYHA klasse III/IV: (Samson et al., 2004)
Waardering gezondheidstoestand (Moskovitz et al., 1997)
NYHA klasse III/IV: 0,55 NYHA klasse I/II: 0,81
Totaal aantal QALYs: - OPT groep: 0,27 QALYs - LVAD groep: 1,34 QALYs
- Incrementeel effect: 1,07 QALY per patiënt
In de REMATCH trial (1st generation device): - π wordt geschat op .33 (=17/51) (Oz et al., 2003) - μS wordt geschat op 35 maanden.
expert opinie:
- Mediane overleving: 25 maanden (range 12–40) - 30-dagen mortaliteit: 10% (range 3–16)
KM: Kaplan–Meier; LVAD: left ventricular assist device; MLHFQ: Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire; OPT: optimale medische behandeling; QALY: Quality Adjusted Life Year (voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren).
68