Overige kosten: (tijds)kosten (in)formele hulpverleners en productiviteitskosten
7 BUDGET IMPACT
8.4 ECONOMISCH LUIK
8.4.1 ECONOMISCH LITERATUUROVERZICHT
De enige beschikbare RCT met de huidge tweede-generatie toestellen is die van Slaughter et al.2 De resultaten van deze HeartMate II Destination Therapy Trial werden in 2009
gepubliceerd. De economische literatuur over de kosteneffectiviteit van LVAD’s bevat enkel studies die daarvoor werden gepubliceerd en een eerste-generatie LVAD vergelijken met optimale medische behandeling (OPT). Dit heeft als gevolg dat deze economische evaluaties niet direct bruikbaar zijn voor het trekken van conclusies omtrent de kosteneffectiviteit van tweede-generatie toestellen. Het uitvoeren van een systematische review van economische evaluaties blijft echter heel nuttig voor het opstellen van het eigen context-specifieke model in de zoektocht naar relevante input parameters.91
De studies uit het economisch literatuuroverzicht zijn relatief ongunstig over de kosteneffectiviteit van eerste-generatie LVAD’s. Clegg et al.34 rapporteerde een ICER voor
het basisscenario van ongeveer £170.000 per gewonnen QALY die voor elk van de beschreven scenario’s relatief ongunstig bleef. De auteurs concludeerden dat LVAD niet kosteneffectief is voor patiënten met eindstadium hartfalen, gebruik makende van de ICER drempelwaarde in het VK van £30.000 per QALY. De Nederlandse studie80 berekende een
ICER van ongeveer €112.000 per gewonnen QALY, wat aanmerkelijk hoger was dan de ICER van andere interventies en hoger dan de grenswaarde die door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg was voorgesteld (€80.000/QALY). In onze systematisch review werden ook twee alternatieve studies geïdentificeerd. Girling et al.81 varieerden de prijs van
een LVAD en de verbetering in overleving. In het basisscenario was LVAD bij eender welke positieve prijs geen kosteneffectieve interventie volgens VK QALY waardering (£30.000/QALY). Ook onder voorspellingen van experts i.v.m. verbeterde overleving bleef de kosteneffectiviteit relatief ongunstig.
De alternatieve ‘payment-by-results’ benadering van Messori et al.83 kende een bedrag van
€5000 per maand toe per extra maand overleving. Zo berekende men een gemiddelde terugbetaling van ongeveer €82.000 (exclusief aanpassing voor levenskwaliteit), wat in de buurt lag van de prijs van een HeartMate toestel (€75.000). Echter, zoals de auteurs vermeldden, werd de kost van de ingreep (~€50.000) niet in rekening gebracht. Het grootste probleem met de benadering in deze studie is dat er geen aanpassing gebeurde voor kortere overlevingsduur. Dit zorgt ervoor dat zelfs een interventie die evenwaardig is aan de standaardbehandeling (t.t.z. met eenzelfde gemiddelde overleving) een positief bedrag toegekend zou krijgen aangezien er sowieso patiënten zijn die het beter en slechter doen dan het gemiddelde. De resultaten van deze studie moeten daarom met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.
124
8.4.2 CONTEXT-SPECIFIEKE ECONOMISCHE EVALUATIE
Voor het opstellen van een economische evaluatie voor de Nederlandse context werd de aandacht gevestigd op de (incrementele) impact op drie belangrijke elementen van een economische evaluatie, namelijk: 1) overleving, 2) levenskwaliteit en 3) de kosten voor het gebruik van een tweede-generatie LVAD. Hierbij werd rekening gehouden met optimale medische behandeling als comparator. Harttransplantatie werd niet geselecteerd als comparator, aangezien bij LVAD als bestemmingstherapie patiënten volgens de selectiecriteria niet in aanmerking komen voor harttransplantatie. Indien dit wel het geval zou zijn,f dan blijft de optimale medische behandeling (OPT) een verantwoorde comparator
wegens het grote tekort aan hartdonoren.
Voor het uitvoeren van een context-specifieke economische evaluatie werden verschillende bronnen gebruikt voor kosten en effecten. De effectiviteit is gebaseerd op resultaten van RCT’s met LVAD als bestemmingstherapie, aangezien dit een betrouwbare bron is voor het inschatten van het behandelingseffect. De context-specifieke kosten daarentegen zijn gebaseerd op de Nederlandse ervaring met LVAD als overbruggingstherapie, aangezien er geen ervaring is in Nederland (en dus geen data beschikbaar zijn) met LVAD als bestemmingstherapie.
A) MORTALITEIT
Voor het modelleren van mortaliteit, en zoals aangegeven in het medische luik, is er geen enkele RCT die optimale medische behandeling vergeleek met een continue LVAD. Een indirecte vergelijking is wel mogelijk door het combineren van de resultaten van twee gerandomiseerde studies die enerzijds een pulsatiele LVAD met OPT en anderzijds een pulsatiele LVAD met een continue LVAD vergeleken. Daarenboven is de follow-up beperkt tot 2 jaar waardoor extrapolatie van overleving noodzakelijk is. De impact van deze extrapolatie op de overleving voor patiënten met optimale medicamenteuze behandeling is relatief beperkt aangezien de meeste patiënten (87%3) reeds gestorven zijn na twee jaar. In
het model is de gemiddelde levensverwachting van een OPT patiënt ongeveer 1 jaar en zijn er (bijna) geen overlevenden na 3 jaar (afhankelijk van het gemodelleerde scenario). Dit komt goed overeen met de overleving in de reeds gepubliceerde standaard economische evaluaties waarbij alle OPT patiënten overleden waren na 42 maanden (14e kwartaal)34 of na
32 maanden.80 Zoals opgemerkt in de medische discussie kan men zich wel afvragen in
welke mate de medische behandeling uit de REMATCH trial optimaal was en vergelijkbaar met de huidige medische behandeling.
Het vergelijken van de LVAD arm uit de gepubliceerde economische evaluaties en het huidige model is misleidend, aangezien het in het ene geval om pulsatiele LVAD’s gaat en in het huidig model om continue LVAD’s, terwijl de overleving tussen beide significant verschilt.
f Onderscheid tussen overbruggingstherapie en bestemmingstherapie is niet altijd eenduidig. Met de
toenemende duur van ondersteuningstherapie kan overwogen worden om de overbruggingstherapie als permanent te aanschouwen. Patiënten met een LVAD als bestemmingstherapie kunnen na verloop van tijd toch geschikte kandidaten worden voor harttransplantatie.92
Twee basisscenario’s werden uitgewerkt. In een eerste benadering werd de maandelijkse mortaliteit uit de trial van Slaughter constant gehouden over de geprojecteerde termijn (al dan niet met een kleine aanpassing voor leeftijd). In een tweede benadering werd verondersteld dat de mortaliteit relatief hoog was gedurende de eerste 30 dagen (procedure- gerelateerde mortaliteit) en het eerste jaar. Patiënten die deze periode overleefden hadden daarna een betere maandelijkse overleving. De niet-verdisconteerde levensverwachting in deze twee basisscenario’s was gemiddeld 3,7 en 4,3 jaar, respectievelijk. Langere follow-up is noodzakelijk om uit te maken welk extrapolatiescenario het meest realistisch blijkt te zijn.
B) LEVENSKWALITEIT
Een beperking voor alle economische evaluaties over LVAD’s is het ontbreken van betrouwbare informatie over de impact op levenskwaliteit, gemeten met instrumenten of methodes die bruikbaar zijn voor dergelijke evaluaties. Het al dan niet krijgen van een LVAD kan een grote impact hebben op fysische, psychologische en andere aspecten van het leven, zowel bij de patiënt als zijn naaste omgeving. De twee bronnen die in andere economische evaluaties werden gebruikt zijn die van Clegg et al.34 en Moskowitz et al.86
Clegg et al.34 hebben gewichten geschat gebruikmakend van een expert panel (N=12).
Hiervoor werden data uit de REMATCH studie gelinkt aan de Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ). Via assumpties werden scenario’s opgesteld die met bepaalde MLHFQ scores overeenkomen om daarna het panel utiliteitsgewichten te laten toekennen aan deze scenario’s. De mediaan (i.p.v. het gemiddelde) werd gebruikt, omdat de score van één van de 12 experts heel laag was. Op deze manier kende men een utiliteit van 0,7 en 0,925 toe aan de OPT en LVAD groep, respectievelijk. Clegg et al. merkten op dat deze relatief hoge scores verklaard kunnen worden doordat de MLHFQ scores gemeten werden na 1 jaar, waarna de grootste problemen van aanpassing reeds overwonnen zijn.34
Zowel de manier van meten, alsook het uiteindelijke resultaat stellen de betrouwbaarheid van dergelijke indirecte metingen van levenskwaliteit in vraag.
De utiliteitsgewichten uit de studie van Moskowitz et al.86 worden gebruikt in drie
economische evaluaties. De benadering is telkens anders. De Nederlandse studie80
baseerde de kwaliteit van leven op de kans dat patiënten in NYHA klasse III/IV of I/II verkeren, in combinatie met een utiliteitsgewicht voor deze toestanden, zijnde 0,81 en 0,55, respectievelijk. Girling et al.81 kenden een utiliteitsgewicht van 0,55 en 0,81 toe aan de OPT
en LVAD groep. Tot slot kenden Messori et al.83 in een scenario een QoL-waarde van 0,81
toe aan de LVAD arm. De laatste studie maakte de fout enkel de QoL aanpassing toe te passen op de gewonnen levensjaren, terwijl er duidelijk ook een impact is in de voorgaande periode, zowel voor de OPT als de LVAD groep. Voor assumpties o.b.v. de NYHA classificatie bestaat het gevaar dat de meting van de NYHA classificatie subjectief is en dat de impact van andere comorbiditeiten hierin niet weerspiegeld wordt. Comorbiditeiten kunnen nochtans wel een grote impact hebben op de levenskwaliteit van de patiënt. Bij gebrek aan betere data passen we in onze eigen economische evaluatie de benadering van Girling toe met de utiliteitsgewichten van Moskowitz.
We merken op dat de studie van Moskowitz et al. dateert uit 1997, waarbij een kleine groep patiënten (N=29) een LVAD als overbruggingstherapie kregen tussen december 1993 en juni 1995. Bij respectievelijk 14 en 20 patiënten werd de levenskwaliteit gemeten voor en na
126
LVAD implantatie. Het is ten zeerste de vraag of de metingen uit deze studie van 15 jaar geleden een goed beeld geven van de levenskwaliteit. Ten eerste werden de meest verzwakte patiënten niet geïnterviewd. Zo bijvoorbeeld konden tien patiënten voor implantatie niet ondervraagd worden omdat ze te verzwakt waren en/of een mislukte bypass achter de rug hadden. Het weglaten van deze informatieve ontbrekende data kan leiden tot een overschatting van de levenskwaliteit. Ten tweede kan het transfereren van levenskwaliteit bij patiënten met een LVAD als overbruggingstherapie naar bestemmingstherapie in vraag gesteld worden. Studies met LVAD als overbruggingstherapie includeren relatief jonge patiënten met minder comorbiditeiten. Het is mogelijk dat bepaalde comorbiditeiten bij patiënten die niet in aanmerking komen voor harttransplantatie ervoor zorgen dat de verbeteringen in levenskwaliteit relatief beperkt zijn. Daarenboven geven de auteurs van deze studie aan dat de levenskwaliteit van deze kleine groep patiënten verrassend hoog is, zeker aangezien ze allemaal op het ogenblik van ondervraging gehospitaliseerd waren.86 Verder verwacht men ook dat de utiliteit van LVAD patiënten zal
dalen ten opzichte van wat werd gemeten in hun studie door het “honeymoon period” effect.86 Dit komt erop neer dat de patiënt zich nog goed bewust is van de zieltogende
situatie voor de ingreep en zich de beperkingen met een LVAD nog niet ten volle realiseert. Indien de utiliteiten overschat zijn, dan kunnen de resultaten van de economische evaluatie in dit rapport als relatief optimistisch bestempeld worden.
De levenskwaliteit van patiënten met een tweede-generatie LVAD is niet zomaar te vergelijken met die van de eerste generatie. Zo is een continue LVAD bijvoorbeeld stiller dan een pulsatieve LVAD.93 Bovendien vereist een continue LVAD minder energie dan een
pulsatiele pomp, hetgeen een positieve invloed heeft op de duurzaamheid en mobiliteit van de batterij.93 Een studie van Meyer et al. met een derde-generatie LVAD (HeartWare) toont
aan dat er momenteel geen significante verschillen zijn vastgesteld in levenskwaliteit (gemeten met de SF-36 vragenlijst) tussen de HeartMate II en de HeartWare.94
In het algemeen kunnen we stellen dat het noodzakelijk is om inspanningen te leveren om een beeld te krijgen van de impact op de levenskwaliteit door het implanteren van een (tweede- of derde-generatie) LVAD. Hierbij is het wenselijk om niet enkel ziekte-specifieke vragenlijsten op te nemen, maar ook oog te hebben voor generische vragenlijsten die geschikt zijn voor het genereren van utiliteitsgewichten. Het EQ-5D instrument is een voorbeeld van een dergelijk eenvoudig instrument dat maar enkele minuten tijd vraagt om in te vullen. Vragenlijsten die scores genereren voor verschillende aspecten van levenskwaliteit op een ordinale schaal kunnen niet altijd vertaald worden in één algemene score voor levenskwaliteit. Dit bemoeilijkt het gebruik van de resultaten voor economische evaluaties. Dit aandachtspunt moet tijdig opgenomen worden in het onderzoeksproces, bijvoorbeeld bij het opstellen van de onderzoeksprotocollen.
C) KOSTEN
Voor de kosten werd gebruik gemaakt van de best beschikbare bronnen, rekening houdende met het belang van de verschillende kostenelementen in de totale incrementele kosten en de tijdsinvestering om meer specifieke kostenberekeningen te maken. Het UMC Utrecht stelde anonieme financiële gegevens ter beschikking van patiënten met LVAD implantaties. Voor de kostencalculaties werden patiënten met een HeartMate II geselecteerd (N=69, periode 2006-2010). De kosten werden gedetailleerd weergegeven voor verschillende tijdsperioden: