5. Voorstelling van de domeinen en voornaamste adviezen uitgebracht in 2010
5.5. Bloed en bloedderivaten & Cellen, weefsels en organen van menselijke en dierlijke oorsprong
Bloed en bloedderivaten
In dit domein bestaat de algemene opdracht van de HGR erin om goede transfusiepraktijken uit te werken en te harmoniseren. Het is de permanente zorg van deze werkgroep om de mogelijkheid van overdracht van bekende of nog onbekende besmettelijke ziekten via bloedtransfusie zoveel mogelijk te beperken. Men denkt hier aan transfusie in al haar aspecten: de kwalificatiecriteria van de donoren, de opsporing van overdraagbare ziekten en de klinische aanwijzingen van de verschillende bloedbestanddelen maken het voorwerp uit van de werkzaamheden van deze groep.
In dit kader besteedt de werkgroep ook een bijzondere en voortdurende aandacht aan de invloed van zijn risicoanalyses op een passend beheer van de beperkte hulpbronnen, met name de donoren.
Specifieke opdrachten
• Hemovigilantie, met andere woorden het continue toezicht op de transfusiekwaliteit en de transfusie-incidenten. In deze context bepaalt de werkgroep de normen en brengt gerichte aanbevelingen uit om transfusiereacties of –voorvallen te vermijden, evenals wetenschappelijke adviezen ten behoeve van de transfusiecomités van de ziekenhuizen en het hemovigilantiecentrum van het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten. Hij heeft bovendien een toezichthoudende rol op de mogelijke overdracht van pathogenen (bacteriën, HIV, hepatitis, vCJD enz.) door bloed en bloedderivaten.
• Voorstellen van regels inzake goede praktijkvoering betreffende de toediening van bloed of bloedderivaten (overeenkomstig artikel 3 van de wet van 5 juli 1994 betreffende bloed en bloedderivaten van menselijke oorsprong, zoals gewijzigd bij de programmawet van 8 april 2003, Hfdst. X, art. 158);
44
... Cellen, weefsels en organen
• Uitbrengen van adviezen bij een eventueel beroep tegen een weigering of intrekking van de erkenning van de transfusie-instellingen of -centra (overeenkomstig artikel 1, 2° van het koninklijk besluit van 28 september 2003 betreffende de afneming, de bereiding, de bewaring en de terhandstelling van bloed en bloedderivaten van menselijke oorsprong);
• Uitbrengen van adviezen op verzoek van de minister over het al dan niet toepassen van een methode van virusinactivatie van vers bevroren plasma (overeenkomstig artikel 10, I, 1° van het koninklijk besluit van 1 februari 2005 tot wijziging van het K.B. van 4 april 1996 betreffende de afneming, de bereiding, de bewaring en de terhandstelling van bloed en bloedderivaten van menselijke oorsprong, gewijzigd bij koninklijk besluit van 16 oktober 2007);
• Uitbrengen van adviezen om de administratie te helpen bij de uitoefening van haar regelgevende functie, en dat zowel op nationaal als Europees niveau, en van haar toezichthoudende rol op de toepassing van de wetten en de ter uitvoering daarvan genomen besluiten.
• In de context van griepepidemieën of -pandemieën en een mogelijk risico van bloedtekort, het maximumaantal bloeddonaties per jaar bepalen (volgens artikel 3, lid 1e, 3° van de wet van 16 oktober 2009 die machtigingen verleent aan de Koning in geval van een griepepidemie of -pandemie).
• In de context van een mogelijk risico van bloedtekort rechtstreeks veroorzaakt door de grieppandemie A(H1N1) de omvang van het risico van tekort of van reëel tekort aan bloed of bloedbestanddelen bepalen, alsmede de criteria en de methodologie gebruikt om die noodzaak te beoordelen (overeenkomstig het koninklijk besluit van 6 december 2009 tot uitvoering van artikel 3, eerste lid, 6° van de wet van 16 oktober 2009 die machtigingen verleent aan de Koning in geval van een griepepidemie of -pandemie en houdende omzetting van de Richtlijn 2009/135/EG van de Commissie van 3 november 2009 die toestemming verleent voor tijdelijke afwijkingen van bepaalde criteria voor donors van volbloed en bloedbestanddelen zoals vastgelegd in Bijlage III bij de Richtlijn 2004/33/EG in de context van een risico van tekorten als gevolg van A(H1N1) grieppandemie). Dit besluit bepaalt dat: “De Koning stelt de datum […] vast van zodra Hij, na advies van de Hoge Gezondheidsraad, vaststelt
dat het aanbod van bloed en bloedbestanddelen een voldoende hoogte heeft bereikt”.
45
Bloed en bloedderivaten & ...
Onder de belangrijkste verwezenlijkingen van 2010 dienen te worden vermeld: het uitbrengen van een advies betreffende de implementatie van pathogeenreductie voor bloedplaatjes-concentraten door middel van fotochemische technieken, de criteria voor de beëindiging van een tekort bij de bevoorrading van bloed en bloedcomponenten als gevolg van een A(H1N1)- grieppandemie, de indicaties voor het toedienen van immunoglobulinen en de doeltreffendheid van pathogeenreductie voor bloedplaatjesconcentraten tegen Coxiella burnetii en ook tegen het West-Nijl- en het Chikungunya-virus. Het handboek “Herziening van de goede transfusiepraktijken in ziekenhuizen” werd wijd verspreid. De vertaling van het advies “Bewaringsduur van erytrocytenconcentraten bestemd voor patiënten die hartchirurgie dienen te ondergaan” en van het advies “Detectie van bacteriële contaminatie van bloedplaatjesconcentraten” kon daarentegen niet beëindigd worden in 2010.
Voornaamste adviezen uitgewerkt in 2010
Herziening van de goede transfusiepraktijken in ziekenhuizen (HGR 8381)
De HGR heeft zijn handleiding voor goede transfusiepraktijken in de ziekenhuizen bijgewerkt.Dit referentiehandboek voor de transfusie van bloedcomponenten (rode bloedlichaampjes, bloedplaatjes en plasma) vormt een fundamenteel instrument voor heel het verzorgend personeel van ziekenhuizen. Het strekt ertoe de kwaliteit en de veiligheid van de trans-fusieketen in de ziekenhuizen van ons land te versterken. Daarom werd deze handleiding wijd verspreid door de transfusiecomités in de ziekenhuizen en vertaald in het Duits.
Criteria voor de beëindiging van een tekort bij de bevoorrading van bloed en bloedcomponenten als gevolg van een A(H1N1)- grieppandemie (HGR 8652)
In 2009 had de werkgroep aanbevolen (HGR 8629) dat een risicotoestand van belangrijk of reëel tekort, rechtstreeks veroorzaakt door de A(H1N1)- grieppandemie, afgekondigd wordt wanneer:• ofwel een incidentie van 200 griepsyndromen/100.000 inwoners per week in aanwezigheid van 30 % A(H1N1)- virus in de geteste stalen (risico van tekort) wordt vastgesteld;
• ofwel de kritische bevoorradingsdrempel, gelijk aan 5.000 erytrocytenconcentraten voor alle bloedgroepen samen, of gelijk aan 2.500 erytrocytenconcentraten met bloedgroep O (reëel tekort), bereikt wordt.
46
... Cellen, weefsels en organen
In 2010 heeft de HGR een advies uitgebracht inzake de criteria voor het opheffen van de speciale begeleidingsmaatregelen die bij een door een A(H1N1)- grieppandemie veroorzaakt tekort aan bloeddonaties genomen worden. De deskundigen van de HGR oordelen dat de datum van het “einde van het tekort” – wanneer de beschikbare hoeveelheid bloed en bloedcomponenten opnieuw voldoende hoog is – berekend kan worden door het aantal weken te verdubbelen tussen de afkondiging van een risico van tekort en het moment waarop het optimale bevoorradingsniveau van erytrocytenconcentraten voor alle bloedgroepen samen opnieuw bereikt wordt (met name 10.000 concentraten per week).
Gelet op het onvoldoende zicht en de onzekere evolutie van de A(H1N1)- pandemie, wijst de HGR erop dat de in deze adviezen geformuleerde aanbevelingen en conclusies in functie van de evolutie van de toestand aangepast moeten worden.
Indicaties voor het toedienen van immunoglobulinen (HGR 8366)
Polyvalente immunoglobulinen zijn therapeutische preparaten van menselijke polyklonale immunoglobulinen die worden verkregen door het poolen van plasma van gezonde donoren.
De rol van immunoglobulinen wordt aanvaard voor de behandeling van congenitale immuun- deficiënties, post-transfusie purpura en de ziekte van Kawasaki, alsook in andere omstandigheden die in het verslag van de HGR nader omschreven worden.
Immunoglobulinen worden niet enkel voor de essentiële indicaties gebruikt, maar ook om een groot aantal andere ziekten te behandelen, in het bijzonder voor aandoeningen die een auto-immune of infectieuze oorzaak doen vermoeden, soms bij gebrek aan andere overtuigende verklaringen.
Na een aanvraag van de bevoegde overheden heeft de HGR een advies verstrekt over de indicaties voor het gebruik van immunoglobulinen ten opzichte van eventuele alternatieve behandelingen. Het advies van de HGR geeft een rationeel overzicht van de verschillende indicaties voor het toedienen van polyvalente immunoglobulinen, zodat de betrokken gezondheidswerkers bij evidence-based behandelingen en gestandaardiseerde off-label therapieën een oordeelkundige keuze kunnen maken.
Dit advies werd vertaald in het Engels en er werd een artikel over gepubliceerd in de Acta Clinica Belgica (Recommended indications for the administration of polyclonal immunoglobulin
preparations).
47
Bloed en bloedderivaten & ...
Bewaringsduur van erytrocytenconcentraten bestemd voor patiënten die hartchirurgie dienen te ondergaan (HGR 8420)
De werkgroep heeft verder gewerkt aan de uitwerking van dit advies. De groep stelt vast dat de meeste proeven, ongeacht hun klinisch kader, geen significant verschil vaststellen om te kunnen beweren dat de transfusie van lang bewaarde erytrocytenconcentraten de klinische evolutie van de patiënt negatief zou kunnen beïnvloeden.
Het wordt momenteel niet aanbevolen om voor de bloedtransfusie van hartchirurgiepatiënten of volwassenen in andere klinische situaties rekening te houden met de bewaarduur van erytrocytenconcentraten, en dit gezien de tegenstrijdige resultaten, het betwistbare, subjectieve en niet-kwantificeerbare karakter van de toe te passen cut-off van de bewaarduur, de in absolute termen beperkte impact en de kleine draagwijdte van de aangereikte klinische effecten, de methodologische onzekerheden inzake de uitvoering en de statistische behandeling in de gepubliceerde positieve studies, de blootstelling van slechts een minderheid van de patiënten, en ook de risico’s op de ontregeling van en schaarste in de bloedbanken in het geval van een toegenomen beroep op erytrocytenconcentraten van korte bewaarduur.
Het advies zal in 2011 gepubliceerd worden en via de transfusiecomités van de ziekenhuizen onder alle betrokken gezondheidswerkers verspreid worden.
Het opsporen van bacteriële besmetting in bloedplaatjesconcentraten (HGR 8670)
Hoewel betere criteria voor donorselectie toegepast worden en de gebruikte opsporingstests een duidelijke verlaging van de risico’s van infectieoverdracht door transfusie, onder andere bacteriële besmetting, toelaten, toch kan een pathogeen agens omwille van verschillende redenen nog aan de opsporing ontsnappen en zo de ontvanger besmetten: de vensterperiode, de onvoldoende gevoeligheid van sommige tests en het opduiken van nieuwe pathogene agentia. Er zijn momenteel verschillende procedés op de markt om bacteriële besmetting op te sporen. De HGR acht het dan ook opportuun een advies uit te brengen over de procedés in hun geheel en in het bijzonder over de toepasbaarheid in ons land van de zogenaamde “snelle” opsporingsmethoden voor bloedplaatjesconcentraten.De Belgische transfusie- instellingen zijn het gewoon kweekmethoden te gebruiken. De HGR heeft nochtans vastgesteld dat het invoeren van sneltests moeilijk op te lossen logistieke problemen zal veroorzaken, waaronder het aanzienlijk aantal vals positieve, onbepaalde en niet- bevestigde resultaten, de praktische organisatie, de bevoorradingsproblemen en de verdeling van de verantwoordelijkheden tussen de bloedtransfusie- instelling en de verzorgingsinstelling.
Dit advies zal begin 2011 gepubliceerd worden.
48
... Cellen, weefsels en organen
Cellen, weefsels en organen van menselijke en dierlijke oorsprong
Opdracht
De opdracht van de werkgroep belast met dit domein bestaat erin de overdracht van ziekten door transplantatie van organen, weefsels en cellen van menselijke of dierlijke oorsprong of door het gebruik van medische hulpmiddelen die cellen bevatten, te controleren en om, in functie van de wetenschappelijke ontwikkelingen, maatregelen voor te stellen ter voorkoming van de overdracht van ziekten.
De werkgroep verstrekt ook adviezen over de kwaliteit en de veiligheid van cel- (of weefsel-) bestanddelen van menselijke of dierlijke oorsprong die in medische hulpmiddelen verwerkt zijn.
De omzetting van de Europese regelgeving betreffende weefsels en cellen (richtlijnen 2004/23/EG, 2006/17/EG en 2006/86/EG) in Belgische wetgeving heeft de werkgroep ertoe aangezet om zijn taken en opdrachten te herzien.
Sinds deze nieuwe regelgeving verleent de HGR niet langer advies over de erkenning van banken voor menselijk lichaamsmateriaal; het FAGG werd aangesteld voor het beheer van deze dossiers. Niettemin brengt de HGR nog steeds adviezen uit om de administratie te helpen bij de uitoefening van haar regelgevende functie op nationaal en Europees niveau.
Daarnaast verleent de Raad ook advies over technische vragen over procedures (vb. HGR 8624 “Microbiologische controle en fysisch- chemische securisatie van de allogreffen van het locomotorisch stelsel”).
Aangezien de reproductieve cellen en weefsels in deze nieuwe wetgeving werden opgenomen, heeft de groep zijn werkzaamheden en expertise moeten uitbreiden. Voorts werd er een subwerkgroep opgericht om te antwoorden op specifieke vragen in dit domein, zoals eiceldonatie (HGR 8639) en fertiliteit in België (HGR 8632).
In het kader van de wet van 19 december 2008 inzake menselijk lichaamsmateriaal werd het advies van de HGR gevraagd over “complexe gevasculariseerde greffes voor allogeen therapeutisch gebruik” (HGR 8634).
De groep heeft naar aanleiding van de nieuwe wetgeving besloten de kwaliteitsnormen
te herzien en te vervolledigen. Hierbij zullen ook de tegenstrijdigheden tussen de wet en
49
Bloed en bloedderivaten & ...
haar KB’s en de Europese richtlijnen en de kwaliteitsnormen worden opgesomd.
De tegenstrijdigheden en aanvullingen zullen het voorwerp van verschillende studie- projecten uitmaken (voorstellen i.v.m. terminologie, herziening van definities, relevantie van HBV-NAT-tests, monitoring en controle van de omgeving in het kader van de praktijkvoering van banken voor menselijk lichaamsmateriaal, microbiologische aspecten in het kader van de praktijkvoering van banken voor menselijk lichaamsmateriaal, autoloog gebruik van navelstrengbloed, …)
Voornaamste adviezen uitgebracht in 2010
Microbiologische controle en fysisch- chemische securisatie van de allogreffen van het locomotorisch stelsel (HGR 8624)
Het FAGG heeft de HGR verzocht zich te buigen over de modaliteiten van de microbiologische controles en fysisch- chemische securisatie van de allogreffen van het locomotorisch stelsel.
De werkgroep heeft hierbij de volgende aanbevelingen uitgebracht:
• Wat de allogreffen van het locomotorisch stelsel betreft, met inbegrip van de femurkoppen, beveelt de HGR aan om deze te vernietigen wegens non-conformiteit, als er een positieve microbiologie vastgesteld wordt op de kweek die ter gelegenheid van de weefselwegneming ingesteld werd. Enkel indien er een fysisch-chemisch securisatie- procedé toegepast wordt, waarvan aangetoond is dat het in staat is om de betrokken micro-organismen te doden, kan hiervan afgeweken worden. De controlekweek op het einde van de behandeling dient negatief te zijn, om de betrokken greffe te kunnen vrijgeven voor klinisch gebruik bij een patiënt.
• Voor allogreffen van het locomotorisch stelsel, met inbegrip van de femurkoppen, is het verplicht om een initiële kweek (met staalname ter gelegenheid van de weefselwegneming) te verrichten. Enkel in het geval dat er een fysisch-chemisch securisatieprocedé toegepast wordt, waarbij ook gevalideerd werd dat het procedé een initiële kweek overbodig maakt, kan er van deze regel afgeweken worden. Indien het weefsel niet onmiddellijk bewerkt wordt, moet het in quarantaine bewaard worden tot de securisatie ervan. Om de betrokken greffe te kunnen vrijgeven voor klinisch gebruik bij een patiënt, dient de controlekweek op het einde van de behandeling negatief te zijn.
50
... Cellen, weefsels en organen
Complexe gevasculariseerde greffes voor allogeen therapeutisch gebruik (HGR 8634)
Mevrouw de minister Laurette Onkelinx heeft, in het kader van de wet van 19 december 2008 over menselijk lichaamsmateriaal, het advies van de HGR gevraagd over de complexe gevasculariseerde greffes voor allogeen therapeutisch gebruik.
De gevasculariseerde greffes zijn complex samengestelde greffes. Gezien elk van deze complex samengestelde greffes uit een geheel van verschillende weefsels bestaat, kunnen ze niet als een weefsel worden beschouwd in de zin van de bovenvermelde wet (alle delen van het menselijk lichaam die uit cellen bestaan), maar ze moeten eerder beschouwd worden als een gedifferentieerd, vitaal deel van het menselijke lichaam, dat opgebouwd is uit verschillende weefsels en dat met een aanzienlijke autonomie zijn structuur, zijn vascularisatie en zijn vermogen om fysiologische functies te ontwikkelen, behoudt. Deze functies zijn vaak complex en gemengd, zoals voor het gezicht, de hand, de larynx en de knie. Deze definitie benadert trouwens deze van “orgaan” uit de wet van 19 december 2008. Het begrip “orgaan” werd in de wet van 13 juni 1986, die van toepassing is op de organen, niet gedefinieerd.
Bovendien vertoont het hele proces inzake deze complex samengestelde greffes een sterke gelijkenis met hetgeen wordt toegepast in het kader van de organen en gereglementeerd is door de wet van 13 juni 1986, terwijl het daarentegen fundamenteel verschillend is van wat van toepassing is op de weefsels en cellen en in het kader van de bovenvermelde wet van 19 december 2008 gereglementeerd wordt. De HGR is dus van oordeel dat art. 7 §3 van de wet van 19 december 2008 over menselijk lichaamsmateriaal niet toepasbaar is op de hierboven vermelde complexe, gevasculariseerde greffes en dat de veiligheids- en kwaliteitsvereisten die op dit soort greffes van toepassing zijn, die van de organen moeten zijn (wet van 13 juni 1986).
Fertiliteit: demografie en epidemiologie van de vruchtbaarheid in België en de nood aan medisch begeleide voortplanting (HGR 8632)
Het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG) heeft de Hoge Gezondheidsraad verzocht na te gaan wat de redenen zijn van (1) de daling van de vruchtbaarheid, (2) het toenemend beroep op centra voor medisch begeleide voortplanting (MBV), in het bijzonder door vreemdelingen, en (3) de stijgende vraag naar eicellen. Om op deze vragen een antwoord te kunnen bieden, heeft de HGR zich gebaseerd op cijfergegevens,
een overzicht van de literatuur en op het standpunt van Belgische deskundigen.
51
Bloed en bloedderivaten & ...
Op basis van de huidige demografische en toxicologische gegevens ontbreekt het de HGR aan argumenten om te besluiten dat polluenten een significant effect op de algemene voortplantingscapaciteit van de bevolking kunnen hebben. Ook al hebben studies een eventuele daling van de spermakwaliteit aangetoond, toch vormt deze daling geen werkelijk beperkende factor voor het uiteindelijke aantal geboortes. De demografische daling van de fecunditeit komt hoofdzakelijk voort uit een gewijzigde houding van de bevolking ten opzichte van het ouderschap en de kinderwens.
Het toenemend beroep op MBV kon door het stijgend aantal in- vitrobehandelingen (IVF) worden waargenomen. Deze stijging wordt echter niet door een toenemend aantal buitenlandse patiënten veroorzaakt. Mogelijke verklaringen voor het stijgend aantal IVF- behandelingen in ons land zijn de toegankelijkheid van deze behandeling voor iedereen en/of de uitbreiding van de indicaties ervoor.
Tot slot zijn er geen gegevens beschikbaar om de vraag naar eicellen in cijfers weer te geven, maar het aantal eiceldonaties is tussen 2003 en 2008 wel toegenomen. Deze toename houdt verband met een stijgend aantal Belgische donoren en ontvangers.
Het aantal buitenlandse donoren en ontvangers is afgenomen en het aantal eicellen voor onderzoek op embryo’s is zeer laag.
Eiceldonatie: medische en psychologische evaluatie van de eiceldonor en gevolgen voor haar gezondheid (HGR 8639)
De Hoge Gezondheidsraad heeft van mevrouw de minister Laurette Onkelinx een advies- aanvraag over eiceldonatie ontvangen betreffende (1) de medische en psychologische beoordeling van de kandidaat- eiceldonor, (2) de mogelijke gevolgen voor de gezondheid op korte en lange termijn en ook de gevolgen voor het psychosociale welzijn, (3) de mogelijke gevolgen voor de vruchtbaarheid van de donor en (4) de eventuele nood aan medische opvolging van de donor na donatie.
De HGR is van mening dat:
(1) de medische beoordeling van de kandidaat- eiceldonor minimaal moet voldoen aan de wettelijke bepalingen ter zake. Psychologische screening van de potentiële eiceldonor en haar eventuele partner is noodzakelijk;
52
... Cellen, weefsels en organen
(2) de mogelijke gezondheidsgevolgen op korte en lange termijn dezelfde zijn als voor elke IVF- patiënte. Op lange termijn zijn er geen gekende gezondheidsproblemen.
Ook op psychosociaal vlak zijn er geen negatieve gevolgen voor de eiceldonor beschreven;
(3) de mogelijke risico’s voor de vruchtbaarheid van de eiceldonor onbekend zijn;
(4) de eiceldonor best binnen de twee maanden na de donatie een gynaecologisch en echografisch onderzoek ondergaat. De mogelijkheid tot psychologische begeleiding moet worden aangeboden, doch is niet verplicht.