MATERIAAL MET MIDDELGROOT RISICO
B. Bloedspatten of spatten van lichaamsvochten in de ogen of op de slijmvliezen : Spoel de ogen gedurende 5 tot 10 minuten onder stromend water
4. GEVALIDEERDE PROCEDURES EN WERKWIJZEN
4.5. Beheersing van het risico aspergillose en legionellose
Alle kamers van de functionele eenheid worden schoongemaakt.
Toezien op een volledige ontsmetting van de omgeving (horizontale vlakken, vloer, bel, wegwerpmateriaal,…) vooraleer de bijkomende voorzorgen worden opgeheven.
Het gebruik van waterstofperoxide of perazijnzuur voor het onderhoud van de omgeving is ook aanvaardbaar, maar wordt niet vermeld in de aanbevelingen van de HGR. Hun gebruik kan volledig aangewezen zijn als alternatief op voorwaarde dat de aanbevelingen van de fabrikant en de internationale beroepsorganisaties worden nageleefd.
4.5. Beheersing van het risico aspergillose en legionellose.
4.5.1. Aspergillus.
Der uitvoering van werkzaamheden binnen een chronische zorginstelling is een potentiële bron van medische complicaties voor de bewoners. Er wordt snel stof gevormd dat zich van de werfzone naar de andere zones van de ROB/RVT verspreidt.
Het risico op een pneumonie houdt verband met de aanwezigheid van sporen van aspergillus spp.
Bouw- en renovatiewerken moeten gepland en gecoördineerd worden om de risico’s te minimaliseren.
De directie van de ROB/RVT moet de menselijke en materiële middelen voorzien om de adviezen van het TZIB te kunnen toepassen.
De verwezenlijking van deze aanbeveling wordt vergemakkelijkt door de recente publicatie van aanbevelingen van de HGR [11]. Hoewel deze tekst geen specifieke aanbevelingen voor de ROB/RVT bevat, lijkt het ons evident dat het risico op een infectie met aspergillus van de gemiddelde bevolking in deze chronische zorgstructuren vergelijkbaar is met personen die gehospitaliseerd zijn in een functionele revalidatie-eenheid (zone2), lees in diensten voor geriatrie of met een verlengde hospitalisatie (zone 3) zoals gedefinieerd in Tabel 2.
Dienstengroep Betrokken sectoren of diensten
IRS hoog • Spoedgevallenzalen
• Conventionele {APIC 2005; Haiduven, 2009] in “Risque infectieux fongique et travaux en établissement de santé • Hygiènes • volume XIX • nr.1(2011)”). ). Aanbeveling HGR 8580.
De bewoners vertonen een matig tot hoog risico op schimmelinfecties en bijgevolg kunnen de voorzorgen aanzienlijk zijn in functie van de aard van de geplande werken (type A tot D, zoals gedefinieerd door de HGR): de gradatie van de voorzorgsmaatregelen in functie van de zones en van de types werkzaamheden wordt geïllustreerd in Tabel 3.
Aard van de betrokken
Tabel 3.: Risico-index (aangepast naar het voorbeeld van het document van het UZ Leuven
“Infectiepreventie bij bouwen, verbouwen en technische werkzaamheden. Risico-index en maatregelen - Richtlijnen voor interne en externe werknemers in UZ Leuven”, 2009).
Aanbeveling HGR 8580.
De procedures die bij de RH/RVT moeten worden toegepast, moeten het algemene stramien van de aanbeveling van de HGR volgen. En een onderscheid maken tussen de leef- en zorgzones en de openbare doorgangszones in de instelling wat betreft de in te voeren beschermingsmaatregelen (Zone 2-3 voor de leef- en zorgzones, zone 1 voor de kantoren en de openbare ruimten).
De multidisciplinaire coördinatie (TZIB, Directie, Dienst preventie en bescherming op het werk (DPBW)) is nodig tijdens alle werffasen (van de voorbereiding tot de oplevering), om de kwaliteit van de omgeving op gepaste manier te beheersen en elke infectieuze complicatie bij de steeds zwakkere bewoners te vermijden. Alle actoren dragen dus een onmiddellijke verantwoordelijkheid voor de preventie van infecties in het kader van de werkzaamheden.
4.5.2. Legionella {12, 13, 14}.
De beheersing van het risico betreffende de eventuele aanwezigheid van legionella in het leidingnet voor warm water is een problematiek die de collectieve instelling treft, vooral omdat er kwetsbare personen verblijven, die sneller een ernstige legionellose kunnen ontwikkelen na het inademen van besmette waterdruppeltjes.
Hoewel er vandaag geen enkele wettelijke plicht bestaat, raden we aan om een plan voor de beheersing van en het toezicht op Legionella op te stellen, dat een referentie kan zijn voor de verschillende interveniënten (dienst maintenance, het onderhoud,…).
4.5.2.1. Risicoanalyse.
Het risico ligt enerzijds bij aerosolvorming (douche, bubbelbad,…) en anderzijds bij fysico-chemische voorwaarden waarin legionella (biofilm) zich ontwikkelt in het interne netwerk voor waterdistributie van de instelling, zoals ‘lauwe’ T° tussen 20 en 55°C, het stagneren van water in de circuits.
4.5.2.2. Maatregelen voor het gepaste beheer van het netwerk.
Om de risico’s te analyseren die eigen zijn aan de ROB/RVT, moet men zich over onderstaande punten buigen :
- Het bestaan van bijgewerkte plannen van de watercircuits.
- Het bestaan van een register van het aantal leidingen, de bufferreservoirs, de installatie voor warm waterdistributie, …
- Een systematisch overzicht van de temperaturen en van het verbruik.
- Een beschrijving van de waterbehandelingen (zoals waterverzachter, roestbestrijding, legionellabestrijding,…).
- Een systematisch register van alle punten die aerosols genereren (doucheknop, bubbelbad,…).
In functie van de geïdentificeerde risico’s worden specifieke acties overwogen om deze op te lossen. Deze acties worden gerealiseerd door de technische diensten en gedeeltelijk door het TZIB met behulp van de onderhoudsdienst. Het is dus belangrijk dat deze verschillende interveniënten goed samenwerken. Verder worden voorstellen geformuleerd op basis van diverse aanbevelingen en procedures die samen met de technische dienst van de Groupe Jolimont werden uitgewerkt.
4.5.2.3. Acties die de technische dienst moet voeren.
Een voorbeeld van de vereiste acties en technische controles wordt voorgesteld in Tabel 4.
ACTIES FREQUENTIE EN TRACEERBAARHEID
Beheer van de temperatuur: ten minste 60°C aan het vertrekpunt en ten minste 55°C in elk tappunt van het sanitaire warm-watercircuit en omgekeerd.
Het koud water mag niet meer dan 20°C bedragen.
Maandelijkse metingen + tijdens omvangrijke werken of wijzigingen van het netwerk
(maatregelen te nemen nadat men het water 2-4 minuten heeft laten lopen)
De temperatuur van het warm water moet regelmatig worden opgemeten, worden opgetekend en overhandigd aan de
verantwoordelijke van de maintenance, alsook aan het TZIB. Indien de temperaturen niet conform zijn, interpelleert het TZIB de
verantwoordelijke van de maintenance om zich ervan te vergewissen dat hij op de hoogte is en de gepaste maatregelen neemt.
Er moet een lijst van de tappunten worden opgesteld.
De thermometer moet 1x/jaar worden geijkt en dit gegeven zal op de listing van de meetpunten worden vermeld.
Het onderhoud van de overdrukvaten – indien er zijn
(schoonmaak en ontsmetting).
Jaarlijks onderhoud. De verantwoordelijke van de maintenancedienst moet zich vergewissen van de jaarlijkse uitvoering van dit onderhoud.
Straalbrekers met plaatjes worden aanbevolen.
Schuimkoppen zijn afgeraden. Jaarlijkse vervanging, te realiseren op basis van een beurtrol. De uitvoering hiervan wordt telkens meegedeeld aan de TZH (bijlage 2).
Strijd tegen roest en kalkaanslag (om de vorming van een biofilm te vermijden).
Het jaarlijkse onderhoud van de bestaande waterzuiveraars. De verantwoordelijke van de maintenancedienst moet zich vergewissen van de jaarlijkse uitvoering van dit onderhoud.
Globaal beheer van het netwerk
(zie identificatie van de risico’s): de circulatie van het water in het netwerk (circulatoren)
verbeteren; alle circulatiecircuits afsluiten; een netwerkplan opmaken; dode aftakkingen verwijderen; leidingen die niet op de gepaste temperatuur worden gehouden, inkorten; te grote warm waterreservoirs verwijderen; ongebruikte waterpunten verwijderen; de isolatie van de waterleidingen, de overdrukvaten,… verbeteren.
Dit is een continu werk ten gronde. Deze acties worden eenmaal per jaar betekend aan de voorzitters van de comités ZIB.
Chlorering van het water. Regelmatige controle van de meting van het chloorgehalte (ppm). Een gehalte van 25 ppm nastreven.
4.5.2.4. Acties die het TZIB moet voeren.
Tabel 5 geeft een voorbeeld van de acties en controles die door het TZIB kunnen worden gecoördineerd.
ACTIES FREQUENTIE EN TRACEERBAARHEID
Beheer van de temperatuur: Het koud
water mag niet meer dan 20°C bedragen. Jaarlijkse meting + tijdens omvangrijke werken of wijzigingen van het netwerk De temperatuur van het koud water moet jaarlijks worden opgemeten (bij voorkeur in de winter), worden opgetekend en ontluchting op verzoek van het TZIB. Het TZIB werkt de lijst van de te ontluchten waterpunten bij.
Wekelijkse ontluchting. Dit werd
opgenomen in het normale onderhoud van de lokalen. De douches worden ontlucht door de doucheknop in een emmer of rechtstreeks in de douchebak te plaatsen.
Ontluchting van de waterpunten bij omvangrijke werken of aanhoudende afsluiting van het water.
De TZIB’s lichten de onderhoudsdienst in over de nood aan een buitengewone ontluchting.
Promotie van het gebruik van steriel water voor de werking en het spoelen van
beademingstoestellen, voedingssondes, luchtbevochtigers.
Integratie van de schriftelijke procedures en verspreiding van de boodschap door de TZIB’s.
Bijhouden van een register met de
gevallen van nosocomiale legionelloses. Continu werk, in samenwerking met de coördinerende artsen.
Tabel 5.
Bij het ontwerp van nieuwe installaties moet zorgvuldig worden nagedacht over preventie en de beheersing van dit risico.
4.5.2.5. Microbiologische controle van het water.
Er bestaat geen enkele consensus over de nood aan een microbiologische controle, noch over de frequentie, noch over de verwachte resultaten in de literatuur.
Daarom bevelen we deze controles enkel aan wanneer het zeker is dat er sprake is van legionellose in de residentie en stellen we voor om de percentages uit de Vlaamse aanbevelingen van 2007, vermeld in Tabel 6, als leidraad te gebruiken.
o Onmeetbaar voor diensten die patiënten met ernstige immuunsuppressie onthalen
o Doelniveau: <1000 KVE/l: de routinemaintenance vervolgen
o Niveau van waakzaamheid: < 30% stalen > 10 000 KVE/l: opnieuw controleren en indien vergelijkbaar à de maatregelen op het terrein herzien, de risico’s evalueren, indien nodig bijkomende maatregelen nemen om de proliferatie van legionella te vermijden. Opnieuw controleren op microbiologisch niveau.
o Niveau van verhoogde waakzaamheid: > 30% stalen > 10 000 KVE/l:
mogelijke kolonisering van het systeem. Onmiddellijke evaluatie van het systeem enz. (net als voor niveau < 30%). De controles moeten worden uitgevoerd tot het niveau < 10 000 KVE/l opnieuw is bereikt.
o Meldingsniveau: 30% stalen > 100 000 KVE/L: nieuwe staalname en analyse, onmiddellijke evaluatie van de maatregelen op het terrein en van de risico’s en ontsmetting van het systeem overwegen. Opnieuw controleren op microbiologisch niveau.
Tabel 6.
Indien de resultaten niet conform zijn, verwittigen de TZIB’s de verschillende verantwoordelijken zo snel mogelijk en wordt een crisisvergadering belegd om de vereiste acties snel te bepalen.