MATERIAAL MET MIDDELGROOT RISICO
B. Bloedspatten of spatten van lichaamsvochten in de ogen of op de slijmvliezen : Spoel de ogen gedurende 5 tot 10 minuten onder stromend water
4. GEVALIDEERDE PROCEDURES EN WERKWIJZEN
4.2. Bronnen en methodologie van de studie
4.2.2. Algemene structuur
Elke procedure moet de elementen bevatten die als voorbeeld in Figuur 1 worden vermeld.
Figuur 1. Voorbeeld van gegevens die in een procedure moeten staan.
We moeten er trouwens systematisch een definitie, de indicaties en eventuele contra-indicaties, de complicaties, het vereiste materiaal, de vereiste techniek en een aangepast toezicht in terugvinden. De procedures moeten op zijn minst jaarlijks worden herzien. De documenten moeten worden aangepast in functie van de evolutie van de wetenschappelijke gegevens en de aanpassingen aan de praktijken op het terrein of van de auditgegevens in een continu streven naar een betere kwaliteit (hoofdstuk 5 en 6).
Deze herziening is het werk van het team voor zorginfectiebeleid (TZIB), dat is samengesteld uit de verpleegkundige voor zorginfectiebeleid (VZIB) en de coördinerend en raadgevend arts (CRA), in samenwerking met de hoofdverpleegkundige (HVK) of in voorkomend geval alle HVK’s.
De VZIB en de CRA kunnen de hulp van verschillende acteurs en middelen inroepen, zoals :
- Het team ziekenhuishygiëne van de of van een ziekenhuisstructuur die een geriatrische functionele binding met de instelling heeft.
- Overlegplatforms zoals de regionale platforms ziekenhuishygiëne (RPZH).
- Een website om procedures/goede praktijken uit te wisselen.
- directies sensibiliseren voor de nood aan procedures (de vereiste financiële middelen voor bijvoorbeeld handhygiëne voorzien).
- een permanente opleiding voor de nieuwe wetenschappelijke aanbevelingen.
Al deze procedures moeten worden gevalideerd door het Comité voor zorginfectiebeleid (CZIB). Op deze manier worden de verpleegkundige procedures (katheter, sonde, …) via consensus gevalideerd door alle acteurs die om verschillende redenen betrokken zijn bij de lokale werking van de instelling (de HVK(‘s), de directie (indien het nodig is om bijkomende financiële middelen te voorzien), de huisartsen (kring), de arbeidsgeneesheren, diverse paramedische beroepen, de dienst voor bescherming van de werknemers, ..).
We geven verder aanvullende aanbevelingen voor bepaalde bijzondere procedures.
4.3. Transferbeleid.
De modaliteiten van de aanbevelingen inzake de transmurale samenwerking worden in extenso beschreven in hoofdstuk 9. Vanuit praktisch en operationeel standpunt vinden we het fundamenteel dat bepaalde gegevens systematisch worden meegedeeld bij elke transfer (vooral bij transfer van een (chronisch of acute) zorginstelling naar een andere).
Het document van het UZ Leuven in Figuur 2 geeft een duidelijk beeld van de gegevens die kunnen worden meegedeeld.
Figuur 2. Voorbeeld van document met de gegevens die in een procedure moeten worden meegedeeld (bron: UZ Leuven).
4.4. Epidemiebeheer.
De aanbevelingen voor het beheer van de RVTA en de multiresistente bacteriën worden voorgesteld in hoofdstuk 2. In dit hoofdstuk geven we aanbevelingen voor algemene maatregelen, epidemieën van schurft en gastro-enteritis (veruit de meest voorkomende in de sector, die de invoering van uiterst specifieke maatregelen vereisen).
Het KB van 09/03/2014 vergt de invoering van een zorginfectiebeleid. In dit kader raden we aan om een procedure voor epidemiebeheer in te voeren. Deze aanbeveling wil geen uitgebreide beschrijving van de inhoud van de procedures geven, maar de belangrijke punten identificeren die moeten worden opgevolgd in geval van een epidemie, zodat er vooraf nagedacht is over het te volgen stramien.
Elk ROB/RVT moet op zijn minst een procedure hebben voor epidemieën van schurft en gastro-enteritis. In functie van de lokale epidemiologie worden procedures voor griep, multiresistente kiemen enz. toegevoegd.
Theoretisch wordt een epidemie gedefinieerd als een statistisch significante toename van het aantal gevallen ten opzichte van het gebruikelijke percentrage. In de praktijk wijst de verschijning van 2 gevallen naast het oorspronkelijke geval ernstig op de hypothese van een epidemie en vereist de snelle invoering van de gepaste maatregelen.
Gelet op de uiteenlopende spelers in de ROB/RVT (onderzoeken worden soms naar verschillende laboratoria gestuurd, veel huisartsen, …), is het essentieel om de klinische of biologische informatie waarmee een eventueel epidemisch fenomeen kan worden geïdentificeerd, bij het TZIB te centraliseren. De centralisering van de belangrijke gegevens kan via een infectieregister.
Zodra er wordt gedacht aan een epidemisch fenomeen worden onmiddellijk aanvullende aangepaste voorzorgen (contact, druppeltjes enz., ..) toegepast bij de symptomatische bewoners.
Parallel hiermee bevelen we de snelle invoering aan van een intern platform voor multidisciplinair overleg voor de gecoördineerde aanpak van het probleem, dat wil zeggen een cel epidemiebeheer.
Deze cel zal bestaan uit :
- de TZIB
- de directeur van het RVT
- de verantwoordelijke verpleegkundige
- een lid van de TZH van het ziekenhuis met wie een functionele geriatrische binding bestaat
- een lid van de huisartsenkring zou kunnen deelnemen. Bij ontstentenis moet de kring worden ingelicht over de aanpassingen aan de medische praktijk die nodig zijn tijdens de lopende crisis en moeten de behandelende artsen worden ingelicht.
Indien nodig kan de cel raad vragen aan specialisten zoals :
- de gezondheidsinspecteurs van de gemeenschappen en gewesten. We dringen aan op de mogelijkheid om een beroep te doen op hen omdat ze expertise, een aanzienlijke logistieke en organisatorische ondersteuning kunnen bieden bij problemen zoals schurft (die ook typisch de “locoregionale gemeenschap” rond de chronische zorginstellingen treft).
- de federale cel Outbreak Support Team (OST), zoals gedefinieerd in het interministerieel protocol "Plan multi drug resistant organisms (MDRO)" [10].
- de arbeidsgeneesheer.
Deze cel moet een gecoördineerd beheer van de crisis verzekeren door welbepaalde thema’s aan te pakken, zoals :
- de interne en externe communicatie
- het beheer van het verzorgend personeel, kinesitherapeut, kapper, … - het beheer van de logistiek: wasruimte, keuken, schoonmaak, …
De leden van deze cel vergaderen op verzoek van het TZIB en worden eveneens belast met de debriefing na de epidemie (lessen leren, procedures aanpassen, …). In Figuur 3 wordt een organisatievoorbeeld voorgesteld.
Figuur 3. Belangrijkste principes van een procedure voor epidemiebeheer.
4.4.1. Schurft.
Schurft komt voor onder de vorm van soms atypische dermatologische letsels, waardoor de diagnose moeilijk en vaak laat wordt gesteld. In alle symptomatische gevallen worden onmiddellijk de bijkomende voorzorgen inzake contact genomen. Wat de omgeving betreft, is het belangrijk om het linnen- en wasgoed op een temperatuur > 60° te behandelen of om de stof te bestuiven met een acaricide. Men moet zorgen voor de behandeling van hoofdkussens, stoelen, zetels met een stoffen bekleding, ….
Soms moet er op institutioneel niveau snel een grote inspanning qua coördinatie worden geleverd omdat alle latere therapeutische en preventieve maatregelen (behandeling van de zieken, preventieve behandeling van de contacten (bewoners, personeel), ontsmetting van het materiaal en het linnen) SIMULTAAN moeten worden genomen. Het gaat er dus om de interventie op institutioneel niveau voor te bereiden (volledig overzicht van alle contacten, bestellen van linnen, producten,..) en te plannen (precieze timing voor de behandeling van de bewoners en het personeel en voor het beheer van het linnen (verwijdering, opslag, behandeling, wassen van een grote hoeveelheid linnen; plaatsen van proper linnen en schoonmaak van de vlakken). Een voorbeeld van de voorgestelde procedure staat in
Figuur 4.
Figuur 4. Voorbeeld van operationele procedure voor het beheer van een schurftepidemie.
4.4.2. Diarree.
Bij een epidemie van diarree kan de meest waarschijnlijke oorzaak in het algemeen worden gevonden aan de hand van de onderstaande tabel 1 :
Voedselvergiftiging Bacteriële gastro-enteritis
(clostridium)
Virale gastro-enteritis
Gevallen bij patiënten en
personeel +/- (- voor
clostridium), j +/-
++
Gevallen die elkaar opvolgen in de tijd
- -(+ voor
clostridium)
+ Acuut klinisch beeld in max.
48u
+ - +
Misselijkheid en braken + +/- +
Tabel 1. Indicatie van de etiologische oorsprong van een epidemie van diarree in functie van de epidemiologische kenmerken.
We zullen hoofdzakelijk diarree van virale en bacteriële oorsprong bespreken. Figuur 5 bevat verklarende tabellen die de belangrijkste punten samenvatten.
Figuur 5. Voorbeelden van beheerprocedures voor een epidemie van gastro-enteritis.
4.4.2.1. Virale diarree met Norovirus.
Norovirus wordt erkend als de belangrijkste oorzaak van epidemieën van virale gastro-enteritis in de gemeenschappen. Het bestaan van gevallen bij patiënten EN personeel is volledig typisch.
Dit zijn de aanbevelingen voor deze gevallen :
- Bijkomende voorzorgen van het type contact.
- Interne transfers vermijden van bewoners die besmet zijn omdat het virus uiterst resistent is in de omgeving en elke verplaatsing van een symptomatische patiënt het risico op verspreiding van de epidemie inhoudt.
- Cohortering van de verzorging.
- Verwijderen van symptomatische personeelsleden.
- Handhygiëne met zeep en handalcohol.
- Wat het onderhoud betreft: gebruikelijke schoonmaak voorafgaand aan de ontsmetting met bleekwater (met gelijkaardige verdunningen en indicaties als deze die worden aanbevolen voor Clostridium difficile [6], met nadruk op vlakken die vaak worden aangeraakt, zoals deurkrukken, tafels,…
4.4.2.2. Diarree, geassocieerd met Clostridium difficile.
Dit zijn de aanbevelingen voor deze gevallen, die in extenso worden beschreven in de aanbevelingen van de HGR [6] :
- Bijkomende voorzorgen van het type contact..
- Indien er veel gevallen zijn, de getroffen bewoners groeperen.
- Handhygiëne met zeep en handalcohol.
- De artsen zorgen voor gepaste antibioticavoorschriften.
- Qua onderhoud: gebruikelijke schoonmaak voorafgaand aan de ontsmetting met bleekwater (natriumhypochloriet) in welbepaalde verdunningen, die duidelijk worden beschreven in de aanbevelingen van de HGR.
Het is belangrijk om het sanitair en de toiletstoelen grondig schoon te maken.
Alle kamers van de functionele eenheid worden schoongemaakt.
Toezien op een volledige ontsmetting van de omgeving (horizontale vlakken, vloer, bel, wegwerpmateriaal,…) vooraleer de bijkomende voorzorgen worden opgeheven.
Het gebruik van waterstofperoxide of perazijnzuur voor het onderhoud van de omgeving is ook aanvaardbaar, maar wordt niet vermeld in de aanbevelingen van de HGR. Hun gebruik kan volledig aangewezen zijn als alternatief op voorwaarde dat de aanbevelingen van de fabrikant en de internationale beroepsorganisaties worden nageleefd.