Begeleidingsgids voor evaluatieproces

Het handboek wil een begeleidingsgids zijn voor het verbeteringsproces van de kwaliteit van de infectierisicobeheersing, en dit, stap per stap, aangezien de realisatie van een stap de noodzakelijke voorwaarde is om naar de volgende stap over te gaan.

De interne audit maakt gebruik van een lijst indicatoren geschraagd door een auto-evaluatie die op basis van wettelijke verplichtingen (KB), aanbevelingen van hoge autoriteiten (HGR) en van de 6 consortia in het kader van het pilootproject MILS 2014, op initiatief van de FOD Volksgezondheid, is opgesteld.

Communicatie is essentieel in alle stappen van het proces. Het evaluatieprincipe, het belang ervan, de methode, het instrument, het gebruik van de resultaten, alles moet duidelijk worden geformuleerd en uitgevoerd voor het personeel en de andere interveniënten (vrije beroepen gezondheidszorg, firma’s voor linnen- en afvalbeheer). Iedereen moet, volgens zijn competentieniveau, meewerken aan deze inventarisatie, zowel bij aanvang als nadien op regelmatige tijdstippen, en dit ongeacht zijn functie.

Cruciaal in de evaluatie is de ethiek die zeer strikt in acht moet worden genomen. Auto-evaluatie mag niet leiden tot manipulatie of conflicten. De verantwoordelijken moeten aan dit aspect zeer veel aandacht schenken door zo nodig te herhalen dat het proces in de eerste plaats bedoeld is om de werking van organisaties en de praktijken te evalueren en niet de personen.

Het evaluatieproces organiseren vergt een goed tijdsbeheer, in meerdere stappen, op basis van een tijdschema om de tijdsbesteding van het personeel te organiseren, het juiste lokaal te reserveren, vragen te stellen bij de vereiste documenten en informatie, de werkmiddelen voor te bereiden, enz.

5.3.1. Kennisname van het evaluatieproject en instemming van de directie met het project.

De instemming van de directie is een noodzakelijke voorwaarde voor het voortbestaan van het project (investering van financiële, menselijke, materiële midden, besluitname …). De implementatie van een dergelijk proces is een belangrijke gebeurtenis omdat bepaalde aspecten van de instelling mogelijk aan de orde worden gesteld. Een zekere reflectie en efficiënte communicatie tussen de directie, de hoofdverpleegkundige(n) (en de

referentiepersoon inzake hygiëne indien die er is) zijn dus noodzakelijk. De betrokkenheid van de directie wordt bevestigd door de ondertekening van een intentieverklaring.

5.3.2. Algemene haalbaarheidsanalyse – validatie van het proces.

Dit proces kan enkel worden uitgevoerd indien het klimaat (motivatie, conflicten …), de financiële situatie, het HR-beleid (personeelsnormen, opleiding), de functionele band met een preventiedienst van IR en de beschikbare middelen (procedures, protocols,

documentatie) dit toelaten. Daarom moet een haalbaarheidsanalyse worden uitgevoerd om de mogelijke weerstandsfactoren te identificeren, te analyseren en aan te pakken. Het doel is om tot een stabiele omgeving te komen waarin het evaluatie- en verbeteringsproces kan worden uitgevoerd.

5.3.3. Corrigerende acties bij eventuele weerstand.

Wanneer de vermoedelijke weerstandsfactoren zijn geïdentificeerd en een actieplan is opgesteld om ze op te lossen, worden de besliste acties om een gunstig “terrein” te creëren geïmplementeerd die zorgen voor de optimale omstandigheden voor het evaluatie- alsook verbeteringsproces. Bepaalde van deze acties kunnen tijd vergen, andere zijn misschien onuitvoerbaar.In dit geval is het aangewezen om een stand van zaken op te maken en de doelstellingen te herzien: als enkele doelen niet werden bereikt, kan het proces toch worden gelanceerd? Bij de evaluatie zullen deze punten een lagere verwervingswaarde hebben en als “zwakke punten” worden opgenomen met mogelijke te overwegen acties.

5.3.4. Oprichting van een Team (TZIB) en een Comité (CZIB) voor de beheersing van het infectierisico.

Op basis van de profielen van de leden die in het CZIB moeten zetelen, identificeert het TZIB (CRA + hoofdverpleegkundige + referentieverpleegkundige zorginfectiebeheersing) de professionals binnen het ziekenhuis met wie het RH/RVT de meeste contacten heeft; het stuurt dan een verzoek naar dat ziekenhuis (coördinator) en vraagt, op basis van het KB van 9.3.2014, om een samenwerking.

· Taken van het TZIB :

ü Past het evaluatie- en verbeteringsproces van de kwaliteit inzake zorginfectiebeheersing toe

ü Bepaalt de te ondernemen acties

ü Zorgt voor de communicatie aan het personeel

ü Verantwoordelijk voor de toepassing van de maatregelen (nationale aanbevelingen) die de overdracht van micro-organismen in de instelling beperken alsook voor het toezicht hierop

ü Organiseert de opleiding van het personeel inzake infectiebeheersing ü Neemt initiatieven inzake de monitoring van de preventiemaatregelen en de

feedback van de resultaten

· Taken van het CZIB :

ü Belast met de formele goedkeuring van het beleid inzake

zorginfectiebeheersing en eventuele toevoegingen of wijzigingen hieraan ü Neemt kennis van het jaarlijks activiteitenrapport van het TZIB

ü De leden kunnen, vrij of op verzoek, problemen melden en voorstellen en adviezen formuleren over zorginfectiebeheersing.

5.3.5. Communicatie.

Het is belangrijk om het proces te formaliseren en de instemming met en de positie van de directie in het project te bevestigen; de rol van de verpleegkundige zorginfectiebeheersing binnen de instelling te vestigen;de betrokkenheid van al deze actoren te bevestigen in het evaluatie- en verbeteringsproces van de kwaliteit inzake zorginfectiebeheersing;de

“participatieve” rol van deze actoren te garanderen en de aandacht te bevestigen die aan hun adviezen wordt geschonken.

5.3.6. Uitvoering van de interne audit.

De audit moet voldoen aan deontologische beginselen, plichtsbesef en onpartijdige voorstelling.

De evaluatie wordt uitgevoerd gebruikmakend van :

ü de interne audit – kwaliteitsindicatoren voor hygiëne in RH/RVT;

ü het lastenboek;

ü de daarbij horende autocontrolefiches.

Ze is gebaseerd op de raadpleging van de documenten over de geëvalueerde items, op de observatie op het terrein en het ondervragen van de actoren op het terrein.

5.3.7. Opmaak van het auditrapport.

De auditeur voert de gegevens (antwoorden) in de informaticadrager in (idealiter). Per autocontrolefiche en per hoofdstuk wordt een verwervingspercentage berekend.

Een tabel geeft de scores van elk hoofdstuk weer; deze in percentage uitgedrukte resultaten van bereikte doelstellingen weerspiegelen de organisatie van uw instelling op het vlak van preventie van zorginfecties.

Aan elk item wordt ook een termijn voor actieprioriteiten toegewezen (1-6 maanden) die dient als ondersteuning voor de uitwerking van een verbeteringsplan.

Dit rapport wordt ook aan de actoren op het terrein meegedeeld (in de vorm van een poster bijvoorbeeld) omdat communicatie een sleutelfactor is om het actieplan tot een goed einde te brengen. De scores worden in een visuele grafiek weergegeven: zo kunt u snel de positieve punten en de te verbeteren punten zien. Een op basis van de resultaten gegenereerd commentaar kan helpen bij het lezen van dit rapport. Het is ook verstandig om in het document apart de verbeteringsprioriteiten te vermelden.

5.3.8. Het actieplan opstellen.

Op basis van de auditresultaten worden de te verbeteren punten geïdentificeerd en ingedeeld in “actietermijn 6 maanden” en “actieprioriteit”.

Met deze weging kan het actieplan worden opgesteld, bestaande uit :

- De door de audit geïdentificeerde kritieke punten.

- De te voeren acties om deze punten te verbeteren.

- De doelstellingen.

- De actoren.

- De termijnen.

- De evaluatiedata voor elk punt.

Dit plan kan in de vorm van een tabel, projectfiches … worden verspreid. Het actieplan wordt aan het CZIB meegedeeld voor lezing en kennisgeving; dit comité kan reageren als het dit wenst.

5.3.9. Re-evaluatie.

Om de drie maanden wordt tijdens een vergadering tussen het TZIB en de hoofdverpleegkundige een balans opgemaakt van de acties om de resultaten te evalueren (volgens vastgestelde bepalingen), de termijnen te beheren en zo nodig nieuwe doelstellingen te bepalen (tool: previsioneel actieplan, projectfiches).

Jaarlijks stelt het TZIB een activiteitenrapport op voor de directie en het CZIB.

6.KWALITEITSINDICATOREN