Rosa out of Control
De kracht van de fotonovelle en de transitie naar een interactief gezondheidsmedium
Masterscriptie Communicatie- en Informatiewetenschappen Afstudeerrichting Communicatiekunde
Rijksuniversiteit Groningen Faculteit der Letteren
Naam: Tim (T.C.J.) ten Cate Studentnummer: 2202492
Eerste begeleider & beoordelaar: Prof. Dr. C.J.M. Jansen Tweede beoordelaar: Prof. Dr. W. Vuijk
2
Voorwoord
3
Samenvatting
Laaggeletterdheid is de overkoepelende term voor mensen die grote moeite hebben met lezen, schrijven en het toepassen en begrijpen van informatie. Uit een rapportage van Rademakers (2015) blijkt dat in Nederland ongeveer 2,5 miljoen mensen laaggeletterd zijn, waarmee laaggeletterdheid een omvangrijk maatschappelijk probleem vormt. Laaggeletterden en mensen met lage gezondheidsvaardigheden hebben volgens de Stichting Lezen en Schrijven (2017) moeite met het lezen en begrijpen van traditionele vormen van gezondheidsvoorlichting en vereisen daarom andere vormen van gezondheidsinterventies. Als medium voor gezondheidsboodschappen is om deze reden een fotonovelle (Rosa out of Control) onder de loep genomen en is getracht van twee verschillende communicatiekanalen (een papieren en digitale versie) vast te stellen op welke manieren de versie van invloed zou kunnen zijn op de begrijpelijkheid, de ervaren identificatie en transportatie van de kijker en de overtuigingskracht van de narratief. Het uiteindelijke doel van ons onderzoek is dat er een bijdrage wordt geleverd aan het ontwikkelen van fotoverhalen over thema’s binnen de gezondheidszorg die op een aantrekkelijke en effectieve manier een bepaalde boodschap overbrengen op de doelgroep. Daarom worden enkele aanbevelingen gedaan en wordt in het bijzonder aandacht besteed aan de introductie van een nieuwe versie van de fotonovelle: de interactieve applicatie.
4
Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1: Inleiding
6
Hoofdstuk 2: Theoretisch kader
10
2.1 Geletterdheid en gezondheidsvaardigheden
10
2.1.1 Geletterdheid
10
2.1.2 Gezondheidscommunicatie
13
2.2 Narratieve gezondheidscommunicatie
15
2.2.1 Narratieve persuasie
15
2.2.1.1 Persuasieve communicatie
15
2.2.1.2 Narratieve communicatie
18
2.2.2 Fotonovelle
22
2.2.2.1 Introductie
22
2.2.2.1 Fotonovelle in gezondheidscommunicatie
24
2.2.2.2 De kracht van de fotonovelle
25
2.3 Visuele communicatie
26
2.3.1 Perceptie
26
2.3.2 Enscenering
28
2.3.2.1 Introductie
28
2.3.2.2 Frame
30
2.3.2.3 Perspectief
30
2.3.2.4 Afstand
31
2.3.2.5 Tijdsspanne
32
2.3.2.6 Focus
32
2.3.2.7 Licht- en kleurgebruik
33
Hoofdstuk 3: Analyse fotonovelle
34
5
3.3.8 Kleur
43
Hoofdstuk 4: Analyse beeldmateriaal
44
4.1 Theoretische introductie
44
4.2 Analysemodel digitale versie
49
4.3 Conclusie analyse
51
Hoofdstuk 5: Discussie
54
5.1 Conclusies
54
5.2 Interactiviteit in gezondheidseducatie
57
5.2.1 Interactieve gezondheidsinterventies
57
5.2.2 De interactieve fotonovelle
59
5.2.3 Persuasieve werking van een interactief verhaal
60
5.2.4 Empirisch onderzoek en discussie
62
Bibliografie
6
Hoofdstuk 1: Inleiding
Wat voor sommigen een vanzelfsprekendheid is, betekent voor anderen een onoverkomelijk obstakel. Het lezen en begrijpen van informatie is voor de meeste mensen geen enkel probleem, echter loopt een aanzienlijk deel van de Nederlandse bevolking dagelijks wel degelijk tegen problemen aan bij de verwerking van informatie. Laaggeletterdheid is de overkoepelende term voor mensen die grote moeite hebben met lezen, schrijven en het begrijpen en toepassen van informatie. De Stichting Lezen en Schrijven (2017) stelt dat laaggeletterden het minimale niveau om op een volwaardige manier te kunnen functioneren in de Nederlandse maatschappij niet beheersen. Uit een rapportage door Van der Heide en Rademakers (2015) blijkt dat in Nederland ongeveer 2,5 miljoen mensen laaggeletterd zijn, waarvan 1,3 miljoen tussen de 16 en 65 jaar. Dit betekent dat zeker 1 op de 9 mensen in deze leeftijdscategorie kan worden bestempeld als laaggeletterd, waardoor gerust kan worden gesteld dat laaggeletterdheid een omvangrijk maatschappelijk probleem vormt. De problemen met lezen en schrijven hebben namelijk grote gevolgen voor het functioneren in het dagelijks leven, waardoor laaggeletterden minder zelfredzaam zijn, minder sociaal actief zijn en vaker ziek zijn dan geletterden. Het is dan ook niet verwonderlijk dat ongeveer 43% van de laaggeletterden werkloos of inactief op de arbeidsmarkt is (Lezen en Schrijven, 2017). In een recente publicatie van PwC (2017) werd gesteld dat laaggeletterdheid de Nederlandse samenleving bijna 1 miljard euro kost. Zie figuur 1. ‘’De overheid, de belastingbetaler, werkgevers, zorgverzekeraars en vooral de
laaggeletterden zelf betalen deze rekening’’ (Lezen en Schrijven, 2017).
Figuur 1: Schatting maatschappelijke kosten laaggeletterdheid in Nederland per jaar. (Lezen en Schrijven, 2017).
7 actief wordt betrokken bij de manier waarop hij/zij zorgt ontvangt en voor een groot deel de regie in handen krijgt wat betreft de eigen behandeling. Een onderdeel van zelfmanagement kan zijn dat persoonlijke doelen worden vastgelegd, bijvoorbeeld meer bewegen of het verliezen van gewicht (Kennisplein Chronische Zorg, 2017). Het gevolg hiervan is echter dat de dagelijkse praktijk meer en meer vereist dat mensen over voldoende gezondheidsvaardigheden beschikt om zelf de verantwoordelijkheid over de zorg te kunnen dragen. Het is dan ook eenvoudig om de conclusie te trekken dat deze tendens grote gevolgen heeft voor de gezondheid van laaggeletterden. In Van der Heide en Rademakers (2015) wordt gesteld dat mensen die moeite hebben met lezen en schrijven zich vaker minder gezond voelen dan niet-laaggeletterden, zowel op lichamelijk als geestelijk vlak. Buisman, Allen, Fouarge, Houtkoop en Van der Velden (2013) bespreken het rapport van het PIAAC-onderzoek, waaruit blijkt dat bijna 40% van de laaggeletterden in Nederland de eigen gezondheid als matig tot slecht omschrijft, tegenover slechts 10% van de niet-laaggeletterden. Tevens wordt geconcludeerd dat laaggeletterden een grotere kans hebben om eerder te sterven, meer gebruik maken van huisartsen- en ziekenhuiszorg en minder gebruik maken van preventieve zorg. Tot slot is vastgesteld dat laaggeletterden met een (chronische-) ziekte meer moeite hebben met zelfmanagement, waardoor het accent van de gezondheidscommunicatie aan laaggeletterden vooral moet liggen op het bieden van ondersteuning wat betreft zelfmanagement en preventieve zorg. Nijman, Hendriks, Brabers, De Jong en Rademakers (2014) toonden niet voor niets aan dat 1 op de 2 Nederlanders moeite heeft om zelf de regie te voeren over gezondheid, ziekte en zorg.
De stichting Lezen en Schrijven (2017) stelt dat de belangrijkste focuspunten op het gebied van laaggeletterdheid en gezondheid te maken hebben met preventie en leefstijl, waarbij moet worden nagedacht over effectieve manieren om laaggeletterden en mensen met lage gezondheidsvaardigheden te informeren. Tevens moet de aandacht, zoals reeds door Van der Heide en Rademakers (2015) is aangestipt, worden gericht op het faciliteren van zelfmanagement onder mensen met een chronische ziekte. Vanuit de zorgverleners kan hierbij worden gedacht aan het toepassen van verschillende tools om hen te ondersteunen bij het informeren van laaggeletterden, zeker gezien het feit dat mensen steeds meer zijn aangewezen op hun vaardigheden om met informatie om te gaan.
8 aspecten deze vorm van communicatie mogelijk geschikt maakt voor mensen die moeite hebben met het lezen en begrijpen van gezondheidsinformatie. Hoewel de fotonovelle, voornamelijk in Zuid-Amerika, als genre binnen de gezondheidscommunicatie al langer bestaat, is de fotonovelle in Nederland tot op heden een relatief onbekend medium binnen de gezondheidscommunicatie. Desondanks is onder meer door Duizer (2014) vastgesteld dat een fotonovelle, ten opzichte van een gebruikelijke informatieve brochure, een uiterst effectieve manier kan zijn wat betreft de voorlichting aan laaggeletterden.
Het uiteindelijke doel van ons onderzoek is dat er een bijdrage wordt geleverd aan het ontwikkelen van fotoverhalen over thema’s binnen de gezondheidszorg die op een aantrekkelijke en effectieve manier een bepaalde boodschap overbrengen op de doelgroep. Hiermee wordt getracht in te springen op het probleem van laaggeletterdheid in de Nederlandse samenleving en wordt ten eerste uiteengezet hoe een fotonovelle in elkaar steekt, zowel als papieren en digitale versie. Het materiaal dat centraal staat in dit onderzoek is Rosa out of Control, een fotonovelle over obesitas en diabetes.
Rosa out of Control is het zevende deel van een Spaans-Engelstalige serie afkomstig van de USC School of Pharmacy. Deze fotonovelle vormt een typisch voorbeeld voor het genre en is daarnaast
relatief toegankelijk voor de lezer, er is namelijk ook een digitale versie beschikbaar. Doordat het verhaal van Rosa out of Control in meerdere verschijningsvormen is uitgebracht, biedt het ons als onderzoekers interessante mogelijkheden om de mogelijke effecten per medium (papier en digitaal) met elkaar te vergelijken. Het centrale thema van deze fotonovelle, diabetes, is volgens het Diabetes Fonds de meest voorkomende ziekte in Nederland, waarbij er met name onder laaggeletterden sprake is van een hoge prevalentie. Van de laaggeletterde mannen wordt bij 5,2% diabetes gerapporteerd tegenover 1,5% bij de geletterden. Onder vrouwen zijn deze cijfers respectievelijk 6% en 0,9% (Groot & Maassen van den Brink, 2006, p. 30). Omdat veel mensen echter niet weten dat ze de ziekte hebben, ligt het totale aantal mensen met diabetes volgens Baan en Poos (2013) ongeveer 25% hoger, namelijk op een miljoen Nederlanders. Omdat de prevalentie van diabetes onder laaggeletterden hoger is dan bij geletterden, kan worden gesteld dat de behoefte om geschikt voorlichtingsmateriaal voor laaggeletterden te ontwikkelen, groot is. Het is dan ook de vraag of de fotonovelle in deze behoefte kan voorzien.
Naar de fotonovelle Rosa out of Control is onder kleurling vrouwen in Zuid-Afrika reeds onderzoek gedaan op het gebied van de effectiviteit van de twee verschillende communicatiekanalen: de papieren en de digitale versie (Bekkernens, 2016; Visser, 2016). Als controleconditie werd tevens een traditionele brochure bij het onderzoek betrokken. Terwijl bleek dat het lezen/zien van de narratief ten opzichte van de traditionele brochure bijdroeg aan de kennis van de participanten, werden geen effecten gevonden van de papieren en digitale fotonovelle op de attitudes en gedragsintenties. Daarmee konden geen significante verschillen worden aangetoond wat betreft de effectiviteit van de communicatiekanalen. Wel is vastgesteld dat de participanten een duidelijke voorkeur bleken te hebben voor de digitale versie van Rosa out of Control. Hoewel er geen significante verschillen zijn gevonden wat betreft de effectiviteit, duidt deze voorkeur erop dat de digitale versie potentie heeft om als effectieve gezondheidsinterventie te dienen. Omdat in Bekkernens (2016) en Visser (2016) slechts is gekeken naar een kwantitatieve vergelijking tussen de twee communicatiekanalen, wordt in ons onderzoek dieper ingegaan op de specifieke kenmerken van de twee communicatiekanalen en wordt getracht vast te stellen op welke manieren de papieren en digitale versie van invloed zouden kunnen zijn op de begrijpelijkheid, de ervaren identificatie en transportatie van de kijker en de overtuigingskracht van de narratief.
9 gezondheidsvaardigheden. Nadat de basis is gelegd, wordt gekeken naar narratieven en de overtuigingskracht van deze vorm van communicatie op basis waarvan de mogelijke effectiviteit van de fotonovelle kan worden getoetst. Tot slot wordt er in het theoretisch kader dieper ingegaan op de conventies op het gebied van visuele communicatie waarna wordt toegewerkt naar een analysmodel op basis waarvan de fotonovelle kan worden geanalyseerd. Vervolgens wordt in hoofdstuk 3 de papieren versie van Rosa out of Control nader bekeken en wordt uiteengezet welke conventies schuilgaan achter de vormgeving en wat de mogelijke effecten hiervan zijn op de mate waarin de lezer getransporteerd wordt in het verhaal en zich identificeert met de protagonisten. De belangrijkste vraag is namelijk, hoewel onderzoek heeft uitgewezen dat het gebruik van een fotonovelle in de gezondheidscommunicatie een zinvolle interventie kan zijn, aan welke factoren de positieve effecten van een fotonovelle kunnen worden toegeschreven (Jansen, 2013). Hierna wordt in hoofdstuk 4 besproken hoe de transitie van de papieren naar de digitale versie van Rosa out of
Control tot stand is gekomen (gelet op de nieuwe audiovisuele kenmerken van het medium), welke
conventies hier worden herkend en in hoevere de digitale versie mogelijk tot andere effecten leidt. Op basis hiervan kan de verwachting worden uitgesproken welke verschijningsvorm van de fotonovelle het meest effectief zou kunnen zijn in het overbrengen van de boodschap aan laaggeletterden. Tot slot wordt in hoofdstuk 5 dieper ingegaan op de te verwachten verschillen in effectiviteit van de beide versies. Hierbij worden enkele aanbevelingen gedaan en wordt in het bijzonder aandacht besteed aan de introductie van een nieuwe versie van de fotonovelle: de interactieve applicatie. Centraal in dit hoofdstuk staat dat wordt onderzocht in hoeverre technologische hulpmidellen kunnen worden ingezet bij gezondheidseducatie in de vorm van een fotonovelle. Stinesen, Renes, Meinetten en De Bruin (2013) stellen immers dat moet worden ingegrepen op de momenten dat mensen worden verleid tot het maken van ongezonde keuzes, waarbij een actieve rol is weggelegd voor de lezer/kijker als participant.
Op basis van het voorgaande zal al met al getracht worden om de volgende onderzoeksvragen te beantwoorden:
1) Op welke manier kunnen de papieren en digitale versie van de fotonovelle Rosa out of Control van invloed zijn op de begrijpelijkheid, de ervaren identificatie en transportatie van de kijker en de overtuigingskracht van de narratief?
10
Hoofdstuk 2: Theoretisch kader
2.1 Geletterdheid en gezondheidsvaardigheden
2.1.1 Geletterdheid
Geletterdheid is de mate waarin iemand beschikt over de basisvaardigheden om te kunnen lezen en schrijven. De Engelse term voor geletterdheid is literacy, waarvoor de de OESO de volgende definitie heeft ontwikkeld: “the ability to understand and employ printed information in daily activities, at
home, at work and in the community to achieve one’s goals, and to develop one’s knowledge and potential” (OESO, 2000, p. 14). Ongeveer een kwart miljoen Nederlanders kan volgens Rademakers
(2016) niet lezen en schrijven, wat betekent dat ze volledig analfabeet zijn. Daarnaast zijn ongeveer 2,5 miljoen Nederlanders laaggeletterd, ook wel functioneel analfabeet genoemd (Lezen en Schrijven, 2017). Het gaat daarbij om bijna 1 op de 10 volwassen Nederlanders (Buisman en Houtkoop, 2014). Deze groep mensen kunnen lezen en schrijven, maar slechts op een heel basaal niveau. In een onderzoek van de Stichting Lezen en Schrijven (2017) lukte het ruim één op de zes jongeren niet om een brief van de gemeente te lezen of de ondertiteling van een film te volgen, een fikse stijging ten opzichte van 2003 (11,5%).
De OESO heeft in een grootschalig internationaal onderzoek naar geletterdheid, de International
Adult Literacy Survey (IALS), vijf niveaus van geletterdheid onderscheiden. Er kan worden gemeten
welk niveau iemand heeft, waarbij niveau 1 staat voor de laagste score en niveau 5 de hoogste score betreft. Groot en Maassen van den Brink (2006) stellen dat analfabeten en laaggeletterden niveau 1 hebben qua functionele geletterdheid en door hun gebrekkige vaardigheden niet voldoende kunnen functioneren in de maatschappij (p. 17). In totaal functioneert ongeveer 11,2% van de volwassen in Nederland op het laagste niveau van geletterdheid; ongeveer 27,1% heeft niveau 2. Van deze mensen is 2,6% zelfs zeer laaggeletterd, wat betekent dat zij lager presteren dan niveau 1 (Buisman & Houtkoop, 2014). Houtkoop (2007) stelt dat mensen met een functionele geletterdheid van niveau 2 moeite hebben met het invullen van formulieren en een verhoogde kans hebben om uiteindelijk analfabeet te worden. Mensen met een functionele geletterdheid van niveau 1 hebben zelfs al moeite met het begrijpen van simpele instructies. Belangrijk hierbij is dat er onderscheid wordt gemaakt tussen het niveau van geletterdheid en het opleidingsniveau; hoewel hoogopgeleiden meestal geletterder zijn dan laagopgeleiden, kunnen ook hoogopgeleiden laaggeletterd zijn en laagopgeleiden geletterd (Groot & Maasen van den Brink, 2006).
In het kader van geletterdheid met betrekking tot gezondheid wordt gesproken over gezondheidsvaardigheden; de cognitieve- en sociale vaardigheden die nodig zijn om op een adequate manier met informatie over gezondheid, ziekte en zorg om te gaan; in het Engels ook wel health
literacy genoemd (Twicker et al., 2009, p. 1). Wanneer mensen beperkte gezondheidsvaardigheden
11 basisvaardigheden in lezen en schrijven dat op een adequate manier kan worden omgegaan met de aangeboden informatie over ziekte en zorg. Interactieve gezondheidsvaardigheden gaan over de mate waarin iemand in staat is om op een schriftelijke- en mondelinge manier informatie te vergaren en deze informatie vervolgens toe te passen op de eigen situatie. De laatste component, kritische gezondheidsvaardigheden, staat voor de mate waarin iemand in staat is deze gezondheidsinformatie op een kritische manier te verwerken en te analyseren, waarna deze vaardigheden kunnen worden gebruikt om meer controle uit te oefenen over het eigen gezondheidsgedrag (Twickler et al., 2009). De WHO (1998) omschrijft gezondheidsvaardigheden als volgt:
‘’It involves the ability to analyze information critically, increase awareness, and participate actively in using information to exert greater control over one’s life, which allows for greater autonomy and personal empowerment.’’ (WHO, 1998)
Gezondheidsvaardigheden worden dus voornamelijk gezien als een middel om invloed te verwerven over beslissingen en acties die van invloed zijn op de eigen gezondheid. Volgens Unger, Cabassa, Molina, Contreras en Baron (2013, p. 399) staan lage gezondheidsvaardigheden in verband met een verminderde mate van preventieve zorg, een verhoogde kans op chronische ziekten en hogere zorgkosten. De prevalentie van de meeste (chronische) ziektes en aandoeningen is hoger onder laaggeletterden dan onder geletterden, met name aandoeningen die worden beïnvloed door de leefstijl, zoals ongezonde voeding, een gebrek aan beweging en roken. Daarnaast zijn laaggeletterden vaker ziek, maken ze vaker gebruik van gezondheidszorg en sterven ze eerder (Groot & Maassen van den Brink, 2006, p. 30). Aan de hand van evaluaties van medicijngebruik door Wolf, Davis, Tilson, Bass en Parker (2006) bleek dat, hoewel 70% van de onderzochte patiënten de instructie ‘neem tweemaal daags twee tabletten’ kon lezen, slechts 35% ook daadwerkelijk het juiste aantal tabletten had ingenomen. Dat verklaart dat er in veel gevallen sprake is van therapieontrouw. Laaggeletterden rapporteren tevens vaker een slechtere gezondheid en hebben vaker aandoeningen (zowel psychische- als lichamelijke zoals astma en diabetes). In een Amerikaans onderzoek onder participanten van 65 jaar en ouder, van wie 24% laag- of ongeletterd bleken, werd gevonden dat het sterfterisico onder deze groep 1,5 maal groter was dan bij ouderen met een adequate geletterdheid en werd een eveneens een slechtere gezondheid gerapporteerd onder de groep laag- of ongeletterden (Baker et al., 2007).
Door het HLS-EU Consortium (2012) is onderzoek gedaan naar de gezondheidsvaardigheden van de Nederlandse bevolking, waarbij onderscheid is gemaakt tussen vier categorieën: inadequate, problematische, voldoende en excellente gezondheidsvaardigheden. Het onderzoek heeft uitgewezen dat 28,7% van de Nederlandse bevolking over problematische tot inadequate gezondheidsvaardigheden beschikt, 46,3% ‘voldoende’ gezondheidsvaardigheden heeft en 25,1% beschikt over ‘excellente’ gezondheidsvaardigheden. Hieruit blijkt dat het percentage mensen met lage gezondheidsvaardigheden dus nog problematischer is dan het percentage laaggeletterden. Om gezondheidsvaardig te zijn, is het zoals gezegd niet alleen van belang om op een voldoende niveau te kunnen lezen en schrijven, maar ook en vooral om informatie te kunnen verkrijgen, begrijpen, gebruiken en op basis hiervan beslissingen te kunnen nemen. Nutbeam (1998) stelt dat het hebben van voldoende- of excellente gezondheidsvaardigheden essentieel is voor empowerment: “a process
through which people gain greater control over decisions and actions affecting their health” (p. 6).
12 toenemende mate zelf bezig met het monitoren van de eigen ziekte, het toedienen van medicijnen en het aanpassen van de leefstijl. Rademakers (2016) stelt dat deze activiteiten vallen onder de noemer ‘zelfmanagement’: ‘’het vermogen van mensen om zo goed mogelijk om te gaan met de
verschillende aspecten en consequenties van het leven met een chronische aandoening’’ (p. 7).
Zelfmanagement wordt daarnaast gezien als een belangrijk middel om bij een verminderde inzet van zorgprofessionals, de kwaliteit van de zorg te waarborgen.
Het HLS-EU consortium (2012) rapporteert dat bijna 3 op de 10 Nederlanders problemen hebben met het lezen en begrijpen van gezondheidsinformatie. Naast lees- en taalproblemen en het begrijpen van gezondheidsinformatie zijn er, met name op het gebeid van zelfmanagement, ook psychologische- en sociale vaardigheden van belang. In de Verenigde Staten hebben Hibbard, Mahoney, Stockard en Tusler (2005) hiervoor de Patiënt Acitivation Measure ontwikkelt om de patiëntactivatie te toetsen. Bij patiëntactivatie gaat het volgens Rademakers (2016) om kennis, motivatie, zelfvertrouwen en self-efficacy. Op grond van de score op een vragenlijst worden mensen ingedeeld in vier groepen, die oplopen van passief tot actief wat betreft het gedrag ten aanzien van de eigen gezondheid. Zie figuur 2.
Figuur 2: Patient Acitivation Measure (Insignia Health, 2017).
De vragenlijst is vertaald naar het Nederlands en afgenomen bij het NIVEL Consumentenpanel Gezondheidszorg. Het bleek dat 22% van de mensen terechtkwam in de laagste groep en nog eens 26% in de één na laatste groep (Nijman, Hendriks, Brabers, de Jong en Rademakers, 2014). De onderzoekers stellen daarbij dat bijna 1 op de 2 Nederlanders aangeeft het moeilijk tot zeer moeilijk te vinden om een actieve rol te nemen bij de zorg over de eigen gezondheid. Tevens toonden Rademakers, Nijman, Brabers, de Jong en Hendriks (2014) aan dat mensen met een lager opleidingsniveau minder kennis, zelfvertrouwen en motivatie hebben wat betreft het dragen van zorg voor de eigen gezondheid.
Het is dan ook zaak dat zorgverleners in staat zijn om beperkte gezondheidsvaardigheden te herkennen bij hun patiënten en hierop in te spelen middels ‘’het doseren van informatie, het toetsen
van begrip, ondersteuning van de communicatie met visuele middelen, en een langere consulttijd.’’
13 hogere prevalentie hebben onder laaggeletterden is de behoefte om geschikt voorlichtingsmateriaal te ontwikkelen groot en is de vraag van belang in hoeverre een fotonovelle in deze behoefte kan voorzien.
2.1.2 Gezondheidscommunicatie
Voor een goede gezondheid van de bevolking is gezondheidscommunicatie vanuit overheidsinstanties en zorginstellingen van essentieel belang. Nutbeam (1998) komt met de volgende omschrijving van de doeleinden van gezondheidscommunicatie (health communication):
“Health communication is a key strategy to inform the public about health concerns and to maintain important health issues on the public agenda” (Nutbeam, 1998, p. 8).
Gezondheidscommunicatie heeft, zoals uit deze omschrijving blijkt, betrekking op alle communicatie die erop is gericht om mensen te informeren over gezondheid-gerelateerde zaken, van het verstrekken van bijsluiters bij medicijnen en het verspreiden van voorlichtingsmateriaal tot het aanleren van bepaalde vaardigheden en het beïnvloeden van gezondheid gerelateerd gedrag. Boeijinga, Joling, Hoeken en Sanders (2013) stellen dat, hoewel de meeste modellen voor gedragsverandering zich richten op de vorming van de gedragsintentie, er wat betreft gezondheidscommunicatie apart aandacht moet worden besteed aan zogeheten postintentionele factoren. Ze verwijzen daarbij naar de door Schwarzer (2008) besproken Health Action Process
Approach (HAPA), waarbij twee fasen van gedragsverandering worden onderscheiden: 1) de
pre-intentionele motivatiefase, waarin de doelgroep gemotiveerd moet worden om het gedrag te adapteren, en 2) de postintentionele volitiefase, waarin de gewenste gedragsintentie in concrete actie moet worden omgezet. Schwarzer (2008) stelt dat het van belang is om specifieke implementatievragen te stellen om ervoor te zorgen dat de lezer grip krijgt op de manieren waarop het voorgestelde gedrag in concrete acties kan worden omgezet. Het gaat in dit geval om vragen die zich richten op de actieplanning, waarbij vragen worden gesteld als waar, wanneer en hoe het gedrag uitgevoerd kan worden. Hieraan wordt door Boeijinga et al. (2013) het principe van coping planning toegevoegd; de anticipatie op eventuele obstakels en het opstellen van een plan van aanpak voor het overwinnen van deze obstakels.
14 worden door zijn specifieke tekstkenmerken: ‘’logische opbouw, korte, persoonlijke, actieve zinnen
en hoogfrequente woorden’’ (BureauTaal, 2008).
Er zijn verschillende methodes ontwikkeld om na te gaan of geschreven teksten toegankelijk zijn, onder andere door ze te toetsen op begrijpelijkheid. In Duizer (2014) worden enkele geautomatiseerde instrumenten beschreven waarmee voorspellingen kunnen worden gedaan over het niveau waarop de lezer zich zou moeten bevinden om een bepaalde tekst te begrijpen, zoals Texamen, Klinkende Taal en de Accesibility Leesniveau Tool. Deze programma’s bieden de mogelijkheid om teksten te controleren op begrijpelijkheid, leesbaarheid en taalniveau, waardoor gecontroleerd kan worden op te lange- of ingewikkelde zinnen, moeilijke woorden, ingewikkelde zinsconstructies en vakjargon. De resultaten van deze metingen worden weergegeven in de codes van het Europees Referentiekader, van A1 tot en met C2. Volgens Kraf et al. (2011) kan echter van geen van de genoemde meetinstrumenten worden vastgesteld voor welke lezers ze de begrijpelijkheid voorspellen en kan niets gezegd worden over de validiteit van de instrumenten. Ten eerste heeft het Europees Referentiekader betrekking op de vaardigheden van mensen om te communiceren in een vreemde taal en niet op de moeilijkheidsgraad van een tekst, waardoor de empirische basis ontbreekt voor de claim dat de instrumenten de begrijpelijkheid van teksten kunnen voorspellen. Onder meer door Jansen (2013) worden vraagtekens geplaatst bij de beweringen van BureauTaal op basis van dit Europees Referentiekader. BureauTaal stelt ook dat mensen een tekst aan zouden kunnen van precies één niveau hoger dan hun eigenlijke niveau. Jansen (2013) stelt daarbij de vraag wat dat ‘eigenlijke niveau’ dan nog betekent.
Daarnaast zijn de gebruikte tekstbegripscores volgens Kraf, Lentz en Pander Maat (2011) slechts gebaseerd op de inschattingen van experts en niet op daadwerkelijke tekstbegripmetingen bij lezers. Jansen en Boersma (2013) voegen daaraan toe dat te veel bochten zijn afgesneden om de instrumenten als een serieuze leesbaarheidsindex te kunnen kwalificeren. Uit een vergelijking van de uitslagen van de instrumenten die in Kraf et al. (2011) worden besproken met daadwerkelijke tekstbegripscores concluderen Jansen en Boersma (2013) dat met geen van de instrumenten de begrijpelijkheid van teksten goed kan worden voorspeld. Momenteel wordt er volop onderzoek gedaan naar de mogelijke ontwikkeling van een kwalitatief hoogwaardig geautomatiseerd meetinstrument voor de begrijpelijkheid van teksten. Door een samenwerkingsproject van onderzoekers van de Universiteit Utrecht, de Radboud Universiteit Nijmegen, het CITO en de Nederlandse Taalunie, dat wordt uitgevoerd in het kader van het programma Begrijpelijke Taal van NWO, wordt gewerkt aan een meetinstrument voor de begrijpelijkheid van Nederlandse Teksten. In dit samenwerkingsproject staat LIN centraal: de LeesbaarheidIndex voor Nederland. Pander Maat (2012) beschrijft het project als een computationeel-linguïstisch onderzoek waarbij teksten worden geanalyseerd op basis van een groot aantal tekstkenmerken, waarbij tevens informatie wordt verzameld over het leesproces door middel van het afnemen van cloze tests en eye tracking. Pander Maat (2012) stelt echter dat er nog een lange weg te gaan is om een serieuze leesbaarheidsindex te kunnen ontwikkelen (p. 38).
15 versus 6%) en tot slot de adviezen beter hadden opgevolgd (77% versus 54%). Ook Oosterberg, Bakx, van Bommel en Elbrink (2012) stellen dat een verhaal in de vorm van afbeeldingen, indien begrepen door laaggeletterden, een effectieve manier van gezondheidscommunicatie kan zijn. In het onderzoek wordt het project ‘Begrijp je lichaam’ van onder andere het CBO, Stichting Lezen en Schrijven en het Nederlands Huisartsen Genootschap besproken. Voor dit project werd eenvoudig visueel voorlichtingsmateriaal over het menselijk lichaam ontwikkeld, waarbij middels een serie afbeeldingen een verhaal werd verteld over organen en ziektes. Het verhaal werd voorgelegd aan enkele laaggeletterde ROC-cursisten, waarna de onderzoekers veelal positieve reacties ontvingen. Oosterberg et al. (2012) stellen dat de laaggeletterden erg enthousiast waren over het materiaal en beter begrepen wat er gebeurt in het lichaam bij bepaalde aandoeningen. Daarnaast vond men dat ook de deelnemende hulpverleners over het algemeen positief reageerden. ‘’De platen zijn simpel en
niet alleen voor laaggeletterden, maar ook voor hoger opgeleiden goed te gebruiken” (Oosterberg et
al., 2012, p. 153). Hoewel de formule resultaten van het onderzoek nooit openbaar zijn gemaakt, konden wel de volgende aanbevelingen worden geformuleerd; 1) de afbeeldingen moeten de kern van de boodschap weergeven, zonder onnodig afleidende details zoals pijltjes en inschriften, 2) het is voor de begrijpelijkheid van belang dat sprake is van een duidelijk contrast, met scherpe dikke lijnen en een groot formaat van de afbeeldingen, 3) wanneer sprake is van een instructie, is het aan te raden om één afbeelding per A4 te gebruiken, om de aandacht beter vast te houden, 4) de kleuren die worden gebruikt moeten zo waarheidsgetrouw mogelijk zijn, waar rood veelal in verband wordt gebracht met pijn en ziekte, en blauw voornamelijk wordt geassocieerd met water of vocht, en 5) de laaggeletterden gaven aan afbeeldingen te willen zien van het zieke lichaamsdeel, maar daarnaast ook van de gezonde tegenpool. Tot slot zijn door Oosterberg et al. (2012, p. 154) nog enkele tips geformuleerd voor de communicatie met laaggeletterde patiënten; 1) kies dezelfde woorden die de patiënt zou gebruiken voor zijn klachten, 2) gebruik eenvoudige, alledaagse woorden, 3) gebruik korte zinnen en wees zo concreet mogelijk, 4) praat langzaam, 5) doseer informatie en herhaal de kernpunten en 6) ga na of de patiënt de informatie begrepen heeft door dit te toetsen (in het geval van een interactie met de patiënt).
2.2 Narratieve gezondheidscommunicatie
2.2.1 Narratieve persuasie
2.2.1.1 Persuasieve communicatie
Persuasieve communicatie richt zich op het beïnvloeden van gedrag. De aandacht is daardoor niet zozeer gericht op het gedrag zelf maar op de onderliggende determinanten daarvan: de verschillende factoren die van invloed zijn op de manier waarop we ons gedragen (Hoeken, Hornikx & Hustinx, 2009). Fishbein en Yzer (2003) hebben een model ontwikkeld waarin gedrag door drie determinanten wordt bepaald: het Integrative model of behavioral prediction (IMBP). Yzer (2012) omschrijft dit model op basis van Fishbein en Azjen (2010) als volgt:
‘’The integrative model takes a reasoned action approach to understanding behavior, which holds that although an infinite number of variables may in some way infleunce behavior, only a small number of variables need to be considered to predict, change, or reinforce a particular bheavior in a particular population.’’ (p. 22)
16 daadwerkelijk uit te voeren. Het IMBP voorspelt daarbij dat mensen de intentie om bepaald gedrag uit te voeren, omzetten in daadwerkelijk gedrag wanneer ze beschikken over de benodigde vaardigheden en wanneer een situationele factoren het gedrag niet in de weg staan. Wanneer mensen, ondanks dat ze de gedragsintentie hebben, bepaald gedrag niet uitvoeren, dan ligt het probleem niet bij de motivatie maar bij de vaardigheden en de mogelijk belemmerende situationele factoren. In het geval van iemand met diabetes kan diegene gemotiveerd zijn om zelf de insuline-injecties uit te voeren en ook de intentie hebben om dit te doen, maar niet in staat blijken te zijn om de injectie daadwerkelijk zelf uit te voeren door een gebrek aan de benodigde vaardigheden.
Yzer (2012) stelt dan ook dat de interventies voor gezondheidsboodschappen in deze gevallen niet moeten worden gericht op de intentie maar op het aanleren van de benodigde vaardigheden. Vandaar dat het IMBP is ontwikkeld om in kaart te brengen welke determinanten het gedrag kunnen voorspellen en welke factoren op welke manier een belemmering kunnen vormen. De eerste determinant betreft de intentie om het gedrag uit te voeren, waarbij een bepaald soort gedrag alleen zal worden vertoond indien de doelgroep bereid is om hierover na te denken. De gedragsintentie is een afgeleide van de attitude, de perceived norm en self-efficacy. Yzer (2012) omschrijft de attitude als iemands evaluatie van de wenselijkheid van het al dan niet uitvoeren van bepaald gedrag. De attitude vormt een afgeleide van de overtuiging van iemand dat het al dan niet uitvoeren van bepaald gedrag leidt tot bepaalde uitkomsten. De perceived norm wordt omschreven als de sociale druk die iemand verwacht te ondervinden bij het al dan niet uitvoeren van bepaald gedrag en heeft daarnaast ook te maken met de mate van ondersteuning die men verwacht te krijgen van anderen. Er wordt daarbij gesteld dat mensen eerder geneigd zijn om bepaald gedrag uit te voeren indien anderen dit ook doen. Volgens Nolan, Schultz, Cialdini, Goldstein en Griskevicius (2008) is de perceived norm één van de beste voorspellers van de gedragsintentie. Tot slot is er self-efficacy: de mate waarin iemand zichzelf in staat acht om bepaald gedrag uit te kunnen voeren (Yzer, 2012). Bandura (2004, p. 145) stelt dat de overtuiging dat men in staat is om bepaalde gedragingen uit te voeren, van directe invloed is op het gedrag. Naarmate er sprake is van een hogere self-efficacy, zal men ambitieuzere doelen stellen en zich sterker verbonden voelen met deze doelen. Wanneer iemand beschikt over sterke een self-efficacy, verwacht men beter in staat te zijn om bepaalde hordes te overwinnen, wat leidt tot een hogere verwachting van de gedragsverandering. Rimal (2001) voegt daaraan toe dat bij een hoge mate van self-efficacy, mensen eerder geneigd zijn zich te oriënteren op de geboden informatie. Hoeken en Geurts (2005) stelden daarbij vast dat het versterken van de self-efficacy bij een bepaalde boodschap, leidde tot positievere gedragsintenties. Voor een visuele weergave van het IMBP zie figuur 3.
Een andere determinant voor het voorspellen van gedrag is de aanwezigheid van de benodigde vaardigheden om het gedrag uit te kunnen voeren. Bandura (1997) benadrukt daarbij dat de vaardigheden die iemand denkt te hebben lang niet altijd overeenkomen met de vaardigheden waarover die persoon daadwerkelijk beschikt. Tevens bestaan er nog enkele situationele variabelen, zoals persoonlijkheid, cultuur en verdere demografische factoren die op een indirecte manier van invloed kunnen zijn op het gedrag (Fishbein & Yzer, 2003). Indien er middels communicatie aan de genoemde condities kan worden voldaan, de benodigde vaardigheden aanwezig zijn en er geen situationele belemmeringen zijn dan kan erin worden geslaagd dat de gedragsintentie wordt beïnvloed en men het gewenste gedrag uit zal voeren. Voor een visuele weergave van de werking van het model, zie figuur 3. Het IMBP kan volgens Yzer (2012) worden ingezet als een hulpmiddel bij het ontwikkelen van gezondheidsboodschappen, waarbij wordt gesteld dat: ‘’When people have
17 Onder meer door Hardeman et al. (2002) is vastgesteld dat het IMBP een effectief uitgangspunt kan bieden bij het ontwerpen van interventies op het gebied van gezondheidscommunicatie.
Figuur 3: The Integrative Model of Behavioral Prediction (Fishbein & Yzer, 2003, p. 4).
Yzer (2012) stelt op basis van het IMBP drie stappen voor die erbij kunnen helpen om te bepalen welke interventies kunnen worden ontworpen om gedragsverandering tot stand te brengen middels gezondheidsboodschappen. Het stappenplan is gebaseerd op de aanname dat een effectieve gezondheidsboodschap moet worden ontworpen op basis van de behoeften van de beoogde doelgroep. Op basis van Fishbein (2008) stelt Yzer (2010) dat: ‘’The logic of this approach is that the
better we understand the variables that guide health behavior in a particular population, the better able we are to design interventions to change the behavior.’’ (p. 27). De eerste stap die wordt
18 beoogde doelgroep aanwezig zijn. Yzer (2012) stelt dan ook dat: ‘’Messages that succesfull change or
reinforce these two types of beliefs should have a strong impact on intention, and through intention ultimately on behavior’’ (p. 30). Wanneer dit stappenplan correct wordt doorlopen dan kan het de
effectiviteit van gezondheidsboodschappen significant verbeteren. Er is bijvoorbeeld bewezen dat het hanteren van dit stappenplan op basis van het IMBP een positieve invloed had op de determinanten van preventieve HIV-gedragingen en vervolgens op het daadwerkelijke gedrag (Fishbein, Higgins, Rietmeijer & Wolitski, 1999).
Bij het ontwerp van een gezondheidsboodschap zouden er volgens Yzer (2012) een tweetal vragen gesteld moeten worden om het IMBP als uitgangspunt te kunnen gebruiken namelijk; 1) Wat moet de boodschap het publiek vertellen?, en 2) Hoe moet de inhoud worden vormgegeven? Allereerst moet worden besloten welke boodschap moet worden overgebracht op de lezer, door Hornik en Woolf (1999) ook wel message strategy genoemd. Zodra de content is vastgesteld dan kan de boodschap worden ontworpen waarbij rekening moet worden gehouden met de structuur, de stijl, de presentatie en de lay-out in relatie tot de beoogde doelgroep. Het IMBP kan dan ook als uitgangspunt worden herkend in de inhoud van een bepaalde boodschap. Yzer (2012) stelt tevens dat: ‘’it is clear that in addition to content a message has several other features, including colors,
textual and visual complexity, language style, and emotional appeal (e.g., fear or humor).’’ (p. 35). Elk
van deze elementen kunnen van invloed zijn op de effecten van een gezondheidsboodschap, zowel op zichzelf als in interactie met de inhoud. Yzer (2012) concludeert tot slot dat: ‘’strong message
format thus is a necessary but not sufficient condition for a message to have the effect it ultimately should have, just like appropriate message content will be effective on the condition of appropriate format decisions’’ (p. 35).
2.2.1.2 Narratieve communicatie
Nog niet zo lang geleden lag de focus op het gebied van gezondheidscommunicatie, in het bijzonder in het geval van voorlichtingscampagnes, voornamelijk op non-narratieve communicatie (Green, 2006). Onder andere Banerjee en Green (2012) hebben de focus verlegd naar narratieve communicatie; verhalende beschrijvingen van de ervaringen van mensen op het gebied van gezondheid gerelateerd gedrag. Narratieven kunnen worden omschreven als korte verhalen die bijdragen aan het verkrijgen van een beter begrip van onze omgeving en een primair element van het dagelijks leven vormen (Cole, 1997; Bruner, 1986). Meifert-Menhard (2013) omschrijft een narratief als ‘’the cognitive creation of a world that must contain a temporal dimension and allow
interpretative activity’’ (p. 3). Een narratief kan worden gezien als een middel om bepaalde
19 Communicatie in de vorm van narratieven leent zich volgens Boeijinga et al. (2013) bij uitstek voor het ondersteunen van zogeheten actie- en coping planning, gebaseerd op ervaringsleren. Zij omschrijven narratieven als:
‘’representaties van samenhangende gebeurtenissen en personages binnen een herkenbare structuur, begrensd in ruimte en tijd, en met een (impliciete of expliciete) boodschap’’ (p. 254).
Narratieven maken verschillende scenario’s van opeenvolgende gebeurtenissen en handelingen inzichtelijk en zorgen ervoor dat de lezer zich een voorstelling kan maken van deze gebeurtenissen. Dergelijke scenario’s kunnen een belangrijke rol spelen binnen de gezondheidscommunicatie omdat ze de vertaling bieden van intentie naar gedrag. De narratieven laten namelijk zien welke obstakels zich met een mogelijk scenario kunnen voordoen en hoe men deze kan overwinnen. In vergelijking met algemene folders en brochures kunnen persoonlijke verhalen volgens Boeijinga et al. (2013) dan ook veel beter concreet voorbeeldgedrag laten zien. Zij stellen dat in deze persoonlijke verhalen vaak personages centraal staan die, om hun doel te bereiken, bepaalde hindernissen moeten overwinnen, waardoor ze kunnen fungeren als rolmodellen. Mar en Oatley (2008) referen naar het tentoonstellen van voorbeeldgedrag middels ‘sociale scripts’. Lezers kunnen door middel van deze scripts dingen leren die ze vervolgens zelf kunnen toepassen in verschillende voor hun gezondheid relevante situaties. Slater (2002) laat zien hoe de handelingen van personages in narratieven als effectieve voorbeelden kunnen dienen voor de doelgroep. Kreuter et al. (2007) voegen daaraan toe dat narratieven door hun specifieke details als teksttype de aandacht van de lezer trekken, waardoor de boodschap beter blijft hangen. Informatieverwerking via narratieven kost eveneens minder cognitieve capaciteit bij de lezer, omdat de informatie binnen een authentieke context en in verhalende vorm volgens hen door de lezer makkelijker te verwerken is. Dit maakt dat narratieven geschikt zijn voor een breder publiek, met name voor doelgroepen die bestaan uit laaggeletterden en mensen met lagere gezondheidsvaardigheden. Zabrucky en Moore (1999) verklaren de effectiviteit van narratieven door te stellen dat mensen gewend zijn om elkaar verhalen te vertellen, waardoor verhaalstructuren vertrouwd zijn. Dit kan een mogelijke verklaring bieden voor het feit dat verhalen vaak gemakkelijker te verwerken zijn dan informerende teksten. Hinyard en Kreuter (2007) voegen daaraan toe dat verhalen de persoonlijke betrokkenheid kunnen vergroten en de lezer daarmee motiveren om de geboden gezondheidsinformatie te verwerken en daar iets mee te doen.
20 veranderde cognitie, attitude, gedragsintentie en is tevens van invloed op een mogelijke gedragsverandering (Moyer-Gusé, Chung en Jain, 2011). Hoe meer transportatie er wordt ervaren door de lezer, des te groter is daarnaast de kans dat de boodschap als persoonlijk relevant wordt beschouwd en de lezer de boodschap op de gewenste manier zal verwerken (Tal-Or & Cohen, 2010). Hoeken (2009, p. 174) verklaart het persuasieve effect van transportatie door te stellen dat de lezer, door een grote betrokkenheid bij het verhaal, het kritisch denkvermogen verliest en hierdoor gemakkelijker te beïnvloeden is. Dit betekent echter ook dat het persuasieve effect van narratieven niet kan worden verklaard door de traditionele modellen, zoals het Elaboration Likelihood model (ELM). Een ‘dual process’ model zoals het ELM stelt namelijk dat een grotere betrokkenheid bij de boodschap de kritische vermogens van de lezer juist verhoogt, wat zou betekenen dat beïnvloeding alleen mogelijk is middels sterke argumentatie (O’Keefe, 2012).
Op basis van dit gegeven zijn verschillende modellen ontwikkeld die wel in staat zijn om het persuasieve effect te kunnen verklaren, waaronder het Extended ELM van Slater en Router (2002), het model van Narratief Begrip en Narratieve Betrokkenheid van Busselle en Bilandzic (2009) en het
Entertainment Overcoming Resistance Model (EORM) van Moyer-Gusé (2008). Met name het EORM
is hierbij interessant omdat het voortbouwt op de bestaande theorieën en het de verschillende mechanismen van narratieve persuasie op een duidelijke manier in kaart brengt. Op basis van de door Moyer-Gusé en Nabi (2010) besproken entertainment-education strategie, waarbij een educatieve boodschap in de vorm van een verhaal wordt geïntegreerd in de populaire entertainmentmedia, heeft Moyer-Gusé (2008) manieren onderzocht waarop
entertainment-education boodschappen attitudes en gedrag kunnen beïnvloeden. Er wordt gesteld dat, terwijl de
lezers de verhalen ter vermaak volgen, tegelijkertijd nieuwe ideeën, attitudes en gedragingen op hen worden overgebracht. Unger et al. (2013) stellen dat via de populaire media de aandacht kan worden getrokken, kennis kan worden vergroot, positieve attitudes ten opzichte van de boodschap worden gecreëerd en het gedrag kan worden veranderd. De lezer wordt, doordat de verhalen als entertainment worden aangeboden, niet aangespoord om de verhalen kritisch te verwerken, waardoor de weerstand tegen de boodschap afneemt. Kreuter et al. (2007) sluiten zich hierbij aan en stellen dat narratieven weerstand kunnen overwinnen en emotionele- en existentiële kwesties kunnen verwoorden. Om deze onderliggende mechanismen van narratieve persuasie in kaart te brengen, is door Moyer-Gusé (2008) het EORM ontwikkeld. In het EORM wordt onder meer gesproken over het feit dat transportatie (‘het gevoel in een verhaal te zitten’) bij de ontvanger leidt tot een verminderde motivatie om tegen de persuasieve boodschap van het verhaal in te gaan. Net als in het Extended ELM staan in het EORM de rol van weerstand, betrokkenheid bij de narratief en emoties centraal, waarbij het EORM laat zien hoe bepaalde vormen van weerstand via narratieve- en emotionele betrokkenheid verminderd kunnen worden. Zie figuur 3.
Betrokkenheid bij de narratief wordt in het model ‘transportatie’ genoemd en wordt door Moyer-Gusé & Nabi (2010) als volgt gedefinieerd:
‘’The process by which an individual becomes immersed into a story, losing track of the real world as
he or she experiences the unfolding events in the story’’ (p. 29).
Naast transportatie zijn volgens Moyer-Gusé (2008) de narratieve structuur van de boodschap, de emotionele connectie van de ontvangers met de personages en het genot van het worden ‘ondergedompeld’ in het verhaal van belang wat betreft de narratieve persuasie. Er wordt in het kader van de emotionele connectie gesproken over vier aan elkaar gerelateerde concepten, waarbij het eerste concept betrekking heeft op identificatie. “Identification refers to an emotional and
cognitive process whereby a viewer imagines himself or herself as a particular character’’
21 identificatie het perspectief, de emoties en de doelen van een bepaald personage overneemt en zich in de narratieve wereld bevindt, waardoor de wereld als het ware door de ogen van het personage wordt waargenomen. Net als bij transportatie vindt er een verlies van het besef van de omgeving plaats, hoewel de ontvanger zich in het geval van transportatie daarentegen als observant bevindt in de narratieve wereld, met behoud van het eigen perspectief en zelfbesef (Moyer-Gusé & Nabi, 2010, p. 29). Het tweede concept dat wordt onderscheiden heeft betrekking op de waargenomen gelijkenis, waarbij geen verlies van zelfbesef plaatsvindt en de ontvanger niet het perspectief van een bepaald personage overneemt. “Perceived similarity refers to a viewer’s judgment about the extent
to which he or she and a character share common attributes, characteristics, beliefs, and/or values”
(Moyer-Gusé & Nabi, 2010, p. 30). Hoe meer gelijkenis (op basis van geslacht, leeftijd, culturele achtergrond en het onderwijsniveau) het personage echter heeft met de doelgroep, des te groter is de kans dat de lezer zich zal identificeren met het personage. Daarbij geldt dat, hoe hoger de mate van identificatie is, des te sterker de ervaringen en de vertoonde gedragingen van het personage door de lezer als relevant ervaren worden (Boeijinga et al., 2013). Ten derde wordt het concept van parasociale interactie (PSI) onderscheiden, ‘’the bond that develops between a viewer and a liked
character” (Moyer-Gusé, 2010, p. 30). Er is sprake van PSI wanneer de ontvanger een relatie aangaat
met een bepaalde personage en deze als deel van de eigen sociale wereld ziet. Er is vastgesteld dat parasociale relaties, net als sociale relaties met ‘echte’ mensen, een positief effect hebben op het welzijn van de lezer, zowel fysiek als mentaal, waarmee dergelijke relaties eveneens een belangrijke voorspeller zijn van gedragsverandering (Tian & Hoffner, 2010). Tot slot beschrijft Moyer-Gusé (2008) het concept van ‘liking’; de evaluatie van een personage door de ontvanger, op basis waarvan parasociale relaties kunnen worden gevormd.
22 Elk van deze concepten kan helpen om verschillende soorten van weerstand tegen te gaan en de persuasieve effecten van narratieven te vergroten. Het EORM maakt daarbij onderscheid tussen zeven verschillende vormen van weerstand die tegengegaan kunnen worden, namelijk 1) ‘reactance’, weerstand tegen een bedreiging van de gedragsvrijheid en de onafhankelijkheid, 2) tegenargumentatie (‘counterarguing’), het inbrengen van argumenten tegen de boodschap, 3) selectieve vermijding (‘selective avoidance’), het selectief vermijden van bepaalde boodschappen, 4) waargenomen onkwetsbaarheid (‘perceived vulnerability’), het gevoel dat men immuun is voor de negatieve gevolgen van bepaald gedrag, 5) waargenomen norm (‘perceived norms’), het gegeven dat men bepaald gedrag als normaal ziet, 6) ‘self-efficacy’, het vertrouwen in het eigen kunnen en 7) uitkomstverwachtingen (‘outcome expectancies’), de eigen perceptie van de gevolgen van bepaald gedrag. Zie figuur 4.
Moyer-Gusé en Nabi (2010) stellen dat narratieven in staat zijn om weerstand, in de vorm van tegenargumentatie, te verminderen via transportatie. Het immersieve karakter van transportatie zorgt er namelijk voor dat de ontvanger minder gemotiveerd is en in verminderde mate in staat is om tegenargumenten te leveren. Daarnaast kan tegenargumentatie volgens hen ook verminderen door identificatie met de personages, omdat het voor het genereren van tegenargumenten vereist is dat de ontvanger zich losmaakt van de narratieve wereld. Een andere vorm van weerstand is ‘reactance’, waarbij de ontvanger ervaart dat wordt getracht zijn of haar gedrag te beheersen, waardoor de persuasieve effecten worden ondermijnd (Moyer-Gusé, 2008). Er wordt gesteld dat mensen de behoefte hebben om onafhankelijk te zijn, waarbij er ‘reactance’ wordt opgeroepen wanneer deze onafhankelijkheid in het geding komt. Met name bij boodschappen met een expliciete persuasieve intentie hebben mensen de neiging om te eigen vrijheid te beschermen. In het EORM wordt gesteld dat deze vorm van weerstand op twee manieren kan worden tegengegaan, namelijk 1) door ervoor te zorgen dat de persuasieve intentie van de boodschap voor de ontvanger wordt verhuld en 2) door het stimuleren van parasociale interacties. In het eerste geval kan de narratieve structuur ervoor zorgen dat de ontvanger het idee heeft dat de boodschap bedoeld is om te vermaken in plaats van te overtuigen. In het tweede geval kan, wanneer de ontvanger een bepaald personage als gelijkgestemde ziet, de ‘reactance’ worden verminderd door de ontvanger het personage als minder autoritair en controlerend ziet (Moyer-Gusé & Nabi, 2010).
Tot slot hebben Moyer-Gusé en Nabi (2010) gekeken naar de waargenomen onkwetsbaarheid; de overtuiging dat men immuun is voor de negatieve consequenties van bepaald gedrag. Deze overtuiging kan eveneens resulteren in weerstand, omdat de ontvanger ervan uit gaat dat de boodschap geen betrekking heeft op hem/haar. Een dergelijk verzet tegen de persuasieve boodschap kan volgens het EORM overwonnen worden door te richten op de waargenomen gelijkenis en de identificatie met een kwetsbaar personage, waardoor de waargenomen kwetsbaarheid van de ontvanger wordt verhoogd. Deze verhoogde waargenomen kwetsbaarheid kan op twee manieren worden bereikt, namelijk 1) doordat het personage zijn eigen kwetsbaarheid toont aan de ontvanger en 2) doordat de ontvanger via identificatie zelf de negatieve consequenties van het gedrag ervaart, waardoor de eigen kwetsbaarheid van de ontvanger kan worden getoond (Moyer-Gusé, 2010).
2.2.2 Fotonovelle
2.2.2.1 Introductie
23 chronologische volgorde plaatsen van bepaalde zaken. Zij stellen voor dat laaggeletterden in het voorlichtingsmateriaal geholpen zouden kunnen worden door afbeeldingen en teksten als een verhaal te presenteren zodat het duidelijk is voor de lezer wat de chronologische volgorde is van de gebeurtenissen en welke verbanden er gelegd kunnen worden. Door dit te doen kan meer rekening worden gehouden met het lage abstractieniveau van laaggeletterden waardoor het voorlichtingsmateriaal nog beter is aangepast aan de doelgroep. Kreuter et al. (2010) stellen daarbij dat “because storytelling is the primary way humans share social information and social experiences,
processing narratives is familiar and comfortable. Most can do it from early childhood without special knowledge, training or skills’’ (p. 3). Omdat narratieven kunnen worden gezien als een basisvorm van
menselijke interactie, zouden narratieven al met al een bruikbare vorm voor interventies gericht op gezondheidseducatie kunnen zijn. Het gebruik van verhalen is met name handig voor mensen die het niet gewend zijn om didactische informatie te verwerken of niet persoonlijk betrokken zijn bij het onderwerp van het verhaal (Kreuter et al., 2010). Verhalen met afbeeldingen zouden daarmee uitstekende middelen kunnen zijn in de voorlichting van laaggeletterden. Van Beelen (2012) stelt daarbij echter dat het lage abstractieniveau van laaggeletterden tot gevolg heeft dat men informatie heel letterlijk kan interpreteren waardoor men in de war raakt op het moment dat bepaalde zaken anders worden afgebeeld dan in werkelijkheid het geval is. Een oplossing hiervoor is het gebruik van foto’s omdat deze waarheidsgetrouw zijn en daarmee de ideale mogelijkheid lijken te bieden voor gezondheidsboodschappen voor laaggeletterden.
Op basis van de in het voorgaande hoofdstuk (2.2.1.2) geschetste kenmerken kan onderscheid worden gemaakt tussen een grote reeks van typen narratieven, “from dramas and storytelling to
journalism, case histories and testimonials” (Kreuter et al., 2010, p. 2). Narratieven kunnen fictioneel
of non-fictioneel, informeel of formeel, persoonlijk of openbaar zijn en kunnen via verschillende tekstuele- en (audio-)visuele media worden gedistribueerd. “Narrative worlds are broadly defined
with respect to modality; the term "reader" may be construed to include listeners, viewers, or any recipient of narrative information” (Green & Brock, 2000, p. 702). Hoewel bij het begrip narratieven
over het algemeen aan mondelinge- of geschreven verhalen wordt gedacht, komt deze vorm van communicatie ook voor in grafische vorm, zoals de getekende strip en de gefotografeerde strip, oftewel de fotonovelle. De fotonovelle is momenteel in Nederland een relatief onbekend medium op het gebied van gezondheidscommunicatie, terwijl deze vorm van communicatie met name in Latijns-Amerika een traditioneel en populair medium is onder de bevolking (Jansen, 2013). Valle, Yamada en Matiella (2006, p. 72) omschrijven de fotonovelle als ‘’soap opera type stories told in pictorial formats
with reduced levels of text.’’ Het gaat over het algemeen om kleine boekjes, vergelijkbaar met het
24 p. 135). Naast de formele verspreiding van fotonovelles, werden ze middels informele distributie ook steeds vaker verhandeld, geleend of achtergelaten op publieke plaatsen. Hierdoor werd de fotonovelle, hoewel het medium in eerste instantie vooral gericht was op vrouwen, gelezen door het hele gezin (Saint, 2010). De verklaring voor de populariteit van het medium ligt volgens Nimmon (2010, p. 93) met name in het feit dat ‘’the captioned photographs—which mimic the emotions and
struggles of daily life—are more true to life than the politically tainted information that is often found in newspapers.’’ Risi et al. (2004, p. 458) stellen dat fotonovelles bovendien eenvoudig te begrijpen
zijn, makkelijk aanpasbaar zijn aan verschillende doelgroepen en daarnaast de informatie op een schijnbaar nondidactische manier kunnen overbrengen, waardoor de fotonovelle een toegankelijk medium biedt, in het bijzonder voor laaggeletterden.
2.2.2.2 Fotonovelle in gezondheidscommunicatie
Fotonovelles worden tegenwoordig ook meer en meer ingezet om mensen voor te lichten over gezondheidsspecifieke problemen, met name in Spaanstalige landen (Cabassa et al., 2013, p. 748). Deze functie van de fotonovelle is in lijn met de entertainment-education strategie, waarbij een educatieve boodschap in de vorm van een verhaal wordt geïntegreerd in de populaire entertainmentmedia (Moyer-Gusé & Nabi, 2010, p. 27). Deze strategie zorgt ervoor dat er nieuwe ideeën, attitudes en gedragingen op de lezer worden overgebracht, terwijl de lezer het verhaal ter vermaak of amusement volgt. “The rationale for presenting health education messages in fotonovela
form is that when people are viewing materials primarily for entertainment, they become engaged in the dramatic elements of a story and are more likely to internalize the messages with a minimal amount of counter-arguing” (Unger et al., 2013, p. 399). Daarbij wordt gesteld dat door het
aanbieden van entertainment, kan op een impliciete manier de aandacht worden getrokken, kennis worden vergroot, positieve attitudes worden gecreëerd en gedrag worden veranderd. Doordat de verhalen niet expliciet als persuasieve middelen worden gezien, wordt de lezer in verminderde mate aangespoord om de verhalen kritisch te evalueren, waardoor de weerstand tegen deze nieuwe ideeën afneemt. Met name de fotonovelle heeft het potentieel om een effectief medium te zijn op het gebied van gezondheidscommunicatie, ‘’because they are attractive, engaging, can use role
models to demonstrate desirable behaviors, and can communicate information to low-literacy audiences. Fotonovelas also might have greater ‘‘reach’’ if readers pass them on to their social networks” (Unger et al., 2013, p. 399). Behalve in Latijns-Amerika, worden fotonovelles op het gebied
van gezondheidscommunicatie inmiddels ook ingezet in onder meer China, de Verenigde Staten, Zuid-Afrika en Canada (Nimmon, 2010).
Koops van ’t Jagt, de Winter en Jansen (2016) onderzochten in Nederland reeds de effecten van een fotonovelle (Zoete Verleiding) ten opzichte van een traditionele brochure onder hoog- en laaggeletterden. Het bleek dat zowel de hoog- als laaggeletterde participanten die de fotonovelle hadden gekregen, beter scoorden op diabeteskennis dan de participanten die de traditionele brochure voor ogen hadden gekregen. Daarnaast vinden evaluaties plaats in Nederland en Duitsland om de effecten van een fotonovelle ten opzichte van een traditionele brochure beter in kaart te brengen. De eerste uitkomsten laten volgens Koops van ’t Jagt et al. (2010) zien dat ouderen in de leeftijd van 50-95 jaar de fotonovelle beoordelen als ‘’herkenbaar, aantrekkelijk, toegankelijk,
relevant en informatief’’ (p. 4). Er werd gevonden dat de meeste deelnemers de fotonovelle verkozen
boven de traditionele brochure, hoewel er vooralsnog geen significante effecten zijn gevonden wat betreft self-efficacy en gedragsintenties.
25 beschreven in het productieproces dat aan het verschijnen van de fotonovelle vooraf is gegaan. De eerste stap in het proces is het formuleren van doelstellingen, waarbij de ontwerpers zich afvragen wat men met de fotonovelle tracht te bereiken. Het gaat hierbij met name om de boodschap die men over wil brengen en de specifieke gedragsveranderingen die men tracht te bereiken. Hierop volgt de totstandkoming van de verhaallijn (stap 2) en het ontwikkelen van het script (stap 3). Met de verhaallijn moet een gezondheidsboodschap worden overgebracht alsook de lezer worden vermaakt door middel van het overbrengen van een dramatisch verhaal. Tevens stellen Cabassa et al. (2013) als voorwaarde dat er personages binnen de verhaallijn gelijkenissen vertonen met de doelgroep, waardoor die personages kunnen functioneren als positieve rolmodellen. Vervolgens kan het script worden geschreven, wat leidt tot een uitgewerkt verhaal waarin alles wordt beschreven wat er in de fotonovelle te zien of te lezen zal zijn (stap 3). De vierde stap van het proces behelst de productie, het regelen van de praktische zaken. Zo dient een team samengesteld te worden bestaande uit een fotograaf en acteurs, dienen de locaties te worden geregeld en moeten rekwisieten worden verkregen, waarna uiteindelijk de foto’s kunnen worden gemaakt. Het uiteindelijke doel is dat de foto’s en de tekst elkaar aanvullen in ‘’een samenhangend, visueel aantrekkelijk en amusant verhaal’’ (Duizer, 2014, p. 15). Vervolgens kan de cover en het verdere grafische design van de fotonovelle worden ontwikkeld, waarna er een pretest wordt afgenomen bij mensen uit de doelgroep (stap 5). Tot slot is het volgens Cabassa et al. (2013, p. 752) van belang dat de fotonovelle wordt geëvalueerd en wordt beoordeeld op de leesbaarheid en de geschiktheid voor de doelgroep van laaggeletterden (stap 6).
Het Rural Women Health Project (RWHP) onderscheidt dezelfde globale stappen, waarbij vjftien basisregels zijn opgesteld voor de ontwikkeling van een fotonovelle (RWHP, 2013): 1) Kies een duidelijke doelstelling, 2) werk samen met een team van mensen uit de beoogde doelgroep, 3) onderzoek het gezondheidsonderwerp en de kennis van de doelgroep, 4) identificeer de gezondheidsboodschap en de obstakels die het onderwerp mogelijk met zich meebrengt, 5) kies rolmodellen, 6) ontwikkel een script en een verhaallijn, 7) evalueer de begrijpelijkheid van de te ontwerpen fotonovelle, 8) selecteer de locaties voor de shoots, 9) kies de acteurs en regel de vereiste vergunningen, 10) arrangeer de setting van de shoots, 11) voer de fotoshoot uit, 12) doe een pretest onder de beoogde doelgroep, 13) creëer een lay-out en een ontwerp, 14) evalueer de fotonovelle en 15) regel de productie en distributie van de fotonovelle.
2.2.2.3 De kracht van de fotonovelle
Er is veel onderzoek gedaan naar visueel ondersteunde communicatie ten opzichte van tekstueel georiënteerde communicatie, waaronder de kracht van de fotonovelle. Edwards (1987) stelt dat de ervaring van het voelen van intense emoties sterk wordt geassocieerd met het oproepen van visuele beelden en sensaties in het brein van de ontvanger. Volgens hem hebben mensen de neiging om de ervaren emoties te ordenen en te verwerken in visuele vorm, waardoor de opgedane ervaringen een relatief grotere emotionelere lading krijgen dan het geval is wanneer de ordening slechts door middel van woorden plaatsvindt. Daarnaast worden bepaalde herinneringen en associaties over het algemeen eerder opgeroepen door visuele prikkels dan door woorden. De capaciteiten van mensen om hun gedachten te uiten wordt versterkt wanneer, naast het gebruik van verbale- en analytische processen, men overgaat tot een visueel georiënteerde manier van denken (Edwards, 1987). Hall (1999) zegt over de kracht van afbeeldingen het volgende:
26
is indeed that its impact is immediate and powerful even when its precise meaning remains, as it were, vague, suspended-numinous’’ (p. 311).
Een belangrijk onderdeel van een fotonovelle wordt gevormd door spraakballonnen, waarmee communicatieve uitingen binnen het verhaal worden weergegeven. Het gebruik van deze spraakballonnen voor het weergeven van bepaalde uitingen, in plaats van het gebruik van tekstvakken onder- of buiten de afbeelding, heeft verschillende communicatieve effecten. Ten eerste zijn spraakballonnen in staat om een diepere betekenis aan een bepaalde afbeelding te geven (Sligo & Tilley, 2011). Kress en Van Leeuwen (2006) stellen dat het tekstuele element een veranderende betekenis kan geven aan een afbeelding, met als doel de boodschap te versterken in plaats van enkel een interpretatie te geven van hetgeen zich afspeelt in de afbeelding. Ten tweede zorgt het gebruik van spraakballonnen ervoor dat de afgebeelde personages tot leven komen en de personen dynamisch in plaats van statisch worden weergegeven. ‘’By the addition of visually rendered speech
utterances they are depicted in the act of speaking at the moment of image-making’’ (Kress & van
Leeuwen, 2006, p. 18). Daarnaast zorgt het toewijzen van gesproken tekst aan de afgebeelde individuen ervoor dat de afbeelding een persoonlijker karakter krijgt. Elke uiting staat zo in direct verband met de gerepresenteerde individuen, waardoor de menselijkheid van de personages wordt benadrukt. Anders dan bij het gebruik van tekstvakken, wordt de geboden informatie in spraakballonnen direct toebedeeld aan een bepaald personage en komen de fragmenten als het ware tot leven doordat de personages op een relatief intieme afstand van de kijker komen te staan, waardoor een parasociale connectie ontstaat (Kress & Van Leeuwen, 2006).
2.3 Visuele communicatie
2.3.1 Perceptie
Op het gebied van visuele communicatie en de rol van perceptie staat in deze bespreking het werk van Barry (1997) centraal. Het werk biedt een bruikbare en uitgebreide weergave van de bestaande theorieën op het gebied van visuele communicatie en is daarmee uitermate geschikt om als theoretische onderbouwing te dienen voor de analyse die in dit onderzoek volgt. Barry (1997, p. 254) stelt dat het zelden voorkomt dat we een duidelijk, precies en gedetailleerd beeld hebben van de dingen waarmee we dagelijks worden geconfronteerd. Het succes van persuasieve visuele communicatie hangt volgens de onderzoekster samen met de manier waarop door de verschillende elementen in vorm en structuur betekenis wordt gegeven aan de boodschap. De interactie van woorden en afbeeldingen kan een belangrijke rol spelen in het bereiken van het beoogde effect bij de lezer. Door het gebruik van suggestieve afbeeldingen en door in te spelen op de eigen ervaringen van de lezer kan worden bereikt dat de lezer identificatie ervaart met de personages in het verhaal. De lezer kan worden beïnvloed door de boodschap wanneer de primair visuele- en secundair verbale elementen elkaar wederzijds op de juiste manier versterken. Wanneer er een conflict bestaat tussen afbeelding en tekst, dan zal men eerder geneigd zijn hetgeen dat wordt afgebeeld voor waar aan te nemen dan de verbale boodschap. ‘’Images of actuality appear to be spontaneous and to reveal what
really happens. They do not need logic to build their case’’ (Gerbner, 1992). De manier waarop de
