Bijlage 17 Checklist saneren
--- Personalia ---
Naam: ... Pat.nr.: ...
Straat: ... Nr.: ...
Plaats: ... Postcode: ...
Tel.: ... Mobiel tel.: ...
--- Info door huisarts ---
Beroep: ...………
Allergie aangetoond voor:
Huisstofmijt: j / n Huisdieren: j / n
Hond / Kat / Paard / .../.../………
Pollen j / n .../...
Geneesmiddelen j / n .../...
Algemeen
Roken: Zelf / Huisgenoten / Bezoekers / Collega’s
Hobby’s: Zelf: …..…….……/………....…../.………..
Huisgenoten: …..…………/………....…../.………..
Huisdieren:
Hond Buiten / Binnen / Slaapkamer
Kat Buiten / Binnen / Slaapkamer
© Nederlands Huisartsen Genootschap - 2015 – versie 1.0 pagina 1 van 4
Dit document is ter beschikking gesteld via de website van het Nederlands Huisartsen Genootschap of via de NHG-digitale leer- en werkomgeving en mag worden aangepast voor eigen gebruik binnen de zorginstelling (bv. praktijk, huisartsenpost, zorggroep). Buiten deze toepassing geldt onverminderd het copyright van het NHG. Het NHG aanvaardt geen
aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden.
Vogel Buiten / Binnen / Slaapkamer Paard
Anders: .../...Buiten / Binnen / Slaapkamer
Woning
Algemeen
Bouwjaar ...
Type Flat / Rij / Twee-onder-een-kap / Vrijstaand / anders: …….
Ligging Stad / Platteland / Bosrijk / Aan het water / ...
Vochtig j / n
Verwarming Centraal / Lokaal
Gas / Elektrisch / Vloer / Hout / Hete lucht Aantal vertrekken ...
Aantal bewoners ...
Vertrekken
Slaapkamer
Aantal gebruikers ...
Vloerbedekking Glad (parket/kunststof/steen) / Tapijt / Kleden
Vitrage j / n
Verduistering Gordijn / Rolgordijn of lamellen / ...
Meubilair Glad / Stof / Open kasten
Wand Behang / Pleisterwerk / Schroten / Textiel
Knuffels j / n
Planten j / n
© Nederlands Huisartsen Genootschap - 2015 – versie 1.0 pagina 2 van 4
Dit document is ter beschikking gesteld via de website van het Nederlands Huisartsen Genootschap of via de NHG-digitale leer- en werkomgeving en mag worden aangepast voor eigen gebruik binnen de zorginstelling (bv. praktijk, huisartsenpost, zorggroep). Buiten deze toepassing geldt onverminderd het copyright van het NHG. Het NHG aanvaardt geen
aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden.
Slapen:
Ledikant Glad oppervlak / Stoffen bekleding
Bed bodem Latten / Spiraal / ...……
Matras Schuim / Kunststof / ...
Hoes j / n
Kussens Wasbaar j / n
Hoes j / n
Lakens Katoen / Linnen / Flanel / Badstof / Zijde
Afdekking Dekens Wol / Kunststof / ...
Dekbed Dons / Veren / Kunststof
Hoes j / n
Woonkamer
Aantal gebruikers ...
Vloerbedekking Glad (parket/kunststof/steen) / Tapijt
Vitrage j / n
Verduistering Gordijn / Rolgordijn of lamellen / ...
Meubilair Glad / Stof
Wand Behang / Pleisterwerk / Schroten / Textiel
Planten j / n
Open haard j / n
Keuken
Type Open / Gesloten
© Nederlands Huisartsen Genootschap - 2015 – versie 1.0 pagina 3 van 4
Dit document is ter beschikking gesteld via de website van het Nederlands Huisartsen Genootschap of via de NHG-digitale leer- en werkomgeving en mag worden aangepast voor eigen gebruik binnen de zorginstelling (bv. praktijk, huisartsenpost, zorggroep). Buiten deze toepassing geldt onverminderd het copyright van het NHG. Het NHG aanvaardt geen
aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden.
Kooktoestel Gas / Elektrisch /Keramisch
Ventilatie Natuurlijk / Geforceerd
Badkamer
Wandbekleding Steen / Pleisterwerk / ...
Zichtbare schimmelvorming j / n
Overig Lekkages
Schoonmaakroutine per vertrek
Ventilatieroutine per vertrek
© Nederlands Huisartsen Genootschap - 2015 – versie 1.0 pagina 4 van 4
Dit document is ter beschikking gesteld via de website van het Nederlands Huisartsen Genootschap of via de NHG-digitale leer- en werkomgeving en mag worden aangepast voor eigen gebruik binnen de zorginstelling (bv. praktijk, huisartsenpost, zorggroep). Buiten deze toepassing geldt onverminderd het copyright van het NHG. Het NHG aanvaardt geen
aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden.
