Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties

(1)

NHG-Behandelrichtlijn

Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties

Auteur(s):

J.de Jong, M. Bouma en C. Hooymans

Versie 2.1, mei 2020

(2)

Kernboodschap

Deze NHG-Behandelrichtlijn geeft aanbevelingen voor de toediening van geneesmiddelen en zuurstof bij spoedeisende toestandsbeelden of aandoeningen meestal in afwachting van de komst van een ambulance.

Deze NHG-Behandelrichtlijn sluit aan bij de ABCDE-systematiek en maakt onderscheid tussen ABCDE instabiel en ABCDE stabiel

Alle medicatietabellen zijn direct te vinden onder Snel naar tabellen en schema’s

(3)

Belangrijkste wijzigingen

De richtlijn sluit duidelijker aan bij de ABCDE-systematiek.

Streefwaarden voor zuurstofsaturatie bij zuurstoftoediening staan alleen vermeld bij toediening

> 15 minuten.

Behandeling van shock is toegevoegd, inclusief aanbevelingen over infusievloeistoffen.

Bij een aantal geneesmiddelen wordt nu ook de nasale of buccale toediening vermeld.

Diverse doseringen zijn geactualiseerd.

De aanbevelingen voor naloxon en actieve kool zijn vervallen.

(4)

Algemeen

Inleiding

Scope

De NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties geeft richtlijnen voor het medicamenteuze beleid inclusief de toediening van zuurstof bij spoedeisende

toestandsbeelden of aandoeningen.

Buiten de scope

Indicaties die niet direct of op korte termijn tot een levensbedreigende toestand of ernstige pijn leiden en die niet dringend toediening van geneesmiddelen of zuurstof vereisen.

Het handelen in spoedeisende situaties in brede zin, zoals reanimatie.

Samenwerking en afstemming

De richtlijn sluit aan bij de ABCDE-methodiek, die ook binnen de ambulancezorg en op de spoedeisende hulp van ziekenhuizen wordt toegepast (zie ook de NHG ABCDE-kaart).

De richtlijn sluit aan bij het Landelijk Protocol Ambulancezorg, versie 8.1.

Aansluiting bij andere richtlijnen

De aanbevelingen bij specifieke aandoeningen zijn een samenvatting van de in de NHG- Standaarden beschreven spoedeisende klachten of aandoeningen.

Zie voor achtergrondinformatie de desbetreffende NHG-Standaarden.

Daarnaast zijn er aanbevelingen over klachten en aandoeningen waarvoor geen NHG-richtlijn bestaat.

Aandoening gebaseerd op beleid in de NHG-Standaard:

Pseudokroep Acuut hoesten

Ernstige astma longaanval Astma bij volwassenen en Astma bij kinderen

Ernstige COPD longaanval COPD

Anafylaxie Voedselovergevoeligheid

Acuut coronair syndroom Acuut coronair syndroom

Acuut hartfalen Hartfalen

Hypoglykemie Diabetes mellitus type 2

Koortsconvulsie Kinderen met koorts

Acute pijn Pijn en Buikpijn bij kinderen

Koliekpijn (volwassenen) Urinesteenlijden

(5)

Achtergronden algemeen Uitgangspunten

Domein van de richtlijn

De richtlijn beschrijft medicatie die de arts zelf toedient, meestal in afwachting van de komst van een ambulance.

Zie ook: Detail nr. 1 Domein van de richtlijn

Ambulance responstijd

De streefnorm voor de maximale responstijd van een ambulance < 15 minuten is aangehouden als tijdframe voor deze behandelrichtlijn.

Zie ook: Detail nr. 2 Ambulance responstijd

ABCDE-methodiek

De richtlijn sluit aan bij de ABCDE-methodiek (zie ook de NHG ABCDE-kaart).

ABCDE staat voor ademweg (Airway), ademhaling (Breathing), circulatie

(Circulation), het het bewustzijn of andere acute neurologische uitval (Disabilities) en omgevingsfactoren (Exposure/environment).

De behandelrichtlijn is als volgt opgebouwd:

een eerste beoordeling van het toestandsbeeld (respiratoir falen en shock) een tweede beoordeling: handelen op basis van werkhypothese (zie kader 1). Bij

de tweede beoordeling wordt er onderscheid gemaakt tussen ABCDE instabiel en ABCDE stabiel.

Met de term ABCDE instabiel wordt bedoeld dat ≥ 1 klinische parameters afwijkend zijn. Op grond hiervan concludeert de huisarts met medeneming van de klinische context dat er een direct levensbedreigende situatie bestaat.

Omdat bij een ABCDE instabiele patiënt met grote spoed moet worden gehandeld, begint iedere paragraaf met een beschrijving van noodzakelijke handelingen onder de kop ABCDE instabiel.

Zie ook: Detail nr. 3 ABCDE-methodiek

Kader 1 Plaats van deze behandelrichtlijn binnen de ABCDE-systematiek Plaats van deze behandelrichtlijn binnen de ABCDE-systematiek

Assessment Paragraaf in deze behandelrichtlijn

1e beoordeling ABCD - Respiratoir falen

- Shock

2e beoordeling ABCDE -> Werkhypothese/DD Overige paragrafen

(6)

Ambulancezorg

In de tekst staat op een aantal plaatsen ‘bel een ambulance’. In de praktijk wordt niet een ambulance gebeld, maar de Meldkamer Ambulancezorg.

Zie ook: Detail nr. 4 Ambulancezorg

Geneesmiddelinformatie

De richtlijn beschrijft, indien relevant in een spoedeisende situatie, de toedieningsvorm, doseringen, informatie over de werkingssnelheid en -duur (indien beschikbaar), en de contra- indicaties. In sommige gevallen, bijvoorbeeld bij gebruik van dexamethason, is omwille van de leesbaarheid en om maar één sterkte in de spoedtas mee te hoeven nemen, slechts één dosering genoemd.

Zie ook: Detail nr. 5 Geneesmiddelinformatie

Dexamethason

In een spoedsituatie is eenmalig toedienen van dexamethason injectievloeistof 4 mg/ml veilig bij kinderen > 6 maanden. De dexamethason injectievloeistof 5 mg/ml kan aan alle leeftijden toegediend worden.

In deze richtlijn is voor één sterkte gekozen: 4 mg/ml.

Voor de orale toediening van dexamethason zijn tabletten van 0,5 mg en 1,5 mg beschikbaar.

Als alternatief kan ook een ampul met dexamethason (voor intraveneus) buccaal (in de wangzak) of als drank (oraal) worden gegeven. Dit heeft een bittere smaak, in tegenstelling tot de gewone dexamethasondrank. Bij kinderen < 6 maanden wordt oraal gebruik van de injectievloeistof ontraden.

Zie ook: Detail nr. 6 Dexamethason

Facultatieve geneesmiddelen

De behandelrichtlijn maakt onderscheid tussen middelen waarbij het raadzaam is dat de huisarts die in de meeste situaties bij zich heeft en facultatieve geneesmiddelen.

Bij facultatieve geneesmiddelen bepaalt de huisarts(engroep) zelf welke middelen ze in welke toedieningsvorm beschikbaar wil hebben. Betrek bij deze afweging de incidentie van

aandoeningen in de praktijkpopulatie, de grootte van de huisartsenpraktijk of het

gebied, de geografische setting (responstijd ambulance of lange aanrijtijd naar een ziekenhuis), de bekwaamheid van de huisarts(en) en regionale afspraken.

Zie ook: Detail nr. 7 Facultatieve geneesmiddelen

Vervallen geneesmiddelen

De aanbevelingen voor onder andere naloxon en actieve kool zijn vervallen.

Zie ook: Detail nr. 8 Vervallen geneesmiddelen

(7)

Praktische punten algemeen

Nasale toediening en gebruik van een MAD

Nasale toediening is in bepaalde omstandigheden te verkiezen boven een injectie of rectale toediening. Dit geldt met name voor midazolam en fentanyl.

In sommige gevallen is toediening met behulp van een intranasal mucosal atomization device (MAD) een optie. Dit is een los plastic opzetstukje dat op een gewone injectiespuit wordt geplaatst nadat het gewenste geneesmiddel is opgezogen uit een ampul, waarna het geneesmiddel nasaal kan worden toegediend.

Midazolam en fentanyl kunnen beide zowel als kant-en-klare neusspray als met een MAD nasaal worden toegediend.

Training voor correct gebruik van een MAD is noodzakelijk; de spuit moet krachtig worden ingedrukt om een fijne druppelnevel te verkrijgen. Bijwerkingen zijn nasaal ongemak en irritatie.

Maak per situatie een afweging wat de beste toedieningsweg is, gegeven de noodzaak tot handelen, de effectiviteit van het middel, mogelijke toedieningswegen, beschikbaarheid, veiligheid en gemak voor de patiënt.

Zie ook: Detail nr. 9 Nasale toediening en gebruik van een MAD

Infuusnaald

Overweeg bij spoedeisende aandoeningen een infuusnaald in te brengen om snel intraveneuze medicatie en vocht toe te kunnen dienen in afwachting van een ambulance. Dit

is vooral aanbevolen:

bij aandoeningen waarbij op korte termijn hypotensie kan optreden, waardoor het inbrengen moeilijker wordt

om intraveneuze medicatie (langzaam) toe te dienen

Het is raadzaam de infuuscanule door te spuiten met 0,9% NaCl om stolling in de canule te voorkomen indien geen infuusvloeistof of geneesmiddel wordt toegediend.

Zie ook: Detail nr. 10 Infuusnaald

Filternaald

Gebruik van een filternaald (om glasdeeltjes tegen te houden bij het opzuigen van de vloeistof uit een ampul) wordt niet aangeraden.

Zie ook: Detail nr. 11 Filternaald

(8)

Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling

Achtergronden

Respiratoir falen

Onvoldoende gaswisseling (zuurstofopname, kooldioxideafgifte) met sterk afwijkende waarden van de O2-(hypoxemie) en/of CO2-spanning (hypercapnie) in het bloed door onder andere

hypoventilatie, een diffusiestoornis of een ventilatie-perfusiewanverhouding.

Centrale cyanose

Cyanose door onvoldoende oxygenatie in de longen, of een overgang van veel zuurstofarm bloed in de grote circulatie bij bepaalde aangeboren hartgebreken.

Centrale cyanose is meestal pas zichtbaar bij een saturatie < 80% (donkere huidskleur < 70%).

Centrale cyanose is herkenbaar aan blauwe verkleuring van de lippen en het mondslijmvlies.

Bij perifere cyanose is vaak sprake van blauwe verkleuring van de extremiteiten door stase van de bloedsomloop, bijvoorbeeld bij kou. Bij een anemie is een lage saturatie minder snel als cyanose zichtbaar.

Tabel 1 Normaalwaarden adem- en hartfrequentie kinderen en volwassenen*

Leeftijd in jaren Ademfrequentie per minuut Hartfrequentie per minuut

< 1 30-40 110-160

1-2 25-35 100-150

2-5 25-30 95-140

5-12 20-25 80-120

> 12 (inclusief volwassenen) 15-20 60-100

* De normaalwaarden voor de adem- en hartfrequentie zijn gebaseerd op het Landelijk Protocol

Ambulancezorg (LPA). De tabel in het LPA is exclusief voor kinderen; het NHG heeft de aanvulling ‘inclusief volwassenen’ toegevoegd.

Interpretatie normaalwaarden ademfrequentie

Waarden die afwijken van de normaalwaarde zijn niet altijd alarmerend en moeten op grond van de klinische bevindingen geïnterpreteerd worden; normale waarden sluiten een spoedeisend toestandsbeeld niet uit. Zie tabel 1.

Zie ook: Detail nr. 12 Interpretatie normaalwaarden ademfrequentie

(9)

Beschikbaarheid van zuurstof in de huisartsenpraktijk (facultatief)

De huisarts(-engroep) of -post bepaalt zelf of ze zuurstof beschikbaar wil hebben. Betrek bij de afweging de grootte van de huisartsenpraktijk of het gebied, de geografische setting

(responstijd ambulance of lange aanrijtijd naar een ziekenhuis) en de aanwezigheid van voldoende expertise van de huisarts en overige zorgverleners.

Zie ook: Detail nr. 13 Beschikbaarheid van zuurstof in de huisartsenpraktijk (facultatief)

Indicaties voor zuurstoftoediening in de huisartsenpraktijk

Zuurstoftoediening is geïndiceerd bij hypoxemie, zoals bij acuut respiratoir falen, vastgestelde hypoxie, shock, acuut hartfalen, ernstige longaanval astma of COPD, koolmonoxidevergiftiging, anafylaxie, status epilepticus, sepsis en tijdens reanimatie.

Zie ook: Detail nr. 14 Indicaties voor zuurstoftoediening in de huisartsenpraktijk

Streefwaarden

Titreren van de hoeveelheid toe te dienen zuurstof op grond van streefwaarden is in de meeste situaties niet nodig.

In de regel zal een ambulance met A1-indicatie worden gebeld indien zuurstoftoediening is geïndiceerd.

Zuurstof kan in de genoemde hoeveelheid vrijwel altijd 15 minuten worden toegediend zonder extra saturatiemeting of bijstelling.

Als de huisarts > 15 minuten zuurstof toedient, wordt een streefwaarde tussen 94 en 98%

aangehouden. Bij COPD of andere aandoeningen waarbij CO2-stapeling kan optreden, ligt deze tussen de 88 en 92%.

Praktische toepassing zuurstof

Meestal wordt 100% zuurstof gebruikt.

Benodigdheden om zuurstof toe te dienen zijn: een zuurstofcilinder (2 liter volume) inclusief flowregelaar, een non-rebreathing masker voor volwassenen en een kleinere maat

voor kinderen, een zuurstofbril en een saturatiemeter.

Indien een lage dosis zuurstof wenselijk is, kan gebruik worden gemaakt van de

zuurstofbril. Hiermee kan de zuurstoftoevoer worden gevarieerd van 1 tot 6 liter/minuut en een zuurstofconcentratie van maximaal 45% worden bereikt. De zuurstofconcentratie in de normale buitenlucht is 21%.

Om herinhalatie van uitgeademde CO2 te beperken dient de zuurstoftoevoer zodanig te zijn dat de zuurstofzak tijdens de inademing niet geheel leeg raakt. Dit is meestal het geval bij een zuurstofflow van 10 tot 15 liter/minuut (bij kinderen volstaat 10 liter/minuut). Vul de zuurstofzak eerst met zuurstof voordat deze op het gelaat wordt geplaatst.

Non-rebreathing masker

(10)

Een non-rebreathing masker bestaat uit een eenrichting uitademingsklep en een zuurstofzak met zuurstoftoevoer. Zuurstof uit een zuurstofcilinder wordt via de zuurstofzak ingeademd en verlaat via een uitademingsklep het masker.

Met een non-rebreathing masker worden hogere (60-90%) zuurstofconcentraties bereikt dan met een zuurstofbril.

Zie ook: Detail nr. 15 Non-rebreathing masker

Richtlijnen diagnostiek

Respiratoir falen

De volgende klinische bevindingen wijzen op respiratoir falen:

dyspneu in rust, tachypneu (zie tabel 1). Bij zeer ernstige dyspneu en uitputting neemt de ademfrequentie weer af

gebruik van hulpademhalingsspieren, wat gepaard kan gaan met intercostale of supraclaviculaire intrekkingen en − bij kinderen − neusvleugelen

centrale cyanose, bleke of grauwe huidskleur tachycardie (zie tabel 1)

bewustzijnsveranderingen (sufheid, agitatie, verwardheid, coma)

hypoxemie vastgesteld door een transcutane saturatiemeting (bij een saturatie < 94% of bij COPD < 92%, tenzij de COPD-patiënt bekend is met

lagere saturatiewaarden, zie Streefwaarden)

Zie ook: Detail nr. 16 Respiratoir falen

Zuurstofsaturatiemeter

Gebruik een zuurstofsaturatiemeter indien bij de behandeling van spoedeisende aandoeningen zuurstofbehandeling wordt gestart.

Zie ook: Detail nr. 17 Zuurstofsaturatiemeter

Richtlijnen beleid

ABCDE Instabiel

Handel bij tekenen van acuut respiratoir falen en/of vastgestelde hypoxie als volgt:

Bel een ambulance met A1-indicatie.

Geef indien beschikbaar 10 tot 15 liter zuurstof/minuut (bij kinderen volstaat 10 liter/minuut) via een non-rebreathing masker. Let hierbij op voldoende vulling van de zuurstofzak tijdens de inademing (verhoog indien nodig de zuurstofflow). Zorg dat er geen open vuurbronnen zijn: doe sigaret, gaskachel of -fornuis uit.

Probeer rust te creëren en de patiënt gerust te stellen.

Behandel indien mogelijk de oorzakelijke aandoening, zoals astma/COPD, anafylaxie of acuut hartfalen (zie ook Medicamenteuze behandeling per aandoening).

(11)

Breng een infuusnaald in.

(12)

Shock

Achtergronden

Er worden 4 typen shock onderscheiden: hypovolemisch, obstructief, distributief en cardiogeen.

Shock kenmerkt zich door verminderde weefseloxygenatie als gevolg van een verminderde weefselperfusie. Als de weefseloxygenatie niet verbetert, verliest de patiënt door de afnemende circulatie van de hersenen het bewustzijn en overlijdt uiteindelijk.

Shock uit zich onder meer in een hoge ademfrequentie, zwakke, snelle pols, hypotensie (bij gevorderde shock) en soms in cyanose (bij obstructieve shock door bijvoorbeeld

harttamponnade kan het gelaat rood aanlopen). De patiënt kan vaak niet op de benen staan, is gespannen, angstig en/of verward.

Een verminderde perifere circulatie of (anamnestisch) verminderde urineproductie ondersteunt de diagnose.

Eenduidige criteria voor shock in de huisartsenpraktijk zijn niet te geven (zie tabel 1 voor de normaalwaarden).

Richtlijnen beleid Algemeen shock

ABCDE Instabiel

Handel als volgt:

Bij anafylaxie: geef eerst adrenaline (zie Anafylaxie).

In geval van ernstige bloeding/hemorragische shock: stop zo mogelijk het bloeden.

Geef onafhankelijk van de oorzaak 10 tot 15 liter zuurstof/min (bij kinderen volstaat 10 liter) via een non-rebreathing masker, indien zuurstof beschikbaar is.

Behandel, indien mogelijk, de oorzakelijke aandoening.

Breng een zo dik mogelijke infuusnaald in, minimaal groen of wit, eventueel grijs of oranje.

Spuit indien geen infusievloeistof beschikbaar is door met ten minste 2 ml NaCl 0,9%.

Geef volwassenen, indien beschikbaar:

bij hypovolemische of distributieve shock: 500-1000 ml ringerlactaatoplossing of NaCl 0,9%

intraveneus, in afwachting van de ambulance (zie tabel 2). Laat snel inlopen. Streef naar een systolische bloeddruk > 90 mmHg. Bij ernstige bloedingen is de streefwaarde 80-90 mmHg systolisch.

bij (vermoeden) cardiogene of obstructieve shock: 250 ml ringerlactaatoplossing of NaCl 0,9%

intraveneus, tenzij er duidelijke tekenen zijn van ernstig acuut hartfalen: geef dan geen infusievloeistof.

(13)

Geef kinderen, indien beschikbaar:

20 ml/kg, ringerlactaatoplossing of NaCl 0,9% intraveneus in afwachting van de ambulance of tot de hartfrequentie is genormaliseerd. Herhaal dit maximaal 1 keer (zie tabel 1 voor

normaalwaarden).

Tabel 2 Medicamenteuze behandeling van shock

Geneesmiddel Dosering Werkingssnelheid/-duur

Zuurstof

(facultatief) Volwassene:

10 tot 15 liter/minuut via een non-rebreathing masker

Kind:

10 liter/minuut via een non-rebreathing masker

Indien > 15 minuten O2:

zuurstofbril: streefwaarde 94-98% (COPD 88-92%)

Vrijwel direct

Ringerlactaatoplossing*

Infusievloeistof 500 ml (facultatief)

NaCl 0,9%*

Infusievloeistof 500 ml (facultatief)

Volwassene:

• intraveneus 500-1000 ml tot systolische RR

> 90 mmHg

• Bij cardiogene of obstructieve shock: 250 ml

• Bij ernstige bloedingen: tot systolische RR 80-90 mmHg

Kind:

• intraveneus 20 ml/kg

• herhaal maximaal 1 keer

Vrijwel direct

* Gelijkwaardige keuze.

Zie ook: Detail nr. 18 Algemeen shock

Infusievloeistof

Op grond van het beschikbare onderzoek is er geen voorkeur voor ringerlactaatoplossing of NaCl 0,9% voor de behandeling van patiënten in shock in de huisartsenpraktijk.

Zie ook: Detail nr. 19 Infusievloeistof

Antibiotica

Toediening van antibiotica wordt bij een patiënt bij wie een (meningokokken)sepsis of meningitis wordt vermoed, in afwachting van een ambulance/ziekenhuisopname niet aanbevolen.

Zie ook: Detail nr. 20 Antibiotica

(14)

Longaanval COPD

ABCDE instabiel

Hierbij is sprake van cyanose, bewustzijnsdaling, en/of uitputting. Zie ook de paragraaf Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling.

Handel als volgt (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 3):

Geef 10 tot 15 liter zuurstof/minuut (indien beschikbaar) via een non-rebreathing masker.

Plaats patiënt in zittende/voorovergebogen houding. Probeer rust te creëren en de patiënt gerust te stellen.

Vernevel (met zuurstof en vernevelmasker): salbutamol en ipratropiumbromide per vernevelaar (indien beschikbaar) óf indien geen vernevelapparatuur beschikbaar is per dosisaerosol met voorzetkamer.

Breng een infuusnaald in; spuit door met ten minste 2 ml NaCl 0,9%.

Overweeg, indien er voldoende tijd is, prednisolon oraal of dexamethason

intraveneus/intramusculair. Dit heeft een lagere prioriteit dan het inbrengen van de infuusnaald (zie Geneesmiddelinformatie).

Wees alert op bijkomend hartfalen (zie Hartfalen).

Combinatie van salbutamol en ipratropium

Dien salbutamol en ipratropium, indien een vernevelaar gebruikt wordt, eventueel gelijktijdig toe.

Zie ook: Detail nr. 21 Combinatie van salbutamol en ipratropium

ABCDE stabiel

Stel de diagnose longaanval COPD bij een acute verslechtering met toename van dyspneu en hoesten – al of niet met slijm opgeven – die groter is dan de normale dag-tot-

dagvariabiliteit (differentiaaldiagnose: cardiale oorzaak, pneumonie, longembolie).

Maak onderscheid tussen een ernstige en een minder ernstige longaanval.

Ga de oorzaak van de longaanval na: medicatie niet gebruikt, infectie, allergie of andere oorzaak.

Ernstige longaanval COPD

Er is een ernstige longaanval bij ≥ 1 van de volgende criteria:

(toename van) dyspneu in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen hoge ademarbeid; dit uit zich in een hoge ademfrequentie of gebruik van

hulpademhalingsspieren

versnelde hartslag > 100/minuut

(15)

saturatie: O2 < 92%, tenzij de patiënt bekend is met lagere saturatiewaarden Als al deze criteria afwezig zijn of bij een snelle verbetering na inhalatiemedicatie, is er een minder ernstige longaanval (zie voor de behandeling: NHG-Standaard COPD).

Richtlijnen beleid ernstige longaanval

Beslis bij een ernstige longaanval of behandeling thuis mogelijk is, of behandeling in de tweede lijn noodzakelijk is (A2).

Initiële behandeling tijdens consult of visite

Geef:

salbutamol en bij onvoldoende verbetering ipratropium per dosisaerosol met voorzetkamer met vernevelapparatuur, indien beschikbaar: salbutamol en ipratropiumbromide (zie tabel 3)

Bij verbetering

Geef een orale prednisolonkuur gedurende 5 dagen; verleng, afhankelijk van verbetering bij controle, tot maximaal 14 dagen.

Verhoog de dosering luchtwegverwijders gedurende de komende 24 uur (bijvoorbeeld een dubbele dosis) en/of pas de toedieningsvorm aan. Let op de juiste de inhalatietechniek.

Overweeg gebruik van een dosisaerosol met een voorzetkamer in plaats van poederinhalatie.

Geef antibiotica:

bij infectieverschijnselen (> 38 °C, algemeen ziek zijn, veranderd hoestpatroon, veranderd sputum)

aan kwetsbare patiënten, bijvoorbeeld met een ernstige bronchusobstructie

bij een voorgeschiedenis van ernstige longaanvallen waarbij steeds antibiotica nodig waren zie voor de keuze van het antibioticum de NHG-Standaard Acuut hoesten

Controleer bij voorkeur de volgende dag. Zie voor verdere controle en follow-up na longaanval de NHG-Standaard COPD.

Verwijzing

Verwijs (A2) een patiënt met een ernstige longaanval als er:

Na de inhalaties geen verbetering optreedt.

Thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn.

Ernstige interfererende comorbiditeit is.

Risicofactoren voor een ernstig beloop zijn: leeftijd ≥ 65

jaar, fors verhoogde ademhalingsfrequentie en/of beloop bij eerdere ziekenhuisopname.

(16)

Longaanval astma bij volwassenen

ABCDE instabiel

Geef 10 tot 15 liter zuurstof/minuut (indien beschikbaar) via een non-rebreathing masker.

Geef salbutamol en ipratropium (met zuurstof en vernevelmasker) per vernevelaar of indien geen vernevelaar beschikbaar is, per dosisaerosol met voorzetkamer.

Breng een infuusnaald in, spuit door met ten minste 2 ml NaCl 0,9%.

Overweeg, indien er voldoende tijd is, in afwachting van de ambulance dexamethason

intraveneus/intramusculair. Dit heeft een lagere prioriteit dan het inbrengen van de infuusnaald (zie Geneesmiddelinformatie).

Combinatie van salbutamol en ipratropium

Zie ook: Detail nr. 22 Combinatie van salbutamol en ipratropium

ABCDE stabiel

Stel de diagnose longaanval astma bij progressieve dyspneu, soms met hoesten of slijm opgeven.

Maak onderscheid tussen een ernstige en een minder ernstige longaanval astma.

Ga de oorzaak van de longaanval na: medicatie niet gebruikt, infectie (zie NHG-Standaard Acuut hoesten), allergie of andere oorzaak.

Ernstige longaanval astma bij volwassenen

Er is een ernstige longaanval bij ≥ 1 of meer van de volgende criteria:

(een toename van de) dyspneu in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen

hoge ademarbeid; dit uit zich in een hoge ademfrequentie of gebruik van hulpademhalingsspieren

versnelde hartslag > 100/minuut saturatie: O2 < 94%

Als al deze criteria afwezig zijn of bij een vlotte verbetering na salbutamolinhalatie, heeft de patiënt een minder ernstige longaanval (zie voor de behandeling de NHG-Standaard Astma bij

(17)

volwassenen).

Richtlijnen beleid ernstige longaanval astma bij volwassenen

Geef salbutamol via een voorzetkamer.

Geef bij onvoldoende verbetering ipratropium via een voorzetkamer.

Geef bij verbetering een orale prednisolonkuur gedurende 5 dagen (verleng, afhankelijk van controle, tot maximaal 14 dagen).

Verhoog de dosering luchtwegverwijders gedurende de komende 24 uur en/of pas de toedieningsvorm aan. Let op de juiste de inhalatietechniek. Overweeg gebruik van een dosisaerosol met een voorzetkamer in plaats van poederinhalatie.

Verwijzing

Verwijs een patiënt met een ernstige longaanval astma als er:

Geen verbetering optreedt.

Thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn.

Ernstige interfererende comorbiditeit is.

Bij eerdere longaanvallen steeds een ziekenhuisopname noodzakelijk was.

Als niet wordt verwezen: de ernst van het klinisch beeld en het effect van de ingestelde behandeling

bij eerdere longaanvallen bepalen mede de behandeling en controlefrequentie na een longaanval.

Zie hiervoor de NHG-Standaard Astma bij volwassenen.

(18)

Longaanval astma bij kinderen tot 16-18 jaar

ABCDE instabiel (cyanose, bewustzijnsdaling, uitputting)

Geef 10 liter zuurstof/minuut (indien beschikbaar) via een non-rebreathing masker.

Bij vermoeden longaanval astma: combineer zuurstof met salbutamol en ipratropium per vernevelaar of indien geen vernevelaar beschikbaar is, per dosisaerosol met voorzetkamer.

Breng zo mogelijk een infuusnaald in, spuit door met ten minste 2 ml NaCl 0,9%.

ABCDE stabiel

Stel de diagnose ernstige dyspneu (longaanval astma) bij kinderen als naast expiratoir piepen en een verlengd expirium ≥ 1 van de volgende symptomen aanwezig zijn:

intrekkingen inter- of subcostaal, neusvleugelen gebruik van hulpademhalingsspieren

verminderd of afwezig ademgeruis bij zeer ernstige dyspneu

tachypneu (bij zeer ernstige dyspneu neemt ademfrequentie weer af!) tachycardie

zuurstofsaturatie < 95% indien beschikbaar bij kinderen < 12 jaar met een

kindersaturatiemeter. De saturatie daalt bij kinderen vaak pas laat omdat zij grote ademarbeid kunnen leveren; een lage saturatie bij kinderen is een zeer ernstig teken

ga de oorzaak van de acute dyspneu na: incorrect gebruik medicatie, infectie, allergie of andere oorzaak

Als alle genoemde criteria afwezig zijn, is er een minder ernstige longaanval (zie voor de behandeling de NHG-Standaard Astma bij kinderen).

Overweeg een eventuele andere oorzaak voor de kortademigheid dan astma.

Richtlijnen beleid bij kinderen met acute ernstige kortademigheid (longaanval astma)

Bij ernstige kortademigheid en vermoeden van astma gaat de voorkeur uit naar een dosisaerosol met een voorzetkamer. Deze toedieningsvorm is even effectief als verneveling.

Stap 1: geef salbutamol per voorzetkamer. Herhaal de inhalaties na een kwartier. Verwijs als er geen of onvoldoende verbetering is.

Stap 2: geef bij kortdurende of

onvolledige verbetering een orale prednisolonkuur en instructies voor het gebruik

van luchtwegverwijders gedurende de eerstvolgende 24 uur (bijvoorbeeld inhalatie elke 3 uur via een voorzetkamer).

(19)

Verwijzing

Verwijs bij:

onvoldoende verbetering

onvoldoende zorgmogelijkheden in de eerstvolgende 12 tot 24 uur

een ziekenhuisopname wegens astma of een zeer ernstig verlopen longaanval in de voorafgaande 12 maanden

een longaanval die de volgende dag ondanks adequaat ingestelde medicatie onvoldoende verbetert

Als niet wordt verwezen: controleer bij voorkeur de volgende dag. Zie voor het verdere beleid de NHG-Standaard Astma bij kinderen.

Tabel 3 Medicamenteuze behandeling van longaanval astma/COPD bij volwassenen en kinderen

Salbutamol dosis aerosol 100 microg/dosis

Volwassene:

• 4-10 pufjes van 100 microg dosisaerosol per keer in voorzetkamer verstuiven

• 5 maal inademen herhaal zn na 15 minuten

Inhalatie en vernevelen: binnen 5 minuten, duur: 4-6 uur

Kind:

• 4-8 pufjes van 100 microg dosisaerosol per keer in voorzetkamer, verstuiven

• 5 maal inademen herhaal zn na 15 minuten

inhalatievloeistof:

1 mg/ml: 2,5 ml ﬂacon, 2 mg/ml: 2,5 ml ﬂacon (facultatief)

Volwassene en kind ≥ 5 jaar:

vernevelen* 2,5-5 mg Kind < 5 jaar:

vernevelen* 2,5 mg Ipratropiumbromide

dosis aerosol 20 microg/dosis

Volwassene:

• 2-4 pufjes van 20 microg dosisaerosol per keer in voorzetkamer verstuiven

• 5 maal inademen

Inhalatie en vernevelen: binnen 15 minuten, duur: 4-6 uur

inhalatievloeistof

250 microg/ml: 2 ml ﬂacon (facultatief)

vernevelen* 500 microg Inhalatie en vernevelen: binnen 15 minuten, duur: 4-6 uur

Kind < 5 jaar:

vernevelen* 250 microg Prednisolon

tablet 5 mg drank 5 mg/ml (op recept, facultatief)

Volwassene:

oraal 1 dd 40 mg (8 tabletten van 5 mg) gedurende 5 tot 14 dagen

Na meerdere uren/dag

Kind:

• oraal 1-2 mg/kg in 2 giften (maximaal 40 mg/dag) gedurende 5 dagen.

• Indien 1e gift wordt uitgebraakt, opnieuw toedienen

Dexamethason

injectievloeistof 4 mg/ml: ampul 1 ml

Volwassene:

intramusculair of intraveneus (in 2-3 minuten) 8-10 mg (2 ampullen)

Na enige uren

* Geef 6 tot 8 liter zuurstof/minuut om de (minimaal 4 ml) vloeistof in de vernevelkamer te vernevelen (vul eventueel aan met fysiologisch zout). De vernevelkamer kan worden aangesloten op een vernevelmasker.

(20)

Pseudokroep

Zie ook de NHG-Standaard Acuut hoesten en de paragraaf Acuut respiratoir falen en Zuurstofbehandeling.

ABCDE instabiel

Handel als volgt:

Geef kinderen 10 liter zuurstof/minuut (indien beschikbaar) via een non-rebreathing masker.

Breng zo mogelijk een infuusnaald in.

Geef dexamethason intramusculair of oraal, zie tabel 4.

ABCDE stabiel

De ernst van pseudokroep kan worden onderverdeeld in:

ernstig: frequente blafhoest, opvallende inspiratoire en soms ook expiratoire stridor, forse intrekkingen in rust, verminderd ademgeruis bij auscultatie, significante nood en agitatie.

matig-ernstig: frequente blafhoest, goed hoorbare stridor in rust, intrekkingen in rust, geen agitatie.

mild: blafhoest, geen stridor, geen significante intrekkingen in rust.

Bepaal de saturatie eventueel met een kindersaturatiemeter.

Zie voor het beleid bij ernstige pseudokroep ABCDE instabiel.

Handel bij matig-ernstige pseudokroep als volgt (zie tabel 4):

Geef eenmalig dexamethason (offlabel) oraal of bij braken intramusculair.

Overweeg als alternatief injectievloeistof uit een ampul met dexamethason

(voor intramusculair of intraveneus gebruik) oraal te geven. Dit heeft in tegenstelling tot de gewone dexamethasondrank een bittere smaak. Geef daarom bij voorkeur in de wangzak. Pas op voor glassplinters in de vloeistof.

Budesonide per vernevelaar is een gelijkwaardig alternatief voor dexamethason.

Geef 6 tot 8 liter zuurstof/minuut om de vloeistof in de vernevelkamer te vernevelen. De vernevelkamer kan worden aangesloten op een vernevelmasker.

Toediening van budesonide per voorzetkamer wordt afgeraden, omdat er aanwijzingen zijn dat dit minder effectief is.

Zie voor het beleid bij milde pseudokroep de NHG-Standaard Acuut hoesten.

(21)

Adrenaline bij pseudokroep

Verneveling van adrenaline wordt niet aanbevolen.

Zie ook: Detail nr. 23 Adrenaline bij pseudokroep

Verwijzing

Verwijs indien er onvoldoende verbetering is.

Tabel 4 Medicamenteuze behandeling van pseudokroep

Dexamethason

injectievloeistof 4 mg/ml; ampul 1 ml

Oraal: 0,15-0,6 mg/kg (maximaal 15 mg per gift), bijvoorbeeld bij 10 kg 0,5 ml injectievloeistof oraal

na ongeveer een half uur

Intramusculair > 6

maanden: 0,15 mg/kg (maximaal 4 mg per gift), bijvoorbeeld bij 10 kg 0,3 ml injectievloeistof i.m.

drank 1 mg/ml

(als dinatriumfosfaat) (facultatief/op recept)

Oraal: 0,15-0,6 mg/kg (maximaal 15 mg per gift), bijvoorbeeld bij 10 kg 4 ml drank

na ongeveer een half uur

Budesonide vernevelvloeistof 0,5 mg/ml; ampul 2 ml

(facultatief)

> 1 maand: 2 mg (2 ampullen van 2

ml) per vernevelaar na ongeveer een half uur

(22)

Anafylaxie

Anafylaxie is een potentieel levensbedreigende, gegeneraliseerde of systemische, meestal IgE- gemedieerde reactie op een exogene stimulus.

De meest voorkomende oorzaken zijn voedsel (noten, pinda’s, schaal- of schelpdieren), insectenbeten (wespensteek) en geneesmiddelen (antibiotica, NSAID’s).

Zie ook: Detail nr. 24 Anafylaxie

ABCDE instabiel

Behandel anafylaxie altijd als ABCDE instabiel. Zie ook de paragraaf Shock.

Vraag, indien de tijd en de situatie het toelaten, in de (hetero)anamnese naar:

ontstaan en beloop van de klachten;

allergie of allergische reactie in de voorgeschiedenis (herkent de patiënt de klachten van een eerdere episode?);

beschikking over adrenaline

adrenaline auto-injector en eerder gebruik ervan, penning of mobiele telefoon met medische gegevens.

Anafylaxie is waarschijnlijk na blootstelling aan een allergeen bij een acuut (binnen minuten of uren) begin van de volgende klachten:

klachten van huid of slijmvliezen (urticaria, pruritus, of ‘flushing’, zwelling van lippen, tong of uvula), en

≥ 1 van de volgende symptomen:

verlaagde bloeddruk:

≥ 12 jaar: systolisch ≤ 90 mmHg of > 30% verlaging van de uitgangswaarde voor die patiënt

kinderen < 12 jaar; kenmerken van hypotensie (verhoogde pols, collapsneiging;

zie voor normaalwaarden kader 1)

tekenen van een bedreigde ademhaling (dyspneu, piepen, stridor, hypoxie, gevoel van zwelling in de keel)

gastro-intestinale klachten (krampende buikpijn of braken)

Hypotensie na blootstelling aan een voor de patiënt bekend of aannemelijk allergeen kan ook duiden op anafylaxie.

Handel bij anafylaxie als volgt (zie tabel 5):

Geef adrenaline intramusculair.

Herhaal dit iedere 5 tot 15 minuten bij onvoldoende effect, verergering van de klachten of hypotensie.

(23)

Bel (intussen) een ambulance met A1-indicatie.

Geef 10 tot 15 liter zuurstof/minuut (bij kinderen volstaat 10 liter) via een non-rebreathing masker (indien beschikbaar).

Geef bij reacties met bronchospasme of bij patiënten bij wie na toediening van adrenaline en hemodynamisch herstel bronchospasme persisteert enkele pufjes salbutamol (zie voor doseringsadvies tabel 3).

Breng zo mogelijk een infuusnaald in, spuit deze eventueel door met ten minste 2 ml NaCl 0,9%.

Geef bij shockverschijnselen ringerlactaatoplossing of NaCl 0,9% (zie Shock).

Geef clemastine (intraveneus of intramusculair). Zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 5.

Overweeg in afwachting van de ambulance dexamethason intraveneus/intramusculair toe te dienen ter voorkoming van een late reactie. Dit heeft minder prioriteit dan toediening van adrenaline, clemastine en inbrengen van een infuusnaald en eventueel infusievloeistof (zie Geneesmiddelinformatie).

Adrenaline bij anafylaxie

Geef bij anafylaxie adrenaline intramusculair.

Bij onvoldoende verbetering of verergering van de symptomen kan herhaalde toediening met een interval van 5 tot 15 minuten nodig zijn.

Gebruik een injectiespuit met een nauwkeurige maatverdeling van 0,05 ml (1 ml spuitje).

Verdunnen met NaCl 0,9% is dan niet nodig.

Zie ook: Detail nr. 25 Adrenaline bij anafylaxie

Auto-injector met adrenaline versus ampullen

Gebruik bij voorkeur een adrenaline-ampul (1 mg/ml) voor het toedienen van adrenaline per injectie vanwege nauwkeuriger dosering en een meer trefzekere toediening dan met een auto- injector.

Zie ook: Detail nr. 26 Auto-injector met adrenaline versus ampullen

Tabel 5 Medicamenteuze behandeling anafylaxie/anafylactische shock

(24)

Geneesmiddel Dosering Werkingssnelheid/-duur Adrenaline

Injectievloeistof 1 mg/ml;

ampul 1 ml

• intramusculair 0,5 mg (= 0,5 ml)

• Herhaal zo nodig na 5 tot 15 minuten

na 3-5 minuten

Kind < 12 jaar:

• intramusculair 0,01 mg/kg, maximaal 0,5 mg

• geef bij:

• 0-6 jaar: 0,15 mg (= 0,15 ml)

• 6-12 jaar: 0,3 mg (= 0,3 ml)

• Herhaal zo nodig na 5 tot 15 minuten Salbutamol Zie dosering bij longaanval astma/COPD

tabel 3 Clemastine

Injectievloeistof 1 mg/ml;

ampul 2 ml

Volwassene:

intramusculair of intraveneus (in 2-3 minuten ) 2 mg

• intramusculair na 45-60 minuten

• intraveneus na enkele minuten

• duur: ongeveer 12 uur Kind:

intramusculair of intraveneus (in 2-3 minuten) 25-50 microg/kg, maximaal 2 mg

Dexamethason Injectievloeistof 4 mg/ml;

ampul 1 ml

Volwassene:

intramusculair (of intraveneus in 2-3 minuten ) 4-8 mg

intramusculair en intraveneus na enige uren

Kind:

intramusculair (of intraveneus in 2-3 minuten) 0,15 mg/kg, maximaal 4 mg

Behandeling anafylaxie met glucagon

Geef geen glucagon bij de behandeling van anafylaxie.

Zie ook: Detail nr. 27 Behandeling anafylaxie met glucagon

Behandeling anafylaxie met antihistaminica

Geef clemastine (intramusculair of intraveneus) bij anafylaxie, aanvullend op adrenaline.

Zie ook: Detail nr. 28 Behandeling anafylaxie met antihistaminica

Behandeling anafylaxie met corticosteroïden

Overweeg dexamethason (intramusculair of intraveneus) toe te dienen ter voorkoming van een late reactie. Dit heeft minder prioriteit dan toediening van

adrenaline, clemastine en het inbrengen van een infuusnaald en eventueel infusievloeistof (zie Geneesmiddelinformatie).

Zie ook: Detail nr. 29 Behandeling anafylaxie met corticosteroïden

(25)

Verwijzing en controle na anafylaxie

Verwijs patiënten met anafylaxie naar het ziekenhuis ter observatie, ook als de symptomen vrijwel verdwenen zijn.

Verwijs de patiënt tevens voor controle naar het spreekuur (van de eigen huisarts) voor

eventuele verwijzing naar een allergoloog en/of instructie over het (zelf)gebruik van adrenaline

Zie ook: Detail nr. 30 Verwijzing en controle na anafylaxie

Beleid na doorgemaakte anafylaxie

Schrijf 2 stuks adrenaline auto-injector voor. Een tweede auto-injector kan nodig zijn voor herhaalde toediening bij langdurige of bifasische anafylaxie. Dosering intramusculair:

volwassene en kind ≥ 30 kg: 0,3 of 0,5 mg (> 100 kg: 0,5 mg);

kind 15 – 30 kg: 0,15 mg.

Adviseer de patiënt dat bij onvoldoende verbetering of verergering van de symptomen herhaalde toediening na 5 tot 15 minuten nodig kan zijn.

Leg patiënt en eventueel ouder het gebruik van de auto-injector uit (afhankelijk van de lokale afspraken kan de apotheek dit ook doen).

Bètablokkers kunnen door blokkade van de bèta-2-receptor de werking van adrenaline bij anafylaxie tegengaan. Vermijd deze combinatie bij voorkeur. Bij gebruik van de selectieve bètablokkers metoprolol ≤ 50 mg, bisoprolol ≤ 20 mg of atenolol ≤ 100 mg is deze blokkade waarschijnlijk minimaal.

(26)

Acuut coronair syndroom

Behandel ACS altijd als ABCDE instabiel. Zie ook de NHG-Standaard ACS en de paragraaf Shock.

ABCDE instabiel

Overweeg de diagnose ACS vooral op basis van de anamnese:

drukkende/beklemmende pijn of pijn op de borst vergelijkbaar met een eerder myocardinfarct, angina pectoris met een duur > 15 minuten, of dyspneu

lokalisatie: pijn retrosternaal en/of in arm(en), schouder, hals of kaken, soms in de rug of in epigastrio

vegetatieve of andere verschijnselen passend bij cardiogene shock, zoals zweten, misselijkheid, braken, bleek of grauw zien

ischemische hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis, myocardinfarct, angina pectoris, CABG, PCI, druggebruik (cocaïne)

Overweeg bij dyspneu de diagnose bijkomend hartfalen.

Richtlijnen beleid (bij ACS met klachten in rust)

Bel, indien een ACS waarschijnlijk is, direct een ambulance met A1-indicatie.

Verwijs naar een cardiologisch interventiecentrum waar primaire percutane coronaire interventie (PCI) kan plaatsvinden bij klachten die < 12 uur bestaan in combinatie met afwijkingen passend bij een ST-elevatie-myocardinfarct op het ecg.

Geef bij pijn en een systolische bloeddruk > 90 mmHg 1 spray nitroglycerine sublinguaal en herhaal dit bij aanhoudende pijnklachten iedere 5 minuten (maximaal 3 giften). Zorg dat de patiënt bij voorkeur in liggende houding is.

Breng zo mogelijk een infuusnaald in; spuit indien op dat moment geen medicatie wordt gegeven door met ten minste 2 ml NaCl 0,9%.

Geef bij matig tot ernstige pijn en onvoldoende reactie op nitraten, of als deze gecontra- indiceerd zijn, morfine intraveneus. Fentanyl intraveneus of nasaal is een gelijkwaardig alternatief.

Geef uitsluitend bij aanwijzingen voor respiratoir falen en/of vastgestelde hypoxie 10 tot 15 liter zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker (indien beschikbaar).

Geef patiënten die nog geen acetylsalicylzuur gebruiken een oplaaddosis acetylsalicylzuur per os ; ook bij patiënten die cumarinederivaten of een DOAC gebruiken.

Geef bij een bradycardie (hartfrequentie < 50 slagen per minuut) met hemodynamische gevolgen, zoals cardiogene shock, intraveneus atropine.

Frequentie toediening nitroglycerine sublinguaal

Geef 1 spray sublinguaal iedere 5 minuten, maximaal 3 dosis.

(27)

Contra-indicatie: bloeddruk < 90 mmHg, gebruik van fosfodiësterase-5-remmer (avanafil, sildenafil, tadalafil, vardenafil).

Zie ook: Detail nr. 31 Frequentie toediening nitroglycerine sublinguaal

Zuurstof bij patiënten met een ACS

Geef aan patiënten met (een vermoeden van) een ACS en tekenen van respiratoir falen 10 tot 15 liter zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker.

Geef patiënten met (vermoeden van) een ACS zonder tekenen van respiratoir falen geen zuurstof

Tabel 6 Medicamenteuze behandeling acuut coronair syndroom

Geneesmiddel Dosering en contra-indicaties Werkingssnelheid/-duur Nitroglycerine

Spray 0,4 mg/dosis • Sublinguaal 1 spray iedere 5 minuten, maximaal 3 dosis

• contra-indicatie: bloeddruk <

90 mmHg, gebruik van fosfodiësterase-5-remmer

(avanafil, sildenafil, tadalafil, vardenafil)

• binnen 1-3 minuten

• duur: maximaal 60 minuten

Morﬁne*

Injectievloeistof 10 mg/ml; ampul 1 ml Intraveneus in 4-5 minuten: 5-10 mg (0,1 mg/kg), > 65 jaar of bij hartfalen:

2,5-5 mg (0,05 mg/kg)

•

maximaal na 20 minuten

• duur: tot 7 uur Fentanyl*

Injectievloeistof 50 microg/ml; ampul 2 ml (facultatief)

Intraveneus in 2 minuten:

50-100 microg (1 microg/kg) • intraveneus na 2-3 minuten

• duur: 0,5-1 uur Neusspray 50 of 100 microg/dosis

(facultatief)

Nasaal (eenmalige dosis neusspray ):

50-100 microg

• nasaal na 12-21 minuten

• duur: 0,5-1 uur Acetylsalicylzuur

Wateroplosbaar (dispergeerbare) tablet 80 mg

• Oraal eenmalig 160-320 mg (in water opgelost)

• contra-indicatie: actief peptisch ulcus, overgevoeligheid voor salicylaten

duur: 7-10 dagen

Atropine

Injectievloeistof 0,5 mg/ml; ampul 1 ml

Bij bradycardie (hartfrequentie < 50 slagen per minuut) met

hemodynamische gevolgen (cardiogene shock): intraveneus in 2-3 minuten 0,5 mg

• na 2 tot 4 minuten

• duur: 4 uur

* gelijkwaardige keuze

Zie ook: Detail nr. 32 Zuurstof bij patiënten met een ACS

(28)

Acuut hartfalen

Behandel ernstig acuut hartfalen (astma cardiale) als ABCDE instabiel. Zie ook de paragrafen Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling en Shock.

Maak onderscheid tussen:

acuut hartfalen waarbij respiratoir falen als gevolg van vochtretentie in de longen op de voorgrond staat (meestal) en

acuut hartfalen leidend tot cardiogene shock zonder vochtretentie (zie paragraaf Shock).

Bij een subacuut beloop (acuut op chronisch): zie de NHG-Standaard Hartfalen.

ABCDE instabiel

Bij acuut hartfalen is sprake van een snel begin of snelle toename van klachten.

Bevindingen die bij acuut hartfalen passen zijn:

(half)zittende houding, angstige blik, reutelende/versnelde ademhaling, bleek/grauwe kleur, transpireren, klamme koude huid

verhoogde ademfrequentie, vergrote ademarbeid, verlaagde saturatie pols: meestal snel en zwak

bloeddruk: in ernstige situaties vaak verlaagd

auscultatie (indien mogelijk) hart: hartgeruis, aritmie of extra toon, longen: tweezijdig

basaal crepiteren en ronchi. Vooral bij een acute exacerbatie van chronisch hartfalen kan ook demping en nauwelijks of geen ademgeruis basaal (passend bij pleuravocht) aanwezig zijn oedeem, gestuwde halsvenen (verhoogde CVD)

Richtlijnen beleid ernstig acuut hartfalen

Bij telefonisch contact:

Adviseer de patiënt rechtop te zitten, met afhangende benen.

Overweeg de patiënt alvast te adviseren een dosis nitroglycerine of isosorbidedinitraat te nemen (indien patiënt dit beschikbaar heeft), ongeacht of er pijn op de borst is. Adviseer dit niet

als de patiënt bekend is met een lage bloeddruk.

Laat een ambulance met A1-indicatie bellen en maak een visite.

Bij de patiënt aanwezig; handel als volgt (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 7):

Geef, indien beschikbaar, 10 tot 15 liter zuurstof/minuut (bij kinderen volstaat 10 liter) via een non-rebreathing masker.

Plaats patiënt in zittende houding.

Geef indien systolische bloeddruk > 90 mmHg elke 5 minuten nitroglycerinespray sublinguaal tot de klachten voldoende verbeteren of de systolische bloeddruk daalt < 90 mmHg.

(29)

Breng een infuusnaald in; spuit door met 2ml NaCl 0,9%.

Geef bij dyspneu door vochtretentie (crepiteren, aanwijzingen pleuravocht of veneuze stuwing) furosemide of bumetanide intraveneus. Doseer hoger bij een eGFR < 30

Frequentie toediening nitroglycerine sublinguaal

Geef 2-4 sprays sublinguaal iedere 5 minuten tot de klachten voldoende verbeteren.

Contra-indicatie: bloeddruk < 90 mmHg, gebruik van fosfodiësterase-5-remmer (avanafil, sildenafil, tadalafil, vardenafil).

Zie ook detail Frequentie toediening nitroglycerine sublinguaal bij ACS.

Morﬁne bij acuut hartfalen

Wees bij acuut hartfalen terughoudend met morfine.

Overweeg uitsluitend bij persisterend hevige onrust, dyspneu, angst of pijn op de

borst zeer langzaam in 4 tot 5 minuten morfine intraveneus; herhaal zo nodig na 10 tot 20 minuten. Geef geen morfine bij patiënten met ernstige COPD.

Tabel 7 Medicamenteuze behandeling acuut hartfalen

Geneesmiddel Dosering en contra-indicaties Werkingssnelheid/-duur

Nitroglycerine spray 0,4 mg/dosis

•

sublinguaal 2-4 sprays iedere 5 minuten tot de klachten voldoende verbeteren

• contra-indicatie: bloeddruk < 90 mmHg, gebruik van fosfodiësterase-5 remmer (avanafil, sildenafil, tadalafil, vardenafil)

• binnen 1-3 minuten

• duur: tot 60 minuten

Bumetanide*

Injectievloeistof 0,5 mg/ml;

ampul 4 ml

• intraveneus: 1 mg, maximaal 4 mg

• doseer hoger bij eGFR < 30 ml/minuut

• na enkele minuten

• duur: ongeveer 2 uur

Furosemide*

Injectievloeistof 10 mg/ml; ampul 4 ml

Intraveneus in 2-3 minuten: 40 mg doseer hoger bij eGFR < 30 ml/minuut

• na enkele minuten

• duur: ongeveer 2 uur Morﬁne

Injectievloeistof 10 mg/ml; ampul 1 ml

Uitsluitend bij persisterend hevige onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst

• intraveneus in 4-5 minuten: 2,5-5 mg (0,05 mg/kg), herhaal zo nodig na 10 tot 20 minuten

• contra-indicatie: ernstige COPD

•

maximaal na 20 minuten

• duur: tot 7 uur

* bumetanide of furosemide vormen een gelijkwaardige keuze: de beschikking over 1 van beide volstaat.

Zie ook: Detail nr. 33 Morﬁne bij acuut hartfalen

(30)

Hypoglykemie

Op basis van de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 Aanbevelingen gelden ook voor DM type 1.

Zie beslisboom hypoglykemie in de acute fase.

Zie ook de paragraaf Achtergronden algemeen.

ABCDE instabiel (patiënt met diabetes is buiten bewustzijn)

Handel als volgt bij hypoglykemie en bewusteloosheid bij patiënt met DM type 1 of 2 (zie ook beslisboom hypoglykemie in de acute fase):

Bij telefonisch contact:

indien glucagon aanwezig, laat dit spuiten (subcutaan/intramusculair)

maak een U1-visite en bel eventueel gelijktijdig een ambulance met A1-indicatie.

Bij de patiënt aanwezig:

geef glucoseoplossing intraveneus (zie voor dosering tabel 8). Herhaal indien de patiënt niet binnen 3 minuten bijkomt.

indien intraveneuze toediening van glucose door onrust van de patiënt moeilijkheden oplevert: geef glucagon intramusculair of subcutaan (zie voor dosering tabel 8).

Als de patiënt niet bijkomt:

bel een ambulance met A1-indicatie.

Zorg voor een veilige houding (stabiele zijligging, ademweg vrij).

Als de patiënt bijkomt:

Ga de oorzaak van de hypoglykemie na.

Adviseer de patiënt om 2 boterhammen met zoet beleg te nemen.

Herhaal glucosemeting na 15 minuten, 1 uur en 2 uur en laat alle waarden doorbellen aan huisarts of HAP

Als de patiënt sulfonylureum(SU)-derivaten of langwerkende insuline gebruikt: overweeg de patiënt op te laten nemen als adequate controle thuis niet kan plaatsvinden (A2).

Als de patiënt geen SU-derivaten of langwerkende insuline gebruikt, kan deze thuis blijven indien orale inname van glucose mogelijk is en er adequate controle van de bloedglucose kan plaatsvinden.

Adviseer de patiënt om 2 boterhammen met zoet beleg te nemen.

Herhaal glucosemeting na 15 minuten, 1 uur en 2 uur en laat alle waarden doorbellen aan huisarts of HAP.

Kinderen en volwassenen met DM type 1

Overleg vervolgens met behandelend specialist.

ABCDE stabiel (patiënt is bij bewustzijn) Richtlijnen diagnostiek

Stel de diagnose hypoglykemie bij een bloedglucosewaarde < 3,5 mmol/l, met de daarbij passende

(31)

klachten of symptomen, zoals zweten, hartkloppingen, gapen, rusteloosheid, agitatie of verminderd bewustzijn.

Laat patiënt eten/drinken: 6 suikerklontjes/tabletten of 2 eetlepels suiker opgelost in warm water. Daarna 2 boterhammen met zoet beleg.

Herhaal de glucosemeting na 15 minuten en 1 uur of laat deze doorbellen aan huisarts of huisartsenpost (HAP).

Ga de oorzaak van hypoglykemie na.

Bij onvoldoende verbetering/persisterende klachten Maak een visite (U2).

Controleer bewustzijn en mogelijkheden tot follow-up van het bloedglucose.

Overweeg bij gebruik van SU-derivaat of langwerkende insuline een opname.

Ga de oorzaak van hypoglykemie na.

Bij voldoende verbetering

Bij gebruik SU-derivaat: halveer eenmalig de volgende inname of sla die dag over. Zorg voor follow-up op dezelfde dag, eventueel via een HAP.

Bij gebruik insuline: spuit 20% minder insuline. Verwijs naar spreekuur eigen huisarts de volgende dag of HAP om recidief te voorkomen (zie NHG-Standaard Diabetes Mellitus 2).

Tabel 8 Medicamenteuze behandeling hypoglykemie

Glucose

oplossing 10% zak/ﬂacon;

100 ml

Volwassene en kind ≥ 25 kg:

intraveneus 50 ml 10% binnen 1-2 minuten

Kind < 25 kg:

• intraveneus 2 ml/kg 10%

• Herhaal indien de patiënt niet binnen 3 minuten bijkomt

oplossing 50%; ﬂacon 50 ml

oplossing 40%; ampul 10 ml Volwassene:

• intraveneus 10 ml 50% of 12-20 ml 40%

(risico op ﬂebitis)

• Herhaal indien de patiënt niet binnen 3 minuten bijkomt

binnen 1-2 minuten

Glucagon*

Poeder 1 mg en solvens voor injectieoplossing 1 ml

Volwassene, kind ≥ 8 jaar of ≥ 25 kg:

intramusculair/subcutaan 1 mg

binnen 15 minuten

Kind < 8 jaar of < 25 kg:

intramusculair/subcutaan 0,5 mg

* Hoewel glucoseoplossing de voorkeur heeft, is het raadzaam om ook over glucagon te kunnen beschikken.

Zie ook: Detail nr. 34 Richtlijnen beleid

(32)

(33)

Koortsconvulsie

Zie ook de paragrafen Achtergronden algemeen.

ABCDE instabiel (kind is niet bij bewustzijn/heeft nog convulsies)

Bij telefonisch contact, handel als volgt:

Wijs de ouders op het belang van vrijhouden van de ademweg.

Zorg ervoor dat de ouders het kind op de zij draaien. Dit voorkomt aspiratie en zorgt er tevens voor dat het kind zich niet beschadigt. Zie hiervoor ook Thuisarts.nl.

Maak een U1-visite en bel eventueel gelijktijdig een ambulance met A1-urgentie.

Handel, bij de patiënt aanwezig, als volgt (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 9):

Als de convulsie bij aankomst nog niet voorbij is:

Dien diazepam rectaal toe als rectiole. De werkingssnelheid van diazepam rectaal

is 5 tot 10 minuten en de werkingsduur 20 tot 30 minuten. Herhaal zo nodig eenmalig als de convulsie aanhoudt na 10 minuten (zelfde dosering).

Een gelijkwaardig alternatief is midazolam (offlabel) via intramusculaire, oromucosale of nasale toediening. Herhaal zo nodig eenmalig na 5 minuten.

Verwijs met spoed indien het kind, ondanks toediening van medicatie, na 15 minuten nog convulsies vertoont.

Overweeg toediening van 10 liter zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker, indien zuurstof beschikbaar is (zie Zuurstoftoediening bij status epilepticus). Dit heeft minder prioriteit dan het toedienen van diazepam of midazolam.

ABCDE stabiel (kind is weer bij bewustzijn/heeft geen convulsies meer)

Maak onderscheid tussen een typische en een atypische koortsconvulsie (zie NHG-Standaard Kind met koorts).

Typische koortsconvulsie

Een aanhoudende strekkramp (tonisch gedeelte), gevolgd door een serie gegeneraliseerde schokken (clonisch gedeelte), waarna een postictale periode van verlaagd bewustzijn optreedt met ten slotte volledig herstel binnen 60 minuten.

Duurt niet langer dan een kwartier.

Treedt op bij kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 6 jaar.

Treedt op bij koorts (≥ 38 °C).

Treedt op bij kinderen met een voorgeschiedenis zonder neurologische aandoening, zoals hersenbeschadiging, stofwisselingsziekte, mentale achterstand.

Geen neurologische uitvalsverschijnselen postictaal.

(34)

Atypische koortsconvulsie

Focale aspecten of recidief in dezelfde koortsperiode, met name binnen 24 uur.

Duurt langer dan een kwartier. Geen volledig herstel na 60 minuten.

Treedt op bij kinderen < 6 maanden of ≥ 6 jaar.

Neurologische aandoening in de voorgeschiedenis.

Neurologische uitvalsverschijnselen postictaal.

Zorg voor een goede (telefonische) follow-up. Bij een typische koortsconvulsie is er na 60 minuten geen verminderd bewustzijn meer, tenzij er diazepam of midazolam is gegeven.

Beoordeel het kind bij twijfel opnieuw.

Zoek bij kinderen met een typische koortsconvulsie in de postictale fase naar een focus van de koorts, in het bijzonder naar de verschijnselen van meningitis of encefalitis. De kenmerkende symptomen hiervan zijn in de postictale fase moeilijk te vinden en ontbreken vaak bij kinderen

< 1 jaar. Ook na het gebruik van diazepam of midazolam kan het kind niet goed beoordeeld worden. Beoordeel het kind in deze gevallen na enkele uren nogmaals.

Verwijs met spoed (A1) bij tekenen van meningitis of encefalitis: meningeale

prikkelingsverschijnselen, persisterende focale uitval, petechiën en/of verlaagd bewustzijn.

Verwijs kinderen met een atypische koortsconvulsie.

Voorlichting en beleid bij typische koortsconvulsie

Benadruk het goedaardige karakter van een koortsconvulsie en bespreek het risico op herhaling en de handelswijze bij een recidief.

Laat eventueel een recept voor een diazepam rectiole in de juiste dosering achter met een instructie voor het gebruik in geval van een recidief.

Adviseer geen antipyretische profylaxe of anticonvulsiva om een recidief te voorkomen (zie de Details bij NHG-Standaard Kinderen met koorts).

(35)

Epileptisch insult/status epilepticus

Zie ook de paragrafen Achtergronden algemeen.

Status epilepticus

Een epileptische aanval die > 5 minuten duurt of bij ≥ 2 kortere insulten waartussen het bewustzijn niet volledig herstelt.

Couperen van epileptische aanval

Geef medicamenteuze behandeling bij een aanvalsduur vanaf 5 minuten, tenzij de patiënt epilepsie heeft die langer kan duren; start in dat geval direct met medicamenteuze behandeling om de aanval te couperen.

Zie ook: Detail nr. 35 Couperen van epileptische aanval

ABCDE instabiel

Patiënten ≥ 18 jaar met epileptisch insult/status epilepticus

Geef (offlabel) midazolam intramusculair, buccaal, nasaal of intraveneus indien er een intraveneuze toegangsweg beschikbaar is.

Geef als alternatief diazepam rectaal. Herhaal bij onvoldoende effect na 10 minuten.

Midazolam en diazepam kunnen ademhalingsdepressie veroorzaken.

Overweeg 10 tot 15 liter zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker, bij aanwijzingen voor respiratoir falen indien zuurstof beschikbaar is, of maak gebruik van kapbeademing, indien beschikbaar en de patiënt niet zelf ademt.

Verwijs met spoed (A1) naar een SEH/neuroloog indien 5 minuten na de toediening van medicatie de epileptische aanval nog steeds voortduurt of hier twijfel over is.

Overweeg een glucosemeting bij diabetes of onbedoeld gebruik diabetesmiddelen.

Consulteer na coupering van de aanval de neuroloog voor het verdere beleid.

Intraveneuze toediening van midazolam werkt sneller dan intramusculaire, rectale of nasale toediening, maar dit weegt vaak niet op tegen het tijdverlies door het aanbrengen van een infuusnaald.

Dit beleid is ook van toepassing op patiënten bij wie een aanval ontstaat door alcoholonttrekking en bij een epileptische aanval tijdens de zwangerschap.

Kinderen < 18 jaar met epileptisch insult/status epilepticus

Handel als volgt (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 9).

Geef midazolam buccaal of nasaal. Midazolam kan ook intramusculair worden toegediend en eventueel intraveneus (tweede keus).

Gebruik als gelijkwaardig alternatief diazepam rectaal.

(36)

Overweeg, indien beschikbaar, 10 liter zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker bij aanwijzingen voor respiratoir falen, of maak gebruik van kapbeademing, indien beschikbaar en de patiënt niet zelf ademt. Dit heeft minder prioriteit dan het toedienen van diazepam

of midazolam.

Dien de medicatie niet vaker dan 2 keer toe vanwege het risico op ademdepressie.

Verwijs met spoed (A1) naar de SEH/neuroloog indien 5 minuten na de toediening van medicatie de epileptische aanval nog steeds voortduurt of hier twijfel over is.

Consulteer na coupering van de aanval de neuroloog of kinderarts voor het verdere beleid.

Middelen om een epileptische aanval te couperen bij volwassenen Gebruik, wanneer een intraveneuze toegangsweg beschikbaar is, midazolam.

Gebruik, wanneer geen intraveneuze toegangsweg beschikbaar is, midazolam intramusculair, buccaal of nasaal (neusspray of MAD). Houd er rekening mee dat de neusspray beperkt houdbaar is. De buccale vorm is in Nederland (nog) niet verkrijgbaar; eventueel kan de intraveneuze vloeistof buccaal worden toegediend (pas op bijtgevaar en glassplinters!).

Gebruik in de thuissituatie eventueel een diazepam rectiole.

Gebruik clonazepam intraveneus niet als eerste keus benzodiazepine voor het couperen van een epileptische aanval/status epilepticus.

Zie ook: Detail nr. 36 Middelen om een epileptische aanval te couperen bij volwassenen

Middelen om een epileptische aanval te couperen bij kinderen tot 18 jaar

Geef bij kinderen met een epileptische aanval midazolam buccaal of nasaal. Midazolam kan ook intramusculair worden toegediend en eventueel intraveneus; deze behandelingen zijn even effectief.

Geef als alternatief een diazepam rectiole.

Dien noodmedicatie niet vaker dan 2 keer toe vanwege het risico op ademdepressie.

Zie ook: Detail nr. 37 Middelen om een epileptische aanval te couperen bij kinderen tot 18 jaar

Nasale toediening en gebruik van een MAD

Nasale toediening is in bepaalde omstandigheden te verkiezen boven een injectie (of rectale toediening van diazepam). Midazolam kan zowel als kant-en-klare neusspray als met een MAD gegeven worden.

Zuurstoftoediening bij status epilepticus

De effectiviteit van zuurstoftoediening tijdens een epileptische aanval is niet goed onderzocht en de praktische uitvoerbaarheid hiervan in de eerste lijn is beperkt.

Het advies is om allereerst medicatie toe te dienen bij een aanval en alleen indien mogelijk en beschikbaar zuurstoftoediening te overwegen bij respiratoir falen.

Zie ook: Detail nr. 38 Zuurstoftoediening bij status epilepticus