Zie ook de paragrafen Achtergronden algemeen.
Status epilepticus
Een epileptische aanval die > 5 minuten duurt of bij ≥ 2 kortere insulten waartussen het bewustzijn niet volledig herstelt.
Couperen van epileptische aanval
Geef medicamenteuze behandeling bij een aanvalsduur vanaf 5 minuten, tenzij de patiënt epilepsie heeft die langer kan duren; start in dat geval direct met medicamenteuze behandeling om de aanval te couperen.
Zie ook: Detail nr. 35 Couperen van epileptische aanval
ABCDE instabiel
Patiënten ≥ 18 jaar met epileptisch insult/status epilepticus
Handel als volgt (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 9):
Geef (offlabel) midazolam intramusculair, buccaal, nasaal of intraveneus indien er een intraveneuze toegangsweg beschikbaar is.
Geef als alternatief diazepam rectaal. Herhaal bij onvoldoende effect na 10 minuten. Midazolam en diazepam kunnen ademhalingsdepressie veroorzaken.
Overweeg 10 tot 15 liter zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker, bij aanwijzingen voor respiratoir falen indien zuurstof beschikbaar is, of maak gebruik van kapbeademing, indien beschikbaar en de patiënt niet zelf ademt.
Verwijs met spoed (A1) naar een SEH/neuroloog indien 5 minuten na de toediening van medicatie de epileptische aanval nog steeds voortduurt of hier twijfel over is.
Overweeg een glucosemeting bij diabetes of onbedoeld gebruik diabetesmiddelen. Consulteer na coupering van de aanval de neuroloog voor het verdere beleid.
Intraveneuze toediening van midazolam werkt sneller dan intramusculaire, rectale of nasale toediening, maar dit weegt vaak niet op tegen het tijdverlies door het aanbrengen van een infuusnaald.
Dit beleid is ook van toepassing op patiënten bij wie een aanval ontstaat door alcoholonttrekking en bij een epileptische aanval tijdens de zwangerschap.
Kinderen < 18 jaar met epileptisch insult/status epilepticus
Handel als volgt (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 9).
Geef midazolam buccaal of nasaal. Midazolam kan ook intramusculair worden toegediend en eventueel intraveneus (tweede keus).
Overweeg, indien beschikbaar, 10 liter zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker bij aanwijzingen voor respiratoir falen, of maak gebruik van kapbeademing, indien beschikbaar en de patiënt niet zelf ademt. Dit heeft minder prioriteit dan het toedienen van diazepam
of midazolam.
Dien de medicatie niet vaker dan 2 keer toe vanwege het risico op ademdepressie.
Verwijs met spoed (A1) naar de SEH/neuroloog indien 5 minuten na de toediening van medicatie de epileptische aanval nog steeds voortduurt of hier twijfel over is.
Consulteer na coupering van de aanval de neuroloog of kinderarts voor het verdere beleid.
Middelen om een epileptische aanval te couperen bij volwassenen
Gebruik, wanneer een intraveneuze toegangsweg beschikbaar is, midazolam.
Gebruik, wanneer geen intraveneuze toegangsweg beschikbaar is, midazolam intramusculair, buccaal of nasaal (neusspray of MAD). Houd er rekening mee dat de neusspray beperkt houdbaar is. De buccale vorm is in Nederland (nog) niet verkrijgbaar; eventueel kan de intraveneuze vloeistof buccaal worden toegediend (pas op bijtgevaar en glassplinters!). Gebruik in de thuissituatie eventueel een diazepam rectiole.
Gebruik clonazepam intraveneus niet als eerste keus benzodiazepine voor het couperen van een epileptische aanval/status epilepticus.
Zie ook: Detail nr. 36 Middelen om een epileptische aanval te couperen bij volwassenen
Middelen om een epileptische aanval te couperen bij kinderen tot 18 jaar
Geef bij kinderen met een epileptische aanval midazolam buccaal of nasaal. Midazolam kan ook intramusculair worden toegediend en eventueel intraveneus; deze behandelingen zijn even effectief.
Geef als alternatief een diazepam rectiole.
Dien noodmedicatie niet vaker dan 2 keer toe vanwege het risico op ademdepressie.
Zie ook: Detail nr. 37 Middelen om een epileptische aanval te couperen bij kinderen tot 18 jaar Nasale toediening en gebruik van een MAD
Nasale toediening is in bepaalde omstandigheden te verkiezen boven een injectie (of rectale toediening van diazepam). Midazolam kan zowel als kant-en-klare neusspray als met een MAD gegeven worden.
Zuurstoftoediening bij status epilepticus
De effectiviteit van zuurstoftoediening tijdens een epileptische aanval is niet goed onderzocht en de praktische uitvoerbaarheid hiervan in de eerste lijn is beperkt.
Het advies is om allereerst medicatie toe te dienen bij een aanval en alleen indien mogelijk en beschikbaar zuurstoftoediening te overwegen bij respiratoir falen.
Controle en consultatie
Zorg voor een goede follow-up, verwijzing bij een eerste insult; overweeg contact met hoofdbehandelaar bij bekende epilepsie over medicatieaanpassing.
Tabel 9 Medicamenteuze behandeling epileptisch insult/koortsconvulsie/status epilepticus
Geneesmiddel Dosering Werkingssnelheid/-duur
Midazolam*
Injectievloeistof 5 mg/ml; ampul 3 ml 1 mg/ml; ampul 5 ml
Volwassene:
• intramusculair, buccaal (ampul injectievloeistof gebruiken): 10 mg • intraveneus: 5 mg
• nasaal (neusspray): 10 mg (4 sprays, 2,5 mg/spray)
• nasaal (MAD): 5 mg in elk neusgat (2x 1 ml van 5 mg/ml)
Kind:
• intramusculair, buccaal (ampul injectievloeistof ): 0,2 mg/kg, maximaal 10 mg
• intraveneus: 0,1 mg/kg, maximaal 5 mg
• Herhaal doseringen zo nodig na 5 minuten eenmaal; Pas op voor ademdepressie
• intramusculair/nasaal: binnen 2-3 minuten
• intraveneus: binnen 1-5 minuten • duur: 1-2 uur
neusspray 0,5 en 2,5 mg/spray
(facultatief).
Let op: neusspray is in 2 sterktes beschikbaar
nasaal: neusspray 0,2 mg/kg per keer, maximaal 10 mg per keer
> 2,5-5 kg: 0,5 mg (1 spray 0,5 mg/spray) > 5-7,5 kg: 1 mg (2 sprays 0,5 mg/spray) > 7,5-10 kg: 1,5 mg (3 sprays 0,5 mg/spray) > 10-12,5 kg: 2 mg (4 sprays 0,5 mg/spray) > 12,5-25 kg: 2,5 mg (1 spray 2,5 mg/spray) > 25-37,5 kg: 5 mg (2 sprays 2,5 mg/spray) > 37,5-50 kg: 7,5 mg (3 sprays 2,5 mg/spray) > 50 kg: 10 mg (4 sprays 2,5 mg/spray) Herhaal doseringen zo nodig na 5 minuten eenmaal
• intramusculair/nasaal: binnen 2-3 minuten
• intraveneus: binnen 1-5 minuten • duur: 1-2 uur
Diazepam*
rectiole 5 mg/2,5 ml en 10 mg/2,5 ml
• Volwassene: rectaal 10-20 mg • Kind tot 6 maanden: rectaal 2,5 mg (let op: halve rectiole van 5 mg) • Kind 6 maanden-3 jaar: rectaal 5 mg
• Kind > 3 jaar: rectaal 10 mg • Herhaal doseringen zo nodig na 10 minuten eenmaal
• na 5 tot 10 minuten • duur: 20-30 minuten
* Diazepam en midazolam zijn bij koortsconvulsie of epilepsie gelijkwaardige alternatieven. In deze behandelrichtlijn zijn de doseringen uit het kinderformularium (versie 2019) overgenomen.
Opioidintoxicatie
Een opioidintoxicatie wordt gekenmerkt door ademhalingsdepressie (afname van de
ademhalingsprikkel, alveolaire ventilatie en zuurstofsaturatie), verminderd bewustzijn, miosis, bradycardie en hypotensie.
Zie ook de paragrafen Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling.
ABCDE instabiel
Handel als volgt bij bewusteloosheid en/of voor respiratoir falen bij vermoeden overdosis opioïden: Bel direct een ambulance met A1-indicatie bij bewusteloosheid en aanwijzingen voor respiratoir falen.
Geef bij aanwijzingen voor respiratoir falen en/of vastgestelde hypoxie, indien beschikbaar, 10 tot 15 liter zuurstof/minuut (bij kinderen volstaat 10 liter) via een non-rebreathing masker. Geef, indien beschikbaar, kapbeademing.
Breng een infuusnaald in; spuit door met 2 ml NaCl 0,9%. Vraag intussen aan de patiënt of andere aanwezigen:
Welk(e) middel(en) is (zijn) ingenomen?
Welke hoeveelheid en wanneer is het ingenomen?
Is de verpakking nog aanwezig en hoeveel is eruit, wat was de sterkte of concentratie? Wat is het gewicht van de patiënt?
Informatie over risico’s en het beleid bij een opioïdintoxicatie kan men inwinnen bij het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC). Het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum is 7 dagen per week, 24 uur per dag telefonisch bereikbaar via telefoonnummer: 030-2748888. In de – zeldzame – situatie dat een huisarts een patiënt treft met een ernstige ademdepressie of deze krijgt door toediening van een opioïde, is in verreweg de meeste gevallen zuurstoftoediening, indien beschikbaar, en/of kapbeademing in afwachting van een ambulance te verkiezen boven toediening van naloxon (zie ook detail Vervallen geneesmiddelen).