Uitgangsvraag
Inleiding
Bij patiënten met een acuut coronair syndroom (ACS) wordt in de praktijk vaak zuurstof
toegediend, omdat aangenomen wordt dat de extra zuurstof de zuurstofafgifte in het ischemische gebied verbetert en zo verdere schade beperkt wordt. Er bestaat echter onduidelijkheid of zuurstof misschien juist ongunstige effecten heeft. Een hogere zuurstofsaturatie zou kunnen leiden tot coronaire vasoconstrictie met een toename van infarctgrootte tot gevolg.
Uitgangsvraag
Heeft zuurstoftoediening bij patiënten met een ACS (STEMI, NSTEMI, instabiele angina pectoris) een gunstig effect op mortaliteit of infarctgrootte?
Zoekstrategie
De zoekstrategie is uitgevoerd in PubMed (Totstandkoming bijlage 1). Er werden 83 artikelen gevonden. De recente cochranereview van Cabello is van goede kwaliteit. Nadien zijn
geen RCT’s meer gepubliceerd. We bespreken de meta-analyse en de 2 belangrijkste aan de conclusie bijdragende RCT’s daarin en daarnaast een re-analyse van Nehme.
Resultaten
Cabello publiceerde eind 2016 een tweede update van een cochranereview waarin de effecten van zuurstoftherapie bij myocardinfarct werden nagegaan. Uitkomstmaten waren mortaliteit,
infarctgrootte en pijn. Er werd gezocht in verschillende databases waarbij artikelen over
geïnhaleerde zuurstof bij patiënten met een myocardinfarct werden geïncludeerd, onafhankelijk van verdere behandeling. Er werden 5 geschikte RCT’s geïncludeerd met in totaal 1173 patiënten. De RCT’s van Rawles en Stub droegen in de verschillende vergelijkingen het meest bij aan de gepoolde uitkomsten.
Rawles vergeleek in 1976 in een dubbelblinde RCT het effect van het toedienen van zuurstof (n = 80) ten opzichte van alleen kamerlucht (n = 77) bij patiënten met een myocardinfarct. 37 Hiertoe werden patiënten geïncludeerd die werden opgenomen op de hartbewaking met het
vermoeden van een myocardinfarct in de laatste 24 uur. De patiënten werden gerandomiseerd en kregen 24 uur 6 liter zuurstof of kamerlucht via een masker. Uitkomsten waren infarctgrootte gemeten in ASAT en afwijkingen op ecg en mortaliteit. De infarctgrootte gemeten in ASAT was significant hoger in de zuurstofgroep ten opzichte van patiënten die kamerlucht kregen (99,9 IU/ml ± 7,1 versus 80,7 IU/ml ± 6,1). Er waren geen overlijdensgevallen in beide groepen. Er werd geconcludeerd dat er geen voordeel maar mogelijk een nadeel is van het toedienen van zuurstof bij patiënten met een myocardinfarct. Dit onderzoek van Rawles is van oudere datum. Er werd toen nog geen onderscheid gemaakt in type myocardinfarct. Tegenwoordig worden STEMI en NSTEMI van elkaar onderscheiden en betreffen ze verschillende behandelingen. Hierdoor zijn de resultaten niet zonder meer te extrapoleren naar de huidige situatie, waarbij vrijwel iedere patiënt met een STEMI een primaire PCI ondergaat en behandeld wordt met bètablokkers en ACE-remmers. Deze huidige behandeling heeft een belangrijk effect op infarctgrootte. Daarnaast is de infarctgrootte gemeten aan het totale ASAT, een vrij grove maat, terwijl tegenwoordig vooral in CK-MB gemeten wordt.
In 2015 werd de AVOID-trial gepubliceerd, een onderzoek waarbij patiënten (n = 441) met een STEMI gerandomiseerd werden naar zuurstoftherapie 8 liter per minuut, toegediend door ambulancepersoneel versus geen additionele zuurstof. 38 De laatste groep kreeg alleen zuurstof als de saturatie < 94% daalde. Er werd primair gekeken naar infarctgrootte gemeten in CK en troponine I. De zuurstofsaturatie was significant hoger in de interventiegroep en iedere patiënt onderging een primaire PCI met een gemiddeld gelijke tijd tot reperfusie van het myocard. Er werd een significant verschil gevonden in piektroponine-I-waarden in de zuurstofgroep 57,4 ug/L (95%-BI, 48,0 tot 68,6) versus 48,0 ug/L (95%-BI 39,6 tot 58,1). Dat gold voor piek-CK-waarden
1948 U/L (95%-BI 1721 tot 2205) versus 1543 U/L (95%-BI 1341 tot 1776). Na 6 maanden werd geen significant verschil in mortaliteit gezien tussen de 2 groepen, 8 in de zuurstof- versus 13 in de controlegroep (p = 0,32).
Kwaliteit van bewijs Algemeen
In de AVOID-trial werden alleen patiënten met een zeker myocardinfarct geïncludeerd. 38 In de huisartsenpraktijk is niet altijd met zekerheid te zeggen of iemand een myocardinfarct heeft, omdat een ecg vaak niet meteen voorhanden is. Dat maakt het gebruik van uitkomsten van dit onderzoek moeilijker te vertalen naar de dagelijkse praktijk van de huisarts. Een ander punt binnen dit onderzoek, tevens aangegeven door de auteurs, is dat het niet-significante verschil in mortaliteit nader onderzocht dient te worden. Het aantal patiënten was voor deze uitkomstmaat niet groot genoeg. Een belangrijk deel van de patiënten kreeg tijdens de ziekenhuisopname alsnog zuurstoftherapie, zo bleek later in het artikel van Nehme waarin de resultaten van de AVOID-trial op een andere manier gepresenteerd werden. Dit kan de 6 maanden follow-updata hebben beïnvloed. Deze nacalculatie van Nehme van de AVOID-trial bespreekt het risico op uitbreiding van ischemische schade bij een myocardinfarct, gelet op de hoeveelheid toegediende zuurstof. Bij het ontwerpen van de AVOID-trial werd niet specifiek afgesproken dat de totale hoeveelheid zuurstof gerapporteerd moest worden. Het is aannemelijk dat de genoemde hoeveelheden niet geheel accuraat zijn. 39
Mortaliteit
De auteurs van de cochranereview waardeerden de kwaliteit van de uitkomstmaat mortaliteit af vanwege incomplete datarapportage van 2 RCT’s, ondanks extra contact met de auteurs (2 niveaus), en vanwege imprecisie (1 niveau). Het risico op bias bij de onderzoeken
van Rawles en Stub was overigens laag.
Infarctgrootte
De auteurs waardeerden de kwaliteit voor infarctgrootte als zeer laag, zowel gemeten met enzymen als met MRI, vanwege gebrekkige rapportage en niet-random vergelijkingen. Er wordt geen kwantitatieve schatting gemaakt van het verschil in infarctgrootte.
Pijn
De cochranereview rapporteert opioïdgebruik als benadering van pijn. De auteurs waardeerden hiervoor 1 niveau af vanwege indirectheid. Zij waardeerden tevens af vanwege tekortkomingen in opzet en uitvoering van het onderzoek (1 niveau).
De uitkomsten zouden nog verder afgewaardeerd kunnen worden vanwege indirectheid (geen eerstelijns populatie) en vanwege het korte tijdsbestek waarin de huisarts al of niet zuurstof toedient; dit omvat de aanrijtijd van de ambulance, terwijl de duur van de zuurstoftoediening in de onderzoeken (veel) langer was.
Mortaliteit
Gedurende de onderzoeksperiode overleden in totaal 32 patiënten. De overlijdens waren gelijk verdeeld over de zuurstof- en de controlegroep (RR 1,02; 95%-BI 0,52 tot 1,98).
Infarctgrootte
Geen schatting gerapporteerd.
Pijn (opioïdgebruik)
De hoeveelheid opioïdgebruik verschilde niet (2 onderzoeken, 250 patiënten; RR 0,97; 95%-BI 0,78 tot 1,20).
Conclusie
Het is onzeker (kwaliteit van bewijs: zeer laag) of zuurstoftoediening bij patiënten met een
myocardinfarct de mortaliteit vermindert. Het is zeer onzeker (kwaliteit van het bewijs: zeer laag) dat zuurstoftoediening de infarctgrootte en pijn vermindert.