Voor veel aandoeningen geldt dat er weinig of geen onderzoek beschikbaar is over de effectiviteit van zuurstofbehandeling. Aanbevelingen voor zuurstoftoediening zijn voornamelijk gebaseerd op pathofysiologische overwegingen en klinische ervaring en zijn niet eenduidig.
De gezaghebbende richtlijn van de British Thoracic Society beschrijft de indicaties voor en effectiviteit van zuurstofbehandeling op grond van evidence, voor zover beschikbaar bij spoedeisende aandoeningen in de eerste en tweede lijn. De richtlijn geeft aanbevelingen voor zuurstoftoediening voor een aantal groepen spoedeisende aandoeningen:
Direct levensbedreigende aandoeningen met een grote kans op hypoxie, waarbij toediening van een hoge concentratie (15 liter/minuut) zuurstof via een non-rebreathing masker is geboden tot de patiënt stabiel is: hartstilstand tijdens reanimatie, shock, sepsis, ernstig trauma, (bijna) verdrinking, anafylactische reactie, ernstige longbloeding of massale hemoptoë, ernstig hoofdletsel, koolmonoxidevergiftiging en status epilepticus. Als een stabiele situatie is bereikt, kan worden getitreerd tot een saturatie van 94 tot 98%.
Spoedeisende aandoeningen die gepaard kunnen gaan met hypoxemie, zoals acuut astma, pneumonie, acuut hartfalen, longembolie, pneumothorax, longkanker of andere maligniteit, longfibrose, pleuravocht, hartfalen, anemie, sikkelcelcrisis of bij een (nog) onbekende oorzaak. Hierbij wordt toediening van zuurstof via een zuurstofbril aanbevolen tot een streefwaarde van de saturatie van 94 tot 98%. Bij een saturatie < 84% wordt hoge zuurstoftoediening via een non-rebreathing masker aanbevolen.
Aandoeningen waarbij CO2-stapeling kan optreden, zoals bij een longaanval COPD. Hierbij is het advies de zuurstoftoediening te titreren op geleide van de saturatie tot een streefwaarde van de saturatie van 88 tot 9292%. Andere aandoeningen waarbij CO2-stapeling kan optreden zijn cystische fibrose, morbide obesitas (BMI > 40 kg/m2), non-cystische
fibrose (CF), bronchiëctasieën, ernstige kyfoscoliose, ernstige longlittekening door tuberculose, ernstige spierzwakte (met name bij thuisbeademing), of bij een overdosis opioïden of
benzodiazepinen.
Aandoeningen waarbij geen zuurstof hoeft te worden toegediend, tenzij de patiënt hypoxemie (zuurstofsaturatie < 94%) vertoont, zoals bij een myocardinfarct, acuut coronair syndroom, beroerte, hyperventilatie, intoxicaties met (genees)middelen, neuromusculaire aandoeningen en metabole stoornissen (streefwaarde saturatie van 94 tot 98%). 12
Het Landelijk Protocol Ambulancezorg adviseert:
100% zuurstoftoediening (ofwel 1,0 FiO2 (fraction of inspired oxygen) bij
duikletsel, koolstofmonoxide- of rookinhalatie, shock en levensbedreigende aandoeningen zuurstoftoediening op geleide van de zuurstof(streef)saturatie
Complicaties bij zuurstoftoediening
Hoewel (kortdurende) zuurstoftoediening in de meeste gevallen geen nadelige effecten heeft, is het van belang te beseffen dat dit voornamelijk effect heeft op de zuurstofsaturatie en geen (of een negatief) effect kan hebben op andere oorzaken van acute dyspneu, zoals een verhoogd CO2-gehalte, interstitieel longoedeem of een metabole acidose. Complicaties van zuurstoftoediening treden vooral op bij patiënten met een verhoogd risico op hypercapnie die > 10 minuten een hoge concentratie zuurstof krijgen.
De belangrijkste oorzaak voor toename van het CO2-gehalte in het bloed tijdens toediening van zuurstof is verstoring van het evenwicht tussen de ventilatie en perfusie van de longen. Dit komt voor bij aandoeningen waarbij een deel van de long niet goed wordt geventileerd, zoals bij COPD, ernstige obesitas, afwijkingen van de borstwand of neuromusculaire ziekten. Hierbij is de
bloedtoevoer naar het slecht geventileerde deel van de longen beperkt door de zogenaamde hypoxische pulmonaire vasoconstrictie. Na toediening van een
hoge zuurstofconcentratie en toename van het zuurstofgehalte in het bloed wordt de
vasoconstrictie in de slecht geventileerde gebieden echter opgeheven en neemt de bloedtoevoer naar deze gebieden toe. Het CO2 in het bloed kan in deze slecht geventileerde longgebieden echter niet worden uitgewassen, omdat gasuitwisseling ontbreekt. Hierdoor neemt de CO2-concentratie in het bloed toe.
Een ander mechanisme dat vooral optreedt bij zuurstoftoediening bij een lage arteriële
zuurstofspanning (< 60 mmHg) is dat de verbetering van de hypoxemie leidt tot een afname van de ademhalingsprikkel en ventilatie. Hierdoor stijgt het CO2-gehalte van het bloed. Verder leidt een toename van het aan hemoglobine gebonden zuurstof tot een afname van het koolzuur bufferend vermogen van datzelfde hemoglobine (Haldane-effect). Effecten van CO2-retentie zijn acidose, vasodilatatie, krachtige pols, flapping tremor, verwardheid en bewustzijnsstoornissen. Het belang van vermijding van CO2-stapeling bij patiënten met het vermoeden van een longaanval COPD wordt ondersteund door een RCT in de eerste lijn, waarin het effect op de sterfte van een continue hoge flow van 8 tot 10 liter zuurstof/minuut en een op geleide van de saturatie
(streefwaarde 88 tot 92%) toegediende hoeveelheid zuurstof werd vergeleken. De interventies werden door een ambulanceverpleegkundige uitgevoerd bij 405 patiënten (waarvan bij 214 de diagnose COPD werd bevestigd) die in verband met een longaanval COPD naar het ziekenhuis werden vervoerd. In de totale groep patiënten was de sterfte in de groep die met een grote of getitreerde hoeveelheid zuurstof werden behandeld respectievelijk 9 en 4% (RR 0,42; 95%-BI 0,2 tot 0,89). In de groep met COPD-patiënten was dit bij 9 en 2% (RR 0,22; 95%-BI 0,05 tot 0,91) het geval. De gemiddelde duur van de zuurstoftoediening was 47 minuten. 13
Overwegingen
Om praktische redenen heeft de werkgroep besloten om bij patiënten met tekenen van respiratoir falen, waarbij de saturatie (nog) niet kan worden gemeten, te starten met 10 tot 15 liter
zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker. Een hogere flow is weliswaar vaak mogelijk (20 liter/minuut flow), maar de resulterende FiO2 neemt niet veel meer toe. De hogere flow en het geluid dat ermee gepaard gaat kan onrust bij de patiënt veroorzaken, met het risico op een mindere compliance. Na enkele minuten is er mogelijk meer duidelijkheid over de
waarschijnlijkheidsdiagnose (bijvoorbeeld longaanval COPD).
meestal geen meerwaarde, omdat in de regel altijd een A1-ambulance wordt gebeld indien zuurstoftoediening is geïndiceerd. Zuurstof kan vrijwel altijd 15 minuten in de genoemde hoeveelheid worden toegediend zonder saturatiemeting of bijstelling. Alleen in de uitzonderlijke situatie dat de huisarts zuurstof > 15 minuten toedient, kunnen streefwaarden worden
gehanteerd: in situaties waarbij > 15 minuten zuurstoftoediening noodzakelijk is, wordt
toediening via een zuurstofbril aanbevolen tot een streefwaarde van de zuurstofsaturatie tussen 94 en 98%. Bij COPD of andere aandoeningen waarbij CO2-stapeling kan optreden is het in die omstandigheden raadzaam de zuurstoftoediening te titreren op geleide van de zuurstofsaturatie tussen 88 en 92%.
Huisartsen die zuurstof toedienen dienen onder andere beschikking te hebben over een saturatiemeter, een non-rebreathing masker en een (neus)zuurstofbril om ook een kleinere hoeveelheid zuurstof tot 4 liter te kunnen toedienen. 14
Aanbevelingen
Geef bij patiënten met tekenen van respiratoir falen waarbij de saturatie (nog) niet kan worden gemeten 10 tot 15 liter zuurstof/minuut (kinderen 10 liter) via een non-rebreathing masker. Geef bij respiratoir falen indien beschikbaar zuurstof.
Huisartsen die zuurstof toedienen beschikken bij voorkeur ook over een saturatiemeter, een non-rebreathing masker en een (neus)zuurstofbril om ook een kleinere hoeveelheid zuurstof tot 4 liter te kunnen toedienen.
In situaties waarbij > 15 minuten zuurstoftoediening door de huisarts noodzakelijk is, wordt toediening van zuurstof via een zuurstofbril aanbevolen tot een streefwaarde van de
zuurstofsaturatie tussen 94 en 98%. Bij COPD of andere aandoeningen waarbij CO2-stapeling kan optreden tussen 88 en 92%.