Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties

(1)

NHG-BEHANDELRICHTLIJN Versie 2.0 mei 2020

Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties

NHG-werkgroep: J.de Jong, M. Bouma en C. Hooymans

Kernboodschap

Deze NHG-Behandelrichtlijn gee t aanbevelingen voor de toediening van geneesmiddelen en zuurstof bij spoedeisende toestandsbeelden of aandoeningen meestal in afwachting van de komst van een ambulance.

Deze NHG-Behandelrichtlijn sluit aan bij de ABCDE-systematiek en maakt onderscheid tussen ABCDE instabiel en ABCDE stabiel

Alle medicatietabellen zijn direct te vinden onder Snel naar tabellen en schema’s

Belangrijkste wijzigingen

De richtlijn sluit duidelijker aan bij de ABCDE-systematiek.

Streefwaarden voor zuurstofsaturatie bij zuursto toediening staan alleen vermeld bij toediening > 15 minuten.

Behandeling van shock is toegevoegd, inclusief aanbevelingen over infusievloeisto fen.

Bij een aantal geneesmiddelen wordt nu ook de nasale of buccale toediening vermeld.

Diverse doseringen zijn geactualiseerd.

De aanbevelingen voor naloxon en actieve kool zijn vervallen.

Algemeen Inleiding

Scope

De NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties gee t richtlijnen voor het medicamenteuze beleid inclusief de toediening van zuurstof bij spoedeisende toestandsbeelden of aandoeningen.

Buiten de scope

Indicaties die niet direct of op korte termijn tot een levensbedreigende toestand of ernstige pijn leiden en die niet dringend toediening van geneesmiddelen of zuurstof vereisen.

Het handelen in spoedeisende situaties in brede zin, zoals reanimatie.

Samenwerking en afstemming

De richtlijn sluit aan bij de ABCDE-methodiek, die ook binnen de ambulancezorg en op de spoedeisende hulp van ziekenhuizen wordt toegepast (zie ook de NHG ABCDE-kaart).

De richtlijn sluit aan bij het Landelijk Protocol Ambulancezorg, versie 8.1.

Aansluiting bij andere richtlijnen

De aanbevelingen bij speci eke aandoeningen zijn een samenvatting van de in de NHG-Standaarden beschreven spoedeisende klachten of aandoeningen.

Zie voor achtergrondinformatie de desbetre fende NHG-Standaarden.

(2)

Daarnaast zijn er aanbevelingen over klachten en aandoeningen waarvoor geen NHG-richtlijn bestaat.

Aandoening gebaseerd op beleid in de NHG-Standaard:

Pseudokroep Acuut hoesten

Ernstige astma longaanval Astma bij volwassenen en Astma bij kinderen Ernstige COPD longaanval COPD

Anafylaxie Voedselovergevoeligheid Acuut coronair syndroom Acuut coronair syndroom Acuut hartfalen Hartfalen

Hypoglykemie Diabetes mellitus type 2 Koortsconvulsie Kinderen met koorts Acute pijn Pijn en Buikpijn bij kinderen Koliekpijn (volwassenen) Urinesteenlijden

Achtergronden algemeen

Uitgangspunten

Domein van de richtlijn

De richtlijn beschrij t medicatie die de arts zelf toedient, meestal in afwachting van de komst van een ambulance.

Zie ook: Detail nr. 1 Domein van de richtlijn

Ambulance responstijd

De streefnorm voor de maximale responstijd van een ambulance < 15 minuten is aangehouden als tijdframe voor deze behandelrichtlijn.

Zie ook: Detail nr. 2 Ambulance responstijd

ABCDE-methodiek

De richtlijn sluit aan bij de ABCDE-methodiek (zie ook de NHG ABCDE-kaart).

ABCDE staat voor ademweg (Airway), ademhaling (Breathing), circulatie (Circulation), het het bewustzijn of andere acute neurologische uitval (Disabilities) en omgevingsfactoren (Exposure/environment).

De behandelrichtlijn is als volgt opgebouwd:

een eerste beoordeling van het toestandsbeeld (respiratoir falen en shock)

een tweede beoordeling: handelen op basis van werkhypothese (zie kader 1). Bij de tweede beoordeling wordt er onderscheid gemaakt tussen ABCDE instabiel en ABCDE stabiel.

Met de term ABCDE instabiel wordt bedoeld dat ≥ 1 klinische parameters afwijkend zijn. Op grond hiervan concludeert de huisarts met medeneming van de klinische context dat er een direct levensbedreigende situatie bestaat.

Omdat bij een ABCDE instabiele patiënt met grote spoed moet worden gehandeld, begint iedere paragraaf met een beschrijving van noodzakelijke handelingen onder de kop ABCDE instabiel.

Zie ook: Detail nr. 3 ABCDE-methodiek

Kader 1 Plaats van deze behandelrichtlijn binnen de ABCDE-systematiek

(3)

Plaats van deze behandelrichtlijn binnen de ABCDE-systematiek

Assessment Paragraaf in deze behandelrichtlijn

1e beoordeling ABCD - Respiratoir falen - Shock

2e beoordeling ABCDE -> Werkhypothese/DD Overige paragrafen

Ambulancezorg

In de tekst staat op een aantal plaatsen ‘bel een ambulance’. In de praktijk wordt niet een ambulance gebeld, maar de Meldkamer Ambulancezorg.

Zie ook: Detail nr. 4 Ambulancezorg

Geneesmiddelinformatie

De richtlijn beschrij t, indien relevant in een spoedeisende situatie, de toedieningsvorm, doseringen, informatie over de werkingssnelheid en -duur (indien beschikbaar), en de contra-indicaties. In sommige gevallen, bijvoorbeeld bij gebruik van dexamethason, is omwille van de leesbaarheid en om maar één sterkte in de spoedtas mee te hoeven nemen, slechts één dosering genoemd.

Zie ook: Detail nr. 5 Geneesmiddelinformatie

Dexamethason

In een spoedsituatie is eenmalig toedienen van dexamethason injectievloeistof 4 mg/ml veilig bij kinderen > 6 maanden. De dexamethason injectievloeistof 5 mg/ml kan aan alle lee tijden toegediend worden.

In deze richtlijn is voor één sterkte gekozen: 4 mg/ml.

Voor de orale toediening van dexamethason zijn tabletten van 0,5 mg en 1,5 mg beschikbaar.

Als alternatief kan ook een ampul met dexamethason (voor intraveneus) buccaal (in de wangzak) of als drank (oraal) worden gegeven. Dit hee t een bittere smaak, in tegenstelling tot de gewone dexamethasondrank. Bij kinderen < 6 maanden wordt oraal gebruik van de injectievloeistof ontraden.

Zie ook: Detail nr. 6 Dexamethason

Facultatieve geneesmiddelen

De behandelrichtlijn maakt onderscheid tussen middelen waarbij het raadzaam is dat de huisarts die in de meeste situaties bij zich hee t en facultatieve geneesmiddelen.

Bij facultatieve geneesmiddelen bepaalt de huisarts(engroep) zelf welke middelen ze in welke

toedieningsvorm beschikbaar wil hebben. Betrek bij deze afweging de incidentie van aandoeningen in de praktijkpopulatie, de grootte van de huisartsenpraktijk of het gebied, de geogra sche setting (responstijd ambulance of lange aanrijtijd naar een ziekenhuis), de bekwaamheid van de huisarts(en) en regionale afspraken.

Zie ook: Detail nr. 7 Facultatieve geneesmiddelen

Vervallen geneesmiddelen

De aanbevelingen voor onder andere naloxon en actieve kool zijn vervallen.

Zie ook: Detail nr. 8 Vervallen geneesmiddelen

Praktische punten algemeen

Nasale toediening en gebruik van een MAD

(4)

Nasale toediening is in bepaalde omstandigheden te verkiezen boven een injectie of rectale toediening. Dit geldt met name voor midazolam en fentanyl.

In sommige gevallen is toediening met behulp van een intranasal mucosal atomization device (MAD) een optie. Dit is een los plastic opzetstukje dat op een gewone injectiespuit wordt geplaatst nadat het gewenste geneesmiddel is opgezogen uit een ampul, waarna het geneesmiddel nasaal kan worden toegediend.

Midazolam en fentanyl kunnen beide zowel als kant-en-klare neusspray als met een MAD nasaal worden toegediend.

Training voor correct gebruik van een MAD is noodzakelijk; de spuit moet krachtig worden ingedrukt om een jne druppelnevel te verkrijgen. Bijwerkingen zijn nasaal ongemak en irritatie.

Maak per situatie een afweging wat de beste toedieningsweg is, gegeven de noodzaak tot handelen, de e fectiviteit van het middel, mogelijke toedieningswegen, beschikbaarheid, veiligheid en gemak voor de patiënt.

Zie ook: Detail nr. 9 Nasale toediening en gebruik van een MAD

Infuusnaald

Overweeg bij spoedeisende aandoeningen een infuusnaald in te brengen om snel intraveneuze medicatie en vocht toe te kunnen dienen in afwachting van een ambulance. Dit is vooral aanbevolen:

bij aandoeningen waarbij op korte termijn hypotensie kan optreden, waardoor het inbrengen moeilijker wordt om intraveneuze medicatie (langzaam) toe te dienen

Het is raadzaam de infuuscanule door te spuiten met 0,9% NaCl om stolling in de canule te voorkomen indien geen infuusvloeistof of geneesmiddel wordt toegediend.

Zie ook: Detail nr. 10 Infuusnaald

Filternaald

Gebruik van een lternaald (om glasdeeltjes tegen te houden bij het opzuigen van de vloeistof uit een ampul) wordt niet aangeraden.

Zie ook: Detail nr. 11 Filternaald

Acuut respiratoir falen en zuursto ehandeling Achtergronden

Respiratoir falen

Onvoldoende gaswisseling (zuurstofopname, kooldioxideafgi te) met sterk afwijkende waarden van de O2-

(hypoxemie) en/of CO2-spanning (hypercapnie) in het bloed door onder andere hypoventilatie, een di fusiestoornis of een ventilatie-perfusiewanverhouding.

Centrale cyanose

Cyanose door onvoldoende oxygenatie in de longen, of een overgang van veel zuurstofarm bloed in de grote circulatie bij bepaalde aangeboren hartgebreken.

Centrale cyanose is meestal pas zichtbaar bij een saturatie < 80% (donkere huidskleur < 70%).

Centrale cyanose is herkenbaar aan blauwe verkleuring van de lippen en het mondslijmvlies.

Bij perifere cyanose is vaak sprake van blauwe verkleuring van de extremiteiten door stase van de bloedsomloop, bijvoorbeeld bij kou. Bij een anemie is een lage saturatie minder snel als cyanose zichtbaar.

(5)

Tabel 1 Normaalwaarden adem- en hartfrequentie kinderen en volwassenen*

Lee tijd in jaren Ademfrequentie per minuut Hartfrequentie

per minuut

< 1 30-40 110-160

1-2 25-35 100-150

2-5 25-30 95-140

5-12 20-25 80-120

> 12 (inclusief volwassenen) 15-20 60-100

* De normaalwaarden voor de adem- en hartfrequentie zijn gebaseerd op het Landelijk Protocol

Ambulancezorg (LPA). De tabel in het LPA is exclusief voor kinderen; het NHG hee t de aanvulling ‘inclusief volwassenen’ toegevoegd.

Interpretatie normaalwaarden ademfrequentie

Waarden die afwijken van de normaalwaarde zijn niet altijd alarmerend en moeten op grond van de klinische bevindingen geïnterpreteerd worden; normale waarden sluiten een spoedeisend toestandsbeeld niet uit. Zie tabel 1.

Zie ook: Detail nr. 12 Interpretatie normaalwaarden ademfrequentie

Beschikbaarheid van zuurstof in de huisartsenpraktijk (facultatief)

De huisarts(-engroep) of -post bepaalt zelf of ze zuurstof beschikbaar wil hebben. Betrek bij de afweging de grootte van de huisartsenpraktijk of het gebied, de geogra sche setting (responstijd ambulance of lange aanrijtijd naar een ziekenhuis) en de aanwezigheid van voldoende expertise van de huisarts en overige zorgverleners.

Zie ook: Detail nr. 13 Beschikbaarheid van zuurstof in de huisartsenpraktijk (facultatief)

Indicaties voor zuursto oediening in de huisartsenpraktijk

Zuursto toediening is geïndiceerd bij hypoxemie, zoals bij acuut respiratoir falen, vastgestelde hypoxie, shock, acuut hartfalen, ernstige longaanval astma of COPD, koolmonoxidevergi tiging, anafylaxie, status epilepticus,

sepsis en tijdens reanimatie.

Zie ook: Detail nr. 14 Indicaties voor zuursto toediening in de huisartsenpraktijk

Streefwaarden

Titreren van de hoeveelheid toe te dienen zuurstof op grond van streefwaarden is in de meeste situaties niet nodig.

In de regel zal een ambulance met A1-indicatie worden gebeld indien zuursto toediening is geïndiceerd.

Zuurstof kan in de genoemde hoeveelheid vrijwel altijd 15 minuten worden toegediend zonder extra saturatiemeting of bijstelling.

Als de huisarts > 15 minuten zuurstof toedient, wordt een streefwaarde tussen 94 en 98% aangehouden. Bij COPD of andere aandoeningen waarbij CO2-stapeling kan optreden, ligt deze tussen de 88 en 92%.

Praktische toepassing zuurstof Meestal wordt 100% zuurstof gebruikt.

Benodigdheden om zuurstof toe te dienen zijn: een zuurstofcilinder (2 liter volume) inclusief lowregelaar, een non- rebreathing masker voor volwassenen en een kleinere maat voor kinderen, een zuursto bril en een saturatiemeter.

Indien een lage dosis zuurstof wenselijk is, kan gebruik worden gemaakt van de zuursto bril. Hiermee kan de zuursto toevoer worden gevarieerd van 1 tot 6 liter/minuut en een zuurstofconcentratie van maximaal 45% worden bereikt. De zuurstofconcentratie in de normale buitenlucht is 21%.

Om herinhalatie van uitgeademde CO2 te beperken dient de zuursto toevoer zodanig te zijn dat de zuurstofzak tijdens de inademing niet geheel leeg raakt. Dit is meestal het geval bij een zuursto low van 10 tot 15

(6)

liter/minuut (bij kinderen volstaat 10 liter/minuut). Vul de zuurstofzak eerst met zuurstof voordat deze op het gelaat wordt geplaatst.

Non-rebreathing masker

Een non-rebreathing masker bestaat uit een eenrichting uitademingsklep en een zuurstofzak met zuursto toevoer. Zuurstof uit een zuurstofcilinder wordt via de zuurstofzak ingeademd en verlaat via een uitademingsklep het masker.

Met een non-rebreathing masker worden hogere (60-90%) zuurstofconcentraties bereikt dan met een zuursto bril.

Zie ook: Detail nr. 15 Non-rebreathing masker

Richtlijnen diagnostiek

Respiratoir falen

De volgende klinische bevindingen wijzen op respiratoir falen:

dyspneu in rust, tachypneu (zie tabel 1). Bij zeer ernstige dyspneu en uitputting neemt de ademfrequentie weer af gebruik van hulpademhalingsspieren, wat gepaard kan gaan met intercostale of supraclaviculaire intrekkingen en − bij kinderen − neusvleugelen

centrale cyanose, bleke of grauwe huidskleur tachycardie (zie tabel 1)

bewustzijnsveranderingen (su heid, agitatie, verwardheid, coma)

hypoxemie vastgesteld door een transcutane saturatiemeting (bij een saturatie < 94% of bij COPD < 92%, tenzij de COPD-patiënt bekend is met lagere saturatiewaarden, zie Streefwaarden)

Zie ook: Detail nr. 16 Respiratoir falen

Zuurstofsaturatiemeter

Gebruik een zuurstofsaturatiemeter indien bij de behandeling van spoedeisende aandoeningen zuursto behandeling wordt gestart.

Zie ook: Detail nr. 17 Zuurstofsaturatiemeter

Richtlijnen beleid

ABCDE Instabiel

Handel bij tekenen van acuut respiratoir falen en/of vastgestelde hypoxie als volgt:

Bel een ambulance met A1-indicatie.

Geef indien beschikbaar 10 tot 15 liter zuurstof/minuut (bij kinderen volstaat 10 liter/minuut) via een non-

rebreathing masker. Let hierbij op voldoende vulling van de zuurstofzak tijdens de inademing (verhoog indien nodig de zuursto low). Zorg dat er geen open vuurbronnen zijn: doe sigaret, gaskachel of -fornuis uit.

Probeer rust te creëren en de patiënt gerust te stellen.

Behandel indien mogelijk de oorzakelijke aandoening, zoals astma/COPD, anafylaxie of acuut hartfalen (zie ook Medicamenteuze behandeling per aandoening).

Breng een infuusnaald in.

Shock

Achtergronden

Er worden 4 typen shock onderscheiden: hypovolemisch, obstructief, distributief en cardiogeen.

(7)

Shock kenmerkt zich door verminderde weefseloxygenatie als gevolg van een verminderde weefselperfusie. Als de weefseloxygenatie niet verbetert, verliest de patiënt door de afnemende circulatie van de hersenen het bewustzijn en overlijdt uiteindelijk.

Richtlijnen diagnostiek

Shock uit zich onder meer in een hoge ademfrequentie, zwakke, snelle pols, hypotensie (bij gevorderde shock) en soms in cyanose (bij obstructieve shock door bijvoorbeeld harttamponnade kan het gelaat rood aanlopen). De patiënt kan vaak niet op de benen staan, is gespannen, angstig en/of verward.

Een verminderde perifere circulatie of (anamnestisch) verminderde urineproductie ondersteunt de diagnose.

Eenduidige criteria voor shock in de huisartsenpraktijk zijn niet te geven (zie tabel 1 voor de normaalwaarden).

Richtlijnen beleid

Algemeen shock ABCDE Instabiel Handel als volgt:

Bij anafylaxie: geef eerst adrenaline (zie Anafylaxie).

In geval van ernstige bloeding/hemorragische shock: stop zo mogelijk het bloeden.

Geef ona hankelijk van de oorzaak 10 tot 15 liter zuurstof/min (bij kinderen volstaat 10 liter) via een non-rebreathing masker, indien zuurstof beschikbaar is.

Behandel, indien mogelijk, de oorzakelijke aandoening.

Breng een zo dik mogelijke infuusnaald in, minimaal groen of wit, eventueel grijs of oranje.

Spuit indien geen infusievloeistof beschikbaar is door met ten minste 2 ml NaCl 0,9%.

Geef volwassenen, indien beschikbaar:

bij hypovolemische of distributieve shock: 500-1000 ml ringerlactaatoplossing of NaCl 0,9% intraveneus, in afwachting van de ambulance (zie tabel 2). Laat snel inlopen. Streef naar een systolische bloeddruk > 90 mmHg. Bij ernstige bloedingen is de streefwaarde 80-90 mmHg systolisch.

bij (vermoeden) cardiogene of obstructieve shock: 250 ml ringerlactaatoplossing of NaCl 0,9% intraveneus, tenzij er duidelijke tekenen zijn van ernstig acuut hartfalen: geef dan geen infusievloeistof.

Geef kinderen, indien beschikbaar:

20 ml/kg, ringerlactaatoplossing of NaCl 0,9% intraveneus in afwachting van de ambulance of tot de hartfrequentie is genormaliseerd. Herhaal dit maximaal 1 keer (zie tabel 1 voor normaalwaarden).

(8)

Tabel 2 Medicamenteuze behandeling van shock

Geneesmiddel Dosering Werkingssnelheid/-duur

Zuurstof (facultatief)

Volwassene:

10 tot 15 liter/minuut via een non-rebreathing masker Kind:

10 liter/minuut via een non-rebreathing masker Indien > 15 minuten O2:

zuursto bril: streefwaarde 94-98% (COPD 88-92%)

Vrijwel direct

Ringerlactaatoplossing*

Infusievloeistof 500 ml (facultatief)

NaCl 0,9%*

Infusievloeistof 500 ml (facultatief)

Volwassene:

intraveneus 500-1000 ml tot systolische RR > 90 mmHg Bij cardiogene of obstructieve shock: 250 ml

Bij ernstige bloedingen: tot systolische RR 80-90 mmHg

Kind:

intraveneus 20 ml/kg herhaal maximaal 1 keer

Vrijwel direct

* Gelijkwaardige keuze.

Zie ook: Detail nr. 18 Algemeen shock

Infusievloeistof

Op grond van het beschikbare onderzoek is er geen voorkeur voor ringerlactaatoplossing of NaCl 0,9% voor de behandeling van patiënten in shock in de huisartsenpraktijk.

Zie ook: Detail nr. 19 Infusievloeistof

Antibiotica

Toediening van antibiotica wordt bij een patiënt bij wie een (meningokokken)sepsis of meningitis wordt vermoed, in afwachting van een ambulance/ziekenhuisopname niet aanbevolen.

Zie ook: Detail nr. 20 Antibiotica

Longaanval COPD ABCDE instabiel

Hierbij is sprake van cyanose, bewustzijnsdaling, en/of uitputting. Zie ook de paragraaf Acuut respiratoir falen en zuursto behandeling.

Handel als volgt (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 3):

Geef 10 tot 15 liter zuurstof/minuut (indien beschikbaar) via een non-rebreathing masker.

Plaats patiënt in zittende/voorovergebogen houding. Probeer rust te creëren en de patiënt gerust te stellen.

Vernevel (met zuurstof en vernevelmasker): salbutamol en ipratropiumbromide per vernevelaar (indien beschikbaar) óf indien geen vernevelapparatuur beschikbaar is per dosisaerosol met voorzetkamer.

Breng een infuusnaald in; spuit door met ten minste 2 ml NaCl 0,9%.

Overweeg, indien er voldoende tijd is, prednisolon oraal of dexamethason intraveneus/intramusculair. Dit hee t een lagere prioriteit dan het inbrengen van de infuusnaald (zie Geneesmiddelinformatie).

(9)

Wees alert op bijkomend hartfalen (zie Hartfalen).

Combinatie van salbutamol en ipratropium

Dien salbutamol en ipratropium, indien een vernevelaar gebruikt wordt, eventueel gelijktijdig toe.

Zie ook: Detail nr. 21 Combinatie van salbutamol en ipratropium

ABCDE stabiel

Richtlijnen diagnostiek

Stel de diagnose longaanval COPD bij een acute verslechtering met toename van dyspneu en hoesten – al of niet met slijm opgeven – die groter is dan de normale dag-tot-dagvariabiliteit (di ferentiaaldiagnose: cardiale oorzaak, pneumonie, longembolie).

Maak onderscheid tussen een ernstige en een minder ernstige longaanval.

Ga de oorzaak van de longaanval na: medicatie niet gebruikt, infectie, allergie of andere oorzaak.

Ernstige longaanval COPD

Er is een ernstige longaanval bij ≥ 1 van de volgende criteria:

(toename van) dyspneu in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen hoge ademarbeid; dit uit zich in een hoge ademfrequentie of gebruik van hulpademhalingsspieren versnelde hartslag > 100/minuut

saturatie: O2 < 92%, tenzij de patiënt bekend is met lagere saturatiewaarden

Als al deze criteria afwezig zijn of bij een snelle verbetering na inhalatiemedicatie, is er een minder ernstige longaanval (zie voor de behandeling: NHG-Standaard COPD).

Richtlijnen beleid ernstige longaanval

Beslis bij een ernstige longaanval of behandeling thuis mogelijk is, of behandeling in de tweede lijn noodzakelijk is (A2).

Initiële behandeling tijdens consult of visite Geef:

salbutamol en bij onvoldoende verbetering ipratropium per dosisaerosol met voorzetkamer met vernevelapparatuur, indien beschikbaar: salbutamol en ipratropiumbromide (zie tabel 3) Bij verbetering

Geef een orale prednisolonkuur gedurende 5 dagen; verleng, a hankelijk van verbetering bij controle, tot maximaal 14 dagen.

Verhoog de dosering luchtwegverwijders gedurende de komende 24 uur (bijvoorbeeld een dubbele dosis) en/of pas de toedieningsvorm aan. Let op de juiste de inhalatietechniek.

Overweeg gebruik van een dosisaerosol met een voorzetkamer in plaats van poederinhalatie.

Geef antibiotica:

bij infectieverschijnselen (> 38 °C, algemeen ziek zijn, veranderd hoestpatroon, veranderd sputum) aan kwetsbare patiënten, bijvoorbeeld met een ernstige bronchusobstructie

bij een voorgeschiedenis van ernstige longaanvallen waarbij steeds antibiotica nodig waren zie voor de keuze van het antibioticum de NHG-Standaard Acuut hoesten

Controleer bij voorkeur de volgende dag. Zie voor verdere controle en follow-up na longaanval de NHG-Standaard COPD.

Verwijzing

Verwijs (A2) een patiënt met een ernstige longaanval als er:

(10)

Na de inhalaties geen verbetering optreedt.

Thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn.

Ernstige interfererende comorbiditeit is.

Risicofactoren voor een ernstig beloop zijn: lee tijd ≥ 65 jaar, fors verhoogde ademhalingsfrequentie en/of beloop bij eerdere ziekenhuisopname.

Longaanval astma bij volwassenen ABCDE instabiel

Geef 10 tot 15 liter zuurstof/minuut (indien beschikbaar) via een non-rebreathing masker.

Geef salbutamol en ipratropium (met zuurstof en vernevelmasker) per vernevelaar of indien geen vernevelaar beschikbaar is, per dosisaerosol met voorzetkamer.

Breng een infuusnaald in, spuit door met ten minste 2 ml NaCl 0,9%.

Overweeg, indien er voldoende tijd is, in afwachting van de ambulance dexamethason intraveneus/intramusculair.

Dit hee t een lagere prioriteit dan het inbrengen van de infuusnaald (zie Geneesmiddelinformatie).

Combinatie van salbutamol en ipratropium

Zie ook: Detail nr. 22 Combinatie van salbutamol en ipratropium

ABCDE stabiel

Stel de diagnose longaanval astma bij progressieve dyspneu, soms met hoesten of slijm opgeven.

Maak onderscheid tussen een ernstige en een minder ernstige longaanval astma.

Ga de oorzaak van de longaanval na: medicatie niet gebruikt, infectie (zie NHG-Standaard Acuut hoesten), allergie of andere oorzaak.

Ernstige longaanval astma bij volwassenen

Er is een ernstige longaanval bij ≥ 1 of meer van de volgende criteria:

(een toename van de) dyspneu in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen hoge ademarbeid; dit uit zich in een hoge ademfrequentie of gebruik van hulpademhalingsspieren versnelde hartslag > 100/minuut

saturatie: O2 < 94%

Als al deze criteria afwezig zijn of bij een vlotte verbetering na salbutamolinhalatie, hee t de

patiënt een minder ernstige longaanval (zie voor de behandeling de NHG-Standaard Astma bij volwassenen).

Richtlijnen beleid ernstige longaanval astma bij volwassenen Handel als volgt (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 3):

Geef salbutamol via een voorzetkamer.

Geef bij onvoldoende verbetering ipratropium via een voorzetkamer.

(11)

Geef bij verbetering een orale prednisolonkuur gedurende 5 dagen (verleng, a hankelijk van controle, tot maximaal 14 dagen).

Verhoog de dosering luchtwegverwijders gedurende de komende 24 uur en/of pas de toedieningsvorm aan. Let op de juiste de inhalatietechniek. Overweeg gebruik van een dosisaerosol met een voorzetkamer in plaats

van poederinhalatie.

Verwijzing

Verwijs een patiënt met een ernstige longaanval astma als er:

Geen verbetering optreedt.

Thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn.

Ernstige interfererende comorbiditeit is.

Bij eerdere longaanvallen steeds een ziekenhuisopname noodzakelijk was.

Als niet wordt verwezen: de ernst van het klinisch beeld en het e fect van de ingestelde behandeling

bij eerdere longaanvallen bepalen mede de behandeling en controlefrequentie na een longaanval. Zie hiervoor de NHG-Standaard Astma bij volwassenen.

Longaanval astma bij kinderen tot 16-18 jaar

ABCDE instabiel (cyanose, bewustzijnsdaling, uitputting)

Geef 10 liter zuurstof/minuut (indien beschikbaar) via een non-rebreathing masker.

Bij vermoeden longaanval astma: combineer zuurstof met salbutamol en ipratropium per vernevelaar of indien geen vernevelaar beschikbaar is, per dosisaerosol met voorzetkamer.

Breng zo mogelijk een infuusnaald in, spuit door met ten minste 2 ml NaCl 0,9%.

ABCDE stabiel

Stel de diagnose ernstige dyspneu (longaanval astma) bij kinderen als naast expiratoir piepen en een verlengd expirium ≥ 1 van de volgende symptomen aanwezig zijn:

intrekkingen inter- of subcostaal, neusvleugelen gebruik van hulpademhalingsspieren

verminderd of afwezig ademgeruis bij zeer ernstige dyspneu

tachypneu (bij zeer ernstige dyspneu neemt ademfrequentie weer af!) tachycardie

zuurstofsaturatie < 95% indien beschikbaar bij kinderen < 12 jaar met een kindersaturatiemeter. De saturatie daalt bij kinderen vaak pas laat omdat zij grote ademarbeid kunnen leveren; een lage saturatie bij kinderen is een zeer ernstig teken

ga de oorzaak van de acute dyspneu na: incorrect gebruik medicatie, infectie, allergie of andere oorzaak Als alle genoemde criteria afwezig zijn, is er een minder ernstige longaanval (zie voor de behandeling de NHG- Standaard Astma bij kinderen).

Overweeg een eventuele andere oorzaak voor de kortademigheid dan astma.

Richtlijnen beleid bij kinderen met acute ernstige kortademigheid (longaanval astma)

(12)

Bij ernstige kortademigheid en vermoeden van astma gaat de voorkeur uit naar een dosisaerosol met een voorzetkamer. Deze toedieningsvorm is even e fectief als verneveling.

Stap 1: geef salbutamol per voorzetkamer. Herhaal de inhalaties na een kwartier. Verwijs als er geen of onvoldoende verbetering is.

Stap 2: geef bij kortdurende of onvolledige verbetering een orale prednisolonkuur en instructies voor het gebruik van luchtwegverwijders gedurende de eerstvolgende 24 uur (bijvoorbeeld inhalatie elke 3 uur

via een voorzetkamer).

Verwijzing Verwijs bij:

onvoldoende verbetering

onvoldoende zorgmogelijkheden in de eerstvolgende 12 tot 24 uur

een ziekenhuisopname wegens astma of een zeer ernstig verlopen longaanval in de voorafgaande 12 maanden een longaanval die de volgende dag ondanks adequaat ingestelde medicatie onvoldoende verbetert

Als niet wordt verwezen: controleer bij voorkeur de volgende dag. Zie voor het verdere beleid de NHG-Standaard Astma bij kinderen.

(13)

Tabel 3 Medicamenteuze behandeling van longaanval astma/COPD bij volwassenen en kinderen

Salbutamol dosis aerosol 100 microg/dosis

Volwassene:

4-10 pu es van 100 microg dosisaerosol per keer in voorzetkamer verstuiven

5 maal inademen herhaal zn na 15 minuten

Inhalatie en vernevelen: binnen 5 minuten, duur: 4-6 uur

Kind:

4-8 pu es van 100 microg dosisaerosol per keer in voorzetkamer, verstuiven

5 maal inademen herhaal zn na 15 minuten inhalatievloeistof:

1 mg/ml: 2,5 ml lacon, 2 mg/ml: 2,5 ml lacon (facultatief)

Volwassene en kind ≥ 5 jaar:

vernevelen* 2,5-5 mg Kind < 5 jaar:

vernevelen* 2,5 mg Ipratropiumbromide

dosis aerosol 20 microg/dosis

Volwassene:

2-4 pu es van 20 microg dosisaerosol per keer in voorzetkamer verstuiven

5 maal inademen

inhalatievloeistof 250 microg/ml: 2 ml

lacon (facultatief)

vernevelen* 500 microg

Kind < 5 jaar:

vernevelen* 250 microg Prednisolon

tablet 5 mg drank 5 mg/ml (op recept, facultatief)

Volwassene:

oraal 1 dd 40 mg (8 tabletten van 5 mg) gedurende 5 tot 14 dagen

Na meerdere uren/dag

Kind:

oraal 1-2 mg/kg in 2 gi ten (maximaal 40 mg/dag) gedurende 5 dagen.

Indien 1e gi t wordt uitgebraakt, opnieuw toedienen

Dexamethason

injectievloeistof 4 mg/ml:

ampul 1 ml

Volwassene:

intramusculair of intraveneus (in 2-3 minuten) 8-10 mg (2 ampullen)

Na enige uren

* Geef 6 tot 8 liter zuurstof/minuut om de (minimaal 4 ml) vloeistof in de vernevelkamer te vernevelen (vul eventueel aan met fysiologisch zout). De vernevelkamer kan worden aangesloten op een vernevelmasker.

Pseudokroep

Zie ook de NHG-Standaard Acuut hoesten en de paragraaf Acuut respiratoir falen en Zuursto behandeling.

ABCDE instabiel

Handel als volgt:

Geef kinderen 10 liter zuurstof/minuut (indien beschikbaar) via een non-rebreathing masker.

Breng zo mogelijk een infuusnaald in.

Geef dexamethason intramusculair of oraal, zie tabel 4.

(14)

ABCDE stabiel

De ernst van pseudokroep kan worden onderverdeeld in:

ernstig: frequente bla hoest, opvallende inspiratoire en soms ook expiratoire stridor, forse intrekkingen in rust, verminderd ademgeruis bij auscultatie, signi cante nood en agitatie.

matig-ernstig: frequente bla hoest, goed hoorbare stridor in rust, intrekkingen in rust, geen agitatie.

mild: bla hoest, geen stridor, geen signi cante intrekkingen in rust.

Bepaal de saturatie eventueel met een kindersaturatiemeter.

Richtlijnen beleid

Zie voor het beleid bij ernstige pseudokroep ABCDE instabiel.

Handel bij matig-ernstige pseudokroep als volgt (zie tabel 4):

Geef eenmalig dexamethason (o label) oraal of bij braken intramusculair.

Overweeg als alternatief injectievloeistof uit een ampul met dexamethason

(voor intramusculair of intraveneus gebruik) oraal te geven. Dit hee t in tegenstelling tot de gewone

dexamethasondrank een bittere smaak. Geef daarom bij voorkeur in de wangzak. Pas op voor glassplinters in de vloeistof.

Budesonide per vernevelaar is een gelijkwaardig alternatief voor dexamethason.

Geef 6 tot 8 liter zuurstof/minuut om de vloeistof in de vernevelkamer te vernevelen. De vernevelkamer kan worden aangesloten op een vernevelmasker.

Toediening van budesonide per voorzetkamer wordt afgeraden, omdat er aanwijzingen zijn dat dit minder e fectief is.

Zie voor het beleid bij milde pseudokroep de NHG-Standaard Acuut hoesten.

Adrenaline bij pseudokroep

Verneveling van adrenaline wordt niet aanbevolen.

Zie ook: Detail nr. 23 Adrenaline bij pseudokroep

Verwijzing

Verwijs indien er onvoldoende verbetering is.

Tabel 4 Medicamenteuze behandeling van pseudokroep

Geneesmiddel Dosering Werkingssnelheid/-

duur Dexamethason

injectievloeistof 4 mg/ml; ampul 1 ml

Oraal: 0,15-0,6 mg/kg (maximaal 15 mg per gi t), bijvoorbeeld bij 10 kg 0,5 ml injectievloeistof oraal

na ongeveer een half uur Intramusculair > 6 maanden: 0,15 mg/kg (maximaal 4 mg

per gi t), bijvoorbeeld bij 10 kg 0,3 ml injectievloeistof i.m.

drank 1 mg/ml

(als dinatriumfosfaat) (facultatief/op recept)

Oraal: 0,15-0,6 mg/kg (maximaal 15 mg per gi t), bijvoorbeeld bij 10 kg 4 ml drank

na ongeveer een half uur

Budesonide vernevelvloeistof 0,5 mg/ml; ampul 2 ml

(facultatief)

> 1 maand: 2 mg (2 ampullen van 2 ml) per vernevelaar na ongeveer een half uur

(15)

Anafylaxie

Anafylaxie is een potentieel levensbedreigende, gegeneraliseerde of systemische, meestal IgE-gemedieerde reactie op een exogene stimulus.

De meest voorkomende oorzaken zijn voedsel (noten, pinda’s, schaal- of schelpdieren), insectenbeten (wespensteek) en geneesmiddelen (antibiotica, NSAID’s).

Zie ook: Detail nr. 24 Anafylaxie

ABCDE instabiel

Behandel anafylaxie altijd als ABCDE instabiel. Zie ook de paragraaf Shock.

Vraag, indien de tijd en de situatie het toelaten, in de (hetero)anamnese naar:

ontstaan en beloop van de klachten;

allergie of allergische reactie in de voorgeschiedenis (herkent de patiënt de klachten van een eerdere episode?);

beschikking over adrenaline

adrenaline auto-injector en eerder gebruik ervan, penning of mobiele telefoon met medische gegevens.

Anafylaxie is waarschijnlijk na blootstelling aan een allergeen bij een acuut (binnen minuten of uren) begin van de volgende klachten:

klachten van huid of slijmvliezen (urticaria, pruritus, of ‘ lushing’, zwelling van lippen, tong of uvula), en

≥ 1 van de volgende symptomen:

verlaagde bloeddruk:

≥ 12 jaar: systolisch ≤ 90 mmHg of > 30% verlaging van de uitgangswaarde voor die patiënt

kinderen < 12 jaar; kenmerken van hypotensie (verhoogde pols, collapsneiging; zie voor normaalwaarden kader 1) tekenen van een bedreigde ademhaling (dyspneu, piepen, stridor, hypoxie, gevoel van zwelling in de keel)

gastro-intestinale klachten (krampende buikpijn of braken)

Hypotensie na blootstelling aan een voor de patiënt bekend of aannemelijk allergeen kan ook duiden op anafylaxie.

Richtlijnen beleid

Handel bij anafylaxie als volgt (zie tabel 5):

Geef adrenaline intramusculair.

Herhaal dit iedere 5 tot 15 minuten bij onvoldoende e fect, verergering van de klachten of hypotensie.

Bel (intussen) een ambulance met A1-indicatie.

Geef 10 tot 15 liter zuurstof/minuut (bij kinderen volstaat 10 liter) via een non-rebreathing masker (indien beschikbaar).

Geef bij reacties met bronchospasme of bij patiënten bij wie na toediening van adrenaline en hemodynamisch herstel bronchospasme persisteert enkele pu es salbutamol (zie voor doseringsadvies tabel 3).

Breng zo mogelijk een infuusnaald in, spuit deze eventueel door met ten minste 2 ml NaCl 0,9%.

Geef bij shockverschijnselen ringerlactaatoplossing of NaCl 0,9% (zie Shock).

Geef clemastine (intraveneus of intramusculair). Zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 5.

Overweeg in afwachting van de ambulance dexamethason intraveneus/intramusculair toe te dienen ter voorkoming van een late reactie. Dit hee t minder prioriteit dan toediening van adrenaline, clemastine en inbrengen van een infuusnaald en eventueel infusievloeistof (zie Geneesmiddelinformatie).

Adrenaline bij anafylaxie

Geef bij anafylaxie adrenaline intramusculair.

(16)

Bij onvoldoende verbetering of verergering van de symptomen kan herhaalde toediening met een interval van 5 tot 15 minuten nodig zijn.

Gebruik een injectiespuit met een nauwkeurige maatverdeling van 0,05 ml (1 ml spuitje). Verdunnen met NaCl 0,9%

is dan niet nodig.

Zie ook: Detail nr. 25 Adrenaline bij anafylaxie

Auto-injector met adrenaline versus ampullen

Gebruik bij voorkeur een adrenaline-ampul (1 mg/ml) voor het toedienen van adrenaline per injectie vanwege nauwkeuriger dosering en een meer trefzekere toediening dan met een auto-injector.

Zie ook: Detail nr. 26 Auto-injector met adrenaline versus ampullen

Tabel 5 Medicamenteuze behandeling anafylaxie/anafylactische shock

Adrenaline Injectievloeistof 1 mg/ml;

ampul 1 ml

intramusculair 0,5 mg (= 0,5 ml) Herhaal zo nodig na 5 tot 15 minuten

na 3-5 minuten

Kind < 12 jaar:

intramusculair 0,01 mg/kg, maximaal 0,5 mg geef bij:

0-6 jaar: 0,15 mg (= 0,15 ml) 6-12 jaar: 0,3 mg (= 0,3 ml)

Herhaal zo nodig na 5 tot 15 minuten

Salbutamol Zie dosering bij longaanval astma/COPD tabel 3 Clemastine

Injectievloeistof 1 mg/ml;

ampul 2 ml

Volwassene:

intramusculair of intraveneus (in 2-3 minuten ) 2 mg

intramusculair na 45-60 minuten

intraveneus na enkele minuten duur: ongeveer 12 uur

Kind:

intramusculair of intraveneus (in 2-3 minuten) 25-50 microg/kg, maximaal 2 mg

Dexamethason Injectievloeistof 4 mg/ml;

ampul 1 ml

Volwassene:

intramusculair (of intraveneus in 2-3 minuten ) 4-8 mg

intramusculair en intraveneus na enige uren

Kind:

intramusculair (of intraveneus in 2-3 minuten) 0,15 mg/kg, maximaal 4 mg

Behandeling anafylaxie met glucagon

Geef geen glucagon bij de behandeling van anafylaxie.

Zie ook: Detail nr. 27 Behandeling anafylaxie met glucagon

Behandeling anafylaxie met antihistaminica

Geef clemastine (intramusculair of intraveneus) bij anafylaxie, aanvullend op adrenaline.

Zie ook: Detail nr. 28 Behandeling anafylaxie met antihistaminica

Behandeling anafylaxie met corticosteroïden

(17)

Overweeg dexamethason (intramusculair of intraveneus) toe te dienen ter voorkoming van een late reactie. Dit hee t minder prioriteit dan toediening van adrenaline, clemastine en het inbrengen van een infuusnaald en eventueel infusievloeistof (zie Geneesmiddelinformatie).

Zie ook: Detail nr. 29 Behandeling anafylaxie met corticosteroïden

Verwijzing en controle na anafylaxie

Verwijs patiënten met anafylaxie naar het ziekenhuis ter observatie, ook als de symptomen vrijwel verdwenen zijn.

Verwijs de patiënt tevens voor controle naar het spreekuur (van de eigen huisarts) voor eventuele verwijzing naar een allergoloog en/of instructie over het (zelf)gebruik van adrenaline

Zie ook: Detail nr. 30 Verwijzing en controle na anafylaxie

Acuut coronair syndroom

Behandel ACS altijd als ABCDE instabiel. Zie ook de NHG-Standaard ACS en de paragraaf Shock.

ABCDE instabiel

Overweeg de diagnose ACS vooral op basis van de anamnese:

drukkende/beklemmende pijn of pijn op de borst vergelijkbaar met een eerder myocardinfarct, angina pectoris met een duur > 15 minuten, of dyspneu

lokalisatie: pijn retrosternaal en/of in arm(en), schouder, hals of kaken, soms in de rug of in epigastrio

vegetatieve of andere verschijnselen passend bij cardiogene shock, zoals zweten, misselijkheid, braken, bleek of grauw zien

ischemische hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis, myocardinfarct, angina pectoris, CABG, PCI, druggebruik (cocaïne)

Overweeg bij dyspneu de diagnose bijkomend hartfalen.

Richtlijnen beleid (bij ACS met klachten in rust)

Bel, indien een ACS waarschijnlijk is, direct een ambulance met A1-indicatie.

Verwijs naar een cardiologisch interventiecentrum waar primaire percutane coronaire interventie (PCI) kan plaatsvinden bij klachten die < 12 uur bestaan in combinatie met afwijkingen passend bij een ST-elevatie- myocardinfarct op het ecg.

Geef bij pijn en een systolische bloeddruk > 90 mmHg 1 spray nitroglycerine sublinguaal en herhaal dit bij aanhoudende pijnklachten iedere 5 minuten (maximaal 3 gi ten). Zorg dat de patiënt bij voorkeur in liggende houding is.

Breng zo mogelijk een infuusnaald in; spuit indien op dat moment geen medicatie wordt gegeven door met ten minste 2 ml NaCl 0,9%.

Geef bij matig tot ernstige pijn en onvoldoende reactie op nitraten, of als deze gecontra-indiceerd zijn, mor ne intraveneus. Fentanyl intraveneus of nasaal is een gelijkwaardig alternatief.

Geef uitsluitend bij aanwijzingen voor respiratoir falen en/of vastgestelde hypoxie 10 tot 15 liter zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker (indien beschikbaar).

Geef patiënten die nog geen acetylsalicylzuur gebruiken een oplaaddosis acetylsalicylzuur per os ; ook bij patiënten die cumarinederivaten of een DOAC gebruiken.

Geef bij een bradycardie (hartfrequentie < 50 slagen per minuut) met hemodynamische gevolgen, zoals cardiogene shock, intraveneus atropine.

(18)

Frequentie toediening nitroglycerine sublinguaal

Geef 1 spray sublinguaal iedere 5 minuten, maximaal 3 dosis.

Contra-indicatie: bloeddruk < 90 mmHg, gebruik van fosfodiësterase-5-remmer (avana l, sildena l, tadala l, vardena l).

Zie ook: Detail nr. 31 Frequentie toediening nitroglycerine sublinguaal

Zuurstof bij patiënten met een ACS

Geef aan patiënten met (een vermoeden van) een ACS en tekenen van respiratoir falen 10 tot 15 liter zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker.

Geef patiënten met (vermoeden van) een ACS zonder tekenen van respiratoir falen geen zuurstof

Tabel 6 Medicamenteuze behandeling acuut coronair syndroom

Geneesmiddel Dosering en contra-indicaties Werkingssnelheid/-duur

Nitroglycerine Spray 0,4 mg/dosis

Sublinguaal 1 spray iedere 5 minuten, maximaal 3 dosis

contra-indicatie: bloeddruk < 90 mmHg, gebruik van fosfodiësterase-5-remmer (avana l, sildena l, tadala l, vardena l)

binnen 1-3 minuten duur: maximaal 60 minuten

Mor ne*

Injectievloeistof 10 mg/ml; ampul 1 ml

Intraveneus in 4-5 minuten: 5-10 mg (0,1 mg/kg), > 65 jaar of bij hartfalen: 2,5-5 mg (0,05 mg/kg)

maximaal na 20 minuten duur: tot 7 uur

Fentanyl*

Injectievloeistof 50 microg/ml; ampul 2 ml (facultatief)

Intraveneus in 2 minuten: 50- 100 microg (1 microg/kg)

intraveneus na 2-3 minuten

duur: 0,5-1 uur Neusspray 50 of 100 microg/dosis

(facultatief)

Nasaal (eenmalige dosis neusspray ): 50- 100 microg

nasaal na 12-21 minuten duur: 0,5-1 uur

Acetylsalicylzuur

Wateroplosbaar (dispergeerbare) tablet 80 mg

Oraal eenmalig 160-320 mg (in water opgelost)

contra-indicatie: actief peptisch ulcus, overgevoeligheid voor salicylaten

duur: 7-10 dagen

Atropine

Injectievloeistof 0,5 mg/ml; ampul 1 ml

Bij bradycardie (hartfrequentie < 50 slagen per minuut) met hemodynamische gevolgen (cardiogene shock): intraveneus in 2-3 minuten 0,5 mg

na 2 tot 4 minuten duur: 4 uur

* gelijkwaardige keuze

Zie ook: Detail nr. 32 Zuurstof bij patiënten met een ACS

Acuut hartfalen

Behandel ernstig acuut hartfalen (astma cardiale) als ABCDE instabiel. Zie ook de paragrafen Acuut respiratoir falen en zuursto behandeling en Shock.

Maak onderscheid tussen:

acuut hartfalen waarbij respiratoir falen als gevolg van vochtretentie in de longen op de voorgrond staat (meestal) en acuut hartfalen leidend tot cardiogene shock zonder vochtretentie (zie paragraaf Shock).

Bij een subacuut beloop (acuut op chronisch): zie de NHG-Standaard Hartfalen.

(19)

ABCDE instabiel

Bij acuut hartfalen is sprake van een snel begin of snelle toename van klachten.

Bevindingen die bij acuut hartfalen passen zijn:

(half)zittende houding, angstige blik, reutelende/versnelde ademhaling, bleek/grauwe kleur, transpireren, klamme koude huid

verhoogde ademfrequentie, vergrote ademarbeid, verlaagde saturatie pols: meestal snel en zwak

bloeddruk: in ernstige situaties vaak verlaagd

auscultatie (indien mogelijk) hart: hartgeruis, aritmie of extra toon, longen: tweezijdig basaal crepiteren en ronchi.

Vooral bij een acute exacerbatie van chronisch hartfalen kan ook demping en nauwelijks of geen ademgeruis basaal (passend bij pleuravocht) aanwezig zijn

oedeem, gestuwde halsvenen (verhoogde CVD)

Richtlijnen beleid ernstig acuut hartfalen Bij telefonisch contact:

Adviseer de patiënt rechtop te zitten, met a hangende benen.

Overweeg de patiënt alvast te adviseren een dosis nitroglycerine of isosorbidedinitraat te nemen (indien patiënt dit beschikbaar hee t), ongeacht of er pijn op de borst is. Adviseer dit niet als de patiënt bekend is met een lage bloeddruk.

Laat een ambulance met A1-indicatie bellen en maak een visite.

Bij de patiënt aanwezig; handel als volgt (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 7):

Geef, indien beschikbaar, 10 tot 15 liter zuurstof/minuut (bij kinderen volstaat 10 liter) via een non- rebreathing masker.

Plaats patiënt in zittende houding.

Geef indien systolische bloeddruk > 90 mmHg elke 5 minuten nitroglycerinespray sublinguaal tot de klachten voldoende verbeteren of de systolische bloeddruk daalt < 90 mmHg.

Breng een infuusnaald in; spuit door met 2ml NaCl 0,9%.

Geef bij dyspneu door vochtretentie (crepiteren, aanwijzingen pleuravocht of veneuze stuwing) furosemide of bumetanide intraveneus. Doseer hoger bij een eGFR < 30

Frequentie toediening nitroglycerine sublinguaal

Geef 1 spray sublinguaal iedere 5 minuten, maximaal 3 dosis.

Contra-indicatie: bloeddruk < 90 mmHg, gebruik van fosfodiësterase-5-remmer (avana l, sildena l, tadala l, vardena l).

Zie ook detail Frequentie toediening nitroglycerine sublinguaal bij ACS.

Mor ne bij acuut hartfalen

Wees bij acuut hartfalen terughoudend met mor ne.

Overweeg uitsluitend bij persisterend hevige onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst zeer langzaam in 4 tot 5 minuten mor ne intraveneus; herhaal zo nodig na 10 tot 20 minuten. Geef geen mor ne bij patiënten met ernstige COPD.

(20)

Tabel 7 Medicamenteuze behandeling acuut hartfalen

Geneesmiddel Dosering en contra-indicaties Werkingssnelheid/-duur

Nitroglycerine spray 0,4 mg/dosis

sublinguaal 2-

4 sprays iedere 5 minuten tot de klachten voldoende verbeteren contra-indicatie: bloeddruk <

90 mmHg, gebruik van fosfodiësterase-5 remmer (avana l, sildena l, tadala l, vardena l)

binnen 1-3 minuten duur: tot 60 minuten

Bumetanide*

Injectievloeistof 0,5 mg/ml;

ampul 4 ml

intraveneus: 1 mg, maximaal 4 mg

doseer hoger bij eGFR <

30 ml/minuut

na enkele minuten duur: ongeveer 2 uur

Furosemide*

Intraveneus in 2-3

minuten: 40 mg doseer hoger bij eGFR < 30 ml/minuut

na enkele minuten duur: ongeveer 2 uur

Mor ne

Uitsluitend bij persisterend hevige onrust, dyspneu, angst of pijn op de borst

intraveneus in 4-5 minuten: 2,5-5 mg (0,05 mg/kg), herhaal zo nodig na 10 tot 20 minuten

contra-indicatie: ernstige COPD

maximaal na 20 minuten duur: tot 7 uur

* bumetanide of furosemide vormen een gelijkwaardige keuze: de beschikking over 1 van beide volstaat.

Zie ook: Detail nr. 33 Mor ne bij acuut hartfalen

Hypoglykemie

Op basis van de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 Aanbevelingen gelden ook voor DM type 1.

Zie beslisboom hypoglykemie in de acute fase.

Zie ook de paragraaf Achtergronden algemeen.

ABCDE instabiel (patiënt met diabetes is buiten bewustzijn)

Handel als volgt bij hypoglykemie en bewusteloosheid bij patiënt met DM type 1 of 2 (zie ook beslisboom hypoglykemie in de acute fase):

Bij telefonisch contact:

indien glucagon aanwezig, laat dit spuiten (subcutaan/intramusculair)

maak een U1-visite en bel eventueel gelijktijdig een ambulance met A1-indicatie.

Bij de patiënt aanwezig:

geef glucoseoplossing intraveneus (zie voor dosering tabel 8) . Herhaal indien de patiënt niet binnen 3 minuten bijkomt.

indien intraveneuze toediening van glucose door onrust van de patiënt moeilijkheden oplevert: geef glucagon intramusculair of subcutaan (zie voor dosering tabel 8).

Als de patiënt niet bijkomt:

bel een ambulance met A1-indicatie.

Zorg voor een veilige houding (stabiele zijligging, ademweg vrij).

Als de patiënt bijkomt:

Ga de oorzaak van de hypoglykemie na.

Adviseer de patiënt om 2 boterhammen met zoet beleg te nemen.

(21)

Herhaal glucosemeting na 15 minuten, 1 uur en 2 uur en laat alle waarden doorbellen aan huisarts of HAP Als de patiënt sulfonylureum(SU)-derivaten of langwerkende insuline gebruikt: overweeg de patiënt op te laten nemen als adequate controle thuis niet kan plaatsvinden (A2).

Als de patiënt geen SU-derivaten of langwerkende insuline gebruikt, kan deze thuis blijven indien orale inname van glucose mogelijk is en er adequate controle van de bloedglucose kan plaatsvinden.

Adviseer de patiënt om 2 boterhammen met zoet beleg te nemen.

Herhaal glucosemeting na 15 minuten, 1 uur en 2 uur en laat alle waarden doorbellen aan huisarts of HAP.

Kinderen en volwassenen met DM type 1

Overleg vervolgens met behandelend specialist.

ABCDE stabiel (patiënt is bij bewustzijn)

Stel de diagnose hypoglykemie bij een bloedglucosewaarde < 3,5 mmol/l, met de daarbij passende klachten of symptomen, zoals zweten, hartkloppingen, gapen, rusteloosheid, agitatie of verminderd bewustzijn.

Richtlijnen beleid

Laat patiënt eten/drinken: 6 suikerklontjes/tabletten of 2 eetlepels suiker opgelost in warm water. Daarna 2 boterhammen met zoet beleg.

Herhaal de glucosemeting na 15 minuten en 1 uur of laat deze doorbellen aan huisarts of huisartsenpost (HAP).

Ga de oorzaak van hypoglykemie na.

Bij onvoldoende verbetering/persisterende klachten Maak een visite (U2).

Controleer bewustzijn en mogelijkheden tot follow-up van het bloedglucose.

Overweeg bij gebruik van SU-derivaat of langwerkende insuline een opname.

Ga de oorzaak van hypoglykemie na.

Bij voldoende verbetering

Bij gebruik SU-derivaat: halveer eenmalig de volgende inname of sla die dag over. Zorg voor follow-up op dezelfde dag, eventueel via een HAP.

Bij gebruik insuline: spuit 20% minder insuline. Verwijs naar spreekuur eigen huisarts de volgende dag of HAP om recidief te voorkomen (zie NHG-Standaard Diabetes Mellitus 2).

(22)

Tabel 8 Medicamenteuze behandeling hypoglykemie

Geneesmiddel Dosering Werkingssnelheid/-

duur Glucose

oplossing 10% zak/ lacon; 100 ml

Volwassene en kind ≥ 25 kg:

intraveneus 50 ml 10%

binnen 1-2 minuten

Kind < 25 kg:

intraveneus 2 ml/kg 10%

Herhaal indien de patiënt niet binnen 3 minuten bijkomt

oplossing 50%; lacon 50 ml oplossing 40%; ampul 10 ml

Volwassene:

intraveneus 10 ml 50% of 12-20 ml 40% (risico op lebitis)

Herhaal indien de patiënt niet binnen 3 minuten bijkomt

binnen 1-2 minuten

Glucagon*

Poeder 1 mg en solvens voor injectieoplossing 1 ml

Volwassene, kind ≥ 8 jaar of ≥ 25 kg:

intramusculair/subcutaan 1 mg

binnen 15 minuten

Kind < 8 jaar of < 25 kg:

intramusculair/subcutaan 0,5 mg

* Hoewel glucoseoplossing de voorkeur hee t, is het raadzaam om ook over glucagon te kunnen beschikken.

Zie ook: Detail nr. 34 Richtlijnen beleid

Koortsconvulsie

Zie ook de paragrafen Achtergronden algemeen.

ABCDE instabiel (kind is niet bij bewustzijn/hee nog convulsies)

Bij telefonisch contact, handel als volgt:

Wijs de ouders op het belang van vrijhouden van de ademweg.

Zorg ervoor dat de ouders het kind op de zij draaien. Dit voorkomt aspiratie en zorgt er tevens voor dat het kind zich niet beschadigt. Zie hiervoor ook Thuisarts.nl.

Maak een U1-visite en bel eventueel gelijktijdig een ambulance met A1-urgentie.

Handel, bij de patiënt aanwezig, als volgt (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 9):

Als de convulsie bij aankomst nog niet voorbij is:

Dien diazepam rectaal toe als rectiole. De werkingssnelheid van diazepam rectaal is 5 tot 10 minuten en de werkingsduur 20 tot 30 minuten. Herhaal zo nodig eenmalig als de convulsie aanhoudt na 10 minuten (zelfde dosering).

Een gelijkwaardig alternatief is midazolam (o label) via intramusculaire, oromucosale of nasale toediening.

Herhaal zo nodig eenmalig na 5 minuten.

Verwijs met spoed indien het kind, ondanks toediening van medicatie, na 15 minuten nog convulsies vertoont.

Overweeg toediening van 10 liter zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker, indien zuurstof beschikbaar is (zie Zuursto toediening bij status epilepticus). Dit hee t minder prioriteit dan het toedienen van diazepam of midazolam.

ABCDE stabiel (kind is weer bij bewustzijn/hee geen convulsies meer)

(23)

Maak onderscheid tussen een typische en een atypische koortsconvulsie (zie NHG-Standaard Kind met koorts).

Typische koortsconvulsie

Een aanhoudende strekkramp (tonisch gedeelte), gevolgd door een serie gegeneraliseerde schokken (clonisch gedeelte), waarna een postictale periode van verlaagd bewustzijn optreedt met ten slotte volledig herstel binnen 60 minuten.

Duurt niet langer dan een kwartier.

Treedt op bij kinderen in de lee tijd van 6 maanden tot 6 jaar.

Treedt op bij koorts (≥ 38 °C).

Treedt op bij kinderen met een voorgeschiedenis zonder neurologische aandoening, zoals hersenbeschadiging, stofwisselingsziekte, mentale achterstand.

Geen neurologische uitvalsverschijnselen postictaal.

Atypische koortsconvulsie

Focale aspecten of recidief in dezelfde koortsperiode, met name binnen 24 uur.

Duurt langer dan een kwartier. Geen volledig herstel na 60 minuten.

Treedt op bij kinderen < 6 maanden of ≥ 6 jaar.

Neurologische aandoening in de voorgeschiedenis.

Neurologische uitvalsverschijnselen postictaal.

Richtlijnen beleid

Zorg voor een goede (telefonische) follow-up. Bij een typische koortsconvulsie is er na 60 minuten geen verminderd bewustzijn meer, tenzij er diazepam of midazolam is gegeven. Beoordeel het kind bij twijfel opnieuw.

Zoek bij kinderen met een typische koortsconvulsie in de postictale fase naar een focus van de koorts, in het bijzonder naar de verschijnselen van meningitis of encefalitis. De kenmerkende symptomen hiervan zijn in de postictale fase moeilijk te vinden en ontbreken vaak bij kinderen < 1 jaar. Ook na het gebruik van diazepam of midazolam kan het kind niet goed beoordeeld worden. Beoordeel het kind in deze gevallen na enkele uren nogmaals.

Verwijs met spoed (A1) bij tekenen van meningitis of encefalitis: meningeale prikkelingsverschijnselen, persisterende focale uitval, petechiën en/of verlaagd bewustzijn.

Verwijs kinderen met een atypische koortsconvulsie.

Voorlichting en beleid bij typische koortsconvulsie

Benadruk het goedaardige karakter van een koortsconvulsie en bespreek het risico op herhaling en de handelswijze bij een recidief.

Laat eventueel een recept voor een diazepam rectiole in de juiste dosering achter met een instructie voor het gebruik in geval van een recidief.

Adviseer geen antipyretische profylaxe of anticonvulsiva om een recidief te voorkomen (zie de Details bij NHG- Standaard Kinderen met koorts).

Epileptisch insult/status epilepticus

Status epilepticus

Een epileptische aanval die > 5 minuten duurt of bij ≥ 2 kortere insulten waartussen het bewustzijn niet volledig herstelt.

Couperen van epileptische aanval

Geef medicamenteuze behandeling bij een aanvalsduur vanaf 5 minuten, tenzij de patiënt epilepsie hee t die langer kan duren; start in dat geval direct met medicamenteuze behandeling om de aanval te couperen.

(24)

Zie ook: Detail nr. 35 Couperen van epileptische aanval

ABCDE instabiel

Patiënten ≥ 18 jaar met epileptisch insult/status epilepticus Handel als volgt (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 9):

Geef (o label) midazolam intramusculair, buccaal, nasaal of intraveneus indien er een intraveneuze toegangsweg beschikbaar is.

Geef als alternatief diazepam rectaal. Herhaal bij onvoldoende e fect na 10 minuten.

Midazolam en diazepam kunnen ademhalingsdepressie veroorzaken.

Overweeg 10 tot 15 liter zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker, bij aanwijzingen voor respiratoir

falen indien zuurstof beschikbaar is, of maak gebruik van kapbeademing, indien beschikbaar en de patiënt niet zelf ademt.

Verwijs met spoed (A1) naar een SEH/neuroloog indien 5 minuten na de toediening van medicatie de epileptische aanval nog steeds voortduurt of hier twijfel over is.

Overweeg een glucosemeting bij diabetes of onbedoeld gebruik diabetesmiddelen.

Consulteer na coupering van de aanval de neuroloog voor het verdere beleid.

Intraveneuze toediening van midazolam werkt sneller dan intramusculaire, rectale of nasale

toediening, maar dit weegt vaak niet op tegen het tijdverlies door het aanbrengen van een infuusnaald.

Dit beleid is ook van toepassing op patiënten bij wie een aanval ontstaat door alcoholonttrekking en bij een epileptische aanval tijdens de zwangerschap.

Kinderen < 18 jaar met epileptisch insult/status epilepticus Handel als volgt (zie voor doseringen en toedieningsvorm tabel 9).

Geef midazolam buccaal of nasaal. Midazolam kan ook intramusculair worden toegediend en eventueel intraveneus (tweede keus).

Gebruik als gelijkwaardig alternatief diazepam rectaal.

Overweeg, indien beschikbaar, 10 liter zuurstof/minuut via een non-rebreathing masker bij aanwijzingen voor respiratoir falen, of maak gebruik van kapbeademing, indien beschikbaar en de patiënt niet zelf ademt. Dit hee t minder prioriteit dan het toedienen van diazepam of midazolam.

Dien de medicatie niet vaker dan 2 keer toe vanwege het risico op ademdepressie.

Verwijs met spoed (A1) naar de SEH/neuroloog indien 5 minuten na de toediening van medicatie de epileptische aanval nog steeds voortduurt of hier twijfel over is.

Consulteer na coupering van de aanval de neuroloog of kinderarts voor het verdere beleid.

Middelen om een epileptische aanval te couperen bij volwassenen Gebruik, wanneer een intraveneuze toegangsweg beschikbaar is, midazolam.

Gebruik, wanneer geen intraveneuze toegangsweg beschikbaar is, midazolam intramusculair, buccaal of nasaal (neusspray of MAD). Houd er rekening mee dat de neusspray beperkt houdbaar is. De buccale vorm is in Nederland (nog) niet verkrijgbaar; eventueel kan de intraveneuze vloeistof buccaal worden toegediend (pas op bijtgevaar en glassplinters!).

Gebruik in de thuissituatie eventueel een diazepam rectiole.

Gebruik clonazepam intraveneus niet als eerste keus benzodiazepine voor het couperen van een epileptische aanval/status epilepticus.

Zie ook: Detail nr. 36 Middelen om een epileptische aanval te couperen bij volwassenen

Middelen om een epileptische aanval te couperen bij kinderen tot 18 jaar

Geef bij kinderen met een epileptische aanval midazolam buccaal of nasaal. Midazolam kan ook intramusculair worden toegediend en eventueel intraveneus; deze behandelingen zijn even e fectief.

Geef als alternatief een diazepam rectiole.

(25)

Dien noodmedicatie niet vaker dan 2 keer toe vanwege het risico op ademdepressie.

Zie ook: Detail nr. 37 Middelen om een epileptische aanval te couperen bij kinderen tot 18 jaar

Nasale toediening en gebruik van een MAD

Nasale toediening is in bepaalde omstandigheden te verkiezen boven een injectie (of rectale toediening van diazepam). Midazolam kan zowel als kant-en-klare neusspray als met een MAD gegeven worden.

Zuursto oediening bij status epilepticus

De e fectiviteit van zuursto toediening tijdens een epileptische aanval is niet goed onderzocht en de praktische uitvoerbaarheid hiervan in de eerste lijn is beperkt.

Het advies is om allereerst medicatie toe te dienen bij een aanval en alleen indien mogelijk en beschikbaar zuursto toediening te overwegen bij respiratoir falen.

Zie ook: Detail nr. 38 Zuursto toediening bij status epilepticus

Controle en consultatie

Zorg voor een goede follow-up, verwijzing bij een eerste insult; overweeg contact met hoofdbehandelaar bij bekende epilepsie over medicatieaanpassing.

(26)

Tabel 9 Medicamenteuze behandeling epileptisch insult/koortsconvulsie/status epilepticus

Midazolam*

Injectievloeistof 5 mg/ml; ampul 3 ml 1 mg/ml; ampul 5 ml

Volwassene:

intramusculair, buccaal (ampul injectievloeistof gebruiken): 10 mg

intraveneus: 5 mg

nasaal (neusspray): 10 mg (4 sprays, 2,5 mg/spray) nasaal (MAD): 5 mg in elk neusgat (2x 1 ml van 5 mg/ml)

Kind:

intramusculair, buccaal (ampul injectievloeistof ): 0,2 mg/kg, maximaal 10 mg

intraveneus: 0,1 mg/kg, maximaal 5 mg

Herhaal doseringen zo nodig na 5 minuten eenmaal;

Pas op voor ademdepressie

intramusculair/nasaal:

binnen 2-3 minuten intraveneus: binnen 1-5 minuten

duur: 1-2 uur

neusspray 0,5 en 2,5 mg/spray (facultatief).

Let op: neusspray is in 2 sterktes beschikbaar

nasaal: neusspray 0,2 mg/kg per keer, maximaal 10 mg per keer

> 2,5-5 kg: 0,5 mg (1 spray 0,5 mg/spray)

> 5-7,5 kg: 1 mg (2 sprays 0,5 mg/spray)

> 7,5-10 kg: 1,5 mg (3 sprays 0,5 mg/spray)

> 12,5-25 kg: 2,5 mg (1 spray 2,5 mg/spray)

> 37,5-50 kg: 7,5 mg (3 sprays 2,5 mg/spray)

> 50 kg: 10 mg (4 sprays 2,5 mg/spray)

Herhaal doseringen zo nodig na 5 minuten eenmaal

intramusculair/nasaal:

binnen 2-3 minuten intraveneus: binnen 1-5 minuten

duur: 1-2 uur

Diazepam*

rectiole 5 mg/2,5 ml en 10 mg/2,5 ml

Volwassene: rectaal 10-20 mg

Kind tot 6 maanden: rectaal 2,5 mg (let op: halve rectiole van 5 mg)

Kind 6 maanden-3 jaar: rectaal 5 mg Kind > 3 jaar: rectaal 10 mg

Herhaal doseringen zo nodig na 10 minuten eenmaal

na 5 tot 10 minuten duur: 20-30 minuten

* Diazepam en midazolam zijn bij koortsconvulsie of epilepsie gelijkwaardige alternatieven.

In deze behandelrichtlijn zijn de doseringen uit het kinderformularium (versie 2019) overgenomen.

Opioidintoxicatie

Een opioidintoxicatie wordt gekenmerkt door ademhalingsdepressie (afname van de ademhalingsprikkel, alveolaire ventilatie en zuurstofsaturatie), verminderd bewustzijn, miosis, bradycardie en hypotensie.

Zie ook de paragrafen Acuut respiratoir falen en zuursto behandeling.

ABCDE instabiel

Handel als volgt bij bewusteloosheid en/of voor respiratoir falen bij vermoeden overdosis opioïden:

Bel direct een ambulance met A1-indicatie bij bewusteloosheid en aanwijzingen voor respiratoir falen.

Geef bij aanwijzingen voor respiratoir falen en/of vastgestelde hypoxie, indien beschikbaar, 10 tot 15 liter zuurstof/minuut (bij kinderen volstaat 10 liter) via een non-rebreathing masker.

(27)

Geef, indien beschikbaar, kapbeademing.

Breng een infuusnaald in; spuit door met 2 ml NaCl 0,9%.

Vraag intussen aan de patiënt of andere aanwezigen:

Welk(e) middel(en) is (zijn) ingenomen?

Welke hoeveelheid en wanneer is het ingenomen?

Is de verpakking nog aanwezig en hoeveel is eruit, wat was de sterkte of concentratie?

Wat is het gewicht van de patiënt?

Informatie over risico’s en het beleid bij een opioïdintoxicatie kan men inwinnen bij het Nationaal Vergi tigingen Informatie Centrum (NVIC). Het Nationaal Vergi tigingen Informatie Centrum is 7 dagen per week, 24 uur per dag telefonisch bereikbaar via telefoonnummer: 030-2748888.

In de – zeldzame – situatie dat een huisarts een patiënt tre t met een ernstige ademdepressie of deze krijgt door toediening van een opioïde, is in verreweg de meeste gevallen zuursto toediening, indien

beschikbaar, en/of kapbeademing in afwachting van een ambulance te verkiezen boven toediening van naloxon (zie ook detail Vervallen geneesmiddelen).

Ernstige agitatie

Achtergronden

Agitatie (ernstige)

Rusteloze activiteit, angstige opwinding of onrust die een gevaar oplevert voor de patiënt of zijn omgeving en mogelijk het gevolg is van een onderliggende aandoening.

Aandoeningen die zich met agitatie kunnen presenteren zijn onder andere:

(onttrekkings)delier

intoxicatie (cocaïne of andere stimulantia) hypoglykemie

dementie depressie

acute psychose (schizofrenie) hersenletsel

hypoxie (verslikking, pneumothorax)

Bij jonge patiënten wordt agitatie meestal veroorzaakt door een intoxicatie (alcohol, cocaïne, amfetamine of andere stimulantia), acute psychiatrische ziekte of onttrekkingsdelier bijvoorbeeld bij alcohol- of gammahydroxyboterzuur- (GHB-)gebruik.

Bij ouderen is de kans op agitatie als symptoom van een delier of cognitieve stoornis (bijvoorbeeld dementie) groter.

Een delier kan onder meer optreden bij het gebruik van geneesmiddelen

met anticholinerge activiteit, tricyclische antidepressiva, anti-parkinsonmiddelen, anti-emetica), infecties

(pneumonie, urineweginfectie, sepsis, meningitis), metabole oorzaken (hypoglykemie), acuut trauma (schedelletsel) en intracerebrale aandoeningen (CVA, subarachnoïdale bloeding).

De incidentie van acute agitatie bij patiënten in de huisartsenpraktijk is niet bekend.

Crisiskaart

(28)

In de generieke module Acute psychiatrie, die valt onder de ggz-richtlijnen, wordt benadrukt dat een aanzienlijk deel van de acute psychische patiënten eerder een crisis hee t doorgemaakt. In deze module staat een ‘model voor plan voor crisisafspraken’ beschreven. De patiënt kan een crisiskaart bij zich dragen; het kan daarom handig zijn de patiënt of een partner, mantelzorger of begeleider ernaar te vragen.

Wilsbekwaamheid en handelen binnen de WGBO

De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) bepaalt dat de behandelaar, voordat behandeling kan plaatsvinden, de plicht hee t de patiënt te informeren en zijn toestemming dient te verkrijgen. Als

informatieoverdracht niet goed mogelijk is of als de patiënt de behandeling weigert, moet formeel gezien de wilsbekwaamheid van de patiënt worden beoordeeld voordat onderzoek of behandeling kan plaatsvinden.

Zie ook: Detail nr. 39 Wilsbekwaamheid en handelen binnen de WGBO

Geweldsrisico

Voor de inschatting van het geweldsrisico en agressie voor en tijdens het contact met een geagiteerde patiënt kan het raadzaam zijn op deze kenmerken te letten en bij twijfel de politie bij de hulpverlening te betrekken.

Elementen van de-escalatietechnieken zijn het signaleren van tekenen van boosheid of agitatie, de patiënt op een gecontroleerde en kalme manier aanspreken of onderzoeken, het bieden van keuzes en de patiënt in zijn waarde laten.

Zie ook: Detail nr. 40 Geweldsrisico

Richtlijnen diagnostiek

Voor de omschrijving van het symptoom acute agitatie en de ernst is geen gevalideerde test voorhanden. Hierdoor is niet altijd duidelijk of en wanneer medicamenteuze behandeling geïndiceerd is.

Vraag (hetero)anamnestisch naar aanknopingspunten voor een onderliggende aandoening of gebruik van (genees)middelen, zoals cocaïne, alcohol, benzodiazepines (zowel intoxicatie als onttrekking) en let hierop bij lichamelijk onderzoek.

Probeer, met het oog op de behandeling, onderscheid te maken tussen de volgende oorzaken:

agitatie bij gebruik of onttrekking van (genees)middel of door onbekende oorzaak;

agitatie bij hypoglykemie. Meet bij patiënten met diabetes mellitus altijd de glucosewaarde;

agitatie door schedelletsel;

delier: een stoornis in bewustzijn, aandacht en cognitie (denken, geheugen, taal, oriëntatie) die in uren tot dagen is ontstaan en waarvan de verschijnselen luctueren over het etmaal, wijzen op een delier. De diagnose wordt waarschijnlijker bij aanwezigheid van uitlokkende factoren of onderliggende stoornissen, zoals infecties (zie NHG- Standaard Delier);

acute psychose: wanen, hallucinaties, onsamenhangende spraak, gedesorganiseerd gedrag, onverzorgd uiterlijk,

‘negatieve symptomen’ (onder andere vervlakking van het a fect, gedachten- of spraakarmoede) en katatonie (onbeweeglijkheid, mutisme, ongewone houding, overmatige activiteit).

Maak een inschatting van de wilsbekwaamheid en het risico van het nalaten van onderzoek of behandeling (zie onder Richtlijnen beleid).

Richtlijnen beleid

In een crisissituatie bij ernstig geagiteerde en agressieve patiënten, bij wie de (hetero)anamnese en lichamelijk onderzoek gebrekkig of onmogelijk is, kan het lastig zijn een mogelijk onderliggende oorzaak te achterhalen.

Vraag bij patiënten met een psychiatrische voorgeschiedenis of zij in het bezit zijn van crisisafspraken of een -kaart.