Aanvraagfomulier drank- en horecavergunning

(1)

Aanvraagfomulier drank- en horecavergunning

Model B (vereniging, stichting)

1. Rechtspersoon/rechtspersonen:

Aanvraag ter verkrijging van een vergunning het horecabedrijf uit te oefenen (art. 3 van de Drank- en horecawet) bestemd voor rechtspersonen die zich richten op activiteiten van recreatieve, sportieve, sociaal- culturele, educatieve, levensbeschouwelijke of godsdienstige aard, niet zijnde een naamloze vennootschap of besloten vennootschap met beperkte aansprakelijkheid (para-commerciële rechtspersoon).

Voor nadere informatie telefoonnr.: 14 072.

Rechtspersoon A:

Naam:

Vestigingsplaats:

Rechtspersoon B:

Naam:

Vestigingsplaats:

3. Namen van bestuursleden van de rechtspersoon/rechtspersonen:

Bestuurslid 1:

Naam:

Voorna(a)m(en):

Straatnaam en huisnummer:

Postcode en plaats:

Telefoonnummer vast/mob.:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

E-mail:

2. KvK-nummer of vestigingsnummer:

(2)

- 2 - Bestuurslid 2:

Naam:

Voorna(a)m(en):

Postcode en plaats:

Telefoonnummer:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

E-mail:

Bestuurslid 3:

Naam:

Voorna(a)m(en):

Postcode en plaats:

Telefoonnummer:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

E-mail:

4. Naam en adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden:

Naam inrichting:

Postcode en plaats:

5. Omschrijving van de tot de inrichting behorende horecalokaliteiten, terrassen en slijt- lokaliteiten waarvoor de vergunningen moet gelden:

Situering in de inrichting en eventuele benaming (zoals kantinegedeelte/terras etc.): oppervlakte in m2:

a.

b.

c.

d.

(3)

8. De aanvraag heeft betrekking op:

c Vestiging nieuw bedrijf

c Andere omstandigheden, namelijk:

10.Hieronder aangeven gedurende welke dagen en welke tijdstippen de inrichting geopend zal zijn

maandag van tot uur en van tot uur

dinsdag van tot uur en van tot uur

woensdag van tot uur en van tot uur

donderdag van tot uur en van tot uur

vrijdag van tot uur en van tot uur

zaterdag van tot uur en van tot uur

9. Reglement omtrent Sociale Hygiëne

Het bestuur van de para-commerciële rechtspersoon heeft het reglement omtrent sociale hygiëne als bedoeld in artikel 9, eerste lid, van de Drank- en Horecawet, vastgesteld

op (datum)

te (woonplaats)

c Een kopie van het bestuursreglement is als bijlage bij de aanvraag verstrekt.

7. Namen van leidinggevenden, niet zijnde ondernemers of bestuursleden:

Leidinggevende 1:

Naam en voorna(a)m(en):

Leidinggevende 2:

Leidinggevende 3:

(Per leidinggevende dient u "Bijlage bij Model B" in te laten invullen en te laten ondertekenen)

6. De inrichting voldoet aan de eisen als genoemd in het Besluit eisen inrichtingen Drank- en Horecawet:

Wordt er een beroep gedaan op artikel 46 (overgangsbepaling) van de Drank- en Horecawet?

c ja c nee

Zo ja, aangeven op welke gronden het beroep is gebaseerd en ten aanzien van welke van de hiervoor genoemde lokaliteit(en):

(4)

- 4 -

12. Bijlagen:

aantal omschrijving

c ______ per leidinggevende dient u de "Bijlage bij Model B" in te laten invullen en te laten ondertekenen

c ______ kopie legitimatiebewijzen c ______ bestuursreglement

c ______ bouwkundige schets/plattegrond c ______ overzicht vrijwilligers

c ______ overige bijlagen, te weten:

Aldus naar waarheid ingevuld:

Woonplaats:

Datum:

Handtekening aanvrager:

13. Ondertekening:

1. Het onjuist of niet volledig invullen van dit formulier kan tot gevolg hebben dat vertraging optreedt in de behandeling, geen vergunning wordt verleend, de vergunning wordt ingetrokken of dat de werke- lijk ondernomen activiteit(en) niet door de verleende vergunning worden gedekt.

2. Om tot een goede beoordeling te komen, kan de gemeente u verzoeken aanvullende gegevens te leveren.

Privacy en verzending stukken per mail

Indien u er voor kiest om uw aanvraag met bijlagen per mail naar de gemeente te zenden (post@dijkenwaard.nl) verzoeken wij u dringend om alle bijlagen als apart bestand toe te voegen.

Hierdoor kunnen wij ervoor zorgen dat kopieën van identiteitsbewijzen direct in een beveiligde omgeving worden opgeslagen, zodat onbevoegden hier niet bij kunnen.

maandag van tot uur en van tot uur

dinsdag van tot uur en van tot uur

woensdag van tot uur en van tot uur

donderdag van tot uur en van tot uur

vrijdag van tot uur en van tot uur

zaterdag van tot uur en van tot uur

zondag van tot uur en van tot uur

11. Dagen en tijdstippen waarop in de inrichting bedrijfsmatig of anders dan om niet alcoholhoudende drank wordt verstrekt:

(5)

Deze aanvraag kunt u zenden naar:

Gemeente Dijk en Waard Afdeling VTH

Postbus 390

1700 AJ Heerhugowaard

Toelichting

Bij deze aanvraag dient u de volgende documenten bij te voegen:

4 aanvraagformulier model B, ingevuld en ondertekend;

4 per leidinggevende één ondertekende "Verklaring van een leidinggevende" (Bijlage bij model B);

4 kopie legitimatiebewijzen van alle bestuurders en leidinggevenden (paspoort, Europees Identiteitsbewijs of Nederlands vreemdelingendocument);

4 bouwkundige schets/plattegrond van de inrichting;

4 een gewaarmerkt bestuursreglement;

4 een overzichtlijst van vrijwilligers, die instructie m.b.t. ‘verantwoord alcoholgebruik’ hebben ontvangen.

Voor het volgen van bovengenoemde instructie, zie: nocnsf.nl/iva De legeskosten zijn vermeld in de legesverordening.

Zodra u alle gegevens compleet heeft kunt u een afspraak maken met een medewerker van afdeling APV/Bijzondere Wetten, telefoon 14 072, zodat de aanvraag in ontvangst kan worden genomen.

Op 1 januari 2013 is de Drank- en horecawet gewijzigd. De drank- en horecavergunning die vanaf 1 januari 2013 verleend wordt bestaat uit twee delen, te weten de vergunning met alle gegevens over de inrichting en een aanhangsel met daarop aangegeven alle leidinggevenden.

Indien er sprake is van een toevoeging of wijziging van een leidinggevende(n) dan wordt alleen het aanhangsel gewijzigd. U dient dan gebruik te maken van het "Meldingsformulier wijzigen leidinggevende(n) Drank- en Horecawet Model B (vereniging, stichting)".

Het formulier kunt u downloaden van onze website: www.dijkenwaard.nl.

Correspondentie van de gemeente gaat naar het correspondentieadres dat u heeft doorgegeven aan de kamer van koophandel. U bent er zelf verantwoordelijk voor dat deze gegevens actueel zijn en dat uw correspondentie binnen uw organisatie bij de juiste persoon terecht komt.

(6)

Bijlage bij Model B

Drank- en Horecawet

1. Deze bijlage behoort bij een aanvraag ter verkrijging van een vergunning voor de uitoefening van het paracommerciële horecabedrijf:

Verklaring van een leidinggevende werkzaam in de inrichting.

Naam inrichting:

Postcode en plaats:

c het horecabedrijf

2. Gegevens van de inrichting waarvoor de vergunning geldt:

3. Persoonlijke gegevens:

Naam:

Voorna(a)m(en):

Postcode en plaats:

Telefoonnummer vast/mob.:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

c beschikt over een verklaring sociale hygiëne.

4. Verklaart leiding te geven aan de uitoefening van het paracommerciële horecabedrijf met ingang van:

Datum ingang leidinggeven:

5. Ondertekening:

Plaats:

Datum:

Handtekening:

[i]VTH-017 jan.’22