Formulier wijzigen leidinggevenden drank- en horecavergunning
Verzoek tot het bijschrijven of verwijderen van leidinggevenden op een drank- en horecavergunning om het horecabedrijf of slijtersbedrijf uit te oefenen (artikel 30a van de Drank- en Horecawet).
Alleen de vergunninghouder kan verzoek doen en ondertekent het formulier.
Retouradres aanvraagformulier
Gemeente Utrechtse Heuvelrug, Postbus 200, 3940 AE in Doorn of per e-mail naar apv@heuvelrug.nl.
Gegevens van de inrichting Naam organisatie
Straat en huisnummer Postcode en plaats Telefoonnummer E-mailadres Website KvK-nummer Datum drank- en horecavergunning Kenmerk drank- en horecavergunning Leidinggevende 1 Burgerservicenummer
Naam M/V
Voorna(a)m(en) Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer Geboortedatum Geboorteplaats Bijschrijven of
verwijderen O Bijschrijven O Verwijderen
Ingangsdatum
Leidinggevende 2 Burgerservicenummer
Naam M/V
Voorna(a)m(en) Adres
Postcode en woonplaats Telefoonnummer
Geboortedatum Geboorteplaats Bijschrijven of
verwijderen O Bijschrijven O Verwijderen
Ingangsdatum
Leidinggevende 3 Burgerservicenummer
Naam M/V
Voorna(a)m(en) Adres
Postcode en woonplaats Telefoonnummer
Geboortedatum Geboorteplaats Bijschrijven of
verwijderen O Bijschrijven O Verwijderen
Ingangsdatum
Ondertekening door de vergunninghouder Plaats
Datum
Handtekening
Bijlagen bij de aanvraag
• Kopie van een geldig identiteitsbewijs (paspoort of identiteitskaart) per bij te schrijven leidinggevende.
• Kopie verklaring Svh Onderwijscentrum per bij te schrijven leidinggevende en/of een verklaring ex. Artikel 41 van de Drank- en Horecawet (oud) per bij te
schrijven leidinggevende (voormalig diploma cafébedrijf of restaurantbedrijf.
• Verklaring van leidinggevende werkzaam in de inrichting (bijlage bij model A).
