Bijlage bij aanvraagformulier Drank- en horecawet, model A, commercieel
Deze verklaring wordt ingevuld en ondertekend door de beoogd leidinggevende. Niet door de aanvrager van de drank- en horecavergunning. De verklaring hoort bij de aanvraag voor een drank- en horecavergunning. Het ingevulde formulier (mét de nodige bijlagen) stuurt u per e-mail naar apv@heuvelrug.nl.
1. Naam en adres van de inrichting waar de vergunning wordt aangevraagd Naam organisatie
Straat en huisnummer Postcode en plaats KvK-nummer Telefoonnummer Website
E-mailadres
2. Ondergetekende verklaart leiding te geven aan bovengenoemde inrichting
Naam M/V
Voorna(a)m(en) Adres
Postcode en woonplaats Telefoonnummer
Geboortedatum Geboorteplaats
Burgerservicenummer Ingangsdatum leidinggevende
3. Loondienst
O Ondergetekende is wel in loondienst: voeg kopie arbeidsovereenkomst toe.
O Ondergetekende is niet in loondienst: licht hieronder toe waarom niet.
Toelichting:
4. Ondergetekende zal op de volgende dagen en tijdstippen aanwezig zijn in de inrichting
Dag Tijd vanaf Tijd tot Tijd vanaf Tijd tot
Maandag uur uur uur uur
Dinsdag uur uur uur uur
Woensdag uur uur uur uur
Donderdag uur uur uur uur
Vrijdag uur uur uur uur
Zaterdag uur uur uur uur
Zondag uur uur uur uur
5. Ondertekening Plaats
Datum
Handtekening
Bijlagen bij de aanvraag
• Kopie identiteitsbewijs (paspoort of ID kaart)
• Een kopie van de arbeidsovereenkomst met het horecabedrijf (indien van toepassing)
• Kopie Verklaring Svh Onderwijscentrum.
• Verklaring ex. artikel 41 van de Drank- Horecawet (oud) per bij te schrijven leidinggevende (voormalig diploma cafébedrijf of restaurantbedrijf).
