Sturen op kwaliteit:
Wat kunnen Nederlandse ziekenhuizen leren van Intermountain Healthcare?
Wollersheim H, Trooster R, van Weert N, Kievit J. Namens de NFU werkgroep ‘Sturen op Kwaliteit’, waarvan de leden aan het einde van het artikel worden genoemd.
Abstract
Inleiding
In het Nederlandse zorgstelsel worden grote aantallen indicatoren voornamelijk gebruikt voor externe verantwoording en minder voor verbetering. In het streven naar een doelmatiger gebruik ging een werkgroep met experts aan de slag en onder andere op zoek naar goede voorbeelden.
Methode
Het gebruik van indicatoren werd in een expertgroep over kwaliteitsinformatie gespiegeld aan gericht literatuuronderzoek, uitwisseling van ervaringen in UMC's, en een werkbezoek aan
Intermountain HealthCare (IHC) in Salt Lake City. IHC is een instituut met een lange historie en grote reputatie op het gebied van kwaliteit verbetering op basis van data feedback.
Resultaten
In IHC worden indicatoren selectief ingezet. Zij worden middels ‘registratie aan de bron’ afgeleid van cruciale proces‐ en uitkomstgegevens. Deze worden door zorgverleners ingevoerd tijdens het zorgproces. Iedere indicator wordt in een pilot kort‐cyclisch getest op betrouwbaarheid en
bruikbaarheid, om vervolgens te worden (verbeterd en) ingevoerd, dan wel verlaten. Geaccepteerde indicatoren worden gebruikt voor structurele analyse van variatie in klinische processen, met als doel transparantie en verbetering. Doordat een beperkte kernset van 35 van deze indicatoren wordt gebruikt in het dashboard van de Raad van Bestuur, wordt de juiste congruentie bereikt tussen zorgtoetsing‐ en verbetering op de werkvloer, en monitoring op bestuurlijk niveau.
Discussie
Er zijn belangrijke verschillen tussen indicator‐gebruik in IHC en in de Nederlandse situatie. IHC heeft een ICT‐omgeving en datastructuur die beter is ingericht voor ondersteuning van zorgprocessen en verbetering. Er is structurele en intensieve samenwerking tussen interprofessionele zorgteams enerzijds, en data‐ en kwaliteitsexperts anderzijds. De jarenlang consistente aanpak in IHC heeft geleid tot aantoonbare verbetering van zorgprocessen en ‐uitkomsten tegen lagere kosten. De evaluatie resulteerde ook in een daaraan gerelateerde hoge wetenschappelijke output.
Opvallende bevindingen zijn de vooralsnog bescheiden inbreng van patiënten (en daarmee de beperkte aandacht voor patiënt ervaringen en door patiënten geregistreerde uitkomstmaten) in IHC.
Ook constateerden wij een gebrek aan kwalitatieve informatie. Dit laatste verrijkt de dialoog tussen bestuurders en leiders van afdelingen.
Een combinatie van de goede elementen van de Amerikaanse en Nederlandse aanpak lijkt de beste voorwaarden te creëren voor hoogwaardige, toekomstbestendige en patiëntgerichte zorg.
Inleiding
Informatie over zorg(kwaliteit) wordt in ons Nederlandse zorgstelsel voornamelijk gebruikt voor externe verantwoording. Veel indicatoren zijn ‘verplichte nummers’, vereist om verantwoording af te leggen, en niet primair om te verbeteren. Ook wordt veel informatie niet automatisch uit het EPD verkregen maar apart geregistreerd, met consequenties voor zowel betrouwbaarheid als
registratielast.
Niet voor niets pleiten de samenwerkende Nederlandse Federatie UMCs (NFU) in haar
meerjarenplan voor kwaliteit ‘TOPAAS’ dan ook voor het omkeren van de verantwoordingspiramide:
zorgdata zijn er primair voor de verbetering van de zorg, en slechts een beperkte selectie daaruit is geschikt voor verantwoording (zie figuur 1).
Figuur 1. Het omkeren van de verantwoordingspiramide ten behoeve van verbetering.
Het Nederlandse indicator‐gebruik werd in de NFU‐expert groep over kwaliteitsinformatie (1) gespiegeld aan gericht literatuuronderzoek (2), aan uitwisseling van ervaringen tussen ziekenhuizen (3), en aan ervaringen in een vooraanstaand buitenlands zorgsysteem: Intermountain HealhCare (IHC). Brent James, chief quality officer van IHC, nam structureel online deel aan het periodiek overleg van de expertgroep Sturen op Kwaliteit.
Over de kwaliteitssystematiek van IHC wordt geschreven in twee boekhoofdstukken door respectievelijk Richard Bohmer (4) en door ‘insider’ Brent James (5). Daarnaast zijn er twee uitvoerige externe descriptieve studies verschenen in de Harvard Business School series (6,7). IHC wordt daarin geschetst als leerzaam voorbeeld van een goede organisatievorm voor een continue verbetering opgebouwd rond een beperkte set van zorgdata. Daarom is IHC door ons beschouwd als een ‘best practice’ (8). Aanvullend onderzoek van websites en vergelijkingen liet zien dat het
zorgsysteem van de staat Utah redelijk vergelijkbaar bleek met het Nederlandse zorgstelsel
(bijvoorbeeld een goed uitgebouwde community care). IHC scoort gunstig in de diverse VS‐ranglijsten (zorguitkomsten per specialisme, kosten, innovatief vermogen, waarde voor gemeenschap, ICT‐
gebruik en reputatiescores) (9) en heeft in Utah een marktaandeel van meer dan 60%. Indicatoren
worden selectief gebruikt. Het focus ligt op verbetering op basis van relevante zorgproces‐ en uitkomstinformatie (10).
De verkregen inzichten (en knelpunten) werden tenslotte getoetst in een vier dagen durend werkbezoek van een NFU‐delegatie aan IHC in Salt Lake City. Hoofdonderwerp van overleg was hoe zorginformatie optimaal wordt ingezet in een systeem dat 1) primair is gericht op ‘leren en
verbeteren’ op de werkvloer, 2) met een relatief geringe registratielast, en 3) met een passende selectie waarmee de Raad van Bestuur kwaliteit kan monitoren, en waar nodig kan bijsturen.
Het IHC‐zorgsysteem en kwaliteit
De staat Utah (ongeveer 3 miljoen inwoners) is opgedeeld in vier regio’s met geïntegreerde tertiaire, secundaire en primaire zorgfuncties. IHC levert bijna 60% van de zorg in Utah. Er zijn in totaal ongeveer 2.400 bedden met 200 'vrijstaande' poliklinieken en gemeenschap centra en kleinere eerste lijn praktijken ‐in totaal 22 locaties met een intensieve onderlinge samenwerking‐ . Er zijn meer dan 40.000 werknemers aangesteld; ongeveer 1.800 artsen in loondienst en 3.000 in geaffilieerd verband.
De filosofie van het IHC‐zorgsysteem is niet gebaseerd op het maken van financiële winst, maar op het verhogen van de kwaliteit van zorg op basis van evidence based medicine. IHC is sterk
geïnspireerd vanuit de Mormoonse gemeenschapszin. Maar ook door William Edwards Demming (11), die rond 1930 pionierde in kwaliteitsverbetering, processtandaardisatie en uitkomststuring in de industrie.
Dit bracht IHC ertoe een regionaal samenwerkingsnetwerk op te zetten waarin regiopraktijken en tweede en derde lijn ziekenhuizen nauw samenwerken op basis van gezamenlijke professionele waarden. Van de meer dan 1.440 zorgprocessen die IHC onderscheidt, zijn er 104 (waarvan 62 klinische en 42 eerste lijn zorgprocessen) verkozen om deel uit te maken van negen klinische
programma’s. Deze klinische programma’s zijn respectievelijk cardiovasculair, neuromusculair, vrouw en kind, oncologie, eerste lijn, gedragsverandering en gezondheid, intensive care en eerste hulp, kindergeneeskunde en heelkunde. Deze 104 high impact zorg processen maken 95% van het zorgvolume uit dat IHC levert.
Ieder van de 104 zorgprocessen heeft betrekking op één microsysteem als kleinste praktijkeenheid, met interprofessionele klinische ontwikkelteams en procesmatig denken als leidend principe.
Bij de opzet zijn artsen als teamleiders opgeleid in een ‘Advanced Training Program in Healthcare Delivery’(ATP), en worden ook verpleegkundigen en management (verplicht en tegelijk) getraind.
Deze drie professies vormen het hart van het organisatie‐brede leiderschapsteam voor elk klinisch programma. Dit team wordt aangevoerd door een vooraanstaande ‘klinisch leider’ en komt maandelijks bijeen om proces‐ en uitkomstmaten te vergelijken en bespreken. Variatie wordt geanalyseerd en onderscheiden in gewenste en ongewenste variatie. Dit leidt tot
protocolbijstellingen en verbeteracties die vervolgens worden uitgevoerd en gemonitord.
In het klinisch programma is een 'begeleidingsraad' verantwoordelijk voor het opstellen van evidence en experience based protocollen. Deze raad bestaat uit klinische leiders, verbeterexperts, ICT‐ers (ten behoeve van data analyses en de in het EPD vastgelegde werk processen,
behandelcascades en ‘decision support tools’) en financiële en verzekeringsdeskundigen (ten behoeve van kosten en vergoedingen). Zij verzorgen drie maandelijkse educatie en
discussiebijeenkomsten voor zorgverleners, managers en patiënten trainers met als doel het creëren van draagvlak.
Indicatoren worden binnen dit systeem selectief ingezet: ongeveer vijfhonderd indicatoren dekken de 104 belangrijkste zorgprocessen. Indicatoren worden ‐ volgens het principe van registratie aan de bron ‐ afgeleid van cruciale proces‐ en uitkomstgegevens, die (aandoening specifiek) door
zorgverleners worden ingevoerd tijdens het zorgproces in een daartoe geoptimaliseerde ICT‐
omgeving. Initieel, in de pilot‐fase, wordt iedere indicator in intensieve samenwerking tussen data‐experts en clinici kort‐cyclisch getest op betrouwbaarheid en
bruikbaarheid, en verbeterd dan wel verlaten. Geaccepteerde indicatoren worden cyclisch
gemonitord in verbeterteams, waarbij terechte (patiënt‐afhankelijke) variatie wordt gebruikt voor verbetering, en onterechte (aanbieder‐afhankelijke) variatie voor correctie. Een beperkte kernset van 35 indicatoren wordt in het dashboard van de Raad van Bestuur gebruikt voor toetsing aan missie en doelstellingen van de organisatie, waardoor zorgtoetsing‐ en verbetering op de werkvloer, en monitoring op bestuurlijk niveau, in elkaars verlengde liggen.
Discussie:
De belangrijkste organisatiekenmerken van IHC zijn de regionale netwerkstructuur tussen grote tertiaire en kleinere ziekenhuizen en eerste lijn praktijken. Kwaliteit wordt binnen deze structuur gemonitord, getoetst en verbeterd middels een door clinici digitaal vastgelegde beperkte set aan zorgdata, volgens de principes van registratie aan de bron. Selectie van deze dataset wordt
grotendeels bepaald door de vormgeving van ‘praktische’ protocollering, en de analyse van gewenste en ongewenst protocol deviatie.
In IHC wordt ervan uitgegaan dat een goede dokter vooral een interprofessionele teamspeler moet zijn, die uitkomstmeting omarmt en met behulp daarvan stuurt met een persoonlijke gedreven patiëntgerichte aanpak. Verbetering van uitkomstmaten van zorgprocessen is het hart van hun werk.
Het vermijden van onnodige, onveilige en gefragmenteerde zorg staat evenzeer centraal als waardevermeerdering voor de patiënt (12).
Dat alles wordt gefaciliteerd door een bijkans actuele data verzameling, analyse en feedback, verzorgd in multidisciplinaire teams waarin zorgverleners en data‐experts intensief samenwerken.
Dit alles is slechts echt goed mogelijk voor zover het ICT systeem geschikt is om een op data gebaseerd verbeter‐ en monitoringsprogramma op te zetten (13). Volgens IHC voldoet op dit moment geen enkel ziekenhuisinformatiesysteem ‐ ook EPIC niet ‐ aan de daarvoor noodzakelijke randvoorwaarden, omdat de meeste systemen primair als administratieve c.q. financiële systemen zijn ontworpen en geïmplementeerd.
De grootste uitdaging waarvoor IHC zichzelf gesteld ziet is hoe te bevorderen dat de data
terechtkomen bij, en gebruikt worden door, de zorgverleners die deze het meest nodig hebben: de
‘laggards’ of achterblijvers en de risicovolle personen op veiligheidsgebied. Andere verbeterpunten zijn het ontbreken van kwalitatieve verklarende informatie en de vooralsnog beperkte rol van de patiënt. Nu blijkt deze weinig betrokken bij de te meten zingevende zorguitkomsten, bij
verbeterinitiatieven of bij het opzetten of verbeteren van een zorgpad. Gebrek aan kwalitatieve informatie kan de dialoog tussen de Raad van Bestuur en de klinische leiders (afdelingshoofden of voorzitters van maatschappen of stafbesturen) belemmeren. Het is immers vaak onduidelijk wat de oorzaken zijn voor opvallende positieve of negatieve indicator scores.
Ondanks deze beperkingen leidde het IHC‐verbeterprogramma tot positieve triple aim uitkomsten (14) als gezondheidswinst, positievere ervaringen en kostenbesparingen (15). Zo is recent is een driejarig retrospectief observationeel vergelijk van 2 patiënten cohorten gepubliceerd. Poliklinische zorg werd verleend volgens het geïntegreerde IHC team principe (113.226 patiënten) in vergelijk met gewone zorg (171.915 patiënten). De protocol adherentie en het aantal zelfzorg plannen verbeterde (40%) met een daling in het aantal consulten (15%) en van de kosten (10%) die meer daalden dan de investering in het geïntegreerde programma (16).
Wellicht zijn de opvallend goede gezondheidsuitkomsten en de opmerkelijke geïntegreerde sociale structuur binnen IHC deels het gevolg van de grotendeels Mormoonse achtergrond. Immers hun geloof verbiedt het gebruik van genotmiddelen. Ook is er veel vrijwillige humanitaire hulp, staat naastenliefde met grootmoedige donaties hoog in het vaandel en beheren zij een eigen
zorgverzekering.
Het consistent kiezen en vervolgens ook implementeren van een goed werkend kwaliteitssysteem is een kwestie van lange adem, zo blijkt uit de ervaringen van IHC. In Nederland zien we vaak dat door wisselingen van bestuurders in een zorgorganisatie iedere paar jaar een nieuwe kwaliteitsstrategie gekozen wordt; bijvoorbeeld zorgpaden, 'lean' en dan weer 'value based healthcare'. Omdat het vele jaren duurt voordat een organisatieverandering zijn vruchten afwerpt, kunnen de effecten van die wisselende strategieën niet optimaal tot uiting komen in verbeterde zorg.
In de tabel zijn de geleerde lessen uit de IHC casus samengevat. Het toont de verschillen in organisatie rond zorgdata tussen IHC en Nederland. Het kan fungeren als basis voor een lerende aanpak. Een van de initiatieven die voortkomt uit de geleerde lessen is dat de werkgroep het in IHC door alle betrokkenen gevolgde Advanced Training Program (ATP) rond data gebruik omvormt naar de Nederlandse situatie. Deze ATP‐opleiding wordt aangeboden door de Universitair Medische Centra met de mogelijkheid van deelname uit andere ziekenhuizen.
Tabel Samenvatting van geleerde lessen uit de IHC casus
Overzicht Intermountain Healthcare Nederland Governance Interprofessionele teams met een
klinische en een verpleegkundig leider, ondersteund door een manager zijn verantwoordelijk voor klinische programma’s en rapporteren aan de lijnorganisatie.
Interprofessionele blik, inclusief die van patiënt is uitzonderlijk.
Beperkte rol verpleegkundigen.
Afdelingen rapporteren los van elkaar.
Selectie
indicatoren
Door klinisch eindverantwoordelijke via vaste interne systematiek met:
•ongewenste variatie in zorgprocessen en in klinische uitkomsten
•kosten (verbruik, gespendeerde tijd)
•patiënt ervaringen.
Grotendeels extern gedefinieerd door oa wetenschappelijke verenigingen, Inspectie, zorgverzekeraar en transparantiekalender.
Doelgroep Op niveau diagnose en zorgproces.
Eerste en tweede lijn.
Integrale data.
Stuur data eenvoudig af te leiden.
Ziekenhuis breed.
Tweede lijn.
Weinig integrale data.
Stuur data vragen vaak aparte bewerking.
Vastlegging data In één ICT systeem en uitsluitend aan bron (met oa stemherkenning).
Routing in EPD volgt zorg/werkproces.
Klant‐gerichte opstelling EPD leverancier
In verschillende soms beperkt onderling communicerende ICT systemen, door verschillende professies zonder uniform model.
Niet op basis workflow.
Leverancier‐gerichte opstelling EPD verkoper.
Data extractie Geautomatiseerd, mede mogelijk door vast format dat data 'computable' maakt
Manueel en met tussenkomst van ICT en informatie‐medewerkers Data organisatie Financiële, personele‐ en kwaliteitsdata
in eigen omgeving geregeld en beheerd
Gescheiden databases, veelal extern beheerd; eigen data verkrijgen loopt via externe partijen en extra kosten Data beheer Data van verschillende gebieden in één
warehouse
Landelijk beheer in gescheiden databases met verschillende beheerders
Data
ondersteuning
Verbeter‐ en data experts (informatici en statistici) zijn onderdeel van informatie afdeling met oog voor consistente data, helderheid definities, eenduidigheid van analyses voor alle toepassingsgebieden (financiën, HR, kwaliteit).
Kwaliteitsmedewerkers en een beperkte centrale staf
Leren van data Gericht op middels benchmarken reduceren van variatie in uitkomsten en processen mbv getrainde
multidisciplinaire teams.
Niet structureel hiervoor ingericht.
Vrije aanpak leerproces.
Geen training.
Verbeteren Implementatie van verbeteracties
verloopt via workflow organisatie in EPD en hangt daardoor niet af van individuele zorgprofessional.
Verbeterplannen, zorgprogramma’s en protocollen worden beperkt onderhouden en meestal in separate systemen beheerd.
Literatuur:
1) Ahaus C, Kievit J, Klazinga J, Van Weert N, Wollersheim H. Beschouwing en framework voor kwaliteitsinformatie. Rapport NFU: Sturen op kwaliteit, 2017.
2) Weggelaar A, Broekharst D, De Bruijne M. Dashboards voor kwaliteit en veiligheid in ziekenhuizen.
Ontwikkeling is een uitdaging. Kwaliteit in Zorg 2017; oktober p8‐12.
3) Meyer G, Nelson G, Pryor D, James B, Swensen S, Kaplan G, Weissberg J, Bisognano M, Yates G, Hunt G. More quality measures versus measuring what matters: a call for balance and parsimony.
BMJ Qual Saf 2012; 21: 964‐968.
4) Bohmer R. Designing Care. Aligning the nature and management of health care. Harvard Business Review Press. Boston; 2009.
5) James B, Lazar J. Health system use of clinical programs to build quality infrastructure. In: Nelson E, Batalden P, Lazar J (eds). Practice based learning and improvement: a clinical improvement action guide. Oakbrook Terrace (IL): Joint Commission Resources 2007; 95‐108.
6) Bohmer R, Edmondson A. Intermountain Health Care. Harvard Business School 2002; 1‐30.
7) Bohmer R. Clinical change at Intermountain healthcare. Harvard Business School 2006; 1‐25.
8) Bate P, Mendel P, Robert G. Organizing for quality. The improvement journey of leading hospitals in Europe and the United States. Radcliffe Publishing. Oxford. New York; 2008.
9) Zie https://intermountainhealthcare.org/about/transforming‐healthcare/quality‐improvement/, laatst geraadpleegd: 12‐6‐2018.
10) Berwick D, James B, Coye M. Connections between quality measurement and improvement. Med Care 2003; 41 (Suppl 1): 130‐138.
11) Demming WE. Out of the crisis. Cambridge, Massachusets, MIT; 1986.
12) Swensen S, Meyer G, Nelson G, Hunt G, Pryor D, Weissberg J, Kaplan G, Daley J, Yates G, Chassin M, James B, Berwick D. Cottage industry to postindustrial care. The revolution in health care delivery.
New Engl J Med 2010; 10.1056/NEJMp0911199.
13) James B. Information system concepts for quality measurement. Med Care 2003; 41 (Suppl 1): I71‐I79.
14) James B, Savitz L. How intermountain trimmed healthcare costs through robust quality improvement efforts. Health Affairs 2011; 30: doi: 10.1377/hlthaff.2011.0358.
15) Berwick D, Nolan T, Whittington J. The triple aim: care, health, and cost. Health Affairs 2008; 27:
759‐769.
16) Reiss‐Brennan, Brunisholz K, Dredge C, Briot P, Grazier K, Wilcox A, Savitz A, James B. Association of integrated team‐based care with health care quality, utilization and cost. JAMA 2016; 316: 826‐
834.
Leden werkgroep Sturen op Kwaliteit zijn Prof. dr. ir. C. (Kees)T.B. Ahaus, Professor Gezondheidszorg management, Universiteit Groningen (voorzitter Expertgroep Sturen op Kwaliteit), Prof. J. (Job) Kievit MD, PhD, emeritus hoogleraar Kwaliteit van zorg en chirurg np, Leiden Universitair Medisch Centrum (delegatieleider NFU‐werkbezoek Intermountain Healthcare), Prof. A. (Ate) G.J. van der Zee MD, PhD, gynaecoloog‐oncoloog, Raad van Bestuur, Universitair Medisch Centrum Groningen, Prof. R.(Rijk) O.B. Gans MD, PhD, internist, afdelingshoofd, Universitair Medisch Centrum Groningen, Dr. H.
(Helen) Mertens MD, PhD, gynaecoloog, Raad van Bestuur, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Prof. J. (Jan) A. Hazelzet MD, PhD, kinderintensivist, hoogleraar Zorgkwaliteit en
uitkomsten, Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam, Prof. P. (Piet) M. Ter Wee MD, PhD, internist‐nefroloog, Medisch Directeur VU Medisch Centrum Amsterdam, Dr. H. (Hub) Wollersheim MD, PhD, internist np, IQ Healthcare, Radboud Universitair Medisch Centrum, gasthoogleraar Universiteit Leuven, Drs. R. (Roos) Trooster MSc, programma manager NFU‐Consortium Kwaliteit van Zorg, Dr. N. (Nico) J.H.W. van Weert, coördinator NFU‐Consortium Kwaliteit van Zorg, Prof. N. (Niek) S. Klazinga MD, PhD, Hoogleraar Sociale Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Hoofd Health Care Quality Indicator Program, OECD, Parijs
Financiële ondersteuning: Het programma ‘Sturen op Kwaliteit’ staat onder leiding van het NFU‐
consortium Kwaliteit van Zorg en wordt gefinancierd door het Citrienfonds. Dit fonds helpt duurzame en breed inzetbare oplossingen in de gezondheidszorg te ontwikkelen en is mogelijk gemaakt door ZonMw.
