RISICOSCORE V(-)I–Ay eilig bijnancidenten Melden nalseformulier

(1)

eilig bijna ncidenten Melden nal seformulier

V ( -)I – A y

bestemd voor de M co rdinator commissie

VI - ö /-

Meldnummer: Datum start anal se y : Door (naam):

GLOBALE ANALYSE

et bijna incident betref te volgende sub categorieën

H ( -) ( ) :

meerdere keuzes mogelijk

 Proces (patëntgebonden) ^ Contact met patënt

 Registrate administrate -

 Patëntenstroom

 Triage

 Onderzoek

 Behandeling

 Verwijzing

 Fiateren

 Overdracht

 Zorgketen

 Opleidingssituate

 Individu ^ Stellen diagnose

 Keuze van behandeling

 Scholing

 Uitvoering taak

 Vaardigheid handeling

 Overige, nl………

 Communicate samenwerking& ^ Team sociaal kader/

 Huisarts

 AIOS

 Specialist

 Verpleegkundige

 Praktjkassistente

 Praktjkondersteuner

 Praktjkmanager

 Overige, nl .: ………

 Organisate (materiaal, logistek, omstandigheid) ^ Medische uitrustng - voorzieningen

 Telefonie

 Internet

 Overige, nl .: ………..

 Elektronisch patëntendossier

 Elektronische koppeling met andere zorgverleners

 Organisatorisch kader

 Werkomstandigheden

at had kunnen gebeuren

W ?

elke risicoscore geef u dit bijna incident door schatng van ernst en fre uente

W ( -) q ?

Maak de schatng op hetgeen wat had kunnen gebeuren

RISICOSCO RE

ERNST

catastrofaal groot matg klein

FREQUENTIE wekelijks 4 3 3 2

maandelijks 4 3 2 1

jaarlijks 4 2 1 1

minder dan jaarlijks 3 2 1 1

atastrofaal

C overlijden of ernstg permanent letsel en of intensieve medische behandeling= / .

Groot klein permanent letsel en of ernstg tjdelijk letsel en of ziekenhuisopname noodzakelijk en of mogelijk veel e tra kosten= / / / x .

Matg klein tjdelijk letsel en of e tra behandeling in de e lijn noodzakelijk geen opname en of confict met patënt door vertrouwensbreuk en of mogelijk veel e tra = / x 2 ( ) / / x kosten.

Klein ongemak voor patënt zoals wachtjd, e tra behandeling in de e lijn noodzakelijk, irritate en of weinig e tra kosten en of geen letsel of geen gevolgen= x 1 / x / .

van 4

it document is ter beschikking gesteld via de website van het ederlands uisartsen enootschap of via de digitale leer en werkomgeving en mag worden

D N H G NHG- -

aangepast voor eigen gebruik binnen de zorginstelling bv praktjk, huisartsenpost, zorggroep uiten deze toepassing geldt onverminderd het cop right van het ( . ). B y NHG.

et aanvaardt geen aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden

H NHG .

(2)

eilig bijna ncidenten Melden nal seformulier

V ( -)I – A y

bestemd voor de M co rdinator commissie

VI - ö /-

s de risicoscore of

I 3

meer?

 J a, verdere anal se volgt y  N ee, geen verdere anal se y

oor grondige anal se vul pagina en in

V y : 2 3 .

een grondige anal se nodig org dan voor

G y ? Z elektronische registrate van de melding en anal se en rond de melding afy .

van 4

D N H G NHG- -

H NHG .

(3)

eilig bijna ncidenten Melden nal seformulier

V ( -)I – A y

bestemd voor de M co rdinator commissie

VI - ö /-

GRONDIGE ANALYSE

at heef er toe bijgedragen dat het is gebeurd

W ?

ruis relevante items aan voor nader onderzoek en bediscussieer deze punten

K .

Maak eventueel een eenvoudige tjdslijn en stroomdiagram oorzakenboom van het bijna incident( ) ( -) . nvloeden van buitenaf

I

 Technische storingen buiten het pand

 Brand, blikseminslag

 Landelijke, regionale, lokale actes stakingen/

 Anders

eam gebonden en sociale factoren T

 Samenwerking, respect, steun bij aangelegenheden

 Hiërarchie, stjl van leidinggeven

 Anders

nformate en communicate I

 Patëntdentfcate

 Verslaglegging beschikbaar, leesbaar, begrijpelijk:

 (N )on verbaal

 Communicatekanalen

 Oproeps stemeny

 Anders

pleiding en training O

 Juiste opleidingsniveau

 Beschikbaarheid opleidings en - trainingsprogramma s’

 Skills mi medewerkersx

 Toezicht op uitvoering

 Coaching en feedback

 Anders aken, protocollen en procedures

T

 Taakopvatng

 Functeomschrijving, formulering-

 Aard van werkafspraken over taken

 Beslissingsbevoegdheid

 Beschikbaarheid van werkafspraken, protocollen, procedures etc.

 Beschikbare tjd voor taken

 Anders

pparatuur en materiaal A

 Werking, onderhoud

 Interacte belendende apparatuur

 Opstelling, bedieningsgemak

 Technische uitvoering, opslag

 Interacte mens materiaal gebruik leesbaar/ : -

 Opleiding, instructe voor bediening gebruik-

 Gebruik en leesbaarheid van de handleiding

 Anders erkomstandigheden

W

 Omgeving lawaai, temperatuur, geur :

 Ontwerp en uitvoering van werkruimten

 Administrateve taken

 Werkdruk werklast, bezetng:

 Bekendheid met werkwijzen, cultuur

 Anders

rganisate O

 Organisatemanagement, bedrijfscultuur

 Afspraken met ondersteunende diensten

 Belonings stemen, schuld schaamtecultuury -

 Aandacht voor veiligheid van patënten en medewerkers

 Voorbeeldgedrag vanuit het management

 Anders atënt

P

 Klinisch beeld

 Culturele of etnische achtergrond

 Leefijd en ontwikkeling

 Invloed partner, familie, omgeving, andere zorgverleners

 Anders

ndividu I

 Vermoeidheid

 Stress

 Verslaving

 Risico nemend of mijdend- -

 Persoonlijke of thuissituate

 Anders

Wie of wat moet bij de analyse betrokken worden?

 Patënt :

 Wetelijk vertegenwoordiger van patënt :

 Nabestaande van patënt :

 Collega zorgverlener s- ( ):

 Leverancier s ( ):

 Functonaris ondersteunende organisate:

 Andere, nl .:

 Ziekenhuis :

 Huisartsenpost :

 Zorggroep :

 Diagnostsch centrum :

 Apotheek :

 Inspecte ezondsheids orgG Z :

 Andere, nl.:

van 4

D N H G NHG- -

H NHG .

(4)

eilig bijna ncidenten Melden nal seformulier

V ( -)I – A y

bestemd voor de M co rdinator commissie

VI - ö /-

aarom kon het

W toen gebeuren ?

e nvloedende factoren en samenvallende omstandigheden B ï

aarom kon het gebeuren

W ?

robeer de

P basisoorzaken te formuleren .

n de s stematek van een oorzakenboom wordt gedacht vanuit het incident e eerste vertakking bevat de directe

I y . D

oorzaken waarom , de volgende vertakking de basisoorzaken daarom(‘ ’) (‘ ’).

en basisoorzaak hoef dus geen direct verband met de gebeurtenis te hebben

E .

elke actes zijn nodig om de directe gevolgen van het incident te herstellen

W ?

oteer de actes met termijnen en uitvoerende persoon die uitgevoerd moeten worden

N .

acte deadline uitvoerende

elke verbeteringen zijn nodig om een soortgelijk incident te voorkomen

W ?

enoem de barri res die ingebouwd kunnen worden om soortgelijke incidenten te voorkomen

B è .

sieke barri res

Fy è

oorbeelden slot op de deur, apparatuur op n manier te gebruiken, bekleding van heet waterleidingen, bepaalde sofware etc

(V : éé - .)

losse acte of verbeterplan project/- deadline uitvoerende

dministrateve barri res

A è

oorbeelden protocollen, procedures, pop ups, scholing, etc

(V : - .)

Menselijke barri resè

erkafspraken, controleren, dubbelcheck, observeren, atentebriefes, meer personeel etc

(W .)

van 4

D N H G NHG- -

H NHG .