troomdiagram
S
andvoorwaarden R
V eilig samenwerkingsklimaat in de praktjk : iedereen voelt zich vrij om missers te bespreken en te ‘ ’ evalueren .
A lle medewerkers die bij het bijna incident betrokken zijn hebben een geheimhoudingsplicht ( -) .
I eder te bespreken bijna incident wordt schrifelijk vastgelegd ( -) .
D e medewerkers weten wat bijna incidenten zijn en hoe ze er mee om moeten gaan ( -) .
(B ijna incidenten worden altjd door de praktjk serieus genomen -) .
B ij bespreking met derden wordt de melding geanonimiseerd .
A fspraken over de verdeling en uitvoering van taken t a v de co rdinate, anal se en opvolging . . . ö y van bijna incidenten ( -) .
B eschikbare hulpdocumenten voor uitvoering van de procedure : o VI - M meldformulier
o VI - M anal seformulier y
o O verzicht M meldingen anal ses VI - /- y o E ventueel :
VI M starten stappenplan –
VI M transmuraal gemeenschappelijke dataset - NHG
VI M transmuraal werkafspraak - NHG
L aagdrempelige voorlichtng over en bereikbaarheid van de procedure voor : o E igen patënten website, folder, mondeling ( )
o A lle ook nieuwe of tjdelijke medewerkers binnen de eigen huisartsenvoorziening ( ) .
tappenplan S
Stappen
Concrete uitvoeringsstappen, eventuele onderverdeling in fasen:
Voorbereiding, Uitvoering, Nazorg
Tijdspad
De benodigde tijd (indien essentieel
voor juiste uitvoering)
Verantwoordelijkheden
De rollen en verantwoordelijkheden van de betrokken medewerkers B=beslissenU=uitvoeren O=ontvangen
1. S ignaleren bijna incident ( -)
egene die een bijna incident als eerste merkt kan zowel een medewerker als een
D ( -)
patënt zijn et is belangrijk dat het signaal door een medewerker wordt opgepakt en. H tot een zo feitelijk en compleet mogelijke melding leidt.
a na in hoeverre het nodig is n a v het bijna incident tevens melding te maken
G . . . ( -)
van:
o een uitng van onvrede of een klacht gebruik daarvoor de : klachtenprocedure.
o een calamiteit indien ernstg letsel of overlijden aan de ( ): vim co rdinator- ö o (vermoeden van disfunctoneren van een medewerker aan de ) : praktjkhouder.
meldend medewerker U:
meldende en betrokken B:
medewerkers
M co rdinator O: VI - ö
praktjkhouder O:
2. Melden bijna incident bespreken met de patënt ( -) +
a. De melding gebeurt bij voorkeur door de medewerker die het incident heef gesignaleerd en stemt zo mogelijk direct af met betrokken medewerkers met als doel samen het incident zo compleet en feitelijk mogelijk te beschrijven.
b. Ook een andere medewerkers kunnen een bijna incident melden als zij ( -) vinden dat de direct betrokkene het ten onrechte niet zelf meldt :
it kan
D alleen met medeweten van de direct betrokken medewerker.
c. Indien een incident voor de patënt merkbare gevolgen voor zijn gezondheid had of nog kan hebben:
Voer een open gesprek met de patënt over het incident
Betuig spijt incl sorr( . ‘ y’) en geef: o feitelijke uitleg over wat gebeurd is
o de patënt kans om te vertellen hoe het incident is ervaren o uitleg over de stappen die je zet om het incident te melden, te
herstellen en herhaling te voorkomen.
Registreer in het medisch dossier van de patënt wanneer wat gebeurd is, wat ermee gedaan wordt en of terugkoppeling wenselijk is.
zelfde dag B/U: meldend medewerker
3. nvullen en opbergen M formulier I VI -
Vul alleen gegevens in die relevant zijn voor het doel van de melding . ersoonsgegevens van de patënt worden daarom zoveel mogelijk P
geanonimiseerd, tenzij zij mogelijk belangrijk zijn voor de anal se van het y bijna incident of als terugkoppeling aan de patënt is afgesproken
( -) .
Gebruik het digitale M formulier en berg deze veilig op zoals ( ) VI - afgesproken.
Leg de melding direct voor aan de M co rdinator, als je denkt dat snelleVI - ö acte gewenst is bv om schade te herstellen of nieuwe incidenten te ( .
voorkomen).
zelfde dag
direct
meldend medewerker U:
meldend medewerker B:
4. S coren VI - M formulier en vaststellen prioriteit
Scoor wekelijks de categorieën van de M meldingen en beoordeel de VI - prioriteit voor nadere anal se ebruik hierbij de risico matri y . G - x (SAC):
Hoge prioriteit (3-4) = meteen oppakken ga verder bij : stap 5.
Lagere prioriteit (1-2) = bespreken in eerstvolgende MVI - bespreking :
ga verder bij stap 6.
wekelijks B/U M co rdinator: VI - ö
Anal seer meldingen met een hoge prioriteit grondigery
Bepaal direct welke actes nodig zijn om schade te herstellen
Zorg dat deze actes worden uitgevoerd .
Noteer de vastgestelde actes op het M formulierVI - .
dezelfde dag
6. A genderen voor reguliere VI - M bespreking
Plan een op een terugkerend moment een overleg met een afvaardiging ( van verschillende disciplines binnen de huisartsenvoorziening ) (VI -M commissie ).
it kan ook onderdeel zijn van een reguliere werkbespreking
D .
Maak, indien er meer M meldingen zijn dan tjd voor bespreking, een VI - selecte.
M co rdinator B/U: VI - ö
7. B espreken van de VI - M melding
Bespreek bij voorkeur alle M meldingen in volgorde van binnenkomstVI - .
Zorg dat alle medewerkers inzage heef in de relevante gegevens van de meldingen.
Behandel elke melding volgens een vast stramien:
Gebruik een vast anal seformuliery
Laat de meldende medewerker evt een toelichtng geven.
Voor de bijna incidenten met hoge prioriteit, waarbij al voor ( -) de bespreking acte is ondernomen geldt dezelfde procedure, licht echter de hoge prioritering toe.
Stel één of meer basisoorzaken vast.
Bedenk haalbare herstelactes of verbeterplannen.
Bedenk barri res om nieuwe soortgelijke incidenten te è voorkomen.
maandelijks U: VI - M commissie M co rdinator U: VI - ö
M commissie U: VI -
meldend medewerker U:
M co rdinator U: VI - ö
M commissie U: VI -
8. V aststellen gewenste actes barri res + è
Registreer de gezamenlijk bedachte actes, verbeter of projectplannen en - barri resè .
Noteer in ieder geval de start en einddatum, het gewenste resultaat en de- verantwoordelijke medewerker.
Maak zoveel mogelijk gebruik van het kwaliteitss steem van de y huisartsenvoorziening om de uitvoering van de diverse acte te in de gaten te houden.
spreek pas actes af nadat er een vorm van anal se is gedaan
NB: ( ) y !
M commissie U: VI -
M co rdinator of B/U: VI - ö
praktjkhouder M co rdinator O: VI - ö
9. T erugkoppeling aan betrokken medewerker s of patënt ( )
Spreek af:
wie en hoe de meldende en of betrokken medewerker de / uitkomsten terughoort, indien deze niet bij de bespreking aanwezig is
wie de patënt vertelt over de uitkomsten van de bespreking, indien deze betrokken was bij het bijna incident en aangegeven heef graag ( -) terugkoppeling te ontvangen.
meldend medewerker M
B/U: / VI -
commissie co rdinator/ - ö
10. E valueren vastgestelde actes
Bespreek bij elk regulier M overleg welke actes of verbeterplannen VI - geslaagd zijn en waar aanpassing nodig is dit maakt zowel niet toereikende als : - zinvolle actes zichtbaar .
Leg de evaluate schrifelijk vast.
Maak jaarlijks een statstsch overzicht te van de meldingen, gegroepeerd op hoofdcategorie, specificate en aantal geslaagde verbeteringen en maak dit onderdeel van het kwaliteitsjaarverslag.
maandelijks
jaarlijks
M co rdinator commissie
B/U: VI - ö /-
alle medewerkers O:
