Veilig (bijna-)Incidenten Melden (VIM) - meldformulierDit formulier is bedoeld om te beschrijven wat en waarom een (bijna-)incident is gebeurd, uitdrukkelijk niet wie er schuldig aan isDatum melding: Datum gebeurtenis:

(1)

Veilig (bijna-)Incidenten Melden (VIM) - meldformulier

Dit formulier is bedoeld om te beschrijven wat en waarom een (bijna-)incident is gebeurd, uitdrukkelijk niet wie er schuldig aan is

Datum melding: Datum gebeurtenis:

Wie meldt?

Naam: Locatie (omcirkelen): PRAKTIJK / HAP / ZORGGROEP / ……….

Functie: Bereikbaarheid (telefoon/email):

Wie is mogelijk nog meer betrokken bij het (bijna-)incident?

Deze personen zijn van uw melding op de hoogte en hebben zo mogelijk bijgedragen aan het invullen van formulier.

Naam: Naam:

Welke patiënt is betrokken bij het (bijna-)incident?

Dossier-/BSN-nr: Leeftijd: jaar Geslacht: M / V

Indien de patiënt merkbare gevolgen van het incident voor de gezondheid heeft of nog kan hebben:

 Is de patiënt direct ingelicht over het incident? Ja / Nee

 Is in het dossier van de patiënt beschreven wanneer wat gebeurd is, dat deze melding wordt gedaan en of terugkoppeling wenselijk is? Ja / Nee

Wat is er gebeurd?

Beschrijf in ieder geval nauwkeurig de feiten en de omstandigheden die naar uw idee aan het incident bijgedragen hebben.

Gebruik eventueel ook de achterzijde van dit formulier.

Feiten

(bv. een verkeerde ampul met medicatie opgetrokken, maar bij 2^e controle opgemerkt)

Omstandigheden

(bv. drukke dienst of tijdens de 1^e controle gestoord door een telefoon)

Hoe schat u zelf de ernst in van wat had kunnen gebeuren?

Zet een kruis op de schattingsbalk

niet ernstig heel ernstig

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Wat heeft u vervolgens gedaan?

 Leidinggevende gewaarschuwd met de volgende maatregelen:

 Zelf actie ondernomen met de volgende maatregelen:

 Geen actie ondernomen, omdat:

van 1

Dit document is ter beschikking gesteld via de website van het Nederlands Huisartsen Genootschap of via de NHG-digitale leer- en werkomgeving en mag worden aangepast voor eigen gebruik binnen de zorginstelling (bv. praktijk, huisartsenpost, zorggroep). Buiten deze toepassing geldt onverminderd het copyright van het NHG.

Het NHG aanvaardt geen aansprakelijkheid voor eventuele onjuistheden.