Formulier: Melding wijziging luchtvaartuig(en) - ILT.027.07

(1)

Gegevens aanvrager

|

| |

|

Gegevens van het luchtvaartuig en de wijziging

|

PH-

|

n De gegevens vermeld in het luchtvaartuigregister

|

Type / model:

|

Type / motor(en):

|

Type propeller(s):

|

^Max.startmassa:

|

Max. landingsmassa:

1

1.1 Naam en voorletter(s) 1.2 Adres

1.3 Postcode en plaats 1.4 Telefoonnummer(s) en

faxnummer 1.5 E-mailadres

2

2.1 Inschrijvingskenmerk(en) 2.2 Fabrikant en type 2.3 Serienummer(s) 2.4 Korte omschrijving van

de wijziging

2.5 Deze wijziging heeft invloed op

Met dit formulier kunt u een wijziging aan een luchtvaartuig melden.

Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren (inclusief het niet meesturen van de gevraagde bijlagen) worden niet in behandeling genomen.

Stuur het formulier naar luchtvaartuigregister@ilent.nl of naar Inspectie Leefomgeving en Transport / Luchtvaart

Postbus 16191, 2500 BD Den Haag

Meer informatie

088 489 00 00 | www.ilent.nl

Melding

Wijziging luchtvaartuig(en)

ILT.027.07 | 1 van 2

(2)

n Supplementair Type Certificaat (STC) nr. :

|

Afgiftedatum:

n Goedgekeurd op de PH-

|

Middels GWL nr:

n Geaccepteerd bij de import van de PH-

n EASA approvalnr. :

|

Datum:

n Anders:

Ondertekening

Ik verklaar dat alle gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid zijn ingevuld.

| |

|

2.6 De wijziging is geaccepteerd middels

3

3.1 Plaats en datum

3.2 Handtekening

Melding

Wijziging luchtvaartuig(en) Inspectie Leefomgeving en Transport Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat

ILT.027.07 | 2 van 2