Formulier voor schriftelijke melding van (vermoedens van) Huiselijk Geweld en/of Kindermishandeling Hierbij ontvangt u het zorgmeldformulier van Veilig Thuis Midden-Brabant.
Het zorgmeldformulier bestaat uit 2 delen. Bij elk kopje wordt aangegeven welke informatie nodig is. We vragen u om het formulier, voor zover dat mogelijk is, zo volledig mogelijk in te vullen.
Veilig Thuis Midden-Brabant
Als u zorgen heeft over de veiligheid of de ontwikkeling van kinderen of volwassenen, of als u vermoedt dat er (mogelijk) sprake is van een vorm van kindermishandeling, huiselijk geweld of ouderenmishandeling in een (gezins)systeem, kunt u contact opnemen met Veilig Thuis.
Advies of melding?
Het kan zijn dat u eerst advies over de situatie wil, dit is telefonisch altijd mogelijk. U kunt inhoudelijk advies krijgen of bijvoorbeeld bespreken welke andere mogelijkheden er nog zijn in plaats van een melding.
Als u een melding wilt doen, kunt u uw zorgen telefonisch, digitaal of schriftelijk melden; de twee laatste hebben de voorkeur. U kunt dan de tijd nemen de woorden te kiezen, die uw zorg het beste omschrijven.
Open melden, tenzij
In principe is alle informatie op het zorgmeldformulier open en ter inzage voor de betrokken volwassenen en kinderen boven de twaalf jaar. Eveneens komt het zorgmeldformulier in het dossier wat door Veilig Thuis wordt aangemaakt. Om die reden vragen wij u om uw zorgen met de betrokkene(n)/de ouders te bespreken en hen te informeren dat u een melding gaat doen.
Indien u een professional bent, vragen wij u de stappen van de Meldcode Huiselijk Geweld en Kindermishandeling te hanteren.
Als u reden heeft om anoniem te blijven ten opzichte van de betrokkene(n) adviseren we u om telefonisch contact met ons op te nemen, zodat die mogelijkheid met u besproken kan worden. Bij een anonieme melding vertelt u wel uw naam aan Veilig Thuis, maar houdt Veilig Thuis uw naam als melder geheim voor de betrokkene(n).
Spoed
Neem in (vermoedelijke) spoedeisende situaties altijd telefonisch contact met ons op, zodat direct met u besproken en afgewogen kan worden welke actie ondernomen moet worden en door wie.
Contactinformatie
U kunt het ingevulde zorgmeldformulier via de post of e-mail naar ons versturen. Mocht u naar aanleiding van het invullen van het formulier nog vragen hebben, dan kunt u contact met ons opnemen. Wij willen u er op wijzen dat u als verzender verantwoordelijk bent voor het beschermen van de privacygevoelige informatie in het zorgmeldformulier.
Adres:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Veilig thuis Midden-Brabant Postbus 16
5000 AA 0800-2000
info@veiligthuismiddenbrabant.nl
Veilig Thuis zal contact met u opnemen. Ook als de zorgmelding aanleiding geeft tot (aanvullende) vragen, of er gegevens ontbreken.
Deel 1: Algemene gegevens
1.1 Gegevens van u
Datum melding
Naam contactpersoon/melder
Functie melder
Instelling
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Is er adviesoverleg geweest met een Veilig Thuis medewerker?
1.2 Gegevens betrokkenen ouders / verzorgers / volwassenen
Denk aan: de ouders van de jeugdige(n), (ex-)partners, huisgenoten, mantelzorger(s), stiefouder(s), etc).
Vermeld de namen van alle betrokken volwassenen. Als er meer dan 4 personen betrokken zijn, vragen wij u om hun gegevens op een extra formulier in te vullen.
Betrokkene (1) Betrokkene (2) Betrokkene (3) Betrokkene (4) Wat is de rol c.q. relatie
tussen betrokkenen
Naam, Adres en Woonplaats
Geboortedatum
Telefoonnummer(s): vast en/of mobiel
E-mailadres
Geboorteland
Betrokkene (1) Betrokkene (2) Betrokkene (3) Betrokkene (4) Nationaliteit /
verblijfstatus
Is er een tolk nodig? ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee
Zo ja, welke taal
Burgerlijke staat (getrouwd, gescheiden, alleenstaand,
samenwonend)
Indien gescheiden: sinds wanneer?
Als er (minderjarige) jeugdige(n) in het (gezins)systeem zijn:
Ouderlijk gezag ja / nee / onb. ja / nee / onb. ja / nee / onb. ja / nee / onb.
Is een ouder overleden?
Zo ja: datum overlijden?
1.3 Gegevens betrokken minderjarigen
Vermeld de namen van alle jeugdigen in het (gezins)systeem. Geef bij ‘ Gemeld kind’ aan of de zorgen van toepassing zijn op het betreffende kind. Als er meer dan 4 kinderen in het gezinssysteem wonen, vragen wij u om hun gegevens op een extra formulier in te vullen.
Jeugdige (1) Jeugdige (2) Jeugdige (3) Jeugdige (4) Naam, adres en
woonplaats
Geboortedatum
Geslacht m / v m / v m / v m / v
Nationaliteit / verblijfstatus
Gemeld kind ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee
Telefoonnummer
E-mailadres
Jeugdige (1) Jeugdige (2) Jeugdige (3) Jeugdige (4) Naam peuterspeelzaal,
kinderdagverblijf, school, werk
Type onderwijs
Adres peuterspeelzaal, kinderdagverblijf, school, werk
Telefoonnummer
1.4 Gegevens van de huisarts
Huisarts
Naam, adres en woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
1.5 Sociaal netwerk / Professioneel netwerk / Betrokken instanties
Welke familieleden/professionals zijn betrokken (geweest) en welke begeleiding, hulp en interventies (maatregelen) zijn tot dusver ingezet?
Sociaal netwerk
Naam en adres
Relatie t.a.v. betrokkene
Adres
Telefoonnummer
Steunende relatie Ja / nee / onbekend Wat kan het netwerk
betekenen ten aanzien van de veiligheid van de
betrokkenen?
Lopende hulpverlening (instanties)
Naam instantie(s)
Naam contactpersoon
Telefoonnummer
E-mailadres
Beschrijving van hulpverlening:
Soort hulp / interventie/
maatregel
Met welke reden ingezet?
Voor wie?
Hoe is het traject verlopen?
Wat was/ is het resultaat?
Hulpverleningsgeschiedenis (instanties) Naam instantie(s) Naam contactpersoon Telefoonnummer
E-mailadres
Beschrijving van hulpverlening:
Soort hulp / interventie/
maatregel
Met welke reden ingezet?
Voor wie?
Hoe is het traject verlopen?
Wat was/ is het resultaat?
Deel 2: Inhoud van de melding.
Hoe vollediger de meldingsinformatie, des te beter kan Veilig Thuis een inschatting maken van de situatie en de zorgen. Beschrijf zo concreet en feitelijk mogelijk. Geef duidelijk aan als iets géén eigen waarneming is maar een vermoeden van uzelf of iemand anders.
2.1 Beschrijving van melding
Waarover bestaan zorgen? ☐ Dierenmishandeling
☐ Eergerelateerd geweld
☐ Financiële uitbuiting
☐ Genitale Verminking
☐ Huiselijk geweld
☐ Huwelijksdwang
☐ Kindermishandeling
☐ Kind-ouder mishandeling
☐ Loverboy / Jeugdprostitutie
☐ Ouderenmishandeling
☐ Risicozwangerschap
☐ Seksueel geweld
☐ Anders, nl:
Toelichting van de zorg c.q.
korte beschrijving van de situatie:
Hoelang bestaat het probleem en komt het vaak voor?
Woon- en werksituatie: hoe is de huisvesting, financiële situatie en dagbesteding?
Is er sprake van specifieke problematiek / diagnose bij de betrokkenen?
☐ Alcohol- of drugsgebruik
☐ (Auto) intoxicatie
☐ Bekendheid met justitie
☐ Lichamelijke problematiek
☐ Psychiatrische problematiek
☐ Suïcidepoging
☐ Verstandelijke problematiek
☐ Anders, nl: .
Zo ja, bij wie:
Is er sprake van zwangerschap?
Zo ja, wie voert controles uit?
En wat is de uitgerekende datum?
Ja / nee,
Sprake van diagnostiek? Zo ja, is er een rapport beschikbaar en bij wie?
Ja / nee,
2.2 Bespreking van de melding
Wat is de reactie van
betrokkenen op deze melding?
Hebben de betrokkenen die op de hoogte zijn van de melding een afschrift ontvangen van het zorgformulier? Zo nee, waarom niet?
Ja / nee,
Indien kinderen betrokken zijn:
Zijn er kinderen getuige geweest van huiselijk geweld?
Ja / nee,
Zijn kinderen op de hoogte van deze melding? Zo ja, wat was hun reactie?
Ja / nee,
Hoe ziet de relatie tussen ouder en kind eruit?
2.3 Veiligheidsinschatting
Veiligheidsschaal 0 (ernstig onveilig) – 10 (Veilig!)
Kies een item.
Waar is het slachtoffer nu?
Waarom is het (on-) veilig, welk gedrag en welke signalen laten betrokkenen zien? Is er letsel?
Gevaar taxatie: Wat is de grootste zorg / angst als er niets gebeurd?
Wat zijn de verwachtingen van de melder en welke rol dan de melder nog spelen?
Wat heeft de melder al zelf geprobeerd?
2.4 Gedrag en zorgsignalen betrokken kinderen en opvoedsituatie (indien van toepassing)
Als er meerdere kinderen betrokken zijn, graag per kind beschrijven.
Hoe verloopt de ontwikkeling (cognitief, sociaal-emotioneel, gewetensontwikkeling, hechting)?
Hoe functioneert het kind (stemming, karakter, verzorging, omgang met leeftijdsgenoten en
volwassenen, schoolprestaties, vrijetijdsbesteding)?
Is er sprake van specifieke problematiek / diagnose, ziektes, beperkingen etc.?
(graag per kind beschrijven)
Wat kan er gezegd worden over de pedagogische vaardigheden van de ouder(s)/verzorger(s)? Wat gaat goed en kan worden verbeterd?
Hoe verloopt de interactie tussen het kind en de ouder(s)?
2.5 Overige informatie
Heeft u nog andere informatie die (mogelijk) relevant is om de zorgen te kunnen oplossen?
Welke relevante documenten voegt u bij?
(U kunt in overleg bijlagen toevoegen die de melding completeren, zoals een onderzoeks- of behandelverslag. De bijlagen kunnen het zorgmeldformulier niet vervangen.)
