Inhoudsopgave Laboratoriumdiagnostiek in de huisartsenvoorziening

(1)

Inhoudsopgave

1. STROOMSCHEMA...2

2. RANDVOORWAARDEN...3

Generiek...3

Specifiek...3

3. ACTIVITEITENTABEL...4

Aanvragen laboratoriumonderzoek...4

Uitvoeren laboratoriumonderzoek...5

Verwerken van diagnostische labresultaten...5

Beoordelen van diagnostische resultaten...6

Opvolgen van diagnostische labresultaten...6

Bespreken van labresultaten met de patiënt...7

4. DEFINITIES...7

5. ACHTERGRONDINFORMATIE...8

Risicoscan...8

Voorbeelden van risico’s...8

Verbeteracties...8

Literatuur en onderzoek...9

(2)

1. Stroomschema

Het aanvragen, uitvoeren en beoordelen van, en communiceren over laboratoriumdiagnostiek in de

huisartsenvoorziening

registreren en bewaken

beleid

Protocol voor communicatie met patiënten

Bespreken van labresultaten Vaststellen van mogelijkheden voor bespreking labresultaten Controleren van NAW- gegevens

Registreren van beleid Opvolgen van beleid Vaststellen beleid n.a.v.

beoordeling labresultaten Beoordelen van labresultaten door aanvrager / waarnemer

Interpreteren van labresultaten Ontvangen labresultaten

(elektronisch, telefonisch of op papier)

Verzenden naar laboratorium Bewaken en registreren van geplande uitvoer labtesten Bespreken van labaanvraag en opvolging met de patiënt Registreren van aanvraag en beleid

Rationeel aanvragen laboratoriumdiagnostiek

Protocol voor bewerking, verzending onderzoeks-

monster

Protocol voor verwerken van binnengekomen

uitslagen en correspondentie

registreren en bewaken aanvraag LESA Rationeel aanvragen van labdiagnostiek

probleem- georiënteerd

labformulier

(3)

2. Randvoorwaarden

Generiek



De medewerkers van de huisartsenvoorziening:

o zijn bevoegd en bekwaam (vaardig).

o werken infectiepreventief (hygiënisch werken, zie WIP-richtlijn in de huisartsenpraktijk).

o handelen op basis van medisch juist vastgestelde indicatie.

o werken met werkzame (geldige, verse) geneesmiddelen en stoffen

 Meetapparatuur en instrumenten zijn betrouwbaar (onderhouden en geijkt).

 Op de werkvloer is een huisarts beschikbaar voor overleg en ondersteuning.

 Verrichtingen worden geregistreerd in het patiëntendossier (zie NHG-Richtlijn ADEPD).

 De wettelijke eisen ten aanzien van privacy van de patiënt worden gerespecteerd.

 Er is voldoende tijd en ruimte om alle stappen zorgvuldig uit te voeren.

Specifiek

 Werken conform de LESA Rationeel aanvragen laboratoriumdiagnostiek

 Werkafspraken(vastgelegd) over:

o elektronische, telefonische of papieren communicatie met patiënten;

o het gebruik van een analoog of elektronisch (probleem-georiënteerd) aanvraagformulier;

o het verwerken van binnengekomen uitslagen en correspondentie;

o monsterafname in eigen beheer (indien van toepassing):

 veneuze en/of capillaire punctie;

 bewerking, opslag en verzending van het onderzoeksmonster.

(4)

3. Activiteitentabel

Activiteiten

Concrete uitvoeringsstappen

Verantwoordelijkheden

De rollen en verantwoordelijkheden van de betrokken medewerkers

B= beslissenU= uitvoeren O=

ontvangen

Aanvragen laboratoriumonderzoek

Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek

 Vraag laboratoriumdiagnostiek rationeel aan via een probleem-georiënteerd aanvraagformulier (elektronisch of op papier), dus op basis van specifieke klachten in combinatie met een zo hoog mogelijke voorspellende waarde (zie LESA Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek), of op routine op basis van monitoring van (preventie van) chronische ziekten.

B: huisarts U:

huisarts/praktijkondersteuner

Registreren van aanvraag en beleid

 Specificeer de aanvraag (selectie van labtesten) en noteer instructies over uitvoering van de labtesten (snelheid en beleid t.a.v. te ontvangen labresultaten) in het patiëntendossier (of speciaal aanvraagsysteem).

U:

huisarts/praktijkondersteuner/

praktijkassistente Bespreken van labaanvraag en opvolging met de patiënt

 Leg de patiënt uit wat de reden en de betekenis van de labtest zijn.

 Spreek met de patiënt af op welk moment en in welke contactvorm de labresultaten besproken worden.

 Bij telefonisch of elektronisch contact: spreek af wat te doen als de patiënt niet bereikbaar is, als de voicemail aanstaat of als er geen elektronische bevestiging van ontvangst terugkomt.

 Als de patiënt kiest voor het delegeren van het ontvangen van de beoordeling van de labresultaten, spreek dan met de patiënt af wie deze mag

vertegenwoordigen.

 Indien van toepassing: maak specifieke afspraken over de opvolging wanneer de patiënt ongerust is.

 Registreer de gemaakte afspraken in de P-regel bij de labaanvraag.

U:

huisarts/waarnemer/praktijkon dersteuner/praktijkassistente

Bewaken en registreren van geplande uitvoer van labtesten

 Bewaak, voor zover redelijk, op basis van afstemming met de patiënt over de mate van zelfmanagement, of de patiënt de geplande labtesten volgens plan laat uitvoeren (zo mogelijk via elektronische terugkoppeling van het lab of via een ander bewakingssysteem).

U: praktijkassistente

(5)

Indien afname labtest in eigen beheer:

 Check zorgvuldig de NAW-gegevens van de patiënt en voorzie het opslagmedium van dezelfde informatie.

 Zorg dat de labtesten worden uitgevoerd zoals gepland en conform instructie van de aanvrager.

 Registreer in de P-regel van het patiëntendossier dat en hoe het monster is afgenomen.

Verzenden naar laboratorium

 Indien afname labtest in eigen beheer:

o Maak het onderzoeksmonster verzendklaar conform de vereiste condities ten aanzien van de bewerking, de opslag en de verpakking.

o Controleer via een datum- en tijdsregistratie of het

onderzoeksmonster binnen de vereiste termijn het laboratorium bereikt.

Verwerken van diagnostische labresultaten

Ontvangen van labresultaten (elektronisch, telefonisch of op papier)

 Zorg dat binnengekomen of in de praktijk bepaalde elektronische,

telefonische of papieren labresultaten volgens een vaste werkwijze en door een taakgerichte, verantwoordelijk en bevoegd medewerker (= protocollair) worden ontvangen en verwerkt.

 Controleer daarbij zorgvuldig de overeenkomst of afwijking van de NAW- gegevens tussen HIS en laboratoriumsysteem. Overleg met de huisarts indien deze niet overeenkomen.

 Zorg dat de onderzoeks- en ontvangstdatum van de labresultaten duidelijk zichtbaar en juist geregistreerd zijn.

 Als in de berichtgeving wordt vermeld dat een labresultaat op basis van de aanvraag (CITO) of van de waarde een spoedindicatie betreft, zoek dan binnen een uur overleg met de huisarts.

B: huisarts

U: praktijkassistente, huisarts, praktijkondersteuner

U: praktijkassistente of huisarts U: praktijkassistente of huisarts of praktijkondersteuner U: praktijkassistente O: huisarts

Interpreteren van labresultaten

 Als de labresultaten conform de aanvraag niet compleet zijn: vermeld dit dan heel duidelijk. In dat geval kan de uitslag nog niet afdoende worden

beoordeeld en dus nog niet met de patiënt worden besproken.

 Ga na of de aanvrager of zijn waarnemer het labresultaat moet beoordelen voordat het resultaat met de patiënt wordt besproken. Doe dit op basis van de oorspronkelijk aangevraagde labtesten en het geformuleerde beleid tijdens de labaanvraag (in de P-regel van het HIS of in het kader van een protocol).

Indien niet noodzakelijk, ga naar de stap ‘bespreken van labresultaten met de patiënt’.

(6)

Beoordelen van diagnostische resultaten

Presenteren van labresultaten aan aanvrager of diens waarnemer

 Presenteer de labresultaten zodanig (op basis van afspraken over registratie of anderszins) dat de aanvrager deze eenvoudig kan beoordelen.

 Als de aanvrager afwezig is en wordt waargenomen, zorg dan dat de uitslagen dezelfde dag aan de waarnemer worden voorgelegd.

 Presenteer de labresultaten die met spoed zijn aangevraagd of die op basis van de waarde een spoedindicatie hebben gekregen via de afgesproken route van overleg.

U: praktijkassistente O:

huisarts/praktijkondersteuner U: praktijkassistente

O: waarnemend huisarts of – praktijkondersteuner

U: praktijkassistente O: huisarts

Beoordelen van labresultaten door aanvrager of diens waarnemer

 Controleer of de labresultaten de juiste onderzoeksdatum hebben en compleet zijn conform de aanvraag.

 Beoordeel de labresultaten op basis van de oorspronkelijke reden van aanvraag en eventueel beleidsplan.

 Neem bij onduidelijkheden of bij behoefte aan advies over de labresultaten contact op met de klinisch chemicus of medisch microbioloog van het betrokken laboratorium.

 Registreer uw beoordeling volgens een vaste werkwijze, en verwijs naar de juiste labresultaten in een deelcontact van de desbetreffende episode in het HIS.

U/B:

huisarts/praktijkondersteuner of waarnemer

Opvolgen van diagnostische labresultaten

Vaststellen van beleid naar aanleiding van beoordeling labresultaten

 Stel een beleid vast op basis van de nieuwe labresultaten in de context van de oorspronkelijke aanleiding en de bekende episodes, actuele medicatie, allergieën en contra-indicaties.

 Stel zo nodig het oorspronkelijk beleid bij, eventueel in overleg met de aanvrager, en maak de reden en de uitkomst daarvan inzichtelijk.

 Draag bijzondere labresultaten of een aanpassing van het beleid over aan de oorspronkelijke aanvrager.

B/U:

huisarts/waarnemer/praktijk ondersteuner

B/U: huisarts/waarnemer U:

praktijkondersteuner/waarne mer

Opvolgen van beleid

 Zorg dat op basis van het gekozen beleid actie wordt ondernomen.

 Controleer of de noodzakelijke actie binnen de gestelde termijn en juist is uitgevoerd.

U:

O: praktijkassistente Registreren van beleid

 Registreer het gekozen beleid en eventuele noodzakelijke acties naar aanleiding van de beoordeling zorgvuldig in de P-regel van de desbetreffende episode.

U:

huisarts/waarnemer/praktijk

(7)

Controleren van NAW-gegevens

 Stel de identiteit vast van de patiënt of diens vertegenwoordiger die contact opneemt met de praktijk.

 Beoordeel of de eventuele vertegenwoordiger schriftelijk toestemming van de patiënt heeft om de beoordeling van de labresultaten te ontvangen en door te geven.

Vaststellen van mogelijkheden voor bespreking labresultaten

 Controleer of de labresultaten zijn beoordeeld door de aanvrager of diens waarnemer.

 Lees het gekozen beleid en schat in of op basis hiervan de labresultaten met de patiënt besproken kunnen worden. Overleg zo nodig met de aanvrager wie de labresultaten met de patiënt gaat bespreken.

U: praktijkassistente O:

Bespreken van labresultaten

 Bespreek met de patiënt of diens vertegenwoordiger de beoordeling van de labresultaten en het gekozen beleid conform de instructie van de aanvrager of diens waarnemer (notitie bij resultaten of in P-regel).

 Controleer of de patiënt de beoordeling en het gekozen beleid begrijpt en licht dit zo nodig toe.

 Leg de patiënt uit dat het belangrijk is om conform het gekozen beleid te handelen.

 Maak, indien van toepassing op basis van het gekozen beleid, een duidelijke afspraak voor een opvolgend contact.

U: praktijkassistente/huisarts waarnemer/praktijkonderste uner

Registreren van uitkomst van bespreking labresultaten

 Registreer in het dossier dat de beoordeling van de labresultaten en het beleid met de patiënt (of diens vertegenwoordiger) zijn besproken.

 Registreer eventuele vervolgafspraken met de patiënt.

U:

praktijkassistente/huisarts/w aarnemer/praktijkondersteun er

4. Definities

 Aanvrager – dit is de huisarts of andere zorgverlener binnen de huisartsenvoorziening die aangewezen is om deze om taak protocollair uit te voeren.

 Zorgverlener – dit is de huisarts, diens waarnemer of een bevoegd en bekwaam medewerker binnen de huisartsenvoorziening.

 Patiënt – dit is de persoon die op basis van de behandelovereenkomst met de praktijk gerechtigd is de medische informatie in te zien en te ontvangen. Als het gaat om een minderjarig kind (< 12 jaar of een gedeelde verantwoordelijkheid tussen 12-16 jaar) is dit de ouder of verzorger met gezag.

 Vertegenwoordiger van de patiënt – dit is niet de patiënt (of in geval van minderjarigheid de natuurlijke ouder) zelf, maar degene die de patiënt zelf aanmerkt als vertrouwde

vertegenwoordiger, bijvoorbeeld een stiefouder, verzorgende, broer of zus, opa of oma, buurman, vriend of partner.

(8)

5. Achtergrondinformatie

Dit voorbeeldprotocol bevat een uitgebreid en zo volledig mogelijk stappenplan met uitleg. Dit protocol is gebaseerd op de geldende wetten en richtlijnen die op huisartsenvoorzieningen van toepassing zijn. Het doel van dit protocol is huisartsenvoorzieningen te ondersteunen bij het opstarten en invoeren van een nieuwe werkwijze, of bij het verbeteren en onderhouden van een bestaande werkwijze.

Risicoscan

De inhoud van dit protocol sluit aan op inhoud en categorisering van de NHG-Risicoscan Sluiten van lab- diagnostische cirkel in een huisartsenvoorziening. Het is aan te bevelen om vóór implementatie van dit protocol de risicoscan uit te voeren (dit duurt 10 tot 20 minuten). Het beantwoorden van zes (globale) vragen geeft zicht op blinde vlekken en risico’s bij het aanvragen, uitvoeren, beoordelen, communiceren en vervolgen binnen de huisartsenvoorziening en kunt u verbeteracties in gang zetten. De globale vragen worden beantwoord op basis van een steekproef uit het HIS en het laboratorium, of door een meer gedegen analyse met behulp van de verdiepende vragenlijst.

Voorbeelden van risico’s

Enkele voorbeelden van risico’s die kunnen optreden bij laboratoriumaanvragen:

 De patiënt is vergeten om bloed te laten prikken en de praktijk heeft dat niet opgemerkt.

 De uitslag van het bloedonderzoek wordt tijdens afwezigheid van de aanvrager niet beoordeeld en ook niet van vervolgacties voorzien.

 Een onvolledige uitslag wordt beoordeeld en/of doorgegeven aan de patiënt, en de patiënt heeft geen contact meer met de praktijk om de overige uitslagen te bespreken.

 De praktijkassistente/-ondersteuner vraagt meer testen aan dan geïndiceerd en het is niet duidelijk hoe de uitslagen geïnterpreteerd moeten worden.

 De labresultaten worden aan de verkeerde patiënt gekoppeld door een onjuiste match van de NAW- gegevens.

Verbeteracties

Een goede methode om binnen de huisartsenvoorziening gerichte verbeteracties in gang te zetten is het organiseren van een groepsbespreking of een diagnostisch toetsoverleg (DTO).

Mogelijke gespreksonderwerpen zijn:

 De uitkomsten van de risicoscan en de verdiepende vragenlijst: welke casuïstiek is bruikbaar om beter te weten wat de risico’s zijn?

 Wie doet wat en hoe (afhankelijk van het soort uitslag en route)?

 Wat wordt geregistreerd en wat niet, onder welke omstandigheden?

(9)

In 2009 is het Europese project LINNEAUS (Learning from International Networks About Errors And Understanding Safety in primary care) van start gegaan met als doel de patiëntveiligheid in het laboratoriumveld te vergroten, onder meer door het gebruik van richtlijnen en een daarbij passend

auditsysteem. Dit projectonderdeel wordt in Schotland verder ontwikkeld. Het instrument dat in Schotland is ontwikkeld om eerstelijnspraktijken te toetsen op patiëntveiligheid bij overdracht van diagnostische resultaten, is de basis voor dit voorbeeldprotocol.

De ISO-standaard 15189 geeft duidelijke richtlijnen aan het laboratorium voor het post-analytische proces:

‘The post examination process includes the systematic review, formatting and interpretation, authorization for release, transmission of results and storage of samples of the examinations. Results must reach the user in a timely and secure manner.’

In november 2010 publiceerde the Royal College of Pathologists (RCPath) het document Out-of-hours reporting of results, requiring urgent clinical action to primary care: advice to pathologists and those that work in

laboratory medicine.

Het proces van verwerken in huisartsenpraktijken is nog weinig gestandaardiseerd: er zijn verschillende –vaak níet-beschreven – werkwijzen in gebruik en vaak ontbreekt het besef dat dit een risico vormt. Daardoor bestaat er meer kans op vermijdbare fouten in de zorgverlening aan de patiënt.

In de praktijk blijkt dat het belangrijk is om deze risico’s aan te pakken. Tussen 2010 en medio 2013 zijn er acht uitspraken gedaan door de Nederlandse regionale tuchtcolleges voor de zorg over het onvoldoende afhandelen van aanvullend onderzoek door huisartsen. Vier van deze uitspraken hebben tot een maatregel geleid.

Uit eerder onderzoek zijn de volgende risico’s naar voren gekomen die vaak voorkomen:

 Top 4-risico’s in 467 onderzochte eerstelijnspraktijken in Groot-Brittannië:

(nog niet gepubliceerde cijfers. Bron: LINNEAUS Paul Bowie)

1. 52 procent van de huisartsen houdt niet bij of een aanvraag resulteert in uitslagen;

2. 48 procent controleert niet of de gegevens van patiënten overeenkomen;

3. 30 procent controleert bij meerdere aanvragen niet of alle resultaten binnen zijn;

4. 25 procent van de praktijken rekent erop dat patiënten zelf voor de uitslagen bellen.

(10)

 Plebani heeft een en ander in Italië onderzocht. De conclusie is weergegeven in de volgende tabel.

Stadium Frequentie van optreden

Pré-pré-analytisch, zeer hoge frequentie, groot risico - onjuiste diagnostische aanvraag

- orderinvoer

- foute identificatie patiënt/monster - fout bij monsterafname

- behandeling, opslag en vervoer monster

12%

Pré-analytisch, hoge frequentie - sorteren en routing

- overgieten

- verdelen, pipetteren en etikettering - centrifugeren (tijd en transport)

2%

Analytisch

- storingen in apparatuur - verwisseling van monsters

- interferentie (endogeen of exogeen) - niet-opgemerkte fout na kwaliteitscontrole

0,2%

Post-analytisch, hoge frequentie - onjuiste validatie van analytische data - fout in de rapportage/adressering rapportage - buitensporige tijdsduur

- foute invoer van data en fout bij overschrijven van gegevens - fout of uitstel bij het rapporteren van kritieke waarden

2,2%

Post-post-analytisch, zeer hoge frequentie, groot risico - te late of geen reactie na laboratoriumrapportage - onjuiste interpretatie

- niet-passend of ontoereikend follow-upplan - geen toereikend consult ingepland

5%

Plebani M. The detection and prevention of errors in laboratory medicine.Ann Clin Biochem 2010; 47:101-110.