Motivational Interviewing in een digitaal
dialoogsysteem
door
Marieke Lara Siemerink
(S2409720)
Master Thesis Communicatiekunde
Rijksuniversiteit Groningen
Prof. Dr. J.C.J. Hoeks
Maart 2018
Samenvatting
In deze studie is bekeken hoe en in hoeverre de kenmerken van de gesprekstechniek Motivational Interviewing vertaald kunnen worden naar een digitaal dialoogsysteem. Op basis van deze bevindingen is er een digitaal dialoogsysteem ontworpen. Tijdens de implementatiefase werd duidelijk dat er vooral uitdagingen liggen bij het reageren op zelfbedachte antwoorden door de virtuele assistent.
Motivational Interviewing wordt door therapeuten met name ingezet om gedragsverandering te bewerkstelligen. In het geval van de huidige studie ging het erom mensen te overtuigen van een meer plantaardig eetpatroon. Het ontworpen dialoogsysteem is voorgelegd aan 123 participanten en middels een voor- en nameting (huidig en toekomstig eetpatroon) is bekeken of de interventie effect heeft op het eetpatroon van de participanten. Er is gevraagd naar het eten of gebruiken van dierlijke producten (vlees, vis, zuivel en ei) per drie hoofdmaaltijden, oftewel ontbijt, lunch en avondeten. Tussendoortjes, zoals snoepjes met gelatine of een shake met kwark, zijn buiten beschouwing gelaten. Uit de resultaten van het quasi-experiment kan geconcludeerd worden dat het ontworpen computergebaseerde MI-gesprek een positief effect heeft op het eetpatroon van de participanten. De participanten zijn gemiddeld genomen van plan om meer plantaardig te gaan eten.
Met het oog op de uitdagende vertaalslag, is onderzocht in hoeverre Motivational Interviewing naar behoren is geïmplementeerd (Treatment Fidelity) in het digitale dialoogsysteem. Door de Treatment Fidelity te meten kan met meer zekerheid worden vastgesteld dat het wel of niet aanwezig zijn van een effect veroorzaakt is door Motivational Interviewing. De Treatment Fidelity is beoordeeld door de participanten van deze studie en door een codeur. Zowel de codeur als de participanten gaven bij de beoordeling van de Treatment Fidelity aan dat de kenmerken van Motivational Interviewing voor een groot deel wel aanwezig zijn. De onderzoeker gaat er daarom vanuit dat de gesprekstechniek Motivational Interviewing zeker een aandeel heeft gehad in het positieve effect op het eetpatroon van de participanten.
Voorwoord
Tijdens de studie Communicatie- en Informatiewetenschappen is me duidelijk geworden dat communicatie veel invloed kan uitoefenen op het gedrag van mensen. Dit is één van de aspecten van communicatie dat me vaak bezighoudt, dat je als persoon of instantie door middel van taal zoveel invloed kan uitoefenen. Het leek me daarom interessant om me te richten op persuasieve communicatie. Het is helemaal mooi als je met communicatie een positieve invloed kan uitoefenen op mensen. Dit in combinatie met dat ik al een tijdje bezig was om meer plantaardig te eten, sprak het thema plantaardig eten me erg aan.
Ik heb met veel plezier aan dit onderzoek gewerkt. In september 2017 ben ik begonnen met me te verdiepen in Motivational Interviewing en inmiddels is het maart 2018 en kan ik mijn scriptie met trots inleveren. Tijdens de bachelor heb ik veel kwalitatief onderzoek uitgevoerd maar ik wilde ook nog ervaren hoe het is om kwantitatief onderzoek te doen. Ik ben erachter gekomen dat ik het erg prettig vind om kwantitatief onderzoek te doen, met name doordat je meer gestructureerd te werk kan gaan en kan achterhalen of de betreffende uitkomsten significant zijn.
Mijn oprechte dank gaat uit naar Prof. Dr. J.C.J. Hoeks, hij heeft me tijdens het schrijven van deze scriptie veel opbouwende feedback gegeven en zijn enthousiasme werkte altijd aanstekelijk. De wekelijkse meeting was voor mij een mooi moment om naar uit te kijken, omdat ik wist dat ik daarna weer met nieuwe ideeën en suggesties aan de slag kon gaan. Dankzij Prof. Dr. J.C.J. Hoeks heb ik daarnaast veel nieuwe inzichten verkregen op het gebied van kwantitatief onderzoek en Motivational Interviewing. Verder wil ik Dr. Y.P. Ongena, expert op het gebied van vragenlijstontwerp, ook hartelijk bedanken voor het advies dat zij heeft gegeven tijdens de implementatiefase. Hierdoor kon het computergebaseerde gesprek geoptimaliseerd worden.
Hier voor u ligt mijn masterscriptie. Ik wens u veel leesplezier. Marieke Lara Siemerink
Inhoudsopgave
1. Inleiding ... 8 1.1 Plantaardig eten ... 8 1.2 Motivational Interviewing ... 8 1.3 MI in digitale interventies ... 9 1.4 MI Treatment Fidelity ... 10 1.5 Onderzoeksvragen ... 11 2. Theoretisch kader ... 12 2.1 Motivational Interviewing ... 12 2.1.1 MI spirit... 12 2.1.2 Communicatiestijl Guiding ... 12 2.1.3 Guiding principles ... 132.1.4 Communicatievaardigheden - Vragen, Luisteren en Informeren ... 14
2.2 Treatment Fidelity ... 14
2.2.1 Definitie Treatment Fidelity ... 14
2.2.2 Treatment Fidelity van digitale MI-interventies ... 15
2.2.3 MITI ... 16
3. Implementatie van de Vaardigheden ... 18
3.1 Vragen ... 18
3.1.1.a Agendabepaling ... 18
3.1.1.b Implementatie agendabepaling • ... 19
3.1.2.a Voordelen en nadelen ... 19
3.1.2.b Implementatie voordelen en nadelen • ... 20
3.1.3.a Change talk ... 20
3.1.3.b Implementatie change talk • ... 22
3.1.4.a Rulers ... 23
3.1.4.b Implementatie Rulers • ... 24
3.1.5.a Importantie en zelfvertrouwen ... 25
3.1.5.b Implementatie importantie en zelfvertrouwen • ... 25
3.1.6.a Hypothetische Vragen ... 25
3.1.6.b Implementatie Hypothetische Vragen ... 26
3.2 Luisteren ... 26
3.2.1.a Reflectie-keuze ... 26
3.2.2.a Samenvatten ... 30 3.2.2.b Implementatie samenvatten • ... 31 3.3 Informeren ... 32 3.3.1.a Elicit1 ... 32 3.3.1.b Implementatie Elicit1 • ... 33 3.3.2.a Provide ... 34 3.3.2.b Implementatie Provide • ... 35 3.3.3.a Elicit2 ... 35 3.3.3.b Implementatie Elicit2 • ... 35 4. Methode ... 37 4.1 Participanten ... 37 4.2 Afnamemethode... 38 4.3 Procedure ... 39 4.3.1 Inleiding ... 40 4.3.2 Demografische Kenmerken ... 41 4.3.3 Fase ... 41 4.3.4 Afsluiting ... 41
4.4 Interventie (Motivational Interviewing) ... 41
4.4.1 Toestemmingsvraag ... 41
4.4.2 Agendabepaling ... 42
4.4.3 Voor- en Nadelen... 43
4.4.4 Change Talk ... 43
4.4.5 Importance- en Confidence Ruler ... 43
4.4.6 Taken Steps & Advies ... 43
4.5 Pretest ... 44
4.5.1 Voor- en nadelen & Reasons ... 44
4.5.2. Pretest Interventie ... 44
4.6 Meetinstrumenten ... 45
4.6.1. Het huidige en toekomstige eetpatroon ... 45
4.6.2. Treatment Fidelity ... 46 5. Resultaten ... 48 5.1 Motivational Interviewing ... 48 5.1.1 Toestemmingsvraag ... 48 5.1.2 Agendabepaling ... 48 5.1.3 Thema’s ... 48 5.1.4 Voor- en nadelen ... 51
5.1.5 Change Talk – DAR ... 53 5.1.6 Importance Ruler ... 54 5.1.7 Confidence Ruler ... 55 5.1.8 Taken Steps ... 57 5.1.9 Advies ... 57 5.2 Evaluatie Laura ... 58 5.2.1 Treatment Fidelity ... 58
5.2.2 Geslacht (ter exploratie) ... 61
5.2.3 Fase (ter exploratie) ... 62
5.3 Huidig en toekomstig eetpatroon ... 62
5.3.1 Effect Motivational Interviewing ... 62
5.3.2 Het geslacht (ter exploratie) ... 65
5.3.3 Fase ... 69
6. Discussie ... 76
6.1 Implementatie Motivational Interviewing ... 76
6.2 Treatment Fidelity MI ... 79
6.3 Effect ontworpen digitale MI-gesprek ... 80
6.4 Conclusie... 81
7. Bronvermelding ... 83
8. Bijlage ... 86
Bijlage 1 – Procedure ... 86
Bijlage 2 Vragenlijstperspectief ... 87
Bijlage 3 - Uitkomsten Motivational Interviewing-gesprek ... 88
Bijlage 3.1 – Geen toestemming gesprek Laura ... 88
Bijlage 3.2 Open vragen thema’s ... 90
Bijlage 3.3 – Voor- en nadelen... 99
Bijlage 3.4 Change Talk ... 101
Bijlage 3.5 Importance Ruler en Confidence Ruler ... 103
Bijlage 3.6 – Taken Steps ... 111
Bijlage 3.7 – Advies ... 113
Bijlage 4 – Treatment Fidelity door Codeur ... 115
Bijlage 4.1 – Uitgeschreven gesprek ... 115
Bijlage 4.2 – Instructie Codeur ... 120
Bijlage 4.3 – Onderbouwing score codeur ... 121
Bijlage 5.1 Hoofdeffect geslacht op evaluatie Laura ... 122
Bijlage 5.2 Hoofdeffect fase op evaluatie Laura ... 124
Bijlage 6 - Effecten ... 126
Bijlage 6.1 – Post Hoc-analyse ... 126
1. Inleiding
1.1 Plantaardig eten
De afgelopen jaren krijgt plantaardige voeding steeds meer aandacht in de media. Onafhankelijke, door de overheid gefinancierde, organisaties zoals het Voedingscentrum nemen tegenwoordig een duidelijk standpunt in en raden mensen aan om meer plantaardig te eten (Voedingscentrum, 2018). Het Voedingscentrum verklaart dat dit beter is voor het milieu, aangezien de veehouderij verantwoordelijk is voor 20 tot 35 procent van de uitstoot van alle broeikasgassen. Wanneer een persoon ervoor kiest om vaker plantaardig te eten, dan wordt zijn of haar ecologische voetafdruk aanzienlijk kleiner (Nederlandse Vereniging voor Veganisme, 2018). Het voedingscentrum geeft ook aan dat het gunstig is voor de gezondheid van de mens om meer plantaardig te eten. Plantaardige voeding bevat bijvoorbeeld geen cholesterol en minder verzadigde vetten en hierdoor is de kans op onder andere hart- en vaatziekten kleiner (Voedingscentrum, 2018). Andere organisaties, zoals Wakker Dier en de Nederlandse Vereniging voor Veganisme, betuigen dat er daarnaast veel dierenleed bespaard kan worden door vaker te kiezen voor plantaardige voeding (Nederlandse Vereniging voor Veganisme, 2018; Wakker Dier, 2018). In Nederland worden dagelijks 1,8 miljoen dieren geslacht en een groot aantal dieren heeft te maken met slechte leefomstandigheden, zoals overvolle stallen en een gebrek aan buitenlucht.
Steeds meer mensen kiezen er tegenwoordig voor om vaker plantaardig te eten (Voedingscentrum, 2018). Echter, het aantal mensen dat daar nog niet mee bezig is of daar bewust niet voor kiest is nog altijd aanzienlijk groter. In deze huidige studie wordt onderzocht of mensen overtuigd kunnen worden tot het aanhouden van een meer plantaardig eetpatroon middels Motivational Interviewing. Deze gesprekstechniek zal in de volgende alinea worden toegelicht.
1.2 Motivational Interviewing
Motivational Interviewing (MI) is een gesprekstechniek die in de praktijk regelmatig door therapeuten wordt toegepast om het gedrag of de levenswijze van cliënten te veranderen (Miller & Rollnick, 2014, p. 19). Motivational Interviewing wordt met name ingezet bij cliënten die van hun verslaving af willen of hun levenswijze willen veranderen, zoals alcohol- en rookverslaafden. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat Motivational Interviewing een positief effect heeft op het gedrag van dergelijke cliënten. De alcoholverslaafden waren geneigd om minder alcohol te drinken en de rookverslaafden waren geneigd om minder vaak te roken nadat ze hadden deelgenomen aan een MI-gesprek (Rollnick, Miller & Butler, 2008, p.5).
Kenmerkend voor Motivational Interviewing is dat de eigen redenen, wensen en mogelijkheden van de cliënt om te willen en kunnen veranderen centraal staan (Rollnick et al., 2008, p.6). Bij Motivational Interviewing wordt ervan uitgegaan dat de cliënt eerder zal gaan veranderen wegens zijn of haar persoonlijke motivatie dan vanwege de redenen die de therapeut aan de cliënt geeft. Change Talk, ook wel ‘verandertaal’ genoemd, speelt een aanzienlijke rol bij Motivational Interviewing (Miller & Rollnick, 2014, p. 196). Change Talk behelst de persoonlijke argumenten van de cliënt die in het voordeel van verandering pleiten. Het is aan de therapeut om Change Talk te ontlokken en de cliënt’s persoonlijke motivatie te verkennen. De grondleggers van Motivational Interviewing, Miller en Rollnick (2014), omschrijven het concept als volgt:
Motivational Interviewing is een op samenwerking gerichte, doelgerichte gespreksstijl met bijzondere aandacht voor verandertaal. Het is ontworpen om de persoonlijke motivatie en het commitment voor een bepaald doel te versterken door het ontlokken en verkennen van iemands eigen redenen om te veranderen, in een sfeer van acceptatie en compassie. (p. 47)
In het Theoretisch Kader zal dieper worden ingegaan op de essentie van deze techniek.
Zoals benoemd, wordt Motivational Interviewing met name ingezet bij cliënten die van hun verslaving af willen of hun levenswijze willen veranderen, zoals alcohol- en rookverslaafden. Motivational Interviewing wordt dus bijna uitsluitend gebruikt bij cliënten die hoogstwaarschijnlijk al vaker hebben nagedacht over het veranderen van hun gedrag (Rollnick et al., 2008, p.5). Motivational Interviewing wordt niet vaak toegepast op mensen die nog nooit of amper over hun gedrag hebben nagedacht. In deze huidige studie wordt onderzocht of mensen middels Motivational Interviewing overtuigd kunnen worden van een meer plantaardig eetpatroon. Een deel van de participanten heeft hoogstwaarschijnlijk nog nooit of amper nagedacht over een meer plantaardig eetpatroon. Het informeren van de participanten zal daarom extra aandacht krijgen en daarnaast zal ter exploratie worden bekeken of de ontworpen interventie een ander effect heeft op participanten die weinig hebben nagedacht over een plantaardig eetpatroon dan op participanten die daar veel over hebben nagedacht.
1.3 MI in digitale interventies
Motivational Interviewing wordt niet alleen face-to-face maar ook digitaal toegepast middels computergebaseerde gesprekken. Het voeren van computergebaseerde gesprekken heeft twee grote voordelen. Ten eerste kunnen er veel mensen bereikt worden en ten tweede is het meer kosten- en tijdsefficiënt in vergelijking met face-to-face-gesprekken (Shingleton en Palfai, 2015, p.18). Mede om deze redenen is er in deze huidige studie voor gekozen om Motivational Interviewing te implementeren in een digitaal dialoogsysteem. Daarenboven maakt deze studie deel uit van het Convincing Conversations-onderzoeksproject (CoCo-project). Dit project streeft ernaar om mensen middels computergebaseerde gesprekken te overtuigen van een meer plantaardig eetpatroon (Zaal, Mills, Hagen, Huisman & Hoeks, 2017, p.2). Het uiteindelijke doel van het CoCo-project is om op den duur een online platform te bouwen, waar mensen met een virtuele assistent in gesprek kunnen gaan over een meer plantaardig eetpatroon en dientengevolge overtuigd raken om meer plantaardig te eten. Mede om het ontwerp van het MI-gesprek zoveel mogelijk te laten aansluiten bij het doel van het Coco-project, is er gekozen voor een computergebaseerd gesprek.
Shingleton en Palfai (2015, p. 19) hebben een systematische review gemaakt waarin 41 studies naar digitale MI-interventies op een aantal vlakken met elkaar worden vergeleken, waaronder de aanwezigheid van de kenmerken van Motivational Interviewing. Uit de systematische review blijkt dat het regelmatig voorkomt dat slechts een beperkte subset van de kenmerken van Motivational Interviewing aanwezig is in digitale MI-interventies. In hun analyse zijn 14 kenmerken van Motivational Interviewing meegenomen en uit de analyse komt naar voren dat slechts een enkele interventie aan bijna alle kenmerken voldoet en dat er gemiddeld maar vijf van de 14 kenmerken zijn geïmplementeerd in de 41 digitale MI-interventies (Shingleton & Palfai, 2015, p.24). De onderzoekers zien dit als een tekortkoming. Het ontbreken van kenmerken van Motivational Interviewing in digitale interventies zou kunnen leiden tot minder grote effecten op gedragsverandering dan het geval zou zijn geweest wanneer alle kenmerken van Motivational Interviewing geïmplementeerd zouden worden.
Gedurende het CoCo-project zijn er al bepaalde aspecten van Motivational Interviewing geïmplementeerd in het dialoogsysteem, maar dit gebeurde vaak in combinatie met andere overtuigingstechnieken. Er is echter nog niet onderzocht hoe alle kenmerken van Motivational Interviewing zo volledig mogelijk geïmplementeerd kunnen worden in het digitale dialoogsysteem. Naar aanleiding hiervan en van de zojuist beschreven bevinding van Shingleton en Palfai over de afwezigheid van kenmerken van Motivational Interviewing in computergebaseerde gesprekken, zullen de kenmerken van Motivational Interviewing in deze huidige studie zo volledig mogelijk worden geïmplementeerd in het digitale dialoogsysteem.
Alhoewel er veel onderzoek is gedaan naar digitale MI-interventies, zijn er tot op heden geen onderzoeksrapporten beschikbaar waarin wordt toegelicht hoe de complexe vertaalslag van Motivational Interviewing in face-to-face-gesprekken naar Motivational Interviewing in een computergebaseerd gesprek kan worden vormgegeven. Echter, de richtlijnen voor het uitvoeren van Motivational Interviewing tijdens face-to-face-gesprekken worden wel uitvoerig omschreven door Rollnick, Miller & Butler (2008, p. 51). Op basis van de essentie van Motivational Interviewing beschrijven zij welke vraag-, luister- en informeervaardigheden een interviewer nodig heeft tijdens het voeren van een MI-gesprek. In deze huidige studie zal worden bekeken hoe deze vaardigheden geïmplementeerd kunnen worden in het digitale dialoogsysteem en worden nagegaan waar de knelpunten liggen bij het implementeren van Motivational Interviewing in een digitaal dialoogsysteem. Vervolgens zal middels een quasi-experiment worden onderzocht of het ontworpen dialoogsysteem een positief effect heeft op de houding van de participanten tegenover een meer plantaardig eetpatroon.
1.4 MI Treatment Fidelity
De mate waarin de interventie wordt uitgevoerd zoals deze is bedoeld, wordt Treatment Fidelity genoemd (Bellg et al., 2004, p. 444; Resnick et al., 2005, p. 139). Door de Treatment Fidelity te meten in onderzoeken naar gedragsinterventies, kan er met meer zekerheid een uitspraak worden gedaan over het effect van de interventie (Bellg et al, 2004, p. 444; Naleppa & Cagle, 2010, p. 675; Resnick et al., 2005, p. 140). Als uit de analyse van dit huidige onderzoek bijvoorbeeld blijkt dat het ontworpen computergebaseerde gesprek effect heeft gehad op het eetpatroon van de participanten terwijl de Treatment Fidelity niet is gemeten, dan kan er niet met zekerheid worden vastgesteld of Motivational Interviewing dit effect teweeg heeft gebracht. Pas wanneer er aan de hand van Treatment Fidelity wordt vastgesteld dat het ontworpen dialoogsysteem voldoet aan de kenmerken van Motivational Interviewing, kan er worden gesteld dat Motivational Interviewing de oorzaak is van het wel of niet aanwezige effect. Andersom geldt dat wanneer uit de meting van de Treatment Fidelity blijkt dat het ontworpen dialoogsysteem niet voldoet aan de essentie van Motivational Interviewing, het effect op het eetpatroon ook veroorzaakt kan zijn door andere (niet intentioneel toegevoegde) aspecten in het dialoogsysteem (Resnick et al., 2005, p. 140). Aan de hand van de uitkomsten van een Treatment Fidelity-meting kan dus worden achterhaald of de interventie (in dit geval Motivational Interviewing) de oorzaak is van het wel of niet aanwezig zijn van een effect.
Het bepalen van Treatment Fidelity bij digitale MI-interventies is van extra groot belang, gezien de complexiteit van het vertalen van face-to-face-gesprekken naar een computerprogramma (Shingleton en Palfai, 2015, p. 27). Door deze vertaalslag is de kans groter dat Motivational Interviewing niet volledig naar behoren geïmplementeerd kan worden in het computersysteem. Uit de reeds
aangehaalde analyse van het systematische review van Shingleton en Palfai (2015, p. 24) blijkt dat maar twee van de 41 studies de Treatment Fidelity hebben gemeten. In de twee onderzoeken waarin wel aandacht was besteed aan Treatment Fidelity, bleek de methode om de Treatment Fidelity te meten incorrect te zijn (Shingleton en Palfai, 2015, p. 27). De kerncomponenten van Motivational Interviewing waren niet (volledig) vertegenwoordigd in de betreffende Treatment Fidelity-metingen en dit maakte de metingen ongeschikt om te bepalen in hoeverre Motivational Interviewing naar behoren was geïmplementeerd. Shingleton en Palfai (2015, p. 27) raden wetenschappers aan om meer aandacht te besteden aan Treatment Fidelity en hiervoor een meetinstrument te gebruiken dat meer geschikt is. Naar aanleiding van deze aanbeveling zal in deze scriptie worden uiteengezet hoe de Treatment Fidelity van een digitale MI-interventie adequater kan worden gemeten. Aan de hand van het daaruit voortvloeiende meetinstrument kan vervolgens worden onderzocht in hoeverre Motivational Interviewing naar behoren is geïmplementeerd in het ontworpen dialoogsysteem.
1.5 Onderzoeksvragen
Op basis van de zojuist besproken bevindingen zijn de volgende onderzoeksvragen opgesteld:
Onderzoeksvraag 1 - Hoe kunnen de vraag-, luister- en informeervaardigheden die een interviewer
nodig heeft om Motivational Interviewing op een juiste manier toe te kunnen passen worden geïmplementeerd in een digitaal dialoogsysteem?
Onderzoeksvraag 2 - Heeft het ontworpen digitale dialoogsysteem een positief effect op het
toekomstige eetpatroon van de participant?
Onderzoeksvraag 3 - Hoe meet je de Treatment Fidelity van een digitale MI-interventie en hoe hoog
is de Treatment Fidelity van het ontworpen digitale dialoogsysteem?
In het volgende hoofdstuk zal dieper worden ingegaan op de begrippen Motivational Interviewing en Treatment Fidelity. Vervolgens zullen alle vraag-, luister- en informeervaardigheden worden uiteengezet in het hoofdstuk ‘Implementatie van de Vaardigheden’ en zal in datzelfde hoofdstuk worden toegelicht in hoeverre deze vaardigheden geïmplementeerd konden worden in het ontworpen digitale dialoogsysteem. In het hoofdstuk ‘Methode’ zal het quasi-experiment worden besproken waarmee het effect van het ontworpen dialoogsysteem is onderzocht en zal er worden toegelicht op welke wijze de Treatment Fidelity is gemeten. Daarna zullen de resultaten van het experiment worden omschreven. Tot slot vindt er een discussie over dit huidige onderzoek en de bijbehorende resultaten plaats en zullen er aanbevelingen worden gedaan voor toekomstig onderzoek.
2. Theoretisch kader
2.1 Motivational Interviewing
2.1.1 MI spiritZoals gezegd is Motivational Interviewing een op samenwerking gerichte gespreksstijl die wordt toegepast om gedragsverandering te bewerkstelligen en waarbij de persoonlijke motivatie van de gespreksdeelnemer om zijn gedrag te veranderen centraal staat. De MI spirit, oftewel de kern van Motivational Interviewing, wordt in drie kernwoorden beschreven: Collaborative, Evocative en Honoring of patient autonomy (Rollnick et al., 2008, p.6).
1. Collaborative - Het kernwoord Collaborative slaat op het samenwerkingsverband tussen de
interviewer en de ontvanger (Rollnick et al., 2008, p.6). Bij Motivational Interviewing is het belangrijk dat er vanuit beide kanten actief wordt bijgedragen aan het gesprek en dat besluiten samen worden genomen. Er wordt daarom ook wel gesproken van gesprekspartners in plaats van de interviewer en de geïnterviewde. Het betrekken van de geïnterviewde bij het gesprek en het bevorderen van de samenwerking is nodig, omdat de gedragsverandering uiteindelijk alleen door de geïnterviewde zelf tot stand kan worden gebracht.
2. Evocative - Ook is het van belang dat de gespreksdeelnemer uitgelokt wordt om te benoemen wat
zijn of haar motivaties en redenen zijn om bepaald gedrag te willen veranderen (Rollnick et al., 2008, p.6). De gedachte hierachter is dat de geïnterviewde eerder zal veranderen wanneer zijn of haar eigen motivatie centraal staat dan wanneer de interviewer de geïnterviewde redenen en motivaties oplegt om te veranderen.
3. Honoring of patient autonomy - Daarnaast staat de autonomie oftewel de zelfstandigheid van de
gespreksdeelnemer centraal (Rollnick et al., 2008, p.7). Het is typerend voor Motivational Interviewing dat de gespreksdeelnemer zelf de vrijheid heeft om keuzes te maken. De interviewer kan de gespreksdeelnemer bijvoorbeeld wel informeren en advies geven maar uiteindelijk is het aan de gespreksdeelnemer om te bepalen welke keuze hij maakt. De reden hiervoor is dat mensen zich over het algemeen verzetten zodra ze het gevoel krijgen zelf geen eigen baas te zijn en ertoe gedwongen worden om iets te doen.
2.1.2 Communicatiestijl Guiding
Bij gespreksvoering zijn er drie verschillende strategische manieren om de deelnemer te benaderen, ofwel drie verschillende communicatiestijlen die de interviewer kan toepassen: Following, Directing en Guiding (Rollnick et al., 2008, p.12). Bij de Following-stijl volgt de interviewer de geïnterviewde en heeft het luisteren naar de geïnterviewde de overhand, terwijl de Directing-stijl wordt gekenmerkt door de autoriteit van de interviewer en het bij deze stijl juist gebruikelijk is dat de interviewer de leiding neemt tijdens het gesprek. Bij de Guiding-stijl is er sprake van een meer gelijke machtsverhouding tussen de interviewer en de geïnterviewde en neemt de interviewer de rol van een gids aan en begeleidt hij of zij de deelnemer bij het betreffende proces. De Guiding-stijl zit als het ware tussen de Following- en Directing-stijl in.
Volgens Rollnick, Miller en Butler (2008, p.18) valt Motivational Interviewing onder de Guiding-stijl (Rollnick et al., 2008, p.18). De Guiding-stijl sluit aan bij de MI spirit en staat daarnaast bekend als
uitermate geschikt voor het tot stand brengen van gedragsverandering. De communicatiestijl Guiding kan, afhankelijk van de gesprekstechniek en het doel van het gesprek, op verschillende manieren worden vormgegeven. In de volgende alinea zal er dieper in worden gegaan op de Guiding-stijl van Motivational Interviewing.
2.1.3 Guiding principles
Wat betreft de Guiding-stijl tijdens een Motivational Interviewing-gesprek zijn er vier grondregels waaraan de interviewer zich idealiter dient te houden: Resist, Understand, Listen en Empower (Rollnick et al., 2008, p. 7). Deze grondregels worden ook wel omschreven als de Guiding Principles. De vier Guiding Principles zullen achtereenvolgend worden toegelicht.
1. Resist - Wanneer de interviewer graag verandering ziet bij de geïnterviewde, kan de interviewer erg
gemakkelijk in de verleiding komen om de geïnterviewde in de goede richting te duwen. Dit wordt ook wel de ‘Righting Reflex’ genoemd (Rollnick et al., 2008, p.8). Als de geïnterviewde bijvoorbeeld vertelt dat vlees erg lekker is en dat hij of zij het drie keer per dag eet, dan kan de interviewer in de verleiding komen om te gaan uitleggen dat dit slecht is voor de gezondheid van de geïnterviewde en dat dieren vaak in huiveringwekkende omstandigheden leven. De kans is groot dat de geïnterviewde daar vervolgens tegenin gaat en zelf vindt dat het allemaal wel meevalt. Dit heeft met de natuurlijke aard van de mens te maken; mensen hebben van nature de neiging om overtuiging te willen weerstaan. Daartegenover staat dat mensen juist wel geneigd zijn om te geloven in hetgeen ze zelf zeggen. Het is daarom van belang dat de geïnterviewde met de argumenten komt voor gedragsverandering in plaats van de interviewer. Dit sluit aan bij het suggestieve kenmerk van de MI spirit. Door middel van gespreksvaardigheden kan de interviewer de redenen en motivaties van de geïnterviewde uitlokken en oproepen, en ondertussen zal de interviewer de ‘Righting Reflex’ moeten weerstaan.
2. Understand - Zoals gezegd leiden de persoonlijke motivaties en redenen van de geïnterviewde om
te veranderen eerder tot gedragsverandering dan de motivaties en redenen die de interviewer hem of haar voorlegt. Daarom is het bij Motivational Interviewing belangrijk dat de interviewer begrijpt welke normen, waarden, redenen en motivaties de geïnterviewde zelf heeft om te veranderen (Rollnick et al., 2008, p. 9).
3. Listen - Over het algemeen wordt er bij een therapeutisch gesprek verwacht dat de expert de
antwoorden heeft om bepaald gedrag te kunnen veranderen, maar bij Motivational Interviewing wordt er juist van uitgegaan dat het antwoord bij de geïnterviewde ligt. Hierdoor is de vaardigheid luisteren op zijn minst zo belangrijk als de vaardigheid informeren tijdens Motivational Interviewing (Rollnick et al., 2008, p. 9). Deze vaardigheden zullen beide nog aan de orde komen in het volgende hoofdstuk ‘Implementatie van de Vaardigheden’.
4. Empower - Bij de vierde grondregel Empower staat het verwezenlijken van de gedragsverandering
centraal (Rollnick, Miller & Butler, 2008, p. 10). De interviewer heeft de taak om de geïnterviewde te helpen bij het verkennen van de realisatie van de desbetreffende gedragsverandering. Hierbij is het wederom belangrijk dat de ideeën bij de geïnterviewde vandaan komen, omdat er bij Motivational Interviewing vanuit gegaan wordt dat de geïnterviewde zelf het beste weet hoe de gedragsverandering gerealiseerd kan worden in zijn of haar dagelijkse leven.
2.1.4 Communicatievaardigheden - Vragen, Luisteren en Informeren
Om de Guiding-stijl effectief toe te kunnen passen, heeft een interviewer drie algemeen bekende communicatievaardigheden nodig: Vragen, Luisteren en Informeren. Het is van belang om hierbij te vermelden dat niet iedere vorm van vragen, luisteren of informeren bij de Guiding-stijl van Motivational Interviewing past (Rollnick et al., 2008, p.33). Deze drie vaardigheden worden tijdens een Motivational Interviewing-gesprek op een bepaalde en strategische manier toegepast om de beoogde gedragsverandering te bewerkstelligen.
In het handboek, ‘Motivational Interviewing in Health Care. Helping patients change behavior.’ geven Butler, Rollnick en Miller (2008, p. 33) concrete adviezen over hoe een interviewer bovengenoemde vaardigheden het beste toe kan passen in de praktijk tijdens Motivational Interviewing. Ze hebben deze adviezen gebaseerd op de MI spirit en de vier Guiding Principles. De onderzoekers raden bijvoorbeeld aan om hypothetische vragen te stellen (vaardigheid Vragen), een tussentijdse samenvatting te geven (vaardigheid Luisteren) en toestemming te vragen om informatie te geven (vaardigheid Informeren). In het volgende hoofdstuk ‘Implementatie van de Vaardigheden’ zullen deze concrete adviezen per vaardigheid worden besproken. Daarnaast zal worden toegelicht in hoeverre deze vaardigheden geïmplementeerd konden worden in het ontworpen digitale dialoogsysteem.
2.2 Treatment Fidelity
2.2.1 Definitie Treatment FidelityIn de laat 70-er jaren werd Treatment Fidelity voor het eerst in studies vermeld (Resnick et al., 2005, p. 139). Treatment Fidelity kent zijn oorsprong in sociaalwetenschappelijk onderzoek naar het effect van gedragsinterventies (Bellg al., 2004, p. 443). In de beginjaren werd Treatment Fidelity omschreven als de mate waarin de interventie wordt uitgevoerd zoals deze bedoeld is (Bellg et al., 2004, p. 444; Resnick et al., 2005, p. 139). Dit wordt ook wel aangeduid als Treatment Integrity. De focus ligt hierbij op het handelen van de therapeut. De gebruikelijke methode om Treatment Integrity te bepalen is door aan de hand van een schaal te beoordelen in hoeverre de therapeut de kerncomponenten van de interventie naar behoren toepast (McHugh, Murray & Barlow, 2009, p. 947). De beoordeling kan worden gegeven door collega-therapeuten of onafhankelijke getrainde evaluatoren.
In de loop der jaren zijn er verschillende benaderingen van het begrip Treatment Fidelity ontstaan (McHugh, Murray & Barlow, 2009, p. 947). In sommige onderzoeken worden de begrippen Treatment Fidelity en Treatment Integrity uitwisselbaar gebruikt terwijl andere onderzoekers een meer complexe beschrijving van het begrip hanteren. Volgens de Treatment Fidelity Workgroup, die aanbevelingen heeft gegeven over het implementeren van Treatment Fidelity in studies over gedragsinterventies, maakt Treatment Enactment bijvoorbeeld ook deel uit van Treatment Fidelity (Bellg et al., 2004, p. 450). Treatment Enactment is de mate waarin de cliënt de tijdens de interventie bijgebrachte skills naar behoren toepast in zijn of haar dagelijks leven. Bij de meer complexe benadering van Treatment Fidelity wordt er dus niet alleen aandacht besteed aan de kundigheid van de therapeut tijdens het Motivational Interviewing-gesprek maar wordt er bijvoorbeeld ook achteraf nagegaan in hoeverre de cliënt de tijdens de interventie bijgebrachte skills naar behoren toepast in zijn of haar dagelijkse leven. Dit wordt doorgaans gemeten aan de hand van zelfrapportage, waarbij de cliënt een vragenlijst invult over de uitvoering van de geleerde skills (McHugh, Murray & Barlow, 2009, p. 947).
Treatment Fidelity van digitale MI-interventies wordt in de literatuur tot op heden benaderd als Treatment Integrity, oftewel de mate waarin de interventie door de therapeut wordt uitgevoerd zoals deze bedoeld is (Moyers, Martin, Manuel, Hendrickson & Miller, 2005, p.19; Shingleton & Palfai, 2015, p. 24). Op basis van die benadering zijn er door Shingleton en Palfai (2015) aanbevelingen gedaan waarop kan worden voortgebouwd in deze huidige studie. In het licht van deze studie zal Treatment Fidelity daarom worden benaderd als de mate waarin Motivational Interviewing naar behoren wordt uitgevoerd door de therapeut. Aangezien er in het geval van een digitale MI-interventie geen sprake is van een ‘echte therapeut’, speelt de vraag of Motivational Interviewing naar behoren kan worden geleverd middels de huidige beschikbare technologie. Dit in acht nemende luidt de definitie van Treatment Fidelity in de huidige studie als volgt:
Treatment Fidelity is de mate waarin Motivational Interviewing naar behoren is geïmplementeerd in het digitale systeem.
De Treatment Fidelity van het ontworpen digitale dialoogsysteem kan op twee manieren vastgesteld worden. Enerzijds met behulp van een codeur die de interventie op basis van een Treatment Fidelity-meetschaal kan beoordelen en anderzijds door de participanten na het gesprek met het ontworpen digitale dialoogsysteem te vragen naar hun MI-beleving van het gesprek. In de volgende alinea zal worden besproken op welke wijze de Treatment Fidelity van digitale MI-interventies tot op heden gemeten is.
2.2.2 Treatment Fidelity van digitale MI-interventies
Zoals besproken in de inleiding, hebben Shingleton en Palfai (2015) een systematische review gemaakt waarin studies naar digitale MI-interventies op een aantal vlakken met elkaar worden vergeleken, waaronder op Treatment Fidelity. Uit de resultaten van de systematische review blijkt dat maar twee van de 41 onderzoeken de Treatment Fidelity van de interventies hebben gemeten (Shingleton & Palfai, 2015, p. 22). In de twee onderzoeken waarin wel aandacht was besteed aan Treatment Fidelity, bleek de methode om de Treatment Fidelity te meten incorrect te zijn (Shingleton en Palfai, 2015, p. 27). In het eerste betreffende onderzoek werd de Yale Adherence and Competence Scale II (YACS- II) gebruikt. YACS- II is een instrument dat ontworpen is om de Treatment Fidelity te meten van verslavingsbehandelingen (Blankers, Koeter & Schippers, 2011, p. 334). In het tweede betreffende onderzoek werd de MI Treatment Fidelity gemeten aan de hand van een 11-delige vragenlijst voor de deelnemers (DiIorio, 2009, p.189). Er werd middels een vijfpuntsschaal gemeten in hoeverre de deelnemers het er mee eens waren dat ze door het desbetreffende programma werden aangemoedigd en ondersteund. De kerncomponenten van Motivational Interviewing waren in het geval van beide onderzoeken niet (volledig) vertegenwoordigd in de betreffende Treatment Fidelity-metingen en dit maakte de metingen ongeschikt om te bepalen in hoeverre Motivational Interviewing naar behoren was geïmplementeerd (Shingleton & Palfai, 2015, p. 27).
Naar aanleiding van deze bevindingen raden Shingleton en Palfai (2015, p. 27) wetenschappers die onderzoek doen naar digitale MI-interventies aan om meer aandacht te besteden aan Treatment Fidelity en hiervoor een, binnen het domein van Motivational Interviewing, meer gangbaar meetinstrument te gebruiken. De Motivational Interviewing Treatment Integrity Scale (MITI) is hier een voorbeeld van. Het is een meetinstrument dat alle kerncomponenten van Motivational Interviewing op een systematische wijze meet en beoordeelt. Volgens Shingleton en Palfai (2015, p. 18) zal het incorporeren van deze schaal bijdragen aan vervolgonderzoek naar digitale MI-interventies, omdat
hiermee in kaart kan worden gebracht in hoeverre de technische en relationele aspecten van Motivational Interviewing naar behoren kunnen worden geïmplementeerd. Er is daarom besloten om de MITI in de onderhavige studie als basis te gebruiken bij het meten van de Treatment Fidelity van de ontworpen interventie. In de volgende paragraaf zal de MITI worden toegelicht.
2.2.3 MITI
De Motivational Interviewing Treatment Integrity scale (MITI) is een codeersysteem dat speciaal is ontworpen om te beoordelen in hoeverre Motivational Interviewing naar behoren wordt toegepast door de therapeut in face-to-face gesprekken (Moyers et al., 2005, P. 21). De MITI kan in de praktijk gebruikt worden voor het trainen van therapeuten. In de wetenschappelijke context kan de MITI als tool gebruikt worden om de Treatment Fidelity van Motivational Interviewing te meten (Moyers, Manuel & Ernst, 2014, p.3; Moyers et al., 2005, P. 24). De MITI bestaat uit twee componenten: de globale score en de gedragsmeting (Moyers et al., 2014, p.3). Deze worden achtereenvolgens besproken.
Bij de globale meting worden vier globale dimensies van Motivational Interviewing beoordeeld aan de hand van een 5-puntsschaal, waarbij 1 de laagst haalbare score is (Moyers et al., 2014, p.4). De vier dimensies die worden gemeten zijn: Cultivating Change Talk, Softening Sustain Talk, Partnership en Empathy. Change talk en Sustain Talk vormen samen het technische aspect en Partnership en Empathy vormen het relationele aspect van Motivational Interviewing. Bij het beoordelen van de dimensie Cultivating Change Talk wordt er bekeken in hoeverre de therapeut de cliënt aanmoedigt om Change Talk, taal ten gunste van verandering, uit te spreken (Moyers et al., 2014, p. 5). Bij het beoordelen van de dimensie Sustain Talk wordt er bepaald in hoeverre de therapeut sustain talk, taal ten nadele van de verandering, afzwakt (Moyers et al., 2014, p. 7). Bij het beoordelen van de dimensie Partnership wordt er geobserveerd in hoeverre de therapeut een gelijke partner is van de cliënt en de cliënt de expert laat zijn (Moyers et al., 2014, p. 9). Bij het beoordelen van de dimensie Empathy wordt er bekeken in hoeverre de therapeut moeite doet om grip te krijgen op het eigen perspectief en de eigen ervaring van de cliënt (Moyers et al., 2014, p. 11). De globale score is bedoeld om een globale indruk te krijgen van hoe deze verschillende dimensies van Motivational Interviewing worden toegepast. Ter illustratie staat hieronder de schaal van de dimensie Empathy weergegeven (zie figuur 1). In de handleiding van de MITI worden er een paar voorbeelden van handelingen gegeven voor elke score (1-5) bij iedere dimensie (Moyers et al., 2014, p. 9). Bij score 2 van Empathy staat bijvoorbeeld: ‘‘Clinician makes sporadic efforts to explore the client’s perspective. Clinician’s understanding may be inaccurate or may detract from the client’s true meaning.’’
Figuur 1. Beoordelingsschaal Empathy.
Bij de gedragsmeting wordt er naar de specifieke gedragingen gekeken (Moyers et al., 2014, p. 13). De uitspraken van de therapeut dienen door codeurs te worden ingedeeld in gedragscodes. Er worden zeven gedragscodes onderscheiden: informatie geven, overtuigen, vragen, reflecteren, bevestigen, vragen om medewerking en het benadrukken van de autonomie. Sommige gedragscodes worden opgedeeld in subcodes, reflecteren wordt bijvoorbeeld ingedeeld in simpele reflecties en complexe reflecties. Het is de bedoeling dat de codeur turft hoe vaak de verschillende gedrags(sub)codes voorkomen. In de handleiding van de MITI worden voorbeelden gegeven bij iedere gedrags(sub)code (Moyers et al., 2014, p. 13).
Zowel de globale meting als de gedragsmeting wordt beoordeeld aan de hand van een random rond de twintig minuten durende audio/video tape (Moyers et al., 2014, p. 3). In de handleiding van de MITI worden formules gegeven om de resultaten van de globale meting en gedragsmeting te berekenen en er wordt een tabel weergegeven om de resultaten te interpreteren (Moyers et al., 2014, p. 32). Zoals gezegd, kan de Treatment Fidelity van het ontworpen dialoogsysteem op twee verschillende wijzen worden bepaald. Enerzijds met behulp van een codeur die de interventie op basis van een Treatment Fidelity-meetschaal kan beoordelen en anderzijds door de participanten na het gesprek met het ontworpen digitale dialoogsysteem te vragen naar hun MI-beleving van het gesprek. Aangezien Shingleton en Palfai (2015, p. 18) aanraden om de MITI te gebruiken bij het beoordelen van de Treatment Fidelity, zal de MITI in beide gevallen als basis dienen. In het hoofdstuk ‘Methode’ zal worden toegelicht hoe de MITI als basis is gebruikt bij deze twee toepassingen van het meten van de Treatment Fidelity van de ontworpen interventie.
3. Implementatie van de Vaardigheden
In dit hoofdstuk worden de adviezen van Rollnick, Miller en Butler (2008) over de vaardigheden Vragen, Luisteren en Informeren besproken en er wordt er per advies toegelicht op welke wijze het geïmplementeerd is in het digitale dialoogsysteem. Onderscheid tussen de implementatie en de vaardigheden is aangegeven met het volgende symbool “•”.
3.1 Vragen
3.1.1.a Agendabepaling
Agendabepaling is een korte bespreking waarbij de geïnterviewde de vrijheid krijgt om een thema te kiezen uit een door de interviewer vooraf bepaalde lijst. Door middel van agendabepaling kan de interviewer dan achterhalen over welk thema de geïnterviewde zelf graag wil praten (Rollnick et al., 2008, p. 53). Er bestaat een grote kans dat het ene thema veel beter aansluit bij de motivatie en redenen van de geïnterviewde om te veranderen dan één van de andere thema’s. In het geval van een meer plantaardig eetpatroon raakt de ene geïnterviewde bijvoorbeeld gemotiveerd door het welzijn van dieren, terwijl een ander het vooral belangrijk vindt om milieuvriendelijker te zijn. Zoals benoemd, is het achterhalen van de persoonlijke motivatie van de geïnterviewde essentieel bij Motivational Interviewing.
Een agendabepalingsmethode die vaak bij Motivational Interviewing wordt toegepast, is de ‘Bubble Sheet’ (Rollnick et al., 2008, p. 54). Het is een vel papier waarop cirkels staan met een algemeen bekend thema omtrent de gedragsverandering en cirkels met een vraagteken. De cirkels met de algemeen bekende thema’s zijn bedoeld om de geïnterviewde op weg te helpen en de cirkels met een vraagteken geven de geïnterviewde de vrijheid om een eigen thema te kiezen. Hieronder staat een voorbeeld weergegeven van een Bubble Sheet met het onderwerp ‘Plantaardig Eetpatroon’ (Zie figuur 2). Wanneer de interviewer gebruikmaakt van een Bubble sheet, betekent dit echter niet dat de interviewer geen andere thema’s aan de orde mag stellen (Rollnick et al., 2008, p. 54). Door de geïnterviewde als eerste te laten kiezen, wordt de autonomie van de geïnterviewde erkend. Vervolgens kan de interviewer, wanneer hij of zij dit nodig acht, over andere thema’s praten die toegevoegde waarde kunnen hebben in het gesprek.
3.1.1.b Implementatie agendabepaling •
De participanten krijgen een Bubble Sheet te zien met drie thema’s: Dieren, Milieu en Gezondheid (Zie figuur 3). Dit zijn de drie belangrijkste en meest besproken thema’s omtrent plantaardig eten. Normaliter staan er op een Bubble Sheet ook cirkels met vraagtekens maar in de digitale interventie zijn deze weggelaten. Reden hiervoor is dat de participant oneindig veel thema’s kan invullen bij het vraagteken en het programma vervolgens (nog) niet in staat is om in te spelen op een thema dat niet geprogrammeerd is in het dialoogsysteem. De participant heeft dus wel de vrijheid om te kiezen voor een thema maar deze keuzevrijheid is beperkt tot de thema’s die al worden weergegeven in de Bubble Sheet.
Het thema dat de participant uitkiest zal als eerste aan bod komen en het meest uitgebreid besproken worden. Dit wordt expliciet vermeld in de instructie bij de agendabepaling. Vervolgens krijgt de participant ook informatie over de overige twee thema’s. Wanneer de participant bijvoorbeeld kiest voor het thema Dieren, zal de participant daarna informatie krijgen over het thema Milieu en het thema Gezondheid.
Figuur 3. Implementatie Bubble Sheet.
3.1.2.a Voordelen en nadelen
Vragen over de voor- en nadelen om te veranderen zijn met name bruikbaar wanneer de geïnterviewde nog kampt met tegenstrijdige motivaties (Rollnick et al., 2008, p. 61). Tegenstrijdige motivaties komen vaak voor bij mensen die bezig zijn met gedragsverandering, en dit wordt ook wel ambivalentie genoemd (Rollnick et al., 2008, p. 34). Een voorbeeld van ambivalentie is: ‘‘Ik wil minder vlees eten omdat ik het zielig vind voor de dieren, maar ik vind vlees zo lekker.’’
Het is van belang om meer inzicht te krijgen in de ambivalentie van de geïnterviewde, omdat ambivalentie vaak tot gevolg heeft dat mensen uiteindelijk niet gaan veranderen (Rollnick et al., 2008, p. 34). De voor- en nadelen worden tegen elkaar weggestreept, waardoor mensen vast blijven zitten in hun patroon. Door te vragen naar de voor- en nadelen om te veranderen, kan de interviewer een beter beeld vormen van de ambivalentie.
Om te beginnen, kan er worden gevraagd wat de geïnterviewde fijn vindt aan de huidige situatie, bijvoorbeeld ‘‘Wat vind je prettig aan het eten van vlees?’’ Vervolgens kan de interviewer een vraag stellen over de keerzijde, bijvoorbeeld ‘‘Wat bevalt jou minder goed aan het eten van vlees?’’ De reacties op beide vragen geven de interviewer informatie over de ambivalente gevoelens van de
geïnterviewde. De toon van de interviewer is erg belangrijk bij het stellen van dit soort vragen (Rollnick et al., 2008, p. 62). Door de sarcastisch vraag ‘‘Wat kan jij nu mogelijk positief vinden aan het eten van vlees?’’ te stellen, is de kans groot dat de geïnterviewde in de verdediging schiet terwijl dat het laatste is wat mag gebeuren tijdens Motivational Interviewing. De vraag dient juist zo neutraal mogelijk gesteld te worden, bijvoorbeeld ‘‘Welk voordeel heeft het eten van vlees voor jou?’’
3.1.2.b Implementatie voordelen en nadelen •
De participant krijgt eerst een meerkeuzevraag over de voordelen van het eten van vlees (‘‘Wat vind je het meest prettig aan het eten van vlees?’’) en wordt gevraagd één antwoord te selecteren. De antwoordmogelijkheden zijn ‘‘Het is lekker.’’, ‘‘Het voegt smaak toe aan het gerecht.’’, ‘‘Het is gezond.’’, ‘‘Het geeft een voldaan gevoel.’’, ‘‘Het zorgt voor variatie in gerechten.’’, ‘‘Ik vind niets prettig aan het eten van vlees.’’, ‘‘Deze vraag is niet op mijn van toepassing want ik ben een vegetariër.’’ en ‘‘Iets anders, namelijk…’’. Vervolgens krijgt de participant een vraag over de keerzijde ervan (‘‘Wat vind je het minst prettig aan het eten van vlees?’’) en wordt wederom verzocht één antwoord te selecteren. De antwoordopties zijn ‘‘Dat dieren daarvoor moeten lijden. ’’, ‘‘Dat het milieu daardoor vervuild wordt.’’, ‘‘Dat ik een verhoogde kans heb op diverse ziektes.’’, ‘‘Dat het duur is.’’, ‘‘Dat het bijdraagt aan een ongelijke verdeling van voedsel in de wereld.’’, ‘‘Ik vind niets minder prettig aan het eten van vlees.’’ en ‘‘Iets anders, namelijk…’’
3.1.3.a Change talk
Bij Motivational Interviewing wordt ervan uitgegaan dat de cliënt eerder zal gaan veranderen wegens zijn of haar persoonlijke motivatie dan vanwege de redenen die de therapeut aan de cliënt geeft. Change Talk, de persoonlijke argumenten van de cliënt die in het voordeel van verandering pleiten, speelt daardoor een aanzienlijke rol bij Motivational Interviewing (Miller & Rollnick, 2014, p. 196). Het is aan de interviewer om Change Talk uit te lokken bij de geïnterviewde (Miller & Rollnick, 2014, p. 189). Er worden zes soorten Change Talk onderscheiden: Desire, Ability, Reasons, Need, Taken Steps en Commitment (Rollnick et al., 2008, p. 57). Deze begrippen worden omschreven in tabel 1. Daarnaast wordt er in deze tabel per begrip aangegeven hoe de interviewer Change Talk met bepaalde vragen kan uitlokken en aan de hand van welke woorden Change Talk van de geïnterviewde herkend kan worden.
Statements over Desire, Ability, Reasons, Need (DARN), geven de interviewer hints over de diepgewortelde waarden die de geïnterviewde heeft (Rollnick et al., 2008, p. 41). Wanneer een geïnterviewde bijvoorbeeld een Desire-statement uit zoals ‘‘Ik zou graag willen dat mijn kleinkinderen opgroeien in een diervriendelijke wereld’’, kan de interviewer hieruit opmaken dat familie belangrijk is voor de geïnterviewde. DARN-statements zijn cruciaal bij Motivational Interviewing omdat ze het Commitment, oftewel de mate van toezegging om te veranderen, vergroten (zie figuur 4). Het is daarom verstandig om te beginnen met DARN-vragen.
Figuur 4 - How change talk fits together. Overgenomen uit Motivational Interviewing in Health Care. Helping People Change Behavior (p. 41), van S. Rollnick, W.R. Miller en C.C. Butler, 2008, New York, NY:The Guilford
Press. Copyright 2008 van The Guilford Press Tabel 1
Six Kinds of Change Talk. Bewerkt van Motivational Interviewing in Health Care. Helping People Change Behavior (p. 41), van S. Rollnick, W.R. Miller en C.C. Butler, 2008, New York, NY:The Guilford Press. Copyright 2008 van The Guilford Press.
Soort change talk Voorbeelden van uitlok-vragen (interviewer)
Voorbeelden van statements (geïnterviewde)
Desire
Verlangens en voorkeuren van de geïnterviewde omtrent de verandering.
‘‘Waarom zou je willen veranderen?’’
- ‘‘Ik wil graag…’’ - ‘‘Ik zou graag… willen.’’ - ‘‘Ik verlang ernaar om…’’
Ability
In hoeverre de geïnterviewde in staat denkt te zijn om te veranderen en welke acties tot verandering binnen zijn of haar vermogen liggen.
‘‘Hoe zou je je gedrag kunnen veranderen?’’
- ‘‘Ik kan…’’
- ‘‘Ik zou … kunnen doen.’’ - ‘‘Ik zou in staat zijn om…’’
Reasons
Redenen van de geïnterviewde om te veranderen.
‘‘Wat zijn twee belangrijke redenen voor jou om je gedrag te
veranderen?’’
- ‘‘Ik zou me waarschijnlijk beter voelen als…’’
- ‘‘Ik zou me minder schuldig voelen als…’’
- ‘‘Het zou goed zijn voor … als…’’
Need
De behoefte en noodzaak van de geïnterviewde om te veranderen.
‘‘Hoe belangrijk is het voor jou om je gedrag te veranderen?’’
- ‘‘Ik heb het nodig om …’’ - ‘‘Ik heb de behoefte om…’’ - ‘‘Ik moet echt…’’
Taken steps
De genomen stappen van de geïnterviewde richting verandering.
‘‘Welke stappen heb je al genomen om te veranderen?’’
- ‘‘Ik heb vorige week…’’ - ‘‘Ik ben gestart met…’’ - ‘‘Ik ben begonnen met…’’
Commitment
De mate van toezegging van de geïnterviewde.
‘‘Wat denk je dat je gaat doen?’’
- ‘‘Ik ga…’’ - ‘‘Ik zal…’’
- ‘‘Ik ben van plan om…’’
3.1.3.b Implementatie change talk •
Alle soorten Change Talk zijn verwerkt in het digitale dialoogsysteem aan de hand van uitlokvragen. De hierboven gerecommandeerde volgorde is gehanteerd, namelijk om te beginnen met DARN-uitlokvragen en vervolgens pas de Taken Steps- en Commitment-vragen te stellen.
Eerst wordt de participant gevraagd naar zijn of haar Desire, Ability en Reasons. Per type Change Talk wordt er een uitlokvraag gesteld, zoals ‘‘Waar zou jij je graag voor willen inzetten’’ bij Desire. De antwoordmogelijkheden op de uitlokvragen zijn gebaseerd op bovengenoemde Change Talk- statements, bijvoorbeeld ‘‘Ik zou … kunnen’’ bij Ability. De participant dient minimaal één optie te kiezen en er staat bij iedere vraag vermeld dat de participant desgewenst meerdere antwoordmogelijkheden mag gebruiken. De drie uitlokvragen en bijbehorende statements staan hieronder weergegeven.
Desire - ‘‘Het vaker kiezen voor een plantaardig eetpatroon heeft een positief effect op je gezondheid,
het dierenwelzijn en het milieu. Waar zou jij je graag voor willen inzetten?’’ ▪ ‘‘Ik zou graag een gezonder lichaam willen hebben.’’
▪ ‘‘Ik zou graag een grotere bijdrage willen leveren aan de verbetering van het dierenwelzijn.’’ ▪ ‘‘Ik zou graag een grotere bijdrage willen leveren aan een beter milieu.’’
▪ ‘‘Iets anders, namelijk…’’
Ability - ‘‘En stel je voor dat je de eerste (of volgende) stap gaat zetten om vaker plantaardig te eten.
Tot welke aanpak zou jij in staat zijn?’’
▪ ‘‘Ik zou een paar dagen in de week plantaardig kunnen ontbijten.’’ ▪ ‘‘Ik zou een paar dagen in de week plantaardig kunnen lunchen.’’ ▪ ‘‘Ik zou een paar dagen in de week plantaardig kunnen dineren.’’
▪ ‘‘Ik heb mijn twijfels bij volledig plantaardige maaltijden maar ik zou wel een paar maaltijden in de week vegetarisch kunnen eten.’’
▪ ‘‘Iets anders, namelijk…’’
Reasons - ‘‘En om welke reden(en) zou jij vaker plantaardig gaan eten?’’
▪ ‘‘Ik zou het doen voor mijn gezondheid.’’ ▪ ‘‘Ik zou het doen voor het welzijn van dieren.’’ ▪ ‘‘Ik zou het doen om het milieu minder te belasten.’’ ▪ ‘‘Ik zou het doen voor een meer eerlijke voedselverdeling.’’ ▪ ‘‘Ik zou het doen om minder geld uit te geven.’’
▪ ‘‘Iets anders, namelijk…’’
Need - Er wordt aan de hand van een schaal, de Importance Ruler, gevraagd naar de Need:
‘‘Hoe belangrijk is het voor jou om meer plantaardig te eten op een schaal van 1 tot 10 (1 is onbelangrijk en 10 is belangrijk)?’’
In alinea 3.4.1.a wordt dieper ingegaan op de Importance Ruler.
Taken Steps - Daaropvolgend wordt er een Taken Steps-uitlokvraag gesteld. Voordat er wordt gevraagd
naar de stappen die de participant al heeft genomen om meer plantaardig te eten, wordt er eerst achterhaald of de participant überhaupt stappen heeft gezet. Wanneer de participant heeft bevestigd dat hij of zij al stappen heeft gezet, krijgt hij of zij de Taken Steps-uitlokvraag. Aangezien de reacties zeer uiteen kunnen lopen is er besloten om een open vraag op te stellen, waarbij de participant zelf een antwoord kan formuleren.
‘‘Welke stappen heb je gezet om meer plantaardig te gaan eten?’’ (…)
Commitment - Tot slot krijgt de participant nog een Commitment-uitlokvraag:
‘‘Als het gaat om de volgende drie maanden, hoeveel dagen in de week denk je dan gemiddeld vlees of vleeswaren te gaan eten bij de volgende maaltijden?’’
De participant kan bij deze vraag aangeven hoeveel dagen hij of zij de volgende drie maanden gemiddeld per week van plan is om vlees, vis, zuivel en ei eet bij het ontbijt, de lunch en het avondeten. Deze vraag dient tevens als nameting en dit wordt nader toegelicht in hoofdstuk ‘Methode’.
3.1.4.a Rulers
In de context van Motivational Interviewing is een Ruler een schaal, waarop de geïnterviewde bijvoorbeeld kan aangeven in welke mate hij of zij het belangrijk vindt om te veranderen of hoeveel vertrouwen hij of zij erin heeft om te kunnen veranderen (Miller & Rollnick, 2014, p. 206). Bij face-to-face-gesprekken gaat het om een denkbeeldige schaal en wordt bijvoorbeeld de volgende vraag gesteld: ‘‘Kun je aangeven hoe belangrijk je het vindt om te veranderen op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 ‘helemaal niet belangrijk’ betekent en 10 ‘erg belangrijk’?’’
Er zijn twee redenen waarom het handig is om bij Motivational Interviewing gebruik te maken van een Ruler (Rollnick et al., 2008, p. 59). Ten eerste geeft een Ruler een indicatie van de motivatie van de geïnterviewde en ten tweede kan een Ruler Change Talk uitlokken. Nadat de interviewer bijvoorbeeld heeft gevraagd naar de mate waarin de geïnterviewde het belangrijk vindt om te veranderen (Change Talk Need), kan de interviewer vragen waarom de geïnterviewde voor een bepaald cijfer heeft gekozen en niet voor een lager cijfer. Een variant daarop is te vragen hoe het gekozen cijfer hoger zou kunnen worden. De positieve insteek van deze vragen leidt ertoe dat de participant een argument ten gunste van de verandering gaat geven, oftewel Change Talk. De participant zou bijvoorbeeld kunnen reageren met het volgende: ‘‘Ik heb geen lager cijfer gegeven omdat ik het belangrijk vindt dat mijn kleinkinderen later geen last hebben van de grote impact van dierlijke producten op het milieu.’’ Rollnick, Miller en Butler (2008, p.59) waarschuwen dat het Righting Reflex (de verleiding om de geïnterviewde in de goede richting te duwen) ervoor kan zorgen dat de interviewer de vraag onbewust omdraait: ‘‘Waarom kies je geen 8 in plaats van een 2?’’ De kans is groot dat de geïnterviewde zichzelf na deze vraag gaat verdedigen en dat dient voorkomen te worden bij Motivational Interviewing. Ook geven de onderzoekers aan dat de interviewer ervoor moet waken dat er niet te vroeg in het proces gebruik wordt gemaakt van Rulers. De geïnterviewde kan op een te vroeg moment defensief reageren of de interviewer gewoon tevreden willen stellen door een nummer op te noemen waarvan ze denken dat de interviewer het wil horen. Sommige interviewers bewaren de resultaten van de Rulers, zodat ze in een later stadium samen met de geïnterviewde kunnen bespreken wat er is veranderd.
3.1.4.b Implementatie Rulers •
Er zijn twee Rulers verwerkt in het digitale MI-gesprek, de ene Ruler gaat over de mate van importantie om te veranderen en de ander over de mate van zelfvertrouwen van de participant om te kunnen veranderen. In de volgende alinea wordt toegelicht waarom deze thema’s van belang kunnen zijn tijdens Motivational Interviewing. De Rulers staan hieronder weergegeven (zie figuur 5 en 6).
Figuur 6. Implementatie Confidence Ruler.
3.1.5.a Importantie en zelfvertrouwen
Er zijn twee thema’s die zeer effectief kunnen werken bij Motivational Interviewing (Rollnick et al., 2008, p. 60). Het eerste thema gaat over de mate van importantie om te veranderen (Need) en de tweede over de mate van het zelfvertrouwen van de geïnterviewde om dit te kunnen bereiken. Door deze thema’s op te brengen kan de geïnterviewde beter worden begrepen en kan er Change Talk worden uitgelokt. Daarnaast kan de interviewer met deze thema’s achterhalen of zijn of haar aandacht op de juiste manier wordt verdeeld tijdens het gesprek (Rollnick et al., 2008, p. 61). De importantie heeft vooral betrekking op de ‘waarom?’-vraag, terwijl het zelfvertrouwen met name betrekking heeft op het ‘hoe?’. Een voorbeeld daarvan is dat iemand het erg belangrijk vindt om te veranderen maar diegene heeft er niet genoeg vertrouwen in dat het gaat lukken. Wanneer de interviewer dit gegeven achterhaald heeft, weet hij of zij dat de focus moet worden gericht op de manier waarop de verandering bereikt kan worden. Een Ruler is een geschikt instrument om naar de mate van importantie en zelfvertrouwen te vragen.
3.1.5.b Implementatie importantie en zelfvertrouwen •
Beide thema’s zijn in het dialoogsysteem geïmplementeerd aan de hand van een Ruler (Zie alinea 3.1.4.b). Middels de scores kan worden bekeken of de participanten juist veel of weinig zelfvertrouwen hebben in het veranderen en kan worden onderzocht in welke mate ze het belangrijk vinden om meer plantaardig te eten.
3.1.6.a Hypothetische Vragen
Wanneer de geïnterviewde nog niet helemaal klaar is om de stap tot verandering te zetten, kunnen vragen over de voor- en nadelen van het veranderen, DARN-uitlokvragen, en Taken Steps- en Commitment-uitlokvragen bedreigend overkomen. Rollnick, Miller en Butler (2008, p. 63) raden daarom aan om in zulke gevallen vragen te stellen die hypothetisch van aard zijn. Hierdoor wordt een sfeer gecreëerd waarin de geïnterviewde onbegrensder kan nadenken en praten over de verandering. Voorbeelden van hypothetische vragen zijn: ‘‘Stel je voor dat je beslist om minder vlees te eten, wat zou dan een voordeel kunnen zijn voor jou?’’ en ‘‘Stel je een moment voor dat je daadwerkelijk besluit om minder vlees te eten, hoe zou je dat dan aanpakken?’’
3.1.6.b Implementatie Hypothetische Vragen
Er zijn een aantal hypothetische vragen geïmplementeerd in het dialoogsysteem omdat de meeste participanten hoogstwaarschijnlijk nog niet toe zijn aan verandering en nog ambivalentie ondervinden. De Change Talk-uitlokvragen over Desire, Ability en Reasons zijn gesteld in de vorm van een hypothetische vraag en de vraag bij de Confidence Ruler betreft ook een hypothetische vraag:
▪ ‘‘Waar zou jij je graag voor willen inzetten?’’
▪ ‘‘En stel je voor dat je de eerste (of volgende) stap gaat zetten om vaker plantaardig te eten. Tot welke aanpak zou jij in staat zijn?’’
▪ ‘‘Om welke reden(en) zou jij vaker plantaardig gaan eten?’’
▪ ‘‘En stel dat je besluit om meer plantaardig te eten, hoe groot is je vertrouwen dat je dat zou kunnen?’’
3.2 Luisteren
3.2.1.a Reflectie-keuzeWanneer de interviewer de geïnterviewde aan de hand van een open vraag uitnodigt om te vertellen over een bepaald onderwerp, reageert de geïnterviewde daar vaak met een uitgebreid verhaal op. Niet alles wat de geïnterviewde vertelt kan worden besproken in het gesprek, daar is simpelweg de tijd niet voor. Aan de interviewer is de taak om een afweging te maken tussen welke gedeeltes van het verhaal hij of zij wel en niet wil gaan reflecteren (Rollnick et al., 2008, p. 78). De interviewer kan een reflectie vormen door reflectief te luisteren, oftewel in te schatten wat de geïnterviewde bedoelt met zijn of haar uitspraak (Miller & Rollnick, 2014, p. 452). De keuze om een bepaald thema eruit te lichten en te reflecteren, kan een verschil maken bij het veranderingsproces. Het is daarom belangrijk dat de interviewer een goede afweging maakt. Binnen Motivational Interviewing zijn er een paar richtlijnen die de interviewer kunnen helpen bij het kiezen tussen de verschillende opties die gereflecteerd kunnen worden.
De eerste richtlijn is om reflectief te reageren op het moment dat de geïnterviewde weerstand vertoont om te veranderen (Rollnick et al., 2008, p. 79). Wanneer de geïnterviewde bijvoorbeeld vertelt dat hij of zij altijd al gewend is geweest om te ontbijten met kwark, biedt hij of zij weerstand om meer plantaardig te gaan eten. Een manier waarop de weerstand van de geïnterviewde verlaagd kan worden, is door die te reflecteren. Hierbij is het van belang dat de interviewer dit op een niet-beoordelende manier doet. In bovenstaand geval zou de interviewer kunnen reageren met ‘‘Jij bent er al een lange tijd aan gewend om kwark te eten als ontbijt.’’ Uit ervaring blijkt dat de geïnterviewde na het vertellen over de keerzijdes vaak zelf over de positieve kanten begint te praten van een eventuele beslissing om zijn of haar gedrag te veranderen. Daar kan de interviewer vervolgens op in haken en meer informatie over geven. Lettend op de suggestieve eigenschap van de MI spirit is het een ideale situatie, waarin de geïnterviewde zijn of haar eigen redenen benoemd waarom het goed zou zijn om te veranderen. Daarnaast geeft het reflecteren van de weerstand de interviewer een beter beeld van de tegenzin om te veranderen.
De tweede richtlijn is om reflectief te reageren op het moment dat de geïnterviewde Change Talk gebruikt (Rollnick et al., 2008, p. 80). Wanneer de interviewer de motivaties van de geïnterviewde
reflecteert, toont de interviewer interesse en nodigt hij of zij de geïnterviewde uit om verder te praten over het onderwerp (Rollnick et al., 2008, p. 83). Op deze manier wordt de geïnterviewde aangemoedigd om zijn of haar motivaties om te veranderen verder te verkennen.
3.2.2.b Implementatie reflectie-keuze •
De eerste richtlijn, het reflectief reageren op weerstand, is niet geïmplementeerd. Op dit moment is het computerprogramma namelijk (nog) niet in staat om weerstand te herkennen van participanten nadat zij een open vraag hebben beantwoord. Hierdoor kan Laura ook niet reflectief reageren op weerstand. De tweede richtlijn is ook niet gehonoreerd omdat de participanten bij deze vragen meerdere antwoordmogelijkheden konden invullen. Door de relatief korte looptijd van het onderzoeksproject zou het teveel tijd hebben gekost om een reflectie te geven op elke mogelijke combinatie van reacties op de betreffende Change Talk-uitlokvragen.
Om de participant toch het gevoel te geven dat Laura naar ze luistert, wordt er een reflectie gegeven nadat de participanten aangeven wat ze het meest en minst prettig vinden aan het eten van vlees. In tabel 2 staan alle antwoordmogelijkheden weergegeven met de bijbehorende reflecties. Wanneer de participant bijvoorbeeld ‘‘Het is lekker.’’ selecteert, krijgt hij of zij de volgende reflectie te zien: ‘‘Je ziet het als een groot voordeel dat vlees lekker is.’’ De reflectie is bewust stelliger gemaakt door ‘groot’ toe te voegen aan de reflectie. Dit wordt ook wel een versterkte reflectie genoemd (Miller & Rollnick, 2014, p. 234). Het doel van dit type reflectie is om de andere, positieve kant van de ambivalentie opgeroepen. De participant kan bijvoorbeeld geneigd zijn om te denken: ‘‘Zo’n groot voordeel vind ik het nou ook weer niet.’’
In de instructie bij de vraag wordt de participant expliciet verzocht om niet meer dan één antwoord te geven. Om te voorkomen dat de participant meerdere antwoorden selecteert is de optie ‘Single answer’ geselecteerd in Qualtrics, het programma dat gebruikt is om het dialoogsysteem te maken
Tabel 2
Reflecties op voordelen van vlees eten
‘‘Wat vind je het meest prettig aan het eten van vlees?’’
Antwoord Reflectie
‘‘Het is lekker.’’ ‘‘Je ziet het als een groot voordeel dat vlees
lekker is.’’
‘‘Het voegt smaak toe aan het gerecht.’’ ‘‘Je ziet het als een groot voordeel dat vlees smaak toevoegt aan het gerecht.’’
‘‘Het is gezond.’’ ‘‘Je ziet het als een groot voordeel dat het eten
van vlees gezond is.’’
‘‘Het geeft een voldaan gevoel.’’ ‘‘Je ziet het als een groot voordeel dat het eten van vlees je een voldaan gevoel geeft.’’
‘‘Het zorgt voor variatie in gerechten.’’ ‘‘Je ziet het als een groot voordeel dat vlees voor variatie in gerechten zorgt.’’
‘‘Ik vind niets prettig aan het eten van vlees.’’ ‘‘Je ervaart niets als het meest prettig aan het eten van vlees.’’
‘‘Deze vraag is niet op mijn van toepassing want ik ben een vegetariër.’’
*De participant wordt doorgestuurd naar het volgende onderdeel van het gesprek (Change Talk) .’’
‘‘Iets anders, namelijk…’’ ‘‘Oké, dat kan natuurlijk ook. Bedankt voor het
delen.’’
Vervolgens krijgt de participant de vraag ‘‘Wat vind je het minst prettig aan het eten van vlees?’’ Na de reactie van de participant wordt er wederom een reflectie gegeven. In tabel 3 staan alle mogelijke antwoorden weergegeven met de bijbehorende reflecties. In de bijbehorende instructie wordt de participant, net zoals bij de vraag over de nadelen van het eten van vlees, gevraagd om slechts één antwoord te selecteren.
