In deze studie is bekeken hoe de kenmerken van Motivational Interviewing vertaald kunnen worden naar een computersysteem. Vervolgens is middels het meten van de Treatment Fidelity onderzocht in hoeverre de implementatie van Motivational Interviewing is geslaagd. De Treatment Fidelity is beoordeeld door de participanten van deze studie en door een codeur. Daarnaast is onderzocht of het ontworpen computergebaseerde MI-gesprek effect heeft op het eetpatroon van de participanten.
6.1 Implementatie Motivational Interviewing
Er zijn tot op heden nog geen richtlijnen beschikbaar voor het implementeren van Motivational Interviewing in een digitaal dialoogsysteem. Vandaar dat voor de huidige studie de richtlijnen van Motivational Interviewing tijdens face-to-face-gesprekken als uitgangspunt zijn genomen. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op de hoofdkenmerken van Motivational Interviewing (Collaborative, Evocative en Honering of patient autonomy) (Rollnick et al., 2008, p. 51). Tijdens de implementatiefase werd het duidelijk dat de richtlijnen niet volledig geïmplementeerd konden worden. Echter, voor alle drie genoemde vaardigheden geldt dat het grotendeels mogelijk bleek om de essentie van Motivational Interviewing goed tot zijn recht te laten komen. De bevindingen worden hieronder toegelicht.
De vaardigheid Vragen bestaat uit de volgende onderdelen: Agendabepaling, Voor- en nadelen, Change Talk, Importance Ruler en de Confidence Ruler. Alle aanbevolen vragen van deze onderdelen zijn geïmplementeerd. Wat met name een beperking blijkt te zijn, is dat het in tegenstelling tot face-to-face-gesprekken in het computergebaseerde gesprek lang niet altijd mogelijk is om geïnterviewden de vrijheid te geven om een zelfbedacht antwoord te geven. In het ontworpen dialoogsysteem krijgen de participanten bij de bovengenoemde onderdelen de mogelijkheid om één of meerdere antwoordmogelijkheden te selecteren, het zijn dus geen open vragen maar multiplechoicevragen. Het kan daarom voorkomen dat het antwoord dat de participant in gedachte heeft er niet tussen staat . Hierdoor ontstaat het risico dat het gesprek afwijkt van datgene wat de geïnterviewde belangrijk vindt en dat staat haaks op de essentie van Motivational Interviewing. Bij Motivational Interviewing staan de persoonlijke motivatie en iemands eigen redenen om te veranderen juist centraal.
Om de kans zo klein mogelijk te maken dat het ‘eigen antwoord’ van de participant niet tussen de antwoordopties staat, zijn er voor sommige onderdelen pretests uitgevoerd. Voor de vraag ‘‘En om welke reden(en) zou jij vaker plantaardig gaan eten?’’ is bijvoorbeeld van te voren aan tien personen gevraagd wat hun persoonlijke redenen zijn om vaker plantaardig te gaan eten. Tijdens het ontwerpen van het dialoogsysteem zijn bij deze vraag hun diverse reacties als antwoordopties ingevoerd, zodat deze goed aansluiten op de vraag en de hoofdmoot aan antwoordmogelijkheden goed gedekt is. Daarenboven kan de participant bij de vragen over de voor- en nadelen van het eten van vlees en de vragen over de Desire, Ability en Reasons (Change Talk) zelf een antwoord intypen middels de optie ‘‘Iets anders, namelijk…’’. De antwoordmogelijkheden van deze vragen bleken grotendeels goed aan te sluiten, aangezien weinig participanten gebruik maakten van deze optie. Slechts zes van de 123 participanten maakten er gebruik van bij de vraag over de voordelen van het eten van vlees, de Desire-vraag en de Reasons-Desire-vraag. Bij de Ability-Desire-vraag (‘‘Tot welke aanpak zou jij in staat zijn?’’) waren er echter 14 participanten die hun eigen antwoord intypten bij ‘‘Iets anders, namelijk…’’. Uit deze 14 reacties bleek dat de meesten onder hen al zoveel mogelijk plantaardig eten. In toekomstig onderzoek
zou daarom de antwoordmogelijkheid ‘‘Ik eet al zoveel mogelijk plantaardig.’’ wellicht toegevoegd kunnen worden.
De vaardigheid Luisteren bestaat uit de onderdelen Reflectie-keuze en Samenvatten. In het ontworpen dialoogsysteem geeft Laura zowel reflecties als samenvattingen maar deze voldoen niet volledig aan de richtlijnen van Motivational Interviewing. Het onderdeel reflectie-keuze kent een tweetal richtlijnen. De eerste richtlijn is om reflectief te reageren op het moment dat de geïnterviewde weerstand vertoont om te veranderen (Rollnick et al., 2008, p. 79). Enkele participanten vertoonden weerstand bij de open vragen na de informatieblokjes, zoals ‘‘Ik geloof dat maar ik wil niet graag mijn stukje vlees missen.’’ Deze richtlijn kon niet geïmplementeerd worden. Op dit moment is het computerprogramma namelijk (nog) niet in staat om weerstand te herkennen van participanten nadat zij een open vraag hebben beantwoord en hierdoor kan er ook geen reflectie worden gegeven nadat de participant weerstand vertoond.
De tweede richtlijn is om reflectief te reageren op het moment dat de geïnterviewde Change Talk gebruikt (Rollnick et al., 2008, p. 80). Bij de Desire, Ability en Reasons-uitlokvragen is deze richtlijn niet gehonoreerd omdat de participanten bij deze vragen meerdere antwoordmogelijkheden konden invullen. Door de relatief korte looptijd van het onderzoeksproject zou het teveel tijd hebben gekost om een reflectie te kunnen laten geven op elke mogelijke combinatie van reacties op de betreffende Change Talk-uitlokvragen. Het zou in principe wel mogelijk moeten zijn in vervolgonderzoek. Als de participant bij Desire bijvoorbeeld aangeeft dat hij of zij graag zijn gezondheid wil verbeteren en ook aangeeft dat hij of zij het erg belangrijk vindt dat er een meer gelijke voedselverdeling in de wereld wordt bewerkstelligd, dan zou Laura bijvoorbeeld kunnen reageren met ‘‘Ik merk dat je veel waarde hecht aan het verbeteren van je gezondheid en dat je het ook belangrijk vindt dat er een gelijke voedselverdeling is in de wereld.’’ Er zou tijdens dit vervolgonderzoek kunnen worden bekeken of het effect van Motivational Interviewing op het eetpatroon groter is wanneer er wel een reflectie wordt gegeven over Change Talk. Om de participant toch het gevoel te geven dat Laura naar ze luistert, wordt er een reflectie gegeven nadat de participanten aangeven wat ze het meest en minst prettig vinden aan het eten van vlees. Laura, de virtuele assistent in de interventie, zegt bijvoorbeeld ‘‘Je ziet het als een groot voordeel dat vlees lekker is.’’ nadat de participant aangeeft dat hij of zij het prettig vindt dat vlees lekker is.
Door tussentijds een samenvatting te geven, laat de interviewer zien dat hij of zij aandachtig luistert en onthoudt waar de geïnterviewde over heeft gepraat (Rollnick et al., 2008, p. 75). Laura geeft een samenvatting bij het onderdeel Thema’s. Wanneer de participant bijvoorbeeld samen met Laura over het thema Milieu gesproken heeft, zegt Laura ‘‘We hebben zojuist over het thema milieu gepraat, bijvoorbeeld over de hoeveelheid regenwoud dat wordt gekapt en de broeikasgasuitstoot.’’ Bij Motivational Interviewing is het ook van belang dat de motivaties, oftewel de statements van Change Talk, van de geïnterviewde samengevat worden (Rollnick et al., 2008, p. 84). Zoals gezegd, kon de participant meerdere statements van Change Talk selecteren bij de Change Talk-uitlokvragen. Het maken van een samenvatting over iedere mogelijke combinatie van reacties op de Change Talk-uitlokvragen is in principe technisch mogelijk maar in dit geval niet haalbaar gezien de huidige tijdslimiet van dit onderzoek. De samenvatting is wel toegepast om een overgang in het gesprek soepel te laten verlopen. De overgang van de Confidence Ruler naar de Taken Steps is hier een voorbeeld van: ‘‘Oké. We hebben het tot dusver over het heden en de toekomst gehad. Ik ga je nu een vraag stellen over het afgelopen jaar.’’ De overgangen zijn bij een digitale interventie van groot belang aangezien
dit de imitatie van een face-to-face-gesprek en de daarmee gepaard gaande eigenschappen kan bevorderen en Laura hierdoor minder robotachtig zou kunnen overkomen.
De vaardigheid Informeren bestaat uit de onderdelen Elicit1, Provide en Elicit2. De eerste aanbeveling voor Elicit1, het vragen van toestemming voor het geven van informatie, is volledig geïmplementeerd in het digitale dialoogsysteem. In het ontworpen dialoogsysteem wordt er voor de aanvang van het Motivational Interviewing-gedeelte om toestemming gevraagd: ‘‘Wat vind je ervan als we het gaan hebben over je eetpatroon, en mogelijke veranderingen daarin?’’ Daarnaast vraagt Laura ook om toestemming voor het geven van meer informatie over de verscheidene thema’s, zoals ‘‘Vind je het goed als ik je nog wat meer over dit thema vertel?’’ Verder wordt er ook om toestemming gevraagd voordat de participant advies krijgt: ‘‘Zou ik je een advies mogen geven over hoe je de eerste stap naar een meer plantaardig eetpatroon zou kunnen gaan zetten?’’ De tweede aanbeveling is het verhelderen van de informatiebehoefte van de participant. De interviewer kan in een face-to-face-gesprek bijvoorbeeld vragen: ‘‘Wat weet je al over een meer plantaardig eetpatroon?’’ Op deze open vraag kan de participant veel uiteenlopende reacties geven en met het huidige computerprogramma is het niet mogelijk om hier vervolgens op in te spelen. Er is daarom besloten om de verhelderingsvraag niet te implementeren in het dialoogsysteem.
Bij het onderdeel Provide geeft de interviewer informatie aan de geïnterviewde. De interviewer dient bij het geven van informatie rekening te houden met een drietal richtlijnen: de informatie dient helder gepresenteerd te worden, dit dient op een respecterende toon te gebeuren en de ervaring van andere mensen kan gebruikt worden om de Righting Reflex (de verleiding om de geïnterviewde in de goede richting te duwen) te onderdrukken. In het ontworpen dialoogsysteem is de informatie zo helder mogelijk gepresenteerd door informatie op te delen (blok 1, blok 2 en blok 3 bij de drie thema’s), alledaagse taal te gebruiken en jargon te vermijden. Daarnaast is het begrip ‘een meer plantaardig eetpatroon’ meerdere keren uitgelegd om misverstanden te voorkomen. Verder is getracht om het gehele gesprek op een respectvolle toon te schrijven, door hypothetische vragen en verzachtende woorden zoals ‘misschien’ te gebruiken. Het voordeel van een computer is dat het Righting Reflex niet onderdrukt hoeft te worden, Laura kent immers geen emoties zoals een menselijke interviewer die heeft.
Nadat de interviewer informatie heeft gegeven (Provide), is het zijn taak om te checken hoe de geïnterviewde de informatie interpreteert (Elicit2) (Miller & Rollnick, 2013, p. 145). In het dialoogsysteem worden verschillende vragen gesteld om erachter te komen hoe de participanten de informatie interpreteren. Na het zien van de blokjes informatie over de uitgekozen thema’s vraagt Laura bijvoorbeeld ‘‘Hoe denk je erover?’’ en ‘‘Wat doet deze informatie met jou?’’ Daarnaast stelt Laura open vragen om Change Talk uit te lokken nadat de participant een cijfer heeft gegeven op de Importance Ruler en de Confidence Ruler, zoals ‘‘Wat maakt dat je op dit cijfer zit en niet op een lager cijfer?’’ Normaliter zou een interviewer tijdens een face-to-face-gesprek vervolgens kunnen reageren op de reacties van de participant op deze open vragen. Met het huidige computerprogramma is dit echter nog niet mogelijk. Uit de antwoorden van de participanten kon achteraf door de onderzoeker wel worden bekeken hoe de informatie overkwam op de participanten. Uit de reacties op de vraag ‘‘Hoe denk je erover?’’ blijkt dat veel participanten ontevreden zijn met het dierenleed, de aantasting van het milieu en de negatieve impact op hun gezondheid door het eten van dierlijke producten. Ze reageerden bijvoorbeeld met ‘‘Schandalig.’’ en ‘‘Barbaars. Heeft weinig met beschaving te maken.’’ Er waren weinig participanten die weerstand vertoonden. Bij het thema Milieu gaven bijvoorbeeld maar
vijf van de 123 participanten aan dat de informatie niets met ze deed. Er kan dus gesteld worden dat deze uitlokvragen participanten aan het denken heeft gezet en Change Talk uitlokten bij hen.
6.2 Treatment Fidelity MI
Treatment Fidelity is de mate waarin de gesprekstechniek naar behoren wordt uitgevoerd door de interviewer. In het geval van deze studie is de gesprekstechniek Motivational Interviewing en de interviewer is Laura, de virtuele assistent. Uit verschillende studies naar digitale MI-interventies blijkt dat er tot op heden weinig aandacht is besteed aan Treatment Fidelity. Shingleton en Palfai (2015, p.27) raden wetenschappers die onderzoek doen naar Technology Assisted Motivational Interviews daarom aan, om meer aandacht te besteden aan Treatment Fidelity. Naar aanleiding van deze aanbeveling is er gekeken naar de Treatment Fidelity van de ontworpen digitale interventie. Er bestaat nog geen standaard meetinstrument voor het meten van de Treatment Fidelity in digitale MI-interventies. Er is echter wel een meetinstrument beschikbaar dat speciaal is ontworpen om te beoordelen in hoeverre Motivational Interviewing naar behoren wordt toegepast door de therapeut in face-to-face gesprekken: de Motivational Interviewing Treatment Integrity Scale (MITI) (Moyers et al., 2005, P. 21). In deze studie is de MITI als uitgangspunt gebruikt om te onderzoeken in hoeverre Motivational Interviewing naar behoren geïmplementeerd is in het dialoogsysteem. De Treatment Fidelity is op twee verschillende manieren beoordeeld: door de participanten van dit onderzoek en door een onafhankelijke codeur.
Op basis van elke dimensie van de globale meting van de MITI (Cultivating Change Talk, Softening Sustain Talk, Partnership en Empathy) zijn er twee stellingen geformuleerd, dus in totaal acht. Aan het einde van het gesprek werden deze acht stellingen voorgelegd aan de participanten, waarmee ze Laura konden beoordelen. Uit de betrouwbaarheidsanalyse blijkt dat de acht stellingen samen een schaal mogen vormen. Verder bleek hieruit dat de onderlinge samenhang van zowel de stellingen per dimensie als de stellingen per aspect niet sterk genoeg was en dat deze geen schaal mogen vormen. Hoe hoger de score op de vijfpuntsschaal, hoe groter de Treatment Fidelity is en hoe groter de mate is waarin Laura Motivational Interviewing naar behoren heeft toepast volgens de participanten. De participanten scoorden gemiddeld een 3,3 op de acht stellingen op een vijfpuntsschaal (d.w.z. boven het neutrale middelpunt “3”). Dit betekent dat Laura gemiddeld gezien het voordeel van de twijfel heeft gekregen. De participanten scoorden het hoogste op de stellingen van de dimensie Partnership (‘‘Laura was niet nieuwsgierig/wel nieuwsgierig naar mijn eigen ideeën over een meer plantaardig eetpatroon’’ en ‘‘Laura behandelde mij niet als een gelijke/wel als een gelijke.’’). Op beide stellingen scoren de participanten gemiddeld een 4,0. Dit betekent dat Laura geïnteresseerd overkwam en dat er volgens de participanten over het algemeen geen sprake was van een scheve machtsverdeling. Desondanks is er nog wel ruimte voor verbetering. De participanten scoorden gemiddeld het laagst op de stelling ‘‘In het gesprek was Laura/ikzelf vooral aan het woord.’’, namelijk een 2,6. Dit betekent dat de participanten vonden dat vooral Laura aan het woord was in het gesprek. Daarnaast scoorden de participanten precies een 3,0 (neutraal) op de stelling ‘‘We hebben het vooral gehad over Laura's redenen/mijn eigen redenen om eventueel vaker plantaardig te eten.’’
De codeur heeft het ontworpen computergebaseerde gesprek beoordeeld aan de hand van de globale meting van de MITI op een vijfpuntsschaal. Wederom geldt hoe hoger de beoordeling, hoe hoger de Treatment Fidelity van de interventie. De codeur gaf de dimensies Cultivating Change Talk, Softening Sustain Talk en Empathy een 4 en Partnership een 3. Dit is opvallend aangezien de participanten juist
de hoogste scoren gaven voor de dimensie Partnership. De codeur is het wel met de participanten eens dat Laura ten opzichte van de participanten veel aan het woord is. Daarnaast geeft de codeur aan dat de reacties van de participant op open vragen, zoals “Hoe denk je daarover?” en “Wat vind je daarvan?”, de mogelijkheid bieden om naar Change Talk toe te werken. Laura reageert echter niet op deze reacties. Dit valt te wijten aan de hiervoor besproken beperkingen van het digitaal implementeren van Motivational Interviewing, zoals reeds besproken is het op dit moment niet mogelijk om het computersysteem te laten reageren op zelfbedachte antwoorden van de participanten.
6.3 Effect ontworpen digitale MI-gesprek
In deze studie is een quasi-experiment uitgevoerd met één onderzoeksgroep, bestaande uit 123 participanten. Deze 123 participanten hebben deelgenomen aan het ontworpen computergebaseerde gesprek. Middels een voor- en nameting is onderzocht of het dialoogsysteem een positief effect heeft op het eetpatroon van de participanten. De participant heeft in het begin van het gesprek aangegeven hoe vaak hij of zij wekelijks gemiddeld dierlijke producten (vlees, vis, zuivel of ei) eet per drie hoofdmaaltijden, oftewel het ontbijt, de lunch en het avondeten. Tussendoortjes, zoals snoepjes met gelatine en een shake met kwark, zijn niet meegerekend in dit onderzoek. Aan het einde van het gesprek heeft de participant aangegeven hoe vaak per week hij of zij gemiddeld van plan is om de komende drie maanden dierlijke producten te eten per drie hoofdmaaltijden. Bij het analyseren van het effect van Motivational Interviewing op het eetpatroon, is het eetpatroon is op vier verschillende wijzen onderverdeeld: het algehele eetpatroon, per voedselcategorie (vlees, vis, zuivel en ei), per maaltijdcategorie (ontbijt, lunch en avondeten) en per combinatie van verschillende voedsel- en maaltijdcategorieën.
Uit de analyse blijkt dat Motivational Interviewing een positief effect heeft op het algehele eetpatroon. De participanten zijn de komende drie maanden van plan om per week gemiddeld 3,1 keer minder dierlijke producten te eten per drie hoofdmaaltijden, oftewel het ontbijt, de lunch en het avondeten. Verder heeft Motivational Interviewing ook een positief effect op sommige specifieke combinaties van voedsel- en maaltijdcategorieën, zoals het eten van vlees tijdens het avondeten. De participanten zijn van plan om de komende drie maanden gemiddeld 0,8 dagen per week minder vlees te eten tijdens het avondeten. Het positieve effect van Motivational Interviewing is ook terug te zien bij de andere twee niveaus (voedselcategorieën en maaltijdcategorieën) van aggregatie. Uit de analyse blijkt dat Motivational Interviewing een positief effect heeft op het eten van vlees en op het eten of gebruiken van zuivel. De participanten zijn de komende drie maanden van plan wekelijks gemiddeld 1,4 keer minder vlees te gaan eten per drie hoofdmaaltijden en gemiddeld 1,7 keer minder zuivel. Daarnaast blijkt uit de analyse dat Motivational Interviewing een positief effect heeft op zowel de lunch, het ontbijt en het avondeten. De participanten zijn van plan om gemiddeld minder dierlijke producten te eten tijdens het ontbijt (wekelijks 0,7 keer minder), de lunch (wekelijks 1,4 keer minder) en het avondeten (wekelijks 1,1 keer minder).
Ter exploratie is het hoofdeffect van het geslacht op het eetpatroon onderzocht en het interactie-effect tussen Motivational Interviewing en het geslacht op het eetpatroon. Bij de analyse is wederom onderscheid gemaakt tussen het algehele eetpatroon, de voedselcategorieën, de maaltijdcategorieën en de verschillende combinaties van voedsel- en maaltijdcategorieën. Er zijn significante hoofdeffecten gevonden van het geslacht op het eetpatroon; uit de analyse blijkt dat mannen gemiddeld vaker
dierlijke producten eten dan vrouwen. Mannen eten bijvoorbeeld gemiddeld 2,4 maaltijden met vlees meer per week dan vrouwen en mannen eten gemiddeld 2,9 keer vaker dierlijke producten tijdens de lunch. Er is geen interactie-effect gevonden. Dit betekent dat het effect van Motivational Interviewing op het eetpatroon van mannen niet groter of kleiner is dan het effect op het eetpatroon van vrouwen. Verder is ter exploratie het hoofdeffect van de fase op het eetpatroon onderzocht en het interactie-effect tussen Motivational Interviewing en de fase op het eetpatroon, waarbij het eetpatroon wederom op de vier verschillende wijzen is ingedeeld. Er zijn significante hoofdeffecten gevonden van de fase van de participant op het eetpatroon. Uit de analyse blijkt bijvoorbeeld dat participanten die er nooit over na hebben gedacht om meer plantaardig te eten (fase 1) gemiddeld 13,6 keer per week vlees eten per drie hoofdmaaltijden, participanten die er soms over na hebben gedacht (fase 2) 10,8 keer, participanten die er regelmatig over na hebben gedacht (fase 3) 8,5 keer en participanten die er