BESLUIT
Besluit van de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit als bedoeld in artikel 37 van de Mededingingswet.
Nummer 5196 / 47
Betreft zaak: 5196/Ziekenhuis Walcheren – Stichting Oosterscheldeziekenhuizen
I. MELDING
1. Op 21 september 2005 heeft de Raad van Bestuur van de Nederlandse
Mededingingsautoriteit een melding ontvangen van een voorgenomen concentratie in de zin van artikel 34 van de Mededingingswet. Hierin is medegedeeld dat Stichting Ziekenhuis Walcheren en Stichting Oosterscheldeziekenhuizen voornemens zijn te fuseren, in de zin van artikel 27, onder a, van de Mededingingswet. Van de melding is mededeling gedaan in Staatscourant 187 van 27 september 2005. Ambtshalve zijn vragen gesteld aan verschillende marktpartijen. Tevens is een gezamenlijke zienswijze van het College Tarieven Gezondheidszorg en de Zorg Autoriteit in oprichting ontvangen (hierna: CTG/ZAio).
II. PARTIJEN
2. Stichting Ziekenhuis Walcheren (hierna: Ziekenhuis Walcheren) is een stichting naar Nederlands recht. Ziekenhuis Walcheren is een algemeen ziekenhuis en biedt klinische en niet-klinische algemene ziekenhuiszorg aan vanuit haar hoofdvestiging in Vlissingen. Daarnaast heeft Ziekenhuis Walcheren een poliklinische faciliteit in Middelburg. Ziekenhuis Walcheren biedt een basispakket van diagnostische en therapeutische faciliteiten aan, beschikt over een afdeling waar 24 uur spoedeisende eerste hulp wordt geboden en heeft Intensive Care/Coronary Care Unit-faciliteiten. Ziekenhuis Walcheren beschikt over een vergunning uit hoofde van de Wet op de bijzondere medische verrichtingen (hierna: WBMV) voor het verrichten van topklinische verrichtingen op het gebied van AIDS/HIV behandeling.1
3. Stichting Oosterscheldeziekenhuizen (hierna: Oosterscheldeziekenhuizen) is een stichting naar Nederlands recht. Oosterscheldeziekenhuizen is een algemeen ziekenhuis en biedt klinische en niet-klinische algemene ziekenhuiszorg aan vanuit haar hoofdvestiging in Goes en niet-klinische algemene ziekenhuiszorg vanuit haar vestiging in Zierikzee.
Oosterscheldeziekenhuizen biedt een basispakket van diagnostische en therapeutische
faciliteiten aan, beschikt over een afdeling waar 24 uur spoedeisende eerste hulp wordt geboden en heeft Intensive Care/Coronary Care Unit-faciliteiten.
2 Openbare versie
III. DE GEMELDE OPERATIE
4. De gemelde operatie betreft de oprichting van een holdingstichting, die het bestuur zal voeren over de stichtingen Ziekenhuis Walcheren en Oosterscheldeziekenhuizen. De
conceptstatuten van de holdingstichting d.d. 9 augustus 2005 zijn bijgevoegd bij de melding. Partijen streven er naar per 1 januari 2007 een juridische fusie, in de zin van artikel 2:309 van het Burgerlijk Wetboek, van deze drie stichtingen tot stand te brengen.
TOEPASSELIJKHEID VAN HET CONCENTRATIETOEZICHT
5. De gemelde operatie is een concentratie in de zin van artikel 27, onder a, van de Mededingingswet. De hiervoor, onder punt 4, omschreven transactie leidt er toe dat twee voorheen van elkaar onafhankelijke ondernemingen fuseren.
6. Betrokken ondernemingen zijn Ziekenhuis Walcheren en Oosterscheldeziekenhuizen. 7. Uit de bij de melding ter beschikking gestelde omzetgegevens blijkt dat de gemelde concentratie binnen de werkingssfeer van het in hoofdstuk 5 van de Mededingingswet geregelde concentratietoezicht valt.
A. RELEVANTE MARKTEN
RELEVANTE PRODUCTMARKTEN
Horizontale overlap
8. Ziekenhuis Walcheren en Oosterscheldeziekenhuizen zijn beide algemene ziekenhuizen en bieden een breed spectrum aan functies binnen de basiszorg aan, waaronder een breed scala aan medisch specialismen, eerste hulp en ziekenhuisfarmacie. Beide ziekenhuizen zijn niet actief op het gebied van topreferente2 en topklinische zorg,3 met uitzondering van topklinische zorg die
2 Topreferente zorg is hooggespecialiseerde zorg zoals bijvoorbeeld complexe oncologische chirurgie, cardiochirurgie, orthopedisch/neurochirurgische rugchirurgie, brandwondenfunctie en interventietechnieken in de radiologie en neurochirurgie. Topreferente zorg wordt verleend door universitaire medische centra, maar ten aanzien van sommige specialistische voorzieningen ook door enkele topklinische opleidingsziekenhuizen. Het begrip “topreferentie” verwijst naar doorverwijzing door medisch specialisten naar op het betreffende deelgebied erkende experts. Topreferent omvat tevens de functie die wel wordt omschreven als “hospital of last resort”.
Ziekenhuis Walcheren aanbiedt op het gebied van AIDS/HIV behandelingen. Tevens heeft het Ziekenhuis Walcheren een “Stichting Zeeuws Radiotherapeutisch instituut”, dat gericht is op alle daarvoor in aanmerking komende patiënten in Zuid-West Nederland en dat daarmee
bovenregionaal karakter heeft. De activiteiten van partijen overlappen elkaar derhalve slechts horizontaal op het gebied van algemene ziekenhuiszorg.
(i) Algemene ziekenhuiszorg of onderverdeling naar specialismen
9. Vanuit de vraagzijde – de patiënt – bezien, vormt ieder specialisme in beginsel een eigen relevante markt die niet of nauwelijks substitueerbaar is met een ander specialisme.
10. In een eerder besluit4 is aangegeven dat er, vanwege mogelijke aanbodsubstitutie tussen verschillende specialismen, sprake kan zijn van markten voor algemene ziekenhuiszorg. In voorgaande besluiten 5 is in het midden gelaten of er sprake is van (een) markt(en) voor algemene ziekenhuiszorg of dat nader onderscheid moet worden gemaakt naar specialismen. 11. Ziekenhuis Walcheren en Oosterscheldeziekenhuizen zijn beide actief op dezelfde specialismen binnen de algemene ziekenhuiszorg,6 waarbij zij op geen enkel specialisme of activiteit binnen de algemene ziekenhuiszorg significant van elkaar afwijken. De ziekenhuizen hebben een vergelijkbare grootte in aantallen bedden en aantallen behandelingen.7 Tevens zijn er in Zeeland geen Zelfstandige Behandelcentra(hierna: ZBC’s) gevestigd die zouden kunnen concurreren met een bepaald specialisme aangeboden binnen beide ziekenhuizen. Het aanbod van Ziekenhuis Walcheren en Oosterscheldeziekenhuizen betreft een gebruikelijk pakket van specialismen binnen de algemene ziekenhuiszorg. Derhalve zal de beoordeling op het gebied van algemene ziekenhuiszorg niet afwijken van een mogelijke beoordeling nader onderverdeeld naar specialismen. In het onderhavige geval zal daarom niet verder worden ingegaan op het mogelijke nader onderscheid naar specialismen.
(ii) Onderscheid klinische en niet-klinische zorg
4 Zie het besluit in zaak 3524/Juliana Kinderziekenhuis/Rode Kruis Ziekenhuis – Ziekenhuis Leyenburg, 28 januari 2004, punten 37 tot en met 40.
5 Zie het besluit in zaak 3524/Juliana Kinderziekenhuis/Rode Kruis Ziekenhuis – Ziekenhuis Leyenburg, reeds aangehaald, punten 72 tot en met 89, het besluit van 15 juli 2004 in zaak 3897/Ziekenhuis Hilversum – Ziekenhuis Gooi-Noord, punt 83, en het besluit van 8 juni 2005 in zaak 5047/Erasmus MC – Havenziekenhuis, punten 33 tot en met 42.
6 Ziekenhuis Walcheren en Oosterscheldziekenhuizen kennen horizontale overlap op de volgende specialismen: anesthesiologie, cardiologie, chirurgie/heelkunde, dermatologie, gynaecologie, interne geneeskunde, kaakchirurgie, keel-neus- en oorheelkunde, kindergeneeskunde, longgeneeskunde, neurologie, oogheelkunde, orthopedie, plastische chirurgie, radiologie, reumatologie, revalidatie geneeskunde, urologie en klinische chemie.
4 Openbare versie 12. In eerdere besluiten8 is op grond van overwegingen met betrekking tot vraag- en
aanbodsubstitutie en verschillen in toetredingsdrempels uitgegaan van het bestaan van aparte relevante productmarkten voor klinische en niet-klinische zorg. Er is sprake van niet-klinische zorg wanneer een patiënt via een poliklinische behandeling of dagopname binnen 24 uur kan worden geholpen. Bij een klinische behandeling wordt de patiënt langer dan 24 uur opgenomen in het ziekenhuis.
13. In navolging van deze eerdere besluiten wordt bij de algemene ziekenhuiszorg in de onderhavige zaak uitgegaan van een onderverdeling in aparte relevante productmarkten voor klinische en niet-klinische zorg.
Verticale relatie
14. Partijen hebben in de melding aangegeven dat de onafhankelijke Stichting
Streeklaboratorium, dat diensten op het gebied van Medische Microbiologie en Pathologische Anatomie verzorgt per 1 januari 2006 zal worden opgeheven. Partijen geven aan dat de diensten op het gebied van Microbiologie worden overgenomen door de Oosterscheldeziekenhuizen, terwijl de pathologen-anatomen die aan het Streeklaboratorium verbonden waren in dienst zullen treden van het Ziekenhuis Walcheren. Uit marktonderzoek blijkt dat voor medische microbiologie en pathologische anatomie voldoende alternatieven aanwezig zijn, mede gelet op het feit dat voor afname van deze diensten gebruik kan worden gemaakt van laboratoria in geheel Nederland. Het is dan ook niet aannemelijk dat als gevolg van onderhavige concentratie marktafsluitende effecten zullen optreden. In het navolgende zal dan ook niet nader worden ingegaan op deze verticale relatie.
RELEVANTE GEOGRAFISCHE MARKTEN
15. Ter afbakening van de relevante geografische markt zal in het hiernavolgende deel van het besluit allereerst een korte beschrijving worden gegeven van de geografische kenmerken van de regio waarin beide partijen gevestigd zijn. Vervolgens zal de visie van partijen op de omvang van de relevante geografische markt worden weergegeven, waarna zal worden ingegaan op de wijze waarop de Raad de omvang van de geografische markt heeft onderzocht en de conclusie die hij uit de onderzoeksresultaten trekt voor de geografische omvang van de algemene
ziekenhuiszorgmarkt in onderhavige zaak.
(i) Geografische ligging9
8 Zie het besluit in zaak 3524/Juliana Kinderziekenhuis/Rode Kruis Ziekenhuis – Ziekenhuis Leyenburg, reeds aangehaald, punten 45 tot en met 48 en het besluit in zaak 3897/Ziekenhuis Hilversum – Ziekenhuis Gooi-Noord, reeds aangehaald, punten 14 en 15.
16. Ziekenhuis Walcheren is een middelgroot ziekenhuis dat klinische en niet-klinische zorg aanbiedt in Vlissingen en niet-klinische zorg in Middelburg. Oosterscheldeziekenhuizen biedt klinische en niet-klinische zorg aan in Goes (Zuid-Beveland) en niet-klinische zorg in Zierikzee (Schouwen-Duiveland). Beide ziekenhuizen zijn gelegen in een relatief dunbevolkt gebied. Zo kent Zeeland slechts gemiddeld 213 inwoners per km2 tegenover 483 inwoners per km2 voor heel Nederland.10
17. Walcheren en Zuid-Beveland vormen een landtong die aan drie kanten omgeven is door water. Van west naar oost loopt een snelweg (A58) die deze landtong aan de oostelijke kant verlaat in de richting van Bergen op Zoom. In oostelijke richting is het eerstvolgende algemene ziekenhuis het ziekenhuis Lievensberg in Bergen op Zoom. Ten noorden van Zuid-Beveland liggen eerst Noord-Beveland en vervolgens Schouwen-Duiveland. Schouwen-Duiveland is ofwel via de noordwestelijk gelegen Oosterscheldekering te bereiken ofwel via de oostelijker gelegen Zeelandbrug. Schouwen-Duiveland is weer door twee dammen verbonden met Goeree-Overflakkee. Op Goeree-Overflakkee ligt in Dirksland het Van Weel-Bethesda ziekenhuis. In zuidelijke richting is sinds 2003 Zuid-Beveland verbonden met Zeeuws-Vlaanderen middels de Westerscheldetunnel. In Zeeuws-Vlaanderen (Terneuzen) ligt het ziekenhuis Stichting Zorgsaam Zeeuws-Vlaanderen.
(ii) Opvattingen partijen
18. Partijen hebben met het oog op de afbakening van de relevante geografische markt de Elzinga-Hogarty test (hierna: EH-test) laten uitvoeren door Prismant. De EH-test geeft op basis van gerealiseerde patiëntenstroomgegevens een indicatie over de omvang van de geografische markt. De test beschouwt hiertoe voor een bepaalde afbakening twee ratio’s. De eerste ratio geeft aan hoeveel patiënten in het beschouwde gebied gebruik hebben gemaakt van de diensten van het ziekenhuis in het gebied (het LIFO-criterium), de tweede ratio geeft aan in hoeverre de ziekenhuizen in het beschouwde gebied hun afzet hebben gerealiseerd binnen dat gebied (het LOFI-criterium). Naarmate beide ratio’s hoger zijn, leveren zij een sterkere indicatie op voor een afzonderlijke relevante geografische markt.11 Op basis van de uitkomsten van de in hun opdracht uitgevoerde EH-test concluderen partijen dat er sprake is van twee aparte relevante geografische markten die overeenkomen met respectievelijk Walcheren12 aan de ene kant en
10 Bron: CBS, per 1 januari 2005.
11 Voor een uitvoeriger beschrijving van de EH-test zie het besluit in zaak 3897/Ziekenhuis Hilversum – Ziekenhuis Gooi-Noord, reeds aangehaald, punten 30 tot en met 38, en het besluit in zaak 3524/Juliana Kinderziekenhuis/Rode Kruis Ziekenhuis – Ziekenhuis Leyenburg, reeds aangehaald, punten 59 tot en met 71.
6 Openbare versie Duiveland en Noord- en Zuid-Beveland13 aan de andere kant. De resultaten van de door Prismant uitgevoerde EH-test zijn opgenomen in tabel 1.14
Walcheren [80-90]% [90-100]%
Schouwen-Duiveland,
Noord- en Zuid Beveland [80-90]% [90-100]%
Walcheren [80-90]% [90-100]%
Schouwen-Duiveland,
Noord- en Zuid Beveland [80-90]% [90-100]%
Tabel 1: LIFO en LOFI scores voor door partijen aangevoerde relevante geografische markt
19. Partijen wijzen er op dat bij de EH-test vaak gebruik gemaakt wordt van de
drempelwaarden 90/90 voor de LIFO- en LOFI-score ter afbakening van de relevante markt. Hoewel de relevante markt die partijen afbakenen deze drempelwaarden niet haalt, is er een aantal redenen aan te wijzen om bij de beoordeling toch uit te gaan van deze markt, aldus partijen.
20. In de eerste plaats kan het streven naar de 90/90 drempel, aldus partijen, leiden tot te ruime markten. Partijen geven voorts aan dat de EH-test een statisch karakter heeft. Op basis van gerealiseerde patiëntenstroomgegevens wordt een uitspraak gedaan over de bestaande situatie. De resultaten van de test geven geen inzicht in het mogelijk gedrag van patiënten als gevolg van wijzigingen in de concurrentieparameters, waaronder de voorgenomen concentratie.
21. Partijen wijzen er ook op dat de uitkomsten van de test worden vertekend door beperkingen in de beschikbare onderzoeksgegevens.15 Partijen menen dat deze ruis kan worden ondervangen door de LIFO grens van 90 te verlagen.
22. Ten slotte wijzen partijen op de bijzondere omstandigheid dat de ligging van Walcheren, dat aan drie kanten door water is omsloten, noodzakelijkerwijze tot gevolg heeft dat patiënten, indien zij uitwijken, vrijwel automatisch naar Oosterscheldeziekenhuizen uitwijken. Dit verklaart, aldus partijen, mede de hogere instroom vanuit het adherentiegebied van Ziekenhuis Walcheren. 23. Alles afwegende zijn partijen van mening dat de uitkomsten van de EH-test een zeer sterke indicatie opleveren dat beide ziekenhuizen zowel op het gebied van klinische zorg als dat
13 Postcodegebieden 430 t/m 432 en 440 t/m 449.
van niet-klinische zorg, actief zijn op de afzonderlijke geografische markten Walcheren en Bevelanden/Schouwen-Duiveland.
(iii) Beoordeling
24. Bij de stelling van partijen dat, gelet op het huidige reispatroon van patiënten, Walcheren respectievelijk Schouwen-Duiveland en Noord- en Zuid-Beveland als afzonderlijke markten te beschouwen zijn, kunnen de volgende kanttekeningen worden gemaakt. In de eerste plaats kan worden opgemerkt dat de bevindingen van partijen gebaseerd zijn op een statische analyse. De door partijen gepresenteerde gegevens maken immers niet inzichtelijk hoe en in hoeverre patiënten reageren op wijzigingen in het aanbod, bijvoorbeeld een wijziging in prijs of kwaliteit. Dit is een beperking die inherent is aan de toepassing van de Elzinga-Hogarty test. Dit betekent dat de waardering die aan onderzoeksresultaten op basis van deze test moet worden gegeven, kan verschillen. Wanneer het feitelijk reisgedrag op overtuigende wijze een markt indiceert die
ruimer is dan het gebied waarbinnen als gevolg van een fusie een economische machtspositie zou
kunnen ontstaan of worden versterkt, dan kan dat een reden zijn het onderzoek als afgerond te beschouwen wanneer voldoende is komen vast te staan dat van dit reisgedrag voldoende disciplinerende werking uitgaat. In andere gevallen zal echter het onderzoek moeten worden voortgezet: het gegeven dat het reisgedrag in een gegeven situatie nog beperkt is betekent niet dat dit niet zou kunnen wijzigen onder invloed van een verandering van het gedrag van aanbieders, waarbij met name gedacht kan worden aan monopolistisch gedrag.
25. Ten tweede is voor de beoordeling van onderhavige concentratie van belang de omstandigheid dat de fuserende partijen in hun huidige respectievelijke adherentiegebieden weinig of geen concurrentie van derden ondervinden. De stelling van partijen dat deze
adherentiegebieden als afzonderlijke relevante markten te beschouwen zijn, impliceert dat deze markten in beginsel vatbaar zijn voor monopolistisch gedrag. Dit betekent echter niet dat er niet tevens een ruimer geografisch gebied kan zijn waarop partijen concurrenten van elkaar zijn en dat dit ruimere gebied in mededingingsrechtelijke zin als relevante markt is te beschouwen. Gegeven het feit dat in de gebieden die partijen als relevante markten aanduiden geen andere ziekenhuizen zijn gevestigd dan die van henzelf, en gelet op het feit dat deze markten direct aan elkaar
grenzen, is het voor de beoordeling van onderhavige concentratie van belang te onderzoeken wat de gevolgen daarvan zijn op een mogelijk ruimere geografische markt. Bovenstaande analyse geldt, ongeacht of de stelling van partijen juist is dat zij op afzonderlijke relevante markten actief zijn.
8 Openbare versie
(a) Onderzoek naar reistijden
27. Uit onderzoek blijkt dat reistijd een belangrijk criterium is bij het kiezen van een zorgaanbieder/ziekenhuizen.16 Uit onderzoek blijkt tevens dat huisartsen een belangrijke rol spelen bij het verwijzen van patiënten.17 Huisartsen gevestigd op Walcheren en in Zuid-Beveland geven desgevraagd aan dat reistijd een van de belangrijkste criteria is bij het verwijzen van hun patiënten naar een ziekenhuis.18 Hieruit blijkt het belang van een reistijdanalyse in het
onderhavige geval.
28. Opgemerkt kan worden dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor de bereikbaarheid in verband met acute zorg een tijdsnorm van 45 minuten hanteert van het
moment van melding tot het moment dat de patiënt in het ziekenhuis wordt afgeleverd. Van deze 45 minuten wordt 25 minuten gerekend voor het vervoeren van de patiënt per ambulance naar het ziekenhuis. De gemiddelde reistijden van patiënten van Ziekenhuis Walcheren naar
Oosterschelde en andersom liggen niet ver van deze norm af. De Inspectie voor de
Gezondheidszorg geeft aan dat verondersteld kan worden dat acute zorg hogere eisen stelt aan de bereikbaarheid in termen van aanrijtijd dan algemene ziekenhuiszorg.
29. Zoals is beschreven in punt 17 en zoals door partijen naar voren is gebracht (zie punt 22), vormen Walcheren en Zuid-Beveland, waar de respectievelijke hoofdvestigingen van beide fusieziekenhuizen zijn gevestigd, een landtong die aan drie kanten door water is omgeven. De afstand tussen beide ziekenhuizen bedraagt 32 kilometer, hetgeen neerkomt op 23 minuten per auto.19
30. Op basis van patiëntenstroomgegevens in combinatie met reistijden tussen
verschillende 3-cijferige postcodegebieden is berekend wat de gewogen gemiddelde reistijd is van alle patiënten van Ziekenhuis Walcheren en Oosterscheldeziekenhuizen naar de dichtstbijzijnde omliggende ziekenhuizen.20 Tabel 2 geeft deze gewogen gemiddelden weer. Uit deze tabel blijkt dat de gemiddelde reistijd naar het eigen ziekenhuis voor de beide fusieziekenhuizen ligt op
16 ECORYS-NEI, Vraagfactoren ziekenhuizen, augustus 2003. 17 ECORYS-NEI, eerder aangehaald, augustus 2003.
18 De meeste huisartsen geven aan dat er een verwijspatroon bestaat dat gebaseerd is op een zekere mate van gewenning en bekendheid van de patiënt en de huisarts met een bepaald ziekenhuis. Dit is vrijwel altijd het meest nabijgelegen ziekenhuis. Voorts hebben huisartsen aangegeven de reistijd nadrukkelijk een rol te laten spelen bij de verwijzing, mede omdat de patiënt daar prijs op stelt.
respectievelijk 9 en 20 minuten. De gemiddelde reistijd naar andere ziekenhuizen is aanzienlijk langer.
31. Patiënten van Ziekenhuis Walcheren hebben gemiddeld 23 minuten nodig om bij Oosterscheldeziekenhuizen te komen. Patiënten van Oosterscheldeziekenhuizen doen er gemiddeld 32 minuten over om bij Ziekenhuis Walcheren te komen. 21 Uit de tabel komt naar voren dat deze reistijden afwijken van de reistijd naar andere alternatieve ziekenhuizen. Gemeten in gemiddelde reistijd geldt voor patiënten van Oosterscheldeziekenhuizen dat het tweede alternatief (Bergen op Zoom) ongeveer 30% verder ligt dan het eerste alternatief (Ziekenhuis Walcheren). Voor patiënten van Ziekenhuis Walcheren geldt dat het tweede alternatief (Bergen op Zoom) bijna twee keer zo ver ligt als het eerste alternatief (Goes).22
(reistijd in minuten)
Walcheren 9 23 85 44 52
Oosterschelde 32 20 55 41 54
Tabel 2: gewogen gemiddelde reistijden voor patiënten van Ziekenhuis Walcheren en Oosterscheldeziekenhuizen. Bron: LMR/LAZR patiëntgegevens en reistijden www.routenet.nl.
32. Volledigheidshalve heeft de NMa verder onderzocht voor welk deel van de bevolking van Midden-Zeeland het beste alternatief door de fusie op basis van reistijden zou verdwijnen. Hiertoe is op basis van reistijden een selectie van postcodegebieden gemaakt waarvoor geldt dat in termen van reistijd niet beide fusieziekenhuizen respectievelijk de eerste en tweede keuze vormen. Gebleken is dat voor het gebied ten oosten van het kanaal door Zuid-Beveland geldt dat Bergen op Zoom dichterbij is dan Vlissingen en dat derhalve voor de groep patiënten in deze streek niet gezegd kan worden dat het meest nabije alternatieve ziekenhuis door de fusie verdwijnt. Hetzelfde geldt voor gedeeltes van Schouwen-Duiveland, waarvoor geldt dat het Van Weel-Bethesda ziekenhuis in Dirksland het beste alternatief is. Voor de overige patiënten in het afgebakende gebied geldt dat geen enkel ander ziekenhuis sneller te bereiken is dan beide
21 Deze gewogen gemiddelde reistijden zijn berekend op basis van reistijden naar de ziekenhuislocaties in Goes en Vlissingen. Er is geen rekening gehouden met de mogelijkheid dat voor poliklinische zorg in een aantal gevallen de locaties Zierikzee of Middelburg dichterbij kunnen liggen. De weergegeven gemiddelde reistijden naar Vlissingen en Goes zijn derhalve ruim ingeschat, de reistijd zal in de praktijk enigszins lager uitvallen.
10 Openbare
versie
fusieziekenhuizen. Gemeten in aantallen inwoners in 2004 blijkt het te gaan om een ruime meerderheid van de inwoners die door de fusie het beste alternatief ziet verdwijnen.23
33. De specifieke geografische ligging van beide ziekenhuizen (zoals beschreven in punt 17) maakt dat patiënten uit Walcheren, Schouwen-Duiveland en Noord- en Zuid Beveland (hierna gezamenlijk: Midden-Zeeland) realistisch gezien slechts een beperkt aantal richtingen op kunnen (in vele gevallen slechts maar één) voor alternatieve ziekenhuizen. Het feit dat patiënten uit Walcheren door de geografische ligging vrijwel automatisch moeten uitwijken via de
Oosterscheldeziekenhuizen, is naar de mening van de Raad een belangrijke aanwijzing dat het Ziekenhuis Oosterschelde voor patiënten uit Walcheren uit mededingingsoogpunt het meest nabije alternatief is.
34. Uit bovenstaande overwegingen (punten 27 tot en met 33) blijkt dat een analyse van reistijden in het onderhavige geval wijst in de richting van een relevante geografische markt voor zowel klinische als niet-klinische algemene ziekenhuiszorg die groter is dan de afzonderlijke gebieden Walcheren en Schouwen-Duiveland en Noord- en Zuid-Beveland en niet groter is dan Midden-Zeeland.
(b) Analyse van patiëntenstromen
35. In een eerder besluit24 heeft de d-g NMa aangegeven dat de absolute grenzen die soms gesteld worden aan de LIFO- en LOFI-criteria van de EH-test (de 90/90 drempel) enigszins arbitrair zijn. Ook bij lagere waarden kan onder omstandigheden sprake zijn van een relevante geografische markt. Bij de interpretatie van de LIFO- en LOFI-scores overweegt de Raad dat, ondanks de geringe zeggingskracht van de absolute grenzen, vooral de relatieve hoogte van de scores indicatieve waarde heeft voor het afbakenen van geografische markten bij de beoordeling van ziekenhuisconcentraties.25
36. In het onderhavige geval is uit onderzoek gebleken dat een ruimere geografische marktafbakening, die aansluit bij de gezamenlijke adherentiegebieden van partijen leidt tot een verhoging van de LIFO- en LOFI-scores ten opzichte van de scores zoals bij de melding
23 Het gaat hierbij om ten minste 71% van de bevolking van Midden-Zeeland. De postcodegebieden 430-432 (geheel Schouwen-Duiveland) alsmede 440 en 441 (Reimerswaal) vallen buiten deze 71%. Voor Schouwen-Duiveland is dit een conservatieve schatting aangezien slechts voor bepaalde gedeelten van Schouwen-Duiveland geldt dat het Van Weel Bethesda ziekenhuis de eerste of tweede keuze is. Bron: CBS.
24 Zie het besluit in zaak 3897/Ziekenhuis Hilversum – Ziekenhuis Gooi-Noord, reeds aangehaald, punt 37.
overgelegd door partijen (zie tabel 1).26 Deze ruimere afbakening reflecteert bovendien een gebied dat door natuurlijke geografische grenzen wordt ingesloten. Tabel 3 geeft deze bevindingen weer.
LIFO aparte gebieden LIFO gezamenlijk gebied LOFI aparte gebieden LOFI gezamenlijk gebied Klinisch Walcheren [80-90] [90-100] Schouwen-Duiveland,
Noord- en Zuid Beveland [80-90] [80-90] [90-100] [90-100] Niet
klinisch Walcheren [80-90] [90-100]
Schouwen-Duiveland,
Noord- en Zuid Beveland [80-90] [80-90] [90-100] [90-100]
Tabel 3: LIFO en LOFI scores afzonderlijke gebieden ten opzichte van gezamenlijke gebied
37. De overige ziekenhuizen in de omgeving hebben aangegeven Ziekenhuis Walcheren en Oosterscheldeziekenhuizen niet als hun concurrenten te zien. De patiëntenstroomgegevens bevestigen dit beeld. Voor alle postcodegebieden die behoren tot Midden-Zeeland geldt dat voor zowel klinische als niet-klinische zorg de eerste keus op een van beide fusieziekenhuizen valt. Voor het overgrote deel van de postcodegebieden geldt dat het Erasmus Medisch Centrum (hierna: Erasmus MC) en het andere fusieziekenhuis afwisselend op de tweede en de derde plek staan.27 Zowel partijen als het Erasmus MC geven desgevraagd aan dat de keuze voor het Erasmus MC in de meeste gevallen verklaard zal kunnen worden uit het feit dat het hier om afnemers van topklinische of topreferente zorg gaat. Derhalve komt uit de analyse van
patiëntenstromen naar voren dat voor patiënten uit Midden-Zeeland óf Ziekenhuis Walcheren óf Oosterscheldeziekenhuizen het eerste alternatief vormt op het gebied van algemene
ziekenhuiszorg.
38. De Raad meent dat de analyse van waargenomen patiëntenstromen het beeld bevestigt zoals dat voortvloeit uit de geografische kenmerken van de regio en uit het reistijdenonderzoek, namelijk dat de geografische omvang van de relevante markt voor klinische en niet-klinische algemene ziekenhuiszorg Midden-Zeeland omvat.
(c) Onderzoek marktpartijen
26 In vrijwel alle gevallen zijn zowel de LIFO als de LOFI score hoger bij het gezamenlijke gebied. Slechts de LIFO scores van het gezamenlijk gebied ten opzichte van die van Walcheren als afzonderlijk gebied blijven gelijk of stijgen slechts marginaal.
12 Openbare versie 39. Uit onderzoek onder verzekeraars, ziekenhuizen in Zuid-West-Nederland en huisartsen uit Midden-Zeeland komt naar voren dat Walcheren en de Bevelanden vanwege onder andere reisafstand gezamenlijk als een geïsoleerd gebied kan worden aangemerkt, waardoor het voor de inwoners van dit gebied niet vanzelfsprekend is om uit te wijken naar andere ziekenhuizen buiten dit gebied.
40. Marktpartijen hebben verder aangegeven dat voor Zeeuws-Vlaanderen de Westerschelde een historische barrière vormt en dat, ondanks de Westerscheldetunnel die in 2003 is geopend, Midden-Zeeland en Zeeuws-Vlaanderen twee gescheiden gebieden blijven. Ook in het rapport van de “Commissie van Wijzen” wordt erop gewezen dat ondanks de Westerscheldetunnel de fysieke scheiding door het water nog altijd typerend is voor beide gebieden. Zo zou van oudsher Zeeuws-Vlaanderen meer gericht zijn op Zeeuws-Vlaanderen dan op Midden-Zeeland.28
41. De in het kader van het marktonderzoek ondervraagde huisartsen in de regio Walcheren/Bevelanden hebben aangegeven dat het eerste alternatief na het dichtstbijzijnde ziekenhuis, het andere fusieziekenhuis is. Naar dit andere fusieziekenhuis wordt bijvoorbeeld verwezen indien de kwaliteit duidelijk minder is of wanneer patiënten geen goede ervaringen hebben met hun dichtstbijzijnde ziekenhuis.
42. Van een marktpartij is vernomen dat de specialisatie dermatologie van het
Oosterscheldeziekenhuis beter aangeschreven staat dan die van Ziekenhuis Walcheren. Om deze reden geeft een deel van de patiënten uit Walcheren ten aanzien van dermatologie de voorkeur aan het ziekenhuis te Goes. Partijen geven in reactie aan dat dit een mening is van een marktpartij die wellicht een slechte ervaring heeft gehad met de medische specialisten in Ziekenhuis Walcheren. Partijen geven aan dat dit hen bevreemdt aangezien een dermatoloog binnen Ziekenhuis Walcheren binnenkort als hoogleraar wordt benoemd aan de Erasmus Universiteit, hetgeen inhoudt dat de betreffende medisch specialist vanuit kwalitatief oogpunt zeer goed staat aangeschreven. De NMa tekent hierbij aan, dat indien een marktpartij, op basis van objectieve of vermeende kwaliteitsverschillen een andere specialist of een ander ziekenhuis kiest, dit een aanwijzing vormt dat partijen met elkaar concurreren.
43. Het ministerie van VWS heeft aangegeven dat in 2003 Ziekenhuis Walcheren tijdelijk problemen heeft gekend met het vinden en aantrekken van medisch specialisten voor de specialismen cardiologie, gynaecologie en kindergeneeskunde. Volgens VWS heeft dat destijds geleid tot een uitstroom van patiënten naar het ziekenhuis in Goes.
44. Twee verzekeraars hebben aangegeven bij de introductie van de DBC’s benaderd te zijn door Ziekenhuis Walcheren met het aanbod dat zij een lagere prijs zouden krijgen indien zij meer verzekerden naar haar zouden sturen. Partijen vinden deze weergave van verzekeraars onjuist. Zij geven aan geen specifieke contacten met verzekeraars te zoeken anders dan reguliere overleggen en prijsonderhandelingen. In deze onderhandelingen zijn partijen bereid hogere volumekortingen te geven indien de betreffende zorgverzekeraars bereid zijn grotere patiëntenstromen te
garanderen. Volgens partijen waren zorgverzekeraars hiertoe niet bereid.
(d) Zienswijze CTG/ZAio
45. CTG/ZAio geeft aan over onvoldoende gegevens te beschikken om een uitspraak te kunnen doen over de relevante geografische markt. Wel concludeert CTG/ZAio dat wanneer voor de geografische marktafbakening als vuistregel een afstand van 25 km29 wordt aangehouden de markt reeds zeer geconcentreerd is rondom de ziekenhuislocaties van partijen. Er zijn echter wel enkele ziekenhuizen die binnen een afstand van 50 km van elkaar liggen en zo dus enige
concurrentiedruk op elkaar uitoefenen. Hieronder vallen ook de Oosterscheldeziekenhuizen en Ziekenhuis Walcheren, die op 36 km van elkaar liggen.30 De concentratie zal volgens CTG-ZAio hun reeds grote marktaandeel in deze gebieden versterken.
Conclusie
46. De Raad acht het, gezien de overwegingen in de punten 24 t/m 45, niet aannemelijk dat partijen voor het aanbieden van klinische en niet-klinische algemene ziekenhuiszorg actief zijn in aparte geografische regio’s. De Raad acht het gezien de specifieke geïsoleerde geografische ligging in een dunbevolkt gebied, de relatief korte reistijden tussen beide ziekenhuizen en de relatief lange reistijden naar andere ziekenhuizen, de patiëntenstromen en de reacties van marktpartijen, voorts niet aannemelijk dat de markt groter is dan Midden-Zeeland.
B. GEVOLGEN VAN DE CONCENTRATIE
47. ln het hiernavolgende zal eerst de beoordeling van de gevolgen van de voorgenomen concentratie worden besproken op de markt voor klinische en niet-klinische algemene
ziekenhuiszorg in Midden-Zeeland. Vervolgens zal nader ingegaan worden op de mogelijkheid
29 CTG/ZAio baseert zich hierbij op gegevens van Prismant, Geografische afbakening markt voor ziekenhuisdiensten: is de LOFI - LIFO systematiek als instrument voor het afbakenen van regio's toepasbaar voor de ziekenhuissector?, publicatienummer 203.24, 2003 Utrecht, waaruit blijkt dat ten aanzien van de reguliere klinische zorg meer dan 90% van de patiënten over het algemeen binnen een straal van 20 tot 25 kilometer van het ziekenhuis woonachtig is. Zie Varkevisser, van der Geest, Schut, Concurrentie tussen Nederlandse ziekenhuizen, Erasmus Universiteit Rotterdam, 2004.
14 Openbare versie van compenserende afnemersmacht en het efficiëntieverweer dat partijen hebben aangevoerd. Ten slotte volgt de eindconclusie van de beoordeling.
(i) Beoordeling
48. Partijen zijn zowel voor klinische als niet-klinische algemene ziekenhuiszorg de enige aanbieders in Midden-Zeeland. De fusie zal daarmee tot gevolg hebben dat een situatie met twee aanbieders overgaat in een situatie met één aanbieder. De afzonderlijke marktaandelen van partijen in termen van behandelde patiënten binnen het afgebakende gebied bedragen voor klinische algemene ziekenhuiszorg respectievelijk 50]% voor Ziekenhuis Walcheren en [40-50]% voor Oosterscheldeziekenhuizen, hetgeen resulteert in een gezamenlijk marktaandeel van [80-90]%. Voor niet-klinische algemene ziekenhuiszorg zorg bedragen de marktaandelen respectievelijk [40-50]% (Ziekenhuis Walcheren) en [40-50]% (Oosterscheldeziekenhuizen), hetgeen resulteert in een gezamenlijk marktaandeel van [80-90]%.31
49. Bij de beschrijving van de geografische markt is een aantal punten genoemd die erop wijzen dat beide partijen te beschouwen zijn als elkaars meest directe concurrent. Zo is gewezen op het feit dat voor de huidige patiënten van beide ziekenhuizen, uitgedrukt in gemiddelde reistijden, het andere fusieziekenhuis het meest directe alternatief is. Daarnaast is gewezen op het feit dat voor het grootste deel van de beschouwde postcodegebieden geldt dat patiënten kiezen voor één van beide fusieziekenhuizen of het Erasmus MC, waarbij het aannemelijk is dat de keuze voor het laatstgenoemde ziekenhuis vooral te verklaren is uit het feit dat dit het dichtstbijzijnde ziekenhuis is waar topklinische en/of topreferente zorg kan worden afgenomen. Zoals al eerder aangegeven, hebben de ondervraagde huisartsen aangegeven in principe te verwijzen naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis, met het andere fusieziekenhuis als eerste alternatief (zie punt 41).
50. Voor het overgrote deel van de patiënten in het afgebakende gebied geldt dat door de fusie het beste alternatief verdwijnt (zie punt 32). Op basis van een gewogen reistijdenanalyse is gebleken dat een ruime meerderheid van de inwoners door de fusie het beste alternatief ziet verdwijnen.
Verhouding medisch specialisten en ziekenhuizen
51. Partijen geven bij de melding aan dat het merendeel van de maatschappen van diverse specialisten in Ziekenhuis Walcheren en Oosterscheldeziekenhuizen reeds samenwerkt.32 Een
31 Hierbij is uitgegaan van het aantal patiënten dat in Midden-Zeeland woont en die door Ziekenhuis Walcheren of Oosterscheldeziekenhuizen behandeld zijn, de zogenaamde LIFO-scores. De genoemde percentages zijn afgerond naar hele getallen.
kleiner aantal maatschappen is reeds gefuseerd of is dit van plan.33 Volgens partijen bestaat de samenwerking uit overleg tussen specialisten over medische ontwikkelingen en ondersteuning doordat specialisten diensten delen en waarnemingen voor elkaar voeren.
52. Partijen voeren aan dat de zorginhoudelijke gevolgen van de concentratie derhalve gering zullen zijn nu een aantal maatschappen van specialismen reeds gefuseerd is, in 2006 gefuseerd zal zijn of op dit moment reeds samenwerkt. Hierdoor zou de zorgverlening in beide
ziekenhuizen reeds in grote mate op elkaar afgestemd zijn.
53. Volgens partijen consulteren de ziekenhuizen en de medisch specialisten elkaar zonder dat zij juridische of feitelijke zeggenschap over elkaar hebben. Het bestuur van het ziekenhuis is gerechtigd om namens de medisch specialisten met de zorgverzekeraars productieafspraken te maken, maar alvorens deze onderhandelingen aan te vangen onderhandelen ziekenhuisdirecties op hun beurt met de diverse maatschappen over productie- en prijsafspraken. Als gevolg van de toelatingsovereenkomst overleggen ziekenhuisdirecties en medisch specialisten over het opstarten, de uitbreiding en de sluiting van specialismen. Het aantrekken van personeel is een taak van de ziekenhuisdirectie. Ziekenhuisdirecties zijn echter niet betrokken bij het nemen van strategische beslissingen, het opstellen en goedkeuren van begrotingen en het doen van investeringen binnen de maatschappen, aldus partijen.
54. De verhouding tussen partijen en de vrijgevestigde medische specialisten binnen hun ziekenhuizen is een bijzondere. Hun rechtsverhouding wordt beheerst door zogenaamde toelatingsovereenkomsten, waarbij tussen partijen en individuele medisch specialisten een contractuele verhouding bestaat, maar geen gezagsrelatie. Op grond van deze
toelatingsovereenkomsten hebben medisch specialisten het recht om binnen de muren van het ziekenhuis zorg te verlenen aan patiënten. De medisch specialist is daarbij verantwoordelijk voor de geneeskundige behandeling en verzorging van patiënten. De toegelaten medisch specialist kan jegens ziekenhuisdirecties aanspraak maken op ter beschikking stelling van ruimte, outillage en personeel en gelegenheid om zijn (poli)klinische verrichtingen in het ziekenhuis te verrichten. 55. Zoals in een eerder besluit34 reeds is opgemerkt draagt het ziekenhuis de
eindverantwoordelijkheid voor de geleverde zorg en de integrale kwaliteit daarvan. De vrijgevestigde medisch specialist is weliswaar verantwoordelijk voor de geneeskundige behandeling, maar dient hierbij het organisatorische en financiële kader, aangegeven door de ziekenhuisdirectie, in acht te nemen.
33 De specialisten op het gebied van kaakchirurgie, plastische chirurgie, reumatologie, urologie en ziekenhuisfarmacie zijn verbonden aan één en dezelfde maatschap. De maatschappen orthopedie/algemene chirurgie en interne geneeskunde hebben de intentie per 1 januari 2006 fuseren.
16 Openbare versie 56. Gelet op de intrinsieke verwevenheid van ziekenhuizen en maatschappen van
specialisten bij het aanbieden van “zorginhoud” alsmede de rol van het ziekenhuis bij het faciliteren van medisch handelen door specialisten, zullen als gevolg van de voorgenomen concentratie tussen Ziekenhuis Walcheren en Oosterscheldeziekenhuizen de
mededingingseffecten op de markt voor algemene ziekenhuiszorg substantieel zijn. Het feit dat op dit moment een aantal maatschappen van medisch specialisten van Ziekenhuis Walcheren en Oosterscheldeziekenhuizen reeds gefuseerd is, doet hieraan naar de mening van de Raad geen afbreuk. De inbreng van de ziekenhuizen vormt immers gezien het bovenstaande evenals de inbreng van de medisch specialisten een onmisbaar element voor het leveren van algemene ziekenhuiszorg. Bovendien is het merendeel van deze maatschappen niet gefuseerd en werkt slechts in meer of mindere mate samen. Hierbij is veelal geen sprake van nauwe, geformaliseerde samenwerking via bijvoorbeeld samenwerkingsovereenkomsten.35
Zienswijze CTG/ZAio
57. Met betrekking tot toetredingsmogelijkheden signaleert CTG/ZAio dat vanwege hoge investeringen, het verkrijgen van een vergunning in het kader van de Wet
Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) en het tekort aan budget voor investeringen in ziekenhuizen onder de WZV, 36 het onwaarschijnlijk is dat nieuwe zorgaanbieders zullen toetreden. Ook ZBC’s concurreren momenteel nog niet met partijen, omdat er geen ZBC’s in Zeeland gevestigd zijn. 58. CTG/ZAio heeft aangegeven dat, ongeacht of de exacte geografische marktafbakening een deel van Zeeland, dan wel heel Zeeland omvat, de concentratie op de ziekenhuismarkt zorgwekkend hoog is. Ook wanneer de relevante geografische markt bestaat uit een gebied waarin ook de omliggende ziekenhuizen vallen, hetgeen CTG/ZAio onwaarschijnlijk acht, krijgen partijen na de voorgenomen fusie een hoog marktaandeel.
59. CTG/ZAio geeft aan niet uit sluiten dat door de voorgenomen fusie tussen Ziekenhuis Walcheren en Oosterscheldeziekenhuizen een economische machtspositie ontstaat of wordt versterkt, en adviseert de NMa derhalve om voor de voorgenomen concentratie tussen Ziekenhuis Walcheren en Oosterscheldeziekenhuizen een vergunning te vereisen.
Tussenconclusie
60. Ziekenhuis Walcheren en Oosterscheldeziekenhuizen zijn op dit moment de enige aanbieders van algemene ziekenhuiszorg gevestigd in Midden-Zeeland, met huidige
marktaandelen van [40-50]% en [40-50]% voor klinische zorg respectievelijk [40-50]% en [40-50]% voor niet-klinische zorg.
61. Op basis van het voorgaande concludeert de Raad dat hij reden heeft om aan te nemen dat als gevolg van de voorgenomen concentratie op de markten voor klinische en niet-klinische algemene ziekenhuiszorg een economische machtspositie kan ontstaan of worden versterkt die tot gevolg heeft dat een daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze wordt belemmerd.
62. Partijen hebben voorts aangegeven dat er in onderhavige zaak sprake is van een tweetal factoren dat van invloed dient te zijn op de beoordeling. Ten eerste wijzen partijen op het bestaan van afnemersmacht, ten tweede op het feit dat de voorgenomen fusie efficiëntievoordelen met zich meebrengt.
63. Compenserende afnemersmacht en het bestaan van efficiëntievoordelen kunnen van invloed zijn op de beoordeling van de Raad in concentratiezaken. In het navolgende wordt ingegaan op de argumenten van partijen en zal worden beoordeeld in hoeverre deze de hierboven in punt 61 weergegeven conclusie doen wijzigen.
(ii) Compenserende afnemersmacht
64. In haar Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale concentraties definieert de Europese Commissie compenserende afnemersmacht als “de sterke onderhandelingspositie van de afnemer in commerciële onderhandelingen met de verkoper, welke hij te danken heeft aan zijn omvang, zijn commerciële betekenis voor de verkoper en zijn vermogen om over te schakelen op andere leveranciers”.37 Afnemersmacht kan erin bestaan dat een afnemer op geloofwaardige wijze kan dreigen om binnen een redelijke termijn zijn toevlucht te nemen tot andere
bevoorradingsbronnen indien de aanbieder zou besluiten de prijzen te verhogen dan wel de kwaliteit of de leveringsvoorwaarden anderszins te verslechteren. Dit zou het geval zijn wanneer de afnemer onmiddellijk kan overschakelen naar andere leveranciers.38
65. Partijen hebben in de melding aangegeven dat ze te maken hebben met (een) grote afnemer(s) van ziekenhuiszorg. De afhankelijkheid van deze grote afnemer(s) heeft volgens partijen tot gevolg dat er sprake is van compenserende afnemersmacht. Voor beide ziekenhuizen is de grootste verzekeraar CZ-OZ met een aandeel van rond de [60-70]% van het aantal patiënten van Ziekenhuis Walcheren en Oosterscheldeziekenhuizen.39
37 EG Publikatieblad C31/5 van 5 februari 2004, randnummer 64. 38 EG Publikatieblad C31/5 ,reeds aangehaald, randnummer 65.
18 Openbare versie 66. Hiermee is evenwel nog niet zonder meer aannemelijk dat de zorgverzekeraars in onderhavig geval over compenserende afnemersmacht beschikken. Daarvoor is nodig dat verzekeraars hun verzekerden naar andere ziekenhuizen kunnen sturen. Het vermogen van een verzekeraar om zijn verzekerden naar een ander ziekenhuis te sturen, wordt mede bepaald door de reisbereidheid van patiënten. Er is weinig bekend over de vraag in hoeverre en op welke wijze patiënten zich door de verzekeraar naar andere ziekenhuizen laten sturen. Sommige verzekeraars geven aan dat ze in de toekomst wel aan patiëntsturing denken te kunnen gaan doen. Het is bijvoorbeeld denkbaar om minder volume te contracteren bij de ziekenhuizen waardoor wachtlijsten ontstaan. De verzekeraar kan dan als bemiddelaar invloed uitoefenen op het doorsturen van patiënten op deze wachtlijst. Ook is denkbaar dat in de toekomst
premiedifferentiatie wordt toegepast (waarbij de verzekerde een lagere premie betaalt wanneer hij de keuze van de verzekeraar volgt).
67. Verzekeraars die bevraagd zijn in het kader van het marktonderzoek in onderhavige zaak hebben evenwel ook aangegeven dat de mogelijkheid om patiënten naar alternatieve
ziekenhuizen te sturen aan beperkingen onderhevig is. Deze beperkingen zijn vooral ingegeven door de sterke gerichtheid van de lokale bevolking op ziekenhuizen waar men van oudsher een band mee heeft en het belang dat patiënten aan de reistijd naar het ziekenhuis hechten. 68. Afnemersmacht kan ook bestaan wanneer een afnemer geloofwaardig kan dreigen om verticaal te integreren op de stroomopwaarts gelegen markt. In de onderhavige zaak hebben verschillende marktpartijen aangegeven dat het in principe mogelijk is om ZBC’s op te zetten in Walcheren, dan wel in Noord- of Zuid-Beveland. Het dient evenwel in aanmerking te worden genomen dat ZBC’s slechts voor bepaalde specialismen kunnen worden opgezet, waardoor ZBC’s slechts gedeeltelijk een alternatief kunnen zijn voor een algemeen ziekenhuis; er kan derhalve op dit onderdeel bezien slechts sprake zijn van mogelijke compenserende afnemersmacht op een beperkt deel van het totale aanbod van algemene ziekenhuiszorg. Marktpartijen hebben verder aangegeven dat verschillende andere factoren in overweging dienen te worden genomen bij het opzetten van een ZBC, zoals het feit dat het gebied een lage
bevolkingsdichtheid kent en een beperkte bereikbaarheid. In ieder geval zijn er in het relevante gebied geen ZBC’s, terwijl bij het onderzoek voorts niet is gebleken van het bestaan van plannen in die richting.
Zienswijze CTG/ZAio
70. In Midden-Zeeland is CZ-OZ de grootste afnemer. Een hoog marktaandeel van CZ-OZ wil echter niet per definitie zeggen dat zij afnemersmacht kan uitoefenen. Dit is afhankelijk van de mogelijkheden van CZ-OZ om uit te wijken naar reële alternatieven. Naar de mening van
CTG/ZAio zijn deze mogelijkheden beperkt omdat verzekerden de voorkeur hebben voor zorg dichtbij hun woon- of werkplaats. Bovendien kennen verzekeraars een zorgplicht onder de nieuwe Zorgverzekeringswet die per 1 januari 2006 van kracht wordt. Gelet op het beperkte aantal ziekenhuizen in Zeeland gecombineerd met de zorgplicht kan CZ-OZ zijn hoeveelheid afgenomen zorg niet zonder meer significant beperken. Daarnaast zouden verzekeraars nog terughoudend zijn met het sturen van patiënten. Ten slotte wijst CTG/ZAio op haar publicatie “Oriënterende monitor voor het B-segment van de ziekenhuiszorg” uit 2005 waarin naar voren komt dat ziekenhuizen vooralsnog een betere onderhandelingspositie lijken te hebben dan verzekeraars. CTG/ZAio is van mening dat het in onderhavige zaak onwaarschijnlijk is dat afnemersmacht als een relativerende factor kan worden beschouwd.
Tussenconclusie afnemersmacht
71. Uit bovenstaande kan worden afgeleid dat Ziekenhuis Walcheren en
Oosterscheldeziekenhuizen te maken hebben met in ieder geval één grote afnemer (CZ-OZ). Op basis van de beschikbare informatie in deze meldingsfase is het onvoldoende aannemelijk dat er sprake is van compenserende afnemersmacht. In een mogelijke vergunningsfase zal nader onderzoek moeten worden gedaan naar de rol van compenserende afnemersmacht in de onderhavige zaak.
(iii) Efficiëntievoordelen
72. Partijen geven in de melding aan dat naar hun mening de voorgenomen fusie zal leiden tot positieve effecten zoals kostenverlagingen en kwaliteitsverbeteringen van de geleverde zorg. De NMa heeft in het besluit in de zaak 4988/Oosterlengte - Thuiszorg Groningen – Sensire, met betrekking tot mogelijk door de fusie te behalen efficiëntievoordelen, aan de Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale concentraties van de Europese Commissie gerefereerd.40 In
navolging van de Europese Commissie zal voor acceptatie van het efficiëntieverweer moeten worden aangetoond dat de efficiëntieverbeteringen ten voordele komen van de verbruikers (en daarmee de negatieve effecten op de mededinging tegengaan), specifiek uit de concentratie voortvloeien (en niet in dezelfde mate kunnen worden bereikt met minder
concurrentiebeperkende middelen) en verifieerbaar zijn. Het is aan partijen om de Raad hiervan te overtuigen.
20 Openbare
versie
Efficiëntievoordelen moeten verifieerbaar zijn
73. Partijen geven aan dat de fusie zal leiden tot efficiëntievoordelen in de vorm van kwaliteitsverbeteringen: betere medische zorg, continuïteit van de zorg en een aantrekkelijk werkgeverschap. Deze efficiëntievoordelen zijn volgens partijen niet te kwantificeren. 74. Partijen hebben ter onderbouwing van het efficiëntieverweer twee onafhankelijke rapporten overgelegd, welke niet zijn opgesteld in opdracht van partijen. In het eerste rapport, “Toekomstvisie curatieve zorg Zeeland” van de Commissie Toekomstvisie curatieve zorg Zeeland d.d. mei 2001, zijn in algemene zin algemene aanbevelingen neergelegd voor de drie Zeeuwse ziekenhuizen, te weten Stichting Zorgsaam in Zeeuws-Vlaanderen, Ziekenhuis Walcheren en de Oosterscheldeziekenhuizen, om een niet-vrijblijvende geïnstitutionaliseerde samenwerking met elkaar aan te gaan, alsmede voor de medische staven van deze ziekenhuizen om zich op gezamenlijk optreden te beraden. Het rapport spitst zich niet toe op de mogelijke noodzaak van een fusie tussen Ziekenhuis Walcheren en de Oosterscheldeziekenhuizen, noch op de concreet te behalen voordelen die zouden voortvloeien uit een fusie van de bij de onderhavige melding betrokken ziekenhuizen.
75. In het tweede rapport, een rapportage van de Commissie van Wijzen Curatieve Zorg Zeeland41 worden enkele aanbevelingen gedaan met betrekking tot de intensivering van
samenwerking tussen de (maatschappen van de) drie ziekenhuizen in Zeeland, maar wordt niet specifiek ingegaan op de noodzaak van fusie of de concrete te behalen efficiëntievoordelen die zouden voortvloeien uit het fuseren van de bij de onderhavige fusiemelding betrokken
ziekenhuizen.
76. Het enige kwantificeerbare efficiëntievoordeel is volgens partijen een zogenaamde “fusiebonus” van EUR […] miljoen welke partijen jaarlijks zullen ontvangen als extra budget.42 Partijen voorzien daarnaast significante schaalvoordelen welker realisatie zich over een aantal jaren zal uitstrijken (zoals bijvoorbeeld de inkrimping van de Raad van Bestuur van de fusiecombinatie). Deze schaalvoordelen worden door partijen niet nader gespecificeerd of gekwantificeerd.
77. De rapporten die partijen hebben overgelegd hebben een algemeen en meer visionair karakter. De rapporten gaan niet specifiek in op de voorgenomen concentratie die ter beoordeling aan de Raad is voorgelegd. Uit de bovengenoemde rapporten valt niet op een voor de NMa
41 Reeds aangehaald, voetnoot 28.
verifieerbare wijze op te maken welke concrete efficiëntievoordelen zich ten gevolge van de voorgenomen concentratie zullen voordoen. De door partijen aangevoerde “bonus” is niet aan te merken als een met de fusie te behalen efficiëntievoordeel, aangezien het een
inkomensoverdracht en niet een welvaartseffect betreft. Verder kan ook niet uit de rapporten worden opgemaakt in welke mate en binnen welk tijdsbestek de mogelijke efficiëntievoordelen zich zullen voordoen, noch de mate van waarschijnlijkheid van de daadwerkelijke realisatie van de efficiëntievoordelen.
Efficiëntievoordelen moeten specifiek uit de concentratie voortvloeien
78. Partijen voeren aan dat uit de overgelegde rapporten en een brief van de Inspectie voor de Gezondheidszorg blijkt dat een fusie de enige mogelijkheid is om de efficiëntievoordelen te realiseren. Partijen hebben daarnaast in een gesprek aangegeven dat een minder vergaande vorm van samenwerking, zoals een specialisatieovereenkomst, onvoldoende is, aangezien een
gezamenlijk beheer over het budget noodzakelijk is om de efficiëntievoordelen te realiseren. Partijen geven daarnaast aan bij een specialisatieovereenkomst te stuiten op de geringen bereidheid van medisch specialisten om daaraan hun medewerking te verlenen.
79. Uit de bedoelde rapporten en de overige aan de NMa overgelegde informatie blijkt evenwel niet afdoende in hoeverre de mogelijk te behalen efficiëntievoordelen specifiek
voortvloeien uit déze voorgenomen concentratie. In de genoemde rapporten en de overgelegde overige informatie worden enkele algemene aanbevelingen met betrekking tot de intensivering van samenwerking tussen de ziekenhuizen gedaan, maar niet specifiek voor de voorgenomen concentratie tussen het Ziekenhuis Walcheren en de Oosterscheldeziekenhuizen. Zoals hierboven reeds vermeld geeft de rapportage van de Commissie van Wijzen Curatieve Zorg Zeeland enkel aanbevelingen omtrent een intensievere vorm van samenwerking tussen de (maatschappen van) ziekenhuizen, zonder uitdrukkelijk een fusie tussen Ziekenhuis Walcheren en Oosterscheldeziekenhuizen aan te bevelen.43
Efficiëntievoordelen moeten aan de verbruiker ten goede komen
80. Ten slotte maken de beide overlegde documenten niet feitelijk aannemelijk hoe en in welke mate de mogelijke efficiëntievoordelen ten goede komen aan de verbruiker.
81. Partijen hebben, na in de gelegenheid te zijn gesteld om de onderbouwing van hun efficiëntieverweer aan te vullen, aangegeven hiervan op dit moment geen gebruik te zullen maken aangezien zij van mening zijn dat het geleverde bewijs een afdoende onderbouwing vormt voor de te behalen efficiëntievoordelen.
22 Openbare
versie
Zienswijze CTG/ZAio
82. CTG/Zaio geeft aan dat uit onderzoeken over de optimale schaal van ziekenhuizen blijkt dat kleine ziekenhuizen (minder dan 300 bedden) vaak efficiënter zijn.44 Het is volgens CTG/ZAio derhalve onwaarschijnlijk dat er bij deze concentratie veel kostenschaalvoordelen te behalen zijn. Verder wijst CTG/ZAio er op dat uit een onderzoek van het CPB blijkt dat uit de literatuur kan worden opgemaakt dat de scopevoordelen kleiner zijn dan de schaalvoordelen.45 Het is daarom naar de mening van CTG/ZAio onwaarschijnlijk dat er bij deze concentratie veel scopevoordelen te behalen zijn.
83. Ten aanzien van de mogelijk te behalen kwaliteitsvoordelen stelt CTG/ZAio de vraag of de ziekenhuizen niet van een dermate schaalgrootte zijn dat de schaalvoordelen op het gebied van kwaliteit al behaald zijn. CTG/ZAio geeft aan dat nader onderzoek hiernaar, waarbij de Inspectie Gezondheidszorg als kwaliteitsmeester in de zorg betrokken dient te worden, dit moet uitwijzen.
84. CTG/ZAio geeft ten slotte aan dat voor het bereiken van schaalvoordelen op het gebied van kwaliteit wellicht geen fusie noodzakelijk is; het is volgens CTG/ZAio niet uit te sluiten dat de efficiëntievoordelen op andere manieren, zoals samenwerkingsverbanden, behaald kunnen worden. CTG/ZAio geeft aan dat ook op dit punt nader onderzoek noodzakelijk is.
Conclusie Efficiëntieverweer
85. Partijen hebben naar mening van de Raad onvoldoende aannemelijk gemaakt dat de voorgenomen concentratie efficiëntievoordelen met zich meebrengt. De door partijen geclaimde efficiëntievoordelen zijn naar mening van de Raad onvoldoende verifieerbaar. Voorts is niet voldoende aannemelijk gemaakt dat de eventuele efficiëntievoordelen specifiek uit de
voorgenomen concentratie voortvloeien. Ten slotte is niet aangetoond dat vermeende voordelen uit de eventuele efficiënties ten goede zullen komen aan de verbruiker. De Raad verwerpt daarom het efficiëntieverweer.
44 Zie ECORYS-NEI, Tussen bureau en bed. Een empirisch onderzoek naar de relatie tussen overhead en de productie van Nederlandse ziekenhuizen, 30 september 2002, Rotterdam.
(iv) Eindconclusie
86. Zoals aangegeven in punt 61 is de Raad van mening dat als gevolg van de voorgenomen concentratie een economische machtspositie kan ontstaan of worden versterkt op de markten voor klinische en niet-klinische algemene ziekenhuiszorg die tot gevolg heeft dat een
daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze wordt belemmerd.
87. Zoals weergegeven in punt 71 acht de Raad het op basis van de beschikbare informatie in deze meldingsfase onvoldoende aannemelijk dat er sprake is van compenserende
afnemersmacht.
88. Zoals aangegeven in punt 85 meent de Raad dat het door partijen gevoerde efficiëntieverweer niet gehonoreerd kan worden.
VI. CONCLUSIE
89. Na onderzoek van deze melding is de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit tot de conclusie gekomen dat de gemelde operatie binnen de werkingssfeer valt van het in hoofdstuk 5 van de Mededingingswet geregelde
concentratietoezicht. Hij heeft reden om aan te nemen dat als gevolg van die concentratie een economische machtspositie kan ontstaan of worden versterkt die tot gevolg heeft dat een daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze wordt belemmerd.
90. Gelet op het bovenstaande deelt de Raad van Bestuur van de Nederlandse
Mededingingsautoriteit mede dat voor het tot stand brengen van de concentratie waarop de melding betrekking heeft een vergunning is vereist.
91. Voor zover dit besluit meebrengt dat een oordeel wordt gegeven over feiten of
24 Openbare
versie
Datum: 18 november 2005
De Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit, namens deze:
W.g. R.J.P. Jansen
Lid van de Raad van Bestuur
Tegen dit besluit kan degene, wiens belang rechtstreeks bij dit besluit is betrokken, binnen zes weken na de dag van bekendmaking van dit besluit een gemotiveerd beroepschrift indienen bij de
