Urineweginfecties

(1)

NHG-Standaard

Urineweginfecties (M05)

NHG-werkgroep::

Bouma M, Geerlings SE, Klinkhamer S, Knottnerus BJ, Platteel TN, Reuland EA, Visser HS, Wolters RJ

Versie 5.0, april 2020

(2)

Belangrijkste wijzigingen

De indeling van urineweginfecties is gewijzigd. Er wordt primair onderscheid gemaakt tussen cystitis en urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie. Daarna volgt onderscheid op basis van patiëntkarakteristieken, zoals leeftijd en het wel/niet behoren tot een risicogroep.

De urinestick wordt in de diagnostiek alleen nog beoordeeld op aanwezigheid van nitriet en leukocyten. Het stroomschema voor de diagnostiek is aangepast en voor alle

patiëntgroepen, behalve voor patiënten met een verblijfskatheter, hetzelfde.

Ook bij gezonde, niet-zwangere vrouwen wordt aangeraden bij voorkeur diagnostiek

te verrichten met behulp van de urinestick en niet alleen op geleide van klachten te behandelen.

De belangrijkste wijzigingen in het medicamenteuze beleid zijn:

Tweedekeusbehandeling bij een cystitis bij vrouwen met diabetes mellitus, een verminderde weerstand of afwijkingen aan de nieren of urinewegen is oraal fosfomycine.

Overweeg bij vrouwen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie, waarbij uit de kweek blijkt dat de verwekker gevoelig is voor amoxicilline(/clavulaanzuur) of

cotrimoxazol, het eerder (empirisch) gestarte antibioticum te stoppen en als 1^e

keus amoxicilline te starten met als 2^e keus amoxicilline/clavulaanzuur of cotrimoxazol.

Overweeg bij mannen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij gebleken gevoeligheid voor cotrimoxazol het eerder (empirisch) gestarte antibioticum te staken en cotrimoxazol te starten.

Overweeg bij patiënten met een verblijfskatheter bij een goede respons op therapie voor zowel mannen als vrouwen 7 in plaats van 10 of 14 dagen met antibiotica te behandelen.

Verricht bij kinderen > 1 maand en < 2 jaar met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie een echo van de urinewegen om een onderliggende oorzaak uit te sluiten.

(3)

Kernboodschappen

Verricht alleen urineonderzoek bij een klinisch vermoeden van een urineweginfectie.

Bij een cystitis is nitrofurantoïne bijna altijd het middel van 1^e keus.

Overweeg bij gezonde, niet-zwangere vrouwen een afwachtend beleid.

Indicaties voor inzet van een dipslide of verse urine voor kweek met resistentiebepaling door een laboratorium zijn:

tweemaal therapiefalen bij een cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen cystitis bij patiënten die antibiotische profylaxe gebruiken

cystitis bij patiënten met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop. Overweeg bij vrouwen met diabetes mellitus met een cystitis, die verder gezond zijn en geen zieke indruk maken pas een kweek in te zetten bij een eventueel recidief

cystitis bij kinderen < 12 jaar

urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie

een aanhoudend vermoeden van een urineweginfectie, terwijl urinestick en dipslide of sediment negatief blijven

Na isolatie van een groep-B-streptokok uit de urine van een zwangere vrouw bestaat er – ongeacht het resultaat van de behandeling en de zwangerschapsduur – een indicatie voor intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens de partus.

Gebruik bij patiënten met een verblijfskatheter de urinestick alleen om een urineweginfectie uit te sluiten.

Behandel patiënten met een verblijfskatheter met mictieklachten alleen met antibiotica bij tekenen van weefselinvasie.

(4)

Inleiding

Scope

Diagnostiek en behandeling van acute bacteriële infecties van de urinewegen; hiertoe worden cystitis, pyelonefritis en acute prostatitis gerekend.

Buiten de scope

Uretritis (zie NHG-Standaard Het soa-consult)

Chronische prostatitis (zie NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen) Epididymitis (zie NHG-Behandelrichtlijn Epididymitis)

Samenwerking

Urineweginfecties bij kwetsbare ouderen

Overweeg bij urineweginfecties bij kwetsbare ouderen aan te sluiten bij de Verenso- richtlijn Urineweginfecties bij kwetsbare ouderen. De belangrijkste adviezen zijn ook in deze standaard opgenomen.

Zie ook: Detail nr. 1 Urineweginfecties bij kwetsbare ouderen

Indeling urineweginfecties

Urineweginfecties worden onderverdeeld in cystitis en urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie. Daarna volgt een onderscheid op basis van patiëntkarakteristieken, zoals leeftijd en het wel/niet behoren tot een risicogroep. Acute prostatitis en pyelonefritis worden beschouwd als urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie.

Cystitis

Bij gezonde, niet-zwangere vrouwen (≥ 12 jaar)

Bij patiënten ≥ 12 jaar met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop. Deze

‘risicogroepen’ zijn:

vrouwen met diabetes mellitus of een verminderde weerstand vrouwen met afwijkingen aan de nieren of urinewegen vrouwen met neurologische blaasfunctiestoornissen zwangeren

mannen

Bij kinderen < 12 jaar

Zie ook: Detail nr. 2 Cystitis

(5)

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie Bij patiënten ≥ 12 jaar

vrouwen mannen

patiënten met een verblijfskatheter Bij kinderen < 12 jaar

(6)

Achtergronden

Begrippen

Urineweginfectie

Bacteriurie met klinische verschijnselen passend bij een urineweginfectie, zoals pijnlijke of branderige mictie en een toegenomen mictiefrequentie (zie onder Richtlijnen diagnostiek).

Bacteriurie

Hiervan is sprake bij een positieve nitriettest, een dipslide met ten minste 10⁴ kolonievormende eenheden per milliliter (kve/ml) of een positieve kweek met ten minste 10⁵ kve/ml.

Zie ook: Detail nr. 3 Bacteriurie

Asymptomatische bacteriurie

Ontbreken van klinische verschijnselen bij aangetoonde bacteriurie.

Cystitis

Urineweginfectie die zich beperkt tot het oppervlak van de blaasmucosa, zonder tekenen van weefselinvasie.

Pyelonefritis

Bacteriële infectie van het nierbekken en -weefsel. Bij een pyelonefritis is sprake van tekenen van weefselinvasie.

Acute prostatitis

Bacteriële infectie van de prostaat. Bij een acute prostatitis is sprake van tekenen van weefselinvasie.

Risicogroepen bij urineweginfecties

Bij deze groepen bestaat een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop met weefselinvasie:

patiënten met diabetes mellitus of een verminderde weerstand patiënten met afwijkingen aan de nieren of urinewegen (zoals

ernstige nierfunctiestoornissen (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²), cystenieren, nierstenen, een neurogene blaas, een bemoeilijkte mictie of bekend blaasresidu)

patiënten met neurologische blaasfunctiestoornissen

(7)

mannen

Ook kinderen < 12 jaar en patiënten met een verblijfskatheter hebben een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop, maar staan vanwege verschillen in diagnostiek en beleid apart vermeld in deze standaard.

Clean catch

Methode waarbij de midstraalsurine van niet-zindelijke kinderen direct wordt opgevangen zonder gebruik te maken van een plaszakje.

Epidemiologie

Cystitis

De incidentie in de huisartsenpraktijk is bij vrouwen 124 en bij mannen 19 per 1000 patiënten per jaar.

De incidentie vertoont bij vrouwen tussen de 15 en 24 jaar een piek en is het hoogst bij vrouwen > 65 jaar.

Van alle klachten en aandoeningen waarmee vrouwen de huisarts consulteren komt een cystitis het meest voor.

De incidentie bij mannen stijgt met de leeftijd.

Cystitis komt bij kinderen minder vaak voor. Bij jongens is de incidentie het hoogst in de leeftijdsgroep < 4 jaar en bij meisjes stijgt de incidentie met de leeftijd.

Zie ook: Detail nr. 4 Cystitis

Pyelonefritis

De incidentie is bij vrouwen 3 en bij mannen 1 per 1000 patiënten per jaar.

Bij zowel mannen als vrouwen stijgt de incidentie met de leeftijd.

Zie ook: Detail nr. 5 Pyelonefritis

Acute prostatitis

De incidentie is 2 per 1000 mannen per jaar.

Tot een leeftijd van 65 jaar is de incidentie < 2 per 1000 mannen per jaar.

De incidentie stijgt met de leeftijd.

Zie ook: Detail nr. 6 Acute prostatitis

Pathofysiologie bij volwassenen

Ontstaan urineweginfecties bij volwassenen

Urineweginfecties worden met name veroorzaakt door micro-organismen afkomstig uit

(8)

de fecale microbiota, die via de urethra de blaas koloniseren. Pyelonefritis ontstaat meestal door het opstijgen van micro-organismen vanuit de blaas, en zelden door hematogene verspreiding.

Verschillen mannen en vrouwen

Het verschil in incidentie tussen mannen en vrouwen is waarschijnlijk te verklaren doordat de vrouwelijke urethra korter is en dichter bij de anus uitmondt.

Predisponerende factoren

Residuvorming. De oorzaak van het residu is daarbij niet van belang.

Coïtus, condoom- of pessariumgebruik en gebruik van spermadodende middelen Postmenopauzale urogenitale atrofie

Blaas- of nierstenen Verblijfskatheters

Verminderde weerstand, bijvoorbeeld door diabetes mellitus, bestraling of gebruik van immunosuppressiva

Zie ook: Detail nr. 7 Predisponerende factoren

Verwekkers urineweginfecties

Urineweginfecties worden in alle patiëntgroepen vooral veroorzaakt door Escherichia coli. Andere verwekkers zijn onder meer Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis en Proteus mirabilis.

Zie ook: Detail nr. 8 Verwekkers urineweginfecties

Asymptomatische bacteriurie

Bij ouderen komt asymptomatische bacteriurie veel voor (5 tot 50% bij ouderen > 65 jaar). Bij patiënten met een verblijfskatheter is bijna altijd sprake van bacteriurie (100% bacteriurie 20 dagen na het inbrengen van een verblijfskatheter).

Zie ook: Detail nr. 9 Asymptomatische bacteriurie

Pathofysiologie bij kinderen

Vesico-ureterale reﬂux en anatomische afwijkingen

Onder meer vesico-ureterale reflux (VUR) predisponeert voor urineweginfecties. VUR verdwijnt meestal spontaan en kan familiair voorkomen. Bij jonge kinderen kan ook een anatomische afwijking bijdragen aan het ontstaan van urineweginfecties. Anatomische afwijkingen die

predisponeren voor urineweginfecties zijn (zie ook Predisponerende factoren onder Anamnese bij kinderen):

verdubbelingsanomalieën van de urinewegen

(9)

mega-ureter

urethrale obstructies.

Zie ook: Detail nr. 10 Vesico-ureterale reﬂux en anatomische afwijkingen

Afwijkend plaspatroon

Bij zindelijke kinderen neemt de kans op urineweginfecties mogelijk toe door residuvorming bij een verkeerd plaspatroon.

Zie ook: Detail nr. 11 Afwijkend plaspatroon

Obstipatie

Kinderen die zich presenteren met urineweginfecties kunnen obstipatie hebben. Behandeling hiervan zorgt mogelijk voor een vermindering van de kans op urineweginfecties (zie ook Afwijkend plaspatroon, urine-incontinentie en obstipatie in de NHG-Standaard Obstipatie).

Natuurlijk beloop

Cystitis bij een gezonde, niet-zwangere vrouw

Een cystitis bij een gezonde, niet-zwangere vrouw kan vanzelf overgaan. Meer dan de helft van de vrouwen heeft binnen een week geen klachten meer, zonder antibiotische therapie. Het

onbehandeld laten van een cystitis leidt zelden tot weefselinvasie, al is het risico mogelijk wel licht verhoogd (zie ook Beleid).

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie

Een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie kan zich acuut en zonder voorafgaande mictieklachten, maar ook vanuit een cystitis ontwikkelen.

Nierschade bij urineweginfecties

Hoewel urineweginfecties bij kinderen schade aan het nierparenchym kunnen veroorzaken, lijkt het risico dat dit op lange termijn leidt tot hypertensie of nierfalen klein. De kans op blijvende schade lijkt groter bij kinderen < 4 jaar met ernstige VUR.

Zie ook: Detail nr. 12 Nierschade bij urineweginfecties

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie

Bij pyelonefritis en prostatitis is sprake van weefselinvasie. Deze infecties gaan daarom, in

tegenstelling tot infecties waarbij alleen de lagere urinewegen betrokken zijn, doorgaans gepaard met:

koorts

(10)

algemene malaise

Andere tekenen van weefselinvasie zijn:

(koude) rillingen flank- of perineumpijn tekenen van sepsis

delier (zie ook de NHG-Standaard Delier)

Relatief vaak spelen predisponerende factoren een rol, zoals diabetes, zwangerschap, nierstenen en anatomische afwijkingen van de urinewegen, waaronder die gepaard gaan met VUR.

(11)

Richtlijnen diagnostiek

De meeste patiënten met een urineweginfectie komen bij de huisarts met mictieklachten.

Bij weefselinvasie zullen koorts – bij jonge kinderen soms het enige symptoom – en malaise vaak meer op de voorgrond staan. Zie voor het diagnostisch beleid bij kinderen met koorts zonder duidelijke oorzaak de NHG-Standaard Kinderen met koorts.

Spoed

Stel de klinische stabiliteit van de patiënt vast volgens de ABCDE-systematiek.

Anamnese

Urineweginfecties bij patiënten ≥ 12 jaar

Vraag naar:

pijnlijke of branderige mictie ernst en locatie van de pijn hinder van de klachten toegenomen mictiefrequentie hematurie

eerdere episodes met vergelijkbare klachten, herkenning van de klachten recent invasief onderzoek van blaas of prostaat of recente katheterisatie loze aandrang

pijn in de rug of onderbuik tekenen van weefselinvasie:

(duur van) koorts (koude) rillingen algemeen ziek zijn flank- of perineumpijn

tekenen van een delier (zie ook de NHG-Standaard Delier) tekenen van sepsis

behoren tot een risicogroep (zie onder Achtergronden)

bij eerdere urineweginfecties eventuele kweekresultaten (arbitrair: tot 1 jaar terug)

Zie ook: Detail nr. 13 Urineweginfecties bij patiënten ≥ 12 jaar

Symptomen of factoren die kunnen wijzen op een andere diagnose

Vraag naar:

langer dan een week bestaan van de klachten

risico op soa (zie ook de NHG-Standaard Het soa-consult)

nieuw ontstane of veranderde vaginale of urethrale irritatie of ecoulement

(12)

Vrouwen met recidiverende urineweginfecties

Vraag naar:

drinken plasgewoontes; hoge of lage mictiefrequentie; uitstelgedrag residugevoel

hoe is de mictiestraal

seksueel actief zijn; is er sprake van een nieuwe of wisselende partner(s) en sinds hoelang?

relatie met coïtus uitplassen na coïtus

gebruik van condooms, pessarium en/of spermadodende middelen

Patiënten uit een risicogroep

Ga bij deze patiënten deze aandachtspunten na:

vrouwen met diabetes mellitus of een verminderde weerstand (bijvoorbeeld ten gevolge van bestraling of immunosuppressiva):

aard comorbiditeit medicatie

beloop eerdere urineweginfecties

noodzaak tot aanpassing medicatie (bijvoorbeeld bij ontregeling van glucosewaarden) patiënten met bestaande afwijkingen aan nieren of urinewegen (zoals

ernstige nierfunctiestoornissen (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²), cystenieren, nierstenen, een neurogene blaas, een bemoeilijkte mictie of bekend blaasresidu):

aard comorbiditeit medicatie

ernst van de nierfunctiestoornissen (zie ook de NHG-Standaard Chronische nierschade) zwangere vrouwen:

duur van de zwangerschap

voortijdige weeën of toename van harde buiken mannen:

(al langer) last van moeilijk uitplassen (zie ook de NHG-standaard Mictieklachten bij mannen)

Patiënten met een verblijfskatheter Ga de indicatie voor de verblijfskatheter na.

Kinderen < 12 jaar

Vraag (zo nodig aan ouders/verzorgers) naar:

koorts braken sufheid buikpijn

pijnlijke of branderige mictie

(13)

slappe straal

verminderde groei (vooral bij kinderen < 3 maanden)

eerdere urineweginfecties en eventuele kweekresultaten (arbitrair: tot 1 jaar terug)

Overweeg te vragen naar:

prenataal gediagnosticeerde afwijkingen van de nier

voorkomen van urineweginfecties, VUR of nieraandoeningen bij ouders of broertjes/zusjes obstipatie (zie ook de NHG-Standaard Obstipatie)

aanwijzingen voor obstructie: persen tijdens plassen, slappe straal, onbegrepen onrust en/of buikkrampen

afwijkend plaspatroon bij zindelijke kinderen: slechte of intermitterende straal (bij kinderen > 5 jaar), gebruik van ophoudmanoeuvres, gebruik van buikdruk om te plassen, abnormaal hoge of lage mictiefrequentie (normaal 4 tot 7 keer per etmaal) of incontinentie overdag of ’s nachts bij voorheen zindelijke kinderen

Lichamelijk onderzoek

Verricht lichamelijk onderzoek bij een vermoeden van een urineweginfectie bij:

vrouwen met recidiverende urineweginfecties (≥ 3 per jaar) mannen

kinderen

koorts of andere tekenen van weefselinvasie

patiënten bij wie het afnemen van een (betrouwbare) (hetero-)anamnese niet mogelijk is

Vrouwen met recidiverende urineweginfecties (≥ 3 per jaar)

Verricht:

buikonderzoek (urineretentie)

inspectie genitale regio (atrofie, fluor)

vaginaal toucher (prolaps, afwijkingen genitalia interna)

Mannen

Verricht:

buikonderzoek (urineretentie)

inspectie en palpatie genitale regio (balanitis, fimose, ecoulement bij soarisico, epididymitis) rectaal toucher bij een vermoeden van prostaathypertrofie als oorzaak van residuvorming rectaal toucher wordt bij vermoeden van een prostatitis niet aanbevolen, omdat dit vaak onnodig belastend is en een pijnloos toucher een prostatitis niet uitsluit

Zie ook: Detail nr. 14 Mannen

(14)

Kinderen

Verricht:

buikonderzoek (obstipatie, retentieblaas of andere palpabele massa)

overweeg, vooral bij kinderen < 5 jaar, inspectie van de genitale regio (aanwijzingen voor hypospadie of andere anatomische afwijkingen, balanitis, vulvitis)

Tekenen van weefselinvasie

Stel de klinische stabiliteit vast met de ABCDE-systematiek.

Buikonderzoek (peritoneale prikkeling, flankpijn, slagpijn in de nierloge, urineretentie).

Geen betrouwbare (hetero-)anamnese

Stel de klinische stabiliteit vast met de ABCDE-systematiek.

Buikonderzoek (peritoneale prikkeling, flankpijn, slagpijn in de nierloge, urineretentie).

Indien van toepassing aangevuld met het lichamelijk onderzoek voor vrouwen met recidiverende infecties, mannen, kinderen of tekenen van weefselinvasie.

Aanvullend onderzoek Urineonderzoek algemeen

Indicatie urineonderzoek

Verricht urineonderzoek bij een klinisch vermoeden van een urineweginfectie.

Overweeg alleen bij gezonde, niet-zwangere vrouwen met eerder objectief vastgestelde urineweginfecties bij herkenning van de klachten op basis van alleen de anamnese de diagnose urineweginfectie te stellen. Zie voor criteria Evaluatie.

Het risico op het onterecht voorschrijven van antibiotica bij gezonde, niet-zwangere vrouwen is ongeveer 20% indien de diagnose urineweginfectie op basis van alleen de anamnese gesteld wordt.

Verricht bij patiënten met een verblijfskatheter alleen urineonderzoek om een urineweginfectie uit te sluiten en niet om deze aan te tonen.

Achterwege laten van urineonderzoek

Verricht geen urineonderoek

indien er geen klinisch vermoeden is van een urineweginfectie

indien alternatieve diagnoses, zoals balanitis of vulvitis, waarschijnlijker zijn bij patiënten met een verblijfskatheter zonder tekenen van weefselinvasie.

Bij hen bestaat vrijwel steeds bacteriurie en is er bovendien geen duidelijke relatie tussen klachten en infectie

(15)

bij kwetsbare ouderen met aspecifieke klachten en symptomen. Asymptomatische bacteriurie komt bij deze patiënten vaak voor. Bij ouderen kan een aangetoonde bacteriurie daarom niet zonder meer als (enige) oorzaak van koorts of een delier worden gezien. Een delier zonder lokaliserende ziekteverschijnselen mag dan ook pas worden toegeschreven aan

een urineweginfectie indien andere oorzaken uitgesloten zijn (zie ook de NHG-Standaard Delier) Stroomschema geeft het traject van het urineonderzoek voor alle patiëntengroepen weer, met uitzondering van patiënten met een verblijfskatheter.

Stroomschema Urineonderzoek bij alle patiëntgroepen, met uitzondering van patiënten met een verblijfskatheter

(16)

1 Verricht een kweek met resistentiebepaling in de volgende situaties:

Tweemaal therapiefalen bij een cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen Eenmaal therapiefalen bij een cystitis bij kwetsbare ouderen

Cystitis bij patiënten die antibiotische profylaxe gebruiken i.v.m. recidiverende urineweginfecties

Cystitis bij patiënten uit een risicogroep, m.u.v. vrouwen met diabetes mellitus die verder gezond zijn en geen zieke indruk maken

Cystitis bij kinderen < 12 jaar

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie

2 Verricht een sediment alleen bij patiënten ≥ 12 jaar. De dipslide is voor alle leeftijden geschikt.

3 Verricht een kweek met resistentiebepaling bij een aanhoudend vermoeden van een urineweginfectie, terwijl urinestick en dipslide of sediment negatief blijven.

Zie ook: Detail nr. 15 Achterwege laten van urineonderzoek

Urineonderzoek met de urinestick

Verricht bij het vermoeden van een urineweginfectie een nitriettest en als deze negatief is een test voor leukocyten (leukotest).

Een positieve nitriettest is specifiek voor een urineweginfectie en bevestigt de diagnose.

Een negatieve uitslag van de leukotest maakt de kans op een urineweginfectie klein.

Overweeg bij het negatief blijven van de urinestick, ondanks urineweggerelateerde klachten, de urinestick na enkele dagen te herhalen.

Zie ook: Detail nr. 16 Urineonderzoek met de urinestick

Gebruik van de urinestick bij patiënten met een verblijfskatheter

Gebruik de urinestick alleen om een urineweginfectie uit te sluiten en niet om deze aan te tonen, omdat bij patiënten met een verblijfskatheter vrijwel steeds bacteriurie bestaat.

Een negatieve uitslag van zowel de leuko- als de nitriettest sluit een urineweginfectie uit.

Urineonderzoek met dipslide

Verricht aanvullend onderzoek met een dipslide in de volgende gevallen:

negatieve nitriet-, maar positieve leukotest

aanhoudend vermoeden van een urineweginfectie, ondanks een (bij herhaling) negatieve nitriet- en leukotest

De dipslide heeft als aanvullende test de voorkeur boven het urinesediment vanwege de

testeigenschappen, het gemak en de mogelijkheid om alsnog een resistentiebepaling in te laten zetten bij een positieve uitslag.

Geef desgewenst (bijvoorbeeld op vrijdag overdag in de huisartspraktijk of op zondag op de huisartsenpost) de dipslide na inzetten aan de patiënt mee met het advies deze bij

kamertemperatuur te bewaren en de volgende dag te laten beoordelen in de huisartsenpraktijk of op de huisartsenpost.

Zie ook: Detail nr. 17 Urineonderzoek met dipslide

(17)

Aﬂezen dipslide

Bewaar de dipslide gedurende ten minste 18 uur in een broedstoof (35-37 ⁰C), of ten minste 24 uur bij kamertemperatuur (20 ⁰C), voordat deze wordt afgelezen.

Het aantal kolonievormende eenheden per ml urine wordt geschat door het groeibeeld dat ontstaan is te vergelijken met een standaardafbeelding.

De groene kant van de dipslide (CLED) is de kant waarop het aantal kolonies wordt geteld; op de rode kant (MacConkey) groeien alleen gramnegatieve micro-organismen.

Urineonderzoek met urinesediment

Vanaf 12 jaar kan, als alternatief voor de dipslide, het urinesediment microscopisch worden beoordeeld op de aanwezigheid van bacteriën, indien de beoordelaar adequaat geschoold is en gebruikmaakt van een goed onderhouden microscoop.

Het urinesediment heeft geen rol in de diagnostiek van urineweginfecties bij kinderen < 12 jaar.

Zie ook: Detail nr. 18 Urineonderzoek met urinesediment

Beoordeling urinesediment

Het sediment is positief bij ten minste 20 bacteriën per gezichtsveld (vergroting 400x); de aanwezigheid van plaveiselcelepitheelcellen duidt op contaminatie en maakt de beoordeling onbetrouwbaar.

Kweek met resistentiebepaling via een laboratorium

Indicaties

Tweemaal therapiefalen bij een cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen Eenmaal therapiefalen bij een cystitis bij kwetsbare ouderen

Cystitis bij patiënten die antibiotische profylaxe gebruiken in verband met recidiverende urineweginfecties

Cystitis bij patiënten uit een risicogroep. Overweeg bij vrouwen met diabetes mellitus, die verder gezond zijn en geen zieke indruk maken pas een kweek in te zetten bij een eventueel recidief

Cystitis bij kinderen < 12 jaar

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie

Een aanhoudend vermoeden van een urineweginfectie, terwijl urinestick en dipslide of sediment negatief blijven

Zie ook: Detail nr. 19 Indicaties

Adviezen kweek met resistentiebepaling

(18)

Kies bij voorkeur voor verse urine. Niet alle laboratoria accepteren dipslides voor een kweek met resistentiebepaling. Overweeg daarom, indien een dipslide wordt ingezet en er bij een positieve uitslag een indicatie voor een kweek is, de urine na afname van de dipslide maximaal 24 uur in de koelkast te bewaren. Bij een positieve dipslide kan de urine alsnog worden opgestuurd voor een kweek met resistentiebepaling.

Het urinemonster dient voor inname van antibiotica afgenomen te zijn.

Vermeld op het formulier of er tekenen van weefselinvasie zijn, of het katheterurine betreft en of, wanneer en welke antibiotica zijn gebruikt.

Consultatie microbioloog

Overweeg bij een kweekuitslag met een lage hoeveelheid bacteriën (bijvoorbeeld 10³ kve/ml) en een aanhoudend vermoeden van een urineweginfectie te overleggen met de arts-microbioloog, om na te gaan of een urineweginfectie met voldoende zekerheid is uitgesloten.

Opvangen van urine bij volwassenen

Bij volwassenen zijn geen speciale maatregelen nodig voor het opvangen van urine.

Overweeg, wanneer discrepantie bestaat tussen het klinisch beeld en de uitslag van het urineonderzoek, een nieuw monster te onderzoeken, dat met gespreide schaamlippen of teruggetrokken voorhuid is opgevangen.

Zie ook: Detail nr. 20 Opvangen van urine bij volwassenen

Urineopvang bij patiënten met een verblijfskatheter

Verwijder zo mogelijk de katheter. Vang, indien de indicatie voor katheterisatie blijft bestaan, urine bij voorkeur op uit de slang van een nieuw geplaatste katheter, in verband met het risico op contaminatie.

Opvangen van urine bij niet-zindelijke kinderen Adviseer om de genitalia vooraf te wassen.

Vang bij voorkeur urine op door middel van een clean catch.

Urine uit een plaszakje is alleen geschikt om een urineweginfectie uit te sluiten en niet om deze aan te tonen.

Indien een clean catch niet lukt, is katheterisatie (door een kinderarts) geïndiceerd.

Zie ook: Detail nr. 21 Opvangen van urine bij niet-zindelijke kinderen

Instructies voor een clean catch

Geef het kind ruim te drinken. Kinderen < 2 jaar plassen in het algemeen dan binnen 20 tot 30 minuten.

Spreid de schaamlippen of trek de voorhuid terug (mits dit gemakkelijk gaat, zonder pijn te veroorzaken) en reinig vulva of penis zorgvuldig met een ruime hoeveelheid water (geen zeep) door de douche erop te zetten of natte watten uit te knijpen (niet poetsen).

(19)

Laat het kind met ontbloot genitaal op een aankleedkussen liggen of bloot rondlopen en vang midstraalsurine op met een schone container.

Instructies bij zuigelingen

Laat ouders, om de kans op het succesvol verkrijgen van een monster bij zuigelingen te vergroten, 1 van de volgende methoden toepassen.

Stimulatiemethode: hierbij wordt de blaas gestimuleerd door te tikken op de onderbuik, gevolgd door het masseren van de onderrug.

Bied ruim voor het uitvoeren van de methode (> 20 minuten) voeding aan.

Reinig de genitalia. Houd een opvangcontainer gereed. Geef eventueel sucrosesiroop.

Laat ouders/verzorgers de zuigeling onder de oksels optillen.

Verricht blaasstimulatie door voorzichtig te tikken op de suprapubische regio met een frequentie van ongeveer 100 tikken per minuut, gedurende 30 seconden.

Masseer vervolgens de onderrug lumbaal met een circulaire beweging, gedurende 30 seconden.

Herhaal deze blaasstimulatie en massage tot de urine op gang komt. Vang de midstraalsurine op.

‘Quick-wee’-methode: hierbij wordt de blaas gestimuleerd door middel van massage met een nat gaasje op de blaasregio.

Bied ruim voor het uitvoeren van de methode (> 20 minuten) voeding aan.

Reinig de genitalia. Houd een opvangcontainer gereed.

Leg de zuigeling op de rug.

Masseer de suprapubische regio in een circulaire beweging met een nat gaasje.

Continueer de massage tot de urine op gang komt. Vang de midstraalsurine op.

Zie Thuisarts.nl voor ene uitgebreide instructie.

Bewaren van urine

Onderzoek bij kamertemperatuur bewaarde urine binnen 2 uur na lozing.

Plaats de urine, wanneer die niet binnen 2 uur onderzocht kan worden, onmiddellijk in een koelkast met een temperatuur van maximaal 10 ⁰C. Bewaar de urine maximaal 24 uur.

Overweeg, in overleg met het ontvangende laboratorium, gebruik te maken van transportmedia met boorzuur. Dit kan de bewaar- en transporttijd met maximaal 72 uur verlengen met behoud van de kwaliteit van de kweek.

Zie ook: Detail nr. 22 Bewaren van urine

Soadiagnostiek

Verricht bij vermoeden op uretritis of een verhoogd soarisico soadiagnostiek (zie de NHG- Standaard Het soa-consult).

Overweeg ook soadiagnostiek bij mannen met een prostatitis.

(20)

CRP-meting bij urineweginfecties

Verricht geen CRP-bepaling om onderscheid te maken tussen een cystitis en een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie.

Zie ook: Detail nr. 23 CRP-meting bij urineweginfecties

PSA-meting bij urineweginfecties

Verricht geen PSA-bepaling om de diagnose prostatitis te stellen.

Zie ook: Detail nr. 24 PSA-meting bij urineweginfecties

Evaluatie

Algemeen

Een urineweginfectie is aangetoond bij een combinatie van urineweggerelateerde klachten in combinatie met een positieve nitriettest of een dipslide met ten minste 10⁴ kve/ml urine of een urinesediment met ten minste 20 bacteriën per gezichtsveld (vergroting 400x).

Een urineweginfectie kan nagenoeg worden uitgesloten als de nitriet- en leukotest negatief zijn.

Houd bij kwetsbare ouderen en patiënten met een verblijfskatheter voor het verrichten van urineonderzoek rekening met het frequent voorkomen van asymptomatische bacteriurie.

Stel bij patiënten met een verblijfskatheter alleen de diagnose urineweginfectie indien er sprake is van tekenen van weefselinvasie.

Cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen ≥ 12 jaar

Stel de diagnose cystitis bij voorkeur alleen bij een positieve nitriettest, dipslide of positief sediment.

Indien de diagnose alleen op basis van de anamnese gesteld wordt, is het risico op het onterecht voorschrijven van antibiotica ongeveer 20%.

Stel, indien toch geen urineonderzoek plaatsvindt, de diagnose alleen indien er sprake is van alle onderstaande criteria:

patiënte heeft eerder een aangetoonde urineweginfecties gehad pijn bij het plassen is de op de voorgrond staande klacht

de klachten bestaan korter dan een week er is geen verhoogd risico op een soa

er is geen vaginale irritatie/er zijn geen fluorklachten, en patiënte zelf denkt dat er sprake is van een cystitis

Cystitis bij risicogroepen

Stel de diagnose cystitis bij een patiënt uit een risicogroep (zie Achtergronden) met een pijnlijke en/of frequente mictie zonder tekenen van weefselinvasie én met ten minste een positieve nitriettest, dipslide, of een positief sediment.

(21)

Cystitis bij kinderen

Bij zindelijke kinderen gaat een cystitis vaak gepaard met buikpijn, een pijnlijke of branderige mictie en/of een toegenomen mictiefrequentie.

Stel de diagnose urineweginfectie bij een positieve nitriettest of dipslide en bij niet-zindelijke kinderen door onderzoek van bij voorkeur ‘clean catch’-urine.

Adviseer ouders van zuigelingen de stimulatietechniek of de ‘quick wee’-methode toe te passen.

Dit vergroot de kans op het succesvol verkrijgen van een monster.

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen

Stel bij tekenen van weefselinvasie, al dan niet in combinatie met pijnlijke en/of frequente mictie, de diagnose urineweginfectie bij een positieve nitriettest of dipslide, of een positief sediment.

Koorts is een bijna obligaat symptoom bij een urineweginfectie met weefselinvasie, maar kan vroeg in de ziekte en bij ouderen ontbreken.

Het onderscheid tussen een prostatitis en pyelonefritis bij mannen is onvoldoende te maken op basis van klinische symptomen, zoals flank- en perineumpijn. Het onderscheid is niet van belang voor de behandeling.

Stel bij patiënten met een verblijfskatheter de diagnose op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek en na uitsluiting van andere oorzaken. In deze patiëntgroep bestaat vaak asymptomatische bacteriurie. Een urinestick kan dan alleen gebruikt worden om een urineweginfectie uit te sluiten (negatieve nitriet- en leukotest) en niet om deze aan te tonen.

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij kinderen

Bij kinderen uit een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie zich vooral in algemeen ziek-zijn, koorts en buikpijn (zie ook de NHG-Standaard Kinderen met koorts).

Stel de diagnose urineweginfectie bij kinderen bij een positieve nitriettest of dipslide en bij niet- zindelijke kinderen door onderzoek van ‘clean catch’-urine.

Een urineweginfectie is nagenoeg uitgesloten als de nitriet- en leukotest negatief zijn, ook als het kind koorts heeft.

Diﬀerentiële diagnostiek

Diﬀerentiële diagnostiek bij volwassenen

Aspecifieke klachten kunnen wijzen op onder meer uretritis (urethrale afscheiding, pijnlijke mictie en een verhoogd soarisico; zie ook de NHG-Standaard Het soa-consult), nier-of ureterstenen (zie ook de NHG-Standaard Urinesteenlijden) en blaaspathologie, zoals blaastumoren.

Overweeg bij frequente mictie of loze aandrang zonder duidelijke pijnklachten en met of zonder incontinentie een overactieve blaas, andere mictiestoornissen bij bijvoorbeeld

bekkenbodemdysfunctie of een urethrastrictuur, of retentie (zie ook de NHG-Standaarden Urine-incontinentie en Mictieklachten bij mannen).

(22)

Diﬀerentiële diagnostiek bij kinderen

Overweeg obstructieve pathologie (meestal bij jongens) als oorzaak van de urineweginfectie (bij jonge kinderen: onrust, buikkrampen, persen tijdens mictie en een slappe straal).

Er is sprake van een afwijkend plaspatroon indien kinderen buikdruk gebruiken om te plassen, < 4 of > 7 keer per etmaal plassen en al zindelijk waren maar weer regelmatig (een beetje) urine verliezen, zowel overdag als ’s nachts.

Overweeg bij sterke loze aandrang met of zonder incontinentie een overactieve blaas als alternatieve diagnose, wanneer een urineweginfectie is uitgesloten.

(23)

Richtlijnen beleid algemeen

Om het beleid te bepalen wordt eerst gekeken naar tekenen van weefselinvasie. Daarna volgt onderscheid op basis van patiëntkarakteristieken, zoals leeftijd en het wel/niet behoren tot een risicogroep.

Behandeling met alleen pijnstilling

Overweeg bij gezonde, niet-zwangere vrouwen met een cystitis die niet eerder een pyelonefritis hebben doorgemaakt een afwachtend beleid. Adviseer zo nodig pijnstilling. Bij alle andere patiëntgroepen en bij tekenen van weefselinvasie wordt antibiotische behandeling geadviseerd.

Blind starten van behandeling

Antibiotische behandeling wordt in 1^e instantie blind gestart. Dat wil zeggen zonder dat de verwekker en het resistentiepatroon bekend zijn. De voorkeursbehandeling in deze standaard is gebaseerd op een combinatie van de resistentie van alle pathogenen tezamen, alsmede die voor E.

coli, verreweg de meest voorkomende verwekker van urineweginfecties. Neem bij de keuze van het antibioticum eventueel aanwezige uitslagen van eerdere urinekweken (arbitrair: van het afgelopen jaar) mee in de overwegingen. Zie ook tabel 1.

Zie ook: Detail nr. 25 Blind starten van behandeling

Tabel 10 Medicamenteuze behandeling urineweginfectie

(24)

Patiëntgroep Cystitis Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie

Gezonde, niet- zwangere vrouwen

• 1e keus: nitrofurantoïne, 5 dagen, 2 dd 100 mg mga of 4 dd 50 mg

• 2e keus: fosfomycine, eenmalig, 3 g, bij voorkeur voor de nacht

• 3e keus: trimethoprim, 3 dagen, 1 dd 300 mg voor de nacht

• 1e keus: ciproﬂoxacine, 7 dagen, 2 dd 500 mg

• 2e keus: amoxicilline/clavulaanzuur, 10 dagen, 3 dd 500/125 mg

• 3e keus: cotrimoxazol, 10 dagen, 2 dd 960 mg*

Overweeg indien uit de kweek blijkt dat de verwekker gevoelig is voor

amoxicilline(/clavulaanzuur) of cotrimoxazol, het eerder (empirisch) gestarte antibioticum te stoppen en als 1e keus amoxicilline te starten met als 2e keus amoxicilline/clavulaanzuur of cotrimoxazol.

bij katheter: idem, bij goede respons gedurende 7 dagen

Vrouwen met diabetes mellitus, een verminderde weerstand of afwijkingen aan de nieren of

urinewegen

• 1e keus: nitrofurantoïne, 7 dagen, 2 dd 100 mg mga of 4 dd 50 mg*

• 2e keus: fosfomycine, eenmalig, 3 gram, bij voorkeur voor de nacht*

• 3e keus: trimethoprim, 7 dagen, 1 dd 300 mg voor de nacht*

Zwangeren • 1e keus: nitrofurantoïne, 7 dagen, 2 dd 100 mg mga of 4 dd 50 mg*;

gecontra-indiceerd > 38 weken

Verwijzing

Vrouwen met een

katheter N.v.t. Zie gezonde, niet-zwangere vrouwen

Mannen • 1e keus: nitrofurantoïne, 7 dagen, 2 dd 100 mg mga of 4 dd 50 mg*

• 2e keus: trimethoprim, 7 dagen, 1 dd 300 mg voor de nacht*

• 1e keus: ciproﬂoxacine, 14 dagen, 2 dd 500 mg

• 3e keus: cotrimoxazol, 14 dagen, 2 dd 960 mg*

Overweeg indien uit de kweek blijkt dat de verwekker gevoelig is voor cotrimoxazol het eerder (empirisch) gestarte

antibioticum te staken en cotrimoxazol te starten.

bij katheter: idem, bij goede respons gedurende 7 i.p.v. 14 dagen

Mannen met een katheter

N.v.t. Zie mannen

Kinderen** • 1e keus: nitrofurantoïne, 5 dagen, 5 tot 6 mg/kg lichaamsgewicht in 4 giften; maximaal 200 mg/dag

• 2e keus: amoxicilline/clavulaanzuur, 3 dagen, 50/12,5 mg/kg

lichaamsgewicht in 3 giften, maximaal 1500/375 mg/dag in 3 doses

• 1e keus: amoxicilline/clavulaanzuur, 10 dagen, < 40 kg: 50/12,5 mg/kg

lichaamsgewicht in 3 giften; > 40 kg:

1500/375 mg/dag in 3 doses

• 2 ^ekeuze: cotrimoxazol, 10 dagen, 30/6 mg/kg/dag in 2 giften, max 1600/320 mg/dag

* Het betreft hier oﬀ-label gebruik.

** De medicatiekeuze en doseringen zijn conform het Kinderformularium (www.kinderformularium.nl), hoewel de toepassing voor sommige leeftijden oﬀ-label is.

(25)

Nierfunctiestoornissen

Pas bij patiënten met bekende nierfunctiestoornissen zo nodig de dosering van het antibioticum aan (zie kader Antibiotica bij nierfunctiestoornissen bij volwassenen).

Zie ook: Detail nr. 26 Nierfunctiestoornissen

Antibiotica bij nierfunctiestoornissen bij volwassenen*

Tabel 11 Antibiotica bij nierfunctiestoornissen

Nitrofurantoïne

• Bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m2: vermijd gebruik.

⚬ Bij patiënten met een verminderde nierfunctie kan nitrofurantoïne cumuleren in bloed en weefsel, waardoor ernstige neuropathie kan optreden.

⚬ Bovendien wordt met een normale therapeutische dosering geen bactericide concentratie in de urine bereikt.

Fosfomycine

Bij een verminderde nierfunctie neemt de halfwaardetijd van fosfomycine toe. In de literatuur ontbreekt bewijs voor het daadwerkelijk afnemen van het eﬀect dan wel toenemen van de bijwerkingen. Een aanpassing van de dosering wordt dan ook niet geadviseerd.

Trimethoprim

• Bij een eGFR 10-30 ml/min/1,73 m2: eerste 3 dagen normale dosering. Daarna 50% van de normale dosering.

⚬ Bij een verminderde nierfunctie neemt de klaring van trimethoprim af. Hierdoor is het risico op bijwerkingen verhoogd.

⚬ De concentratie in de urine neemt af, met als mogelijk gevolg therapeutisch falen bij gebruik bij urineweginfecties.

Ciproﬂoxacine

• Bij een eGFR 10-30 ml/min/1,73 m2: geef de normale keerdosis met een interval van 24 uur tussen 2 doses

⚬ Bij een verminderde nierfunctie nemen de halfwaardetijd en de totale blootstelling aan ciproﬂoxacine toe en neemt de renale klaring af. Hierdoor is het risico op bijwerkingen verhoogd.

Co-trimoxazol

• Bij een eGFR 10-30 ml/min/1,73 m2: geef 50% van de normale keerdosis OF verdubbel het doseerinterval

⚬ Bij een verminderde nierfunctie neemt de klaring van co-trimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol) en de N-acetylmetaboliet van sulfamethoxazol af. Hierdoor is het risico op bijwerkingen verhoogd.

Amoxicilline/clavulaanzuur

• Bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m2: pas de dosering aan naar amoxicilline/clavulaanzuur 875/125 mg 2 dd

⚬ Bij een verminderde nierfunctie is de halfwaardetijd van clavulaanzuur verlengd. Hierdoor is het risico op bijwerkingen verhoogd.

Amoxicilline

Bij een verminderde nierfunctie is de halfwaardetijd van amoxicilline verlengd. Amoxicilline heeft echter een grote therapeutische breedte. Dosisaanpassing voor amoxicilline is dus in principe niet nodig.

In de KNMP kennisbank worden aanbevelingen gedaan voor doseringsaanpassingen van antibiotica bij patiënten met nierfunctiestoornissen (KNMP kennisbank 2019, geraadpleegd 11-02-2019).

(26)

Behandeling van asymptomatische bacteriurie

Behandeling van asymptomatische bacteriurie wordt in alle patiëntgroepen, met uitzondering van zwangeren, afgeraden.

Zie ook: Detail nr. 27 Behandeling van asymptomatische bacteriurie

Behandel zo mogelijk, en indien aanwezig, predisponerende factoren voor urineweginfecties (zie onder Pathofysiologie).

(27)

Richtlijnen beleid bij cystitis

Cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen (≥ 12 jaar)

Voorlichting

Leg uit dat een cystitis veel voorkomt, niet besmettelijk is, maar kan terugkomen. Het betreft een hinderlijke, in principe onschuldige aandoening, die spontaan binnen 1 week kan genezen.

Met antibiotische behandeling zijn de klachten doorgaans eerder verdwenen. Klachten kunnen tot enkele dagen na afloop van de behandeling blijven bestaan. Antibioticagebruik kan echter leiden tot bijwerkingen en antibioticaresistentie.

Laat de patiënt bij verergering van de klachten (koorts, algemeen ziek-zijn) direct contact opnemen met de (dienstdoende) huisarts.

Behandelopties

Bespreek met de vrouw de behandelingsopties met de verschillende voor- en nadelen.

Afwachtend beleid: er zijn geen antibiotica nodig, wel ruim drinken en zo nodig pijnstilling.

Het risico op een pyelonefritis is mogelijk licht verhoogd (risicoverschil ongeveer

1,6%). Dit is een optie voor ongecompliceerde urineweginfecties bij niet-zwangere, gezonde vrouwen, indien vrouwen gebruik van antibiotica willen vermijden en niet eerder een pyelonefritis hebben doorgemaakt.

Antibiotische behandeling: de klachten zijn doorgaans eerder verdwenen. Klachten kunnen tot enkele dagen na afloop van de behandeling blijven bestaan.

‘Uitgesteld antibioticumrecept’: de vrouw beslist zelf over het starten van het

antibioticum als de klachten blijven bestaan of toenemen. Hiermee kan antibioticagebruik verminderd worden.

Behandel vrouwen die eerder een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie hebben doorgemaakt bij voorkeur met een antibioticum.

Start alsnog antibiotische behandeling indien de urineweginfectie langer dan een week aanhoudt bij behandeling met alleen pijnstilling.

Verwijs de patiënt in aansluiting op de gegeven mondelinge informatie zo nodig naar Thuisarts.nl.

Zie ook: Detail nr. 28 Behandelopties

Medicamenteuze behandeling

Pijnstilling

Adviseer zo nodig pijnstilling conform de NHG-Standaard Pijn.

Antibiotische behandeling

Behandel, indien gekozen wordt voor antibiotische behandeling, gezonde, niet-zwangere vrouwen

(28)

met een cystitis met:

1^e keus: een 5-daagse kuur nitrofurantoïne (2 dd 100 mg met gereguleerde afgifte of 4 dd 50 mg)

Contra-indicaties zijn onder andere ernstige nierfunctiestoornissen (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²) en G6PD-deficiëntie.

2^e keus: een eenmalige gift fosfomycine (3 gram, indien gewicht < 50 kg 2 gram, 2-3 uur na de maaltijd), bij voorkeur voor de nacht en na het legen van de blaas

Leg uit dat de klachten niet meteen zijn verdwenen na inname van de eenmalige gift.

Geef vrouwen die borstvoeding geven bij voorkeur geen fosfomycine. Indien er toch een indicatie bestaat voor het gebruik van fosfomycine, is dit waarschijnlijk wel veilig, maar dient de borstvoeding 24 uur onderbroken te worden door wel te kolven maar de gekolfde melk niet te gebruiken.

3^e keus: een 3-daagse kuur trimethoprim (1 dd 300 mg voor de nacht)

Contra-indicaties zijn onder andere ernstige leverfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld, acute porfyrie en methotrexaatgebruik.

Bij een eGFR van 10-30 ml/min/1,73 m²: geef de 1^e 3 dagen de normale dosering. Er is een risico op therapeutisch falen door verminderde concentraties in de urine.

Zie ook: Detail nr. 29 Antibiotische behandeling

Controle

Controle van de urine

Controle van de urine is niet nodig indien de klachten, al dan niet met antibiotische behandeling, verdwijnen.

Verricht, wanneer de klachten bij behandeling met alleen pijnstilling langer dan een week aanhouden, opnieuw urineonderzoek en start bij een persisterende infectie antibiotische behandeling.

Verricht, wanneer de klachten 24 tot 48 uur na afloop van een antibioticumkuur niet duidelijk zijn afgenomen, opnieuw urineonderzoek en verstrek, indien aangewezen,

een ander antibioticum dan het eerst gegeven middel. Ook bij afdoende behandeling kunnen klachten tot enkele dagen na behandeling blijven bestaan.

Ontstaan van tekenen van weefselinvasie

Pas, indien tijdens de antibioticumkuur tekenen van weefselinvasie ontstaan, de antibiotische behandeling aan en zet een kweek in (zie Beleid urineweginfectie met tekenen van

weefselinvasie bij volwassenen).

Aanhoudende klachten na 2e antibioticakuur

Stuur een dipslide of verse urine naar een laboratorium voor kweek en resistentiebepaling als de klachten na een 2^e antibioticakuur aanhouden, waarna behandeling plaatsvindt op grond van de uitslag.

(29)

Verwijzing

Verwijzing van een gezonde, niet-zwangere vrouw met een cystitis zonder tekenen van weefselinvasie is niet nodig.

Recidiverende cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen (≥ 12 jaar)

Voorlichting

Leg uit dat er vaak geen duidelijke oorzaak is voor het ontstaan of recidiveren van een cystitis en dat er meestal sprake is van ≥ 1 risicofactor(en) die de kans op een cystitis vergroten.

Adviseer de volgende maatregelen:

ruim drinken (tot 3 liter per dag; houd bij het advies rekening met comorbiditeit, zoals hartfalen)

blaas geheel leegplassen

bij aandrang de mictie niet uitstellen lediging van de blaas post coïtum

indien relevant: heroverweeg het gebruik van

condooms/pessarium met spermadodende glijmiddelen

Verwijs de patiënt in aansluiting op de gegeven mondelinge informatie zo nodig naar Thuisarts.nl.

Zie ook: Detail nr. 30 Voorlichting

Bespreek bij patiënten met ≥ 3 urineweginfecties per jaar de mogelijkheid van profylaxe met zelfzorgmiddelen, vaginaal estriol (bij postmenopauzale vrouwen) of antibiotica.

Bespreek ook de mogelijkheid van zelfbehandeling.

Maak daarbij samen met de patiënt een afweging tussen effectiviteit, bijwerkingen en het risico op de ontwikkeling van antibioticaresistentie.

Zelfzorgmiddelen

Er zijn enige aanwijzingen dat cranberries en D-mannose effect hebben op het voorkomen van recidiverende urineweginfecties.

Zowel cranberrytabletten (2 dd 500 mg) als drank kunnen worden gebruikt, hoewel de optimale dosering en toedieningsvorm niet vaststaan.

Cranberrydrank wordt meestal matig verdragen.

Ook voor D-mannose is de optimale dosering onbekend.

Probiotica lijken geen effect te hebben.

Van gebruik van deze zelfzorgmiddelen zijn geen ernstige bijwerkingen gemeld. De veiligheid is echter onbekend bij zwangere vrouwen, kinderen en patiënten met nierfunctiestoornissen.

Heroverweeg het gebruik afhankelijk van het effect na enkele maanden tot een jaar.

(30)

Vaginaal estr(ad)iol

Vaginaal gebruik van estr(ad)iol beperkt het aantal recidieven bij postmenopauzale vrouwen.

Lokale oestrogenen hebben bij postmenopauzale vrouwen de voorkeur indien er geen contra- indicaties zijn. Het betreft off-label gebruik. Maak hierbij een keuze uit:

vaginaal gebruik van estriolovules of -crème (1 dd 0,5 mg, na 2 weken af te bouwen tot maximaal 0,5 mg tweemaal per week), of

vaginaal gebruik van estradiol (1 dd 10 microgram, na 2 weken af te bouwen tot maximaal 10 microgram tweemaal per week)

Contra-indicaties voor vaginaal estr(ad)iol zijn:

(voorgeschiedenis van) borstkanker, oestrogeengevoelige tumoren onverklaarde vaginale bloedingen

onbehandelde endometriumhyperplasie

(voorgeschiedenis van) veneuze trombo-embolieën (diepveneuze trombose, longembolie), trombofiele aandoening (zoals proteïne C-, proteïne S- of antitrombinedeficiëntie), actieve of recent doorgemaakte arteriële trombo-embolische aandoening (angina pectoris,

myocardinfarct)

acute leveraandoening, leverfunctiestoornis acute porfyrie

Vaginaal estr(ad)iol kan vooral lokale bijwerkingen geven, zoals jeuk, een branderig gevoel en fluor vaginalis.

Evalueer ten minste jaarlijks en overweeg in overleg met de patiënt de behandeling te stoppen.

Zelfbehandeling

Behandeling vindt bij voorkeur plaats na adequate diagnostiek middels een urinestick en zo nodig dipslide of sediment. Soms stuit dit echter op praktische bezwaren (bijvoorbeeld in het weekend of op vakantie).

Zelfbehandeling is in dat geval een optie indien urineweginfecties eerder geobjectiveerd zijn en patiënte deze duidelijk herkent.

Bespreek de mogelijkheid van een afwachtend beleid (ruim drinken en zo nodig pijnstilling).

Geef daarnaast een recept mee voor een 5-daagse kuur nitrofurantoïne (2 dd 100 mg met gereguleerde afgifte of 4 dd 50 mg) of een eenmalige gift fosfomycine 3 gram (indien gewicht <

50 kg 2 gram), waarmee de vrouw kan starten wanneer zich herkenbare tekenen van een infectie voordoen, eventueel na initieel behandeling met alleen pijnstilling.

Contra-indicaties voor gebruik van nitrofurantoïne zijn onder

andere ernstige nierfunctiestoornissen (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²) en G6PD-deficiëntie.

Instrueer patiënte contact op te nemen als verbetering uitblijft, bij een afwijkend beloop of bij frequente recidieven.

Antibioticumprofylaxe

Antibioticumprofylaxe beperkt het aantal recidieven.

(31)

Langdurig gebruik van antibiotica werkt antibioticaresistentie in de hand, mede door selectie van resistente bacteriën.

Informeer de patiënt over zeldzame, maar ernstige bijwerkingen die bij langdurig gebruik (met name > 6-12 maanden) van nitrofurantoïne kunnen optreden. Dit betreft een – soms

irreversibele – polyneuropathie, waarvan paresthesieën een 1^e symptoom zijn, en het pulmonair syndroom, met kortademigheid en prikkelhoest als klachten (en dat kan leiden tot irreversibele fibrose).

Kies, indien er een indicatie is voor antibiotische profylaxe, bij voorkeur voor

postcoïtumprofylaxe in plaats van continue profylaxe, gezien het lagere risico op resistentieontwikkeling en bijwerkingen, bij gelijke effectiviteit.

Baseer de keuze voor het antibioticum mede op eerdere kweekresultaten (arbitrair: tot 1 jaar terug).

Kies bij antibiotische profylaxe voor:

1^e keuze: postcoïtumprofylaxe (off-label gebruik); nitrofurantoïne (50 tot 100 mg) of trimethoprim 100 mg, in te nemen binnen 2 uur na iedere coïtus, maximaal 1 dd.

2^e keuze: continue antibioticumprofylaxe; nitrofurantoïne (50 tot 100 mg) of trimethoprim (100 mg), dagelijks in te nemen voor de nacht.

Contra-indicaties voor gebruik van nitrofurantoïne zijn onder andere ernstige nierfunctiestoornissen (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²) en G6PD-deficiëntie.

Contra-indicaties voor gebruik van trimethoprim zijn onder andere ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld, acute porfyrie en methotrexaatgebruik.

De optimale duur van antibiotische profylaxe is onbekend. Staak de medicatie na 6 maanden tot maximaal 1 jaar in verband met de toename van het risico op bijwerkingen (met name

hepatotoxiciteit en pulmonaire fibrose) en resistentieontwikkeling bij langdurig gebruik.

Zie ook: Detail nr. 31 Antibioticumprofylaxe

Cystitis onder antibioticumprofylaxe

Instrueer de patiënte om de urine te laten controleren indien er tekenen van een urineweginfectie zijn.

Stop antibiotische profylaxe indien een cystitis onder antibiotische

profylaxe optreedt, en behandel de urineweginfectie met een ander antibioticum (nitrofurantoïne, fosfomycine of trimethoprim; zie voor de dosering onder Cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen.

Stuur verse urine of een dipslide naar een laboratorium voor kweek en resistentiebepaling voor start van de behandeling.

Controle bij cystitis onder antibiotische profylaxe

Controle van de urine is niet nodig indien de klachten na de kuur verdwijnen.

Overweeg na afloop van de cystitis een ander middel als profylaxe, afhankelijk van het resistentiepatroon, of stop de antibiotische profylaxe geheel.

Verricht, wanneer de klachten 24 tot 48 uur na afloop van de antibioticumkuur niet duidelijk zijn afgenomen, opnieuw urineonderzoek en verstrek, indien aangewezen, een alternatief middel.

(32)

Pas, indien tijdens de antibioticumkuur tekenen van weefselinvasie ontstaan, de antibiotische behandeling aan op geleide van de kweekuitslag.

Verwijzen

Vrouwen die ondanks profylactische behandeling last houden van frequent recidiverende urineweginfecties.

Vrouwen bij wie profylaxe wel effectief is geweest, maar bij wie de behandeling gestaakt moet worden omdat:

de maximale behandelduur is bereikt, én

na staken van profylaxe opnieuw recidiverende urineweginfecties ontstaan andere profylaxe niet wenselijk of niet effectief is

Cystitis bij risicogroepen

Het beleid voor een zwangere vrouw met een cystitis is conform de risicogroep ‘zwangeren’, onafhankelijk van andere risicofactoren.

Voorlichting

Alle risicogroepen

Leg uit dat een urineweginfectie bij een risicopatiënt een aandoening is die ernstig kan verlopen, zodat behandeling met een antibioticum noodzakelijk is.

Adviseer ruime vochtinname.

Een eventuele kweekuitslag kan reden zijn om van antibioticum te wisselen. Adviseer de patiënt contact op te nemen over de kweekuitslag.

Verwijs in aansluiting op de gegeven mondelinge informatie zo nodig naar Thuisarts.nl.

Zwangeren

Bij zwangeren is naast de voorlichting voor alle risicogroepen het volgende van belang:

Vraag zwangeren contact op te nemen over de uitslag van de kweek vanwege de mogelijke consequenties van de uitslag voor de bevalling.

Indien groep-B-streptokokken (GBS) in de urine zijn gevonden, informeert de huisarts de verloskundig hulpverlener. Adviseer patiënte dit zelf ook actief te melden, omdat behandeling met intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens de partus is geïndiceerd.

Van alle met GBS gekoloniseerde kinderen ontwikkelt 1 tot 2% een ernstige GBS-infectie in de vorm van een pneumonie, sepsis of meningitis met relatief hoge mortaliteit (in Nederland 5%).

Zie ook: Detail nr. 32 Zwangeren

(33)

Cystitis bij vrouwen met diabetes mellitus, een verminderde weerstand of afwijkingen aan de nieren of urinewegen

Behandel, in afwachting van het resultaat van de dipslide of sediment en in afwachting van de kweekuitslag, met een antibioticum. Deze vrouwen lopen immers een groter risico om

complicaties te ontwikkelen.

Behandel met:

1^e keus: een 7-daagse kuur nitrofurantoïne (2 dd 100 mg met gereguleerde afgifte of 4 dd 50 mg). Contra-indicaties zijn onder andere ernstige nierfunctiestoornissen (eGFR < 30

ml/min/1,73 m²) en G6PD-deficiëntie. Het betreft off-label gebruik.

2^e keus: een eenmalige gift fosfomycine (3 gram, indien gewicht < 50 kg 2 gram, 2-3 uur na de maaltijd), bij voorkeur voor de nacht en na het legen van de blaas. Leg uit dat de klachten niet meteen zijn verdwenen na inname van de eenmalige gift. Het betreft off-label gebruik.

3^e keus: een 7-daagse kuur trimethoprim (1 dd 300 mg voor de nacht). Contra-indicaties zijn onder andere ernstige leverfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld, acute porfyrie en methotrexaatgebruik. Bij combinatie met spirinolacton kan hyperkaliëmie optreden; de kaliumconcentratie moet worden gecontroleerd na 2-4 dagen gebruik. Bij een eGFR van 10-30 ml/min/1,73 m²: geef de 1^e 3 dagen de normale dosering. Geef daarna 50%

van de normale dosering. Er is een risico op therapeutisch falen door verminderde concentraties in de urine. Het betreft off-label gebruik.

Zie ook: Detail nr. 33 Cystitis bij vrouwen met diabetes mellitus, een verminderde weerstand of afwijkingen aan de nieren of urinewegen

Cystitis bij zwangeren

Behandel, in afwachting van het resultaat van de dipslide of sediment en in afwachting van de kweekuitslag, met een antibioticum. Zwangeren lopen een groter risico op complicaties.

Behandel met:

1^e keus: een 7-daagse kuur nitrofurantoïne (2 dd 100 mg met gereguleerde afgifte of 4 dd 50 mg; gecontra-indiceerd ≥ 38 weken zwangerschap). Contra-indicaties zijn onder andere ernstige nierfunctiestoornissen (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²) en G6PD-deficiëntie. Het betreft off-label gebruik.

2^e keus: een 5-daagse kuur amoxicilline/clavulaanzuur (3 dd 500/125 mg).

Zie ook: Detail nr. 34 Cystitis bij zwangeren

Cystitis bij mannen

Mannen lopen een groter risico op complicaties. Behandel, in afwachting van het resultaat van de dipslide of sediment en in afwachting van de kweekuitslag, met een antibioticum. Behandel met:

(34)

1^e keus: een 7-daagse kuur nitrofurantoïne (2 dd 100 mg met gereguleerde afgifte of 4 dd 50 mg).

Contra-indicaties zijn onder andere ernstige nierfunctiestoornissen (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²) en G6PD-deficiëntie.

Het betreft off-label gebruik.

2^e keus: een 7-daagse kuur trimethoprim (1 dd 300 mg voor de nacht).

Contra-indicaties zijn onder andere: ernstige leverfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld, acute porfyrie en methotrexaatgebruik.

Bij combinatie met spirinolacton kan hyperkaliëmie optreden; de kaliumconcentratie moet worden gecontroleerd na 2-4 dagen gebruik.

Bij een eGFR van 10-30 ml/min/1,73 m²: geef de 1^e 3 dagen de normale dosering. Geef daarna 50% van de normale dosering. Er is een risico op therapeutisch falen door verminderde concentraties in de urine.

Het betreft off-label gebruik.

Zie ook: Detail nr. 35 Cystitis bij mannen

Controle

Controle van urine is niet nodig indien de klachten na de kuur verdwijnen.

Verricht, wanneer de klachten 24 tot 48 uur na afloop van de antibioticumkuur niet duidelijk zijn afgenomen, opnieuw urineonderzoek en verstrek, indien aangewezen, een alternatief middel.

Pas, indien tijdens de antibioticumkuur tekenen van weefselinvasie ontstaan, de antibiotische behandeling aan op geleide van de kweekuitslag.

Houd bij mannen met persisterende of toenemende klachten ondanks behandeling met nitrofurantoïne rekening met mogelijk therapiefalen, ook als de kweekuitslag een gevoelig micro-organisme toont.

Verwijzing bij volwassenen

Verwijs de volgende patiënten:

Patiënten met aanwijzingen voor onderliggende afwijkingen, zoals urineretentie, bemoeilijkte mictie, nier- of blaasstenen en tumoren in blaas of kleine bekken.

Mannen met > 1 urineweginfectie in betrekkelijk korte tijd (arbitrair: 2 binnen een half jaar).

Overleg

Overweeg bij recidiverende infecties bij risicogroepen met de uroloog, internist of

gynaecoloog te overleggen. Het beleid hangt af van het onderliggende risico en de mate waarin dit behandelbaar is en van het optreden van urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie bij deze patiënten.

Overleg bij zwangeren met GBS in de urine met de verloskundige of gynaecoloog.

(35)

Cystitis bij kinderen < 12 jaar

Voorlichting

Leg uit dat een urineweginfectie bij een kind een aandoening is die antibiotische behandeling behoeft.

De kweekuitslag kan reden zijn om van antibioticum te wisselen. Adviseer de ouders van de patiënt contact op te nemen over de kweekuitslag.

Adviseer indien binnen 48 uur na start van de antibiotische behandeling geen verbetering optreedt of bij verergering van klachten (koorts, algemeen ziek-zijn) direct contact op te nemen met de (dienstdoende) huisarts.

Geef ouders van kinderen met een urineweginfectie die zindelijk zijn of > 5 jaar uitleg over de werking van de bekkenbodem en vertel dat ontspanning nodig is voor volledige lediging van blaas en darmen.

Disfunctioneel plassen

Geef, als er aanwijzingen zijn voor een afwijkend plaspatroon, de volgende adviezen om het plaspatroon te normaliseren:

Laat het kind rustig en ontspannen op het toilet zitten. Zorg ervoor dat de bovenbenen horizontaal (recht) op de toiletbril rusten en de voeten op de grond of een bankje staan.

Let er op dat het kind niet perst tijdens het plassen. De buik moet slap gehouden worden. Dit lukt het beste door zacht en rustig te fluiten, blazen of neuriën.

Wanneer het kind de plas te lang ophoudt, is er meer kans dat het kind nat wordt of de blaas niet meer goed leeg krijgt. Probeer het kind 6 tot 7 keer per dag te laten plassen. Dit lukt alleen als het kind ook minimaal 7 keer per dag drinkt.

Zie ook: Detail nr. 36 Disfunctioneel plassen

Obstipatie

Behandel eventueel aanwezige obstipatie volgens de NHG-Standaard Obstipatie.

Behandel met een antibioticum omdat deze infecties in korte tijd nierschade kunnen geven.

Behandel met:

1^e keus: een 5-daagse kuur nitrofurantoïne (5 tot 6 mg/kg lichaamsgewicht in 4 giften;

maximaal 200 mg/dag). Contra-indicaties zijn onder andere een leeftijd < 1 maand, ernstige nierfunctiestoornissen (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²) en G6PD-deficiëntie.

2^e keus: een 3-daagse kuur amoxicilline/clavulaanzuur (50/12,5 mg/kg lichaamsgewicht in 3 giften, maximaal 1500/375 mg/dag in 3 doses).

De medicatiekeuze en doseringen zijn conform het Kinderformularium, hoewel de toepassing van de medicatie voor sommige leeftijden off-label is.

Zie ook: Detail nr. 37 Medicamenteuze behandeling

(36)

Controle

Controle van urine is niet nodig indien de klachten na de kuur verdwijnen.

Adviseer contact op te nemen indien de klachten niet binnen 48 uur verbeteren op antimicrobiële behandeling.

Verwijzing

Verwijs direct naar een kinderarts:

kinderen met (vermoeden van) een urineweginfectie die ernstig ziek zijn en/of braken kinderen die niet binnen 48 uur verbeteren op antimicrobiële behandeling

Verwijs direct voor nadere diagnostiek naar een kinderarts:

niet-zindelijke kinderen bij wie een clean catch niet lukt en met een plaszakje een urineweginfectie niet kon worden uitgesloten (katheterisatie geïndiceerd) als tijdens de infectie sprake is van een slappe straal, of bij een vermoeden van andere obstructieve pathologie of een palpabele massa in de buik

Verwijzing naar een kinderarts binnen 6 weken na de infectie is geïndiceerd in geval van:

tweemaal een urineweginfectie, waarvan ten minste eenmaal met koorts driemaal een urineweginfectie zonder koorts

een urineweginfectie met een andere verwekker dan E. coli.

(37)

Richtlijnen beleid bij urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie

Urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen

Voorlichting

Leg uit dat een urineweginfectie met koorts een aandoening is die ernstig kan verlopen, dat behandeling met een antibioticum noodzakelijk is en dat deze gestart wordt voordat de uitslag van de ingezette urinekweek en resistentiebepaling bekend zijn.

De kweekuitslag kan reden zijn om van antibioticum te wisselen. Adviseer patiënt contact op te nemen voor de kweekuitslag.

Adviseer ruime vochtinname.

Adviseer de patiënt contact op te nemen indien na 48 uur de klachten niet verbeteren of deze toenemen.

Niet-zwangere vrouwen zonder verblijfskatheter met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie

Behandel met:

1^e keus: een 7-daagse kuur ciprofloxacine (2 dd 500 mg). Neem niet gelijktijdig in met metaalverbindingen, zoals calcium, magnesium- en ijzerpreparaten; contra-indicaties zijn onder andere het geven van borstvoeding, ernstige gecombineerde lever- en nierfunctiestoornissen, neuropathie en peesaandoeningen gerelateerd aan het eerdere gebruik van fluorochinolonen. Overweeg een alternatief bij patiënten met een verhoogd risico op een aorta-aneurysma of -dissectie.

2^e keus (1^e keus bij borstvoeding): een 10-daagse kuur amoxicilline/clavulaanzuur (3 dd 500/125 mg).

3^e keus (2^e keus bij overgevoeligheid voor penicilline): een 10-daagse kuur cotrimoxazol (2 dd 960 mg); cotrimoxazol is gecontra-indiceerd bij gebruik van cumarine of

methotrexaat en bij ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld of acute porfyrie. Het betreft off-label gebruik.

Pas zo nodig de behandeling aan op basis van de uitslagen van kweek en resistentiebepaling.