Is bij patiënten met een vermoeden van een urineweginfectie en met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop (P) urinestick (I) aan te bevelen voor het diagnosticeren van
urineweginfecties? Welk stroomschema is daarbij aan te bevelen? Zie voor de PICO tabel 5. Tabel 5 PICO
Patiënten patiënten met een vermoeden van een urineweginfectie en met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop
Interventie Urinestick Vergelijking Kweek
Uitkomstmaten klachten (mictieklachten)
hoogrisicodiagnoses met complicaties bijwerkingen van behandeling kosten
Gevolgen en consequenties van diagnostische testeigenschappen
De werkgroep heeft vooraf bepaald het meeste belang te hechten aan zo min mogelijk fout-negatieve testuitslagen, omdat in deze patiëntengroep een onbehandelde urineweginfectie tot complicaties kan leiden. Daarnaast kan de huisarts geen juiste voorlichting geven over de prognose. Dit kan bij patiënten onrust veroorzaken als de klachten langer blijven bestaan dan verwacht. Ook kan ongerustheid over de diagnose leiden tot aanvullende diagnostiek.
Er wordt minder waarde gehecht aan positieve testuitslagen. In het geval van een fout-positieve testuitslag wordt onterecht behandeld met antibiotica. Dit kan leiden tot bijwerkingen en resistentie-ontwikkeling. Daarnaast wordt geen onderzoek gedaan om de werkelijke oorzaak van de klachten te achterhalen. Dit kan tot vertraging in de diagnostiek leiden en mogelijk tot complicaties doordat de echte aandoening niet of te laat wordt behandeld.
Methoden
Er is een systematische literatuurzoekactie naar SR’s, RCT’s en observationeel onderzoek uitgevoerd in PubMed in januari 2018.
Resultaten
Resultaat zoekactie
De zoekactie leverde 1 systematische review op naar de diagnostische waarde van urinestick bij een vermoeden van een urineweginfectie bij gezonde, niet-zwangere vrouwen. 57 Een aanvullende search na de zoekdatum van dit literatuuronderzoek leverde 2 aanvullende observationele
Onderzoekskarakteristieken
Devillé 2004: 57 in de review werden 72 diagnostische accuratesse-onderzoeken naar de urinestick geïncludeerd die gepubliceerd zijn in de periode 1990-1999. Hiervan rapporteerden 10 de accuratesse van de urinestick voor het diagnosticeren van urineweginfecties in de huisartsenpraktijk, waarbij urinestick (nitriet; leukocytenesterase; combinatie van nitriet en leukocytenesterase) werd vergeleken met de referentiestandaard kweek (in de meeste gevallen ≥ 103 tot ≥ 105 kve/ml). De gemiddelde prevalentie van urineweginfecties in onderzoeken uitgevoerd in de 1e lijn was 55%.
Koeijers 2007: 59 cross-sectioneel onderzoek in de 1e lijn in Nederland. Er werden 422 mannen geïncludeerd met symptomen die op een urineweginfectie wijzen (acute klachten van pijnlijke mictie en frequente mictie en/of aandrang). Exclusiecriteria: koorts, systemische symptomen, aanwezigheid van een vreemd lichaam, eerdere urologische problemen, katheter of vermoeden soa. Een urinesticktest werd uitgevoerd voor nitriet en leukocytenesterase; complete gegevens over 377 mannen waren beschikbaar. De referentiestandaard was een kweek (≥ 103 kve/ml). De prevalentie van UWI was 56%.
Den Heijer 2012: 60 cross-sectioneel onderzoek in de 1e lijn in Nederland. Er werden 603 mannen geïncludeerd met klachten wijzend op een urineweginfectie (pijnlijke of branderige mictie, verhoogde mictiefrequentie of loze aandrang). Exclusiecriteria: urologische of nefrologische comorbiditeit (uitgezonderd benigne prostaathyperplasie), diabetes mellitus of andere immuuncompromitterende ziekte, (verblijfs)katheter of vermoeden van een soa. Complete gegevens over 490 mannen waren beschikbaar. De referentiestandaard was een kweek (≥ 103 kve/ml). De prevalentie van urineweginfecties was 66%.
Diagnostische testeigenschappen
Zie voor de samenvattingen van de bevindingen uit de het systematisch literatuuronderzoek voor mannen tabel 6 en voor overige patiënten met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop
tabel 7.
Tabel 6 - Samenvatting van de resultaten voor het toepassen van urinestick bij het diagnosticeren van urineweginfecties bij mannen
Test Sensitiviteit Aantal patiënten met UWI (OZ) Specificiteit Aantal patiënten zonder UWI (OZ)
Berekend aantal uitkomsten per 1000 fictieve patiënten* Kwaliteit van bewijs TP FN TN FP Nitriet Bereik: 0,47
tot 0,58 553(2) Bereik: 0,88tot 0,98 334(2) Bereik:287 tot 354 Bereik: 256 tot 323 Bereik: 343 tot 382 Bereik: 8 tot 47 ⨁⨁◯◯ LAAGa,b,c,d Leukocytenesterase 0,78 232 (1) 0,59 145(1) 476 134 230 160 ⨁⨁◯◯LAAGa,c,e,f Erytrocyten Bereik: 0,72
tot 0,91 506(3) Bereik: 0,32tot 0,62 386(3) Bereik:439 tot 555 Bereik: 55 tot 171 Bereik: 125 tot 242 Bereik: 148 tot 265 ⨁◯◯◯ ZEER LAAGg,h,i,j UWI: urineweginfectie OZ: onderzoeken BI: betrouwbaarheidsinterval TP: terecht-positief FN: fout-negatief TN: terecht-negatief FN: fout-positief
* Uitgaand van een voorafkans van 61%, zoals het gemiddelde uit Koeijers et al. en Den Heijer et al. 5960
a. Risico op vertekening: slechts zeer summiere informatie, dus niet goed te beoordelen. Van 12% van de deelnemers in het ene onderzoek en 19% in het andere onderzoek was de informatie niet compleet.
b. Inconsistentie: de resultaten van beide onderzoeken lagen dicht bij elkaar. Daarom niet afgewaardeerd.
c. Indirect bewijs: alleen onderzoeken uitgevoerd in huisartsenpraktijken en bij mannen zijn meegenomen, daarom niet afgewaardeerd.
d. Onnauwkeurigheid: slechts 2 onderzoeken. Geen 95%-BI bekend. e. Inconsistentie: slechts 1 onderzoek, daarom niet afgewaardeerd.
f. Onnauwkeurigheid: slechts 1 onderzoek, niet veel deelnemers; geen 95%-BI bekend.
g. Risico op vertekening: onderzoeken niet opgezet om de diagnostische accuratesse van de urinestick te bepalen, maar een predictiemodel. Cijfers wel gebruikt voor diagnostische accuratesse.
h. Inconsistentie: de resultaten van Little en Ditchburn liggen dicht bij elkaar. De resultaten van Knottnerus wijken hier enigszins van af. Dat terwijl Ditchburn wat andere inclusiecriteria gebruikt (veel bredere populatie, niet alleen verdacht voor een urineweginfectie maar ook bijvoorbeeld zwangeren, patiënten na voltooiing van een antibioticakuur, patiënten met profylactische antibiotica) en een afkapwaarde van > 105 kve/ml, terwijl Little en Knottnerus een afkapwaarde van 103 kve/ml gebruiken en een eerstelijnspopulatie verdacht voor een urineweginfectie (vooral pijnlijke en/of frequente mictie).
i. Indirect bewijs: onderzoeken zijn uitgevoerd bij voornamelijk gezonde, niet-zwangere vrouwen. j. Onnauwkeurigheid: de puntschattingen liggen ver uit elkaar.
Tabel 7 Samenvatting van de resultaten voor het toepassen van urinestick bij het diagnosticeren van urineweginfecties bij overige patiënten met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop
Test Sensitiviteit (95%-BI)
Aantal patiënten met UWI (OZ)
Specificiteit (95%-BI) Aantal patiënten zonder UWI (OZ)
Berekend aantal uitkomsten per 1000 fictieve patiënten (95%-BI)*
Kwaliteit van bewijs
TP FN TN FP
Nitriet 0,53 (0,44
tot 0,65 Nietgerapporteerd (6)
0,88 (0,81
tot 0,96) Nietgerapporteerd (6) 292 (242 tot 358) 258 (192 tot 308) 396 (365 tot 432) 54 (18 tot 85) ⨁◯◯◯ZEER LAAGa,b,c,d Leukocytenesterase 0,87 (0,83
tot 0,92 Nietgerapporteerd (6)
0,36 (0,21
tot 0,64) Nietgerapporteerd (6) 479 (457 tot 506) 71 (44 tot 93) 162(94 tot 288) 288 (162 tot 356) ⨁◯◯◯ ZEER LAAGa,c,d,e Erytrocyten Bereik: 0,72
tot 0,91 506(3) Bereik: 0,32tot 0,62 386(3) Bereik:396
tot 501 Bereik: 49 tot 154 Bereik: 144 tot 279 Bereik: 171 tot 306 ⨁◯◯◯ ZEER LAAGc,f,g,h UWI: urineweginfectie OZ: onderzoeken BI: betrouwbaarheidsinterval TP: terecht-positief FN: fout-negatief TN: terecht-negatief FN: fout-positief
* Uitgaand van een voorafkans van 55%, zoals gezien in Devillé et al. 57
a. Risico op vertekening: de gemiddelde score voor interne validiteit was 72% en voor externe validiteit 69%. Resultaten van onderzoeken met lagere kwaliteit bleken af te wijken van die van onderzoeken met hogere kwaliteit.
b. Inconsistentie: van de overall analyse lagen de resultaten van 22 van de 58 onderzoeken buiten de grenzen van het 95%-BI van de natuurlijke logaritme van de diagnostische oddsratio (ln(DOR)). Binnen de onderzoeken uitgevoerd in huisartsenpraktijken was de ln(DOR) echter homogeen. Daarom niet afgewaardeerd.
c. Indirect bewijs: alleen onderzoeken uitgevoerd bij voornamelijk gezonde, niet-zwangere vrouwen. d. Onnauwkeurigheid: aantallen niet genoemd; breed betrouwbaarheidsinterval.
e. Van de overall analyse lagen de resultaten van 10 van de 42 onderzoeken buiten de grenzen van het 95%-BI van de ln(DOR). Binnen de onderzoeken uitgevoerd in huisartsenpraktijken was de ln(DOR) echter homogeen. Daarom niet afgewaardeerd.
f. Risico op vertekening: onderzoeken niet opgezet om de diagnostische accuratesse van de urinestick te bepalen, maar een predictiemodel. Cijfers wel gebruikt voor diagnostische accuratesse.
g. Inconsistentie: de resultaten van Little en Ditchburn liggen dicht bij elkaar. De resultaten van Knottnerus wijken hier enigszins van af. Dat terwijl Ditchburn wat andere inclusiecriteria gebruikt (veel bredere populatie, niet alleen verdacht voor UWI maar ook bijvoorbeeld zwangeren, patiënten na voltooiing antibioticakuur, patiënten met profylactische antibiotica) en een afkapwaarde van > 105 kve/ml, terwijl Little en Knottnerus een afkapwaarde van 103 kve/ml gebruiken en een eerstelijnspopulatie verdacht van UWI (vooral pijnlijke en/of frequente mictie).
h. Onnauwkeurigheid: de puntschattingen liggen ver uit elkaar.
Conclusie
De diagnostische testeigenschappen van urinestick voor het diagnosticeren van urineweginfecties bij mannen zijn als volgt:
Nitriet: sensitiviteit 0,47 tot 0,58; specificiteit 0,88 tot 0,98. Bij een voorafkans van 61% is de positief voorspellende waarde 88% tot 97% en de negatief voorspellende waarde 54% tot 57%. Kwaliteit van bewijs: laag.
Leukocytenesterase: sensitiviteit 0,78; specificiteit 0,59; betrouwbaarheidsintervallen zijn niet gerapporteerd. Bij een voorafkans van 61% is de positief voorspellende waarde 71% en de negatief voorspellende waarde 68%. Kwaliteit van bewijs: laag.
Erytrocyten: sensitiviteit 0,72 tot 0,91; specificiteit 0,32 tot 0,62. Bij een voorafkans van 61% is de positief voorspellende waarde 62 tot 79% en de negatief voorspellende waarde 42 tot 81%. Kwaliteit van bewijs: zeer laag.
De diagnostische testeigenschappen van urinestick voor het diagnosticeren van
urineweginfecties bij overige patiënten met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop zijn als volgt:
Nitriet: sensitiviteit 0,53 (95%-BI 0,44 tot 0,65); specificiteit 0,88 (95%-BI 0,81 tot 0,96). Bij een voorafkans van 55% is de positief voorspellende waarde 84% en de negatief voorspellende waarde 61%. Kwaliteit van bewijs: zeer laag.
Leukocytenesterase: sensitiviteit 0,87 (95%-BI 0,83 tot 0,92); specificiteit 0,36 (95%-BI 0,21 tot 0,64). Bij een voorafkans van 55% is de positief voorspellende waarde 62% en de negatief voorspellende waarde 69%. Kwaliteit van bewijs: zeer laag.
Erytrocyten: sensitiviteit 0,72 tot 0,91; specificiteit 0,32 tot 0,62. Bij een voorafkans van 55% is de positief voorspellende waarde 56 tot 75% en de negatief voorspellende waarde 48 tot 74%. Kwaliteit van bewijs: zeer laag.