Het prestatiemeetsysteem van de Isala klinieken gemeten
Je krijgt wat je meet, je kunt niet meten wat je niet ziet
Afstudeerscriptie
Rijksuniversiteit Groningen
Faculteit Economie en Bedrijfskunde
Student : Hans Westenberg Studentnummer : 1678205
Zwolle, september 2008
Samenvatting
De Isala klinieken in Zwolle is een van de grootste niet academische ziekenhuizen in
Nederland. Haar ambitie is om op korte termijn nieuwbouw te plegen. Hierdoor wordt grote druk gelegd op het behalen van (financiële) prestaties. Een goed werkend
prestatiemeetsysteem is daarvoor een voorwaarde omdat een dergelijk systeem het mogelijk maakt te sturen op vastgestelde organisatiedoelen. In deze scriptie is onderzocht wat nodig is voor een goed werkend prestatiemeetsysteem. De gehanteerde onderzoeksmethode bestaat uit literatuuronderzoek en uit interviews met betrokken medewerkers van de Isala klinieken. Het literatuuronderzoek behandelt de opkomst van prestatiemeetsystemen tot en met de meest recente literatuur. Uit dit literatuuronderzoek is een onderzoeksraamwerk met onderwerpen samengesteld. De werking van het huidige prestatiemeetsysteem van de Isala klinieken kan naast deze onderwerpen worden gelegd. Daarbij worden de “best practice” situatie zoals beschreven in de literatuur en de praktijksituatie naast elkaar gelegd. In deze scriptie geef ik antwoord op de onderzoeksvraag: “welke veranderingen in het toegepaste
prestatiemeetsysteem en het gebruik ervan kunnen leiden tot verbetering van de prestaties van de Isala klinieken”. De belangrijkste conclusie is het verbeteren en opzetten van heldere, concrete organisatiedoelstellingen met daaraan gekoppeld de te behalen prestaties van de Isala klinieken. Ook geeft deze scriptie richtlijnen om te komen tot een goed werkend
Voorwoord
Voor u ligt mijn scriptie met de titel: “Het prestatiemeetsysteem van de Isala klinieken gemeten”. Deze scriptie is geschreven in het kader van de afronding van mijn master studie Bedrijfskunde aan de Rijks Universiteit Groningen. Na ruim een half jaar werken en
doorzetten is mijn scriptie afgerond. Deze scriptie was niet tot een goed einde gebracht zonder de hulp van een aantal personen.
Allereerst wil ik Hans de Boer bedanken voor het in mij gestelde vertrouwen en de
mogelijkheden welke mij geboden zijn om mijn studie te (ver)volgen en af te maken. Ook wil ik mijn collega’s van de Isala klinieken bedanken voor de tijd, aandacht en adviezen.
In het bijzonder wil ik Ben Crom bedanken voor zijn inzet en enthousiasme om mijn scriptie tot een goed einde te brengen. Het was elke keer weer spannend om de reactie terug te krijgen op mijn scriptie. Ben, bedankt voor je begeleiding en positieve commentaar.
Als laatste wil ik mijn vrouw Lucie en mijn dochters Linda, Daphne en Marleen bedanken. Jullie gaven mij energie om vol te houden en door te zetten.
Inhoudsopgave Pagina
1 Onderzoeksopzet 6
1.1 Inleiding
1.1.1 Inleiding Isala klinieken 1.1.2 Interne situatie Isala klinieken 1.1.3 Externe situatie Isala klinieken
1.1.4 Noodzaak van een prestatiemeetsysteem 1.2 Aanleiding onderzoek
1.3 Vraagstelling
1.4 Doelstelling van het onderzoek 1.5 Deelvragen
1.6 Methodologie van het onderzoek 1.7 Randvoorwaarden
2 Meten is weten: het prestatiemeetsysteem nader bekeken 13 2.1 Inleiding
2.2 Geschiedenis van het prestatiemeetsysteem
2.3 Definiëring prestatiemeetsysteem en conceptueel model
2.4 Strategie van de organisatie en de verbinding met het prestatiemeetsysteem 2.5 Van het strategisch niveau naar het tactische en operationeel niveau
2.6 Wanneer een prestatiemeetsysteem effectief is
2.7 Kenmerken en eisen waaraan een prestatiemeetsysteem moet voldoen 2.7.1 Gedrag en organisatiecultuur
2.7.2 Control aspecten
2.7.3 Informatie en Communicatie Technologie 2.8 Veel gebruikte prestatiemeetsystemen 2.9 Samenvatting onderzoeksraamwerk 2.10 Vervolgstappen onderzoeksraamwerk
3 Het prestatiemeetsysteem van de Isala klinieken gemeten 36 3.1 Inleiding
3.2 Structuur van de Isala klinieken
3.3 Planning en control cyclus en begroting 3.4 Praktijk onderzoek doormiddel van interviews
3.4.1 Wensen bij het gebruik van een prestatiemeetsysteem 3.4.1.1 Wat verstaat de Isala klinieken onder prestaties
3.4.1.2 Wat is de relatie van strategie met het operationele proces 3.4.1.3 Bij welke prestaties functioneert de Isala klinieken goed 3.4.1.4 Worden de prestaties ook werkelijk geleverd
3.4.1.5 Welke eisen worden aan het prestatiemeetsysteem gesteld
3.4.2 Verschil tussen wensen en realisatie in het gebruik weergegeven in knelpunten 3.4.2.1 Welke knelpunten komen naar voren in het gebruik van het prestatiemeetsysteem 3.4.2.2 Welke knelpunten komen naar voren bij het uitoefenen van control
3.4.3 Verandering in het gebruik van het prestatiemeetsysteem
3.4.3.1 Wat moet er veranderen in het prestatiemeetsysteem van de Isala klinieken
3.4.3.2 Wat moet er veranderen in het prestatiemeetsysteem bij de uitoefening van control binnen de Isala klinieken
4 Conclusie 53 4.1 Conclusie van theorie met het onderzoek
5 Aanbeveling 56
5.1 Aanbeveling voor de Isala klinieken en andere ziekenhuizen en vervolgonderzoek
Reflectie 58
Literatuurlijst 59
Bijlagen
Bijlage 1 Inleiding interview prestatiemeetsysteem Bijlage 2 Vragenlijst interview
Hoofdstuk 1 Onderzoeksopzet
1.1 Inleiding
Het onderzoek in mijn scriptie richt zich op de werking van het prestatiemeetsysteem van de Isala klinieken. In dit hoofdstuk zal een inleiding worden gegeven en een schets van de interne en externe omgeving van de Isala klinieken (paragraaf 1.1.1, 1.2.1 en 1.2.2). Deze schets is nodig om de complexiteit te laten zien van een ziekenhuisomgeving en de Isala klinieken in het bijzonder. Vervolgens wordt de noodzaak van een goed werkend
prestatiemeetsysteem voor een organisatie behandeld (paragraaf 1.2.3). De paragrafen monden uit in de onderzoeksvraag (paragraaf 1.3) en de doelstelling en deelvragen van het onderzoek (paragraaf 1.4 en 1.5). Paragraaf 1.6 gaat in op de gebruikte methodologie en paragraaf 1.7 gaat in op de randvoorwaarden van het onderzoek.
1.1.1 Inleiding Isala klinieken
De Isala klinieken vormen het ziekenhuis voor Zwolle en omgeving en noemen zichzelf het grootste niet-academische ziekenhuis in Nederland. Kenmerkend voor een dergelijk
ziekenhuis is het grote aantal beschikbare specialismen, dat vergelijkbaar is met een academisch ziekenhuis. Deze ziekenhuizen worden ook wel ‘topklinisch’ genoemd. De overheid heeft een aantal ziekenhuizen aangewezen waar topklinische voorzieningen zijn toegestaan. Topklinische voorzieningen maken gebruik van medische technieken en patiëntenzorg die in kleine algemene ziekenhuizen niet gegeven kunnen worden.
Ziekenhuizen met topklinische voorzieningen zijn verenigd in de stichting Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen (STZ, 2007). De gegevens waarmee ziekenhuizen elkaar onderling kunnen vergelijken zijn de hoeveelheid bedden, specialisten en medewerkers. De Isala klinieken hebben 1100 bedden, 249 specialisten en 5900 medewerkers (Isala klinieken, 2007). De Isala klinieken bestaan uit twee ziekenhuislocaties. In 1995 zijn deze twee ziekenhuizen gefuseerd tot de Stichting Isala klinieken Zwolle. Het doel van de fusie was en is het centraliseren van zorg en de realisatie van nieuwbouw op één locatie. De wens tot nieuwbouw komt tevens voort uit de verouderde gebouwen op de huidige locaties. Voor de nieuwbouw is veel geld nodig. Een solvabele positie is een voorwaarde om externe
prestaties meet en analyseert. In deze scriptie ga ik verder in op de vraag wat er nodig is om een goed werkend prestatiemeetsysteem te krijgen binnen de Isala klinieken.
1.1.2 Interne situatie
De strategische doelen van een organisatie zijn bepalend voor de richting van de organisatie. Daarom besteed ik in deze paragraaf aandacht aan de strategie van de Isala klinieken. De afgelopen jaren (2004-heden) is de strategie van de Isala klinieken vooral gericht op financiële beheersing en het verhogen van kwaliteit. Het kerndoel van de strategie wordt weergegeven in het strategische uitgangspunt: ”wij willen ziekenhuiszorg bieden van een goede kwaliteit tegen een acceptabele prijs” (Isala klinieken, 2006). De strategie van 2007-2010 is verder gericht op zes strategische doelen: “verbetering van het zorgproces,
verzelfstandiging, Isala academie, centres of excellence, nieuwbouw en informatiebeleid” (Isala klinieken, 2006). Omdat de noodzakelijke nieuwbouw een prijs heeft en
toekomstplannen wel betaald moeten worden, ligt de prioriteit echter met name op het behalen van financiële prestaties. Om zicht te krijgen hoe de Isala klinieken omgaan met het meten van prestaties op het gebied van financiën, wordt een aantal facetten van het huidige prestatiemeetsysteem belicht.
Door middel van een planning en control cyclus (Isala monitor) worden elke maand financiële gegevens opgesteld. In deze Isala monitor worden de prestaties binnen de Isala klinieken gerapporteerd door middel van werkelijke financiële en niet-financiële kengetallen, afgezet tegen een norm. De norm is het historisch bepaalde budget. Acties welke voortkomen uit de resultaten van de planning en control cyclus zijn gericht op efficiencyverbeteringen en de ombuiging van een verliespositie naar minimaal een break-even situatie voor de Isala klinieken. Om de financiële situatie te verbeteren zijn hiervoor
efficiency-verbeteringprogramma’s, budgetkortingen en personeelsreducties ingezet. Deze kortingen en reducties veroorzaken een negatieve prikkel bij de medewerkers. De medewerkers moeten minimaal dezelfde productie realiseren echter met minder geld en middelen. De kosten die gemoeid zijn met de productie blijven stijgen, onder andere doordat technologische
verbeteringen meer kostbare onderzoeken mogelijk maken. Hierdoor ontstaat een complexe situatie waarbij patiëntenzorg geleverd moet worden tegen steeds hogere kosten. Hier staat het behalen van de noodzakelijke financiële prestaties tegenover. De specialisten zullen de patiënt tegen elke prijs (moeten) helpen. Het financiële aspect dat met deze hulp is gemoeid, komt voor artsen en verpleegkundigen vaak op de tweede plaats. Naast en of tegenover deze
toestand van het ziekenhuizen moet beheersen en verantwoordelijk voor de verdeling van mensen en middelen. Al met al is de bestuurbaarheid van een ziekenhuis is dan ook complex te noemen (Meurs en van der Grinten, 2005, Brinkman, 2006).
1.1.3 Externe situatie
De ziekenhuiswereld wordt op dit moment geconfronteerd met een sterk veranderende en dynamische marktomgeving (Hoogervorst, 2004). Dit heeft onder andere te maken met
regelgeving van de overheid die het mogelijk maakt om externe zorgaanbieders (concurrentie) op de zorgmarkt toe te laten. Deze omstandigheden dwingen de ziekenhuiswereld om haar positie en strategie opnieuw onder de loep te nemen. In de benchmarks met prestatie-indicatoren die regelmatig verschijnen (Raad voor de volksgezondheid & zorg, 2008) presteren de Isala klinieken gemiddeld.
De bekostiging van de zorg staat onder druk (Hoogervorst, 2004). Grote bezuinigingen door de overheid zijn ook voor 2008 aangekondigd en een nieuw financieringssysteem in de vorm van diagnose behandel combinaties (DBC), zorgen ervoor dat de financiële druk op de Isala klinieken toeneemt. De DBC gaat uit van een landelijk gemiddelde kostprijs voor de
behandeling. Door haar topklinische functie is de geleverde zorg van de Isala klinieken duurder dan de omliggende algemene ziekenhuizen (NVZ, 2008). De overheid probeert ook op andere manieren grip te krijgen op de zorgprocessen binnen het ziekenhuis door een deel van de productie, het zogenaamde ‘B-segment’, vrij onderhandelbaar te maken. Kostprijzen van geleverde prestaties worden belangrijk. Verzekeraars sluiten contracten met het
ziekenhuis af over de te leveren prestaties, waardoor de noodzaak om beter te presteren dan andere, omliggende ziekenhuizen en zorgaanbieders toeneemt. Daarmee is het verbeteren van geleverde prestaties voor de Isala klinieken van groot belang geworden. Een
prestatie-meetsysteem is een belangrijk middel om te kunnen sturen op geleverde prestaties.
1.1.4 Noodzaak van prestatiemeetsysteem
Externe onderzoeken van grote adviesbureaus als Ernst & Young (2000) en KPMG (2008) hebben aangetoond dat een goed werkend prestatiemeetsysteem noodzakelijk is voor
organisaties. Uit diverse onderzoeken blijkt dat er een verband bestaat tussen de strategie van een organisatie en de resultaten die behaald worden. Deze verbinding (strategie en resultaat) is voor een belangrijk deel afhankelijk van de aanwezigheid van een goed werkend
systeem. De belangrijkste reden van beter presteren is de verbinding die het
prestatiemeetsysteem legt tussen de organisatiedoelen en de te behalen prestaties, en de focus op de meest resultaatbepalende factoren. Het proces van ontwerp, invoering en gebruik van een prestatiemeetsysteem helpt bij het vinden van de balans tussen korte en lange termijn succes van financiële en niet-financiële doelen. In steeds meer bedrijven ontstaat de noodzaak om snel in te spelen op veranderende markt omstandigheden. Een scherpe focus op
strategische doelen is noodzakelijk om de schaarse energie aan te wenden en snelheid te ontwikkelen (Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2004).
1.2 Aanleiding onderzoek
Gesteld kan worden dat een goed werkend prestatiemeetsysteem bijdraagt aan verbetering van de resultaten voor een organisatie. De Isala klinieken gebruiken een eigen
prestatiemeetsysteem maar ondanks dit systeem is er in financieel opzicht sprake is van een break-even situatie. Ook scoren de Isala klinieken in de benchmarks en op andere prestatie-indicatoren als middenmoter.
1.3 Vraagstelling
De problemen waar de Isala klinieken mee te maken hebben, zijn een sterk veranderende externe omgeving waar concurrentie nu en in de toekomst een reële dreiging voor continuïteit kan betekenen. De interne situatie laat in de tijd geen duidelijke verbetering zien van
financiële en niet financiële resultaten. De maatregelen van de Raad van Bestuur op deze situatie zijn interne bezuinigingen en personeelsreductie. Deze maatregelen geven een negatief karakter aan het bedrijfseconomische beleid. De slechte financiële positie, de
noodzaak van nieuwbouw en de gemiddelde positie in (landelijke) benchmarks zijn aanleiding voor het schrijven van deze scriptie. Waarom lukt het de Isala klinieken niet om haar
prestaties sterk te verbeteren, ondanks het gebruik van de huidige planning en control cyclus als toegepast prestatiemeetsysteem? Werkt het prestatiemeetsysteem binnen de Isala klinieken dan wel goed? Dit alles kan worden samengevat in de volgende onderzoeksvraag:
1.4 Doelstelling onderzoek
De doelstelling van dit onderzoeksrapport is om adviezen te verstrekken ter verbetering van het prestatiemeetsysteem zelf, evenals het gebruik ervan binnen de Isala klinieken. Dit kan tot gevolg hebben dat de Isala klinieken beter gaan presteren na toepassing van de uitkomsten uit deze scriptie.
1.5 Deelvragen
Op basis van de onderzoeksvraag zijn de volgende deelvragen opgesteld. Deze deelvragen worden in vier onderwerpen verdeeld:
Deelvragen over de theorie van een prestatiemeetsysteem
1. Wat is op grond van de literatuur de definitie en het conceptuele model van een prestatiemeetsysteem?
2. Welke rol speelt het prestatiemeetsysteem bij de afstemming tussen het strategische, tactische en operationeel niveau?
3. Wanneer is een prestatiemeetsysteem effectief?
4. Aan welke kenmerken en eisen moet een prestatiemeetsysteem voldoen? 5. Welke prestatiemeetsystemen worden onderscheiden in de literatuur?
Deelvragen over de wensen van de Isala klinieken bij het gebruik van een prestatiemeetsysteem
6. Wat verstaan de Isala klinieken (Raad van Bestuur, managers, specialisten en ondersteunend personeel) onder prestaties?
7. Hoe is de verbinding van de organisatiestrategie met de operationele werkprocessen vormgegeven?
8. Bij welke prestaties kan je zeggen dat de Isala klinieken goed zouden functioneren? 9. Welke eisen stellen wenselijke prestaties aan het prestatiemeetsysteem?
10. Worden de wenselijke prestaties ook daadwerkelijk geleverd en wat zijn de oorzaken? A een deel waarschijnlijk wel; waarom worden die wel geleverd?
Deelvragen over het verschil tussen wensen en realisatie binnen de Isala klinieken weergegeven in knelpunten bij het gebruik van het huidige prestatiemeetsysteem.
11. Wat zijn de knelpunten in het gebruik van de huidige prestatiemeetsystemen? 12. Welke knelpunten doen zich voor bij het gebruik van prestatiegegevens voor het
uitoefenen van control? Waardoor worden deze knelpunten veroorzaakt?
Deelvragen over in te zetten verandering van het prestatiemeetsysteem binnen de Isala klinieken
13. Wat moet er veranderen in het prestatiemeetsysteem van de Isala klinieken? 14. Wat moet er veranderen in het gebruik van het prestatiemeetsysteem en de wijze
waarop dit systeem wordt ingezet voor de uitoefening van control?
1.6 Methodologie van het onderzoek
In deze paragraaf wordt de gebruikte methodologie van het onderzoek behandeld. Op het gebied van prestatiemeetsystemen zijn door verschillende auteurs denkbeelden en modellen ontwikkeld (Geelen et al, 2004). Een verkenning van de literatuur is nodig om zicht te krijgen op de vraag waar een goed werkend prestatiemeetsysteem aan moet voldoen. Het belang van een goed werkend prestatiemeetsysteem voor een organisatie wordt in hoofdstuk 2 (literatuurverkenning) verder uitgewerkt, waarmee de deelvragen 1 tot en met 5 worden behandeld. Het literatuuronderzoek bestaat uit een verkenning van de opkomst van het prestatiemeetsysteem (jaren ‘90) tot en met de meest recente literatuur en of discussies in de internationale vakpers. De nadruk ligt op informatie omtrent een goed werkend
prestatiemeetsysteem voor een organisatie, samen te vatten in een onderzoeksraamwerk. Vervolgens wordt in hoofdstuk 3 de praktijksituatie binnen de Isala klinieken onderzocht (deelvragen 6 tot en met 14). Dit praktijkonderzoek uit hoofdstuk 3 is kwalitatief van aard en bestaat uit het afnemen van een aantal interviews met leden van de Raad van Bestuur,
zorggroep managers, stafmedewerkers en specialisten op het gebied van control. Door middel van dergelijk kwalitatief onderzoek is het mogelijk om achterliggende motivaties, meningen en behoeften van de geïnterviewden te achterhalen. Vanuit mijn functie als adviseur
wordt vergelijkbare informatie verzameld met ruimte voor flexibiliteit om te reageren op antwoorden en verduidelijking te vragen.
Hoofdstuk 4 vergelijkt de gewenste situatie uit het literatuuronderzoek zoals samengevat in het onderzoeksraamwerk met de praktijksituatie van de Isala klinieken. Hoofdstuk 5 bevat aanbevelingen voor de Isala klinieken.
In onderstaande figuur is de opbouw van de scriptie schematisch weergegeven.
Figuur 1 Opbouw van de scriptie
1.7 Randvoorwaarden
Uitgangspunt van mijn onderzoek is dat de prestaties en resultaten van een organisatie sterk kunnen toenemen bij een goed werkend prestatiemeetsysteem. De looptijd van het onderzoek wordt gesteld op 2 maanden voorafgaand aan de interviews en het uitwerken daarvan. De scriptie omvat maximaal 70 pagina’s waarbij de praktische leesbaarheid voor de Isala
klinieken centraal staat. Aan de hand van de uitkomsten van het onderzoek moet het mogelijk zijn om verbeteringen aan te brengen in het huidige prestatiemeetsysteem. Het onderzoek richt zich primair op de Isala klinieken als ziekenhuis. De doelgroepen van deze scriptie zijn de controllers, zorggroepmanagers en de leden van de Raad van Bestuur. Door mijn functie als adviseur bedrijfskunde en control binnen de Isala klinieken, is de beïnvloeding van de onderzoeksresultaten door een eigen paradigma aanwezig. Deze scriptie is openbaar omdat onderzoek en beoordeling verifieerbaar moeten zijn. De inhoudelijke eisen van de Rijks Universiteit Groningen voor het schrijven van deze scriptie zijn: aandacht voor de opzet van de probleemstelling, de gehanteerde concepten, de opbouw, de presentatie de
reproduceerbaarheid en de originaliteit van de scriptie. Aanvullende randvoorwaarden in deze scriptie worden benoemd in het onderzoeksraamwerk (zie hoofdstuk 2, par.10
Probleemstelling prestatiemeetsysteem Isala klinieken hoofdstuk 1
Literatuuronderzoek "best practise" situatie prestatiemeetsysteem hoofdstuk 2 Onderzoeksraamwerk met te onderzoeken onderwerpen
Interviews praktijkonderzoek hoofdstuk 3
Conclusie onderzoeksvraag hoofdstuk 4
Hoofdstuk 2 Meten is weten: het prestatiemeetsysteem nader bekeken
2.1 Inleiding
Dit hoofdstuk bespreekt de resultaten van een literatuurstudie aan de hand van recente literatuur over prestatiemeetsystemen, samen te vatten in een onderzoeksraamwerk voor de “best practise” situatie. Aan de hand hiervan kan een vergelijking worden gemaakt van de werkelijkheid binnen een organisatie, zoals de Isala klinieken. Basis voor de literatuurstudie vormen deelvragen 1 tot en met 5 (zie paragraaf 1.5). De paragrafen 2.2 tot en met 2.4 onderzoeken deelvraag 1, de specifieke kenmerken van een prestatiemeetsysteem en de eisen waaraan een prestatiemeetsysteem moet voldoen. In paragraaf 2.5 wordt deelvraag 2
behandeld: de afstemming van besturingsniveaus en het prestatiemeetsysteem. De vraag wanneer een prestatiemeetsysteem effectief is (deelvraag 3), wordt beschreven in paragraaf 2.6. De kenmerken en eisen waaraan een prestatiemeetsysteem moet voldoen (deelvraag 4), komen aan de orde in paragraaf 2.7 en subparagrafen. Paragraaf 2.8 geeft veel gebruikte prestatiemeetsysteemmodellen weer (deelvraag 5). Aan het einde van de paragrafen zullen kort de onderwerpen voor het onderzoeksraamwerk worden weergegeven. Paragraaf 2.9 vat de items voor het onderzoeksraamwerk samen en in paragraaf 2.10 wordt het
onderzoeksraamwerk, en daarmee de basis voor het praktijkonderzoek in hoofdstuk 3, gepresenteerd.
2.2 Geschiedenis van het prestatiemeetsysteem
Sinds de beginperiode van bedrijfskunde zoekt men naar de beste manier om een organisatie te besturen en prestaties te meten. Er verschijnen veel boeken over dit onderwerp.
Neely geeft voor deze revolutie de volgende vier redenen:
1 De toenemende concurrentie en de toenemende vraag naar kwaliteit van service en flexibele klantgerichtheid, evenals (product) innovatie vergen een snelle response door organisaties. Deze veranderingen maken dat traditionele prestatiemeetsystemen (alleen gericht op
financiële componenten) niet aansluiten bij wat gewenst is om een optimale sturing tot stand te brengen. Dit uit zich door de opkomst van kwaliteitsconcepten zoals quality management, six sigma, lean production en World Class Manufacturing. Binnen het ziekenhuis valt daarbij te denken aan kwaliteit van zorg, patiënt en privacy, innovatie van diagnostische technologie en instrumentarium.
2 De invoering van nationale en internationale kwaliteitawards en benchmarks. Deze zorgen ervoor dat de beïnvloeding door de externe omgeving toeneemt. Voor het ziekenhuis zijn ranglijsten in de opinie (Elsevier, Algemeen Dagblad) belangrijke graadmeters geworden. Binnen het ziekenhuis zijn accreditatie en het behalen van ISO-certificering belangrijke prestaties om kwaliteit van de eigen dienstverlening aan te tonen.
3 De veranderende en toenemende verantwoording aan externe partijen (accountants, stakeholders) zorgen ook voor verandering. Het is noodzakelijk geworden om rekening te houden met de wensen en eisen van stake- en shareholders. Voor het ziekenhuis valt hierbij te denken aan het toezicht van onder andere de Inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ) en
cliëntenorganisaties.
4 De toenemende kracht van Informatie Technologie zorgt voor nieuwe mogelijkheden van software en hardware die ontsluiting van databases eenvoudiger maken.
De paradigmawisseling dwingt organisaties tot (her)bezinning over prestatiemeetsystemen. De inzet en het opnieuw inrichten van een goed werkend prestatiemeetsysteem is een
2.3 Definiëring prestatiemeetsysteem en het conceptueel model
Deze paragraaf gaat in op de kenmerken van het begrip “prestatiemeetsysteem”.
Verschillende toonaangevende auteurs geven een eigen definitie en invulling. Deze definities zijn inhoudelijk echter sterk verschillend. In deze paragraaf zullen een aantal definities en citaten van toonaangevende auteurs uit de literatuur worden aangehaald en met elkaar vergeleken.
Van Geelen (2004) definieert een prestatiemeetsysteem als: “De beheersing van de uitvoering van de strategie van een organisatie, op een zodanige wijze dat continu verbeteren wordt gestimuleerd en pro-actief kan worden bijgestuurd, waardoor de organisatie op duurzame wijze waarde creëert”.
De Waal (2002) geeft de volgende definitie van prestatiemeetsystemen: “In het prestatie meet proces komt de sturing van de organisatie tot stand door eerst missie en strategie en
doelstellingen van de organisatie te bepalen en deze vervolgens systematisch door te vertalen naar de onderliggende niveaus”.
Paladino (2007) geeft in zijn boek Five key principles of corporate performance systems de volgende definitie van prestatiemeetsystemen: “The integration of information, process and technology for organisations of all size and structure to drive sustainable performance improvements”.
Neely (1999) geeft de definitie als volgt weer: “The process of quantifying the efficiency and effectiveness of action and the set of metrics used to quantify both the efficiency and
effectiveness of actions”.
Rouse and Putterill (2003): “Performance measure systems are the comparison of results against expectations with the implied objective of learning to do better”.
Dumond (1994): “Performance meet are to be established to support the achievement of goals with the intent to motivate guide and improve an individuals decision making”.
Simons (2000) definieert een prestatiemeetsysteem als: “formele op informatie gebaseerde routines en procedures welke managers gebruiken om de organisatie activiteiten te
onderhouden of te veranderen”.
Gartner (2008) ten slotte, definieert corporate performance system als “the umbrella all of the processes methodologies, metrics and systems needed to measure and manage the
Wat opvalt in bovenstaande formuleringen is de verscheidenheid. Het is echter noodzakelijk om te komen tot een eenduidige definitie, die in deze scriptie gehanteerd kan worden. Voordat deze definitie neergezet kan worden is er nog een zijstap nodig. In de definiëring van de Waal (2002) en andere schrijvers, wordt de relatie van een prestatiemeetsysteem met
besturingsniveaus binnen een organisatie aangehaald (deelvraag 2). Omdat de Isala klinieken en de meeste organisaties op basis van besturingsniveaus zijn ingedeeld, is het van belang om eerst deze besturingsniveaus te definiëren. Binnen de meeste organisaties zijn drie
besturingsniveaus aanwezig, namelijk: strategisch, tactisch en het operationeel niveau (Daft, 2004). Als operationeel niveau binnen de Isala klinieken kunnen de productieafdelingen en verpleegafdelingen benoemd worden (zie ook het organogram Isala klinieken paragraaf 3.2). Als tactisch niveau kan het middenmanagement van de zorggroepen benoemd worden met daaraan gekoppeld de decentrale stafdiensten. Op strategisch niveau fungeren binnen de Isala klinieken de Raad van Bestuur, het hoge management van de zorggroepen en de centrale stafdiensten. Het proces van besturen van deze drie niveaus kan als volgt worden gedefinieerd (Waal et al, 2002).
1 Het strategisch niveau vertaalt en communiceert de organisatiestrategie en missie in doelstellingen voor de organisatie.
2 Het tactisch niveau vertaalt deze doelstellingen in normen of prestatie-indicatoren die worden vastgelegd en waar control op kan plaatsvinden.
3 Het operationeel niveau voert de doelstellingen uit met mensen en middelen naar werkelijke uitkomsten.
De verbinding tussen deze drie besturingsniveaus wordt tot stand gebracht door middel van het prestatiemeetsysteem. Het prestatiemeetsysteem zorgt ervoor dat informatie om te besturen gebruikt kan worden door de verschillende besturingsniveaus. Door middel van terugkoppeling en analyse van de gegenereerde prestaties wordt actieve sturing van de organisatie mogelijk gemaakt. Een koppeling van de besturingsniveaus van een organisatie met de in de literatuur gevonden aanhalingen en definities van het begrip
prestatiemeetsysteem, leidt tot de volgende definitie:
“Een prestatiemeetsysteem is een instrument dat is ontwikkeld om de verbinding tot stand te
Om een prestatiemeetsysteem een goed werkend instrument te laten zijn, worden uit de definitie van een prestatiemeetsysteem drie processtappen voor de drie besturingsniveaus gedefinieerd:
1 Strategie en missie vertalen in doelstellingen voor de organisatie (strategisch niveau)
2 Deze doelstellingen vertalen naar normen en uitvoering zodat informatie ontstaat waardoor de werkelijkheid vergeleken kan worden met de norm (tactisch niveau) 3 De informatie gebruiken om te beheersen, te sturen en te verbeteren om zo
toegevoegde waarde voor de organisatie en zijn stakeholders te creëren (operationeel niveau)
De opgestelde definitie van een prestatiemeetsysteem met de drie processtappen kan als volgt worden samengevat in het onderstaande conceptuele model (figuur 2).
Figuur 2 Conceptueel model prestatiemeetsysteem
In het conceptuele model zijn de drie besturingsniveaus (strategisch, tactisch en operationeel) weergegeven. Door het prestatiemeetsysteem in het hart te plaatsen wordt de verbinding tussen de drie besturingsniveaus weergegeven. Elke besturingsniveau heeft zijn relatie met het prestatiemeetsysteem in de vorm van taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden.
Conceptueel model prestatiemeetsysteem
Strategisch niveau -Doelstellingen -Missie -Strategie Prestatie meetsysteem - Beheersen -Sturen -Leren -Verbeteren -Bijstellen -Concretiseren -Communiceren Tactisch niveau - Normen
In de volgende paragrafen wordt de relatie van de besturingsniveaus met het prestatiemeetsysteem verder uitgewerkt.
Onderwerpen onderzoeksraamwerk paragraaf 2.3
In het onderzoeksraamwerk zullen de drie processtappen strategisch, tactisch en operationeel worden opgenomen. De drie stappen zijn: strategie vertalen in organisatiedoelstellingen, organisatiedoelstellingen vertalen naar normen en de werkelijke informatie gebruiken om te beheersen, te sturen en te verbeteren.
2.4 Strategie van de organisatie en de verbinding met het prestatiemeetsysteem De basis van een goed werkend prestatiemeetsysteem wordt gevormd door de strategie en het strategisch niveau (Simons et al, 2000).
Figuur 3 Processtap 1
In de literatuur worden drie basis elementen van de opbouw van een strategie onderscheiden (de Wit & Meyer, 2004):
1 De inhoud van de strategie. Hierin worden vragen beantwoord als: wat zijn we?, voor wie?, vanuit welke hoedanigheid?, wat willen wij bereiken en op welke manier?
2 De context van de strategie. Dit element is gericht op de externe en interne omgeving van de organisatie.
3 Het proces van de strategie. De vraag hierbij is hoe strategievorming tot stand komt.
Strategie heeft een sterke band met de externe omgeving (shareholders, stakeholders, concurrenten, klanten) en een interne omgeving (mensen, productiemiddelen en
informatiesystemen). Strategie is daarom een proces van voortdurende aanpassing aan deze omgeving. Aanpassingen van strategie vinden plaats onder druk van veranderende interne en externe omstandigheden. Deze veranderingen bepalen, gewild of ongewild, de richting van een organisatie. Mintzberg (1985) benoemt daarom twee soorten strategie, een intended strategy en een emergent strategy. In onderstaande figuur wordt dit visueel weergegeven.
Figuur 4 Strategie proces Mintzberg 1985
Een intended strategy is de rationeel bedachte strategie. Mintzberg laat zien in zijn model dat een groot deel van de strategie echter onverwacht, vanzelf ontstaat (emergent) door
In deze scriptie wordt strategie gedefinieerd als (Jacobs et al, 2005):
”Het opstellen, rationeel bedacht of vanzelf ontstaan, van organisatiedoelen en het
organiseren van middelen om die doelen te bereiken. Het opstellen van een
organisatiestructuur en de invulling daarvan door mensen en middelen. Acties worden opgesteld om mensen te motiveren. Door middel van informatievoorziening en controle vindt terugkoppeling plaats of de gestelde doelen worden uitgevoerd”.
Voor het onderzoeksraamwerk vormt strategie het startpunt van een organisatie. Door het opstellen van organisatiedoelen moet duidelijk worden waar een organisatie naar toe wil. Als deze doelen zijn vastgesteld is het mogelijk om mensen en middelen op de juiste manier in te zetten. De ontwikkelde strategische doelen moeten concreet en helder zijn alvorens deze kunnen worden overgebracht naar de onderliggende besturingsniveaus.
Onderwerpen onderzoeksraamwerk paragraaf 2.4
In het onderzoeksraamwerk zal de inhoud van de strategische processtap worden opgenomen. Het gaat hierbij om de onderwerpen inhoud, context en proces van de strategie. Verder wordt het tot stand komen van de strategie belicht in een bedachte (intended) en gedwongen
2.5 Van het strategisch niveau naar het tactisch en operationeel niveau
Als de strategie van een organisatie is uitgewerkt in doelstellingen voor de organisatie, zal de koppeling van de gekozen strategie en de vertaling naar vast te stellen normen en waarden moeten plaats vinden (processtap 2).
Figuur 5 Processtap 2
Zoals benoemd moeten de organisatie doelstellingen helder en concreet zijn om goede prestatiemeting mogelijk te maken. Naarmate er sprake is van vagere doelstellingen is prestatiemeten moeilijker (Groot en van Helden, 2007). In processtap 2 worden de
doelstellingen die zijn vastgesteld door het strategisch niveau vertaald naar normen door het tactisch niveau. Normen zijn prestatie-indicatoren die een gewenste, onderbouwde waarde tot uitdrukking brengen (Groot en van Helden, 2007). De normen worden vervolgens vastgelegd in het prestatiemeetsysteem, waarna monitoring, analyse en control uitgeoefend kan worden in de vorm van planning en control rapportages.
Figuur 6 Processtap 3
Door terugkoppeling van gerealiseerde prestaties naar het prestatiemeetsysteem is het mogelijk om de vastgestelde normen uit processtap 2 te vergelijken met werkelijk geleverde prestaties. Deze vergelijking kan uitgevoerd worden door een verschillenanalyse
(variantieanalyse) of door de berekening van efficiëntie- en/of prijsverschillen. Aan de hand van de uitkomsten van deze informatie, kunnen de organisatiedoelen eventueel worden bijgesteld of kan bijsturing plaatsvinden van de prestaties uit de operationele processen. Simons (2000) geeft aan dat een prestatiemeetsysteem bedoeld is om communicatie tussen de ontwikkelde organisatiedoelen en de uitvoering van die strategie in het operationele proces tot stand te brengen. Een prestatiemeetsysteem levert hiervoor de analytische discipline en de communicatie om de strategie te formaliseren. Een prestatiemeetsysteem is het instrument dat ervoor zorgt dat de organisatiedoelen binnen de organisatie vastgelegd en geanalyseerd kunnen worden. Afwijking van de vastgestelde normen zullen geanalyseerd en gerapporteerd moeten worden. Door afstemming van de werkelijke uitkomsten met de normen is het
Onderwerpen onderzoeksraamwerk paragraaf 2.5
In het onderzoeksraamwerk wordt het tactisch niveau opgenomen met de volgende
onderwerpen: het vaststellen van normen, de planning en control cyclus. Ook zullen de taken van het prestatiemeetsysteem, monitoring en analyse worden opgenomen.
Bij het operationeel niveau worden de onderwerpen meten, rapportage, uitvoering en informatieverstrekking opgevoerd in het onderzoeksraamwerk.
2.6 Wanneer is een prestatiemeetsysteem effectief?
In de vorige paragrafen is stilgestaan bij de verbinding die een prestatiemeetsysteem legt tussen het strategisch, het tactisch en operationeel besturingsniveau. In deze paragraaf ga ik na wat een prestatiemeetsysteem tot een effectief managementinstrument maakt. Hierbij staat de afstemming tussen de strategisch, tactisch en het operationele proces centraal (deelvraag 3). Hoe kun je goede (strategische) beslissingen nemen zonder een effectief
prestatiemeetsysteem? (Jacobs, 2005). Veel auteurs proberen antwoord te geven op de vraag wanneer een prestatiemeetsysteem effectief is. Effectief is doeltreffend (van Dale). Van een aantal onderzoekers zullen hierna een aantal citaten worden opgenomen waaruit de opnieuw de verscheidenheid blijkt:
Smits Pommee (2007): “Als de gecombineerde aanpak van besturing door strategische doelen en de terugkoppeling (feedback) van de werkelijke uitkomst is een van de pilaren voor een effectief prestatiemeetsysteem plaatsvindt”.
Kaplan & Norton (1996): “Een effectief prestatiemeetsysteem zorgt voor toegang van informatie, het managen en verbeteren van prestaties op alle relevante factoren, zowel financiële als niet financiële factoren”.
Kaplan & Norton, (1996): “Een effectief prestatiemeetsysteem zorgt ervoor dat strategie geformuleerd en verder uitgewerkt wordt in realistische doelstellingen”.
De Haas & Kleingeld (1999): “Een effectief prestatiemeetsysteem brengt de dialoog op gang tussen mensen en brengt verduidelijking van de ingezette koers, formulering van de strategie en de uitwerking van de organisatiedoelen”.
Neely (2000):”Een effectief prestatiemeetsysteem zorgt voor het verbeteren en prioritering van beslissingen”.
Samengevat is een effectief prestatiemeetsysteem: “een prestatiemeetsysteem dat zorgt voor
verbetering van prestaties door terugkoppeling van informatie en bijsturing van gerealiseerde prestaties in vergelijk met de vastgestelde prestaties uit de organisatiedoelstellingen”.
In paragraaf 2.7 zal hier een vervolg op worden gegeven door de behandeling van de kenmerken en eisen van een prestatiemeetsysteem.
Onderwerpen onderzoeksraamwerk paragraaf 2.6
In het onderzoeksraamwerk worden drie onderwerpen opgenomen die de effectiviteit van een prestatiemeetsysteem weergeven.
1 De taken van een prestatiemeetsysteem: beheersen, sturen, leren, verbeteren, concretiseren en communiceren.
2 Het doel van een prestatiemeetsysteem als managementinstrument en de verbinding met de drie besturingsniveaus.
3 De effectiviteit van een prestatiemeetsysteem: managen en verbeteren, financiële doelen maar ook niet-financiële doelen, prioritering, dialoog op gang brengen, het stellen van realistische doelen en het stimuleren en motiveren.
De out-put zijn de prestaties die een organisatie levert. Deze prestaties worden gerealiseerd door mensen en middelen (input) via een productieproces (throughput). De prestaties (output) hebben effecten (outcomes) op de omgeving van de organisatie. Deze outcomes kunnen vervolgens weer aan de doelstellingen van de organisatie worden getoetst. Door het vergelijken en afstemmen van de input, throughput, output en outcomes is analyse van bereikte resultaten mogelijk.
De kenmerken en eisen van een prestatiemeetsysteem, is in het uitgevoerde literatuuronderzoek terug te voeren tot drie categorieën.
Deze kenmerken en eisen van deze drie categorieën hebben grote en directe invloed op de input, throughput, output en outcomes. De drie categorieën worden als volgt benoemd: 1 gedrag en cultuur (subparagraaf 2.7.1)
2 control (subparagraaf 2.7.2)
3 informatie technologie (subparagraaf 2.7.3)
Deze categorieën worden in de volgende drie paragrafen verder uitgewerkt.
2.7.1 Gedrag en organisatiecultuur
Bij het vaststellen van prestaties spelen mensen en onderlinge communicatie een belangrijke rol. De organisatie moet daarom zorgen dat medewerkers duidelijke taken,
verantwoordelijkheden en bevoegdheden hebben. Volgens Paladino (2007) is communiceren en afstemmen van strategie, door middel van het management naar de medewerkers, cruciaal. Managen en verspreiden van kennis en het belonen van juist gedrag moet een belangrijk onderdeel van de organisatiecultuur worden. Een juist gedrag van (top)management en medewerkers en de bijbehorende organisatiecultuur is een belangrijk aspect van een goed werkend prestatiemeetsysteem (van Beers, 2003). Deze subparagraaf gaat in op gedrag en organisatiecultuur en de relatie met het prestatiemeetsysteem. “Gedrag van management en medewerkers is van eminent belang voor het succes van een organisatie” (De Waal 2002). Onderzoek van Kaplan & Norton (1996) geeft aan dat maar 20% van de medewerkers en 40% van het tactische management de organisatiestrategie begrijpt en kent. Dit werkt door binnen de organisatie en leidt tot onduidelijkheid over welke doelen de werknemers moeten
Identificatie van managers en medewerkers met de organisatiestrategie en de gestelde doelen is belangrijk om de resultaten van input, throughput, output positief te beïnvloeden.
Bij een prestatiemeetsysteem zijn mensen individueel en in groepsverband van cruciaal belang (van Beers, 2003). Medewerkers moeten kennis, kunde en de competenties hebben om de te leveren prestaties waar te maken. Managers moeten, volgens Kerklaan (2006): “Het vermogen hebben om medewerkers te enthousiasmeren en in beweging te zetten, pas dan kunnen organisatiedoelstellingen prevaleren boven autonome taakinvulling van
medewerkers”. Kerklaan spreekt daarom over “adoption of ownership”. Goed leiderschap en hygiënisch management zijn essentiële voorwaarden voor een goed werkende organisatie. Onder hygiënisch management wordt verstaan: elkaar aanspreken op verantwoordelijkheden en afgesproken taken, als onderdeel van het dagelijkse gedrag. Bij een goed werkend
prestatiemeetsysteem is begrip en het begrijpen van te behalen prestaties door medewerkers belangrijk. Medewerkers moeten het karakter en doel van een prestatiemeetsysteem begrijpen. De verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de medewerkers moet afgestemd zijn op de inrichting van een prestatiemeetsysteem.
De organisatie cultuur moet gericht zijn op het gebruik van een prestatiemeetsysteem met als doel om de organisatie te verbeteren. De cultuur binnen een organisatie is van groot belang. Wat is de “tone at the top” en het gedrag van management en andere medewerkers?
De inbreng van mensen in een prestatiemeetsysteem is gericht op focus en gefocust blijven op de doelen van de organisatie en zich niet af laten leiden door de waan van de dag. Een goed prestatiemeetsysteem ontstaat als de cultuur van een organisatie is gericht op ontwikkelen, als er actieve aandacht is voor vooruitgang en het stimuleren van verantwoordelijkheidsgevoel van de medewerkers. Ook de managementstijl is belangrijk; het top management moet betrokkenheid tonen bij de prestaties van medewerkers en moet een cultuur bevorderen van pro-actief gedrag. Het management zet zich in om consequent gedrag te tonen, zodat medewerkers aangesproken worden op behaalde prestaties. Een coachende stijl van het management vergroot het inzicht van behaalde resultaten (Van Beers, 2003).
De managementstijl zal gericht moeten zijn op actiegerichtheid ofwel problemen correctief en preventief aanpakken. Het beloningssysteem en de relatie met uitkomsten en behaalde
Onderwerpen onderzoeksraamwerk paragraaf 2.7.1
In het onderzoeksraamwerk zullen kennis en kunde van medewerkers worden opgenomen. In hoeverre kennen en begrijpen medewerkers de gestelde organisatiedoelstellingen?. Tevens wordt adoptie van ownership opgenomen: elkaar aanspreken op verantwoordelijkheden en afspraak = afspraak. Ten slotte zullen managementstijl, tone at the top als onderwerp worden opgenomen in het onderzoeksraamwerk.
2.7.2 Control aspecten
Een andere categorie met kenmerken en eisen van een prestatiemeetsysteem is de beheersing (control) van de organisatie (Groot en Van Helden, 2007). Een organisatie is ‘in control’ als de doelstellingen op efficiënte en effectieve wijze worden gerealiseerd (Groot en Van Helden, 2007). Control wordt in deze scriptie gebruikt als beheersing en niet als controle. Hoe meer een organisatie in control wil zijn, des te meer informatie benodigd is, des te frequenter rapportages opgesteld moeten worden, des te intensiever de interactie tussen managers en taakuitvoerders zal moeten zijn (Groot en Van Helden, 2007). Mensen in een organisatie zijn echter zelfstandig denkende individuen die voortdurend zelfstandig beslissingen nemen. Gedrag van mensen en beslissingen zijn in grote mate bepalend voor de beheersbaarheid van een organisatie (Merchant en van der Stede, 2003). Als gekeken wordt naar technieken om beheersing van een organisatie uit te voeren, wordt budgettering veel als techniek gebruikt om control uit te oefenen. In de praktijk staat budgettering bij de meeste organisaties echter los van de strategie. Budgetten zijn daarom vaak onbetrouwbaar of eenzijdig omdat de
Groot en Van Helden (2007) laten zien dat control na de invoering van prestatiemeetsysteem de volgende functies omvat: monitoring, beoordeling en bijsturing. In de categorie van control zijn deze kenmerken en eisen noodzakelijk om een goede input, throughput, output en
outcomes te verkrijgen.
Onderwerpen onderzoeksraamwerk paragraaf 2.7.2
Voor het onderzoeksraamwerk is control een belangrijk onderwerp. Is de organisatie in control? Hoe staat het met de beheersing en interactie tussen de besturingsniveaus? Daarnaast wordt het financiële budget als norm in relatie tot de gevoerde strategie opgenomen. De noodzaak tot het opstellen van prestatie-indicatoren en de planning en control cyclus zullen als onderwerp opgevoerd worden. Bij de planning en control cyclus zal gekeken worden naar de frequentie van uitbrengen en of zij medewerkers stimuleert en motiveert.
2.7.3 Informatie en Communicatie Technologie
Ook de rol van informatietechnologie is cruciaal als kenmerk en eis voor een goed werkend prestatiemeetsysteem (van Geel, 2004). De mogelijkheden zijn door de technologische ontwikkeling van computers, slimme software en databasebeheer enorm uitgebreid.
Door ontwikkeling van data warehousing en business intelligence is het mogelijk geworden om allerlei gewenste informatie uit systemen te halen. De Isala klinieken maken gebruik van een ERP systeem (enterprise resource planning) van SAP en diverse data mining systemen (Cognos). Data warehousing biedt de mogelijkheden om informatie zichtbaar, eenduidig en eenvoudig benaderbaar te maken. De inhoudelijke kwaliteit van de brondata speelt hierbij een cruciale rol. Voorwaarde voor goede stuurinformatie is de betrouwbaarheid van de informatie. Zijn de informatiegegevens uit de informatiesystemen eenduidig, volledig, tijdig en juist? Omdat betrouwbare informatie als stuurinformatie een belangrijk kenmerk en eis is voor een goed werkend prestatiemeetsysteem, wordt dit meegenomen in het onderzoeksraamwerk.
Onderwerpen onderzoeksraamwerk paragraaf 2.7.3
2.8 Veel gebruikte prestatiemeetsysteem
Welke prestatiemeetsystemen worden veel gebruikt (deelvraag 5)? Een aantal veel gebruikte (internationale) prestatiemeetsystemen zijn: Total Quality Management model (TQM), Tableau de bord, the performance prism, performance pyramid, productivity enhancement system. Het begrip prestatiemeetsysteem wordt gehanteerd als overkoepelend begrip voor verschillende systemen. De werkwijze van de genoemde systemen, de invalshoeken (organisatorisch als hiërarchisch) en de aandachtsgebieden verschillen per model.
Hieronder behandel ik de twee belangrijkste prestatiemeetsystemen in Nederland. Dit zijn prestatiemeetsystemen voor de non-profitsector. De belangrijkste prestatiemeetsystemen zijn de Balanced Score Card (BSC) van Kaplan & Norton, ontwikkeld in 1992, en het EFQM (European Foundation of Quality Management) model. De Nederlandse vertaling van het EFQM model is het INK-managementmodel (Instituut Nederlandse kwaliteit, 2000).
1 INK-managementmodel
Het INK-managementmodel bestaat uit negen aandachtsvelden die de enorme variatie in de bedrijfsvoering van organisaties samenvatten. Het model maakt fysiek onderscheid tussen de wijze waarop een organisatie functioneert en welke inspanningen dit oplevert. Anderzijds laat het model ook de samenhang tussen de verschillende aandachtsvelden zien.
De praktijkgerichtheid betekent dat zelfwerkzaamheid van het management als uitgangspunt wordt genomen. Het INK-managementmodel bestaat uit negen praktijkgerichte
aandachtsgebieden: vijf organisatiegebieden en vier resultaatgebieden. Tussen de resultaat- en de organisatiegebieden zit een cruciale feedback: het aandachtsgebied "Verbeteren en
vernieuwen". Voortdurend verbeteren is nodig voor een goede kwaliteit en om de continuïteit van de organisatie veilig te stellen.
Plan: Plannen van activiteiten en het stellen van doelen ("Leiderschap" en "Strategie & beleid").
Do: Uitvoeren van de geplande activiteiten ("Management van medewerkers", "Management van middelen" en "Management van processen").
Check: Nagaan in hoeverre de afgesproken doelen zijn gerealiseerd ("Medewerkers", "Klanten en leveranciers", "Maatschappij" en "Bestuur en financiers").
Act: Analyse van de afwijkingen en aanpassen van het proces ("Verbeteren en vernieuwen").
Figuur 8 INK-managementmodel
2 Balanced Score Card
De Balanced Score Card wordt door veel non-profit organisaties (ziekenhuizen) in Nederland gebruikt en is naast het INK-managementmodel een veel gebruikt prestatiemeetsysteem. De invalshoek van de BSC is door Kaplan & Norton bepaald als de interne en externe omgeving waarin organisaties zich bevinden.
Figuur 9 Balanced Score Card
De BSC en INK-managementmodel kennen ook nadelen als instrument. Zo wordt in de literatuur het ontbreken van het causale verband tussen de perspectieven genoemd. Ook is er onvoldoende perspectief voor alle stakeholders. De impact van concurrentie en externe omgeving ontbreekt in de modellen, evenals feedback met als doel dat de strategie wordt aangepast (Norreklit, 2000). Binnen de Isala klinieken wordt in beperkte mate gebruik gemaakt van het managementmodel als prestatiemeetsysteem. Uit het
INK-managementmodel zijn een paar onderwerpen uit de aandachtsgebieden herkenbaar in de huidige planning en control cyclus. Het is de vraag of die paar aandachtsgebieden in de huidige planning en control cyclus de kracht van het INK-managementmodel in de praktijk kunnen brengen. De Deming-cirkel is bij het INK-managementmodel een cruciaal onderdeel.
Onderwerpen onderzoeksraamwerk paragraaf 2.8
2.9 Samenvatting onderzoeksraamwerk
Een prestatiemeetsysteem is een belangrijk instrument en wordt gebruikt om tijdig in te springen op veranderende interne en of externe omstandigheden. Doordat druk van externe partijen toeneemt om verantwoording af te leggen, is een goed werkend prestatiemeet-systeem van groot belang voor een organisatie (paragraaf 2.2). De definitie van een
prestatiemeetsysteem is vastgesteld en er zijn drie besturingsniveaus bepaald (paragraaf 2.3). Om een prestatiemeetsysteem goed te laten werken zijn drie processtappen gedefinieerd in een conceptueel model (paragraaf 2.3). Strategie en de bepaling van doelen voor de
organisatie zijn een belangrijk punt in de processtappen. Strategie wordt deels rationeel bepaald maar wordt ook voor een groot deel ingegeven door de veranderende interne en externe omgeving (paragraaf 2.4). Het prestatiemeetsysteem vormt de verbinding tussen deze doelen en de vertaling, communicatie naar medewerkers in de uitvoering. Voor een juiste invoering van een prestatiemeetsysteem moeten de medewerkers de organisatiedoelen kennen en begrijpen. Door de vastgestelde normen te vergelijken met de werkelijke situatie is
bijsturing van de strategie mogelijk (paragraaf 2.5). Hierdoor ontstaat een effectief
prestatiemeetsysteem dat stimuleert, motiveert en leert (paragraaf 2.6). Bij juist gedrag van (top) management (tone at the top) en de bijpassende organisatie cultuur waarin motivatie, elkaar aanspreken op verantwoordelijkheden, en bereidheid om gezamenlijk te gaan voor de gestelde doelen centraal staan, kan het prestatiemeetsysteem bijdragen aan succes (paragraaf 2.7.1). De rapportage vindt plaats in een planning en control cyclus welke als feedback en control instrument wordt gebruikt om de afstemming met de strategie en de operationele werkvloer tot stand te brengen (paragraaf 2.7.2). Door de invloed van informatietechnologie is het mogelijk geworden om databases te ontsluiten en de gewenste stuurinformatie te
2.10 Vervolgstappen onderzoeksraamwerk
Het literatuuronderzoek levert een “best practice” situatie op. Alle onderwerpen uit het literatuur onderzoek zijn in relatie met elkaar belangrijk voor een goed werkend prestatiemeetsysteem. Omdat de tijd en mogelijkheden ontbreken om alle genoemde onderwerpen te onderzoeken, is uit deze situatie een selectie gemaakt van onderwerpen, waarbij de nadruk op de categorie control zal liggen. De onderwerpen zullen worden overgenomen in het onderzoeksraamwerk.
In het onderzoek staat het tactisch niveau centraal. Het tactisch niveau is gedefinieerd als het middenmanagement en de daaraan gekoppelde decentrale stafdiensten. De keuze voor het tactisch niveau is gemaakt omdat deze een raakvlak heeft met het strategisch niveau aan de ene kant en het operationeel niveau aan de andere kant. Binnen de Isala klinieken wordt het onderzoek uitgevoerd binnen de businessunit Medisch Ondersteunende Specialismen (MOS). Door middel van interviews met het management en leden van de decentrale stafdienst wordt onderzocht in hoeverre de drie processtappen in de praktijk aanwezig zijn en of deze
processtappen worden gevolgd. Ook wordt onderzocht of de strategische doelstellingen bekend en helder zijn bij het tactisch niveau. Daarnaast zal ik nagaan of in de praktijk onderscheid wordt gemaakt tussen intended en emergent strategy van het strategisch niveau. Onderzocht zal worden of mensen en middelen op de juiste manier worden ingezet in het kader van de strategische doelstellingen. In het onderzoek zal getoetst worden of het tactisch niveau operationele doelen heeft bepaald voor het operationeel niveau. Voor het
onderzoeksraamwerk zal de planning en control cyclus in de vorm van de Isala monitor. Onderzocht zal worden of de (financiële) uitkomsten tijdig en eenduidig zijn en of er
terugkoppeling plaatsvindt van het tactisch niveau naar het strategisch niveau. Bekeken wordt of prioritering van doelen door het strategisch niveau worden overgebracht naar het tactisch niveau en of de geformuleerde normen als doel worden gehaald. Welke normen leveren stuurinformatie op en leveren een bijdrage aan het “in control” zijn? Hoe wordt het huidige prestatiemeetsysteem beleefd door het tactisch niveau; ziet het tactisch niveau van de MOS de huidige planning en control cyclus als een bijdrage aan de doelstellingen van het strategisch niveau?
Het theoretische onderzoeksraamwerk met de onderwerpen die benoemd zijn naar aanleiding van de literatuurstudie, zijn samengevat in het model op pagina 35. De thematische indeling is als volgt: drie besturingsniveaus, drie processtappen, de inrichting van een
Onderzoeksraamwerk paragraaf Kenmerk en eisen
Drie besturingsniveaus
Strategisch 2.4 Inhoud strategie 2.4 Context strategie 2.4 Proces strategie
2.4 Tot stand koming strategie intended 2.4 Tot stand koming strategie emergent 2.4 Doelstellingen ontwikkelen en communiceren Tactisch 2.5 Normen vaststellen
2.5 Planning en control 2.5 Monitoren 2.5 Analyse Operationeel 2.5 Meten 2.5 Rapportage 2.5 Uitvoering 2.5 Informatie Drie processtappen
3 Processtappen 2.3 1 Strategie v ertalen in organisatie doelstellingen 2.3 2 Doelstellingen vertalen naar normen
2.3 3 Informatie om te beheersen, sturen en te verbeteren
Effectiviteit prestatiemeetsysteem 2.6 beheersen 2.6 sturen 2.6 leren 2.6 verbeteren 2.6 concretiseren 2.6 communiceren 2.6 Instrument 2.6 Verbinden niveaus
2.6 feedback / besturing door strategische doelen 2.6 managen en verbeteren
2.6 financieel / als niet financieel 2.6 prioritering
2.6 dialoog op gang brengen 2.6 realistische doelstellingen 2.6 stimuleren motiveren
Kenmerken en eisen prestatiemeetsysteem
2.7.1 kennis kunde medewerkes 2.7.1 begrijpen doelstelling 2.7.1 adoptie v an ownership 2.7.1 afspraak = afspraak
2.7.1 aanspreken op verantwoordelijkheden 2.7.1 tone at the top
2.7.1 verantwoordelijkheidsgevoel 2.7.1 management stijl
Control 2.7.2 in control 2.7.2 beheersing
2.7.2 interactie tussen niveaus 2.7.2 gedrag mensen
2.7.2 budget (norm) in relatie strategie 2.7.2 meetbare prestatie indicatoren 2.7.2 planning en control cyclus 2.7.2 feedback om koers aan te passen. 2.7.2 ferquentie planning en control cyclus
2.7.2 stimulatie planning en control cyclus medewerkers 2.7.3 Data warehouse ontwikkelen
2.7.3 Data eenduidig en benaderbaar 2.7.3 kwaliteit 2.7.3 juistheid 2.7.3 snelheid 2.7.3 betrouwbaarheid Soorten Prestatiemeetsysteem 2.8 BSC 2.8 INK-managem entmodel 2.8 Dem ing-cirkel Doel prestatiem eetsysteem
Taken prestatiemeetsysteem
Soorten Prestatiemeetsysteem Informatie comm unicatie technologie ICT
Gedrag en organisatie cultuur Effectiviteit prestatiemeetsysteem
Hoofdstuk 3 Het prestatiemeetsysteem van de Isala klinieken gemeten
3.1 Inleiding
In dit hoofdstuk zullen de onderwerpen uit het onderzoeksraamwerk uit paragraaf 2.10 worden getoetst aan de praktijk zoals geldt binnen de Isala klinieken. In paragraaf 3.2 zal de organisatiestructuur van de Isala klinieken worden toegelicht en ingedeeld aan de hand van de vastgestelde drie organisatorische niveaus uit hoofdstuk 2. Hierin wordt ook de plaats van de zorggroep MOS neergezet. In paragraaf 3.3 zal de huidige planning en control cyclus worden uitgewerkt aan de hand van de onderwerpen uit het onderzoeksraamwerk. In paragraaf 3.4 worden de onderwerpen van het onderzoeksraamwerk en de beantwoording van de deelvragen 6 tot en met 14 behandeld. De deelvragen zijn opgesplitst in drie onderdelen. In subparagraaf 3.4.1 worden de wensen van de Isala klinieken onderzocht (deelvraag 6 tot en met 10). In subparagraaf 3.4.2 wordt het verschil van de wensen en de realisatie in knelpunten onderzocht (deelvraag 11 en 12). In paragraaf 3.4.3 wordt de verandering in het gebruik van het
prestatiemeetsysteem binnen de Isala klinieken uitgewerkt.
3.2 Structuur Isala klinieken
In deze paragraaf zal vooral aandacht worden besteed aan de positie van de drie
organisatorische niveaus die vast zijn gesteld in het onderzoeksraamwerk. Figuur 11 bevat het organogram van de Isala klinieken. De indeling van de Isala klinieken is een mix van een functionele en een divisiestructuur. De centrale stafdiensten zijn functiegericht (financiën, sales, marketing, human resource management). De zorggroepen zijn divisiegericht. Elke zorggroep kent zijn eigen unieke producten en dienstverlening. De zorggroep MOS levert ondersteunende producten en dienstverlening gericht op het behandelen van patiënten. Die dienstverlening richt zich op het verlenen van diagnostiek en therapie. Binnen de diagnostiek bevinden zich de afdelingen laboratorium klinische chemie, laboratorium medische
microbiologie, radiologie, pathologie, nucleaire geneeskunde, klinische farmacie en klinische fysica. Binnen de therapie bevinden zich de afdelingen fysiotherapie, diëtetiek,
maatschappelijk werk, ergotherapie, logopedie en geestelijke verzorging. De meeste
Figuur 11 Organogram Isala klinieken
Het strategisch niveau (Raad van Bestuur) is verantwoordelijk voor de coördinatie van de organisatie onderdelen. Het topmanagement houdt zich bezig met richting, strategie en doelen voor de hele organisatie en haar business units. Het tactisch niveau bestaat uit het
zorggroepmanagement, hoofden van afdelingen en bedrijfsbureaus binnen een zorggroep. Het bedrijfsbureau vormt de decentrale stafafdeling en ondersteunt de zorggroepmanager, de managers zorgeenheid en de hoofden zorgteam. De managers zorgeenheid zijn
3.3 Planning en control cyclus en kaderbrief
Binnen de Isala klinieken is een planning en control cyclus aanwezig. Dit is de Isala monitor. De Isala monitor is oorspronkelijk opgesteld aan de hand van het INK-managementmodel. Er zijn van dit INK-managementmodel nog enkele aandachtsgebieden in de Isala monitor over: bedrijfsvoering, personeel, productie en kwaliteit. De planning en control cyclus is het huidige prestatiemeetsysteem binnen de Isala klinieken en wordt gebruikt als beheersing- en
sturinginstrument dat bedoeld is om te leren, verbeteren, bij te stellen en te communiceren. In de planning en control cyclus wordt de werkelijk verkregen output vergeleken met de norm. Door een variantieanalyse toe te passen tussen norm en werkelijkheid worden verschillen en afwijkingen in kaart gebracht. De norm wordt jaarlijks bepaald in een begrotingsronde en is gebaseerd op gegevens uit het verleden. Het strategisch niveau maakt voor deze
begrotingsronde een kaderbrief met daarin de strategische uitgangspunten en
organisatiedoelen die het volgende jaar behaald moeten worden. Aan de hand van deze kaderbrief stelt het tactisch niveau van de zorggroepen een begroting op die nodig is om de uitgangspunten die door het strategisch niveau zijn bepaald te kunnen halen. De begroting die opgesteld wordt door het tactisch niveau bevat zowel financiële (mensen, middelen) als niet-financiële informatie (kwaliteit van de dienstverlening, wachttijden).
De begroting wordt geanalyseerd en bewaakt door de centrale stafdiensten (corporate control, sectie kwaliteit en human resource management). Deze procesgang sluit op papier aan bij de in paragraaf 2.3 gemaakte processtappen uit het conceptueel model. Om een
prestatiemeetsysteem tot een goed werkend instrument te maken zijn de processtappen nodig: 1 De strategie en missie vertalen in doelstellingen voor de organisatie.
2 De doelstellingen vertalen naar normen en uitvoering zodat informatie ontstaat waardoor de werkelijkheid vergeleken kan worden met de norm.
3 De informatie wordt gebruikt om te beheersen, te sturen en te verbeteren om zo toegevoegde waarde voor de organisatie te creëren.
Zoals gezegd lijken de processtappen uit de praktijk dezelfde als benoemd in het
3.4 Praktijk onderzoek door middel van interviews
In de uitwerking van het praktijkonderzoek zullen de deelvragen 6 tot en met 14 worden ingevuld. Hiervoor zijn interviews gehouden met leden van de Isala klinieken op het strategische en tactisch niveau. De onderwerpen in het onderzoeksraamwerk zijn bij de interviews als uitgangspunt gehanteerd. Een overzicht van de opzet met de vragen van de gehouden interviews vindt u in bijlagen 1 en 2.
3.4.1 Deelvragen over de wensen van de Isala klinieken bij het gebruik van een prestatiemeetsysteem.
In de volgende subparagrafen zullen de deelvragen 6 tot en met 10 verder worden uitgewerkt. De deelvragen gaan in op de wensen die de Isala klinieken heeft bij het gebruik van een prestatiemeetsysteem. Aan het einde van elke paragraaf zal een korte samenvatting worden weergegeven.
3.4.1.1 Deelvraag 6
Wat verstaan de Isala klinieken (Raad van Bestuur, managers, specialisten en ondersteunend personeel) onder prestaties?
Uit de gehouden interviews blijkt dat het in de praktijk moeilijk is om onder woorden te brengen wat nu precies prestaties zijn. Elk van de geïnterviewden heeft een ander beeld bij het begrip prestatie. In de interviews worden enkele malen als prestaties genoemd: “het financiële resultaat in geld, relatie of productie”. Een andere invulling van prestatie is: “doelstellingen die gehaald moeten worden”. Daarbij wordt direct aangetekend dat het niet eenvoudig is om een eenduidige definitie van prestaties voor de Isala klinieken te geven. In de snel
Uit alle gehouden interviews komt naar voren dat de organisatiedoelen in de praktijk een probleem opleveren omdat deze onvoldoende duidelijk maken op welke prestaties de Isala klinieken willen sturen en wat de succesfactoren zijn. Er worden door het strategisch niveau geen concrete doelstellingen afgegeven. Aangehaalde voorbeelden: “De Isala klinieken wil topklinische zorg leveren”. Wat houdt deze topklinische zorg in? “De Isala klinieken wil zorg leveren tegen de laagste kosten” Wat zijn dan de laagste kosten?
De strategische doelstellingen en uitgangspunten worden in de praktijk door de
geïnterviewden niet gebruikt. Uit het interview met leden van het strategisch niveau wordt dit ook onderkend en men is bezig om de (5 jaar oude) strategie om te buigen naar duidelijke organisatiedoelen. Wel geven de geïnterviewden aan dat de kaderbrief die jaarlijks door de Raad van Bestuur wordt opgesteld, een duidelijker instrument is met doelstellingen waarmee het tactisch niveau kan werken. Tegelijkertijd wordt opgemerkt dat de organisatiedoelen uit de kaderbrief gericht zijn op het ziekenhuis als totaal; de impact op de zorggroepen en afdelingen is hierin niet gedifferentieerd. De doelstellingen zijn vaak niet concreet en soms multi-interpretabel. Dit is kwetsbaar omdat daarmee de professional de doelstellingen naar eigen goeddunken gaat invullen. Daarbij gaat het eigen afdelingsbelang soms boven het belang van de Isala klinieken. Meerdere geïnterviewden noemden hierbij het effect van de fusie van de twee locaties Sophia en Weezenlanden en de afstemming van de werkwijze op elkaar. De afstemming en het onder controle brengen van de verschillende werkwijzen (procedures, protocollen), had voor de afdelingen prioriteit boven de Isala-brede doelstellingen.
3.4.1.2 Deelvraag 7
Hoe is de verbinding van de organisatiestrategie met de operationele werkprocessen vormgegeven?
Uit de vorige paragraaf bleek dat binnen de Isala klinieken de vertaling van de strategische doelstellingen naar het operationele proces niet optimaal is. De geïnterviewden geven aan dat de genoemde kaderbrief nog enige richting geeft. In de kaderbrief worden echter gemiddelde prestaties opgenomen die voor de hele Isala klinieken als totaal gelden. Het strategisch niveau laat vertaling aan het tactisch niveau over. Het tactisch niveau moet de gemiddelde Isala norm zelf vertalen naar een hanteerbare norm voor het operationeel niveau. Een aantal
geïnterviewden noemde hier het voorbeeld van het gemiddelde ziekteverzuimpercentage van 4% op Isala klinieken niveau. Voor bepaalde afdelingen is deze norm in de praktijk
onhaalbaar. Wat is dan de norm die gehanteerd kan worden? In de planning en control cyclus wordt elke maand een overschrijding geconstateerd bij deze afdelingen, terwijl het volgens de geïnterviewden niet beïnvloedbaar is. Een opmerking die is geplaatst geeft de dubbelheid van de norm ziekteverzuim aan: “als je 4% hebt gerealiseerd, wordt gezegd dat het gehaald is omdat je te ruim in je jasje zit”, de norm wordt dan dubbelzinnig gebruikt om iets anders te meten. Een ander aangehaald voorbeeld is: “krijg je toestemming voor meer personeel om meer productie (inkomsten) te realiseren, dan komt de overschrijding op personeel in de planning en control cyclus weer op je af, de waan van de dag bepaalt dan welke norm gehanteerd wordt”. In de interviews erkennen de geïnterviewden van het strategisch niveau dat prestaties eigenlijk gedifferentieerd op afdelingsniveau aangeleverd zouden moeten worden.
Een belangrijk aspect van een prestatiemeetsysteem is de feedback van situaties en de aanpassing hiervan op de ingezette strategie. Het strategisch niveau geeft aan dat
veranderingen in marktontwikkeling tot gevolg heeft dat organisatiedoelen worden bijgesteld. Toch geeft deze bijstelling van organisatiedoelen bij de geïnterviewden van het tactisch niveau niet de indruk dat hierdoor een duidelijke sturing en nieuwe organisatiedoelen ontstaan. Het tactisch niveau geeft aan dat het strategisch niveau wijzigingen van situaties onvoldoende uitgedraagt en communiceert. Het tactisch niveau moet zelf proefondervindelijk haar eigen weg kiezen.
De relatie tussen de organisatieniveaus komt volgens enkele geïnterviewden niet tot stand door de onderwerpen die in de planning en control cyclus worden gemonitord: “je vraagt je af wat de relatie is van de monitoring in de planning en control cyclus met de
Soms worden organisatiedoelen juist gebruikt om eigen afdelingsdoelen te bereiken (centres of excellence). Door in te spelen op deze organisatiedoelen zijn eigen doelen makkelijker te verkopen. De relatie en afstemming tussen zorggroepen onderling op tactisch niveau ontbreekt vaak. Hierdoor is er weinig samenwerking om organisatiedoelen te behalen. Zo ontstaat weinig eenduidigheid over de invulling van de ondernemingsdoelen; de een is voor nieuwbouw, de ander voor rendementsdeling, de ander voor adherentie vergroting (zorggebied van een ziekenhuis uitbreiden). Dit draagt niet bij aan duidelijkheid binnen de Isala klinieken.
Door het strategisch niveau wordt een keer per kwartaal een kwartaalgesprek gehouden met het tactisch niveau waarbij de behaalde resultaten worden besproken. De geïnterviewden geven aan dat in deze kwartaalgesprekken niet altijd wordt aangedrongen op het geven van helderheid. Soms lijken de gesprekken op politiek bedrijven en wordt er bewust
onduidelijkheid gecreëerd: “Het lijkt angst voor druk van het strategisch niveau”. Deze angst komt voort uit de dualistische aansturing van het ziekenhuis; het management stuurt op beheersing van kosten, de specialisten op inkomen en het beter maken van patiënten. Deze complexiteit maakt het lastig om een heldere lijn te kiezen of grip te krijgen op te behalen prestaties.
Samenvattend: De verbinding tussen het strategische niveau en de operationele
werkprocessen ontbreekt in de praktijk vaak. De brede doelstellingen van de Isala klinieken sluiten niet aan bij de beleving en werkelijkheid van de tactische en operationele processen. Het ontbreekt aan helderheid over te bereiken doelen. Het ontbreken van die helderheid zorgt in de praktijk voor eigen invulling van doelen. Afdelingsdoelen zijn belangrijk, soms staan deze boven de organisatiedoelstellingen. De complexiteit van het ziekenhuis maakt dat prestaties nauwelijks beïnvloedbaar zijn.
3.4.1.3 Deelvraag 8
Bij welke prestaties kan je zeggen dat Isala klinieken goed zouden functioneren?
