Deelvragen over de wensen van de Isala klinieken bij het gebruik van een prestatiemeetsysteem

In de volgende subparagrafen zullen de deelvragen 6 tot en met 10 verder worden uitgewerkt. De deelvragen gaan in op de wensen die de Isala klinieken heeft bij het gebruik van een prestatiemeetsysteem. Aan het einde van elke paragraaf zal een korte samenvatting worden weergegeven.

3.4.1.1 Deelvraag 6

Wat verstaan de Isala klinieken (Raad van Bestuur, managers, specialisten en ondersteunend personeel) onder prestaties?

Uit de gehouden interviews blijkt dat het in de praktijk moeilijk is om onder woorden te brengen wat nu precies prestaties zijn. Elk van de geïnterviewden heeft een ander beeld bij het begrip prestatie. In de interviews worden enkele malen als prestaties genoemd: “het financiële resultaat in geld, relatie of productie”. Een andere invulling van prestatie is: “doelstellingen die gehaald moeten worden”. Daarbij wordt direct aangetekend dat het niet eenvoudig is om een eenduidige definitie van prestaties voor de Isala klinieken te geven. In de snel

veranderende omgeving van de gezondheidszorg is wat gisteren als prestatie gezien wordt, morgen weer verouderd en vervangen door nieuwe prestaties. Een prestatie-indicator wordt in de theorie gedefinieerd als: een meetpunt dat een goede indicatie geeft over het succes of falen van een succesbepalende factor of van het functioneren van een proces. Voorbeelden hiervan zijn binnen de zorgprestaties: ligduur van patiënten, wachttijden, toegangstijden, doorlooptijden en marktpositie van de Isala klinieken. In de interviews is uitgebreid stilgestaan bij de vraag of deze succesbepalende factoren binnen de Isala klinieken bekend zijn. Met andere woorden: zijn de organisatiedoelen bekend vanuit het strategisch niveau, en is het tactisch niveau in staat om hier de juiste prestaties aan te koppelen naar het operationeel niveau, zodat het prestatiemeetsysteem als instrument in staat is om de organisatie te laten groeien.

Uit alle gehouden interviews komt naar voren dat de organisatiedoelen in de praktijk een probleem opleveren omdat deze onvoldoende duidelijk maken op welke prestaties de Isala klinieken willen sturen en wat de succesfactoren zijn. Er worden door het strategisch niveau geen concrete doelstellingen afgegeven. Aangehaalde voorbeelden: “De Isala klinieken wil topklinische zorg leveren”. Wat houdt deze topklinische zorg in? “De Isala klinieken wil zorg leveren tegen de laagste kosten” Wat zijn dan de laagste kosten?

De strategische doelstellingen en uitgangspunten worden in de praktijk door de

geïnterviewden niet gebruikt. Uit het interview met leden van het strategisch niveau wordt dit ook onderkend en men is bezig om de (5 jaar oude) strategie om te buigen naar duidelijke organisatiedoelen. Wel geven de geïnterviewden aan dat de kaderbrief die jaarlijks door de Raad van Bestuur wordt opgesteld, een duidelijker instrument is met doelstellingen waarmee het tactisch niveau kan werken. Tegelijkertijd wordt opgemerkt dat de organisatiedoelen uit de kaderbrief gericht zijn op het ziekenhuis als totaal; de impact op de zorggroepen en afdelingen is hierin niet gedifferentieerd. De doelstellingen zijn vaak niet concreet en soms multi-interpretabel. Dit is kwetsbaar omdat daarmee de professional de doelstellingen naar eigen goeddunken gaat invullen. Daarbij gaat het eigen afdelingsbelang soms boven het belang van de Isala klinieken. Meerdere geïnterviewden noemden hierbij het effect van de fusie van de twee locaties Sophia en Weezenlanden en de afstemming van de werkwijze op elkaar. De afstemming en het onder controle brengen van de verschillende werkwijzen (procedures, protocollen), had voor de afdelingen prioriteit boven de Isala-brede doelstellingen.

Samenvattend: Binnen de Isala klinieken zijn prestaties niet helder gedefinieerd. In de praktijk zijn binnen de organisatie de gewenste prestaties onvoldoende bekend. Concrete en heldere doelstellingen zijn niet of nauwelijks aanwezig. Als deze doelstellingen wel aanwezig zijn is eenduidige definiëring vaak een probleem. Ook de jaarlijkse vaststelling van prestaties draagt niet bij aan een gevoel van urgentie.

3.4.1.2 Deelvraag 7

Hoe is de verbinding van de organisatiestrategie met de operationele werkprocessen vormgegeven?

Uit de vorige paragraaf bleek dat binnen de Isala klinieken de vertaling van de strategische doelstellingen naar het operationele proces niet optimaal is. De geïnterviewden geven aan dat de genoemde kaderbrief nog enige richting geeft. In de kaderbrief worden echter gemiddelde prestaties opgenomen die voor de hele Isala klinieken als totaal gelden. Het strategisch niveau laat vertaling aan het tactisch niveau over. Het tactisch niveau moet de gemiddelde Isala norm zelf vertalen naar een hanteerbare norm voor het operationeel niveau. Een aantal

geïnterviewden noemde hier het voorbeeld van het gemiddelde ziekteverzuimpercentage van 4% op Isala klinieken niveau. Voor bepaalde afdelingen is deze norm in de praktijk

onhaalbaar. Wat is dan de norm die gehanteerd kan worden? In de planning en control cyclus wordt elke maand een overschrijding geconstateerd bij deze afdelingen, terwijl het volgens de geïnterviewden niet beïnvloedbaar is. Een opmerking die is geplaatst geeft de dubbelheid van de norm ziekteverzuim aan: “als je 4% hebt gerealiseerd, wordt gezegd dat het gehaald is omdat je te ruim in je jasje zit”, de norm wordt dan dubbelzinnig gebruikt om iets anders te meten. Een ander aangehaald voorbeeld is: “krijg je toestemming voor meer personeel om meer productie (inkomsten) te realiseren, dan komt de overschrijding op personeel in de planning en control cyclus weer op je af, de waan van de dag bepaalt dan welke norm gehanteerd wordt”. In de interviews erkennen de geïnterviewden van het strategisch niveau dat prestaties eigenlijk gedifferentieerd op afdelingsniveau aangeleverd zouden moeten worden.

Een belangrijk aspect van een prestatiemeetsysteem is de feedback van situaties en de aanpassing hiervan op de ingezette strategie. Het strategisch niveau geeft aan dat

veranderingen in marktontwikkeling tot gevolg heeft dat organisatiedoelen worden bijgesteld. Toch geeft deze bijstelling van organisatiedoelen bij de geïnterviewden van het tactisch niveau niet de indruk dat hierdoor een duidelijke sturing en nieuwe organisatiedoelen ontstaan. Het tactisch niveau geeft aan dat het strategisch niveau wijzigingen van situaties onvoldoende uitgedraagt en communiceert. Het tactisch niveau moet zelf proefondervindelijk haar eigen weg kiezen.

De relatie tussen de organisatieniveaus komt volgens enkele geïnterviewden niet tot stand door de onderwerpen die in de planning en control cyclus worden gemonitord: “je vraagt je af wat de relatie is van de monitoring in de planning en control cyclus met de

Soms worden organisatiedoelen juist gebruikt om eigen afdelingsdoelen te bereiken (centres of excellence). Door in te spelen op deze organisatiedoelen zijn eigen doelen makkelijker te verkopen. De relatie en afstemming tussen zorggroepen onderling op tactisch niveau ontbreekt vaak. Hierdoor is er weinig samenwerking om organisatiedoelen te behalen. Zo ontstaat weinig eenduidigheid over de invulling van de ondernemingsdoelen; de een is voor nieuwbouw, de ander voor rendementsdeling, de ander voor adherentie vergroting (zorggebied van een ziekenhuis uitbreiden). Dit draagt niet bij aan duidelijkheid binnen de Isala klinieken.

Door het strategisch niveau wordt een keer per kwartaal een kwartaalgesprek gehouden met het tactisch niveau waarbij de behaalde resultaten worden besproken. De geïnterviewden geven aan dat in deze kwartaalgesprekken niet altijd wordt aangedrongen op het geven van helderheid. Soms lijken de gesprekken op politiek bedrijven en wordt er bewust

onduidelijkheid gecreëerd: “Het lijkt angst voor druk van het strategisch niveau”. Deze angst komt voort uit de dualistische aansturing van het ziekenhuis; het management stuurt op beheersing van kosten, de specialisten op inkomen en het beter maken van patiënten. Deze complexiteit maakt het lastig om een heldere lijn te kiezen of grip te krijgen op te behalen prestaties.

Samenvattend: De verbinding tussen het strategische niveau en de operationele

werkprocessen ontbreekt in de praktijk vaak. De brede doelstellingen van de Isala klinieken sluiten niet aan bij de beleving en werkelijkheid van de tactische en operationele processen. Het ontbreekt aan helderheid over te bereiken doelen. Het ontbreken van die helderheid zorgt in de praktijk voor eigen invulling van doelen. Afdelingsdoelen zijn belangrijk, soms staan deze boven de organisatiedoelstellingen. De complexiteit van het ziekenhuis maakt dat prestaties nauwelijks beïnvloedbaar zijn.

3.4.1.3 Deelvraag 8

Bij welke prestaties kan je zeggen dat Isala klinieken goed zouden functioneren?

Uit de interviews komen verschillende antwoorden naar voren. Het blijkt in de praktijk dat deze vraag erg moeilijk te beantwoorden is. Voor elk benoemd niveau levert dit andere antwoorden en belangen op. Ieder kijkt eerst naar zijn eigen (soms niet beschreven) doelstellingen en prestaties. Deze prestaties blijken niet direct in verband te staan met de Isala-brede doelstellingen. Isala-brede prestaties zoals financieel rendement, vermindering van ligdagen, opnames, dagopname en eerste polikliniek bezoeken zijn soms niet eenduidig

Een afdelingsdoel kan zijn: het op peil houden van menskracht om de productie op peil te houden. Het kan voorkomen dat daardoor vaak dure externe krachten worden ingehuurd wat niet strookt met de doelstelling om te bezuinigen.

Er is behoefte aan duidelijke prestatie-indicatoren die soms door de eigen organisatie en soms door een derde instantie (overheid) worden bepaald. De geïnterviewden geven het voorbeeld aan van prestaties en prestatie-indicatoren die door externe bedrijven (Gupta) worden

neergezet. Deze nieuwe waarheden worden dan de nieuwe prestatie-indicatoren voor het strategisch niveau. De inzet van de nieuwe prestatie-indicatoren bleek echter in de praktijk onvoldoende werkzaam vanwege het ontbreken van draagvlak op afdelingen.

Prestaties die door de overheid geëist worden geven wel een richting aan. Veel niet-financiële prestaties zijn door de overheid benoemd en worden gebenchmarked met andere

ziekenhuizen. De uitkomsten van deze prestaties zijn dan ook belangrijk voor de Isala klinieken omdat deze gebruikt worden in benchmarken van Elsevier of het Algemeen Dagblad. Consumenten kunnen op basis van deze gepresenteerde prestaties een oordeel vormen over het ziekenhuis. De score op verplichte prestaties geeft de buitenwereld een beeld van hoe het ziekenhuis functioneert.

Samenvattend: interne prestaties zijn moeilijk af te stemmen op de brede doelstellingen van de Isala klinieken. Tegengestelde belangen vergroten onduidelijkheid over te behalen prestaties. De overheid eist van een ziekenhuis een vastgestelde set van prestaties. Door benchmarking met andere ziekenhuizen geven deze prestaties een waardeoordeel over het functioneren van een organisatie.

3.4.1.4 Deelvraag 9

Worden de wenselijke prestaties ook daadwerkelijk geleverd en wat zijn de oorzaken? A een deel waarschijnlijk wel; waarom worden die wel geleverd? B een deel waarschijnlijk niet; waarom worden die niet geleverd?

A Uit de interviews blijkt dat de prestaties die in de huidige planning en control cyclus worden gemonitord voor een groot deel worden gehaald. De gewenste prestatie is hierbij meestal het halen van het afgesproken budget. De planning en control cyclus met de prestaties wordt snel en helder opgesteld zodat bijna direct aan het einde van de maand de

stuurinformatie beschikbaar is. De motivatie om aan de norm te voldoen, dat is de

vastgestelde begroting, is zeker aanwezig. Sturing van het strategisch en tactisch niveau vindt plaats op onderwerpen die belangrijk worden gevonden of aandacht vragen. Dit heeft als gevolg dat sturing van deze onderwerpen ook plaatsvindt op operationeel niveau.

Aandacht voor bepaalde prestaties mondt dus uit in het behalen van deze prestaties.

De geïnterviewden geven echter ook aan, dat deze aandacht voor prestaties en onderwerpen soms ad-hoc wordt bepaald. De waan van de dag bepaalt voor een belangrijk deel de sturing en aandacht.

B Als onderzocht wordt waarom prestaties niet worden geleverd is de lijst van argumenten aanzienlijk langer. Het niet halen van prestaties wordt door een aantal geïnterviewden toegeschreven aan de complexiteit van de informatiesystemen, waardoor er deskundigen nodig zijn om de informatie te kunnen lezen en interpreteren. Als de prestaties niet eenvoudig uit de informatiesystemen zijn te halen dan is levering van gewenste prestaties in de praktijk niet goed mogelijk. Een aantal geïnterviewden geeft aan dat de mogelijkheid om prestaties te beïnvloeden soms niet aanwezig is: “Vaak overkomt het mij, zonder dat ik er invloed op kan uitoefenen”. Ook wordt in de interviews aangegeven, dat sommige Isala-brede taakstellingen en budgetkortingen te ambitieus worden benoemd. Hierdoor is het behalen van de gewenste prestaties op voorhand al niet realiseerbaar. Een ander punt wat regelmatig terugkomt in de interviews is de bijsturing van het strategisch niveau op de geleverde prestaties. Door het ontbreken van een duidelijke richting blijft directe aansturing van het tactisch niveau vaak uit. De vaak complexe zorg processen zorgen ervoor dat ingrijpen en sturen op prestaties in de praktijk moeilijk realiseerbaar is.

Samenvattend: Als gekeken wordt naar het wel of niet leveren van gewenste prestaties dan valt op dat het moeilijk is om precies aan te geven waarom een deel van de prestaties

daadwerkelijk geleverd wordt. Directe sturing op operationele werkprocessen is in de praktijk moeilijk omdat deze soms lastig beïnvloedbaar zijn. De gewenste prestaties worden in de praktijk wel geleverd als de aandacht en druk voor die prestaties aanwezig bij het strategisch niveau. Als gekeken wordt waarom prestaties niet geleverd worden is de lijst met redenen langer, met name redenen die buiten de eigen invloedsfeer liggen. Te ambitieus benoemde doelstellingen zorgen op voorhand al voor onhaalbaarheid. De complexiteit van het ziekenhuis maakt dat het moeilijk is om prestaties te beïnvloeden.

3.4.1.5 Deelvraag 10

Welke eisen stellen wenselijke prestaties aan het prestatiemeetsysteem?

Een aantal geïnterviewden geeft aan dat een eenduidig gehanteerd model noodzakelijk is. Hierdoor wordt voorkomen dat niet jaar na jaar andere vormen van prestatiemeetsystemen worden ingezet. Het ene jaar is de BSC het instrument, het volgende jaar het

INK-managementmodel, het jaar daarop een eigen ontwikkeld model. De geïnterviewden geven aan dat het prestatiemeetsysteem de spil is waar de gewenste en de geleverde prestaties gepresenteerd worden. Tijdigheid en duidelijkheid zijn hierbij belangrijk. Een aantal geïnterviewden gaf aan dat de relatie en samenhang tussen prestaties (bijvoorbeeld tussen personeel, productie en capaciteit) door het prestatiemeetsysteem weergegeven moet worden. Ook de relatie met andere zorggroepen en afdelingen binnen de Isala klinieken moet daarbij tot uiting komen. De vraag die door een aantal geïnterviewden werd gesteld was: “Welk detailniveau moet het prestatiemeetsysteem weergeven, is het een Isala-breed

prestatiemeetsysteem of op zorggroepniveau”. Deze vraag hangt samen met de vraag welke prestaties de organisatie wil meten. Duidelijkheid in organisatiedoelen en gewenste prestaties bepalen dan de inhoud van een prestatiemeetsysteem. Over het algemeen vinden de

geïnterviewden het moeilijk om aan te geven welke eisen nu precies wenselijk zijn. Ieder heeft zijn eigen eisen- en wensenpakket wat een prestatiemeetsysteem moet

weergegeven. Hier ligt dan ook een grote uitdaging om de eisen van een prestatiemeetsysteem af te stemmen met de gewenste prestaties voor de Isala klinieken als geheel en de gewenste prestaties op afdelingsniveau.

Samenvattend kan gezegd worden dat de geïnterviewden het moeilijk vinden om aan te geven waaraan het prestatiemeetsysteem moet voldoen om de wenselijke prestaties in beeld te krijgen. De eisen zijn voor iedere gebruiker anders te formuleren. Belangrijk zijn tijdigheid en duidelijkheid waarmee prestaties uit het prestatiemeetsysteem gehaald worden. De onderlinge relatie tussen afdelingen van het ziekenhuis en relaties tussen besturingsniveaus zijn

noodzakelijk. Het prestatiemeetsysteem moet onderlinge verbanden tussen prestaties kunnen weergeven. Nagedacht moet worden over de weergave van gewenste Isala-brede prestaties en gewenste afdeling prestaties. De afdelingprestaties moeten een afgeleide zijn van de Isala- brede prestaties.

3.4.2 Deelvragen over het verschil tussen wensen en realisatie binnen de Isala klinieken,