Sparen voor later zorg Medical Savings Accounts in Nederland Dirk Roelofsen September 2006

Sparen voor later zorg

Medical Savings Accounts in Nederland

Sparen voor later zorg

Medical Savings Accounts in Nederland

Doctoraalscriptie

Faculteit der Economische Wetenschappen Rijksuniversiteit Groningen

Dirk Jacob Roelofsen Lekstraat 93 2515 XB Den Haag 06-43545658 d.j.roelofsen@gmail.com inleverdatum: September 2006 begeleider:

Voorwoord

Deze afstudeerscriptie is voor een groot deel tot stand gekomen tijdens mijn afstudeerstage bij het Ministerie van Financiën, afdeling Algemene Financiële en Economische Politiek (AFEP). Ook was het de afdeling AFEP die de vraag naar de effectiviteit van Medical Savings Accounts in de Nederlandse situatie als eerste formuleerde. Deze scriptie vormt hopelijk een antwoord op die vraag.

Inhoudsopgave

1. Inleiding en probleemstelling... 5

2. Problemen van de gezondheidszorg in Nederland ... 7

2.1. Omvang en financiering van de gezondheidszorg ... 7

2.2. Trends en ontwikkelingen... 16

2.3. Waarom zijn stijgende zorguitgaven een probleem? ... 19

2.4. Conclusie ... 27

3. De financiering van medische zorg ... 29

3.1. inleiding... 29

3.2. Waarom verzekeren? ... 30

3.3. Conclusie ... 36

4. Medical Savings Accounts ... 38

4.1. Inleiding ... 38 4.2. MSA’s in theorie... 38 4.3. MSA’s in de praktijk... 42 4.4. Conclusie ... 46 5. MSA’s in Nederland ... 48 5.1. Inleiding ... 48

5.2. MSA’s als uitbreiding van de no-claim ... 48

5.3. MSA’s ‘Amerikaanse stijl’... 56

5.4. MSA’s als spaarpot voor kosten op hogere leeftijd... 70

6. Conclusies ... 93

7. Referenties ... 95

8. Appendices ... 100

8.1. Appendix 1: Stijging van de kosten van de gezondheidszorg ... 100

8.2. Appendix 2: chronische aandoeningen vergoed in Zuid Afrika ... 101

8.3. Appendix 3: aantal verzekerden en risicopremie ... 102

8.4. Appendix 4: Functieverdeling van de kosten van verzorgingshuizen... 103

1.

Inleiding en probleemstelling

Het belang van goede medische zorg lijkt buiten kijf te staan: een leven in goede gezondheid staat traditioneel hoog op de lijst van wat mensen in het leven belangrijk vinden. Het lijkt daarom vanzelfsprekend en niet bij voorbaat problematisch dat de gezondheidszorg inmiddels een van de grootste en belangrijkste sectoren van de Nederlandse economie is. Maar belangrijke sectoren kennen belangrijke problemen. De zorgkosten blijven stijgen, zoals ze al jaren doen. Een vergrijzende bevolking zorgt voor een grotere vraag naar medische zorg, met minder werkenden om hiervoor te betalen. Voorkeuren veranderen; met een stijgend inkomen stijgt de vraag naar kwalitatief goede, of, ‘luxe’ zorg. De publiek gefinancierde zorg moet proberen de vraag naar kwalitatief hoogwaardige zorg te stillen, zonder dat de kosten de pan uit rijzen. De financiering van de zorg moet voldoende solidair zijn, in de zin dat gezonde en rijkere mensen meebetalen aan de zorgkosten van de minder gezonden en minder rijken. Tegelijkertijd kan het zorgstelsel niet té solidair zijn, wil de steun voor het stelsel niet afbrokkelen onder een veranderende publieke opinie.

Ziehier in het kort een paar van de problemen waarmee het Nederlandse zorgstelsel de komende jaren wordt geconfronteerd. Oplossingen zijn denkbaar in alle mogelijke vormen: Pakketverkleining, hogere eigen bijdragen, premiedifferentiatie, het scheiden van wonen en zorg, marktwerking of een grotere rol voor private zorgaanbieders. De gewenste en ongewenste gevolgen van deze oplossingen zijn ook genoegzaam bekend. Er kan echter een nieuwe term aan het rijtje mogelijke oplossingen worden toegevoegd: het ‘Medical Savings Account’ (MSA), of, in goed Nederlands, een ‘Zorgspaarrekening’. Zowel bejubeld als verguisd in het buitenland, vanuit Azië en Zuid-Afrika overgewaaid naar de Verenigde Staten lijken MSA's, althans in de economische literatuur, nu bezig met een opmars in Europa. Bejubeld vanwege de kostenbesparing en de verschuiving van de verantwoordelijkheid naar het individu, verguisd vanwege de hogere kosten voor chronisch zieken en de vermindering van de solidariteit. Maar MSA’s zijn ook, zoals zal blijken, vaak niet voldoende onderzocht, of verkeerd begrepen.

2.

Problemen van de gezondheidszorg in Nederland

2.1. Omvang en financiering van de gezondheidszorg

Zowel in termen van omzet als van werkgelegenheid hoort de gezondheidszorg bij de belangrijkste sectoren van de Nederlandse economie. Met dank aan de vergrijzende bevolking zal dit belang de komende jaren verder toenemen. Maar wat omvat de ‘sector gezondheidszorg’? De sector wordt afgebakend met gebruik van verschillende definities, met als gevolg uiteenlopende schattingen van de omvang. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) hanteert het Budgettair Kader Zorg (BKZ). Volgens cijfers van VWS bedroegen de uitgaven aan zorg in 2004 bijna € 45 miljard, oftewel 9,2 % van het Bruto Binnenlands Product (BBP). Deze € 45 miljard noemt VWS de ‘bruto BKZ-uitgaven’, wat zoveel betekent als de uitgaven bestemd voor die vormen van zorg waarvan de overheid vindt dat deze voor iedereen toegankelijk moet zijn. Door de bruto BKZ-uitgaven te verminderen met de € 2,2 miljard die patiënten dat jaar middels eigen betalingen aan hun zorg bijdroegen zien we dat in 2004 de netto BKZ-uitgaven € 42,6 miljard bedroegen. Voor deze netto BZK-BKZ-uitgaven is de minister van VWS politiek verantwoordelijk, wat uiteraard bijdraagt aan het grote belang dat VWS aan dit bedrag hecht (Ministerie van Volksgezondheid,2005).

Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) gebruikt echter andere cijfers dan VWS. Volgens de Zorgrekeningen van het CBS zijn de uitgaven aan zorg in 2004 bijna € 60 miljard, € 15 miljard meer dus dan de uitgaven volgens VWS. Dit wordt veroorzaakt door de ruimere definitie van zorg die het CBS hanteert. Uitgangspunt van het CBS is het gehele zorgterrein te dekken, terwijl VWS zich beperkt tot de zorg die overeenkomt met de verstrekkingen uit de publieke verzekeringen, de Zorgverzekeringswet (ZVW) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Gevolg hiervan is dat veel vormen van private zorg door het ministerie dus niet, maar door het CBS wel worden meegerekend. Ook worden sommige vormen van kinderopvang of Arbo-dienstverlening wel in de Zorgrekeningen opgenomen, maar niet in het BKZ. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft in zijn laatste publicatie over de kosten van ziekten een informatieve figuur opgenomen, hier gereproduceerd als Figuur 1, waarin de overlap tussen BKZ, Zorgrekeningen en de gegevens volgens de OECD goed te zien is. De Zorgrekeningen dekken vrijwel alle uitgaven onder het BZK plus een aanvullende € 3,4 miljard.

Zorgrekeningen (Hilten,2004). Maar de cijfers van het CBS zijn ook niet zonder meer vergelijkbaar door de jaren heen. Zo wordt het BBP periodiek aangepast aan nieuwe afspraken van de statistische bureaus, waardoor het bijvoorbeeld lijkt alsof de zorguitgaven als percentage van het BBP na 1995 sterk zijn gedaald. Daarnaast zijn, vanwege verschillen in gebruikte methoden, de cijfers van ná 2001 niet vergelijkbaar met de cijfers van na 1998, die op hun beurt weer niet vergelijkbaar zijn met de cijfers van voor 1998.

Ongeacht welke ‘invalshoek’ gekozen wordt is er in de zorguitgaven in ieder geval een duidelijke trend te zien. De zorguitgaven leggen beslag op een steeds groter deel van het nationaal inkomen. Dit is opmerkelijk, want het BKZ zou moeten fungeren als een maximum voor de uitgaven aan gezondheidszorg waarvan de overheid vindt dat die voor iedereen toegankelijk moet zijn. Hoewel de overheid het wel probeert, slaagt ze er niet voldoende in de zorguitgaven in de hand te houden. Een van de oorzaken daarvoor is dat er sprake is van een recht op zorg voor iedere verzekerde, wat op het eerste gezicht met een maximumbudget in tegenspraak lijkt. Om de kosten van de zorg in de hand te houden werd er tot het jaar 2000 gebruik gemaakt van aanbodregulering, met als vervelende bijwerking dat er voor veel voorzieningen lange wachtlijsten ontstonden. Na het loslaten van de aanbodregulering wordt tegenwoordig gebruik gemaakt van het zogenaamde ‘boter-bij-de-vis’ principe, waarbij zorgverleners voor een groter volume verleende zorg meer geld uitbetaald krijgen. Een uitgavenplafond als het BKZ heeft hierdoor minder betekenis gekregen, en het is dan ook geen wonder dat overschrijdingen van het BKZ in de afgelopen jaren regelmatig plaatsvonden. Een eenmalige

overschrijding kan in principe in de daarop volgende jaren worden gecompenseerd, waardoor het BKZ toch als een effectief kader kan blijven fungeren. Bij langdurige overschrijdingen van het kader is compensatie echter onmogelijk en zal de minister van VWS niets anders kunnen doen dan de aanspraak op zorg te verminderen, of het pakket aan verzekerde zorg te verkleinen (Schut,2006,p.121).

Vooral in de periode na 2001, toen de aanbodregulering werd losgelaten, zijn zowel de absolute uitgaven als het aandeel van de zorg in het BBP sterk gestegen. Dit is duidelijk te zien in Tabel 1, waaruit blijkt dat de zorguitgaven in de laatste 4 jaar waarvoor cijfers beschikbaar zijn met meer dan 20% zijn gestegen, terwijl de BBP-groei in die periode slechts 9 procent bedroeg. Voor 2006 zijn de netto BZK-uitgaven begroot op € 43,8 miljard, al wordt er rekening gehouden met een overschrijding van dit bedrag met ongeveer € 350 miljoen (Ministerie van Volksgezondheid,2005). Omdat de uitgaven aan zorg al jaren meer stijgen dan het BBP, neemt het aandeel van de zorguitgaven in het BBP eveneens toe. Dit is te zien in Figuur 2, waarin gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek voor de periode 1950-2004 zijn verwerkt.

0 10 20 30 40 50 60 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 0 2 4 6 8 10 12 14 16 € miljard, CBS historie € miljard, CBS zorgrekening in % BBP, CBS historie in % BBP, CBS zorgrekening

(bedragen x €1 miljard

Sector Realisatie

2001 Realisatie 2002 Realisatie 2003 Voorlopige Realisatie 2004 Gezondheidsbevordering en preventie 0,3 0,3 0,2 0,2 Curatieve zorg 14,7 16,5 17,3 17,6 Geneesmiddelen, medische technologie en transplantaten 3,7 4,0 4,3 4,2 Geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en maatschappelijke opvang 2,8 3,1 3,4 3,7 AWBZ-brede zorg 0,3 0,4 0,6 0,7 Gehandicaptenzorg en hulpmiddelen 4,4 5,0 5,6 5,9 Verpleging, verzorging en ouderen 8,8 10,0 10,9 11,2

Zorgverzekeringen 1,3 1,3 1,3 1,3 Aanvullende post 0,0 0,0 0,0 0,0 Totaal 36,2 40,7 43,7 44,8 Totaal (2001=100) 100 112 121 124 BBP 448 465 476 489 BBP (2001=100) 100 104 106 109

Tabel 1: bruto BKZ-uitgaven in de jaren 2001 t/m 2004 (Bron: jaarverslag VWS 2004, CBS Statline)

De Zorgverzekeringswet

Per 1 januari 2006 is in Nederland de Zorgverzekeringswet (ZVW) van kracht. De Zorgverzekeringswet vervangt de Ziekenfondswet (ZFW), de Wet op de toegang tot de ziektekostenverzekeringen (WTZ) en de Wet medefinanciering oververtegenwoordiging oudere ziekenfondsverzekerden (MOOZ). Ook is met het ingaan van de ZVW de AWBZ op een aantal punten gewijzigd. Het belangrijkste, of in ieder geval meest zichtbare element van de Zorgverzekeringswet is de invoering van een uniforme, verplichte basisverzekering voor vrijwel alle ingezetenen en degenen die in Nederland werkzaam zijn en loonbelasting betalen1_{. De basisverzekering vervangt het stelsel van ziekenfonds-}

en particuliere verzekeringen, waarbij de ziekenfondsverzekering verplicht was voor mensen onder een bepaalde inkomensgrens, voor uitkeringsontvangers en voor kleine zelfstandigen. Hoewel zaken als het beëindigen van de ‘verbrokkelde situatie’ in de gezondheidszorg, het verhogen van de doelmatigheid en vermindering van centrale sturing als doelstellingen van de ZVW worden genoemd, lijkt kostenbesparing eveneens een belangrijk motief te zijn. Door toe te werken naar een systeem van vraagsturing in plaats van aanbodsturing moet in de zorgsector doelmatiger gewerkt gaan worden. Vooral de verzekeraars krijgen door de overheid een belangrijke rol toebedacht als efficiënte inkopers van zorg, terwijl concurrentie tussen verzekeraars moet leiden tot lagere kosten en meer keuzevrijheid voor de consument (Schut,2004,p.471).

De zorg die is verzekerd onder de basisverzekering, het zogenaamde ‘basispakket’, is vergelijkbaar met het pakket dat gold voor de vroegere ziekenfondsverzekering. Het bevat onder andere de meest voorkomende medische zorg, geneesmiddelen, hulpmiddelen, verpleging, vervoer en verblijf2_{. De basisverzekering wordt gefinancierd}

door de verzekerden en de overheid. Elke verzekerde betaalt voor de basisverzekering een nominale premie, een inkomensafhankelijke premie en bij het daadwerkelijke gebruik van zorg een eigen bijdrage in de vorm van het verlies van de ‘no-claim’ korting. De overheid betaalt de verzekeringspremie voor de verzekerden die jonger zijn dan 18 jaar. Zowel de nominale bijdragen als de inkomensafhankelijke bijdrage bedragen 50% van de totale macropremielast. De totale uitgaven aan de ZVW bedragen in 2006 waarschijnlijk bijna € 30 miljard, zie Tabel 2.

Bedragen x € 1 miljard 2006 %

Uitgaven ten laste van de macropremielast

–Zorguitgaven verzekeraars 24,7 85% –Bijdrage voor GGZ aan AWBZ 2,5 9% –Uitgaven internationale verdragen 0,2 1% –Beheerskosten/saldi verzekeraars 1,8 6% Totaal 29,2 100% Inkomsten –Inkomensafhankelijke bijdrage 14,6 50% –Nominale premie 10,7 37% –Rijksbijdrage kinderen 1,9 7% –Eigen betalingen 2,1 7% Totaal 29,2 100%

Tabel 2: Uitgaven en inkomsten ZVW (Bron: Rijksbegroting VWS 2006)

De Algemene Wet Bijzonder Ziektekosten

De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), ingevoerd in 1967, was oorspronkelijk bedoeld voor de financiering van onverzekerbare risico’s als langdurige verpleging of opname in een instelling voor gehandicapten en psychiatrische patiënten. In de loop der jaren zijn er een aantal functies bijgekomen. Zo valt tegenwoordig ook zowel de ambulante als de curatieve geestelijke gezondheidszorg onder de AWBZ. De uitgaven aan zorg die valt onder de AWBZ (AWBZ-zorg) bedragen in 2006 ongeveer € 22,8 miljard. Daarmee is de AWBZ naast de ZVW de tweede belangrijke pijler onder de gezondheidszorg in Nederland. Omdat de AWBZ dezelfde doelgroep heeft als de ZVW zijn in principe alle legaal in Nederland verblijvende personen verzekerd. Om aanspraak te kunnen maken op AWBZ gefinancierde zorg moet men echter wel ingeschreven staan bij een zorgverzekeraar. De AWBZ wordt gefinancierd door middel van een verplichte premie die geheven wordt over de eerste en tweede schijf van de inkomstenbelasting in box 1

(inkomen uit woning en werk). Deze premie bedraagt in 2006 12,55%. Daarnaast kent de AWBZ verschillende eigen bijdragen, waarvan de opbrengst in 2006 geraamd wordt op € 1,8 miljard, oftewel 8% van de totale AWBZ inkomsten.

Toegang tot zorg uit de AWBZ verloopt in het grootste deel van de gevallen via een indicatiestelling door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Het CIZ bepaalt, vaak na een huisbezoek, de benodigde vorm van zorg (functie), de hoeveelheid zorg (zwaarte) en de duur van de zorg. De verlening van de zorg vindt plaats door tussenkomst van een van de 29 regionale zorgkantoren. Het grootste deel van deze zorg wordt in natura verleend, al is het sinds enkele jaren mogelijk om door middel van een Persoonsgebonden Budget (PGB) zelf zorg in te kopen. De grootste groep gebruikers van AWBZ gefinancierde zorg zijn ouderen, gedefinieerd als personen ouder dan 65 jaar. De uitgaven aan verpleeghuizen, verzorgingshuizen en thuiszorg, alledrie voornamelijk gebruikt door ouderen, bedragen in 2004 meer dan € 11 miljard, of bijna 60% van de totale AWBZ-uitgaven. (Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport,2006).

De verdeling van de zorgkosten

De uitgaven aan zorg zijn traditioneel bijzonder scheef verdeeld. Dit komt uiteraard doordat de kans op ernstige gezondheidsklachten over het algemeen klein is, maar de behandeling van de kleine groep mensen met klachten is vaak wel een kostbare aangelegenheid. Voeg daarbij het feit dat de meeste gezondheidsproblemen optreden op hogere leeftijd en het zal niet verbazen dat het grootste deel van de uitgaven aan zorg betrekking heeft op zorg aan ouderen. Maar ook onder ouderen blijkt de zorgconsumptie scheef verdeeld. Zo wordt bijvoorbeeld ruim 42% van alle zorgkosten gemaakt door de leeftijdsgroep ouder dan 65, terwijl binnen deze leeftijdsgroep ook een kleine groep mensen het grootste deel van de kosten voor hun rekening neemt. (Polder et.al.,2002,p.52),(RIVM,2005).

Deze scheve verdeling van de zorgkosten wordt geïllustreerd in Figuur 3. Voor de gehele bevolking geldt dat 10% van de bevolking bijna 70% van de zorguitgaven consumeert. Voor de 65+’ers geldt dat 20% van deze groep bijna 75% van de zorgkosten van deze groep veroorzaakt. Tegelijkertijd is er een grote groep met vrijwel geen zorgkosten: zo bleek uit een omvangrijke steekproef dat ongeveer 13% van alle verzekerden in een bepaald jaar geen ziektekosten heeft (Bakker,1997). Figuur 3 zegt echter niets over de gemiddelde kosten per inwoner. Het hogere zorggebruik door ouderen is te zien in Fout! Verwijzingsbron niet gevonden., waarin de gemiddelde uitgaven aan zorg per leeftijdscategorie zijn weergegeven.

Risico- en inkomenssolidariteit

Zoals hierboven aangegeven is het gebruik van zorg, en bij gebrek aan verzekering dus ook de verdeling van de zorgkosten, erg scheef. Uiteraard is de scheve verdeling een gevolg van het karakter van gezondheidszorg, waarbij het risico op een bepaalde aandoening of ziekte vrij klein is. Dankzij de scheve verdeling lenen zorgkosten zich goed voor een vorm van risicodeling, bijvoorbeeld door middel van een verzekering. In hoofdstuk 3 zal dit aspect verder worden toegelicht. Van belang voor de verdeling van de zorgkosten is dat het Nederlandse stelsel van ziektekostenverzekering wordt gekenmerkt door een hoge mate van solidariteit. Meer specifiek is sprake van een hoge mate van risicosolidariteit. In de situatie voor 1 januari 2006 was dit al het geval, maar met de invoering van de ZVW is de risicosolidariteit in het stelsel verder toegenomen. De oorzaak hiervan is de verplichte verzekering voor alle inwoners. In de premie van de basisverzekering wordt immers geen onderscheid gemaakt naar het risicoprofiel van de verzekerde. Omdat alle inwoners verplicht verzekerd zijn is de risicodeling optimaal. Als er daarnaast volstrekt geen verschil zou zijn tussen de betalingen van een ‘goed’ en een ‘slecht’ risico (een gezond en een ziek individu) dan zou de risicosolidariteit maximaal zijn. In de praktijk zijn er twee effecten die de risicosolidariteit verminderen: de verplichte no-claim en het vrijwillige eigen risico. De verplichte no-claim van €255,- vermindert de kosten voor de verzekerden die in een jaar minder dan €255,- aan ziektekosten maken: zij krijgen het verschil teruggestort. Daarnaast kan elke verzekerde kiezen voor een vrijwillig eigen risico van maximaal €500,-, waar een premiekorting tegenover staat. Als aangenomen wordt dat vooral mensen met lage zorgkosten van dit eigen risico gebruik maken dan vermindert ook het vrijwillige eigen risico de risicosolidariteit van het systeem.

van solidariteit naast elkaar bestaan (SER,2000,p.25). Onderzoeker Johan Polder van het RIVM ontkent dit echter, volgens hem kan op basis van gegevens van zorguitgaven op individueel niveau wel iets gezegd worden over de solidariteit in het systeem. Omdat Polder geen gegevens beschikbaar heeft over de relatie tussen inkomen en zorggebruik kan hij echter geen onderscheid maken tussen inkomens- en risicosolidariteit. Dit wordt door Polder opgelost door te veronderstellen dat het zorggebruik onafhankelijk is van het inkomen. Het is de vraag of dit realistisch is omdat bijvoorbeeld ouderen vaak een hoger zorggebruik combineren met een lager inkomen. Dit weerhoudt Polder er niet van te concluderen dat de risicosolidariteit in het Nederlandse stelsel de grootste rol speelt (Polder,2003). Een bewijs voor deze constatering ontbreekt echter.

In een door onderzoeksbureau EIM in opdracht van het Ministerie van Financiën uitgevoerd onderzoek zijn wel gegevens over inkomen (afkomstig van de Belastingdienst) en zorggebruik (afkomstig van verzekeraars) gekoppeld. Ook uit dit onderzoek blijkt dat het zorggebruik erg scheef is verdeeld. De verwachte premie op basis van het risicoprofiel, ook wel de ‘risicopremie’ genoemd, is voor de hele bevolking gemiddeld €1075 per jaar3_{. Tachtig procent van de bevolking heeft echter een}

risicopremie lager dan € 1400,- en 70% een risicopremie lager dan € 900,-. Het onderzoek van EIM probeert de solidariteit te meten van een stelsel met een uniforme nominale premie en gratis meeverzekerde kinderen. Doordat kinderen gratis meeverzekerd zijn zullen gezinnen met veel kinderen relatief minder betalen. De risicosolidariteit in dit stelsel bestaat dus alleen uit de gratis verzekering voor kinderen, die immers een lager dan gemiddeld risico hebben (EIM,2002).

Tabel 3 geeft de betaalde premies voor de verschillende risicogroepen uit het EIM onderzoek. Omdat sprake is van een voor iedereen gelijke nominale premie komen alle verschillen in betaalde premie (tweede rij) voort uit de “premiekorting” die het hebben van kinderen met zich meebrengt. Omdat ouderen meestal in de hogere risicopremieklasse vallen en geen inwonende kinderen hebben, betalen zij meer dan gemiddeld. Interessanter is de onderste regel van de tabel, die de op basis van het zorggebruik berekende gemiddelde risicopremie voor het betreffende deciel weergeeft. Deze premie is zoals verwacht erg scheef verdeeld, met een bereik van 192 tot meer dan € 4500,-. Volgens het EIM geeft het verschil tussen de betaalde premie en de gemiddelde risicopremie voor de totale bevolking de mate van risicosolidariteit weer. Het lijkt erop dat het EIM daarmee bewust de risicosolidariteit onderschat. Risicosolidariteit bestaat immers uit de totale overdrachten van ‘goede risico’s’ naar ‘slechte risico’s’, niet uit de overdrachten van goede risico’s naar het ‘gemiddelde risico’ in de bevolking. Volgens de definitie van risicosolidariteit zoals gebruikt door de SER is in het EIM onderzoek sprake van een risico-overdracht van gemiddeld meer dan € 3500,- naar de 10% van de bevolking met de meeste kans op ziektekosten. Door alle positieve overdrachten bij elkaar op te tellen zou de mate van risicosolidariteit voor dit verzekeringssysteem weergegeven kunnen worden.

In de AWBZ is de solidariteit altijd al hoog geweest. Slechts acht procent van de AWBZ-uitgaven wordt gefinancierd uit eigen bijdragen, die vaak inkomensafhankelijk zijn. De rest van de uitgaven wordt gefinancierd uit de premie-inkomsten. In 2006 bedraagt de

Definities van solidariteit

De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) gebruikt in zijn advies ‘Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg’ verschillende definities.

Inkomenssolidariteit houdt in dat mensen met een hoger inkomen meer dan evenredig bijdragen aan de financiering van de zorgkosten. Risicosolidariteit houdt in dat mensen met een ongelijk risico evenveel bijdragen aan de financiering van deze risico’s. Intergenerationele solidariteit houdt in dat

verschillende generaties een evenredige bijdrage leveren aan de financiering van de gezondheidszorg (RVZ,2005,p.11). De SER hanteert daarnaast de begrippen kanssolidariteit en subsidiërende solidariteit. Kanssolidariteit bestaat uit de overdrachten ex post, dus nadat de te verzekeren gebeurtenis heeft

plaatsgevonden. Subsidiërende solidariteit bestaat uit alle ex-ante overdrachten. Zowel risico- als inkomenssolidariteit zijn dus vormen van subsidiërende

solidariteit. Deze twee vormen komen tot uitdrukking in de ex ante overdrachten van mensen die meer betalen dan de verwachte premie op basis van hun

risicoprofiel naar mensen die minder betalen (SER,2000,p.23). In de tekst wordt de SER-indeling gevolgd, waarbij kanssolidariteit staat voor de ex-post

premie 12,55% van het inkomen tot €30.631. Omdat verzekerden met een hoog inkomen meer meebetalen is er in de AWBZ sprake van een hoge mate van inkomenssolidariteit. Deze wordt nog versterkt doordat het vooral de lagere inkomensgroepen zijn die gebruik maken van AWBZ-voorzieningen op het gebied van verpleging en verzorging. De uitgaven zijn binnen de AWBZ nog schever verdeeld dan de uitgaven voor de ZVW. Volgens de RVZ is 74% van de AWBZ-uitgaven bestemd voor de 1,6% van de bevolking die in een AWBZ-instelling verblijft. Daarnaast vallen ook geestelijke gezondheidszorg en gehandicaptenzorg onder de AWBZ. Deze voorzieningen kennen eveneens hoge kosten voor een relatief klein aantal gebruikers. Aangezien de AWBZ-premie voor iedereen gelijk is, is sprake van een hoge mate van risicosolidariteit (RVZ,2005,p.24).

Risicopremieklasse 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Totaal % van de bevolking 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 100% premie - gem.risicopremie bevolking -383 -234 -470 75 312 391 291 281 367 194 80 gem. risicopremie deciel 192 299 359 408 501 632 789 1090 1905 4587 1076

Tabel 3: risicosolidariteit in een stelsel met nominale premies en meeverzekerde kinderen, bron (EIM,2002), eigen bewerking.

2.2. Trends en ontwikkelingen Vergrijzing

Vergrijzing, gedefinieerd als het toenemen van het aandeel van ouderen in de bevolking is uiteraard geen specifiek Nederlands fenomeen. Alle Westerse landen worden er de komende decennia mee geconfronteerd. In tegenstelling tot wat vaak wordt aangenomen is de vergrijzing niet uitsluitend het gevolg van het ouder worden van de babyboomgeneratie, geboren eind jaren ’40 van de vorige eeuw. Veel meer is vergrijzing het gevolg van het sinds de jaren zestig sterk gedaalde geboortecijfer en de gestaag stijgende levensverwachting. Het Centraal Planbureau (CPB) heeft met de twee rapporten ‘Ageing in the Netherlands’, gepubliceerd in 2000, en recentelijk ‘Ageing and the Sustainability of Dutch Public Finances’ geprobeerd de gevolgen van vergrijzing voor de overheidsfinanciën in kaart te brengen. De beide publicaties schetsen zowel een kwantitatief als een kwalitatief beeld van het probleem (Centraal Planbureau,2006b; Centraal Planbureau,2000).

In vergelijking met andere Europese landen valt, volgens het CPB, voor Nederland de omvang van de vergrijzing, gemeten via de stijging van de ‘dependency ratio’4_{, nog mee.}

Naar verwachting stijgt deze ‘dependency ratio’ van 0,22 in 2000 naar 0,40 in 2050, dat is lager dan in alle ons omringende landen. Daar staat tegenover dat, in vergelijking met

andere landen, het Nederlandse pensioenstelsel minder is voorbereid op de vergrijzing. Hervormingen als het loskoppelen van de pensioenen en lonen zijn in andere landen verder doorgevoerd dan in Nederland (Centraal Planbureau,2006b).

Belangrijker dan een stijging in pensioenuitkeringen is echter de stijging van de uitgaven aan gezondheidszorg. Volgens het CPB nemen uitgaven aan gezondheidszorg het grootste deel van de stijging van de publieke uitgaven als gevolg van de vergrijzing voor hun rekening. Deze stijging heeft verschillende oorzaken, waarvan een aantal hieronder wordt toegelicht. Allereerst zorgt de toename van het aantal ouderen voor een groei van de vraag naar zorg. Ontwikkelingen in medische technologie drijven de prijs van medische zorg op en leiden ook tot meer vraag naar nieuwe, duurdere behandelingen of geneesmiddelen. Daarnaast blijft de groei van de arbeidsproductiviteit in de zorgsector achter bij de productiviteitsgroei in de rest van de economie. Tegelijkertijd met deze kostprijsverhogende effecten neemt als gevolg van de vergrijzing de omvang van de beroepsbevolking relatief af, waardoor de grondslag voor de premieheffing smaller wordt. Dit komt omdat ouderen, hoewel ze wel premies betalen, gemiddeld een lager inkomen hebben. Bij ongewijzigd beleid zullen de premies van de ZVW en AWBZ moeten stijgen om de kostenstijging op te kunnen vangen.

Stijging van de levensverwachting

De vergrijzing van de bevolking zorgt voor een verandering van de bevolkingsopbouw in de richting van meer ouderen per werkende. Een van de oorzaken van de vergrijzing is het gedaalde geboortecijfer. Tegelijkertijd echter stijgt de levensverwachting. Deze stijging van de levensverwachting heeft gevolgen voor de berekening van toekomstige zorgkosten. Zoals het Centraal Planbureau aangeeft bestaat er duidelijk bewijs dat de uitgaven aan gezondheidszorg voornamelijk in de laatste levensjaren erg hoog zijn. Een individu in het laatste levensjaar blijkt gemiddeld veel hogere zorgkosten te hebben dan iemand van dezelfde leeftijd die zich niet in het laatste levensjaar bevindt. (Centraal Planbureau,2005,p.9).

Hoewel de levensverwachting voor zowel mannen als vrouwen stijgt (en het sterftecijfer dus afneemt) is deze stijging voor mannen iets sneller. Het verschil in levensverwachting tussen mannen en vrouwen wordt dus kleiner. In 2005 was de levensverwachting voor mannen bij geboorte 76,47 jaar, en voor vrouwen 80,69, een verschil van 4,22 jaar. Volgens de verwachting van het CBS is dit in 2050 teruggelopen naar 3,06 jaar. Omdat de vraag naar verzorging en verpleging lager is voor samenwonenden dan voor alleenstaanden zal het kleiner worden van het verschil in levensverwachting de ontwikkeling van de zorgkosten drukken (Centraal Planbureau,2000,p.43).

Technologische Ontwikkeling

De relatie tussen technologische ontwikkeling en de kosten van gezondheidszorg is complex, zo constateert Polder. Hoewel technologische ontwikkelingen kunnen leiden tot goedkopere behandelingen of een verhoging van de arbeidsproductiviteit, lijkt technologische ontwikkeling uiteindelijk toch te leiden tot hogere kosten. Dit heeft volgens Polder drie redenen. Allereerst ontstaan er steeds meer medische technologieën die de sterfte als gevolg van ziekten verminderen, zonder dat ze veel bijdragen aan genezing. Sterfte wordt dankzij deze technologieën vervangen door verder leven met gebreken, met de bijbehorende zorgkosten. Ook zorgen steeds effectievere behandelingen voor langer overleven, inclusief nieuwe periodes van ziekte. De tweede reden is dat nieuwe technologieën vaak minder ingrijpend zijn dan de oudere technologieën. Steeds meer patiënten komen daardoor voor een bepaalde behandeling in aanmerking. De laatste reden voor stijgende zorgkosten is dat technologische ontwikkelingen de diagnostische mogelijkheden sterker doen stijgen dan de therapeutische mogelijkheden. De bovenstaande ontwikkelingen leiden voornamelijk tot een stijging van het volume van de verleende zorg, maar technologische ontwikkeling kan tegelijkertijd een prijsopdrijvend effect hebben omdat nieuwere behandelingen vaak duurder zijn dan de behandelingen die ze vervangen (Polder et.al.,1997).

De kosten van overlijden

Bij het schatten van de toekomstige zorgkosten hanteert het CPB een schatting voor de zorgkosten in verband met overlijden en een schatting van de overige zorgkosten. Omdat het sterftecijfer nog steeds daalt, hebben de zorgkosten geassocieerd met overlijden een matigende invloed op de stijgende zorgkosten. (Centraal Planbureau,2000,p.45). Ook RIVM onderzoeker Johan Polder houdt rekening met het feit dat het grootste deel van de totale zorgkosten gemaakt worden in de paar laatste levensjaren. Polder schat de stijging van de

Arbeidsproductiviteit in de zorg

De uitgaven aan gezondheidszorg stijgen al jarenlang. De meeste van de genoemde oorzaken, bevolkingsgroei, vergrijzing, technologische ontwikkeling, zorgen vooral voor een volumestijging. De ontwikkeling van de lonen in de zorgsector is echter ook een belangrijke oorzaak van een stijgende kostprijs van medische zorg. De beroemde ‘wet van Baumol’, naar de econoom William Baumol die deze als eerste formuleerde, stelt dat de kostprijs per eenheid product in sommige sectoren, bijvoorbeeld gezondheidszorg en onderwijs, sterker zal stijgen dan in andere sectoren. Dit komt omdat er in deze ‘stagnerende’ sectoren minder mogelijkheden zijn voor het toepassen van technologieën die de arbeidsproductiviteit verhogen. Als de lonen in deze sectoren wel meestijgen met de stijging in andere sectoren, en het is onwaarschijnlijk dat ze dit niet doen, zal de kostprijs van medische zorg, of onderwijs, bovengemiddeld stijgen (Baumol,1993).

Hoewel de grootte van het Baumol-effect lastig te schatten is, wordt in veel berekeningen rekening gehouden met een lagere productiviteitsgroei in de sector gezondheidszorg. Polder gaat uit van gegevens in de periode 1988-1994, waarin de prijs van de gezondheidszorg gemiddeld 0,3% meer steeg dan de overige prijzen (Polder et.al.,1997). Het CPB gaat er in de berekeningen in ‘Ageing in the Netherlands’ echter van uit dat de productiviteitsgroei in de publieke- en private sector gelijk is (Centraal Planbureau,2000,p.37).

In andere publicaties, zoals bijvoorbeeld in ´Vier toekomstscenario’s voor overheid en zorg’, houdt het CBP weer wel rekening met een lagere groei van de arbeidsproductiviteit in de zorgsector, waardoor de prijs van zorgdiensten in alle vier verschillende toekomstscenario’s sneller stijgt dan het BBP (Centraal Planbureau,2004a). Het Sociaal en Cultureel Planbureau publiceert regelmatig een studie naar de quartaire sector, waar de zorgsector een onderdeel van is. Uit dit onderzoek blijkt dat in de periode 1990-2000 de arbeidsproductiviteitsgroei in deze sector jaarlijks 0,4 procentpunt bij de gemiddelde groei voor de hele economie achterbleef. In arbeidsintensieve sectoren als de gehandicaptenzorg of de verpleeg- en verzorgingshuizen bleek de productiviteitsgroei zelfs negatief, tot wel 1% per jaar krimp. Het Sociaal en Cultureel Planbureau (SCP) verklaart dit door te veronderstellen dat de kwaliteit van de zorg in deze sectoren is gestegen (‘meer handen aan het bed’). Tegelijkertijd constateert het SCP dat de kwaliteit van zorg lastig te meten is. Omdat de lonen in de zorgsector in dezelfde periode ongeveer in de pas liepen met de lonen in de marktsector zijn de reële kosten van zorg gestegen. Het onderzoek van het SCP is een duidelijke aanwijzing dat ‘Baumol-effecten’ in de gezondheidszorg een rol spelen (de Kam & Ros,2003,p.114), (Kuhry & van der Torre,2002,p.108).

De omvang van de vergrijzing is, in vergelijking met andere Europese landen, in Nederland vooralsnog relatief beperkt. Toch heeft de vergrijzing ingrijpende gevolgen voor de overheidsuitgaven aan sociale zekerheid en zorg. In de zorgsector spelen hierbij alle in bovenstaande paragraaf genoemde effecten een rol. In de beide ‘ageing’ studies verwacht het CPB een flinke toename van de zorgkosten, zelfs al wordt geen rekening gehouden met een eventueel ‘Baumol effect’. Volgens de laatste studie verwacht het CPB dat in de periode 2006-2040 de zorgkosten in reële termen zullen toenemen met gemiddeld 2,6 procent per jaar. Omdat de volumegroei van het BBP naar verwachting bij die 2,6 % achterblijft, stijgt het aandeel van de zorguitgaven in het BBP volgens de voorspelling met 4,3 procentpunt, tot in 2040 met 13,1% een maximum wordt bereikt. Daarna dalen de uitgaven langzaam naar 12,6% van het BBP in 2080. Dit is echter nog steeds ruimschoots boven de 8.8% van 20065 _{(Centraal Planbureau,2006b,p.82).}

De berekeningen in de beide ‘ageing’-rapporten zijn wel erg gevoelig voor wijzigingen in de aannames. Mocht de bevolkingsgroei hoger uitvallen dan nu wordt verwacht dan loopt het groeicijfer van de zorguitgaven op naar 3,2 % per jaar tot 2050. De zorgkosten zijn ook gevoelig voor veranderingen in het nationale inkomen, omdat een hoger inkomen leidt tot hogere zorgconsumptie (wat erop wijst dat zorg in ieder geval ten dele een ‘luxeproduct’ is). Ook technologische ontwikkelingen kunnen de kosten van de gezondheidszorg flink doen stijgen (Westerhout,1999), (Centraal Planbureau,2006b,p.110). Andere studies verwachten eveneens een stijging van de zorguitgaven ruim boven de groei van het BBP. Volgens de Sociaal Economische Raad (SER) zal het aandeel van de zorguitgaven in het BBP in ieder geval tot 2040 blijven stijgen (SER,1999,p.197).

Men kan zich afvragen waarom de voorspelde stijging van het aandeel van de gezondheidszorg een probleem is. Een groot deel van de stijging wordt immers veroorzaakt door demografische factoren, en reflecteert in die zin de gestegen vraag naar zorg. Een ander deel van de stijging is het gevolg van de sterke voorkeur die mensen hebben voor de beste, en technologisch meest geavanceerde medische zorg. Waarom is het problematisch dat de zorguitgaven stijgen als gevolg van deze twee factoren? De stijging in het afgelopen decennium van de uitgaven aan ICT-apparatuur of mobiele telefoons wordt over het algemeen ook niet als probleem gezien, maar als een gevolg van veranderende voorkeuren. Het antwoord op de vraag ligt in het feit dat het grootste deel van de gezondheidszorg collectief wordt gefinancierd. Omdat de overheid dwingend bepaalde verzekeringen met bijbehorende premiebetalingen aan alle inwoners oplegt, hebben stijgende kosten gevolgen voor alle premiebetalers. Er is geen mogelijkheid om uit het systeem te stappen als men de kosten te hoog vindt. Het is daarom van belang dat het zorgstelsel de maatschappelijke voorkeuren reflecteert, zodat

de bereidheid mee te betalen aan het stelsel in stand blijft. De SER formuleerde dit onlangs als volgt: “Volgens de raad vormt de toename van de collectief gefinancierde zorguitgaven een probleem voor zover deze geen weerspiegeling vormen van de maatschappelijke preferenties en voor zover de werkzaamheid en de doelmatigheid van de gezondheidszorg te wensen overlaten. Als hogere collectief gefinancierde zorguitgaven het gevolg zijn van een breed gedragen voorkeur voor meer of betere zorgvoorzieningen, dan bevredigen deze uitgaven de maatschappelijke zorgbehoeften en wordt een bijdrage geleverd aan een hoger welvaartsniveau” (SER,2005,p.74). Hieraan kan echter nog een voorwaarde worden toegevoegd. De manier waarop de gezondheidszorg wordt gefinancierd zorgt, dankzij het verplichte karakter, net zoals andere belastingen voor verstorende effecten. Niet alleen de uitgaven aan gezondheidszorg zelf kunnen ondoelmatig zijn, maar een stijging in de zorguitgaven kan ook de rest van de economie minder efficiënt maken. In de volgende twee paragrafen zullen deze beide onderwerpen, solidariteit en verstorende effecten, worden toegelicht.

Toenemende solidariteit

Een stijging in de uitgaven aan zorg is om verschillende redenen problematisch. De oorzaak is het gedwongen karakter van de financiering, in de vorm van verplichte verzekeringen en premies. Doordat de overheid door middel van de ZVW en de AWBZ een verzekering tegen ziektekosten verplicht heeft gesteld, worden de stijgende kosten over alle premiebetalers verdeeld. Hoewel ook de voordelen van de verzekering aan alle premiebetalers toekomen is het de vraag of mensen in de toekomst nog bereid zijn om zonder voorbehoud de prijs van deze verzekeringen te betalen. Omdat ziektekosten erg scheef over de bevolking verdeeld zijn, zal bij een verplichte verzekering altijd een grote groep mensen (veel) meer dan de actuarieel eerlijke premie betalen. Een (zeer) kleine groep mensen betaalt (veel) minder dan de actuarieel eerlijke premie en heeft daardoor (zeer) veel profijt van de verzekering.

In de paragraaf ‘

de stijgende welvaart bestaat dan het gevaar dat de stijgende kosten van de gezondheidszorg voor sommige groepen moeilijk op te brengen zijn (SER,2000,p.50). Verder noemt de SER demografische en sociaal-economische factoren, vergrijzing, individualisering, die van belang zijn voor de solidariteit in het eerste compartiment (AWBZ), terwijl in het tweede compartiment vooral het streven naar grotere doelmatigheid en meer solidariteit belangrijk is (SER,2000,p.55).

In de analyse van de SER zorgen toekomstige ontwikkelingen onvermijdelijk voor stijgende zorgkosten en een verandering van de aard en omvang van het beroep op de gezondheidszorg. Volgens de SER zijn deze ontwikkelingen te financieren door middel van toenemende solidariteitsoverdrachten, een beperking van de verzekerde zorgvoorzieningen, een andere lastenverdeling of vergroting van de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt (SER,2000,p.61).

De RVZ noemt in zijn publicatie ‘Houdbare solidariteit in de gezondheidszorg’ dezelfde ontwikkelingen als de SER: vergrijzing, verdergaande individualisering en technologische ontwikkelingen zorgen voor stijgende zorgkosten, en hogere solidariteitsoverdrachten. In tegenstelling tot de SER pleit de RVZ echter voor maatregelen die erop zijn gericht de solidariteit in het zorgstelsel te verminderen. De RVZ gaat er namelijk van uit dat de maatschappelijke acceptatie van de solidariteit in het zorgstelsel in de toekomst zal afnemen. Maatschappelijke veranderingen als de toename van het aantal hoogopgeleiden, een meer multiculturele samenleving, een meer ‘hedonistische’ levenshouding en het toenemende belang van keuzevrijheid zetten volgens de RVZ de solidariteit onder druk. Terwijl de kosten van de gezondheidszorg toenemen wordt het daardoor onmogelijk meer premiebetalingen te vragen van groepen die van de gezondheidszorg maar weinig gebruik maken. Vooral de solidariteitsoverdrachten als gevolg van de risicosolidariteit zullen de komende jaren verder stijgen, en daarmee onacceptabel hoog worden. Dit is het gevolg van de scheve verdeling van de zorgkosten, en de toenemende kosten van behandelingen en geneesmiddelen (RVZ,2005).

Hoewel de rapporten van de SER en RVZ in grote lijnen dezelfde toekomstige ontwikkelingen schetsen is de conclusie dus tegengesteld; waar de SER pleit voor een meer solidair stelsel pleit de RVZ voor maatregelen om de solidariteit in het systeem te verminderen. Het feit dat de RVZ publicatie veel recenter is dan het SER rapport kan een oorzaak zijn van de verschillende conclusies. Bij het schrijven van het RVZ rapport kon al geanticipeerd worden op de invoering van de ZVW, en de bijbehorende stijging van de solidariteit in het systeem.

van medische zorg steeds schever over de bevolking verdeeld is, en dat ouderdomsziekten een steeds groter deel van de kosten uitmaken concludeert de RVZ dat de risicosolidariteit en de intergenerationele solidariteit in de toekomst zullen toenemen. Verder concludeert de RVZ dat ‘de hoeveelheid inkomenssolidariteit in het zorgstelsel [..] in de loop der jaren grotendeels stabiel [is] gebleven’ en dat de risicosolidariteit in het zorgstelsel vele malen belangrijker is dan de inkomenssolidariteit. (RVZ,2005,p.29).

Eerder is al aangegeven dat een onderscheid tussen inkomens- en risicosolidariteit lastig te maken is. Zolang er geen data beschikbaar is over de relatie tussen zorguitgaven en inkomen kan de mate van inkomenssolidariteit niet worden vastgesteld. Concluderen dat de inkomenssolidariteit constant is gebleven of dat risicosolidariteit in het zorgstelsel de grootste rol speelt lijkt dan ook voorbarig. Verder kan de door de RVZ verwachte stijging van de solidariteitsoverdrachten genuanceerd worden. Een deel van de verandering wordt veroorzaakt doordat het prijsniveau van de gezondheidszorg stijgt. In combinatie met een scheve verdeling van de zorgkosten zal dan in elk verzekeringsstelsel de solidariteit toenemen. Dit is geïllustreerd in Figuur 4, waar in beide figuren een verdeling van de zorgkosten over de bevolking is geschetst, maar waarbij de kosten in de rechter figuur op een hoger niveau liggen. De gemiddelde kosten, en dus de gemiddelde premie die men betaalt voor een verzekering zijn in de rechter figuur ook hoger. De solidariteitsoverdrachten nemen met het stijgen van de kosten uiteraard toe; deze zijn gelijk aan de oppervlakte tussen de beide lijnen. Volgens de RVZ neemt als gevolg van de gestegen ook de risicosolidariteit toe. Het is echter de vraag of verzekerden dit ook zo zien. Het verzekeringsstelsel is immers niet veranderd; tegenover de hogere premie

staat een hogere uitkering bij ziekte.

Toch moeten de waarschuwende woorden van de RVZ serieus genomen worden. Het blijft de vraag hoeveel solidariteit de samenleving kan opbrengen, maar het staat vast dat demografische en technologische ontwikkelingen een aantal groepen zorggebruikers

extra zichtbaar maken. De uitgaven aan 65-plussers zullen toenemen, niet alleen omdat deze groep in omvang toeneemt, maar ook omdat technologische ontwikkelingen waarschijnlijk een sterk kostenverhogend effect hebben op de behandeling van typische ouderdomsziekten als verhoogde bloeddruk, diabetes, astma en COPD, osteoporose (botontkalking), en prostaatkanker. Dit maakt ouderen een zichtbare groep van grote zorggebruikers, wat de bereidheid mee te betalen aan de zorgkosten van deze groep kan verminderen (RIVM,2005,p.20).

In de afgelopen jaren hebben de solidariteitsoverdrachten binnen het zorgstelsel geen problemen opgeleverd. Ook een stijging van de solidariteit heeft niet tot een maatschappelijke opstand geleid. Volgens de RVZ komt dit omdat het BBP in dezelfde periode eveneens flink toenam. De toegenomen welvaart maakte het mogelijk dat niemand erop achteruit ging, terwijl de solidariteitsoverdrachten sterk stegen. Vanaf 2000 is er volgens de RVZ echter sprake van een andere situatie. Een groot deel (48% in 2003) van de stijging van het BBP wordt ‘uitgegeven’ aan meer medische zorg. Hierdoor blijft er weinig ruimte over voor een stijging van overheidsuitgaven aan bijvoorbeeld onderwijs of sociale zekerheid, of voor koopkrachtgroei (RVZ,2005,p.31). De RVZ verwacht dan ook dat de overheid de komende jaren een keuze zal moeten maken voor vormen van ‘geclausuleerde solidariteit’. Deze beperkingen op de solidariteit kunnen de vorm hebben van pakketverkleining, meer eigen bijdragen, premiedifferentiatie naar gedrag of leeftijd of beperkte vormen van kapitaaldekking, in de vorm van sparen voor zorg (RVZ,2005,p.52). Ook volgens de SER ligt het voor de hand dat bepaalde groepen gebruikers in de toekomst, bijvoorbeeld ouderen met een goede financiële positie, meer gaan bijdragen aan de toenemende zorguitgaven (SER,2005,p.74).

Verstorende effecten

Dat een combinatie van afnemende solidariteit in de maatschappij en verplichte ziektekostenverzekeringen voor problemen zorgt is duidelijk. Als een grote groep mensen niet langer bereid is de prijs te betalen voor de zorg die het collectief gefinancierde stelsel hen biedt dan bestaat het gevaar dat steeds meer zorg privaat wordt ingekocht. Maar ook los van deze aan solidariteit gerelateerde problemen kan de financiering van de zorguitgaven een probleem vormen. Dit komt omdat de hoogte van de premies voor ZVW en AWBZ invloed heeft op arbeidsaanbodbeslissingen van werkenden. Daarnaast is er een effect op de loonkosten voor de werkgever.

werkgever is verplicht dit bedrag aan de werknemer te vergoeden. De AWBZ-premie wordt betaald door de werknemer, uit het brutoloon. Wie er uiteindelijk opdraait voor de kosten van bijvoorbeeld een stijging in de AWBZ-premie hangt af van de onderhandelingen tussen werkgever en werknemer, waarbij de werknemer probeert de kostenstijging door te berekenen aan de werkgever door middel van hogere looneisen. In hoeverre dit daadwerkelijk lukt is vooraf niet te zeggen. Voor de Verenigde Staten (VS) zijn veel economen van mening dat de kosten vrijwel altijd bij de werknemer terecht komen. Voor Nederland lijkt empirische onderzoek aan te tonen dat wel degelijk een deel van de kostenstijging op de werkgever wordt afgewenteld (Centraal Planbureau,2003,p.21).

Als gevolg van een stijging van de premies wordt de wig groter. In de huidige situatie wordt de AWBZ-premie (12,55% van het loon tot € 30.631,-) betaald door de werknemer, terwijl de inkomensafhankelijke ZVW premie (6,5% van het loon tot € 30.015,-) betaald wordt door de werknemer, maar door de werkgever moet worden vergoed. Het zal afhangen van de onderhandelingen tussen werknemer en werkgever wie er uiteindelijk voor de gestegen premies gaat betalen. Als een stijging in de AWBZ-premie niet gecompenseerd wordt door middel van een hoger brutoloon dan zal het minder aantrekkelijk worden om te werken. De ‘prijs’ in de vorm van belastingen en premies, die betaald wordt bij het aanbieden van arbeid stijgt dan ten opzichte van niet werken. Uit empirisch onderzoek blijkt dat dit effect groter is voor vrouwen dan voor mannen. Omdat mannen nog altijd vaak de belangrijkste kostwinner zijn besluiten zij minder snel minder te gaan werken. Dit komt tot uiting in de elasticiteit van het arbeidsaanbod die volgens het CPB voor vrouwen gelijk is aan -0,5 en voor mannen gelijk is aan -0,1 (Centraal Planbureau,2006c,p.54).

aandeel van zorg in het BBP met 4,3procentpunt van 2006 tot 2040, wat overeenkomt met een reële groei van 2,6% per jaar. In de fictieve situatie waarin het aandeel van de zorg 4procentpunt BBP hoger is dan in 2006 zijn de zorguitgaven € 20 miljard hoger. Als we er van uitgaan dat de stijging van de toekomstige kosten ongeveer evenredig is verdeeld over AWBZ en ZVW, een conclusie die gerechtvaardigd is door het onderzoek van Polder, zie Appendices

Appendix 1 en (Polder et.al.,2002), dan zijn in de fictieve situatie de kosten van zowel AWBZ als ZVW € 10 miljard hoger dan in 2006. De kostenstijging in de ZVW wordt automatisch gelijkmatig verdeeld over een stijging van de inkomensafhankelijke bijdragen en de overige inkomsten. Dit komt omdat een stijging van de nominale premies automatisch gevolgd wordt door een stijging van de inkomensafhankelijke bijdrage, zodat de inkomensafhankelijke bijdrage altijd 50% van de kosten bedraagt. Een kostenstijging in de AWBZ leidt niet automatisch tot een hogere AWBZ-premie. De politiek zal moeten besluiten of de AWBZ-premie verhoogd wordt als de kosten stijgen, maar in de berekening gaan we er van uit dat dit het geval is.

Omdat op verschuldigde inkomstenbelasting en premies verschillende heffingskortingen in mindering worden gebracht is niet eenvoudig te berekenen wat de opbrengst is van een stijging van de AWBZ- of ZVW-premie. Gegevens van het microsimulatiemodel voor de belastingopbrengsten van het Ministerie van Financiën brengen hier uitkomst. In Tabel 4 is weergegeven wat de opbrengst is van een verhoging van de ZVW- en AWBZ- premies met 1 procentpunt. Omdat er ongeveer 12,5 miljoen premiebetalers zijn is de opbrengst van een hogere nominale premie wel eenvoudig te berekenen, zolang geen rekening wordt gehouden met de daaraan gepaard gaande stijging van de zorgtoeslag. Omdat de zorgtoeslag niet gefinancierd wordt uit de ZVW-inkomsten is dit te rechtvaardigen. Het resultaat van de berekeningen, in Tabel 5, laat zien dat een fictieve stijging van de uitgaven aan zorg met 4 procentpunt BBP een stijging van de zorgpremies met 6,7 procentpunt tot gevolg heeft. Bovendien stijgt de nominale premie met € 360 (35%). Op voorhand is het onmogelijk te zeggen hoe deze kosten over werknemers en werkgevers worden verdeeld, maar dat de premiestijging negatieve gevolgen heeft voor het arbeidsaanbod en de loonkosten is duidelijk.

de premie verschoven worden richting minder inkomensafhankelijke premies. Als laatste optie noemt het CPB het versterken van gereguleerde marktwerking in de zorg.

Opbrengst premiewijziging verandering per marginale opbrengst (€ mrd)

AWBZ premie 1 procentpunt 2,12

ZVW ink.afhankelijke premie 1 procentpunt 2,12

ZVW nominale premie € 100 1,25

Tabel 4: opbrengst van een wijziging in de premies AWBZ en ZVW, bron: Ministerie van Financiën.

2006 Opbrengst

(€ mrd)

als %

BBP Tarief

AWBZ premie 21,0 4,2% 12,55%

AWBZ eigen bijdragen 1,8 0,4%

ZVW ink.afhankelijke premie 14,6 2,9% 6,50% ZVW rijksbijdrage kinderen 1,9 0,4% ZVW nominale premie 12,7 2,5% € 1.015 Totaal 52,0 10,3% Fictief opbrengst (€ mrd) als % BBP Tarief AWBZ premie 30,2 (+ 9,2) 6,0% (+ 1,8) 16,9% (+ 4,35) AWBZ eigen betalingen 2,6 (+0,8) 0,5% (+ 0,1)

ZVW ink.afhankelijk 19,6 (+ 5) 3,9% (+ 1,0) 8,6% (+ 2,1) ZVW rijksbijdrage kinderen 2,4 (+ 0,5) 0,5% (+ 0,1)

ZVW nominale premie 17,2 (+ 4,5) 3,4% (+ 0,9) € 1.375 (+ 360)

Totaal 72,0 14,3% (+ 4,0)

Tabel 5: Geschatte tarieven AWBZ en ZVW bij een stijging van het aandeel van de zorg met 4% BBP. Bron: miljoenennota 2006, Rijksbegroting ZVW 2006, Tabel 4, eigen berekening.

2.4. Conclusie

het basispakket blijft opgenomen6_{. Een verhoging van de eigen bijdragen heeft als} voordeel dat een kleiner deel van de zorg collectief gefinancierd wordt. Een deel van de kosten wordt afgewenteld op de consument, die daardoor een groter deel van de toekomstige kostenstijging direct voor zijn rekening neemt. Een tweede effect van hogere eigen bijdragen is dat de gebruiker van medische zorg meer gaat betalen dan de niet-gebruiker. De bijbehorende vermindering van de solidariteit in het zorgstelsel kan in de toekomst een voordeel blijken. Volgens de RVZ is het Nederlandse zorgstelsel immers zo solidair dat bij stijgende kosten het gevaar bestaat dat de solidariteit voor de bevolking niet langer acceptabel is.

6 _{“evidence based” zorg omvat volgens de RVZ slechts de zorg waarvan voor de werkzaamheid duidelijk}

3.

De financiering van medische zorg

3.1. inleiding

3.2. Waarom verzekeren? Risicoaversie

De waarde van het hebben van een verzekering is hangt af van de onzekerheid over het optreden van de verzekerde gebeurtenis. Bij zorgverzekeringen is het niet alleen onzeker of de verzekerde gebeurtenis (bijvoorbeeld het optreden van ziekte) zal plaatsvinden, maar ook welke kosten dit met zich meebrengt. Zonder verzekering verkeren individuen dus in grote onzekerheid over de kosten voor medische zorg die in een bepaalde periode gemaakt moeten worden. Een mogelijkheid om deze onzekerheid op te vangen is om een bedrag opzij te leggen voor uitgaven aan medische zorg. Omdat de kosten voor medische zorg erg ongelijk zijn verdeeld over de bevolking, en bovendien de kosten van sommige behandelingen erg hoog zijn is sparen echter meestal geen aantrekkelijke optie. Elk individu zou een groot bedrag moeten sparen om zich in te dekken voor de kosten van zelfs de meest noodzakelijke medische zorg. Een verzekering voegt de risico’s van meerdere individuen samen en vergoedt vooraf vastgestelde bedragen bij het optreden van een bepaalde gebeurtenis. Daarmee verkleint een verzekering de onzekerheid voor de verzekerde. Omdat een verzekering de totale kosten van medische zorg verdeelt over alle deelnemers is de premie in het ideale geval, en zonder rekening te houden met administratiekosten, gelijk aan de verwachte ziektekosten van de verzekerde (Cutler & Zeckhauser,2000,p.573).

Omdat een verzekering de onzekerheid over de hoogte van de kosten vermindert hangt het nut dat aan een verzekering wordt ontleend af van de mate waarin de verzekerde ‘risico-avers’ is. Een risico-avers persoon wordt, in navolging van Arrow, gedefinieerd als iemand die, vanuit een startpunt met volkomen zekerheid, geen weddenschap wil afsluiten met een actuarieel eerlijke uitkomst (Arrow,1974,p.90). Als voorbeeld: aan een weddenschap waarbij, door middel van het opgooien van een eerlijke munt, tien procent het inkomen kan worden gewonnen of verloren, zal een risico-avers persoon niet meedoen. In de economische theorie hangt de mate van risicoaversie af van de aannames met betrekking tot de gebruikte nutsfunctie. Aangenomen wordt dat nut weliswaar een functie is van de welvaart, waarbij meer welvaart leidt tot meer nut, maar dat dit effect kleiner wordt naarmate de welvaart stijgt. Als de nutsfunctie geschreven wordt als

U

=

U

(Y

)

, dan geldt voor een risico-avers persoon:

U

'

(

Y

)

>

0

en

U

''

(

Y

)

<

0

. Deze eigenschappen garanderen eveneens dat sprake is van afnemende absolute risico-aversie. Dit houdt in dat bij een hogere welvaart men eerder bereid is om een risico van constante omvang te accepteren (Arrow,1974,p.96). Bovenstaande omschrijving van risico-aversie is niet alleen in lijn met wat intuïtie en observaties suggereren, maar ook goed bruikbaar in economische modellen, vooral modellen over verzekeringen.

inkomen met dezelfde verwachte waarde. Als de mate van risico-aversie groot genoeg is kan het zekere inkomen zelfs lager zijn dan het verwachte onzekere inkomen. De verzekeraar kan dan een opslag vragen bovenop de actuarieel eerlijke premie. Dit is te zien in Figuur 5, waar het inkomen zonder verzekering ligt tussen Y1 en Y2, afhankelijk van hoe hoog de zorgkosten uitvallen. De verwachte waarde van het inkomen is daarmee bijvoorbeeld Y*_{. Na het afsluiten van een actuarieel eerlijke verzekering is er geen} variabel inkomen met verwachte waarde Y* _{maar een zeker inkomen met dezelfde} waarde Y*_{. De welvaartswinst van het afsluiten van de verzekering is gelijk aan het} verschil tussen Uv en U*. Omdat een vast inkomen een hoger nut oplevert dan een verwacht inkomen met dezelfde waarde is de verzekerde zelfs bereid een opslag te betalen boven de actuarieel eerlijke premie, namelijk maximaal Y*_-Y

3.

Ook intuïtief kan worden beredeneerd dat de waarde van een verzekering voortkomt uit het feit dat inkomen voor een risico-avers persoon een marginaal afnemend nut oplevert. Voor deze persoon is het immers voordelig om inkomen met een laag marginaal nut te ruilen voor inkomen met een hoger marginaal nut. Een verzekering doet precies dit. Bij goede gezondheid wordt een deel van het hoge inkomen (met laag nut) verruild voor een aanvulling op het inkomen (met hoog nut) als er kosten voor medische zorg worden gemaakt. Door de verzekering wordt het verwachte totale nut van het inkomen vooraf gemaximaliseerd (Cutler & Zeckhauser,2000,p.574).

Eigen risico en eigen betalingen

Als we aannemen dat individuen hun verwachte welvaart proberen te maximaliseren en bovendien risico-avers zijn dan volgt daaruit dat de optimale verzekering een volledige dekking biedt tegen alle voorzienbare risico’s. Hierbij is impliciet aangenomen dat aan het afsluiten van een verzekering geen kosten zijn verbonden. In de praktijk zal echter

U Y Y1 Y2 Uv U* Y* Y3

zowel de verzekeraar als de consument kosten maken, administratiekosten bijvoorbeeld, of de tijd en moeite die het kost om zich op de markt te oriënteren en formulieren in te vullen. Een verzekering zal daarom in de praktijk altijd een premie hebben die hoger is dan de actuarieel eerlijke premie. Hierdoor is het economisch gezien niet verstandig om alle risico’s te verzekeren. Arrow concludeert dat als er aan de verzekering kosten verbonden zijn, een eigen risico voor de verzekering in veel gevallen optimaal is. De totale kosten voor verzekeraar en verzekerde zijn dan minimaal. (Arrow,1963,p.960). De theorie achter dit resultaat is ingewikkeld, maar de redenering is ongeveer als volgt: Als gevolg van het afnemende marginale nut van inkomen levert het verzekeren van grote inkomensrisico’s meer nut op dan het verzekeren van kleine risico’s. Het verliezen van een zeer klein deel van een inkomen leidt immers niet tot veel verlies van nut. Daardoor zullen de kosten van het verzekeren van kleine risico’s vaak groter zijn dan het verlies van nut. Een deel van de risico’s kan daarom beter of buiten de verzekering vallen, of worden betaald uit een eigen risico. Voor grotere risico’s geldt dat als gevolg van het afnemende marginale nut van inkomen van de verzekerde, het inkomen onder de verzekering zo constant mogelijk zal moeten zijn. Dit impliceert dat de verzekering boven het eigen risico alle zorgkosten vergoedt, en dus geen procentuele meebetaling kent. De meest optimale verzekeringsvorm is in dit geval dus een eigen risico aan de voet, met daarboven een volledige dekking van alle gemaakt ziektekosten (Bakker,1997,p.160).

Transactiekosten

Lees en Rice borduren voort op dit resultaat. Volgens hen is de waarde (uitgedrukt in geld) van het hebben van een verzekering gelijk aan het verschil tussen het verwachte inkomen zonder verzekering en een zekere inkomen met hetzelfde nut (Y*_-Y

gebeurtenis. Omdat Lees en Rice aannemen dat het afsluiten van verzekeringen voor zowel verzekerde als verzekeraar kosten met zich meebrengt, volgt uit hun analyse dat voor zowel sommige kleine als grote risico’s de opbrengst van een verzekering kleiner is dan de kosten. Voor deze gebeurtenissen zal over het algemeen dus geen verzekering worden afgesloten (Lees & Rice,1965,p.142).

Als gevolg van transactiekosten heeft de optimale verzekering dus in ieder geval een eigen risico voor de gebeurtenissen met lage kosten. Dit houdt de (administratie)kosten van de verzekering beperkt. Gebeurtenissen die vrijwel zeker plaatsvinden worden niet verzekerd, omdat de premie vrijwel gelijk zou zijn aan de kosten van de gebeurtenis. In Tabel 6 staan voorbeelden van elke mogelijkheid.

Zekere gebeurtenis Onzekere gebeurtenis Lage kosten Eigen betaling (aspirine) Eigen risico (huisarts) Hoge kosten Sparen (overlijden) Verzekering (hartoperatie) Tabel 6: verschillende vormen van financiering voor zorgkosten .

Moreel gevaar

Een van de voorwaarden voor een optimale verzekering van risico’s is dat de te verzekeren gebeurtenis niet door de verzekerde kan worden beïnvloed. In werkelijkheid is dit echter vrijwel nooit volledig het geval. Als tegelijkertijd de door de verzekerde te betalen prijs afwijkt van de werkelijke maatschappelijke kosten is er sprake van moreel gevaar (‘moral hazard’). Moreel gevaar bestaat in verschillende vormen. Zo is de kans om ziek te worden niet onafhankelijk van het gedrag van de verzekerde, die bijvoorbeeld ongezond leeft of geen gebruik maakt van preventieve zorg. Dit is een vorm van ex ante moreel gevaar. Ex post moreel gevaar heeft betrekking op de keuze nadat de consument ziek is geworden. De in dat geval gevraagde medische zorg is deels afhankelijk van de voorkeuren van de verzekerde, zoals de keuze van de huisarts, maar ook van de door de verzekerde te betalen prijs.

af van de gedragsverandering van de verzekerde. Dit is weergegeven in Figuur 6, waar de maatschappelijke prijs van medische zorg gelijk is aan MC, maar de prijs voor de verzekerde is gelijk aan 0. De prijselasticiteit van de vraag naar medische zorg bepaalt nu de grootte het welvaartsverlies. Bij een relatief inelastische vraag naar zorg zal de gevraagde hoeveelheid gelijk zijn aan Q2, bij een elastische vraag aan Q3. Het welvaartsverlies is dan ook groter naar mate de prijselasticiteit van de vraag naar zorg hoger is7 _{(Pauly,1968,p.533).}

Verzekeraars kunnen proberen de negatieve gevolgen van moreel gevaar te vermijden. In veel landen proberen verzekeraars hun invloed op de gevraagde zorg te vergroten door middel van intensief contact met de verzekerde (‘managed care’). In Nederland vervult de huisarts van oudsher een belangrijke rol als ‘poortwachter’ bij de toegang tot medische zorg, hoewel de effectiviteit daarvan moeilijk is aan te tonen. De gevolgen van moreel gevaar kunnen echter ook verminderd worden door een vorm van eigen risico of bijbetaling in te voeren. Hiermee wordt de prijs van zorg voor de verzekerde omhoog gebracht, waardoor het welvaartsverlies als gevolg van moreel gevaar kleiner zal zijn8_. Schattingen van het welvaartsverlies als gevolg van moreel gevaar zijn lastig te maken. Er zijn vrijwel geen experimenten waarin de proefpersonen willekeurig verdeeld werden over verzekeringen met verschillende eigen risico’s en procentuele bijbetalingen. De enige uitzondering is het RAND-experiment dat in de jaren ’70 in de Verenigde Staten werd uitgevoerd. (het experiment is uitgebreid beschreven door Manning (Manning

7 Vergelijk de oppervlakte Q1’Q2Q2’ versus Q1’Q3Q3’

8 Ook dit is te zien in Figuur 6, waarbij de prijs voor de verzekerde nu gelijk is aan ER. Het welvaartsverlies is in dat geval gelijk aan Q1’Q2’’Q2’ in plaats van Q1’Q3 Q3’.

C Q Q1 Q3 0 Q2 Q2’ Q1’ Q3’ MC ER Q2’’

et.al.,1987)). In dit experiment werden proefpersonen willekeurig aan een van 14 polissen gekoppeld, met bijvoorbeeld een procentuele bijbetaling van 25, 50 of 95 procent, en verschillende maximumbedragen voor de eigen betaling. Hierdoor kunnen conclusies getrokken worden over de prijselasticiteit van de vraag naar verschillende vormen van zorg. Deze elasticiteit blijkt voor de totale vraag naar zorg significant te zijn en te liggen tussen -0,1 en -0,2 (Manning et.al.,1987,p.268). Andere studies vinden ook vrijwel allemaal een negatief verband tussen de prijs van en de vraag naar zorg. De meest betrouwbare studies vinden een prijselasticiteit tussen -0,14 en -0,2. In lijn met de verwachting is dat spoedeisende hulp en zorg voor kinderen niet gevoelig leken voor de hoogte van eigen betalingen (Zweiffel and Manning,2000,p.443). Schattingen voor de Nederlandse situatie vinden een prijselasticiteit van gemiddeld -0,14, met de hoogste waarde voor huisartszorg (-0,40) en de laagste waarde voor specialisten (-0,12) en voorgeschreven geneesmiddelen (-0,08) (Van Vliet,2004,p.298).

Risicoselectie

Hierboven is al duidelijk geworden dat voor de optimale verzekering de betaalde premie gelijk is aan de verwachte ziektekosten van de verzekerde. Dit garandeert de grootst mogelijke welvaartswinst voor de verzekerde, aangezien dan het ‘onzekere’ inkomen verruild wordt tegen een zo hoog mogelijk ‘zeker’ inkomen na verzekering. Een verzekering die aan deze voorwaarde voldoet wordt ‘actuarieel eerlijk’ genoemd. In de praktijk zal een actuarieel eerlijke verzekering niet voorkomen omdat de kosten van de verzekeraar ook gedekt moeten worden, de verzekeringspremie zal daardoor altijd hoger zijn dan de actuarieel eerlijke premie. Maar ook als we deze kosten van de verzekeraar buiten beschouwing laten komen verzekeringspremie en verwachte kosten vrijwel nooit met elkaar overeen. In de praktijk wordt een verzekering met een bepaalde dekking namelijk verkocht aan een groot aantal verzekerden. In sommige gevallen tegen dezelfde premie, maar vaak baseert de verzekeraar de premie op een aantal kenmerken van de verzekerde. Dit voorkomt echter niet dat altijd een groot aantal verzekerden met verschillende risicoprofielen en dus verschillende verwachte zorgkosten dezelfde verzekering tegen dezelfde premie afgesloten hebben. Sommige verzekerden betalen meer dan hun verwachte zorgkosten, anderen wellicht wat minder. De daaruit voortvloeiende ‘overdrachten’ van de goede naar de slechte risico’s belichamen een vorm van risicosolidariteit.

navenant stijgen. Anderzijds is het dan voor een verzekerde die zeker weet tot de goede risico’s te behoren aantrekkelijk om dit aan de verzekeraar duidelijk te maken en aldus een lagere premie af te dwingen. Het selecteren door de verzekeraar van verzekerden op basis van risicoprofiel wordt wel ‘cherry picking’ of ‘cream skimming’ genoemd, terwijl bij selectie door de verzekerde wordt gesproken van ‘zelfselectie’ of ‘adverse selection’. In de praktijk lopen de verzekeringspremies, ook in een volledig vrije markt, niet zo sterk uiteen als de verwachte zorgkosten. De verzekeraars slagen er dus niet in om de premie maximaal te differentiëren. Dit kan in theorie verklaard worden door naar de lange termijn te kijken. De verzekeringspremie is dan te zien als een gemiddelde premie voor de verwachte zorgkosten gedurende het leven van de verzekerde, net zoals een levensverzekering een constante premie kent (Arrow,1963). Veel zorgverzekeraars hanteren echter een premie die gerelateerd is aan leeftijd. Het is dan ook niet moeilijk voor te stellen dat dankzij een proces van zelfselectie of selectie door de verzekeraar de betaalde premie steeds dichter in de buurt van de verwachte zorgkosten ligt, waardoor een verzekering voor bepaalde groepen onbetaalbaar wordt. Dit kan voor een overheid aanleiding zijn om verzekeraars voorwaarden op te leggen, zoals een acceptatieplicht of het beperken van de toelatingscriteria voor een verzekering. Het vermijden van problemen als zelfselectie kan voor een overheid ook een reden zijn om een collectieve verzekering voor alle inwoners aan te bieden.

3.3. Conclusie

Hierboven is duidelijk gemaakt dat de voordelen van verzekeren samenhangen met de risico-aversie van de verzekerden. Omdat aan het afsluiten van een verzekering transactiekosten zijn verbonden is het niet aantrekkelijk om kleine risico’s of vrijwel zekere gebeurtenissen te verzekeren. Als het gedrag van de verzekerde invloed heeft op het optreden van de verzekerde gebeurtenis is sprake van moreel gevaar. In theorie kunnen de nadelige gevolgen van moreel gevaar de voordelen van een verzekering teniet doen. Ook bij verzekeringen tegen ziektekosten kunnen de gedragseffecten van moreel gevaar groot zijn. Toch lijkt het aannemelijk dat iedereen zich voor in ieder geval de meest noodzakelijke vorm van medische zorg zou willen verzekeren. De optimale ziektekostenverzekering zal voldoende risico’s moeten dekken, en moet tegelijkertijd genoeg eigen betalingen bevatten om de meest nadelige gedragseffecten te verminderen.

4.

Medical Savings Accounts

4.1. Inleiding

De uitgaven aan gezondheidszorg zullen de komende decennia blijven stijgen, als gevolg van vergrijzing, technologische ontwikkeling en de achterblijvende arbeidsproductiviteit. Zowel de inkomens- als de risicosolidariteit in de financiering van de zorgkosten zal daardoor waarschijnlijk toenemen. Het is de vraag of, bij stijgende kosten, deze toename van de solidariteit maatschappelijk geaccepteerd wordt. Daarnaast leiden stijgende premies voor zowel AWBZ- als ZVW-gefinancierde zorg tot toenemende verstorende effecten. Medical Savings Accounts (MSA's), een persoonlijke spaarpot voor zorgkosten, kunnen mogelijk een bijdrage leveren aan de oplossing van deze problemen. Het financieren van een deel van de gezondheidszorg uit individueel gespaarde middelen betekent lagere collectieve premies, en dus minder verstorende effecten. Daarnaast wordt het moreel risico dat inherent is aan verzekeringen verminderd. Ook betekent het een gedeeltelijke overgang van een omslagstelsel naar een kapitaaldekkingsstelsel, waardoor de druk op de overheidsfinanciën als gevolg van de vergrijzing lager zal zijn. In dit hoofdstuk zal allereerst een definitie van Medical Savings Accounts worden gegeven. Daarna volgt een korte rondblik langs diverse vormen van MSA’s in het buitenland.

4.2. MSA’s in theorie

Een MSA bestaat uit een tegoed waaruit bepaalde zorgkosten kunnen worden betaald. In de praktijk wordt een MSA vrijwel altijd gecombineerd met een verzekering voor de risico’s die de omvang van de MSA te boven gaan. In feite zijn MSA’s dus een combinatie van een verzekering met een hoog eigen risico en/of hoge eigen betalingen, en een verplichte spaarrekening. De vorm van de MSA kan sterk verschillen. Het tegoed kan worden gevuld door bijdragen van de verzekerde zelf, door de overheid, door de werkgever of door een combinatie van deze bijdragen. Het tegoed kan worden gebruikt voor een beperkt aantal vormen van zorg, of voor alle. Daarnaast kan het tegoed beperkt worden tot de zorgkosten van slechts de verzekerde, of ook voor de zorgkosten van de directe familie. Het tegoed kan beheerd worden door de verzekeraar of door een andere financiële instelling, en de overheid kan besluiten om het spaartegoed te subsidiëren door hiervoor een fiscale aftrekpost te creëren.