MSA’s als spaarpot voor kosten op hogere leeftijd

In de twee voorgaande paragrafen zijn twee verschillende vormen van MSA’s bediscussieerd. Bij beide MSA’s bestaan de vermeende voordelen vooral uit een kostenbesparing als gevolg van een groter eigen risico. De ‘looptijd’ van deze vormen van MSA’s is vrij kort. De functie van de MSA is het garanderen van een voldoende buffer voor het geval dat in een jaar het maximale aan eigen betalingen verschuldigd is. Het vermogen dat gespaard wordt in een MSA zal daarom nooit veel hoger zijn dan tweemaal de maximale eigen betaling per jaar. MSA’s gebruikt op deze wijze komen overeen met de praktijk in landen als de VS en Zuid-Afrika. Een groot deel van de aandacht voor MSA’s komt echter voort uit de ervaringen in Singapore, het eerste land dat op grote schaal MSA’s heeft ingevoerd. In Singapore is de doelstelling breder dan alleen het vergroten van de eigen betalingen of het verlagen van de kosten. In Singapore wordt ook bewust gespaard voor zorgkosten op hogere leeftijd, zelfs al lijkt het maximaal daarvoor te sparen bedrag aan de lage kant17. In combinatie met het verplicht sparen voor het pensioen heeft de MSA in Singapore expliciet als doel de kosten van zorg voor ouderen voor een deel door de ouderen zelf te laten financieren.

Ook in de genoemde Nederlandse literatuur over MSA's wordt het sparen voor kosten op hogere leeftijd genoemd als voordeel. Het financieren, bij gebruik van een MSA, van een deel van de gezondheidszorg door middel van een kapitaaldekkingsstelsel en niet langer via een omslagstelsel zou, in het kader van de vergrijzing, grote voordelen hebben. In deze paragraaf zal de vraag worden gesteld welke voordelen deze vorm van MSA’s hebben. Daarvoor wordt een systeem van MSA’s beschreven zoals dat in Nederland kan worden ingevoerd om een deel van de stijgende zorgkosten als gevolg van de vergrijzende bevolking op te vangen. Anders dan bij de voorgaande MSA’s gaat het hierbij dus vooral om sparen voor zorgkosten die pas laat in het leven optreden. Als gevolg hiervan is het gespaarde bedrag hoger, wordt jarenlang gespaard voordat de eerste uitgave wordt gedaan en wordt het gespaarde bedrag aangewend voor andere

vormen van zorg, voornamelijk zorg waar ouderen het meest behoefte aan hebben. Invoering van zo’n systeem van MSA’s is ingrijpender voor niet alleen de financiering van de gezondheidszorg, maar vanwege de grote te sparen bedragen ook voor de economie als geheel en niet in de laatste plaats voor de persoonlijke financiële omstandigheden van degenen die door middel van de MSA gaan sparen.

In deze paragraaf volgt eerst een beschrijving van de voorgestelde MSA. Daarna zal worden beargumenteerd welke vormen van zorg uit de MSA kunnen worden gefinancierd. Hierna volgen berekeningen van de omvang en het gebruik van de MSA, gevolg door een opsomming van verschillende voor- en nadelen.

Vormgeving

Deelname, omvang en pakket

Een van de dilemma’s bij de eventuele invoering van een MSA is de vraag of het sparen verplicht gesteld moet worden. Aan de ene kant valt er veel te zeggen voor vrijwillige deelname aan een MSA. Allereerst is een vrijwillige MSA veel minder ingrijpend, want niemand wordt gedwongen een deel van zijn inkomen te sparen. Daar staat tegenover dat deelname aan een MSA dan wel aantrekkelijk genoeg moet zijn. Hiervoor kan het sparen gekoppeld worden aan een belastingvoordeel, parallel aan de huidige levensloopregeling bijvoorbeeld. Ook zal de bestemming van het spaargeld aantrekkelijk genoeg moeten zijn. Dit betekent dat de MSA gebruikt moet kunnen worden voor vormen van ‘luxe’ zorg, in aanvulling op de zorg die nog steeds publiek gefinancierd is. Dit is meteen ook een van de dilemma’s van vrijwillig sparen: moet de overheid een publiek gefinancierde ouderenzorg in stand houden als ‘vangnet’ voor mensen die niet hebben gespaard? Niemand zal immers sparen om te kunnen betalen voor zorg die, als men niet had gespaard, gratis kan worden geconsumeerd. Ook kan voor basisvormen van ouderenzorg geen hoge eigen bijdrage gevraagd worden van mensen die niet gespaard hebben; dit zou neerkomen op een impliciete verplichting om te sparen. Als de overheid een vorm van basiszorg als vangnet in stand houdt dan zal het kwaliteitsverschil tussen deze en de privaat gefinancierde zorg voldoende groot moeten zijn. Het is immers voor het gebruik maken van de kwalitatief betere private zorg dat mensen vrijwillig een MSA tegoed opbouwen.

Aan de andere kant ligt het voor de hand dat de overheid het sparen voor zorgkosten verplicht stelt. Het grootste deel van de uitgaven aan gezondheidszorg is immers publiek gefinancierd. Als een groter deel van deze uitgaven privaat gefinancierd moet worden, dan zullen individuen daarvoor moeten sparen. Als er niet genoeg vrijwillig gespaard wordt, zal alsnog een beroep gedaan worden op publieke zorg, tenzij ouderen zonder voldoende vermogen de toegang tot ouderenzorg wordt geweigerd; wat een ondenkbare

optie lijkt. Als het doel van een MSA voor zorgkosten op hoge leeftijd is een grote financieringsverschuiving van de publieke naar de private sector teweeg te brengen dan zal deelname aan de MSA verplicht moeten worden gesteld.

Het lijkt daarom beter om er vanuit te gaan dat deelname aan de hier besproken een MSA door de overheid verplicht wordt gesteld. De overheid zal moeten vastleggen hoeveel gespaard moet worden, en vanaf welke leeftijd. Het ligt voor de hand dat het te sparen bedrag afhankelijk is van het inkomen, zodat in ieder geval minima niet gedwongen worden uit hun lage inkomen een groot bedrag te sparen. Aan de andere kant van de inkomensverdeling ligt het voor de hand dat er een maximum is aan het per jaar te sparen bedrag, zodat de verschillen in opgebouwd spaartegoed niet te groot worden. Omdat er altijd verschillen zullen zijn in de hoogte van het opgebouwde tegoed, zal daar in de financiering van de zorg rekening mee moeten worden gehouden. De eigen bijdragen kunnen daarvoor afhankelijk gemaakt worden van een MSA-vermogenstoets, zodat de oudere die geen MSA tegoed heeft kunnen opbouwen, of zijn tegoed inmiddels heeft uitgeput, toch toegang heeft tot deze vormen van zorg.

De omvang van het verplicht te sparen bedrag hangt uiteraard af van de vormen van zorg die uit de MSA betaald dienen te worden. Door te kijken naar de kosten van verschillende door ouderen veelgebruikte vormen van zorg kan een streefbedrag worden opgemaakt. In de optimale situatie heeft iedereen op het moment van pensionering dit bedrag bij elkaar gespaard. Omdat de MSA verplicht is, en de zorg ook toegankelijk blijft als de MSA uitgeput is, is het niet noodzakelijk om voor alle mogelijke benodigde zorg te sparen. Als de MSA is uitgeput kan alsnog gebruik gemaakt worden van dezelfde zorg, die dan publiek wordt gefinancierd. Hiermee houdt de overheid in feite een deel van het verzekeringssysteem in stand. Het voorkomt dat mensen verplicht worden om enorme bedragen te sparen voor een onwaarschijnlijke gebeurtenis als het nodig hebben van buitengewoon veel zorg. Als een streefbedrag voor de omvang van de MSA bij pensionering bekend is kan worden berekend hoeveel er uit het inkomen op jongere leeftijd gespaard moet worden. Dit wordt in paragraaf 0 verder toegelicht.

Een andere belangrijke vraag is welke zorg uit de MSA gefinancierd zou moeten worden. Omdat de MSA bedoeld is voor zorgkosten op hoge leeftijd liggen vormen van ouderenzorg, zoals verpleging of thuiszorg uiteraard voor de hand. Ouderen maken echter ook veel gebruik van bijvoorbeeld ziekenhuiszorg. Omdat bij een MSA geen sprake meer is van een verzekering zal echter rekening moeten worden gehouden met de kans dat bepaalde vormen van zorg op latere leeftijd nodig blijken te zijn. Sparen staat hier recht tegenover verzekeren. Voor de vormen van zorg die goed verzekerd kunnen worden, is sparen ongeschikt, en vice-versa. Dit betekent dat vooral vormen van zorg met een grote kans op gebruik én met relatief lage kosten geschikt zijn om voor te

sparen. In onderstaande paragraaf zal worden bekeken of, en zo ja, welke vormen van zorg geschikt zijn om uit een MSA te financieren.

Financiering en controle

Bij een verplichte MSA ligt het voor de hand dat iedereen die premieplichtig is voor de AWBZ ook een deel van zijn inkomen spaart op een MSA. De verplichting om te sparen kan gelden tot het bereiken van de 65-jarige leeftijd, hoewel elke maximumleeftijd tot op zekere hoogte arbitrair is. Er kan ook gekozen worden voor sparen tot het 75e levensjaar, want vanaf die leeftijd beginnen de zorgkosten gemiddeld pas echt op te lopen. Een voordeel hiervan is ook dat gedurende een langere periode wordt gespaard, waardoor het opgebouwde vermogen toeneemt. Ook het hanteren van de pensioenleeftijd (op dit moment 65 jaar) heeft echter voordelen. Zo is het inkomen na pensionering vaak lager waardoor er, bij een vast spaarpercentage, na pensionering minder gespaard zal worden. Bovendien sparen mensen al voor hun inkomen na pensionering; indirect wordt dan vóór pensionering al gespaard voor de ná pensionering te maken MSA-besparingen. Als bekend is dat na de pensionering een deel van het inkomen verplicht gespaard moet worden op een MSA, dan zullen mensen hier in theorie rekening mee houden bij het opbouwen van pensioenvermogen. Het MSA bedrag wordt in dat geval alsnog indirect gespaard in de periode vóór het bereiken van de pensioengerechtigde leeftijd. Het lijkt, kortom, gewenst om een MSA-tegoed op te bouwen in de productieve periode, dat wil zeggen, tot het bereiken van de pensioengerechtigde leeftijd.

Net als de AWBZ-premie kan het verplicht op een MSA te sparen bedrag een bepaald percentage van het inkomen zijn. Het ligt voor de hand om, wederom net als bij de AWBZ-premie, een maximum te stellen aan het jaarlijks te sparen bedrag. Een maximum is nodig om te voorkomen dat een klein aantal mensen een veel te groot MSA-tegoed opbouwen, enkel omdat ze verplicht worden een bepaald percentage van hun inkomen te sparen. Er kan een maximumbedrag voor de MSA worden vastgesteld, na het bereiken waarvan er niet langer gespaard hoeft te worden, maar het is eenvoudiger om het jaarlijks te sparen bedrag aan een maximum te binden. Analoog aan de AWBZ-premie kan het verplicht te sparen bedrag een percentage zijn van het inkomen in de eerste twee schijven van de loon- en inkomensbelasting (op dit moment €30.631). Door de analogie met de AWBZ-premie blijft de financiering van de MSA relatief eenvoudig. Een nadeel van deze vorm van sparen is dat het de wig vergroot. Door een maximum te stellen aan het inkomen waaruit wordt gespaard ontstaan vooral nadelige effecten voor mensen met lage inkomens; de verplichte besparing vergroot de wig relatief het meest voor deze groep. De vergroting van de wig leidt op zijn beurt weer tot negatieve verstorende effecten, zo wordt het bijvoorbeeld vooral aan de onderkant van de

arbeidsmarkt minder aantrekkelijk om arbeid aan te bieden. Dit probleem is echter moeilijk oplosbaar en lijkt inherent aan sparen voor zorguitgaven. Zolang gespaard wordt voor een bepaald streefbedrag zal de besparing voor mensen met lage inkomens een groter deel van het inkomen zijn dan voor mensen in de hogere inkomensklassen. De verstorende effecten van de verplichte besparingen zijn daarmee altijd groter voor de lagere inkomenscategorieën. Het negatieve effect van de verplichte besparingen wordt echter ten dele gecompenseerd door de lagere AWBZ- en ZVW-premies die mogelijk het gevolg zijn van invoering van een verplichte MSA. Daarnaast wordt met de verplichte besparingen vermogen opgebouwd. Het is daarom de vraag in hoeverre men de verplichte besparingen ziet als premieheffing of als sparen. Als de opgebouwde MSA-tegoeden ten dele gezien worden als sparen voor eigen vermogen, dan zal het negatieve effect van een verplicht te sparen bedrag lager zijn dan van een verplichte premie van dezelfde omvang.

Het gespaarde bedrag kan worden beheerd door een bank, verzekeraar of pensioenfonds naar keuze. Hoewel sparen lijkt op het opbouwen van een pensioen zijn er belangrijke verschillen. Ten eerste keert een MSA altijd uit, ook als de eigenaar overlijdt. De tegoeden komen in dat geval ten goede aan de nabestaanden, niet aan het pensioenfonds. Daarnaast is de besteding van het MSA-tegoed minder regelmatig dan die van een pensioenuitkering, die per maand plaatsvindt. Dit vereist een andere omgang met de verplichtingen. Vanwege het verplichte karakter van de besparingen zal de overheid, net als bij pensioenvermogen, moeten vastleggen hoe risicovol de MSA-tegoeden belegd mogen worden, en welke dekkingsgraad aangehouden moet worden. Het toezicht op het beheer van MSA-tegoeden kan, net als bij pensioenfondsen en verzekeraars, overgelaten worden aan De Nederlandsche Bank.

Welke zorg kan uit een MSA worden gefinancierd?

Als de overheid een MSA verplicht stelt, dan dient duidelijk te zijn waaraan het opgebouwde tegoed besteed kan worden. Als dit pakket aan zorg te beperkt is zal een groot deel van de gespaarde tegoeden ongebruikt blijven. Dit komt de acceptatie van een verplichte MSA niet ten goede. Aan de andere kant moet het pakket niet te uitgebreid zijn. Als mensen hun MSA-tegoed kunnen gebruiken voor zorg die op dit moment ook al privaat gefinancierd wordt, dan vermindert dat de financieringsverschuiving als gevolg van de regeling. Omdat de overheid het sparen in een MSA verplicht stelt moet het pakket aansluiten bij de voorkeuren van ouderen. Als dit niet het geval is dan heeft een MSA verstorende effecten, bijvoorbeeld wanneer ouderen zorg inkopen die ze niet echt nodig hebben, alleen maar om het MSA-tegoed op te gebruiken. Dit zal wellicht weinig voorkomen omdat het MSA-vermogen bij overlijden deel uitmaakt van de nalatenschap.

Ouderen worden dus weerhouden van het inkopen van onnodige zorg. Toch zal een MSA-vermogen dat aan het einde van het leven niet is gebruikt altijd welvaartsverlies opleveren. De MSA is in zo’n geval een onvrijwillige nalatenschap, en mogelijk was het vermogen, bij afwezigheid van de MSA, aan iets anders beesteed. Het is daarom van belang dat het pakket zorg dat uit de MSA kan worden vergoed breed genoeg is om onvrijwillig ongebruikte MSA-tegoeden te voorkomen, maar ook niet te breed, zodat de MSA-tegoeden vooral gebruikt worden voor voorheen publiek gefinancierde zorg.

Tegelijkertijd moet de uit de MSA te financieren zorg geschikt zijn om voor te sparen, dat wil zeggen, een relatief hoog gebruik, gekoppeld aan relatief lage kosten. Dit sluit veel vormen van zorg bij voorbaat uit; ziekenhuiszorg en specialistische zorg bijvoorbeeld. Om een schatting te kunnen maken van de benodigde besparingen is er vanuit gegaan dat de MSA ingezet kan worden voor de AWBZ-zorg die vooral gebruikt wordt door ouderen: thuiszorg, intramurale verzorging en hulpmiddelen. In de volgende paragrafen worden de kosten en het gebruik van deze vormen van zorg toegelicht.

Kosten en gebruik van thuiszorg

Volgens het jaarverslag van het Centraal Administratiekantoor Bijzondere Zorgkosten, de instantie die onder andere de eigen bijdrageregeling voor de thuiszorg uitvoert, waren er in 2004 gemiddeld ongeveer 420.000 gebruikers van thuiszorg (Centraal Administratiekantoor Bijzondere Zorgkosten,2005,p.18). Dit aantal is ook terug te vinden in de Brancherapporten van VWS. De totale uitgaven aan thuiszorg in dat jaar bedroegen volgens deze Brancherapporten iets meer dan €2,8 miljard, wat neerkomt op ongeveer €6900 per gebruiker. Het berekende bedrag van €6900 per cliënt komt overigens overeen met een kostprijs voor de thuiszorg van €35 per uur, uitgaande van de gemiddelde van 3,71 uur zorg per week die elke gebruiker volgens VWS krijgt. Dit lijkt een redelijke berekening, het bedrag ligt in ieder geval binnen de tarieven die het CTG/ZAio voor extramurale zorg heeft vastgesteld, deze lopen uiteen van €24,30 voor huishoudelijke verzorging, via €41,60 voor persoonlijke verzorging tot €86,60 voor activerende begeleiding18. Van de gebruikers van thuiszorg is 80% ouder dan 65 jaar (Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport,2006), dit zijn 336.000 gebruikers.

Omdat Nederland volgens het CBS in 2004 2,25 miljoen 65+’ers telde kan eenvoudig berekend worden dat in dat jaar 15% van deze groep gebruik maakte van thuiszorg. Uit gegevens van het CAK-BZ over het gebruik van zorg zonder verblijf blijkt echter dat van alle personen boven de 60 bijna 20% gebruik maakt van thuiszorg, zie Tabel 14. Het verschil wordt veroorzaakt doordat de CAK-BZ cijfers in Tabel 14 betrekking hebben op het aantal unieke gebruikers in een jaar, terwijl VWS in de brancherapporten het

18 Huishoudelijke verzorging en persoonlijke verzorging zijn met afstand de meest gebruikte vormen van thuiszorg, samen vormen ze tweederde van de verleende thuiszorg. De tarieven zijn te vinden op de website van

gemiddelde aantal gebruikers weergeeft. De CAK-BZ cijfers zelf lijken ook niet al te robuust. In het jaarverslag over 2004 telt het CAK-BZ 683.000 unieke gebruikers, ook al tellen de aantallen in de tabel op tot 747.000. In het jaarverslag over 2005 staat voor 2004 een aantal van 695.000 unieke gebruikers vermeld. (Centraal Administratiekantoor Bijzondere Zorgkosten,2005).

Uitgaande van de cijfers uit het jaarverslag 2004 van het CAK is een schatting gemaakt van de kans op het gebruik van thuiszorg, te zien in de laatste drie kolommen van Tabel 14. De kans op het gebruik van thuiszorg is berekend als de ex ante kans voor een 65-jarige op de het bereiken van een leeftijdscategorie vermenigvuldigd met het gebruik van thuiszorg op die leeftijd. De kans op het bereiken van een bepaalde leeftijd is voorwaardelijk op het bereiken van de 65-jarige leeftijd. De kans van 36% is om meerdere redenen een globale schatting. Het ontbreken van leeftijdscijfers per jaar maakt de berekening onnauwkeurig. Ook het feit dat de gebruikscijfers niet zijn uitgesplitst naar geslacht draagt aan de onzekerheid bij.

gebruik zorg zonder verblijf, 2004

leeftijd gebruikers bevolking Gebruik in % bevolking kans bereiken leeftijd ex ante kans overlijden in leeftijdsgroep ex ante kans gebruik thuiszorg 0-29 18.183 5.965.621 0% 30-49 70.348 5.047.295 1% 50-59 59.489 2.198.376 3% 60-69 93.948 1.458.794 6% 100% 13% 1% 70-74 94.842 573.641 17% 87% 14% 2% 75-79 139.004 456.007 30% 73% 19% 6% 80-84 149.879 325.193 46% 54% 22% 10% 85-89 84.791 158.439 54% 32% 19% 10% 90 - >90 36.843 74.666 49% 13% 13% 6% totaal 747.327 16.258.032 5% 60 - >90 599.307 3.046.740,00 19,67% 100% 36% Tabel 14: gebruik en kans op gebruik zorg zonder verblijf (thuiszorg), bron: (Centraal

Administratiekantoor Bijzondere Zorgkosten,2005), CBS Statline, eigen berekening.

De kostprijs van zorg in verzorgings- en verpleeghuizen

De kostprijs van de zorg die door verzorgingshuizen wordt geleverd is lastig te meten. Dit komt omdat bij de financiering van een plek in een verzorgingshuis geen onderscheid wordt gemaakt tussen de verschillende functies die een verzorgingshuis heeft. Hoewel de bewoners gebruik maken van de woonfunctie en de maaltijdvoorziening staat daar geen specifieke bijdrage tegenover. Een oudere die zelfstandig woont betaalt deze lasten gewoon zelf, terwijl een instelling een vast bedrag krijgt voor alle geleverde diensten. In een aantal onderzoeken wordt een poging ondernomen om de kosten van verpleeg- en verzorgingshuizen uit te splitsen in verschillende categorieën. Het rapport van de

‘Commissie second opinion scheiden wonen en zorg’ zet de uitkomsten van een drietal