3. De financiering van medische zorg
3.2. Waarom verzekeren?
De waarde van het hebben van een verzekering is hangt af van de onzekerheid over het optreden van de verzekerde gebeurtenis. Bij zorgverzekeringen is het niet alleen onzeker of de verzekerde gebeurtenis (bijvoorbeeld het optreden van ziekte) zal plaatsvinden, maar ook welke kosten dit met zich meebrengt. Zonder verzekering verkeren individuen dus in grote onzekerheid over de kosten voor medische zorg die in een bepaalde periode gemaakt moeten worden. Een mogelijkheid om deze onzekerheid op te vangen is om een bedrag opzij te leggen voor uitgaven aan medische zorg. Omdat de kosten voor medische zorg erg ongelijk zijn verdeeld over de bevolking, en bovendien de kosten van sommige behandelingen erg hoog zijn is sparen echter meestal geen aantrekkelijke optie. Elk individu zou een groot bedrag moeten sparen om zich in te dekken voor de kosten van zelfs de meest noodzakelijke medische zorg. Een verzekering voegt de risico’s van meerdere individuen samen en vergoedt vooraf vastgestelde bedragen bij het optreden van een bepaalde gebeurtenis. Daarmee verkleint een verzekering de onzekerheid voor de verzekerde. Omdat een verzekering de totale kosten van medische zorg verdeelt over alle deelnemers is de premie in het ideale geval, en zonder rekening te houden met administratiekosten, gelijk aan de verwachte ziektekosten van de verzekerde (Cutler & Zeckhauser,2000,p.573).
Omdat een verzekering de onzekerheid over de hoogte van de kosten vermindert hangt het nut dat aan een verzekering wordt ontleend af van de mate waarin de verzekerde ‘risico-avers’ is. Een risico-avers persoon wordt, in navolging van Arrow, gedefinieerd als iemand die, vanuit een startpunt met volkomen zekerheid, geen weddenschap wil afsluiten met een actuarieel eerlijke uitkomst (Arrow,1974,p.90). Als voorbeeld: aan een weddenschap waarbij, door middel van het opgooien van een eerlijke munt, tien procent het inkomen kan worden gewonnen of verloren, zal een risico-avers persoon niet meedoen. In de economische theorie hangt de mate van risicoaversie af van de aannames met betrekking tot de gebruikte nutsfunctie. Aangenomen wordt dat nut weliswaar een functie is van de welvaart, waarbij meer welvaart leidt tot meer nut, maar dat dit effect kleiner wordt naarmate de welvaart stijgt. Als de nutsfunctie geschreven wordt als
U =U(Y)
, dan geldt voor een risico-avers persoon:U'(Y)>0
enU ''(Y)<0
. Deze eigenschappen garanderen eveneens dat sprake is van afnemende absolute risico-aversie. Dit houdt in dat bij een hogere welvaart men eerder bereid is om een risico van constante omvang te accepteren (Arrow,1974,p.96). Bovenstaande omschrijving van risico-aversie is niet alleen in lijn met wat intuïtie en observaties suggereren, maar ook goed bruikbaar in economische modellen, vooral modellen over verzekeringen.Het is als gevolg van aversie dat een verzekering aantrekkelijk is. Ieder risico-avers persoon zal immers liever een zeker inkomen prefereren boven een onzeker
inkomen met dezelfde verwachte waarde. Als de mate van risico-aversie groot genoeg is kan het zekere inkomen zelfs lager zijn dan het verwachte onzekere inkomen. De verzekeraar kan dan een opslag vragen bovenop de actuarieel eerlijke premie. Dit is te zien in Figuur 5, waar het inkomen zonder verzekering ligt tussen Y1 en Y2, afhankelijk van hoe hoog de zorgkosten uitvallen. De verwachte waarde van het inkomen is daarmee bijvoorbeeld Y*. Na het afsluiten van een actuarieel eerlijke verzekering is er geen variabel inkomen met verwachte waarde Y* maar een zeker inkomen met dezelfde waarde Y*. De welvaartswinst van het afsluiten van de verzekering is gelijk aan het verschil tussen Uv en U*. Omdat een vast inkomen een hoger nut oplevert dan een verwacht inkomen met dezelfde waarde is de verzekerde zelfs bereid een opslag te betalen boven de actuarieel eerlijke premie, namelijk maximaal Y*-Y3.
Ook intuïtief kan worden beredeneerd dat de waarde van een verzekering voortkomt uit het feit dat inkomen voor een risico-avers persoon een marginaal afnemend nut oplevert. Voor deze persoon is het immers voordelig om inkomen met een laag marginaal nut te ruilen voor inkomen met een hoger marginaal nut. Een verzekering doet precies dit. Bij goede gezondheid wordt een deel van het hoge inkomen (met laag nut) verruild voor een aanvulling op het inkomen (met hoog nut) als er kosten voor medische zorg worden gemaakt. Door de verzekering wordt het verwachte totale nut van het inkomen vooraf gemaximaliseerd (Cutler & Zeckhauser,2000,p.574).
Eigen risico en eigen betalingen
Als we aannemen dat individuen hun verwachte welvaart proberen te maximaliseren en bovendien risico-avers zijn dan volgt daaruit dat de optimale verzekering een volledige dekking biedt tegen alle voorzienbare risico’s. Hierbij is impliciet aangenomen dat aan het afsluiten van een verzekering geen kosten zijn verbonden. In de praktijk zal echter
U Y Y1 Y2 Uv U* Y* Y3
zowel de verzekeraar als de consument kosten maken, administratiekosten bijvoorbeeld, of de tijd en moeite die het kost om zich op de markt te oriënteren en formulieren in te vullen. Een verzekering zal daarom in de praktijk altijd een premie hebben die hoger is dan de actuarieel eerlijke premie. Hierdoor is het economisch gezien niet verstandig om alle risico’s te verzekeren. Arrow concludeert dat als er aan de verzekering kosten verbonden zijn, een eigen risico voor de verzekering in veel gevallen optimaal is. De totale kosten voor verzekeraar en verzekerde zijn dan minimaal. (Arrow,1963,p.960). De theorie achter dit resultaat is ingewikkeld, maar de redenering is ongeveer als volgt: Als gevolg van het afnemende marginale nut van inkomen levert het verzekeren van grote inkomensrisico’s meer nut op dan het verzekeren van kleine risico’s. Het verliezen van een zeer klein deel van een inkomen leidt immers niet tot veel verlies van nut. Daardoor zullen de kosten van het verzekeren van kleine risico’s vaak groter zijn dan het verlies van nut. Een deel van de risico’s kan daarom beter of buiten de verzekering vallen, of worden betaald uit een eigen risico. Voor grotere risico’s geldt dat als gevolg van het afnemende marginale nut van inkomen van de verzekerde, het inkomen onder de verzekering zo constant mogelijk zal moeten zijn. Dit impliceert dat de verzekering boven het eigen risico alle zorgkosten vergoedt, en dus geen procentuele meebetaling kent. De meest optimale verzekeringsvorm is in dit geval dus een eigen risico aan de voet, met daarboven een volledige dekking van alle gemaakt ziektekosten (Bakker,1997,p.160).
Transactiekosten
Lees en Rice borduren voort op dit resultaat. Volgens hen is de waarde (uitgedrukt in geld) van het hebben van een verzekering gelijk aan het verschil tussen het verwachte inkomen zonder verzekering en een zekere inkomen met hetzelfde nut (Y*-Y3 in Figuur 5). Dit verschil is echter afhankelijk van zowel de kans dat de te verzekeren gebeurtenis plaatsvindt als de omvang van het te verzekeren risico. Dit kan worden toegelicht met behulp van Figuur 5. Voor een gebeurtenis vrijwel zekerheid plaats zal vinden licht de verwachte waarde van het inkomen zonder verzekering erg dicht bij Y1. Een verzekering die het verwachte inkomen omzet in een zeker inkomen van dezelfde omvang levert in dit geval niet veel nut op. Als er aan de verzekering kosten verbonden zijn dan zullen deze al gauw groter zijn dan de welvaartswinst. Het verzekeren van een vrijwel zekere gebeurtenis is dan niet welvaartsverhogend. Een gebeurtenis van kleine omvang, met weinig inkomensverlies als de gebeurtenis daadwerkelijk plaatsvindt is vaak ook niet de moeite waard om te verzekeren. In dit geval ligt het verwachte inkomen dicht bij Y2 waardoor het nutsverlies als de gebeurtenis plaatsvindt slechts klein is. De kosten verbonden aan het afsluiten van een verzekering wegen dan vaak niet op tegen de welvaartswinst die de verzekering biedt. Volgens Lees en Rice hangt daarom de waarde van een verzekering af van zowel het risico op als de omvang van de te verzekeren
gebeurtenis. Omdat Lees en Rice aannemen dat het afsluiten van verzekeringen voor zowel verzekerde als verzekeraar kosten met zich meebrengt, volgt uit hun analyse dat voor zowel sommige kleine als grote risico’s de opbrengst van een verzekering kleiner is dan de kosten. Voor deze gebeurtenissen zal over het algemeen dus geen verzekering worden afgesloten (Lees & Rice,1965,p.142).
Als gevolg van transactiekosten heeft de optimale verzekering dus in ieder geval een eigen risico voor de gebeurtenissen met lage kosten. Dit houdt de (administratie)kosten van de verzekering beperkt. Gebeurtenissen die vrijwel zeker plaatsvinden worden niet verzekerd, omdat de premie vrijwel gelijk zou zijn aan de kosten van de gebeurtenis. In Tabel 6 staan voorbeelden van elke mogelijkheid.
Zekere gebeurtenis Onzekere gebeurtenis Lage kosten Eigen betaling (aspirine) Eigen risico (huisarts) Hoge kosten Sparen (overlijden) Verzekering (hartoperatie) Tabel 6: verschillende vormen van financiering voor zorgkosten .
Moreel gevaar
Een van de voorwaarden voor een optimale verzekering van risico’s is dat de te verzekeren gebeurtenis niet door de verzekerde kan worden beïnvloed. In werkelijkheid is dit echter vrijwel nooit volledig het geval. Als tegelijkertijd de door de verzekerde te betalen prijs afwijkt van de werkelijke maatschappelijke kosten is er sprake van moreel gevaar (‘moral hazard’). Moreel gevaar bestaat in verschillende vormen. Zo is de kans om ziek te worden niet onafhankelijk van het gedrag van de verzekerde, die bijvoorbeeld ongezond leeft of geen gebruik maakt van preventieve zorg. Dit is een vorm van ex ante moreel gevaar. Ex post moreel gevaar heeft betrekking op de keuze nadat de consument ziek is geworden. De in dat geval gevraagde medische zorg is deels afhankelijk van de voorkeuren van de verzekerde, zoals de keuze van de huisarts, maar ook van de door de verzekerde te betalen prijs.
Daarnaast wordt in de literatuur een onderscheid gemaakt tussen statisch en dynamisch moreel gevaar. Dynamisch moreel gevaar houdt in dat de keuzes van de zorgvrager invloed hebben op de ontwikkelingen van medische technologie. Als een verzekering de geobserveerde prijs van verschillende behandelingen gelijk maakt dan zal er een sterke voorkeur ontstaan voor steeds nieuwere, en voor de verzekeraar vaak duurdere, medische technologie (Zweiffel & Manning,2000,p.413). Het optreden van verschillende vormen van moreel gevaar heeft gevolgen voor de meest optimale verzekeringsvorm. Het effect van een verzekering met volledige dekking is volgens Pauly dat de door de verzekerde waargenomen prijs van de genoten medische zorg gereduceerd wordt tot nul. De grootte van het welvaartsverlies dat in dat geval door moreel gevaar ontstaat, hangt
af van de gedragsverandering van de verzekerde. Dit is weergegeven in Figuur 6, waar de maatschappelijke prijs van medische zorg gelijk is aan MC, maar de prijs voor de verzekerde is gelijk aan 0. De prijselasticiteit van de vraag naar medische zorg bepaalt nu de grootte het welvaartsverlies. Bij een relatief inelastische vraag naar zorg zal de gevraagde hoeveelheid gelijk zijn aan Q2, bij een elastische vraag aan Q3. Het welvaartsverlies is dan ook groter naar mate de prijselasticiteit van de vraag naar zorg hoger is7 (Pauly,1968,p.533).
Verzekeraars kunnen proberen de negatieve gevolgen van moreel gevaar te vermijden. In veel landen proberen verzekeraars hun invloed op de gevraagde zorg te vergroten door middel van intensief contact met de verzekerde (‘managed care’). In Nederland vervult de huisarts van oudsher een belangrijke rol als ‘poortwachter’ bij de toegang tot medische zorg, hoewel de effectiviteit daarvan moeilijk is aan te tonen. De gevolgen van moreel gevaar kunnen echter ook verminderd worden door een vorm van eigen risico of bijbetaling in te voeren. Hiermee wordt de prijs van zorg voor de verzekerde omhoog gebracht, waardoor het welvaartsverlies als gevolg van moreel gevaar kleiner zal zijn8. Schattingen van het welvaartsverlies als gevolg van moreel gevaar zijn lastig te maken. Er zijn vrijwel geen experimenten waarin de proefpersonen willekeurig verdeeld werden over verzekeringen met verschillende eigen risico’s en procentuele bijbetalingen. De enige uitzondering is het RAND-experiment dat in de jaren ’70 in de Verenigde Staten werd uitgevoerd. (het experiment is uitgebreid beschreven door Manning (Manning
7 Vergelijk de oppervlakte Q1’Q2Q2’ versus Q1’Q3Q3’
8 Ook dit is te zien in Figuur 6, waarbij de prijs voor de verzekerde nu gelijk is aan ER. Het welvaartsverlies is in dat geval gelijk aan Q1’Q2’’Q2’ in plaats van Q1’Q3 Q3’.
C Q Q1 Q3 0 Q2 Q2’ Q1’ Q3’ MC ER Q2’’
et.al.,1987)). In dit experiment werden proefpersonen willekeurig aan een van 14 polissen gekoppeld, met bijvoorbeeld een procentuele bijbetaling van 25, 50 of 95 procent, en verschillende maximumbedragen voor de eigen betaling. Hierdoor kunnen conclusies getrokken worden over de prijselasticiteit van de vraag naar verschillende vormen van zorg. Deze elasticiteit blijkt voor de totale vraag naar zorg significant te zijn en te liggen tussen -0,1 en -0,2 (Manning et.al.,1987,p.268). Andere studies vinden ook vrijwel allemaal een negatief verband tussen de prijs van en de vraag naar zorg. De meest betrouwbare studies vinden een prijselasticiteit tussen -0,14 en -0,2. In lijn met de verwachting is dat spoedeisende hulp en zorg voor kinderen niet gevoelig leken voor de hoogte van eigen betalingen (Zweiffel and Manning,2000,p.443). Schattingen voor de Nederlandse situatie vinden een prijselasticiteit van gemiddeld -0,14, met de hoogste waarde voor huisartszorg (-0,40) en de laagste waarde voor specialisten (-0,12) en voorgeschreven geneesmiddelen (-0,08) (Van Vliet,2004,p.298).
Risicoselectie
Hierboven is al duidelijk geworden dat voor de optimale verzekering de betaalde premie gelijk is aan de verwachte ziektekosten van de verzekerde. Dit garandeert de grootst mogelijke welvaartswinst voor de verzekerde, aangezien dan het ‘onzekere’ inkomen verruild wordt tegen een zo hoog mogelijk ‘zeker’ inkomen na verzekering. Een verzekering die aan deze voorwaarde voldoet wordt ‘actuarieel eerlijk’ genoemd. In de praktijk zal een actuarieel eerlijke verzekering niet voorkomen omdat de kosten van de verzekeraar ook gedekt moeten worden, de verzekeringspremie zal daardoor altijd hoger zijn dan de actuarieel eerlijke premie. Maar ook als we deze kosten van de verzekeraar buiten beschouwing laten komen verzekeringspremie en verwachte kosten vrijwel nooit met elkaar overeen. In de praktijk wordt een verzekering met een bepaalde dekking namelijk verkocht aan een groot aantal verzekerden. In sommige gevallen tegen dezelfde premie, maar vaak baseert de verzekeraar de premie op een aantal kenmerken van de verzekerde. Dit voorkomt echter niet dat altijd een groot aantal verzekerden met verschillende risicoprofielen en dus verschillende verwachte zorgkosten dezelfde verzekering tegen dezelfde premie afgesloten hebben. Sommige verzekerden betalen meer dan hun verwachte zorgkosten, anderen wellicht wat minder. De daaruit voortvloeiende ‘overdrachten’ van de goede naar de slechte risico’s belichamen een vorm van risicosolidariteit.
Het kan zijn dat de verzekering voor alle verzekerden zoveel voordeel oplevert dat de overdrachten van goede naar slechte risico’s voor alle verzekerden acceptabel zijn. Als de verzekeraar echter in staat is om succesvol onderscheid te maken tussen de beide groepen dan kan het voordelig zijn om de goede risico’s een aparte verzekering met lagere premies te bieden. Uiteraard zal dan de premie voor de groep slechte risico’s
navenant stijgen. Anderzijds is het dan voor een verzekerde die zeker weet tot de goede risico’s te behoren aantrekkelijk om dit aan de verzekeraar duidelijk te maken en aldus een lagere premie af te dwingen. Het selecteren door de verzekeraar van verzekerden op basis van risicoprofiel wordt wel ‘cherry picking’ of ‘cream skimming’ genoemd, terwijl bij selectie door de verzekerde wordt gesproken van ‘zelfselectie’ of ‘adverse selection’. In de praktijk lopen de verzekeringspremies, ook in een volledig vrije markt, niet zo sterk uiteen als de verwachte zorgkosten. De verzekeraars slagen er dus niet in om de premie maximaal te differentiëren. Dit kan in theorie verklaard worden door naar de lange termijn te kijken. De verzekeringspremie is dan te zien als een gemiddelde premie voor de verwachte zorgkosten gedurende het leven van de verzekerde, net zoals een levensverzekering een constante premie kent (Arrow,1963). Veel zorgverzekeraars hanteren echter een premie die gerelateerd is aan leeftijd. Het is dan ook niet moeilijk voor te stellen dat dankzij een proces van zelfselectie of selectie door de verzekeraar de betaalde premie steeds dichter in de buurt van de verwachte zorgkosten ligt, waardoor een verzekering voor bepaalde groepen onbetaalbaar wordt. Dit kan voor een overheid aanleiding zijn om verzekeraars voorwaarden op te leggen, zoals een acceptatieplicht of het beperken van de toelatingscriteria voor een verzekering. Het vermijden van problemen als zelfselectie kan voor een overheid ook een reden zijn om een collectieve verzekering voor alle inwoners aan te bieden.
3.3. Conclusie
Hierboven is duidelijk gemaakt dat de voordelen van verzekeren samenhangen met de risico-aversie van de verzekerden. Omdat aan het afsluiten van een verzekering transactiekosten zijn verbonden is het niet aantrekkelijk om kleine risico’s of vrijwel zekere gebeurtenissen te verzekeren. Als het gedrag van de verzekerde invloed heeft op het optreden van de verzekerde gebeurtenis is sprake van moreel gevaar. In theorie kunnen de nadelige gevolgen van moreel gevaar de voordelen van een verzekering teniet doen. Ook bij verzekeringen tegen ziektekosten kunnen de gedragseffecten van moreel gevaar groot zijn. Toch lijkt het aannemelijk dat iedereen zich voor in ieder geval de meest noodzakelijke vorm van medische zorg zou willen verzekeren. De optimale ziektekostenverzekering zal voldoende risico’s moeten dekken, en moet tegelijkertijd genoeg eigen betalingen bevatten om de meest nadelige gedragseffecten te verminderen.
Omdat zowel verzekeraars als de gezonde verzekerden belang hebben bij een gedifferentieerde premie bestaat altijd het gevaar van selectie. Selectie van de kant van de verzekeraar of verzekerden drijft de prijs van de verzekering voor de slechte risico’s op. Het gevaar bestaat daarmee dat een verzekering tegen ziektekosten voor deze groep onbetaalbaar wordt. Vrijwel alle westerse landen kennen daarom een verzekering voor
slechte risico’s, zoals ouderen met een laag inkomen. In sommige landen heeft de overheid ervoor gekozen om een verzekering verplicht op te leggen aan alle inwoners. De overheid garandeert op deze manier een bepaalde mate van risicosolidariteit binnen het systeem. Voor elke verzekering, zowel publiek als privaat, is het van belang om de negatieve gevolgen van moreel gevaar zo klein mogelijk te houden.