MSA’s in theorie

Een MSA bestaat uit een tegoed waaruit bepaalde zorgkosten kunnen worden betaald. In de praktijk wordt een MSA vrijwel altijd gecombineerd met een verzekering voor de risico’s die de omvang van de MSA te boven gaan. In feite zijn MSA’s dus een combinatie van een verzekering met een hoog eigen risico en/of hoge eigen betalingen, en een verplichte spaarrekening. De vorm van de MSA kan sterk verschillen. Het tegoed kan worden gevuld door bijdragen van de verzekerde zelf, door de overheid, door de werkgever of door een combinatie van deze bijdragen. Het tegoed kan worden gebruikt voor een beperkt aantal vormen van zorg, of voor alle. Daarnaast kan het tegoed beperkt worden tot de zorgkosten van slechts de verzekerde, of ook voor de zorgkosten van de directe familie. Het tegoed kan beheerd worden door de verzekeraar of door een andere financiële instelling, en de overheid kan besluiten om het spaartegoed te subsidiëren door hiervoor een fiscale aftrekpost te creëren.

Een MSA heeft, in theorie, een aantal aantrekkelijke elementen. Omdat de hoogste zorgkosten voornamelijk in de laatste levensjaren liggen kan het voordelig zijn om in de jaren daaraan voorafgaand vermogen op te bouwen (Hanvoravongchai,2002,p.19). MSA’s kunnen ook de negatieve gevolgen van moreel risico verminderen. Immers, omdat een groter deel van de kosten wordt betaald uit eigen middelen zal de neiging tot overconsumptie verminderen (Hanvoravongchai,2002,p.20). Gebruik maken van een MSA zal ook de individuele verantwoordelijkheid van de verzekerde vergroten. Niet alleen

zal de verzekerde bewuste keuzes moeten maken bij het inkopen van zorg, maar hij zal ook eerder bereid zijn om preventieve zorg in te kopen (Barr,2001,p.715). Verder zijn de uitvoerings- en administratiekosten van een MSA relatief laag, omdat niet alle uitgaven door de verzekeraar vergoed hoeven te worden. Vooral kleine uitgaven, met relatief hoge administratiekosten, kunnen eenvoudiger verwerkt worden. Als laatste kan beargumenteerd worden dat een verzekering voor slechts de grote risico’s welvaartstheoretisch optimaal is (Arrow,1963). Een MSA met zo’n verzekering is dan voordeliger dan een verzekering die alle risico’s dekt (Eichner et.al.,2003).

Uiteraard heeft een MSA ook nadelen. Zo is zowel de kans- als de risicosolidariteit binnen een systeem van MSA’s aanzienlijk geringer dan bij een verzekering. Daarnaast zal, als het risico waarvoor wordt gespaard niet optreedt, een deel van het gespaarde vermogen ongebruikt blijven. Er wordt dus altijd meer gespaard dan onder een verzekering aan premie betaald zou zijn.

Moreel risico

MSA’s kunnen de nadelige gevolgen van moreel risico verminderen. Bij een verzekering komen de kosten van de gebruikte gezondheidszorg niet ten laste van de gebruiker maar van de verzekeraar. Dit leidt tot verkeerde prikkels en meer consumptie van zorg dan, vanuit maatschappelijk oogpunt, optimaal is. Bij een MSA betaalt de gebruiker een groter deel van zijn individuele zorgkosten zelf, door het tegoed op zijn MSA aan te spreken. De consumptie van zorg zal daardoor afnemen. De kosten voor de gebruiker zijn immers meer in overeenstemming met de werkelijke kosten (Barr,2001,p.715). Een impliciete aanname daarbij is dat de individuen het tegoed op hun MSA zien als onderdeel van hun eigen vermogen. In sommige landen kan het tegoed op de MSA gebruikt worden als aanvulling op het pensioen. Ook maken de MSA’s deel uit van de erfenis.

Tegenstanders voeren echter als argument aan dat de oorzaak van moreel risico niet bij de gebruiker ligt, maar bij de aanbieder van medische zorg. In hun ogen zorgt de volledige vergoeding van ziektekosten door een verzekering tot overaanbod door de aanbieders, zoals huisartsen. Dankzij de informatieasymmetrie tussen consumenten en aanbieders zijn het de aanbieders van medische zorg die voornamelijk het zorggebruik beïnvloeden. Als dit werkelijk het geval is, dan zal invoering van een MSA het zorggebruik minder terugdringen omdat het gedragseffect van consumenten minder groot zal zijn. Invoering van MSA’s kan ook leidden tot meer zorgconsumptie, bijvoorbeeld als consumenten als gevolg van de gespaarde MSA tegoeden meer zorg consumeren dan ze onder een verzekering zouden hebben gedaan. Volgens Hanvoravongchai is dit mogelijk als men graag het opgebouwde MSA-tegoed op wil maken (als het tegoed deel uitmaakt van de nalatenschap is dit effect dus onwaarschijnlijk). Ook kunnen aanbieders van zorg er belang bij hebben om de

gespaarde tegoeden te gebruiken voor niet noodzakelijke zorg. Of de genoemde effecten daadwerkelijk optreden is vooralsnog onbekend, aangezien goede studies niet alleen ontbreken maar ook zeer moeilijk uitvoerbaar zijn (Hanvoravongchai,2002,p.20).

MSA’s in combinatie met een optimale verzekering

Een eigenschap van MSA’s is dat een groter gedeelte van de kosten door de gebruiker wordt betaald. Om het risico op zeer hoge kosten uit te sluiten worden MSA’s vaak gecombineerd met een verzekering voor grote risico’s. Deze verzekering voor ‘catastrofale risico’s’ kan welvaartsverhogend zijn. Zoals in hoofdstuk 3 is toegelicht, is het optimaal om kleine risico’s en risico’s waarvan het optreden bijna vast staat niet te verzekeren. Een MSA gecombineerd met een minimale verzekering kan voordeliger zijn dan een verzekering die alle risico’s dekt (Eichner et.al.,2003). Het voordeel van een MSA lijkt dus te zitten in de bijbehorende verzekering, die beduidend minder risico’s dekt dan de meeste normale verzekeringen. Zo’n verzekering voor catastrofale risico’s zou ook zonder MSA afgesloten kunnen worden. Eichner redeneert echter dat in de Verenigde Staten het gebruik van dit soort verzekeringen afgeremd wordt door de lage spaarquote van Amerikaanse gezinnen. Omdat de meeste Amerikaanse gezinnen vrijwel geen vermogen hebben opgebouwd zijn ze risico-avers tegenover onverwachte uitgaven aan medische zorg. Volgens Eichner zullen deze mensen geen verzekering met een hoog eigen risico afsluiten, terwijl deze verzekering misschien wel welvaartsverhogend kan zijn. Een MSA, met de bijbehorende verplichting om te sparen, zou dit probleem kunnen oplossen. Het voordeel van de MSA is dan in feite gelegen in de verplichting te sparen, zodat een meer efficiënte ziektekostenverzekering (met een eigen risico) kan worden afgesloten. Het is echter de vraag of een verplichte spaarregeling niet ongewenst bevoogdend is. De impliciete aanname lijkt te zijn dat veel mensen niet inzien dat het voordelig is een verzekering met eigen risico af te sluiten. Ook is het de vraag waarom lage inkomens die niet in staat zijn om vrijwillig te sparen dit wel kunnen als het verplicht gesteld wordt.

Kapitaaldekking

Er zijn meer redenen waarom sparen voor medische zorg aantrekkelijk lijkt. Verreweg het grootste deel van de kosten van de gezondheidszorg wordt op dit moment gefinancierd binnen een vorm van omslagstelsel. De term omslagstelsel wordt vooral gebruikt in relatie tot pensioenen, waarbij de huidige generaties werkenden de premie betalen voor de pensioenuitkeringen van de huidige gepensioneerden. De situatie in de zorg is slechts deels vergelijkbaar. Bij de financiering van de zorg worden de huidige uitgaven gefinancierd door de huidige premie- en belastingbetalers. Alle huidige verzekerden betalen dus mee aan de ziektekosten van de huidige zieken. Bij een

vergrijzende bevolking wordt de groep netto-ontvangers steeds omvangrijker en de overdrachten van jonge naar oudere generaties nemen toe. De hoogste zorgkosten liggen immers normaal gesproken in de laatste paar decennia van het leven.

Door sommigen wordt kapitaaldekking voor ziektekosten daarom als voordeliger gezien. Er wordt dan gewezen op de betere afstemming tussen de toekomstige uitkering en de te betalen premies, op het hoge rendement op de beleggingen van pensioenfondsen of hogere economische groei dankzij de investering van het gespaarde kapitaal. Bij het gebruik van een kapitaaldekkingsstelsel als een MSA kan bovendien in de meest productieve jaren voor het pensioen vermogen worden opgebouwd om in latere jaren de zorgconsumptie mee te financieren (Hanvoravongchai,2002). Doordat een groter deel van de zorgconsumptie privaat (uit de MSA) gefinancierd wordt, zullen de premies van zorgverzekeringen, en daarmee de verstorende effecten die premies hebben op arbeidsaanbodbeslissingen, kleiner worden. Dit heeft een positief effect op de werkgelegenheid en daarmee de economische groei.

Kapitaaldekking brengt echter ook risico’s met zich mee. Zo bestaat het gevaar dat de waarde van de gespaarde bijdragen wordt uitgehold door inflatie. Dit gevaar wordt groter als een grote groep mensen tegelijk begint met ontsparen. De vraag naar consumptiegoederen (waaronder zorg) zal hierdoor stijgen. Als de productie achterblijft zal dit leiden tot hogere inflatie, waardoor de reële waarde van de spaartegoeden daalt. Tegelijkertijd kan het op grote schaal sparen het rendement op spaartegoeden onder druk zetten. Als er onvoldoende vraag is naar de gestegen kapitaaltegoeden dan zal het rendement op de spaartegoeden dalen. Het voordeel van een stelsel van kapitaaldekking ten opzichte van een omslagstelsel is dus niet volledig zeker (Koopmans et.al.,2003,pp.160-162). Daar komt nog bij dat bij gebruik van een MSA er meer gespaard zal moeten worden dan onder een verzekering aan premie betaald zou zijn. De positieve effecten van lagere ziektekosten en minder verstorende effecten worden dan mogelijk teniet gedaan door hoge individuele besparingen, met een lagere consumptie en lagere economische groei als negatief gevolg.

Eigen verantwoordelijkheid

Voorstanders van MSA’s wijzen ook op de hoge mate van eigen verantwoordelijkheid bij gebruikers van een MSA. Omdat de tegoeden in de MSA gebruikt kunnen worden voor toekomstige zorgkosten, voor pensioen en deel uitmaken van de nalatenschap, zullen de kosten van medische zorg zorgvuldig worden afgewogen tegen de voordelen. MSA’s creëren hierdoor een prikkel voor de gebruiker om zorgvuldig te zijn bij het inkopen van zorg. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) verwacht dat MSA’s de consumentensoevereiniteit vergroten. De patiënt is immers zelf verantwoordelijk voor de

financiering van een deel van zijn zorgkosten en op grond daarvan mag een prudent gebruik worden verwacht (RVZ,2005,p.89).