MSA’s in de praktijk

Medical Savings Accounts zijn in gebruik in een beperkt aantal landen. Daarnaast hebben sommige landen invoering van MSA’s overwogen, maar daar toch vanaf gezien. De ervaringen met MSA’s en de vraag of de veronderstelde voor- en nadelen daadwerkelijk optreden hebben tot felle discussies geleid. De cases van Zuid-Afrika, Singapore en de Verenigde Staten zullen hieronder kort worden toegelicht.

MSA’s in Singapore

MSA’s werden in 1984 geïntroduceerd in Singapore. Singapore was hiermee het eerste land dat op grote schaal MSA’s invoerde. Voor 1984 werd de gezondheidszorg vrijwel volledig uitgevoerd door de publieke sector, en gefinancierd uit belastingen. De sterke stijging van de kosten van de gezondheidszorg in de jaren ’70, gecombineerd met groeiende zorgen over inefficiëntie in de publieke ziekenhuizen zorgden voor de wil om ingrijpende hervormingen door te voeren. Het nieuwe stelsel moest voorzien in meer keuzevrijheid voor de consument, het bevorderen van zelfredzaamheid, het introduceren van marktwerking en een vangnet van overheidswege (Hsiao,1995,p.261).

Het in 1984 in Singapore ingevoerde systeem gaf consumenten vrije keuze, gecombineerd met hogere eigen betalingen. Aan de aanbodzijde moesten marktwerking en concurrentie om de klant de efficiëntie van aanbieders verbeteren en de kosten laag houden. Voor de financiering van de gezondheidszorg werd een spaarsysteem ingericht: ‘Medisave’. Onder ‘Medisave’ is iedere werkende verplicht een gedeelte van het inkomen te sparen. Het gespaarde bedrag ligt tussen 6 en 8,5% van het inkomen, afhankelijk van leeftijd. Het maximumbedrag dat gespaard kan worden is ongeveer € 16.000,-, wat overeenkomt met 78% van het gemiddelde jaarinkomen9. Als dit saldo is bereikt wordt het gespaarde bedrag toegevoegd aan het, in Singapore ook verplichte, spaartegoed voor pensioen. Het saldo op de MSA is belastingvrij, en kan worden besteed voor een door de overheid vastgesteld pakket aan zorg, aanvankelijk alleen aan ziekenhuiszorg, dagbehandelingen en poliklinische zorg. Voor elke behandeling geldt een maximumbedrag dat uit de MSA vergoed wordt. Als de kosten hoger uitvallen moet zelf bij worden betaald, eventueel uit de MSA van een familielid.

In 1990 introduceerde de overheid van Singapore ‘Medishield’, een ziektekosten-verzekering voor catastrofale zorgkosten. Iedereen die begint met het opbouwen van een MSA wordt ingeschreven voor ‘Medishield’, waarna er wel de mogelijkheid is niet langer

9 Eigen berekening op basis van ‘A Guide to Medisave’, Ministry of Health, Singapore, en cijfers van het Ministry of Manpower, Singapore.

deel te nemen. De verzekering kent een hoge eigen bijdrage, en daarnaast eigen betalingen van 10 tot 20% van de kosten boven de eigen bijdrage. De verzekering is bestemd voor de situaties waarin de vergoedingen uit de MSA ontoereikend zijn, of voor vergoeding van behandelingen in duurdere klassen. De premie kan worden betaald uit het MSA-tegoed, en is sterk leeftijdsafhankelijk. Als laatste onderdeel van de gezondheidszorg werd in 1993 ‘Medifund’ in het leven geroepen. In dit fonds is door de overheid tot nu toe 1,1 miljard SGD gestort (meer dan 550 miljoen euro). Uit de renteopbrengsten worden uitkeringen gedaan aan mensen die geen andere manier hebben om hun ziektekosten te financieren.

Over het succes van de gezondheidszorg, en de rol van MSA’s daarin, verschillen deskundigen heftig van mening. Schreyögg prijst bijvoorbeeld het feit dat in Singapore, in tegenstelling tot veel Westerse landen, de publieke uitgaven aan zorg constant en laag blijven, zo’n 3% BBP. Daarnaast heeft ‘Medisave’ volgens hem de patiënt mondiger en meer kostenbewust gemaakt (Schreyögg,2004,p.695). Tegenstanders, zoals Barr, beargumenteren dat de relatief lage uitgaven aan zorg niet veroorzaakt worden door de MSA’s maar doordat de overheid op veel gebieden invloed blijft uitoefenen en het aanbod en de prijs van veel medische zorg reguleert (Barr,2001,p.718). Ook kunnen volgens Barr de uitgaven aan medische zorg in Singapore niet rechtstreeks vergeleken worden met de uitgaven in Westerse landen, onder andere omdat Singapore de zorguitgaven niet meet volgens de OECD-richtlijnen. Cultuurverschillen spelen volgens Barr ook een rol, want in met Singapore vergelijkbare landen als Hongkong en Taiwan zijn de uitgaven aan medische zorg met ongeveer 5% BBP, ook relatief laag (Barr,2001,p.715).

Zelfs al liggen de publieke uitgaven aan gezondheidszorg in Singapore op een laag niveau, dan betekent dit niet dat de invoering van MSA’s hiervan de oorzaak is. Een studie van de World Health Organisation (WHO) toont aan dat de bijdragen uit MSA’s relatief klein zijn gebleven. In 1995 werd 8,5% van de zorguitgaven gefinancierd uit de spaartegoeden, terwijl tegelijkertijd meer dan 55% gefinancierd werd uit eigen bijdragen. Ondanks deze hoge eigen betalingen is het in Singapore niet gelukt om de kostenstijgingen in de hand te houden. Het effect van verminderd moreel risico werd teniet gedaan door het prijsopdrijvende effect van concurrentie. Aanbieders blijken vooral te concurreren op kwaliteit en niet op de laagste prijs (Hsiao,2001,p.734). Dit blijkt ook uit de uitgaven aan gezondheidszorg per persoon, die na de invoering van ‘Medisave’ sneller groeien dan in de periode daarvoor. Doordat publieke en private ziekenhuizen vooral concurreren door de beste specialisten aan zich te binden en de laatste technologische ontwikkelingen te volgen zijn de prijzen van medische zorg flink gestegen. Als gevolg daarvan probeert de overheid de prijzen en het aanbod van de gezondheidszorg sterk te reguleren (Hsiao,1995,p.265).

Echter, ook over de mate van overheidsingrijpen bestaat verschil van mening. Volgens Hsiao toont de overheidsregulering in Singapore aan dat het systeem van MSA’s niet in staat is gebleken de kostenstijging in de hand te houden. Anderen menen echter dat in de gezondheidszorg een bepaalde mate van overheidsinterventie altijd onvermijdelijk is. Volgens Pauly kan niet geconcludeerd worden of het systeem van MSA's ‘werkt’ of ‘niet werkt’. Vergelijkingen tussen landen vertellen vaak alleen iets over de landen in kwestie, niet over de effectiviteit van de gezondheidszorg (Pauly,2001). De discussie over MSA’s in Singapore gaat in de laatste plaats dan ook niet over de effectiviteit van het systeem, maar over de wenselijkheid van de gevolgen ervan: veel keuzevrijheid voor degenen die het kunnen betalen, gecombineerd met zorg op charitatieve basis voor ouderen en lagere inkomensgroepen.

Verenigde Staten

In de Verenigde Staten (VS) werden MSA’s voor het eerst voorgesteld in een discussie over de fiscale behandeling van verzekeringen tegen ziektekosten. In de VS kunnen werkgevers bijdragen aan de ziektekostenverzekering van hun werknemers. De bijdrage van de werkgever wordt niet meegeteld bij het brutoloon en wordt dus niet belast. Als de verzekering door de werkgever wordt betaald hebben werknemers dus baat bij een omvangrijke verzekering (Pauly and Goodman,1995,p.126). Het feit dat eigen bijdragen niet van de belasting aftrekbaar zijn maakt daarnaast een verzekering met een hoog eigen risico onaantrekkelijk. Het idee voor MSA’s ontstond als alternatief voor deze uitgebreide verzekeringen, waarbij de consument bovendien vaak weinig vrijheid had om zorgaanbieders zelf te kiezen. Voorstanders van MSA’s als Pauly en Goodman stelden dan ook voor om het in een MSA gespaarde bedrag fiscaal net zo gunstig te behandelen als de door de werkgever aangeboden verzekering.

In 2003 herdoopte de regering Bush de MSA’s tot ‘Health Savings Accounts’ (HSA’s), terwijl tegelijkertijd het idee werd omarmd als oplossing om de zorgkosten betaalbaar te houden en tegelijkertijd de macht bij de consument neer te leggen. Voor een HSA kan vanaf dat moment belastingvrij gespaard worden, hoewel daarvoor wel aan een aantal voorwaarden voldaan moet zijn. De belangrijkste is dat de HSA verplicht gecombineerd moet worden met een verzekering voor catastrofale risico’s, de zogenaamde ‘High Deductible Health Plans’ (HDHP). Per januari 2006 hebben 3,2 miljoen Amerikanen een HSA/HDHP verzekering, een stijging van 2 miljoen sinds maart 2005. Op het totaal van 198 miljoen verzekerden is het aandeel van HSA’s vooralsnog beperkt. Van de werkgevers met een ziektekostenverzekering in het arbeidsvoorwaardenpakket biedt inmiddels 20% een HSA/HDHP aan. De verwachting is dat het aandeel van HSA’s de komende jaren flink zal stijgen, ook omdat president Bush in zijn ‘State of the Union’

toespraak van januari 2006 nogmaals het voornemen uitsprak om het gebruik van HSA’s uit te breiden (AHIP Centre for Policy and Research,2006),(Bush,2006).

Het debat over de voor- en nadelen van MSA’s gaat echter voort. Aan de ene kant wijzen voorstanders op de lagere gemiddelde zorgkosten van verzekerden met een MSA. Tegenstanders schrijven dit toe aan het feit dat een MSA alleen aantrekkelijk is voor de ‘goede risico’s’. Bovendien zouden verzekeraars zich schuldig maken aan ‘cherry picking’, het selecteren van de goede risico’s. Voorstanders voeren aan dat het gebruik van MSA’s redelijk evenwichtig is verdeeld over leeftijdscategorieën, en dat bovendien een groot deel van de verzekerden vóór het afsluiten van de MSA onverzekerd was. De invoering van MSA’s zou dus een ziektekostenverzekering voor meer mensen binnen bereik hebben gebracht (Schreyögg,2004,p.699).

Zuid-Afrika

Na de eerste democratische verkiezingen in 1994 is de gezondheidszorg in Zuid Afrika grondig hervormd. Van gezondheidszorg gericht op de volledige bevolking was geen sprake. Tegenwoordig probeert de publieke gezondheidszorg te voorzien in een minimum aan basisbehoeften, op kosten van de staat. Veertig procent van de kosten wordt gemaakt in de publieke gezondheidszorg, terwijl ongeveer 80% van de bevolking aangewezen is op deze publieke sector. De overige 20% van de bevolking is privaat verzekerd, steeds vaker in een verzekering met een MSA. Ook hier wordt een MSA afgesloten in combinatie met een verzekering voor kosten boven een bepaald eigen risico (meestal ongeveer €1100 per jaar). Ook kosten als gevolg van chronische ziekte of ziekenhuisopname worden door de verzekering gedekt (Schreyögg,2004,p.696). De MSA’s blijken in Zuid-Afrika enorm succesvol, met een marktaandeel van 50% op de private markt. Voorstanders van de MSA's wijzen ook op de nieuwe initiatieven die in combinatie met de MSA worden aangeboden, zoals gratis preventieve zorg, of allerhande kortingen afhankelijk van gezondheid en deelname aan deze programma’s. Tegenstanders zijn er echter ook volop. Zij wijzen op het probleem van ‘adverse selection’ onder MSA klanten; aanvankelijk waren mensen ouder dan 55 bijvoorbeeld van deelname uitgesloten. Hoewel de MSA’s succesvol zijn in het in de hand houden van de kosten van huisartsenzorg, zijn andere kosten, zoals die van medicijngebruik, in de private sector enorm gestegen (Adler,2005). Volgens David Adler is de overheid bezorgd over de scheefgroei binnen de private sector, waar door de overstap van de goede risico’s naar MSA’s een verzekering voor de ‘slechte risico’s’ steeds duurder wordt. De conclusie van een adviescommissie van het Zuid Afrikaanse Ministerie van gezondheid was dat een heroriëntatie richting meer risicodeling en solidariteit nodig is. Medical Savings Accounts zijn, volgens de overheid, niet in staat gebleken om dit te bereiken (Commitee of Enquiry into a Comprehensive System of Social Security,2002,p.123).

China

Ook in China zijn enkele experimenten geweest waarbij MSA’s gebruikt werden als financieringsvorm voor gezondheidszorg. De verzekering met MSA was verplicht voor alle werknemers in de industrie en overheidssector in twee steden. De MSA wordt gevoed door een bijdrage van 1% van het inkomen van werknemers, gecombineerd met een bijdrage van 4% van werkgeverszijde. De verzekering keert pas uit als alle tegoeden in de MSA opgebruikt zijn, en daarnaast een eigen risico van 5% van het inkomen is volgemaakt. Hoewel de beide experimenten succesvol bleken in het terugdringen van de kosten kan niet geconcludeerd worden dat dit komt door de aanwezigheid van een MSA. De tegelijkertijd ingevoerde hoge eigen betalingen en prijsplafonds maken het aanwijzen van een oorzaak lastig (Yip and Hsiao,1997). Er lijkt wel sprake te zijn van een verschuiving van de kosten naar het deel van de bevolking zonder MSA. En ook bestaat het gevaar dat inkomen wordt verschoven van ongezonde naar gezonde werknemers. Dit heeft de Chinese overheid er echter niet van weerhouden om MSA’s op grotere schaal te willen invoeren (Hanvoravongchai,2002,p.32).

4.4. Conclusie

Het gebruik van MSA’s om te sparen voor uitgaven aan medische zorg is niet nieuw. In Singapore bestaan MSA’s al enkele decennia. De laatste jaren is de aandacht voor MSA’s als alternatief voor verzekeringen toegenomen. Dit lijkt voornamelijk het gevolg van toegenomen gebruik van MSA’s in de Verenigde Staten, wat op zijn beurt weer een gevolg lijkt van de vermeende succesvolle werking van het systeem in Singapore. Het beheersen van stijgende uitgaven aan gezondheidszorg lijkt het belangrijkste doel van de invoering van MSA's. Daarnaast speelt in de meeste gevallen het vergroten van de eigen verantwoordelijkheid van de consument een rol. In theorie hangt de kostenbesparing onder een MSA af van de mate waarin onder een verzekering sprake is van gedragseffecten als gevolg van moreel gevaar. Doordat consumenten onder een MSA hun eigen geld uitgeven aan medische zorg, in plaats van de rekening naar de verzekering te sturen zullen ze naar verwachting minder gebruik maken van zorg, of kiezen voor goedkopere vormen van zorg.

In de meeste landen waar MSA’s in gebruik zijn worden deze gecombineerd met een verzekering voor kosten die de MSA te boven gaan. Deze verzekering, of HDHP, is de bron van de echte kostenbesparing. Zoals eerder is beargumenteerd is een verzekering met een eigen risico aan de voet, eventueel gecombineerd met een eigen bijdrage tot een bepaald maximum theoretisch optimaal. De optimale hoogte van het eigen risico zal afhangen van de elasticiteit van de verzekerde vraag en de voorkeuren van verzekeraar en verzekerde. De besparingen op premies bij invoering van een eigen risico zijn echter

vaak aanzienlijk. Invoering van een hoog eigen risico kan echter een grote groep mensen in de problemen brengen. Niet iedereen beschikt immers over de financiële middelen om niet gedekte uitgaven aan medische zorg op te vangen. MSA’s worden daarom aangeprezen als oplossing voor dit probleem. Verplicht sparen op een MSA is in dat geval wel bevoogdend. Daarnaast is het de vraag of mensen in lage inkomensgroepen wel de mogelijkheden hebben om een spaartegoed op te bouwen.

Singapore lijkt vooralsnog het enige land waar het gebruik van MSA’s behalve op kostenbeheersing ook gericht is op het opbouwen van een reserve voor uitgaven op hogere leeftijd. Zo kan in Singapore het opgebouwde tegoed onder bepaalde voorwaarden gebruikt worden voor uitgaven aan pensioen. Bovendien maakt de MSA onderdeel uit van een groter verplicht spaarstelsel voor sociale zekerheid, het ‘central provident fund’. In de VS echter, net zoals in Zuid-Afrika en China, zijn MSA’s alleen beschikbaar voor werkenden. Het sparen voor de oude dag lijkt in Singapore een succes. Het is echter de vraag of de gespaarde tegoeden voldoende zijn voor het financieren van bijvoorbeeld het verblijf in een verpleeghuis. Dat op 55-jarige leeftijd het bedrag boven €16.000 kan worden opgenomen doet vermoeden dat niet voor alle zorgkosten op latere leeftijd wordt gespaard. Feit blijft ook dat een veel groter deel van de zorg gefinancierd wordt uit eigen bijdragen dan uit de MSA's.

Of MSA’s helpen de kosten van de gezondheidszorg omlaag te brengen is vooralsnog onduidelijk. Hoewel de positieve ervaringen in Singapore vaak als voorbeeld worden aangehaald is het onduidelijk of de resultaten in Singapore het gevolg zijn van MSA’s en of de resultaten reproduceerbaar zijn in Westerse landen. In landen als Zuid-Afrika en de VS, worden verzekeringen met MSA’s op de vrije markt aangeboden en niet verplicht opgelegd. In deze landen is het de vraag of de kostenbesparing binnen MSA’s niet het gevolg is van selectie door zowel de consument als de aanbieder van de verzekering. Omdat een hoog eigen risico per definitie aantrekkelijk is voor alleen goede risico’s kan er van uitgegaan worden dat de goede risico’s meer gebruik maken van een MSA. De aanbieder van een MSA kan op basis daarvan meer premiekorting geven. Het is de vraag of dit proces, waarbij de hoeveelheid risicodeling in de samenleving steeds verder vermindert, wenselijk is.

5. MSA’s in Nederland