Een applicatie voor de diagnostiek

Een applicatie voor de diagnostiek

bij afasie

- Pilotstudie over de Werkwoorden en Actie

Test bij Duitse personen met afasie -

Student: Sarah Hanekamp

S3014789

Master Neurolinguïstiek

Masterscriptie LTS998M20

Scriptiebegeleider: dr. D.A. de Kok

Datum: 09-07-19

Inhoudsopgave

1. Inleiding ...1

1.1 Introductie ...1

1.2 Het proces van de verwerking van werkwoorden ...2

1.2.1 Verwerking op woordniveau ...2

1.2.2 Verwerking op zinsniveau ...4

1.3 Stoornissen in de verwerking van werkwoorden bij personen met afasie ...7

1.4 De invloed van linguïstische factoren...8

1.5 Kwaliteit van een diagnostiekinstrument ...9

1.6 Diagnostiek van taalstoornissen in Duitsland ... 11

1.7 Digitalisering van diagnostiek en therapie ... 15

1.8 Het huidige onderzoek ... 17

2. Methode ... 19 2.1 Proefpersonen ... 19 2.2 Materiaal ... 20 2.3 Linguïstische factoren ... 21 2.4 Procedure ... 24 2.4.1 Algemene procedure ... 24

2.4.2 Beschrijving van de subtesten ... 26

2.4.3 Gebruiksvriendelijkheid ... 31

2.5 Scoring per subtest ... 31

2.6 Data-analyse ... 34

2.6.1 Beschrijvende analyse ... 34

2.6.2 Statistische analyse ... 35

3. Resultaten... 41

3.1 Totaalscores ... 41

3.2 Scores per subtest ... 42

3.3 Test-hertestbetrouwbaarheid ... 45 3.4 Linguïstische factoren ... 45 3.5 Correlatieanalyse ... 47 3.6 Gebruiksvriendelijkheid ... 49 4. Discussie ... 51 Conclusie ... 59 Literatuurlijst ... 60 Bijlagen ... 63

Bijlage 2 Waarden linguïstische factoren per subtest ... 64

Bijlage 3 Toestemmingsverklaring en informatiebrief ... 70

Bijlage 4 Items per subtest ... 72

Bijlage 5 Vragenlijst gebruiksvriendelijkheid ... 75

Bijlage 6 Responsen vragenlijst gebruiksvriendelijkheid ... 77

Bijlage 7 Individuele scores (%) per persoon ... 79

Bijlage 8 Invloed linguïstische factoren ... 80

Samenvatting

Personen met afasie hebben vaak meer moeite met de verwerking van werkwoorden in vergelijking met de verwerking van zelfstandige naamwoorden. Toch is er een beperkt aantal taaltesten beschikbaar voor de diagnostiek van de verwerking van werkwoorden. Er is recent in de vorm van een applicatie de Duitse versie van de Werkwoorden en Acties test (WAT-D) ontwikkeld voor de iPad. In de huidige studie werd de test voor het eerst afgenomen om te onderzoeken in hoeverre deze digitale test een valide, betrouwbaar en gebruiksvriendelijk diagnostiekinstrument is. Deze test is gericht op het vaststellen van de onderliggende stoornis en onderzoekt de productie en het begrip van werkwoorden in verschillende condities op woord- en zinsniveau. De invloed van de linguïstische factoren frequentie, verwervingsleeftijd, transitiviteit, instrumentaliteit, naamsverwantschap en woordlengte, de conceptuele factoor voorstelbaarheid en de niet-linguïstische factor visuele complexiteit werd hierbij geanalyseerd. In het onderzoek werden de totaalscores van de gehele test als de scores op de zes afzonderlijke subtesten van personen met afasie en personen zonder taalstoornis met elkaar vergeleken. Uit de analyses blijkt dat zowel de totaalscores als de scores van vijf subtesten discrimineerden tussen de personen met afasie en de personen zonder taalstoornis. Daarnaast toonde de WAT-D op een overzichtelijke manier welke linguïstische factoren een effect hadden op de subtestscores per individu. Er was er sprake van een goede samenhang tussen de resultaten op de WAT-D en de resultaten op een andere beproefde taaltest, de Wortproduktionsprüfung. De WAT-D bleek een goede validiteit te hebben waarbij taalstoornissen en specifiek stoornissen met de verwerking van werkwoorden daadwerkelijk geïdentificeerd kunnen worden. Op vijf van de zes subtesten werden geen significante verschillen gevonden tussen de scores van de personen met afasie op twee verschillende testmomenten. Dit duidt op een goede test-hertestbetrouwbaarheid van de test. Tevens kwam uit het onderzoek naar voren dat er door beide onderzoeksgroepen positieve ervaringen werden gemaakt met de WAT-D.

Concluderend kan worden gesteld dat de WAT-D een gebruiksvriendelijke, valide en betrouwbare digitale test is. Hierdoor zal er in toekomst een bijdrage worden geleverd aan de digitalisering en verbetering van het diagnostisch materiaal voor personen met afasie.

Trefwoorden: verwerking van werkwoorden, afasie, applicatie, diagnostiek, digitalisering, gebruiksvriendelijkheid, validiteit, betrouwbaarheid, linguïstische factoren

1. Inleiding

1.1 Introductie

Afasie ontstaat door hersenletsel, veroorzaakt door bijvoorbeeld een beroerte, trauma, hersentumor of een ontsteking. De prevalentie van afasieën in Duitsland wordt geschat op minstens 100.000 mensen. Dit betekent dat ongeveer één tot twee procent van de Duitse bevolking een afasie heeft (Bundesverband Aphasie, 2019). Voor de diagnostiek van taalstoornissen in de verschillende modaliteiten spreken, begrijpen, lezen en schrijven zijn diverse testen ontwikkeld. Er zijn echter weinig taaltesten beschikbaar die naast de verwerking van zelfstandige naamwoorden ook de verwerking van werkwoorden bij mensen met afasie onderzoeken. Uit de literatuur blijkt dat het juist belangrijk is om de verwerking van werkwoorden in kaart te brengen. Bastiaanse, Bung en Perk (2004) benadrukken dat voor de verwerking van de twee woordklassen werkwoorden en zelfstandige naamwoorden verschillende mechanismen nodig zijn. Volgens Edwards en Tucker (2006) hebben personen met een afasie van Broca meer moeite met de verwerking van werkwoorden in vergelijking met zelfstandige naamwoorden. Maar ook personen met amnestische afasie lijken meer problemen te ondervinden bij de verwerking van werkwoorden tegenover de verwerking van zelfstandige naamwoorden (Bastiaanse & van Zonneveld, 2004; Jonkers, 2005). Uit onderzoek naar de verwerking van werkwoorden is gebleken dat er verschillende linguïstische factoren zijn die een effect hebben op zowel het oproepen, als het begrijpen van werkwoorden door personen met afasie (Bastiaanse, Wieling, & Wolthuis, 2016). Voorbeelden van deze linguïstische factoren zijn frequentie, verwervingsleeftijd, woordlengte, instrumentaliteit, naamsverwantschap en transitiviteit. Deze factoren beschrijven in verschillende mate grammaticale, semantische, lexicale en fonologische kenmerken van het werkwoord. Het effect van de linguïstische factoren is afhankelijk van de onderliggende stoornis en verschilt zodanig per type afasie en per persoon met afasie. Naast de genoemde factoren op woordniveau spelen ook morfologische en syntactische factoren een rol, omdat het werkwoord een belangrijke functie heeft bij de zinsconstructie. Het moet vervoegd worden en op de correcte positie in de zin geplaatst worden (Bastiaanse, Bung, & Perk, 2004). Door het Groninger Expertisecentrum voor Taal en Communicatie is in 2013 de Werkwoorden en Actie Test (WAT) voor het Nederlands ontwikkeld. Deze test is gebaseerd op de Werkwoorden- en Zinnentest (WEZT; Bastiaanse, Maas, & Rispens, 2000). Deze test is gericht op het vaststellen van de onderliggende stoornis en onderzoekt de productie en het begrip van werkwoorden in verschillende condities op woord- en zinsniveau. Bij de WAT gaat het om een digitale test die in de vorm van een applicatie wordt afgespeeld op een iPad. Ook bij deze test wordt zowel het begrip als de productie van werkwoorden op woord- en zinsniveau onderzocht. Diverse linguïstische factoren zijn verwerkt in de applicatie. Deze

worden meegenomen in de analyse van de testresultaten. Hierdoor zal er een stoornisgericht therapieplan opgesteld kunnen worden, waardoor de behandeling heel specifiek is afgestemd op de individuele problematiek van de patiënt. Onlangs is deze test ook ontwikkeld voor het Duits. De huidige studie is een pilotstudie waarbij onderzocht wordt in hoeverre er sprake is van een valide, betrouwbaar en gebruiksvriendelijk diagnostiekinstrument bij de Duitse versie van de Werkwoorden en Actie Test (WAT-D). Door de ontwikkeling van deze applicatie zal er uiteindelijk een bijdrage worden geleverd aan de digitalisering en de verbetering van diagnostisch materiaal voor personen met afasie.

In het eerste hoofdstuk wordt een theoretisch kader gegeven over het proces van de verwerking van werkwoorden op woord- en zinsniveau en welke stoornissen hierbij op kunnen treden. Daarna zal de invloed van verschillende linguïstische factoren op de verwerking van werkwoorden worden beschreven. Vervolgens wordt inzichtelijk gemaakt wanneer er sprake is van een kwalitatief goed diagnostiekinstrument. Daarop volgt een beschrijving van de taaltesten die tot op heden beschikbaar zijn voor de diagnostiek van een afasie in Duitsland. Tot slot worden de voor- en nadelen van de digitalisering binnen de diagnostiek en de behandeling van patiënten met afasie benoemd. In de hoofdstukken 2 tot en met 4 zullen de methode, resultaten, conclusie en discussie worden besproken.

1.2 Het proces van de verwerking van werkwoorden

Om de processen van het taalbegrip en de taalproductie op woord- en zinsniveau te beschrijven, worden uitgebreide taalverwerkingsmodellen gebruikt. Eerst zal een model op woordniveau voor het begrijpen en produceren van gesproken woorden worden besproken. Dit model is gebaseerd op het taalverwerkingsmodel op woordniveau van Ellis en Young (1993). De theorie van de gespreide activatie wordt verklaard aan de hand van het de spreading activation therory van Dell (1989). Tevens worden de verschillende stoornissen benoemd die voor kunnen komen in de verschillende modules en processen. De modules voor lezen en schrijven worden in deze paragraaf niet besproken, omdat de app zich richt op de twee modaliteiten spreken en begrijpen. Voor de verwerking van zinnen zijn complexere processen noodzakelijk. Op basis van het model van Levelt (1989) zal het auditieve zinsbegrip en de mondelinge zinsproductie verduidelijkt worden.

1.2.1 Verwerking op woordniveau

Bij het benoemen van een plaatje wordt door een afbeelding een concept, een mentaal beeld, van deze afbeelding geactiveerd. Vervolgens wordt door dit concept een lemma in het semantische systeem geactiveerd. Zowel zelfstandige naamwoorden als werkwoorden

semantische informaties ook grammaticale informaties opgeslagen. Voorbeelden van deze informatie zijn de woordsoort, argumentstructuur, thematische en grammaticale rollen. Door deze informatie kan het lemma grammaticaal gecodeerd worden. Door het lemma wordt de onderliggende woordvorm in het fonologische outputlexicon geactiveerd. Bij deze processen is er sprake van gespreide activatie. Naast het doellemma worden ook nog andere betekenisverwante lemma’s in het semantische systeem geactiveerd. In een gezond taalsysteem worden de betekenisverwante lemma’s uitgedoofd waardoor het correcte lemma geactiveerd wordt. Als de activatie van het doellemma onvoldoende is, kan een betekenisverwant lemma geactiveerd worden. Dit resulteert in een semantische parafasie. Hierop volgend worden meerdere woordvormen geactiveerd. Bij een goed verlopend proces worden de klankverwante woordvormen uitgedoofd waardoor uiteindelijk de juiste onderliggende woordvorm opgehaald wordt. Als een klankverwante woordvorm geactiveerd wordt, ontstaat er een fonematische parafasie. Door een beschadigd activatiesysteem is ook een combinatie van deze twee parafasieën mogelijk, waarbij de parafasieën zowel betekenis- als vormverwantschap hebben.

Nadat de onderliggende woordvorm is opgehaald, wordt deze fonologisch gecodeerd. De fonologische buffer is een geheugensysteem dat ervoor zorgt dat de woordvorm wordt vastgehouden, terwijl de juiste fonemen geselecteerd en ingevuld worden en fonologische regels toegepast kunnen worden. Bij stoornissen in de fonologische codering zullen fonematische parafasieën of neologismen optreden. Als laatste stap dient de articulatie geprogrammeerd te worden en moeten de articulatoren in de goede stand gezet worden, waardoor het woord dan kan worden uitgesproken. In figuur 1 zijn de verschillende stappen te zien die nodig zijn voor de productie van een woord.

Begrip gesproken woorden

Om een gesproken woord te kunnen begrijpen, is het auditieve analyse systeem nodig. Hierbij worden spraakpatronen herkend door middel van de lettergreepstructuur en wordt de spraak onderscheiden van achtergrondgeluid. Door een stoornis in dit systeem kunnen klanken niet goed geïdentificeerd worden en/of kan de volgorde van de klankreeks niet goed waargenomen worden. Dit kan uiteindelijk tot taalbegripsproblemen leiden. Na de analyse wordt door middel van het auditieve inputlexicon, de binnenkomende klankstroom vergeleken met de fonologische patronen van woorden die erin liggen opgeslagen. Er is weer sprake van het proces van gespreide activatie waarbij bij een goed verlopend proces gecoactiveerde woordvormen uitgedoofd worden. Vervolgens wordt hierdoor de fonologische representatie van het gehoorde woord geactiveerd en geselecteerd. Figuur 1 verduidelijkt dit proces door middel van de schematische weergave van de verschillende stappen die genomen worden bij het begrip van gesproken woorden.

Bij een stoornis in dit lexicon wordt een fonologisch verwant woord geactiveerd waardoor het oorspronkelijke woord niet goed herkend wordt. Uiteindelijk kan het woord worden begrepen, doordat het doellemma in het semantische systeem geactiveerd wordt. Een stoornis in het semantische systeem leidt tot semantische fouten bij het begrip.

Een afbeelding kan ook via een non-verbale route begrepen worden. Dit proces begint met de visuele analyse van de afbeelding. Deze informatie wordt dan verwerkt waardoor een conceptuele representatie in het semantisch systeem geactiveerd wordt.

Figuur 1. Schematische weergave van het begrijpen en produceren van een gesproken woord. Noot. Aangepast van “Afasie”, door Bastiaanse, R., 2010, p.114, Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

1.2.2 Verwerking op zinsniveau

Door een werkwoord in de zin wordt de betekenis van een handeling bepaald en wie, wat doet. Zoals al bij het model op woordniveau werd beschreven, liggen bij werkwoorden naast de informatie over de betekenis ook nog grammaticale informaties opgeslagen in het semantisch systeem. Hierdoor zijn de lemma’s van werkwoorden complexer dan de lemma’s van zelfstandige naamwoorden. In deze paragraaf zullen de stappen voor het auditieve zinsbegrip en de mondelinge zinsproductie worden beschreven op basis van het model van Levelt (1989). Daarnaast zal het verschil in de verwerking tussen infinitieven en finiete werkwoordsvormen aan de hand van de verplaatsing van het werkwoord naar de tweede positie worden beschreven.

Auditief zinsbegrip

Een voorwaarde om een zin te kunnen begrijpen, is kennis te verkrijgen over de betekenis van de woorden die voorkomen in de zin. Het werkwoord heeft een centrale rol bij het zinsbegrip en moet geïdentificeerd worden voor de volgende stappen in het proces. Daarna volgt het proces van de grammaticale decodering. Grammaticale en thematische rollen worden met behulp van de grammaticale structuur en de woordvolgorde geïdentificeerd. In de volgende stap worden dan informaties over de woordbetekenissen en de structuur van de woorden en de zin eraan gekoppeld. Daarna moeten thematische rollen worden toegekend aan grammaticale functies. Deze stap wordt mapping genoemd. Dit proces is schematisch

Figuur 2. Schematische weergave van het auditieve zinsbegrip.

Noot. Aangepast van “Afasie”, door Bastiaanse, R., 2010, p.124, Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Er wordt van uitgegaan dat, zowel een stoornis in het woordbegrip, alsook een stoornis in de grammaticale decodering kunnen leiden tot problemen in het begrijpen van zinnen. Een gestoord taalbegrip op zinsniveau bij personen met afasie zou ook veroorzaakt kunnen worden door een stoornis in het semantische systeem. Hierdoor zal het woordbegrip verstoord zijn, waardoor zinnen niet goed kunnen worden begrepen. Als er sprake is van een grammaticale stoornis, zal deze voornamelijk opgemerkt worden bij het begrijpen van complexe zinnen. Voorbeelden hiervan zijn passieve zinnen, omdat in deze zinnen thematische en grammaticale rollen niet altijd overeenkomen. Grammaticale morfemen of een afwijkende woordvolgorde zijn dan cruciaal voor de betekenis van de zin. Voornamelijk semantisch reversibele zinnen zullen problemen opleveren, omdat het een grammaticaal correcte zin blijft als de semantische rollen verwisseld worden (Bastiaanse, 2011).

Mondelinge zinsproductie

Voor de productie van een zin worden in het semantische systeem de lemma’s van het werkwoord en de zelfstandige naamwoorden geactiveerd. Het werkwoord speelt hierbij weer een centrale rol, omdat de zin opgebouwd wordt op basis van de argumentstructuur en de thematische rollen die horen bij het werkwoord. Vervolgens is er sprake van het proces van de grammaticale codering. De volgorde van de zin wordt bepaald, de thematische rollen worden voorzien van grammaticale functies, het werkwoord wordt gecodeerd voor tijd, persoon en getal en ook de zelfstandige naamwoorden worden gecodeerd voor getal. Vervolgens worden in het fonologische outputlexicon de woordvormen door de lemma’s geactiveerd. Tijdens de fonologische codering worden deze informaties gekoppeld met de informaties van de grammaticale codering. Dan kan de zin worden uitgesproken. Het blijkt dat vraagzinnen moeilijker zijn dan declaratieve zinnen, omdat er meer grammaticale operaties uitgevoerd moeten worden.

Figuur 3. Schematische weergave van de mondelinge zinsproductie

Noot. Aangepast van “Afasie”, door Bastiaanse, R., 2010, p.128, Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Verplaatsing van het werkwoord

Voor het Duits geldt dat het een taal is met diverse woordvolgordes in verschillende syntactische contexten. De woordvolgorde is behoorlijk vrij, maar de basiswoordvolgorde voor het Duits is subject object verb (SOV). Volgens Krifka (2001) wordt de beschrijving van de basiswoordvolgorde van het Duits vereenvoudigd als men ervan uitgaat dat de woordvolgorde van een ondergeschikte zin de onderliggende is. De woordvolgorde in de hoofdzin vloeit voort uit de beweging van het werkwoord naar de tweede positie van de zin. Het werkwoord in de hoofdzin is vanuit de basispositie aan het eind van de zin door een grammaticale operatie zin verplaatst naar de tweede positie (Krifka, 2001). Dit wordt duidelijk gemaakt aan de hand van een voorbeeld in figuur 4.

(1) (weil) der Junge ein Buch liest (2) Der Junge liest ein Buch. S O V S V O

Figuur 4. Schematische weergave verplaatsing van het werkwoord

Volgens Bastiaanse, Bung en Perk (2004) lijkt de positie van het werkwoord in de zin een effect te hebben op het produceren en begrijpen van zinnen. De positie van het lexicale werkwoord is afhankelijk van het gebruik van een hulpwerkwoord. Bastiaanse en van Zonneveld (2004) benadrukken eveneens dat de productie van werkwoorden in hoofd- en bijzinnen kunnen verschillen. Als er sprake is van een stoornis in de grammaticale codering, dan heeft de grammaticale complexiteit invloed op de productie. Volgens de auteurs zal een finiete werkwoordsvorm moeilijker zijn dan eenzelfde persoonsvorm in de bijzin. De grammaticale codeerder zal de verplaatsing van het werkwoord bij een stoornis minder goed uit kunnen voeren. Uit hun onderzoek kwam naar voren dat personen met afasie van Broca meer moeite hadden met het aanvullen van een hoofdzin dan een bijzin. In de hoofdzin werd het werkwoord vaak weggelaten of niet verplaatst. Ook werden infinitieven significant beter ingevuld dan persoonsvormen. Ook bij personen met afasie van Wernicke werd gevonden dat zij significant beter waren in het invullen van de infinitief dan in het invullen van de persoonsvorm (Bastiaanse & Van Zonneveld, 2004).

Door Vermeulen en Bastiaanse (1984) werd aangetoond dat personen met een amnestische afasie een voorkeur hebben voor het lexicale werkwoord in de laatste positie

van de zin. Zij maken vaak gebruik van hulpwerkwoorden. Er lijkt een samenhang te bestaan met de problemen in de woordvinding. Volgens Jonkers (1993) kan hierdoor meer tijd worden genomen om de fonologische woordvorm voor het lexicale werkwoord te vinden. Vaak heeft dit tot gevolg dat uiteindelijk geen lexicaal werkwoord meer toegevoegd wordt. Met dit proces is er rekening gehouden bij de diagnostiek door middel van de applicatie, die in deze studie beschreven wordt. Na het benoemen van handelingen waarbij de lexicale vorm van het werkwoord geïsoleerd opgeroepen moet worden, is er een subtest toegevoegd, waarin een infinitief moet worden toegevoegd aan het einde van de zin. Daarna wordt de persoon dan gevraagd om het werkwoord binnen een zin te vervoegen.

1.3 Stoornissen in de verwerking van werkwoorden bij personen met afasie

Volgens Edwards en Tucker (2006) komen problemen met de verwerking van werkwoorden vaak voor bij mensen met afasie, maar er is discussie over de verdeling van deze problemen over de verschillende afasietypen. Volgens de auteurs zijn er veel studies die hebben aangetoond dat personen met een afasie van Broca meer moeite hebben met de verwerking van werkwoorden in vergelijking met zelfstandige naamwoorden (Berndt, Mitchum, Haendiges, & Sanderson, 1997; Semenza, Luzzatti, & Carabelli, 1997). Andere studies wederom hebben dit verschil niet gevonden (Berndt & Haendiges, 2000). Niet alleen bij mensen met een afasie van Broca, maar ook bij personen met een vloeiende afasie werd gevonden dat werkwoorden meer problemen opleveren dan zelfstandige naamwoorden. Bij personen met een vloeiende afasie werd door Edwards en Bastiaanse (1998) gevonden dat zij minder verschillende werkwoorden gebruikten in vergelijking met de controlegroep, hoewel het aantal werkwoorden binnen het normale bereik lag. Zij bleken ook minder complexe zinnen te gebruiken dan de controlepersonen.

Het aantal studies waarin de prestaties van personen met een vloeiende afasie geanalyseerd worden, is relatief klein. Bastiaanse en Edwards (2004) bestudeerden de relatie tussen de grammaticale complexiteit en de productie van werkwoorden. Door hun werd specifiek het invullen van finiete werkwoordsvormen en infinitieven in een zin bij Nederlandstalige en Engelstalige personen met afasie bestudeerd. Zij onderzochten zowel personen met een afasie van Broca als personen met een afasie van Wernicke. Het was opvallend dat het patroon van de prestaties van beide onderzoeksgroepen vergelijkbaar was. Beide groepen hadden significant meer problemen met de productie van de finiete werkwoordsvorm. Er was echter een kwalitatief verschil. Personen met een afasie van Broca maakten vooral fouten in de vervoeging, terwijl de personen met een afasie van Wernicke overwegend semantisch verwante werkwoorden produceerden. Deze waren dan meestal correct vervoegd. Deze reacties bij de groep met een afasie van Wernicke worden erdoor verklaard dat door de noodzaak een werkwoord te vervoegen, het vermogen om de juiste

vorm terug te vinden in het lexicon verminderd wordt. In een andere studie werd gevonden dat werkwoorden die een complexe zinsbouw vereisen, moeilijk te produceren zijn voor personen met een vloeiende afasie (McAllister, Bachrach, Waters, Michaud, & Caplan, 2009). Net zoals uit de studie van Edwards en Tucker (2006) bleek, werd eveneens gevonden dat het aantal lexicale werkwoorden normaal was, maar dat de diversiteit aan werkwoorden verminderd was. Deze gegevens wijzen volgens de auteurs erop dat een lexicaal probleem deze moeilijkheden veroorzaakt. De hypothese is dat wanneer grammaticaal complexere werkwoorden (zoals finiete werkwoordsvormen) geproduceerd moeten worden, de lexicale toegang ertoe verminderd wordt. Dit wordt dan zichtbaar door de geringe diversiteit aan werkwoorden.

Voor zowel mensen met een afasie van Broca, mensen met een afasie van Wernicke als voor personen met amnestische afasie zijn werkwoorden moeilijk op te roepen, maar de onderliggende problemen verschillen. Grammaticale factoren en specifiek de grammaticale codering spelen een rol bij patiënten met een afasie van Broca. Bij mensen met amnestische afasie en een afasie van Wernicke veroorzaakt het oproepen van de onderliggende woordvorm de problemen (Bastiaanse & van Zonneveld, 2004).

1.4 De invloed van linguïstische factoren

Er werd aangetoond dat het gemak en de snelheid waarmee woorden worden opgehaald, worden beïnvloed door verschillende linguïstische en niet-linguïstische factoren, zowel bij niet-taalgestoorde personen als bij personen met afasie (Bastiaanse, Wieling & Wolthuis, 2016). Frequentie, verwervingsleeftijd, transitiviteit, instrumentaliteit, naamsverwantschap en woordlengte zijn voorbeelden van linguïstische factoren, terwijl voorstelbaarheid een conceptuele factor en visuele complexiteit een niet-linguïstische factor is.

Het proces van de verwerking van werkwoorden lijkt zich te onderscheiden van het proces van de verwerking van zelfstandige naamwoorden. In het lemma van een werkwoord ligt anders dan bij een zelfstandig naamwoord meer grammaticale informatie opgeslagen. Een voorbeeld van deze informatie is de hoeveelheid thematische rollen. Bij een intransitief werkwoord zoals laufen (lopen) is altijd één en bij een transitief werkwoorden zoals küssen (kussen) zijn altijd twee thematische rollen opgeslagen. Er kunnen soms verplicht of facultatief meerdere rollen aan toegevoegd worden. De thematische rollen hoeven niet altijd allemaal gerealiseerd te worden. De transitiviteit, het aantal thematische rollen en de hoeveelheid mogelijke realisaties lijken beïnvloedende factoren te zijn bij de verwerking van werkwoorden. Het oproepen van een woord lijkt eveneens afhankelijk te zijn van de frequentie ervan. Hoe vaker een woord voorkomt in de taal, hoe minder activatie is nodig om dit woord op te roepen (Bastiaanse, Bung & Perk, 2004). Bij personen met afasie is er een sterker effect van frequentie dan bij niet taalgestoorde personen. Dit effect treedt op bij het

oproepen van de onderliggende woordvorm, waarbij hoogfrequente woorden makkelijker worden opgeroepen dan laagfrequente woorden (Bastiaanse, 2010). De verwervingsleeftijd is de leeftijd waarop een woord verworven werd. Deze lijkt eveneens van invloed te zijn op de verwerking van woorden. De verwervingsleeftijd en de frequentie zijn vaak gerelateerd. Woorden die eerder verworven werden, zijn vaak ook frequenter dan woorden die pas op een latere leeftijd worden verworven (Brysbaert & Ellis, 2016). Ook de voorstelbaarheid van een woord lijkt samen te hangen met de frequentie en de verwervingsleeftijd. Woorden met een lage voorstelbaarheid worden meestal relatief laat verworven en zijn minder frequent. Uit een aantal onderzoeken naar het benoemen van acties en het produceren van zinnen bij personen met afasie bleken de factoren frequentie, verwervingsleeftijd en voorstelbaarheid vaak geen relevante rol te spelen. Vaak werd vooral een effect gevonden bij het benomen van zelfstandige naamwoorden (Kemmerer & Tranel, 2000, Luzzatti et al., 2002). Bastiaanse, Wieling en Wolthuis (2016) daarentegen vonden wel een effect van voorstelbaarheid en verwervingsleeftijd bij zowel de verwerking van werkwoorden als bij de verwerking van zelfstandige naamwoorden. Frequentie heeft in hun onderzoek alleen de verwerking van zelfstandige naamwoorden, maar niet de verwerking van werkwoorden beïnvloed.

Uit onderzoek van Jonkers (2005) is gebleken dat de naamsverwantschap van het werkwoord met een zelfstandig naamwoord het benoemen van een actie beïnvloedt. Naamsverwantschap beschrijft de mate waarin het werkwoord naamsverwant is aan het instrument waarmee de actie wordt uitgevoerd. Een voorbeeld van een naamsverwant werkwoord is het werkwoord feilen (vijlen). Dit werkwoord heeft het instrument Feile (vijl) in zich, terwijl dit niet geldt voor het werkwoord fechten (schermen) met het instrument Degen (degen). Volgens Jonkers (2005) zijn niet-naamsverwante werkwoorden moeilijker te verwerken dan zelfstandige naamwoorden en naamsverwante werkwoorden zijn even moeilijk als zelfstandige naamwoorden. De onderliggende woordvorm heeft hiermee te maken, omdat deze bij het naamsverwante werkwoord en het zelfstandige naamwoord gedeeltelijk overeenkomt.

1.5 Kwaliteit van een diagnostiekinstrument

In deze paragraaf zal er een korte beschrijving worden gegeven van de kwaliteitscriteria betrouwbaarheid en validiteit. Doordat het in het huidige onderzoek gaat om een test in vorm van een applicatie, zal worden beschreven waarom gebruiksvriendelijkheid van belang is. Moosbrugger en Kelava (2007) geven aan dat een test als betrouwbaar wordt gezien als de test de eigenschap die gemeten wordt, precies meet, namelijk zonder meetfouten. De waarde voor de betrouwbaarheid ligt tussen nul en één. Een volledige betrouwbaarheid met een waarde van één zou betekenen dat er bij een herhaling van de test bij dezelfde

proefpersoon onder dezelfde omstandigheden en zonder karakteristieke verandering de test twee keer tot hetzelfde resultaat leidt. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen vier soorten betrouwbaarheid. Bij de test-hertestbetrouwbaarheid wordt de test letterlijk op dezelfde manier herhaald. De paralleltestbetrouwbaarheid meet de overeenkomst tussen de uitkomsten op twee vergelijkbare versies van een instrument. Er is sprake van een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid als door verschillende beoordelaars dezelfde resultaten worden gemeten. In dit geval blijken persoonlijke kenmerken van de beoordelaars geen invloed te hebben op de meting. Bij de interne consistentie wordt elk item van een test als een afzonderlijk testonderdeel beschouwd. Hoe sterker de positieve correlatie is tussen de verschillende testonderdelen, hoe groter is de interne consistentie van de test (Moosbrugger & Kelava, 2007).

Validiteit betekent dat er gemeten wordt wat men beoogt te meten in het onderzoek. Dit is volgens de auteurs het belangrijkste criterium van een test, waarbij een hoge betrouwbaarheid een voorwaarde levert voor het bereiken van een hoge validiteit. Als er sprake is van een hoge validiteit, kan er vanuit de resultaten van de test een algemenere uitspraak gedaan worden over het gedrag buiten de testsituatie. Ook bij de validiteit wordt er een onderscheid gemaakt tussen vier soorten. De inhoudsvaliditeit heeft betrekking op de mate waarin de items in de test representatief zijn voor het te meten kenmerk. Bij de representatieve validiteit wordt gekeken of de proefpersonen in staat zijn om iets te zeggen over wat er gemeten wordt op basis van de inhoud en opmaak van de test. Constructvaliditeit beschrijft de wetenschappelijke basis van de variabelen. Er wordt geanalyseerd of de resultaten wel degelijk een indicator zijn voor de factoren die gemeten zullen worden. Criteriumvaliditeit verwijst naar de praktische toepasbaarheid van een test voor het voorspellen van gedrag buiten de testsituatie (Moosbrugger & Kelava, 2007). In het huidige onderzoek zal de focus worden gelegd op de inhoudsvaliditeit en de test-hertestbetrouwbaarheid.

Nielsen (2012) beschrijft in zijn artikel dat gebruiksvriendelijkheid inhoudt hoe eenvoudig een applicatie is in het gebruik. Een van de aspecten die hierbij van belang zijn is hoe gemakkelijk het voor de gebruikers is om basistaken voor de eerste keer uit te voeren. Tevens wordt ernaar gekeken hoe snel gebruikers taken uit kunnen voeren nadat ze geleerd hebben op welke manier het werkt. Een andere vraag is: “Hoe lang duurt het voordat gebruikers taken uit kunnen voeren, nadat ze er voor een langere tijd geen gebruik meer van hebben gemaakt?” Bovendien speelt het plezier in het gebruik van de applicatie een belangrijke rol. Hiernaast wordt geanalyseerd hoeveel fouten gebruikers maken, hoe erg deze fouten zijn en hoe snel de gebruiker weer normaal aan de slag kan. De gebruikswaarde is de waarde waarmee het product gebruikt kan worden om gespecificeerde doelen te

behalen. De combinatie van de gebruikswaarde en de gebruiksvriendelijkheid zorgen voor een goede kwaliteit van een applicatie.

1.6 Diagnostiek van taalstoornissen in Duitsland

Door de diagnostiek volgens de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF; World Health Organisation, 2001) kan een stoornis- en patiëntspecifieke therapie samengesteld worden. Het eerste doel van de diagnostiek is om mensen met afasie te onderscheiden van mensen zonder afasie. Daarnaast wordt de ernst en de aard van de taalstoornis per taalmodaliteit bepaald. De beoordeling van de effecten van de afasie op de communicatieve dagelijkse activiteiten en sociale participatie van een patiënt zijn eveneens van belang. Ook het bepalen van externe en interne factoren van de patiënt zijn relevant om te kunnen analyseren welke factoren een stimulerende of remmende invloed kunnen hebben op de taalstoornis. Voorbeelden van externe factoren zijn de aanwezigheid van hulpmiddelen of de werkomgeving. Interne factoren zijn onder andere de leeftijd, het geslacht, het opleidingsniveau en de persoonlijkheid. Een deel van de informatie kan door middel van een anamnesegesprek met de patiënt en/of familieleden in kaart worden gebracht. Om objectieve informatie over de ernst en de aard van de afasie te kunnen geven, is de diagnostiek middels gestandaardiseerde en genormeerde testprocedures nodig.

De diagnostische procedure voor afasie in de acute fase verschilt fundamenteel van die in de postacute en chronische fase, waardoor er ook andere eisen worden gesteld aan de onderzoeksprocedures. De diagnostiek in de acute fase moet snel kunnen worden afgenomen en duidelijke resultaten opleveren vanwege de lage belastbaarheid van de patiënt en de bijzondere omstandigheden in het ziekenhuis. In de postacute en chronische fase is het daarentegen van belang dat de diagnostiek gedetailleerde resultaten oplevert over de specifieke linguïstisch-communicatieve mogelijkheden en beperkingen (Schneider, Wehmeyer, & Grötzbach, 2014). Voor een grondige evaluatie van de taalproblemen is het noodzakelijk om alle taalniveaus binnen de verschillende modaliteiten te testen. Dit omvat de analyse van fonologische, morfosyntactische en semantische processen en de verwerking van pragmatische informatie. Soms is het zinvol om een meer gedifferentieerde diagnose te stellen binnen een modaliteit. In dit geval kan de diagnostiek worden aangevuld met testprocedures voor bepaalde deelaspecten. In het huidige onderzoek wordt de focus gelegd op de diagnostiek in de postacute en chronische fase. Deze paragraaf beschrijft de instrumenten die momenteel in Duitsland beschikbaar zijn voor de diagnostiek van taalproblemen.

Door middel van de Aachener Aphasie Test (AAT; Huber, Poeck, Willmes-von Hinckeldey, & Weniger, 1983) kunnen alle taalmodaliteiten worden onderzocht. De test bestaat uit de volgende zes subtesten: Spontansprache (spontane taal), Token test (token

test), Nachsprechen (naspreken), Schriftsprache (schrijftaal), Benennen (benoemen) en Sprachverständnis (taalbegrip). De testafname duurt ongeveer 60-90 minuten en de analyse van de testresultaten duurt ongeveer 60 minuten. Een van de voordelen van de AAT zijn de kwaliteitscriteria, die worden gekenmerkt door een hoge validiteit en betrouwbaarheid. De herhaalbaarheid van de testafname voor de documentatie van het verloop van de ziekte is ook gegarandeerd. Er wordt aanbevolen om de test zes weken, zes maanden en twaalf maanden post onset af te nemen. Schneider, Wehmeyer, & Grötzbach (2014) benoemen een aantal nadelen van de AAT. Volgens hen geeft de test ondanks de uitgebreidheid een relatief algemene classificatie door de aandoening in te delen in de syndromen. Er bestaan twijfels over de waarde van een dergelijke syndroomclassificatie, omdat er veel verschillende componenten in de verwerking van taal verstoord kunnen zijn. Het maken van een stoornisprofiel van de individuele patiënt wordt aanbevolen. Volgens de auteurs heeft het een nadelig effect dat er geen hulp is toegestaan tijdens de testafname. Dit zou ertoe kunnen leiden dat de test vroegtijdig moet worden afgebroken en dat de ernst van de ziekte van een patiënt zou kunnen worden overschat.

Door middel van de Wortproduktionsprüfung (Blanken, Döppler, & Schlenck, 2000) kunnen de prestaties op de woordproductie op verschillende modaliteiten onderzocht en vergeleken worden. De prestaties op de subtesten Diktat Nomina (schrijven op dictee zelfstandige naamwoorden), Nachsprechen Pseudowörter (naspreken pseudowoorden), Mündliches Benennen Nomina (mondeling benoemen zelfstandige naamwoorden), Lesen Pseudowörter (lezen pseudowoorden), Nachsprechen Nomina (naspreken zelfstandige naamwoorden), Lesen Nomina (lezen zelfstandige naamwoorden), Diktat Pseudowörter (dictree pseudowoorden) en Schriftliches Benennen Nomina (schriftelijk benoemen zelfstandige naamwoorden) worden bij deze test onderzocht. Aan de hand van een linguïstisch model kunnen de resultaten op de subtesten verklaard worden.

De Bogenhausener Semantik-Untersuchung (BOSU; Glindemann, Klintwort, Ziegler, & Goldenberg, 2002) kan worden gebruikt om de semantisch-conceptuele verwerking in kaart te brengen. Het onderzoek bevat de volgende vijf subtesten: Zuordnen von Objekten in Situationen (toekennen van objecten aan situaties), Sortieren von Objekten nach semantischen Hauptmerkmalen (sorteren van objecten op basis van hoofdkenmerken), Sortieren von Objekten nach semantischen Nebenmerkmalen (sorteren van objecten op basis van subkenmerken), Semantisches Sortieren von geschriebenen Wörtern (semantisch sorteren van geschreven woorden) en Sortieren von Objekten nach Farben (sorteren van objecten op basis van kleuren). Deze test kan binnen 20-40 minuten worden afgenomen.

Bastiaanse, Bung en Perk (2004) ontwikkelden het diagnostiekinstrument en therapieprogramma Action. Het gaat hierbij om een test voor werkwoorden op woord- en zinsniveau. Het benoemen van werkwoorden (Benennen von Tätigkeiten), het aanvullen van

een infinitief (Einsetzen von Verben im Inifinitiv), het invullen van een finite werkwoordsvorm (Einsetzen von flektierten Verben), het construeren van zinnen (Satzkonstruktion) en het benoemen van objecten (Benennen von Objekten, konkrete Nomina) worden hierbij onderzocht. Er wordt gecontroleerd of de linguïstische factoren frequentie en transitiviteit van invloed zijn op de resultaten. Nadat de test is afgenomen, wordt de therapie op het niveau gestart waarmee de patiënt de meeste problemen heeft.

Burchert, Lorenz, Schröder, De Bleser en Stadie (2011) ontwikkelden de test Sätze Verstehen waarmee stoornissen in de verwerking van zinnen opgespoord kunnen worden. De patiënten krijgen auditief een zin aangeboden en moeten uit een set van vier afbeeldingen die afbeelding aanwijzen die bij de zin past. De patiënt moet in staat zijn om afhankelijk van de subtesten in verschillende typen zinnen de handelende personen te herkennen, waarvoor morfologische indicaties begrepen moeten worden.

Voor de diagnostiek van woordvindingsproblemen kan de Bielefelder Wortfindungsscreening für leichte Aphasien (BIWOS; Benassi, Gödde, & Richter, 2012) worden afgenomen. Deze test brengt de productieve woordvinding in kaart. De auteurs benadrukken dat de woordvinding in andere tests meestal door middel van het benoemen van afbeeldingen onderzocht wordt. Dit vinden zij opvallend, omdat verschillende studies aangetoond hebben dat er een duidelijk verschil is in het oproepen van woorden bij het benoemen van afbeeldingen en tijdens de spontane taal. Benassi, Gödde en Richter (2012) geven aan dat een grondige analyse van semantische en lexicale prestaties van belang is om een kwantitatieve en kwalitatieve uitspraak te kunnen doen over de onderliggende oorzaken van de stoornis en de bewaarde functies. Hierdoor zullen ook al minimale beperkingen op het gebied van de woordvinding kunnen worden geïdentificeerd. De taken zijn onderverdeeld in semantische en lexicale taken. Antonyme (antoniemen), Hyperonyme (hyperoniemen), Semantische Merkmalsanalyse (semantische analyse van kenmerken), Synonyme (synoniemen) en Semantische Wortflüssigkeit (semantische woordvloeiendheid) vallen onder de semantische taken, terwijl Freies Reimen (rijmen), Lexikalische Wortflüssigkeit (fonologische woordvloeiendheid), Kategoriespezifisches Reimen (rijmen binnen bepaalde categorieën), Wortkomposition (samenstelling) en Benennen nach Definitionsvorgabe (benoemen op basis van een definitie) als lexicale taken worden beschouwd. De afnameduur van deze test is ongeveer 30 minuten.

Lexikon Modellorientiert (LEMO 2.0; Stadie, Cholewa, & De Bleser, 2013) is een methode voor model georiënteerd onderzoek naar stoornissen in de verwerking van zelfstandige naamwoorden bij afasie, dyslexie en dysgrafie. Er kan door middel van 33 subtesten op het gebied van de auditieve en visuele discriminatie, de auditieve en visuele lexicale decisie, het naspreken, lezen en schrijven, het auditief en visueel begrip en het mondelinge en schriftelijke benoemen een individueel profiel van de prestaties gecreëerd

worden. De testresultaten van een patiënt worden geïnterpreteerd op basis van een taalverwerkingsmodel door het functioneren van bepaalde cognitief-linguïstische componenten (bv. auditieve analyse, fonologische input lexicon, semantisch systeem) te beoordelen. Hierdoor kunnen naast de symptomen, zoals woordvindingsproblemen, ook de onderliggende stoornissen en intacte componenten worden bepaald. Bij LEMO 2.0 worden niet altijd alle subtesten afgenomen. De logopedist of klinisch linguïst formuleert aan het begin van de onderzoekscyclus een hypothese over de talige problemen. Daarna wordt deze hypothese getoetst door bepaalde subtesten te selecteren en de prestaties erop te onderzoeken. Op basis van de resultaten zou de hypothese verworpen of verder ontwikkeld kunnen worden door aansluitend onderzoek om uiteindelijk een uitspraak te kunnen doen over verstoorde cognitief-linguïstische componenten (Aichert & Kiermeier, 2015).

Ook de BIAS A&R (Richter & Hielscher-Fastabend, 2018) biedt de mogelijkheid om alle taalmodaliteiten te onderzoeken. Deze test onderzoekt de spontane taal, het auditieve taalbegrip, de spraakproductie, de vloeiendheid, het naspreken, het leesbegrip, als het lezen en schrijven van zelfstandige naamwoorden. De afname van deze test duurt ongeveer 40-50 minuten. Vervolgens is het mogelijk om een uitspraak te doen over de ernst van de afasie en een profiel samen te stellen met de talige mogelijkheden en beperkingen.

De sprachsystematische Aphasiescreening (SAPS; Abel, Huber, Longoni, Schlench, & Willmes, 2018) is een nieuw ontwikkeld diagnostisch instrument waarmee de verwerkingsniveaus fonetiek/fonologie, semantiek en morfologie/syntax receptief en expressief kunnen worden getest. Krzok et al. (2018) hebben de SAPS in combinatie met de op de SAPS gebaseerde therapie geëvalueerd. Zij benoemen als voordeel van de SAPS dat dit diagnostiekinstrument het eerste is, waarbij op basis van de resultaten aanwijzingen voor stoornisspecifieke behandelingen afgeleid kunnen worden. Een minder goed aspect is dat de prestaties voor geschreven taal of de verwerking van complexere teksten of conversaties niet beoordeeld wordt. Voordelig is ook dat de test via de computer wordt afgenomen en de logopedist de antwoorden online kan scoren. Daarna worden door het programma automatisch de scores opgeteld, samenvattingen van deelscores gegeven en daaropvolgend een overzicht gegeven. Het resultaat van de screening is een individueel prestatieprofiel dat de talige sterktes en zwaktes van elke patiënt identificeert. Aansluitend kan dan op basis van dit profiel de systematische therapie gepland en uitgevoerd worden.

Het Kommunikativ-pragmatisches Screening für Patienten mit Aphasie (KOPS; Glindemann, Zeller, & Ziegler, 2018) is een screening om aanvullend aan het onderzoek van de verschillende taalmodaliteiten de communicatief-pragmatische vaardigheden van patiënten met afasie in kaart te brengen. Met KOPS is voor het eerst een diagnostisch instrument beschikbaar waarin non-verbale modaliteiten, zoals gebaren en gezichtsuitdrukkingen, systematisch in aanmerking worden genomen. Voorbeelden van

taken waarbij de communicatief-pragmatische vaardigheden onderzocht worden, zijn het geven van persoonlijke en algemene informatie of complexe communicatieve handelingen zoals het maken van een afspraak. Tijdens het onderzoek is de interactie tussen de patiënt en de onderzoeker van belang, omdat er afhankelijk van de subtest hulp wordt aangeboden door de onderzoeker zodra zich moeilijkheden voordoen bij de uitvoering ervan. De totale afname van deze test duurt ongeveer een uur.

Deze paragraaf beschrijft alle taaltesten die tegenwoordig in Duitsland verkrijgbaar zijn voor de diagnostiek van taalstoornissen als gevolg van hersenletsel. Uit het bovengenoemde wordt duidelijk dat het aantal taaltesten die naast de verwerking van zelfstandige naamwoorden ook de verwerking van werkwoorden onderzoeken, te beperkt is. Alleen het diagnostiekinstrument Action (Bastiaanse, Bung & Perk, 2004) en de test Sätze Verstehen (Burchert, Lorenz, Schröder, De Bleser, & Stadie, 2011) onderzoeken de verwerking van werkwoorden. Bij de Action wordt geanalyseerd of de twee linguïstische factoren frequentie en transitiviteit van invloed zijn op de resultaten. Het effect van alle anderen factoren die in de introductie genoemd werden, worden niet meegenomen in de analyse. Er is duidelijk noodzaak voor de ontwikkeling van nieuwe testen voor personen met afasie waardoor de verwerking van werkwoorden in kaart kan worden gebracht.

1.7 Digitalisering van diagnostiek en therapie

Er zijn een aantal artikelen beschikbaar die het gebruik van de tablet binnen de logopedische diagnostiek en therapie na een beroerte beschrijven.

Choi, Park, Ahn, Son en Paik (2015) hebben in Korea de Mobile Aphasia Screening Test (MAST) ontwikkeld in vorm van een applicatie voor een iPad. De test is gebaseerd op de Koreaanse versie van de Frenchay Aphasia Screening Test (FAST; Enderby, Wood, Wade, & Hewer, 1987). De FAST is een screening waarbij het taalbegrip, de taalproductie, het lezen en schrijven worden onderzocht om taalproblemen te identificeren. Voor het afnemen van de FAST zijn een dubbelzijdige stimuluskaart met bijgevoegde leeskaarten, een potlood, papier en een stopwatch nodig. De mobiele versie vereist deze hulpmiddelen niet en zal overal en altijd kunnen worden afgenomen. De items van de mobiele versie zijn identiek aan de items van de conventionele versie. In de MAST krijgen de patiënten instructies via spraakopnames te horen. De mondelinge reacties van de patiënten worden opgenomen, de antwoordpatronen worden opgeslagen en naar een centrale databank gestuurd. De verbale reacties kunnen na afname van de screening door een logopedist worden gescoord door de opnames terug te luisteren. De auditieve begripstaken werden automatisch gescoord. De MAST bleek een goede interne validiteit en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te hebben. Ook was er sprake van een significante correlatie tussen de resultaten van de MAST en de FAST. Bovendien werd er gekeken naar

de correlatie tussen de MAST en Koreaanse versie van de Western Aphasia Battery (WAB; Kertesz, 2007), die als gouden standaard wordt gezien. Ook deze correlatie was hoog. De auteurs concluderen dat de MAST een valide en betrouwbaar instrument is om inschatting te geven over de aanwezigheid van een afasie. Volgens de auteurs is het gebruik van een applicatie op een tablet een efficiënt, gebruiksvriendelijk en kosteneffectief alternatief voor de reeds beschikbare screening.

De review van Ameer en Ali (2017) bespreekt een aantal artikelen die onderzoek deden naar de bruikbaarheid, effectiviteit, aanvaardbaarheid en barrières van het gebruik van de iPad bij neurorevalidatie na een beroerte. Uit de studies blijkt dat het gebruik van een iPad realiseerbaar is, de revalidatiemogelijkheden verbeterd kunnen worden en het sociaal isolement van de patiënt verminderd kan worden door bijvoorbeeld het gebruik van Skype of FaceTime. Volgens de auteurs zijn algemene voordelen van de iPad dat het interactief, illustratief en gemakkelijk toegankelijk is. Verschillende kwalitatieve gegevens tonen een hoge acceptatie en tevredenheid van iPad-gebaseerde revalidatieprogramma's door personen die een beroerte hebben gehad. Ook patiënten die nooit eerder gebruik hadden gemaakt van een tablet waren in staat om ermee te werken. Door Lee Ventola (2014) wordt benadrukt dat het gebruik van mobiele apparaten en digitale programma´s ook voor zorgverleners van voordeel is. Carabeo et al. (2014) gaven aan dat patiënten een duidelijke voorkeur toonden voor therapie in vorm van oefeningen op een tablet in vergelijking met conventionele therapie. Dit geldt immers niet voor alle patiënten. Volgens Ameer en Ali (2017) kunnen de ernst van de beroerte of de financiële beperkingen van de patiënt het gebruik van een tablet bemoeilijken. Cognitieve of visuele stoornissen, taalproblemen en fysieke beperkingen kunnen barrières vormen. Door de taalproblemen kunnen bijvoorbeeld instructies niet goed worden begrepen. Ook kan de hantering van de functies op de tablet een probleem vormen door stoornissen in de fijne motoriek. Voor sommige patiënten zou de overgang naar de nieuwe technologie en het gebruik ervan een barrière kunnen zijn, omdat zij er niet vertrouwd mee zijn en daardoor ook minder gemotiveerd zijn om ermee te werken. De bewustwording van individuele stoornissen en de omgang ermee zijn van essentieel belang om ervoor te zorgen dat er wordt ingegaan op de behoeftes van de patiënt. De auteurs benadrukken ondanks de mogelijke barrières het grote potentieel van het gebruik van de iPad door personen die een beroerte hebben gehad.

Onderzoek van Blom-Termeer (2013) sluit hierop aan. De auteur heeft in haar onderzoek de Nederlandse versie van de WAT onderzocht. Hierbij werd er specifiek gekeken naar de ervaringen van het gebruik van de tablet bij personen met hersenletsel. Er kwamen een aantal verbeterpunten naar voren. Deze hadden vooral te maken met de zelfstandigheid van het maken van de test. De participanten hadden hulp nodig van de onderzoeker bij het selecteren van de volgende subtest, het maken van de oefenitems of bij de swipe-beweging.

Ondanks deze aspecten stond de meerderheid van de patiënten positief tegenover het gebruik van een iPad in de testsituatie.

1.8 Het huidige onderzoek

De huidige studie is een pilotstudie waarbij de WAT-D voor het eerst werd afgenomen bij personen met afasie en personen zonder taalstoornis. Het gaat hierbij om een digitale test die in de vorm van een applicatie wordt afgespeeld op een iPad. Deze test is gericht op het vaststellen van de onderliggende stoornis bij de productie en het begrip van werkwoorden op woord- en zinsniveau. Een groot aantal linguïstische factoren zijn opgenomen in de analyse van de resultaten bij de verschillende subtesten. Nadat de antwoorden na de testafname door de onderzoeker werden gescoord, verschijnen de resultaten op het scherm van de iPad. Er werd automatisch het percentage correcte antwoorden per subtest getoond. Bovendien verschijnen meerdere tabellen die het effect van de verschillende linguïstische factoren verduidelijken. Door tijdens het opstellen van het behandelplan rekening te houden met deze factoren zal de behandeling heel specifiek afgestemd kunnen worden op de onderliggende stoornis.

Het doel van dit onderzoek is het interpreteren van de resultaten van de twee onderzoeksgroepen op de WAT-D. Er wordt onderzocht in hoeverre er sprake is van een valide, betrouwbaar en gebruiksvriendelijk diagnostiekinstrument bij de Duitse versie van de Werkwoorden en Actie Test (WAT-D). Een hoge validiteit is van belang voor de kwaliteit van de WAT-D. Hierdoor zal ervan uitgegaan kunnen worden dat er op basis van de resultaten een algemenere uitspraak gedaan kan worden over het gedrag buiten de testsituatie. In het onderzoek wordt gemeten of de test daadwerkelijk stoornissen in de verwerking van werkwoorden in kaart brengt en of de linguïstische factoren naar voren komen die een rol spelen bij afasie. De tweede vraag is of er sprake is van een goede test-hertestbetrouwbaarheid. Deze is van belang om te kijken of de test precies en zonder meetfouten meet. De derde onderzoeksvraag beschrijft de ervaringen van de personen met afasie met de gebruiksvriendelijkheid van de WAT-D. Het is van belang dat een nieuwe test door de onderzoeker maar vooral door de doelgroep als eenvoudig in het gebruik en als prettig wordt ervaren.

Over het algemeen wordt verwacht dat de personen uit de controlegroep de test met zeer goede resultaten zullen maken, omdat er geen sprake is van een taalstoornis. Bij de groep met afasie daarentegen wordt verwacht dat zij significant slechter scoren op alle subtesten in vergelijking met de controlegroep. De personen met afasie zullen betere scores behalen op het benoemen van objecten in vergelijking met het benoemen van werkwoorden. Er worden betere scores verwacht op de subtest waarbij een infinitief ingevuld moet worden in vergelijking met de finiete werkwoordsvorm. Met het oog op de gebruiksvriendelijkheid is

de verwachting dat het gebruik van de iPad door de onderzoeker als heel prettig wordt ervaren. Sommige personen met afasie zouden de bediening ervan als moeilijk kunnen ondervinden. Problemen met de swipe-beweging of het aanraken van het icoontje van de luidspreker zouden veroorzaakt kunnen worden door verminderde motorische vaardigheden in de armen en handen of andere cognitieve stoornissen. Bovendien zouden de testinstructies te complex kunnen zijn voor sommige participanten met auditieve begripsproblemen. Er wordt echter wel verwacht dat het gebruik van de iPad over het algemeen als positief wordt ervaren, omdat de onderzoeker hulp kan bieden op momenten waarop problemen optreden.

2. Methode

2.1 Proefpersonen

Binnen het Aphasie- und Seniorenzentrum Josef Bergmann in Vechta werden personen met afasie voor dit onderzoek geworven. Er participeerden elf personen bij wie door middel van een combinatie van verschillende taaltesten een afasie was gediagnosticeerd (v=3, m=8). In bijlage 1 zijn de resultaten van de personen met afasie op de verschillende taaltesten te vinden. De individuele gegevens van deze onderzoeksgroep worden in tabel 1 weergegeven. De gemiddelde leeftijd van de mensen met afasie was 61;1 (range 40;5-73;1). Alle participanten hadden enkel het Duits als moedertaal, behalve A 5. Hij is simultaan tweetalig opgegroeid met de twee moedertalen Duits en Russisch. De gemiddelde tijd post onset was 6;74 jaren (range 2;2-12;2). Acht personen hadden afasie ten gevolge van een CVA in de linker hemisfeer, van wie één met multiple locaties (A5). Bij een persoon was de afasie het gevolg van een CVA in de rechterhemisfeer (A8) en bij twee personen is de locatie van het letsel onbekend. Van de elf personen met afasie hadden acht personen een niet-vloeiende afasie en drie personen een vloeiende afasie. Een persoon had een lichte afasie en de overige personen een matige afasie. Bij vijf personen werd een lichte spraakapraxie gediagnosticeerd (A1, A2, A3, A5, A7). Bij de participanten A4 en A9 was er sprake van een matige spraakapraxie. Verder waren er geen andere neurologische stoornissen bekend.

Tabel 1

Persoonsgegevens groep met afasie

Persoon Geslacht Leeftijd Opleiding Diagnose Locati e

Afasie- type

Ernst Tijd post onset

A1 man 73;1 Berufsausbi

ldung (mbo; middelbaar)

hCVA links vloeiend matig 4;7

A2 man 40;5 Fachwirt

(havo; middelbaar)

iCVA links niet-vloeiend

matig 6;9

A3 man 69;2 Meister

(hbo; hoog)

hCVA n.b. vloeiend matig 4;9

A4 man 67;3 Diplom (wo;

hoog)

iCVA links niet-vloeiend matig 17;3 A5 man 62;3 Berufsausbi ldung (mbo; middelbaar) iCVA en hCVA links* niet-vloeiend matig 7;5 A6 vrouw 48;11 Berufsausbi ldung (mbo; middelbaar)

hCVA links niet-vloeiend

matig 12;2

A7 man 69;0 Diplom (wo;

hoog)

hCVA links niet-vloeiend

matig 7;2

A8 man 57;3 Meister

(hbo; hoog)

iCVA rechts vloeiend licht 2;2

A9 man 63;10 Berufsausbi

ldung (mbo;

iCVA Links Niet-vloeiend

middelbaar) A10 vrouw 62;9 Fachwirt

(havo; middelbaar)

hCVA n.b. Niet-vloeiend

matig 33;0

A11 vrouw 62;1 Diplom (wo; hoog)

iCVA Links Niet-vloeiend

matig 12;0

Persoon: A = personen uit de groep met afasie, Geslacht = man of vrouw, Leeftijd = leeftijd in jaren en maanden, Opleiding = opleidingsniveau, Diagnose = medische diagnose (hCVA = hemorragisch cerebrovasculair accident, iCVA = ischemisch cerebrovasculair accident), Locatie = locatie van het letsel (* = multiple locaties, n.b.= niet bekend), Afasietype, Tijd post onset = in jaren en maanden

De controlegroep bestond uit elf niet-taalgestoorde personen zonder hersenletsel (v=3, m=8). De gemiddelde leeftijd van de personen uit deze onderzoeksgroep was 61;2 jaren (range 46;2-80;5). Tabel 2 geeft een overzicht van de individuele gegevens van deze onderzoeksgroep. Geen van de participanten uit deze onderzoeksgroep had een logopedische of neurologische stoornis in de voorgeschiedenis. De moedertaal van deze personen was enkel het Duits.

Tabel 2

Persoonsgegevens controlegroep

Persoon Geslacht Leeftijd Opleiding

C1 man 80;5 Meister (hbo; hoog)

C2 man 46;2 Berufsausbildung (mbo; middelbaar)

C3 man 70;3 Diplom (wo; hoog)

C4 man 61;3 Diplom (wo; hoog)

C5 man 59;3 Fachwirt (havo; middelbaar)

C6 vrouw 53;7 Berufsausbildung (mbo; middelbaar) C7 man 70;4 Berufsausbildung (mbo; middelbaar)

C8 man 55;1 Diplom (wo; hoog)

C9 man 58;7 Fachwirt (havo; middelbaar)

C10 vrouw 57;5 Berufsausbildung (mbo; middelbaar) C11 vrouw 64;7 Berufsausbildung (mbo; middelbaar)

Persoon: C = personen uit de controlegroep, Geslacht = man of vrouw, Leeftijd = leeftijd in jaren en maanden, Opleiding = opleidingsniveau

2.2 Materiaal

Gebaseerd op de Werkwoorden- en Zinnentest (WEZT; Bastiaanse, Maas, & Rispens, 2000), is in 2013 door het Groninger Expertisecentrum voor Taal en Communicatie de Werkwoorden en Actie Test voor het Nederlands ontwikkeld. Het gaat hierbij om een digitale test die in de vorm van een applicatie wordt afgespeeld op een iPad. In dit onderzoek is er gebruik gemaakt van de onlangs ontwikkelde Duitse versie van de Werkwoorden en Actie Test (WAT-D). De applicatie werd afgespeeld op een iPad Air met de iOS-Software 12.2 en de schermgrootte van 9.7 inch.

Deze test bestaat uit de volgende zes subtesten: Handlungen benennen (acties benoemen), Objekte benennen (objecten benoemen), Infinitive ergänzen (infinitief aanvullen), Finite Verbform ergänzen (persoonsvorm invullen), Nonverbales Verständnis (non-verbaal begrip) en Verbverständnis (werkwoordbegrip). De subtesten Verbverständnis en Nonverbales Verständnis meten het begrip op woordniveau, terwijl de andere vier subtesten de productie meten. Van deze vier subtesten op productieniveau meten de twee subtesten Infinitive ergänzen en Finite Verbform ergänzen de productie op zinsniveau, terwijl bij de subtesten Handlungen benennen en Objekte benennen op woordniveau wordt gemeten.

In de WAT-D zijn een aantal linguïstische en niet-linguïstische factoren opgenomen om te kunnen onderzoeken welke van deze factoren een rol spelen bij een eventuele stoornis in de verwerking van werkwoorden. Frequentie, verwervingsleeftijd, voorstelbaarheid, visuele complexiteit, woordlengte, instrumentaliteit, naamsverwantschap en transitiviteit zijn de factoren die worden betrokken bij de analyse van de subtesten.

In de volgende paragraaf zal worden beschreven hoe de linguïstische factoren zijn opgenomen in de test. De waarden van alle factoren van alle items zijn per subtest opgenomen in bijlage 2. Er missen enkele waardes van de verschillende linguïstische factoren voor zowel de acties als de objecten. Deze data was niet beschikbaar voor dit onderzoek en zijn niet betrokken bij de berekeningen. Daaropvolgend wordt er een beschrijving gegeven van de algemene procedure. Daarna zullen de subtesten in detail worden beschreven. Hieronder valt een beschrijving van de procedure en de scoring per subtest. Ook is er een vragenlijst afgenomen bij de participanten die de ervaringen met de applicatie onderzoekt. Aan het einde van dit hoofdstuk worden de beschrijvende en statistische analyses beschreven.

2.3 Linguïstische factoren

Frequentie

De woordfrequentie van de acties en objecten werden tussen alle subtesten gematcht, zodat de moeilijkheidsgraad vergelijkbaar zou zijn. Deze matching werd gebaseerd op de lemmafrequenties uit de Datenbank für Gesprochenes Deutsch (DGD; Institut für Deutsche Sprache, 2019). De gemiddelde logaritmische frequentie van de items op de subtesten was 1,65 (range 1,41-2,08).

Verwervingsleeftijd

De verwervingsleeftijd van de acties die zijn opgenomen in de verschillende subtesten werd beoordeeld van twintig Duitse personen (v= 15, m= 5) met een gemiddelde leeftijd van 35,55 jaar (SD= 16,5, range= 19-74). Zij beoordeelden de acties op verwervingsleeftijd op een

vijfpuntschaal door een schatting te geven over de periode waarin het woord werd verworven. De opties waren: 0-3 jaar (1), 4-6 jaar (2), 7-9 jaar (3), 10-12 jaar (4) en de leeftijd vanaf dertien jaar (5). Lachen (lachen) en sitzen (zitten) kregen een score 1 toegewezen en zijn daarmee de eerst verworven acties. De als laatst verworven acties zijn schleifen (slijpen, 2,9) en scheren (scheren, 2,95).

De verwervingsleeftijd van de objecten werd bepaald door tweeëndertig Duitse personen met een gemiddelde leeftijd van 28,5 jaar (SD= 9,26, range= 21-54). Zij beoordeelden de objecten op verwervingsleeftijd op dezelfde schaal die al bij de acties werd beschreven. De objecten Mund (mond, 1,06) en Baum (boom, 1,09) werden als vroegst verworven, terwijl Reibe/Reibeeisen (rasp, 3,31) en Feuerlöscher (brandblusser, 3,06) de laatst verworven objecten zijn.

Voorstelbaarheid

Net zoals bij de linguïstische factor verwervingsleeftijd, werd de mate van voorstelbaarheid voor acties en objecten beoordeeld door mensen een vijfpuntsschaal te laten scoren. Bij deze beoordeling werd de vraag gesteld hoe eenvoudig er een tekening gemaakt kan worden van de actie of het object. De opties hierbij waren: zeer licht (1), licht (2), gemiddeld (3), moeilijk (4) en zeer moeilijk (5). Er konden enkel afbeeldingen van hoog voorstelbare acties en objecten worden opgenomen in de verschillende subtesten, omdat er gebruik werd gemaakt van afbeeldingen in vorm van zwart-wit tekeningen bij alle items. Tweeëntwintig Nederlandse personen (v= 21, m= 1) met een gemiddelde leeftijd van 19,36 jaar (SD= 1,40, range= 18-23) bepaalden de mate van voorstelbaarheid. De actie trinken (drinken) kreeg met een score van 1,14 de laagste voorstelbaarheid toegewezen en de actie reiben (raspen, 2,90) de hoogste scores.

Volgens de beoordelaars kan er van de objecten Schere (schaar, 1,0) en Messer (mes, 1,0) vrij makkelijk een tekening worden gemaakt. Feuerlöscher (brandblusser, 1,8), Stempel (stempel, 1,53) en Zopf (staart, 1,53) waren de moeilijkst voorstelbare objecten.

Visuele complexiteit

De complexiteit van de tekeningen van de verschillende acties en objecten die in de subtesten worden gebruikt, verschilt. De visuele complexiteit van de afbeeldingen van de acties werd bepaald door tien Nederlandse personen (v= 9, m= 1) met een gemiddelde leeftijd van 20,0 jaar (SD= 1,41, range= 18-22). Zij kregen steeds en afbeelding van een actie te zien en werden gevraagd om aan te geven hoe complex zij deze afbeelding vinden op een vijfpuntsschaal van heel simpel (1) tot heel complex (5). De personen beoordeelden tanzen (dansen) met een score van 1,4 en trinken (drinken) met een score van 1,5 als

simpele afbeeldingen. De afbeeldingen van de acties schwitzen (zweten, 3,8) en pfeifen (fluiten, 3,9) werden als meer complex gescoord.

De scores van de visuele complexiteit van de afbeeldingen van objecten werd wederom beoordeeld door negentien Nederlandse personen (v= 17, m= 2) met een gemiddelde leeftijd van 20,0 jaar (SD= 2,15, range= 17-27). De afbeelding van Ring (ring, 1,2) kreeg de laagste visuele complexiteit toegewezen en de afbeeldingen van Kirche (kerk, 3,8) en Berg (berg, 4,4) werden als heel complex gescoord.

Woordlengte

De lengte van het woord werd bepaald door het aantal fonemen op te tellen. De comple xiteit wat betreft de woordlengte tussen de vijf actie subtesten was vergelijkbaar. De naamwoorden waren significant korter dan de werkwoorden. Voorbeelden van de kortste woorden bij de acties zijn essen (eten) en nähen (naaien) met telkens vier fonemen. Fotografieren (fotograferen) heeft in totaal twaalf fonemen en is daarmee het langste woord dat gebruikt wordt bij de subtesten die verwerking van werkwoorden onderzoeken. De gemiddelde woordlengte van de woorden voor de acties bedroeg 6,1 fonemen.

De lengte van de woorden voor de objecten varieerde van twee tot negen fonemen met een gemiddelde woordlengte van 4,96 fonemen. Schuh (schoen) is een voorbeeld van een van de kortste woorden met twee fonemen en een voorbeeld van het langste woord is Bügeleisen (strijkijzer) met negen fonemen.

Instrumentaliteit

Een werkwoord wordt als instrumenteel beschouwd als de actie alleen met behulp van een instrument kan worden uitgevoerd. Het gaat hierbij om een conceptuele factor, omdat er wordt aangenomen dat het instrument behorende bij de actie deel uitmaakt van de conceptuele representatie van het werkwoord. Voorbeelden van instrumentele werkwoorden zijn schaukeln (schommelen) en fotografieren (fotograferen). De werkwoorden schieben (duwen) en frieren (koud hebben) zijn niet-instrumenteel, omdat er voor de uitvoering geen instrument nodig is. Lichaamsdelen worden niet als instrumenten beschouwd. Voorbeelden van instrumenten binnen de groep objecten zijn Föhn (föhn) en Glocke (bel). Auge (oog) en Zopf (staart) zijn voorbeelden van objecten die niet als instrument gebruikt kunnen worden.

Bij de beschrijving van de subtesten in de volgende paragraaf (2.4.2) zal er informatie worden gegeven over de verdeling van de instrumentele en niet-instrumentele werkwoorden per subtest. Bij de subtest Objekte benennen wordt beschreven hoeveel objecten instrumenten waren.

Naamsverwantschap

Bij deze factor wordt er binnen de groep instrumentele werkwoorden gekeken naar de naamsverwantschap tussen het werkwoord en het bijbehorend zelfstandig naamwoord (het instrument). Er kan sprake zijn van volledige naamsverwantschap, zoals bij het werkwoord rasieren en het bijbehorende instrument Rasierer (scheerapparaat). Bij sommige werkwoorden is er wederom sprake van een gedeeltelijke naamsverwantschap, zoals bij bügeln (strijken) en het instrument Bügeleisen (strijkijzer). Voorbeelden van niet naamsverwante werkwoorden binnen de groep instrumentele werkwoorden zijn: jonglieren (jongleren) en het instrument Ball (bal) en anzünden (aansteken) en het instrument Streichholz (lucifer).

Voor deze factor wordt eveneens in de volgende paragraaf per subtest een overzicht gegeven van de verdeling van volledig en gedeeltelijk naamsverwante acties.

Transitiviteit

Transitieve werkwoorden vereisen een direct object, zoals zählen (tellen) en lesen (lezen). Lachen (lachen) en schlafen (slapen) zijn voorbeelden van intransitieve werkwoorden, waarbij er geen direct object nodig is om een zin te vormen. Net zoals bij de twee bovengenoemde factoren, wordt gelijkerwijs in de volgende paragraaf de verdeling van de transitiviteit per subtest beschreven.

Levendigheid

Bij de subtest Objekte benennen wordt gekeken of het te benoemen object een levend object is of niet. Voorbeelden van levende objecten zijn dieren (zoals Vogel), lichaamsdelen (zoals Hand) of levensmiddelen (zoals Apfel). Bij tien items was er sprake van levende objecten.

2.4 Procedure

2.4.1 Algemene procedure

Het onderzoek vond plaats in een rustige kamer. Onderzoeker en participant zaten samen aan tafel met de iPad voor de participant op tafel. De personen met afasie werden in een behandelkamer binnen het Aphasie- und Seniorenzentrum Josef Bergmann in Vechta getest. Bij de participanten uit de controlegroep werd de test in de thuissituatie afgenomen. De participanten hadden geen tijdslimiet voor het doorlopen van de subtesten en er gold geen afbreekregel. Aan het begin van de onderzoekssessie gaf de onderzoeker belangrijke informaties zoals het doel van het onderzoek en hoe de data verwerkt zal worden. Deze informaties werden ook schriftelijk in vorm van een brief meegegeven. Op deze brief waren contactgegevens van de onderzoeker te vinden. Hierdoor hadden de participanten ook na