Door middel van deze pilotstudie is geprobeerd om antwoord te geven op de vraag in hoeverre de Duitse versie van de Werkwoorden en Actie test (WAT-D) een valide, betrouwbaar en gebruiksvriendelijk diagnostiekinstrument is. De aspecten validiteit, betrouwbaarheid en gebruiksvriendelijkheid werden door Moosbrugger en Kelaya (2007) en Nielsen (2012) als belangrijke criteria voor een goede kwaliteit van een diagnostiekinstrument en een applicatie beschreven. Bij de WAT-D werd bij vijf van de zes subtesten de verwerking van werkwoorden op woord- en zinsniveau onderzocht. Eén subtest heeft de verwerking van zelfstandige naamwoorden op woordniveau in kaart gebracht.
Het doel van dit onderzoek was het interpreteren van de eerste resultaten van personen met afasie in vergelijking met personen zonder taalstoornis op de WAT-D. Zowel de totaalscores als de scores op vijf subtesten op de WAT-D discrimineerden tussen de personen met afasie en de controlegroep. Daarnaast bleken er, vooral bij de personen met afasie, een aantal linguïstische factoren een effect te hebben op de resultaten. Bovendien was er sprake van een goede samenhang tussen de resultaten op de WAT-D en de resultaten op de Wortproduktionsprüfung. Er lijkt zodoende sprake te zijn van een goede validiteit van de applicatie waarbij taalstoornissen en specifiek stoornissen met de verwerking van werkwoorden daadwerkelijk geïdentificeerd kunnen worden. Op vijf van de zes subtesten werden geen significante verschillen gevonden tussen de scores van de personen met afasie op de twee testmomenten. Dit duidt op een goede test-hertestbetrouwbaarheid van de test. Tevens kwam uit het onderzoek naar voren dat er door beide onderzoeksgroepen goede ervaringen werden gemaakt met de WAT-D. Vervolgens zal er een verband worden gelegd tussen de specifieke resultaten en de wetenschappelijke literatuur aan de hand van de drie kwaliteitscriteria validiteit, betrouwbaarheid en gebruiksvriendelijkheid.
Validiteit
Zoals verwacht, bleek uit het onderzoek dat de totaalscores van de personen met afasie significant verschillen van de totaalscores van de personen uit de controlegroep. Geen persoon uit de controlegroep had een taalstoornis waardoor er zeer goede resultaten werden behaald. De behaalde resultaten op de subtesten zijn niet volledig in overeenstemming met de verwachting dat de groep met afasie op alle subtesten slechter scoort dan de controlegroep. Er werden significante verschillen gevonden op de vijf subtesten Handlungen benennen, Objekte benennen, Infinitive ergänzen, Finite Verbform ergänzen en Verbverständnis. Dit komt overeen met de verwachting. Deze vijf subtesten lijken goed te discrimineren tussen een afasie en geen taalstoornis. Op de subtest Nonverbales
Verständnis verschilden de scores van de twee onderzoeksgroepen niet significant van elkaar. Bij beide onderzoeksgroepen hadden de demografische factoren geslacht en opleidingsniveau geen invloed op de totaalscores. De overeenkomsten tussen de scores van de twee onderzoeksgroepen op de subtest Nonverbales Verständnis zouden verklaard kunnen worden door het gebruik van de non-verbale route. Bij de andere vijf subtesten moeten een aantal stappen doorlopen worden die in het taalverwerkingsmodel in de inleiding werden beschreven. Bij de subtest Nonverbales Verständnis wordt geen talige informatie verwerkt waardoor de resultaten op deze subtest niet worden beïnvloed door de taalstoornis van de personen met afasie. De totaalscores als de scores op vijf subtesten op de WAT-D lijken goed te discrimineren tussen de personen met afasie en de personen uit de controlegroep.
Een andere verwachting was dat er betere resultaten behaald worden op het benoemen van objecten in vergelijking met het benoemen van werkwoorden. Deze verwachting was gebaseerd op de resultaten van meerdere studies bij verschillende types afasie waarbij de verwerking van werkwoorden in vergelijking met de verwerking van zelfstandige naamwoorden meer problemen oplevert (Bastiaanse & van Zonneveld, 2004; Jonkers, 2005; Edwards en Tucker, 2006). De bevindingen van het huidige onderzoek sluiten hierop aan. Alle participanten uit beide onderzoeksgroepen scoorden hoger op de subtest Objekte benennen dan op de subtest Handlungen benennen. Omdat er in deze studie vooral werd gekeken naar de verwerking van werkwoorden, waren er zoals verwacht grote verschillen zichtbaar tussen de resultaten van de twee onderzoeksgroepen. De resultaten van de huidige studie sluiten aan bij onderzoek van Edwards en Tucker (2006). De auteurs vonden dat personen met een afasie van Broca meer moeite hadden met de verwerking van werkwoorden in vergelijking met zelfstandige naamwoorden. Uit onderzoek van Bastiaanse en van Zonneveld (2004) en Jonkers (2005) kwam eveneens naar voren dat personen met amnestische afasie meer problemen ondervonden met de verwerking van werkwoorden in vergelijking met de verwerking van zelfstandige naamwoorden. In dit onderzoek werd er geen verschil gemaakt tussen de verschillende afasietypes, omdat uit de statistische analyse bleek dat de scores van personen met vloeiende en niet-vloeiende afasie niet significant van elkaar verschilden.
De afasiegroep scoorde binnen de productietaken van de WAT-D het hoogst op de subtest Objekte benennen en het laagst op de subtest Finite Verbform ergänzen. Op zinsniveau scoorden negen personen uit de groep met afasie hoger op de subtest Infinitive ergänzen dan op de subtest Finite Verbform ergänzen. Dit is in lijn met de resultaten van Vermeulen en Bastiaanse (1984) en Bastiaanse en van Zonneveld (2004). Zij vonden eveneens dat zowel personen met vloeiende als personen met niet-vloeiende afasie significant meer problemen hadden met het invullen van persoonsvormen in vergelijking met
het invullen van infinitieven. Voor de personen met afasie van Broca werd ervan uitgegaan dat er sprake is van een stoornis in de grammaticale codering. Door deze stoornis treden er problemen op met de verplaatsing van het werkwoord naar de tweede positie in de zin, zoals bij het invullen van persoonsvormen. Het foutenpatroon bij de personen met afasie van Wernicke was echter anders. Zij produceerden bij het invullen van de finiete persoonsvorm veelvuldig semantische en fonematische parafasieën. Deze fout kwam nauwelijks voor bij het invullen van de infinitieven. Dit duidt volgens de onderzoekers op een probleem met het oproepen van de onderliggende woordvormen en deze problemen verergerden bij complexere zinsstructuren. Deze resultaten duiden erop dat de woordvindingsproblemen van de personen met afasie niet alleen op woordniveau maar ook op zinsniveau tot uitdrukking komen. In het huidige onderzoek werden de resultaten van de personen met vloeiende en niet-vloeiende afasie samengevat. Zij werden als één groep beschouwd. Bovendien werden de foutenpatronen niet geanalyseerd. Er werd alleen gekeken naar het percentage correcte antwoorden. Daarom kan er geen uitspraak gedaan worden over de onderliggende stoornis, zoals bij de studie van Bastiaanse en van Zonneveld (2004). Er zijn echter alleen overeenkomsten tussen de algemene patronen tussen beide onderzoeken.
Volgens Moosbrugger en Kelava (2007) is validiteit het belangrijkste criterium van een test. Uit de eerste analyses van de resultaten lijkt de WAT-D een goede validiteit op te wijzen. Dit impliceert dat er vanuit de resultaten op de WAT-D met voorzichtigheid een algemenere uitspraak kan worden gedaan over het gedrag buiten de testsituatie. Dit dient te worden gerepliceerd in een grotere studie met meer participanten. Edwards en Tucker (2006) benadrukken in hun studie het belang van een stoornisgerichte behandeling door middel van gerichte diagnostiek. Uit hun onderzoek kwam naar voren dat de therapie gericht op de verwerking van werkwoorden geassocieerd werd met de toename van de productie van zinnen. Het wijst erop dat de diagnostiek door middel van de WAT-D de basis kan vormen om te werken aan het fundamentele doel van de verbetering van de communicatie bij personen met afasie.
Door de applicatie werd automatisch de invloed van een aantal linguïstische factoren berekend. Voor bijna alle factoren die opgenomen waren in de analyses werden er effecten gevonden bij de afasiegroep en een klein aantal participanten uit de controlegroep. Dit sluit aan bij uitspraak van Bastiaanse (2010). Zij gaf eveneens aan dat er bij personen met afasie sterkere effecten optreden dan bij personen zonder taalstoornis. Transitiviteit, instrumentaliteit, frequentie, verwervingsleeftijd, voorstelbaarheid, visuele complexiteit en woordlengte waren de factoren die een rol speelden bij de verwerking van de werkwoorden op de verschillende subtesten.
Meer dan de helft van de afasiegroep en een derde van de controlegroep behaalden op verschillende subtesten betere scores voor hoogfrequentere woorden in vergelijking met
laagfrequentere woorden. De frequentie speelde zowel bij subtesten over de verwerking van werkwoorden als ook bij subtesten over de verwerking van zelfstandige naamwoorden een rol. Dit is niet in lijn met de resultaten uit eerder onderzoek (Kemmerer & Tranel, 2000, Luzzatti et al., 2002; Bastiaanse, Wieling & Wolthuis, 2016). In eerder onderzoek werd gevonden dat frequentie alleen van invloed was op het benoemen van zelfstandige naamwoorden. Echter werden in het onderzoek van Bastiaanse, Wieling en Wolthuis (2016) aanvullende analyses uitgevoerd waardoor de resultaten van het huidige onderzoek niet helemaal kunnen worden vergeleken met hun resultaten. Zij koppelden de linguïstische factor frequentie door bepaalde analyses los van de factoren verwervingsleeftijd en voorstelbaarheid. Deze analyses werden in de huidige studie niet uitgevoerd.
Er was eveneens een effect van verwervingsleeftijd en woordlengte zichtbaar. Woorden die eerder werden verworven en kortere woorden werden door een aantal personen met afasie significant beter verwerkt. Dit sluit aan bij de bevindingen van Bastiaanse, Wieling en Wolthuis (2016). Het positieve effect van frequentie zou verklaard kunnen worden aan de hand van de uitkomsten van het onderzoek van Brysbaert en Ellis (2016). Zij benadrukten dat de verwervingsleeftijd en de frequentie vaak gerelateerd zijn. Door de WAT-D worden deze twee factoren momenteel apart geanalyseerd. Voor een gedetailleerde analyse van de algehele patronen van de linguïstische factoren zal in toekomst een uitgebreidere analyse uitgevoerd moeten worden. In het huidige onderzoek stond de analyse van de patronen van de linguïstische factoren niet centraal. Deze eerste resultaten maken echter wel duidelijk dat het belangrijk en zinvol is om de invloed van linguïstische factoren te betrekken bij de analyse van de verwerking van werkwoorden en zelfstandige naamwoorden.
Ook bij de conceptuele factor voorstelbaarheid en de niet-linguïstische factor visuele complexiteit werden effecten waargenomen. Hoog voorstelbare woorden en minder complexe afbeeldingen werden over het algemeen beter verwerkt. In totaal lijkt er een grote variatie te bestaan bij de invloed van linguïstische factoren bij de verwerking van werkwoorden. Dit kwam ook al uit onderzoek van Kemmerer en Tranel (2000) naar voren en duidt erop dat door de WAT-D daadwerkelijk belangrijke linguïstische factoren opgespoord kunnen worden.
Naast het effect van de linguïstische factoren lijkt ook de significante hoge positieve correlatie tussen het gemiddelde aantal correcte antwoorden op de WAT-D en het gemiddelde aantal correcte antwoorden op de Wortproduktionsprüfung een goede validiteit van de WAT-D aan te tonen. Een positieve correlatie betekent dat hoe meer fouten op de WAT-D gemaakt werden, hoe lager was de score op de Wortproduktionsprüfung. Andersom geldt ook dat wanneer meer fouten op de Wortproduktionsprüfung gemaakt werden, de proefpersoon eveneens meer fouten maakte op de WAT-D. Bij de gedetailleerde vergelijking
van de correlatiepatronen valt op dat de correlaties tussen de vier productietaken en de Wortproduktionsprüfung hoog tot zeer hoog positief significant zijn. Daarentegen zijn de correlaties tussen de scores op de twee begripstaken en de scores op de Wortproduktionsprüfung niet significant en negatief laag tot positief laag. Dit laatste verschijnsel zou mogelijk verklaard kunnen worden door het feit dat er door middel van de Wortproduktionsprüfung alleen prestaties op de woordproductie op verschillende modaliteiten onderzocht worden (Blanken, Döppler & Schlenck, 2000). Het begrip wordt bij de test niet onderzocht. Dit zou een mogelijke reden kunnen zijn voor het lage verband tussen de begripstaken van de WAT-D en de Wortproduktionsprüfung. Dit lage verband heeft in deze studie geen invloed op de validiteit omdat er geen verband hoeft te zijn tussen de begripstaken van de WAT-D en de Wortproduktionsprüfung.
Betrouwbaarheid
Vervolgens zal de betrouwbaarheid van de WAT-D worden besproken. In het huidige onderzoek werd er alleen gekeken naar de test-hertestbetrouwbaarheid waarbij de test binnen vier tot tien dagen letterlijk op dezelfde manier herhaald werd. Op de vijf subtesten Handlungen benennen, Objekte benennen, Finite Verbform ergänzen, Nonverbales Verständnis en Verbverständnis werden geen significante verschillen gevonden tussen het eerste testmoment en het tweede testmoment. Op de subtest Infinitive ergänzen daarentegen werden wel significante verschillen gevonden. De resultaten van de personen met afasie waren op het tweede testmoment significant beter dan de resultaten op het eerste testmoment. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat het invullen van infinitieven in een zin makkelijker is dan het invullen van de finiete persoonsvorm. Dit komt overeen met onderzoek van Bastiaanse en Edwards (2004). Zij vonden hetzelfde patroon voor mensen met afasie van Broca als personen met afasie van Wernicke. Bovendien kan volgens Bastiaanse (2011) de zinsconstructie helpen bij het vinden van de juiste woorden. De personen met afasie hebben binnen het Aphasie- und Seniorenzentrum Josef Bergmann in Vechta allemaal een intensieve training meegemaakt die deels gericht was op de verwerking van werkwoorden. Het zou kunnen zijn dat er door de intensieve therapie op de subtest Infinitive ergänzen al vooruitgang zichtbaar is, omdat dit de conditie is waarbij de verbetering het duidelijkst en snelst zichtbaar wordt.
De niet-significante resultaten tussen de twee meetmomenten op de vijf subtesten zouden ook door de beperkte grootte van de onderzoeksgroep beïnvloed kunnen zijn. De test-hertestbetrouwbaarheid werd alleen bij zeven personen met afasie onderzocht en er was een lichte trend zichtbaar tot betere prestaties op het tweede testmoment. Vanwege het klein aantal personen in de onderzoeksgroep zou het kunnen zijn dat er geen statistische effecten werden gevonden. Met een grotere onderzoeksgroep zou de steekproef meer representatief zijn waardoor er mogelijk wel effecten gevonden zouden kunnen worden.
Bovendien is het bij vervolgonderzoek van belang om een onderzoeksgroep te selecteren die geen intensieve therapie heeft gevolgd. Bij de huidige studie is niet met zekerheid te zeggen dat de test-hertestbetrouwbaarheid werd gemeten. Omdat de patiënten alleemaal een intensieve therapie hebben gevolgd, kan het zijn dat het effect van de therapie is gemeten in plaats van het herhalingseffect. De studie zou herhaald moeten worden met proefpersonen zonder gerichte therapie om de resultaten van het huidige onderzoek te
bevestigen.
Samenvattend heeft de test bij vijf van zes subtesten bij dezelfde proefpersoon onder dezelfde omstandigheden twee keer tot dezelfde resultaat geleid. Volgens Moosbrugger en Kelava (2007) duidt dit aspect op een betrouwbare test waarbij zonder meetfouten wordt gemeten. Deze resultaten moeten echter met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd vanwege de bovengenoemde mogelijke beïnvloedende factoren.
Gebruiksvriendelijkheid
Het derde doel van deze pilotstudie was het in kaart brengen van de gebruiksvriendelijkheid van de WAT-D voor zowel de onderzoeker, als de personen met afasie. Zoals verwacht werden in totaal door de meerderheid van de participanten (90%) goede tot zeer goede ervaringen met de applicatie op de iPad gemaakt. Dit komt overeen met eerder onderzoek (Blom-Termeer, 2014, Lee Ventola, 2014, Choi et al., 2015, Ali & Ameer, 2017). Uit de studie van Choi et al. (2015) bleek dat het gebruik de Mobile Aphasia Screening Test (MAST) op de iPad een efficiënt, gebruiksvriendelijk en kosteneffectief alternatief was voor reeds beschikbare originele Koreaanse versie van de Frenchay Aphasia Screening Test. Ook door Ameer en Ali (2017) werden als voordelen van de iPad genoemd dat het interactief, illustratief en gemakkelijk toegankelijk is. Personen die een beroerte hebben gehad, accepteerden de iPad en waren tevreden met het gebruik ervan. Patiënten die nooit eerder gebruik hadden gemaakt van een tablet waren volgens de auteurs in staat om ermee te werken. Dit kwam ook uit het huidige onderzoek naar voren. Bijna de helft (45%) van de personen met afasie had nog nooit eerder met een tablet gewerkt. Van deze participanten gaven na afloop van het onderzoek tachtig procent aan de omgang met de iPad als goed of zeer goed te hebben ervaren. Drie personen gaven specifiek aan een voorkeur te hebben voor de diagnostiek door middel van een applicatie vergeleken met de originele papieren testen. De redenen hiervoor waren dat het moderner is en er geen papier verspild wordt. Dit komt overeen met de bevindingen van Carabeo et al. (2014). Het enige verschil met de huidige studie is dat er in het onderzoek van Carabeo et al. (2014) uitspraken gemaakt werden over het gebruik van de tablet tijdens de therapie en niet bij de diagnostiek. In hun studie werd door de patiënten eveneens duidelijk voorkeur getoond voor de tablet in vergelijking met conventionele therapievormen.
Een aantal afbeeldingen werden zowel door de personen met afasie en door personen uit de controlegroep als minder duidelijk ervaren. De controlepersonen noemden opvallend meer afbeeldingen die niet goed herkend werden. Voor vervolgonderzoek is het van belang om alert te zijn op mogelijke onduidelijkheden bij testitems. De grootte van de afbeelding en de duidelijkheid van de oefenitems kregen een goed oordeel toegewezen. Toch observeerde de onderzoeker dat veel participanten onzeker waren wanneer zij het doelwoord bij de oefenitems in mochten spreken. Een signaal, zoals een lange toon, zou voor meer duidelijkheid kunnen zorgen. Voor één persoon was het tempo en de hoeveelheid van de instructies te snel waardoor deze niet goed werden begrepen. In deze studie varieerde de ernst van de afasie tussen licht en matig. Het zou kunnen zijn dat er bij een ernstigere afasie meer problemen optreden. Voor de verbetering van de applicatie wordt aangeraden om de instructies af te kunnen stemmen op het niveau van de participanten. Door een andere persoon werd het aanraken van het icoontje van de luidspreker als moeizaam ervaren door een tremor in de handen. Bij een nieuwe versie van de applicatie zou het icoontje vergroot kunnen worden voor een makkelijkere bediening. Het aantal testmomenten zou individueel afgestemd moeten worden op de patiënt. Ongeveer twee derde van de personen met afasie gaven een voorkeur voor de testafnames verdeeld over twee testmomenten. Voor een aantal participanten was één testmoment voldoende. Er was bij bijna alle participanten uitleg nodig over de swipe-beweging om het volgende scherm te laten verschijnen. Sommige personen met afasie hadden zelfs na een uitleg van de onderzoeker moeite met deze beweging. Het zou overwogen kunnen worden om de swipe-beweging in een voorafgaande therapiesessie te oefenen. Dit zou wellicht in verband met een andere oefening getraind kunnen worden. Een andere optie zou kunnen zijn om een extra pijl of een andere knop toe te voegen zodat de swipe-beweging helemaal vermeden wordt. Hierdoor zouden de participanten zich tijdens de testafname minder hoeven te concentreren op het uitvoeren van de beweging. Deze laatste observaties komen overeen met barrières die door Ameer en Ali (2017) in hun onderzoek werden vastgesteld. Zij benadrukten dat de hantering van de functies op de tablet een probleem vormden door stoornissen in de fijne motoriek. Zij gaven aan dat de overgang naar de nieuwe technologie en het gebruik ervan een barrière zou kunnen zijn. Een aantal personen zouden volgens hun minder gemotiveerd zijn om met een tablet te werken omdat ze er niet vertrouwd mee zijn. Deze laatstgenoemde ervaringen werden in de huidige studie