Community Care

Community Care

Wederkerigheid als waardepropositie

by

Leen van Poelje

University of Groningen

2 “It is the long history of humankind (and animal kind, too) those who learned to collaborate and

improvise most effectively have prevailed”

Charles Darwin

&

“Success is doing what you want to do, when you want, where you want, with whom you want, as much as you want.”

3 Voorwoord

Met deze thesis als afsluitend onderdeel van mijn studie Bedrijfskunde rond ik een intensieve en verrijkende periode af. Verrijkend vanuit het perspectief van de inhoud van mijn studie Bedrijfskunde, maar ook zeer zeker in de kennismaking met medestudenten. Met name deze interactie heeft mij geholpen om deze studie af te ronden.

Ik wil dan ook oprecht dankzeggen aan alle mensen met wie ik deze fijne tijd samen heb mogen doorbrengen. In het bijzonder wil ik mijn thesisbegeleider drs. K.J. Alsem bedanken voor de ondersteuning in de realisatie van deze thesis.

Verder dank ik uiteraard de tweede lezer drs. J. Berger en natuurlijk mijn collega’s voor hun niet aflatende motivatie en inspiratie als ondersteuners.

Tenslotte, dank ik mijn gezin voor de tijd en ruimte die zij mij hebben gegeven om deze studie te volbrengen. Veel tijd is doorgebracht achter PC, literatuur en naslagwerken. Een periode van balans zoeken tussen studie en gezin. Dank voor jullie steun!

De laatste aanpassing aan deze thesis is op 17 februari 2013 uitgevoerd, na het verwerken van kritieken aangeleverd door beide begeleiders.

Ik wens u veel leesplezier bij deze thesis toe.

4 Managementsamenvatting

Dit onderzoek geeft inzicht in welke factoren van invloed zijn om een community care concept in het adherentiegebied van de Antonius Zorggroep te doen slagen, zodat mensen met hulpvragen langer zelfstandig kunnen blijven wonen, zonder daarbij aanspraak te behoeven maken (of in beperkte mate) van formele zorg. Daarnaast zal dit onderzoek een aanbeveling maken, op basis van de onderzoeksresultaten, voor de invoering van een community care concept binnen de Antonius Zorggroep.

Als belangrijkste resultaat is gebleken dat belangrijke factoren voor een implementatie van een community care concept zijn geïdentificeerd en benoemd. Vier factoren, klantwaarden-, persoons-, organisatie- en netwerkfactoren, zijn van directe invloed op een succesvolle implementatie, waarbij omgevingsfactoren kunnen worden gekenmerkt als een modererende factor.

Gebleken is ook dat omgevingsveranderingen dermate snel plaatsvinden, dat een adequaat aanpassen aan die veranderingen door organisaties noodzakelijk is, willen zij levensvatbaar blijven. Gebleken is dat een coöperatievorm de best passende organisatievorm lijkt, welke aansluit bij een belangrijke behoefte van medewerkers in de zorg; autonomie. Een andere belangrijke factor is de borging van het wederkerigheidsbeginsel, welke door deze organisatievorm lijkt gewaarborgd.

Gebleken is dat een coöperatievorm een goede (waarde)propositie kan betekenen, waarin zowel senioren als leden actief bijdragen, maar in de toekomst ook zorg en diensten terug ontvangen als dat nodig is. Zorgorganisaties kunnen senioren ondersteunen door deze coöperaties te helpen organiseren en de continuïteit te kunnen waarborgen.

In het nieuwe community care concept kan een brug geslagen worden tussen de informele zorg en de formele zorg – opgesloten in het instituut van thuiszorg en ziekenhuis. Met dit community care concept – en daarmee wederkerigheid inzettend als waardepropositie - kan de zorggroep zich onderscheidend opstellen binnen de ouderenzorg en inspelen op klantwaarde; zorg dicht bij de vrager, en daarmee invulling geven aan de uitgangspunten van de civil society.

5 Inhoudsopgave

1. Inleiding & hoofdvraag 8

1.1 Inleiding 8

1.2 Aanleiding 8

1.2.1 Maatschappelijke opgaven 10

1.2.2 Zorgorganisaties in Nederland & Antonius Zorggroep 10

1.3 Onderzoeksperspectief 11

1.4 Doelstelling en onderzoeksopzet 11

1.5 Vraag en probleemstelling 12

1.6 Deelvragen en onderzoeksmethode 12

1.7 Onderzoeksmethode; nader toegelicht 13

1.8 Validiteit en relevantheid 13 2. Literatuuronderzoek 15 2.1 Inleiding 15 2.2 Waardecreatie 15 2.3 Community Care 17 2.4.1 Theorie en literatuur 17

2.4.2 Community care; in historisch perspectief 17 2.4.3 Wederkerigheid; het reciprociteitbeginsel 18

2.4 Het belang van een sociaal netwerk 19

2.4.1 Netwerkorganisaties 20 2.5 Organisatie in beweging 21 2.5.1 Professioneel netwerk 22 2.6 Coöperatie 23 2.6.1 Ontstaansgeschiedenis 23 2.6.2 Coöperaties in de zorgsector 24 2.6.3 Conclusie 25 2.7 Buitenlandse voorbeelden 26

2.7.1 Verenigde staten; Village to Village Network 26

2.7.2 Japan; betaalde mantelzorg 27

2.7.3 Duitsland; ruilsysteem 28

2.8 Conceptueel model 30

6

3. Methodologie 32

3.1 Kwalitatief onderzoek 32

3.2 Casestudie 32

3.2.1 Procedure rondom de casestudies 33

3.3 Interviews 33

3.3.1 Data analyse 33

3.3.2 Keuze van respondenten 34

3.3.3 Opbouw interview 35 3.4 Betrouwbaarheid en validiteit 35 4. Resultaten 37 4.1 Organisatie X 37 4.1.1 Korte omschrijving 37 4.1.2 Organisatiedoelstelling 37

4.1.3 Missie & strategie 38

4.1.4 Resultaten 39

4.2 Organisatie Y 39

4.2.1 Korte omschrijving 40

4.2.2 Organisatiedoelstelling 40

4.2.3 Missie & strategie 40

7 5. Conclusies en aanbevelingen 46 5.1 Conclusies 46 5.1.1 Klantwaardefactoren 47 5.1.2 Persoonsfactoren 47 5.1.3 Organisatiefactoren 48 5.1.4 Netwerkfactoren 48 5.1.5 Omgevingsfactoren 49

5.2 Aanbevelingen voor de Antonius Zorggroep 49

5.2.1 Community care concept 49

5.3 Beperkingen & suggesties voor vervolgonderzoek 50 5.3.1 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek 50

5.4 Tot slot 51

Literatuurlijst 52

Bijlagen 56

Bijlage I; Concept Antonius&Co 57

Bijlage II; Interviewopzet 61

Bijlage III; Interview Organisatie Y 63

Bijlage IV; Interview Organisatie X 67

Bijlage V; Overzichtstabel uitwerking interview 72 Bijlage VI; De formele kant van de coöperatieve rechtsvorm 73

8 1. Inleiding en hoofdvraag

1.1 Inleiding

In dit hoofdstuk worden achtereenvolgens de aanleiding en context van dit onderzoek geschetst. Allereerst zal in paragraaf 1.2 de aanleiding en context van het onderzoek worden besproken. Paragraaf 1.3 zal het onderzoeksperspectief duiden. Vervolgens zal in paragraaf 1.4 en 1.5 de probleemstelling van dit onderzoek, bestaande uit een doel- en vraagstelling worden gepresenteerd en toegelicht. Daarna zal in respectievelijk paragraaf 1.6 en 1.7 de methode van gegevensverzameling worden toegelicht. Dit hoofdstuk zal worden afgesloten met het benoemen van validiteit, relevantie en beperkingen van de gekozen methode voor dit onderzoek in paragraaf 1.8.

1.2 Aanleiding

Het zorgvraagstuk is grotendeels ontstaan doordat mensen met hulpvragen in onze samenleving worden ondersteund, veelal niet door de samenleving zelf, maar grotendeels door zorginstellingen. Een belangrijke onduidelijkheid betreft de stelling dat community care te maken zou hebben met het vervangen van zorg in instellingen door zorg in of door de samenleving (RvZ, 2010). Community care concepten dienen gezien te worden als instrumenten voor het realiseren van kwaliteit van leven van mensen met hulpvragen. Het is een benadering waarin voorop staat dat iemand altijd burger is en soms ook patiënt of cliënt. Het oplossen van het zorgvraagstuk zal grotendeels opgelost moeten gaan worden in samenwerking met de zorgvrager en zijn of haar systeem. Juist in deze nabijheid liggen de krachten verborgen die bij kunnen dragen in een leefbare omgeving voor hulpbehoevenden en gezonde burgers. Voor de Antonius Zorggroep ligt hier een unieke kans om, als facilitator van community care concepten, als verbindende factor in Friesland te positioneren.

Het succes van een community care concept kan gemeten worden als met steun van professionals, familie, vrienden, buren en vrijwilligers, mensen met een hulpvraag in hun eigen buurt (blijven) wonen en deel kunnen blijven uitmaken van de maatschappij, hierbij ondersteund door een zorgorganisatie als facilitator van community care concepten.

9 Rotmans (2006) stelt dat het huidige zorgstelsel een voorbeeld is van een systeem waarin ernstige weeffouten zijn geslopen en waarin te lang is doorgewerkt met oude oplossingen binnen oude instituties en spelregels. Om de problemen van vandaag op te lossen dienen we echter verder te kijken en via een paradigmashift ons te verplaatsen naar wederkerigheid, solidariteit, zorg en zelfbeschikking (Komter, 2004). Gezondheid en duurzaamheid zijn naadloos aansluitende begrippen. Gezondheid gaat over goed leven en duurzaamheid over een leefbare omgeving voor ons en toekomstige generaties. Hoe bedrijven met duurzame ontwikkeling omgaan wordt omschreven als duurzaam ondernemen, wat ook wel wordt vertaald als maatschappelijk verantwoord ondernemen (MVO).

Duurzaam ondernemen wordt vertaald als het integreren van sociale, economische en milieugerichte aspecten in de kern van bedrijfsprocessen, om waarde(n) te creëren, overleving op de lange termijn te garanderen en zorgen en belangen van stakeholders te integreren in bedrijfsbeslissingen (Knegts, 2011). De term community care, nauw verweven met duurzaamheid, past in deze route. Het community care principe gaat uit van de situatie dat de zorgorganisatie aan de familie vraagt: hoe kunnen wij samen – cliënt en leefomgeving - de zorg voor uw familielid organiseren? Dat betekent een omslag voor cliënten en hun familie en zorgorganisaties.

Doordat mensen ouder worden en een groter beroep doen op de zorg en er tegelijkertijd geen groei is op de arbeidsmarkt, kan de professionele zorg niet alle zorgvragen blijven beantwoorden. De tijd dat een zorgorganisatie automatisch alle zorg van de familie overnam op het moment dat iemand in het verpleeg- of verzorgingshuis kwam, is voorbij (Actiz1, 2012). Het belang van informele zorg zoals mantelzorg en de ondersteuning daarvan wordt breed onderkend. Ongeveer 75% van de zorg in Nederland wordt verleend door mantelzorgers. Nu in het licht van de maatschappelijke ontwikkelingen de zorg in eigen kring sterk gestimuleerd wordt, is het des te meer van belang informele zorg te koesteren. Vanuit hun core business om bij te dragen aan de kwaliteit van leven van cliënten spelen zorgorganisaties daar een belangrijke rol in. In de meeste situaties waarin formele zorg is ingezet spelen ook mantelzorgers een rol. In alle situaties moet de zorg aansluiten bij de cliënt en het systeem. Steeds dient er ruimte te zijn voor een samenspel tussen formele zorgverleners en informele zorgverleners. In het licht van deze paradigmashift van aanbodgestuurde naar vraaggestuurde zorg, zullen zorgorganisaties een co-createrschap aan moeten gaan met cliënten. Cliënten nemen nu, veel meer dan vroeger, hun sociale netwerk mee wanneer zij in een zorgafhankelijke situatie terecht komen (Steyaert, 2012). De cliënt houdt, samen met haar systeem, de regie over de zorg waarbij zij zelf ook nog veel in de directe zorg kunnen blijven doen. Voor veel zorgaanbieders betekent dat een omslag in visievorming om de doelgroep goed te blijven bedienen.

1 _{Actiz;. Brancheorganisatie van zorgondernemers, zet zich in voor het ondernemerschap in de markt van zorg,}

10 Dit onderzoek probeert inzicht te verkrijgen wat nodig is om een community care concept in het adherentiegebied van de Antonius Zorggroep te doen slagen, zodat mensen met hulpvragen langer zelfstandig kunnen blijven wonen, zonder daarbij aanspraak te behoeven maken (of in beperkte mate) van formele zorg. Van belang is om inzicht te krijgen in de factoren die van invloed zijn op de invoering van een community care concept.

1.2.1 Maatschappelijke opgaven

De zorgkosten stijgen de laatste jaren sneller dan de economie groeit en drukken daardoor steeds meer op de collectieve uitgaven. Door onder andere de vergrijzing, de toename van het aantal chronisch zieken en technologische ontwikkelingen neemt de vraag naar zorg de komende jaren alleen nog maar toe (RVZ, 2010). De kwaliteit en houdbaarheid van zorg hangen voor een groot deel af van het functioneren van de arbeidsmarkt in de zorg (Douven et al, 2006). Het is essentieel dat er voldoende en goed opgeleid personeel beschikbaar is en dat zorgverleners op de juiste plek worden ingezet. De beschikbaarheid van zorgverleners staat onder meer als gevolg van de dubbele vergrijzing en ontgroening van de samenleving onder druk, waardoor alle mogelijkheden moeten worden benut om te voorkomen dat een personeelstekort realiteit wordt (RVZ, 2010). Slimmer gebruik van nieuwe (technologische) ontwikkelingen, zelfzorg maximaal stimuleren en andere arbeidsbesparende alternatieven zal nodig zijn om de zorg anders, beter en toekomstbestendig te kunnen organiseren. Zowel in de curatieve2 zorg als in de langdurige zorg moet het beleid gericht zijn op maximale aandacht en kwaliteit voor de patiënt tegen een betaalbare premie door een zo efficiënt mogelijke organisatie van de zorg. Onderdelen van de AWBZ3 worden gedecentraliseerd naar gemeenten. Hierdoor kan de ondersteuning meer op maat worden geboden, dichter bij de cliënt en beter afgestemd op lokale mogelijkheden. Door de verantwoordelijkheid te decentraliseren naar gemeenten wordt het stelsel naar verwachting laagdrempeliger, integraler en efficiënter. De maatschappelijke opgave is een stevige en vraagt forse inspanningen van alle betrokken partijen.

1.2.2 Zorgorganisaties in Nederland en Antonius Zorggroep

Zorgorganisaties in Nederland zijn een voortdurend object van verandering. Vanaf de jaren vijftig wijzigt het verpleegkundige vak als “roeping” in functionele aandacht voor verpleegtechniek. Mede door deze ontwikkeling werd de afstand tot de patiënt vergroot. De jaren tachtig kenmerkte zich als de jaren van de bezuinigingen wat heeft geleid tot schaalvergroting. De zorgmarkt in Nederland kenmerkt zich door marktwerking, een veranderd politiek beeld en krimpende budgetten. Factoren die van invloed zijn op de rol van zorgorganisaties zowel met het oog op nieuwe zorgvragen, als voor de werving van personeel.

2 _{Curatieve zorg; Zorg van meer kortdurend aard, zoals de huisartsenzorg, de medisch-specialistische zorg, de}

paramedische zorg.

3

11 De Antonius Zorggroep vormt het object van het onderzoek en kent een jonge ontstaansgeschiedenis. Thuiszorg Zuidwest Friesland (TZWF) vormt sinds 1 januari 2010, samen met het Antonius ziekenhuis te Sneek, de Antonius Zorggroep. Het Antonius Ziekenhuis is een algemeen ziekenhuis in Sneek en is qua omvang het tweede ziekenhuis van Friesland en heeft een sterke regiofunctie. Een zorgorganisatie welke actief is in Zuidwest Friesland, de Noordoostpolder, op Urk en de Waddeneilanden Vlieland en Terschelling. Beide organisaties zijn verankerd in de regio en kennen een lange historie. TZWF en haar 1600 medewerkers leveren thuiszorg (intramurale zorg), met daarnaast enkele dienstverlenende activiteiten. TZWF levert thuiszorg in geheel Friesland, en dit wordt vorm gegeven door het leveren van de producten verzorging en verpleging aan bijna 1800 cliënten en is daarmee een van de drie grotere thuiszorgorganisaties in Friesland, en tevens een van de grotere werkgevers van zuidwest Friesland.

1.3 Onderzoeksperspectief

Over zorg en herinrichting van organisaties is veel geschreven. Aansprekende literatuur over de vormgeving van zorgsystemen van de afgelopen jaren is geschreven door Michael Porter. Porter is één van de voornaamste denkers op het gebied van strategie. In ‘Redefining Health Care’ (Porter, 2006) wordt een nieuwe visie op de gezondheidszorg uiteengezet met als kerngedachte: plaats niet aanbieders, verzekeraars of andere partijen centraal, maar de waarde voor de klant. Porter beargumenteerd dat het verzekeringsgedeelte van de gezondheidszorg in Nederland goed is geregeld, maar dat het grote gevaar is dat verzekeraars vooral op kosten met elkaar concurreren. In de visie van Porter streven instellingen nu nog te weinig naar waarde voor patiënten, maar zoeken zij vooral opbrengst. Daarom schuiven zij met kosten zonder dat dit perse altijd aan de dienstverlening ten goede komt. Om de gezondheidszorg te veranderen, moet de manier van competitie worden veranderd. In ‘Redefining Health Care’ (Porter, 2006) wordt beschreven hoe alle spelers (instellingen, verzekeraars, werknemers, leveranciers, consumenten en overheden) hun strategieën, uitvoerende taken en organisatiestructuren opnieuw kunnen definiëren om grote verbeteringen in de gezondheidszorg tot stand te brengen.

1.4 Doelstelling en onderzoeksopzet

12 Het doel van dit onderzoek is het doen van aanbevelingen aan de directie van de Antonius Zorggroep met betrekking tot factoren voor een succesvolle invoering van een community care concept binnen de Antonius Zorggroep.

1.5 Vraag- en probleemstelling

De centrale vraagstelling voor deze thesis is de volgende: welke factoren dragen bij aan een succesvol community care concept in de ouderenzorg tegen de achtergrond van stelselontwikkelingen en de veranderende wet- en regelgeving?

1.6 Deelvragen en onderzoeksmethode

Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden en na verkenningen rondom het thema community care, dienen de volgende deelvragen beantwoord te worden;

1. Wat zegt de theorie met betrekking tot community care over factoren die bijdragen tot een succesvol community care concept?

2. Welke aanknopingspunten biedt de theorie met betrekking tot conceptuele modellen om succesfactoren voor community care in kaart te brengen?

3. Welke succesfactoren vanuit het conceptuele model worden als zodanig bevestigd in een aantal voorbeelden in de huidige praktijk van zorgaanbieders voor ouderen?

4. Hoe verhouden zich de verwachte toekomstige stelselontwikkelingen en politieke besluitvorming met succesvolle intersectorale community care concepten?

Het gebruikte onderzoeksmateriaal is tweeledig en opgebouwd uit enerzijds een theoretische verkenning op de volgende onderdelen:

 Speelveldbeschrijving en recente ontwikkelingen ten aanzien van de ouderenzorg.

 Theorieën over civil society, community care, en wederkerigheid.

 Theorie over waardecreatie in de gezondheidszorg (Porter), de betekenis van klantwaarde.

Anderzijds een praktijkonderzoek naar voorbeelden van succesfactoren bij community care in relatie tot het conceptueel model door middel van documentstudie en (half) gestructureerde interviews. Hierbij zijn er twee praktijkvoorbeelden onderzocht:

 Organisatie X in de provincie Friesland.

13 1.7 Onderzoeksmethode; nader toegelicht

In eerste instantie is het noodzakelijk dat een grondig literatuuronderzoek is uitgevoerd waarmee kennis is verzameld die nodig was voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag en deelvragen. De eerste deelvraag zal vooral beantwoord worden door middel van literatuuronderzoek, aangezien in de literatuur veel informatie gewonnen kan worden over community care, wederkerigheid en coöperatievormen (als conceptueel kader). Voor de beantwoording van de overige deelvragen is, naast kennis verzameling uit de literatuur, ook veldonderzoek gedaan aan de hand van interviews met mensen uit het verschillende zorgorganisaties. De geïnterviewden zijn actief bij organisaties die zich bezig houden met community care concepten. Deze interviews dienen als aanvullende kennis voor het onderwerp en de te ontwerpen community care concept, maar tot op bepaalde hoogte ook als verificatiemethode om te zien of aandachtspunten uit de theorie ook in de praktijk als belangrijk worden ervaren. De interviews hebben een semigestructureerd kwalitatief karakter. Daar is voor gekozen omdat hiermee enkele (vooraf vastgestelde) aandachtspunten gronding kunnen worden behandeld tijdens het interview (Babbie, 2007) en onduidelijkheden kunnen worden weggewerkt. Daarnaast geeft een dergelijk open interview ruimte voor het behandelen van aandachtspunten die tijdens het interview ter sprake komen, maar over het hoofd gezien zijn tijdens het opstellen van de vragen. De interviews zijn uitgevoerd bij een tweetal organisaties, uit de ouderenzorg, die zelf reeds bekend zijn met het thema community care en grotendeels dit al gerealiseerd hebben. Binnen deze organisaties wordt de persoon die het meest bekend met community care is geïnterviewd. Dit levert de meest valide en betrouwbare informatie. Verdere toelichting over de interview vindt plaats in hoofdstuk 3.

1.8 Validiteit en relevantheid

14 Dit onderzoek is met name van maatschappelijk belang. In dit onderzoek zijn adviezen geformuleerd voor een mogelijke implementatie van een community care concept binnen de Antonius Zorggroep. Naar mijn mening biedt het een waardevolle bijdrage aan de toekomst van de zorg en de wijze waarop sturing kan worden vormgegeven. Zeker gelet op de huidige discussie rondom de herorganisatie van de zorg waarin onder ander de ouderenzorg voor met name chronisch zieken vooral dicht bij huis en in samenhang (eerste en tweede lijn) aan te bieden.

15 2. Literatuuronderzoek

2.1 Inleiding

In dit hoofdstuk zal getracht worden om aan verschillende begrippen betekenis te geven vanuit de literatuur. In paragraaf 2.2 wordt gebruik gemaakt van Porter’s Redefining Healthcare als breed theoretisch kader van waaruit waardecreatie voor de zorg beschreven wordt. Porter werkt hierin zijn eerder geformuleerde bedrijfskundige model uit voor de gezondheidszorg in de brede zin van het woord. De maatschappij of civil society kan omschreven worden een aanduiding van organisaties of instituties. Mensen maken er vrijwillig deel waarbij versterking van gemeenschapszin leidend is. In paragraaf 2.3 zal community care nader worden uitgewerkt, met een toelichting op het wederkerigheidsbeginsel. Paragraaf 2.4 zal het belang duiden van netwerken. Waarom juist de coöperatievorm aan populariteit wint onder (zorg)organisaties, zal paragraaf 2.5 hierop aan antwoord trachten te geven ondersteund met een aantal buitenlandse voorbeelden in paragraaf 2.6. Paragraaf 2.7 zal het conceptueel model presenteren passend bij voorgaande theorie. Het hoofdstuk zal worden afgesloten met paragraaf 2.8 met daarin verwoord een afbakening van dit onderzoek.

2.2 Waardecreatie

In ‘Redefining Health Care’ (Porter, 2006) wordt een nieuwe visie uiteengezet over het functioneren van concurrentie in de gezondheidszorg, waarbij iedere partij zich concentreert op het creëren van zoveel mogelijk waarde voor de zorgconsument, te meten in gezondheidsresultaten per uitgegeven dollar. Porter betoogt dat het zorgveld in de VS zich te weinig bezighoudt met zorgverbetering. In plaats daarvan ligt de focus vooral op het creëren van machtsblokken, het afschuiven van kosten naar derden en het beheren van de toegang tot de zorg. Dit heeft in de VS geresulteerd in suboptimale kwaliteit van zorg: te veel en te voorkomen medische fouten, verkeerde behandelingen en trage realisatie van innovaties (Porter, 2006). Bovendien zijn de kosten hoog en is de zorg slecht toegankelijk. Porter beschrijft hoe concurrentie wel kan bijdragen aan waarde, als alle zorgpartijen hun rol pakken en aan een aantal cruciale randvoorwaarden wordt voldaan. De waarde van zorg voor de individuele patiënt of cliënt wordt hierbij verbonden met te behalen concurrentievoordeel voor zorgorganisaties.

16 Fig. 1.1. waardeketen

Geïnspireerd door de ideeën van Porter heeft minister Klink in 2008 een ‘denktank’ in het leven geroepen die de toepassing van het gedachtegoed van Porter in de Nederlandse situatie heeft onderzocht. De denktank kwam tot de conclusie dat in de Nederlandse situatie van de zorg nog maar beperkt sprake is van waardegedreven ondernemen (Klink et al, 2008). Tot op heden wordt door overheden en beleidsmakers vrijwel uitsluitend gestuurd op beheersing van kosten en efficiency (RVZ, 2010).

Waardegedreven concurrentie noemt Porter dan ook de sleutel tot kwaliteit, doelmatigheid en innovatie vanuit het perspectief van de patiënt/cliënt (Porter, 2006). Centraal hierbij staat dat de zorgorganisatie zich gaat richten op het niveau van de aandoening van patiëntgroepen en zodoende het aanbod van individuele zorgaanbieders overstijgt. Pas dan wordt werkelijk aansluiting gevonden bij wat de patiënt in de toekomst nodig heeft. In deze visie op de gezondheidszorg is een community care concept een logische stap waarmee voor groepen van patiënten of cliënten meerwaarde wordt gecreëerd door samenwerkende zorgverleners in de zorgketen of het netwerk.

17 2.3 Community Care

Over de bereidheid van burgers om zich voor elkaar in te zetten is zowel veel twijfel, als optimisme (Steyaert, 2012). Nederland kent veel onderlinge betrokkenheid in de vorm van informele zorg en verbanden in buurten en vriendengroepen, verenigingsleven en vrijwilligerswerk (Huisman et al, 2011). Er liggen in Nederland dus volop kansen om de civil society, overigens nader uitgewerkt in bijlage VI, tot ontwikkeling en bloei te brengen.

Het begrip ‘community’ laat zich het beste sociologisch duiden. De oorsprong van community als sociologisch concept ligt in het Duitse ‘Gemeinschaft’ dat in contrast staat tot het grotere ‘Gesellschaft’ (Tonnies, 1935). Een Gemeinschaft kenmerkt zich door directe en persoonlijke banden tussen mensen, gedeelde overtuigingen en sympathieën. Voorbeelden van een Gemeinschaft zijn een supportersclub, een vriendenkring, een hechte buurt, een sekte of geloofsgemeenschap. Een Gemeinschaft kan geografisch beperkt zijn, zoals een buurt, maar dat hoeft niet. Internet biedt de mogelijkheden voor virtuele ‘communities’ van mensen met gemeenschappelijke interesses. Een Gesellschaft is groter dan een Gemeinschaft, complexer en minder persoonlijk en wordt gekenmerkt door contractuele relaties (Tonnies, 1935).

2.3.1 Theorie en literatuur

Bulmer (1987) draagt de ingrediënten aan voor een community op lokaal niveau. Dit zijn vrienden, buren, zelfhulpgroepen, kerken, buurtcentra, belangengroepen en –clubs. Een community wordt gekenmerkt door warmte, emotionele steun en wederzijds vertrouwen. Bulmer ontleedt het begrip ‘care’ in ‘caring for’ (zich richten op de fysieke en emotionele behoeften van een persoon) en ‘caring about’, waarbij sprake is van gevoelens van empathie voor een persoon en emotionele betrokkenheid bij een persoon. Ook maakt hij onderscheid tussen ‘care in the community’ (zorg door betaalde medewerkers van en thuiszorg- en andere lokale organisaties) en ‘care by the community’ (zorg door familie, vrienden en vrijwilligers). Community care vormt een krachtige combinatie van al deze begrippen (Bulmer, 1987). Community care bestaat uit meerdere netwerken van formele en informele relaties waarvan de krachten worden gemobiliseerd in tijden van ziekte, rouw of moeilijkheden. Community care is een combinatie van professionele zorg, vrijwilligerszorg en informele zorg waarbij sprake is van zowel verzorging als emotionele en sociale steun.

2.3.2 Community Care; in historisch perspectief

18 ieder mens met een beperking, ongeacht de aard van de beperking, het recht heeft om in een huis midden in de samenleving te leven. De Angelsaksische en Scandinavische ontwikkelingen van deïnstitutionalisering en community care gingen in de jaren zeventig en tachtig grotendeels aan Nederland voorbij. Sterker nog: terwijl in de Verenigde Staten en in Europese landen een proces van grootscheepse deïnstitutionalisering plaatsvond, nam het aantal instituutsplaatsen in Nederland in alle sectoren ieder jaar gestaag toe. Er kwam steeds meer aandacht voor begeleiding en behandeling binnen de zorginstituties. Mede als antwoord op deze ontwikkelingen ging de overheid zich bezinnen op de organisatie en inrichting van de zorg. Er speelde voor de overheid ook een ander belang. De overheid werd geconfronteerd met een groeiende zorgvraag en steeds duurder wordende voorzieningen terwijl in het regeringsbeleid sprake was van een sterke bezuinigingstendens. Dit betekende dat de zorg doelmatiger georganiseerd moest worden. In de jaren negentig koos de overheid dan ook voor een radicale omwenteling in alle zorgsectoren. Extramuralisering, transmuralisering en deïnstitutionalisering van de zorg werden gestimuleerd.

Een belangrijk kenmerk van deze nieuwe ontwikkelingen werd de vraaggerichtheid. Er werd gestreefd naar zorg op maat. Iemand moet de hulp en verzorging krijgen die voor hem of haar in een bepaalde situatie op een bepaald moment nodig of gewenst is. Niet meer zorg dan nodig, maar ook niet minder zorg en geen andere zorg indien de benodigde zorg niet beschikbaar is. Om de zorg meer vraaggericht te maken, werd in 1991 het persoonsgebonden budget geïntroduceerd. Dit gaf mensen met een handicap en hun ouders de mogelijkheid om zelf geïndiceerde zorg in te kopen. Het doel van community care wordt in het advies van de Beraadsgroep Community Care (Plemper et al, 1998) omschreven als: ‘het ondersteunen van mensen met ernstige beperkingen (waaronder begrepen ondersteuning voor hun sociaal netwerk” bij het leven in en deelnemen aan de (lokale) samenleving’. Belangrijke domeinen van die lokale samenleving zijn: het leven in een gezin, onderwijs, arbeid, wonen en woonomgeving, verkeer en vervoer, vrienden en kennissen, recreatie en vrije tijd, gezondheid. De uitdaging bij het realiseren van community care is om vanuit het perspectief van de cliënt, de (eventuele) ondersteuning op al deze domeinen zo te organiseren dat volwaardig deelnemen van de cliënt in de maatschappij mogelijk wordt of blijft (Duivendak, 2010).

2.3.3 Wederkerigheid; het reciprociteitbeginsel

19 ontvangen, terug te betalen. Het merkwaardige is echter dat het idee reciprociteit in het commerciële circuit juist niet past. Geld lijkt eerder een middel om reciprociteit te ontlopen (Geest, 1998). Er zijn diverse ontwikkelingen die het principe van reciprociteit in onze maatschappij ingrijpend veranderd hebben. De belangrijkste is het ontstaan en de groei van de verzorgingsstaat die het reprociteitssysteem compliceert en minder doorzichtig maakt.

Wederkerigheid is de onderlinge verplichting binnen enen relatie om een gift te beantwoorden met een tegengift. Als de relatie gelijkwaardig is, is er sprake van reciprociteit, terwijl bij ongelijkwaardige wederkerigheid wordt gesproken over redistributie. In het eerste geval gaat het vooral om luxegoederen, maar in het tweede geval kan er ook sprake zijn van primaire goederen. Hierbij kan de gift macht opleveren, zoals in een patronagesysteem. De termijn waarbinnen de gift beantwoord moet worden, is afhankelijk van de relatie. Sahlin (1996) maakte daarbij onderscheid tussen drie vormen. Bij algemene wederkerigheid tussen verwanten word er niet direct een tegenprestatie verwacht, maar wordt er wel solidariteit verwacht zodra dit nodig is (Komter, 2004). Als de sociale afstand groter wordt, dan wordt het evenwicht belangrijker en de tegenprestatie vrijwil direct verwacht. Deze evenwichtige wederkerigheid kan veranderen in negatieve wederkerigheid bij vreemdelingen en vijanden waarbij men probeert om een gift te verkrijgen zonder hier een tegengift tegenover te stellen. De extreme vorm daarvan is diefstal, terwijl altruïsme daar het tegenovergestelde van is (Sahlin, 1996). Door sociale, culturele, economische en politieke ontwikkelingen zijn de laatste decennia grote veranderingen in de sociale netwerken opgetreden. Was het dertig jaar geleden vanzelfsprekend dat kinderen (met name dochters) een handje toestaken als vader en moeder oud werden en hulp nodig hadden, nu is dat veel moeilijker.

2.4 Het belang van een sociaal netwerk

20 Putnam (1993) publiceerde resultaten van een onderzoek in Italiaanse bestuurlijke regio’s. Wat maakt nu dat de ene regio bestuurlijk goed scoort en de andere veel minder? Dit onderzoek concludeerde dat het succes van een regio voornamelijk afhankelijk is van de kracht van het aanwezige sociaal kapitaal. Hierbij verwijzen ze naar het aanwezig zijn van vertrouwen, normen en sociale netwerken. Via het werk van Putnam (1993, 2000) krijgen ook enkel onderscheidende begrippen van sociaal kapitaal de nodige bekendheid. Zo maakt hij een onderscheid tussen “bonding social capital” en “bridging social capital”. De eerste vorm, te vertalen als verbindend sociaal kapitaal, zijn netwerken die voornamelijk intern gericht zijn en bestaan uit homogene groepen. De tweede vorm, te vertalen als overbruggend sociaal kapitaal, is extern gericht en legt verbanden tussen verschillende sociale groepen. Een belangrijke observatie uit divers onderzoek is dat zorgbehoefte leidt tot verschraling van het sociale netwerk. Men is minder mobiel, men heeft een deel van zijn aandacht nodig om de zorgbehoefte te beantwoorden en men wordt als sociaal kapitaal minder aantrekkelijk. Vanuit die benadering wordt niet alleen gekeken naar de zorgbehoevende burger, maar ook naar de context waarin deze zich bevindt en hoe die context het probleem in stand houd, dan wel kan helpen oplossen. Centraal staat het versterken en uitbreiden van sociale netwerken. Voor zorgbehoevende burgers zijn die dikwijls zwak en kwetsbaar. Zeker bij chronische zorgbehoevendheid kunnen ze aan krimp onderhevig zijn. Er is sprake van onwennigheid, onwetendheid, vraagverlegenheid en daarom van drempels om te komen tot volwaardige onderlinge steun.

2.4.1 Familie netwerken

In familienetwerken is het heersende uitgangspunt: ‘Wij zorgen voor elkaar.’ In de praktijk zijn ‘wij’ vooral vrouwen. Eén of enkele vrouwen verlenen veel zorg en zijn dus de centrale mantelzorgers (Tonkens, 2008). Zij krijgen steun van andere vrouwen en soms, in beperkte mate, ook wel van mannen uit de familie. De zorg als geheel steunt dus primair op de familie. Er zijn soms wel professionals maar hun hulp is over het algemeen aanvullend. Bovendien zien betrokkenen professionele zorg als inferieur aan familiezorg. Een familienetwerk kan overgaan in een professioneel netwerk, meestal na een incident of verslechtering van de patiënt of na vergaande overbelasting van de mantelzorger(s) (Tonkens, 2008). Het beste is dat de familie zelf zorgt, alleen als dat echt niet meer gaat, is men genoodzaakt daar professionele zorg bij te betrekken. Meestal is er niet één centrale mantelzorger, maar zijn er meerdere mantelzorgers. In familienetwerken wordt zorg echter doorgaans door meerdere mensen gegeven en de verantwoordelijkheid ervoor samen gedragen, terwijl de familie de mantelzorgers steunt (Holstein, 1999).

21 2.5 Organisaties in beweging

Netwerkorganisaties zijn een sleutel om vaste concurrentiestellingen te doorbreken en gehoor te geven aan de roep van de markt om klantgedefinieerde producten te leveren (Dumay, 2009). Het succes van een netwerkorganisatie wordt in hoofdzaak bepaald door het hebben van een gezamenlijk doel en vertrouwen in elkaar. Alleen met heldere en (h)erkende spelregels kan een netwerkorganisatie worden opgezet en resultaat opbrengen. Aan de ene kant lokt de roep van mondiale markten waar schaalvergroting mogelijk is, aan de andere kant neemt de inspraak van de klant op producten en diensten toe, waardoor juist maatwerk geleverd moet worden. De interne structuur, integreerbaarheid tot een systeem, en het aanpassingsvermogen van een netwerkorganisatie bepalen dan ook de realiseerbaarheid van doel(en). Spelregels spelen daarbij een belangrijke rol. Zodra organisaties meer met elkaar en met elkanders omgeving in aanraking komen, worden waarden complexer en meerdimensioneel (Goldman, 1995). De verschuiving van het verkopen van producten naar het verkopen van oplossingen zoals Goldman et al. (Goldman et al, 1995) beschrijven komt hier terug. Zij stellen dat wanneer een klant een specifiek probleem heeft – behoefte aan een product of dienst met een specifieke waarde – de netwerkorganisatie kan gezien worden als een all-star team wat op die dag geformeerd is om de op die dag door de klant aangewezen problemen op te lossen.

22 2.5.1 Professioneel netwerk

Professionals hebben in professionele netwerken een belangrijke, vaak ook coördinerende rol. Als professionals die coördinerende rol op zich nemen hebben mantelzorger uiteraard minder zeggenschap over de wijze waarop de zorg plaatsvindt (Scheffers, 2010). Dit in tegenstelling tot de mantelzorgers in een familienetwerk, waarin de mantelzorger wel de touwtjes in handen heeft. Als geen van de professionals de coördinatie en afstemming op zich neemt, dan ontbreekt de coördinatie (Hortulanus et al, 2003). Dit kan tot zware belasting van mantelzorgers en vrijwilligers leiden, zeker als er sprake is van een cliënt wiens gezondheid achteruit gaat. De zorg wordt dan langzaam zwaarder, en het gemis aan afstemming sterker. Meer nog kunnen betrokkenen hulp missen bij het omgaan met bovengenoemde prangende kwesties over de mate van intimiteit en aandacht die ze geven. Professionele netwerken hebben veel ingrediënten voor een goede samenwerking en een laag risico op overbelasting (Scheffers, 2010). Als professionals niet alleen een groot deel van de zorg maar ook het regelwerk en de afstemming uitvoeren, kan dit netwerk voor alle betrokkenen goed functioneren. De taakverdeling kan helderheid scheppen omdat duidelijk is wie wat moet doen, en op dat punt teleurstellingen dus beperkt kunnen blijven.

Een indeling waarbij wordt gekeken naar informele en formele zorgverleners is de indeling van Wenger (1997). Zij onderscheidt vijf soorten steunnetwerken: ‘locally integrated support network’, ‘wider-community-focused support network’, ‘local self-contained support network’, ‘local familydependent support network’ en ten slotte ‘private restricted support network’. De indeling is gebaseerd op de aanwezigheid en beschikbaarheid van familie die in de buurt woont, de mate van interactie binnen het netwerk en de mate van betrokkenheid bij de gemeenschap. Ook is de geografische afstand tussen mantelzorgers en cliënten een bepalende factor. Over de wijze waarop inhoud aan samenwerking gegeven moet gaan worden gaat Wenger niet verder op in.

23 2.6 Coöperatie

De coöperatie, of coöperatieve vereniging, is een bestuurs- (en rechtsvorm) die in de zorg snel aan populariteit wint, zowel onder zorgorganisaties als beroepsgroepen. De coöperatie is een organisatievorm die wereldwijd in de meest uiteenlopende sectoren steeds opnieuw wordt uitgevonden – vaak zonder dat men beseft dat het over een coöperatie gaat. De discussie rondom zorgkosten heeft de discussie over de wijze waarop we onze zorg moeten organiseren, opnieuw aangewakkerd. Eén van de mogelijke alternatieven is de coöperatievorm, in lijn met wederkerigheid en community care.

2.6.1 Ontstaansgeschiedenis

De coöperatie is een oude bekende onder de bestuursvormen. De roots van de coöperatie liggen in het begin van de industrialisatie toen individuele ambachtslieden zich bedreigd voelen door de macht van ondernemers. Opkomende ondernemers boden immers werkgelegenheid tegen lage lonen echter met verlies van autonomie. Door samenwerking van aanbieders kon een sterkere positie op de afzetmarkt worden bereikt. Individuele aanbieders verbonden zich om te leveren aan de coöperatie die vervolgens door de grotere schaal betere ruilvoorwaarden bij afnemers kon bedingen, maar zij bleven zelfstandig en autonoom. Vanuit het ideële doel is de coöperatie begin vorige eeuw in Engeland ontstaan. Men nam afstand van de kapitalistische uitbuiting en streefde maatschappijhervorming na. De coöperatie kocht voedsel en kleding gezamenlijk in om lagere prijzen te bewerkstelligen, zogenoemde verbruikscoöperaties. In de meest uitgesproken vorm leidde het ideële doel tot een soort leefgemeenschappen, waarin productie en consumptie gezamenlijk georganiseerd was. In de 18de eeuw ontstonden in het Verenigd Koninkrijk enkele coöperatieve fabrieken in eigendom van de arbeiders die via hun coöperatie ook de meest essentiële levensmiddelen inkochten. In 1844 slaagden een groep ambachtslieden uit Rochdale (Verenigd Koninkrijk) erin om een samenwerkingsformule uit te werken die zou uitdraaien tot een van de eerste succesvolle coöperaties (Galle, 1994). Rochdale was een voorbeeld van een consumentencoöperatie: door samenaankoop stonden de leden sterker en konden ze aan lagere prijzen voorzien in hun levensmiddelen. De coöperatie gold met andere woorden als een oplossing voor koopkrachtproblemen voor de man in de straat. Tijdens de hongersnood van 1846 werden in verschillende Duitse steden coöperatieve zelfhulporganisaties opgezet voor winkeliers, handelaars en handwerklieden, geïnitieerd door de Duitse politicus Schultze-Delitzsch. Dit mondde in 1850 uit in de ontwikkeling van een kredietbank voor kleinhandelaren en ambachtslieden. Zijn leerling Raiffeisen experimenteerde met een aantal types van coöperatieve ondernemingen en ontwikkelde een model van spaar- en kredietcoöperaties voor landbouwers.

24 bestaand vacuüm in de markt zelf weg te werken. Het gaat daarbij vaak over goederen of diensten die niet of onvoldoende aangeboden worden door de markt – b.v. wegens niet winstgevend genoeg – en waarbij de overheid tekortschiet in haar aanbod, met wachtlijsten tot gevolg. Daarnaast kunnen coöperaties ook een prospectieve functie vervullen door innovatieve oplossingen te bieden voor nieuwe maatschappelijke behoeften. Sommige van deze oplossingen kunnen dan overgenomen worden door de overheid of door de markt. In wezen is een deel van onze verzorgingsstaat op deze manier ontstaan.

Coöperaties in handen van lokale gemeenschappen kunnen ook een hefboom betekenen om bepaalde maatschappelijke of economische veranderingen teweeg te brengen (Versprille, 2009). Investeringen die iedereen noodzakelijk acht, maar niemand in de achtertuin wenst (bijv. windmolens) kunnen door het actief en financieel betrekken van de lokale gemeenschap versneld en verbeterd doorgevoerd worden. Het zorgt er ook voor dat zij die de lasten dragen, ook kunnen delen in de lusten ervan. Economen noemen dit het internaliseren van externe effecten (Versprille, 2009). Coöperaties zijn ondernemingen waarbij niet winstmaximalisatie maar waar het vervullen van gemeenschappelijke behoeften centraal staat. De vrije en open toetreding van leden ervoor dat het kapitaal van een coöperatie variabel is. In tegenstelling tot het klassieke investeringskapitalisme hebben vennoten van een coöperatie een dubbele identiteit: ze zijn niet alleen eigenaar, maar ook gebruiker van hun coöperatie. Dit maakt dat coöperaties niet alleen investor-driven zijn, maar tegelijkertijd ook user-driven. Het zorgt voorts voor stabiliteit in het aandeelhouderschap en een lokale verankering van hun activiteiten. Volgens het Burgerlijk Wetboek is de statutaire doelstelling van de coöperatie te voorzien in bepaalde stoffelijke behoeften van haar leden. Welke “stoffelijke behoeften” het betreft, is niet nader vastgelegd. Evenmin wie de “leden” zijn. Dat kunnen in de zorg huisartsen, medisch specialisten maar ook zorgorganisaties zijn. De coöperatie is dan ook een bestuursvorm die veel soorten activiteiten kan bevatten. In bijlage III wordt de formele kant van een cooperatie nader toegelicht.

2.6.2 Coöperaties in de zorgsector

25 de organisatie zich ontwikkelt naar de beruchte tegenstelling professional-manager. Enerzijds omdat de leden “in the lead” zijn en een dam zullen opwerpen in het geval de organisatie te veel “manegerial” wordt; anderzijds omdat de leden een gemeenschappelijk belang hebben bij zo laag mogelijke transactiekosten die worden veroorzaakt door management en andere ondersteunende diensten (Van Opstal, 2008). In de tweede plaats zal de coöperatie aan de bestaande verhoudingen in de organisatie weinig veranderen. De coöperatie combineert een grote schaal – de afzetmarkt – met behoud van een kleine schaal. De voortbrenging van de zorg blijf in beginsel dezelfde. Een derde punt hangt hiermee nauw samen. De conservering van de werkwijze houdt tevens in dat de stap naar de coöperatie relatief klein is. De haalbaarheid van een succesvolle implementatie van deze bestuursvorm kan als hoog worden getaxeerd omdat geen ingrijpende verandering worden veroorzaakt.

Wanneer het gaat om het aanbieden van semi-publieke goederen en diensten, zoals nutsvoorzieningen of voorzieningen in de zorgsector, kunnen we ons de vraag stellen of het niet in eerste instantie de taak van de overheid is om hierin te voorzien. Wanneer deze overheid niet langer in staat is om bepaalde taken in te vullen, zien we wel dat de coöperatie vaak een naastbest alternatief kan vormen in vergelijking met een zuivere privatisering. Voorbeelden hiervan vinden we niet alleen in ontwikkelingslanden terug, maar ook in landen die we toch niet van een zwakke verzorgingsstaat kunnen verdenken, zoals Zweden. Met het oog op de toekomst verwijzen de regionale partijen allemaal naar de kansen voor de versterking van de samenwerking door de oprichting van de coöperatie. Het ziekenhuis zegt de scheidslijnen met de andere regionale voorzieningen te willen doen vervangen. Zo kunnen dubbele diagnostiek, lange wachttijden en slechte communicatie worden tegengegaan. Het ziekenhuis ziet ook meer mogelijkheden voor de (verdere) ontwikkeling van ketenzorg. Ook in andere zin zien de regionale partijen de coöperatie als een voertuig op weg naar de toekomst. De coöperatie stoelt op samenwerking met behoud van identiteit: men hanteert het concept “front office/back office”. Veel samenwerking speelt zich af in de back office terwijl de eigen voordeuren intact blijven, een belangrijk voordeel boven fusie.

2.6.3 Conclusie

26 zitten de toezichthouders op het vinkentouw: de coöperatie kan immers de mededinging en de (regionale) machtsverhoudingen verstoren. Ingrijpen van NMa4 en NZa5 blijft daarom moeilijk.

De kracht en de beperkingen van de coöperatie in ogenschouw nemend, ontstaat het beeld van de coöperatie als een passend maar ook tijdelijk bestuurlijk arrangement. De coöperatie lijkt de ideale vluchtheuvel in de turbulente omgeving van de zorg. Hoe organisaties inspelen op de veranderingen in de zorg is van groot belang. Het belang van de organisatie lijkt vooral gericht op het veilig stellen van de cliënteninstroom en verbetering van de kwaliteit van personeel en management. Het corporatiemodel lijkt een van de organisatievormen welke het passende antwoord lijkt op community care concepten.

2.7 Buitenlandse voorbeelden

Het is goed om een aantal voorbeelden te benoemen die in het buitenland spelen. In deze paragraaf zal een nadere beschouwing worden gegeven op achtereenvolgens een Amerikaans, Japans en Duits initiatief. De Nederlandse gezondheidszorg is aan verandering onderhevig. De gevolgen van de veranderingen in het zorgstelsel zijn moeilijk te overzien. De bedoeling van het nieuwe zorgstelsel is om de kosten omlaag te krijgen, de kwaliteit van zorg omhoog en om meer innovatie te bewerkstelligen. Het is de vraag of het nieuwe stelsel tot het juiste resultaat leidt. Om een indruk te krijgen van hoe marktwerking in de gezondheidszorg van invloed is op de zorg wordt in dit hoofdstuk aandacht besteed aan Amerika. Daarnaast is er in Japan een vergelijkbare situatie opgetreden qua vergrijzing. Uit de ervaringen die in het buitenland zijn opgedaan kan lering worden getrokken voor de Nederlandse situatie.

2.7.1 Verenigde Staten; Village to Village Network

Sinds 2008 is in de Verenigde Staten het Village to Village Network actief. Een landelijke organisatie welke als kenniscentrum actief is voor het ondersteunen en faciliteren van locale initiatieven. Dit ondersteunen beperkt zich niet tot alleen de opstartfase. Ook het “managen” van een community wordt met adviezen ondersteunen. Het Village to Village Network is vooral gericht op voortdurend blijven verbeteren van hun dienstverlening. Een programma welke niet als blauwdruk wordt gepresenteerd maar meer als richtinggevend frame voor het inrichten van een community ongeacht gebiedskenmerken, populatie en zorgvraag.

27 De missie van het Village to Village Network is:

 Het bevorderen van het model als een antwoord op de snel stijgende vergrijzing en neerwaartse participatie.

 Het ondersteunen van nieuwe & opkomende netwerkorganisaties.

 Onderzoek en evaluatie van de impact van het model op sociale en gezondheidsfactoren.

Net zoals het Japanse fureai kippu is het Amerikaanse model gebaseerd op lidmaatschap en vrijwilligers. Coördinatie en beperkte ondersteuning zijn de enige kostenposten. Ideeën vanuit de gemeenschap worden verbonden met vragen uit diezelfde gemeenschap. Op basis van het One Stop Shopping-model worden lokale initiatieven ondersteund vanuit het Village to Village Netwerkprogramma. Op dit moment zijn meer dan 98 initiatieven ingericht en ondersteund verspreid over het gehele Verenigde Staten, met daarbij nog 123 in oprichting. Ook buiten de Verenigde Staten vindt deze netwerkgedachte grond aan de voeten. Naast Canada en Australië is ook in Nederland het Village to Village Network geen vreemde eend in de bijt.

2.7.2 Japan; betaalde mantelzorg

Vanaf de jaren tachtig werd Japan geconfronteerd met een enorme vergrijzingsproblematiek, waarbij de Japanse overheid hier onvoldoende op was voorbereid. De samenleving speelde hier op in door een burgerinitiatief; betaalde mantelzorg ook wel fureai kippu genaamd. Rond 1994 bestond 14 procent van de Japanse bevolking uit 65-plussers. Inmiddels is rond een kwart van de Japanse bevolking ouder dan 65. Van oudsher bestond vrijwilligerswerk in Japan bijna altijd uit hulp van rijke welgestelde burgers aan minder bedeelden. Vrijwilligerswerk was een relatief nieuwe ontwikkeling. De reden dat vrijwilligerswerk in Japan als relatief nieuwe ontwikkeling wordt gekenmerkt heeft vooral een culturele achtergrond. Vanuit het confucianisme6 is het respect voor ouderen een belangrijke waarde. Door de sociale demografie – van platteland naar stad – ontstond er een sociale crisis in Japan. Vanuit verschillende hoeken van de samenleving ontstonden verschillende initiatieven. Deze nieuwe organisaties waren zeer actief maar werkten nauwelijks samen. Tsutomo Hotta, een voormalige toppoliticus besloot om zich te gaan richten op het aanbrengen van eenheid. Hij richtte de Sawayka Welfare Foundation op en bracht de verschillende concepten onder een noemer; fureai kippu; letterlijk een kaartje van maatschappelijke verbondenheid. Kaartjes met alternatieve valuta uitgedrukt in combinatie van tijd en geld. De Sawayka Welfare Foundation levert zelf geen fureai kippu maar draagt bij aan het verspreiden van informatie en knowhow, vergelijkbaar met het Amerikaanse Village to Village Network.

28 Een van de uitvoerende organisaties is het Nippon Active Life Club (NARC), opgericht in 1994 door een vooraanstaand directeur van de Panasonic Corporation; Keiichi Takahata. Inmiddels is deze organisatie uitgegroeid tot een netwerkorganisatie met landelijke dekking van 131 afdelingen en meer dan 31.000 leden van overwegend 68 jaar en ouder. Met een jaarlijkse bijdrage van 26 euro per jaar wordt bijgedragen in de kosten van een kantoor, slechts enkele coördinatoren en een administratie van verrichte zorguren (LETS). Een bijzondere vorm is de ruilkring of LETS (Local Exchange Trade System). Daarbij wordt met rekeneenheden geruild tussen leden. De uitruil van vriendendiensten tussen de deelnemers wordt gestimuleerd door vraag en aanbod bij elkaar te brengen. 40% van de activiteiten bestaat uit het bieden van hulp aan chronisch zieken, overige activiteiten zijn vooral welzijnsgerelateerd. Veelal gepensioneerde vrijwilligers zijn verbonden aan een dergelijke organisatie als het NARC. Voor elk uur dat men helpt, ontvangt de deelnemer een uur om op te sparen. Deze uren kan vervolgens gebruikt worden om zelf geholpen te worden of om een familielid te laten helpen. De echte betaling is dus tijd. Een valutavorm die ongeacht wie geeft en ontvangt de wispelturigheid van de op geld gebaseerde economie kan weerstaan.

2.7.3 Duitsland; ruilsysteem

In Duitsland werden begin jaren ’90 voor het eerst initiatieven genomen voor het opzetten en ontwikkelen van Seniorengenossenschaften. Deze waren vooral gericht op lokaal en onderling leveren van diensten in zorg- en ondersteuningsvragen van ouderen die zo lang mogelijk zelfstandig willen wonen. De wijze van totstandkoming van de Duitse Seniorengenossenschaften verklaart mogelijk ook iets van dit succes. Het initiatief werd genomen door de Minister-president van Baden-Würtenberg, na een studiebezoek aan de VS eind tachtiger jaren. In die jaren was in Duitsland, dat eerder en sterker vergrijsde dan Nederland, veel aandacht voor ‘de jonge ouderen’. De Babyboomers, de nieuwe senioren die in de jaren negentig vaak ook vroegtijdig werden gepensioneerd, lieten weten nog op allerlei wijzen een actieve rol te willen spelen in de samenleving. Dit leidde tot tal van nieuwe ideeën en initiatieven, die vooral op het terrein van de ‘sociale infrastructuur’ werden uitgewerkt.

29 Dat gaat in Riedlingen zo ver dat de Seniorengenossenschaft ook woningen aanpast of op zoek gaat naar beter geschikte woningen voor een oudere. Een diensten-ruilmodel biedt meer zekerheden en gelijkheid. Voor de zorgvrager zit de winst in meer tijd en aandacht en de beschikbaar op afroep. Bovenal speelt ook het element van ‘gelijkgestemdheid’ een rol, het samen deel uitmaken van een vereniging die dit lokaal realiseert (Hoeben, 2003).

De Seniorengenossenschaften onderscheiden zich op één punt in belangrijke mate van ‘gewone’ LETS. Met de verlening van diensten ontvangt de dienstverlener punten voor de hieraan besteedde tijd, die we maar even tijdpunten noemen. Binnen de Seniorengenossenschaften is het, anders dan binnen de LETS, wel toegestaan om de tijdpunten te sparen voor toekomstig gebruik, juist omdat het voor een belangrijk deel zorgdiensten zijn. De ruildienst verschilt in zoverre van het geldsysteem dat er geen inflatie bestaat: een uur dienstverlening nu is ook een uur over 20 jaar. De Seniorengenossenschaften worden hiermee ook een soort individueel verzekeringssysteem. De duurzaamheid daarvan zal in de toekomst moeten blijken, als groeiende groepen zorg vragende senioren hier gebruik van willen maken. Voorlopig maakt men zich hierover geen zorgen en wordt geconstateerd dat de praktijk is dat participanten niet uit zijn op het volledig opsouperen van hun uurpunten. Om de onderlinge zorgdiensten goed te kunnen uitvoeren wordt er ook samengewerkt met professionele dienstverleners, zoals een bureau Thuiszorg. Deze kan bijvoorbeeld trainingen verzorgen voor de vereniging. In de uitwerking van het model kunnen de lokale Seniorengenossenschaften nog wel verschillen. Zo zijn in Dietzenbach, een van de best draaiende Seniorengenossenschaften met meer dan 1.600 leden, de punten overdraagbaar tussen man en vrouw en tussen ouders en kinderen. Voorwaarde is wel dat allen lid zijn van de Seniorengenossenschaft. Een deel van het geld gaat naar de dienstverlener als onkostenvergoeding. In Dreiech bestaat een fonds, waarin mensen die veel zorgpunten verdiend hebben, deze kunnen storten ten behoeve van andere mensen die hulpbehoevend zijn. De kern blijft dat niemand kan nemen zonder ook zelf te geven.

30 2.8 Conceptueel model

Vanuit voorgaande paragrafen kan worden geconcludeerd dat een succesvolle implementatie van een community care concept kan worden gerealiseerd door het in acht nemen van een viertal factoren (1. netwerkfactoren, 2. organisatiefactoren, 3. persoonsfactoren, 4. klantwaardefactoren) en een moderende factor (5. omgevingsfactor). Vanuit de theorie van Porter (2006) en toegelicht in paragraaf 2.2 wordt duidelijk dat klantwaarden als een bepalende factor gezien mag worden. Als er een betere afstemming tussen vraag en aanbod plaatsvindt, gebaseerd op waardecreatie voor de klant, zal verbetering van kwaliteit en doelmatigheid van de zorgverlening optreden. Het wel dan niet beschikken over een professioneel of een informeel netwerk is van belang. Om het netwerk rondom een cliënt goed te benutten, is onder andere van belang dat er goed samengewerkt kan worden met andere disciplines die betrokken zijn bij de cliënt. Vanuit de paragrafen 2.4 en 2.5 is een onderbouwing gegeven van het belang van netwerk, het belang van de inzet van personen/functies, hun onderlinge relaties en de speelruimte die zij krijgen, en de wijze waarop organisaties inspelen als een van de bepalende factoren. Hoe organisaties inspelen op de veranderingen in de zorg is van groot belang. Het belang van de organisatie lijkt vooral gericht op het veilig stellen van de cliënteninstroom en verbetering van de kwaliteit van personeel en management. Het corporatiemodel lijkt een van de organisatievormen welke het passende antwoord lijkt op community care concepten. In figuur 1 is schematisch de opbouw weergegeven van het conceptuele model.

Fig. 1; conceptueel model

Vanuit de beschrijving van de context, maatschappelijke opdrachten en buitenlandse voorbeelden blijkt dat naast de beschreven factoren, lokale en landelijk omgevingsfactoren van invloed zijn. Vooral veranderingen in deze omgevingsfactoren creëren duw- en trekkrachten die van invloed zijn op de genoemde wisselwerking binnen een community care concept. De omgevingsfactoren zijn als

Succesvolle implementatie community care concept

Omgevingsfactoren Persoonsfactoren

Klantwaardefactoren

31 gevolg van de vergrijzing, de medisch-technologische ontwikkelingen en een veranderende maatschappij behoorlijk in beweging. Ook vanuit arbeidsmarktoverwegingen is er een noodzaak te komen tot verandering. Bij ongewijzigd beleid worden we op termijn door de vergrijzing en ontgroening van de beroepsbevolking geconfronteerd met grote kwantitatieve en kwalitatieve arbeidstekorten in de zorg.

2.9 Afbakening

Met de centrale vraagstelling als uitgangspunt wordt het onderzoek gestart. Dit leidde tot de noodzaak van afbakening, zeker tegen de achtergrond van alle huidige ontwikkelingen binnen het veld. In deze thesis richten wij ons op community care ten behoeve van de zorg voor ouderen. Het gaat dan om zorg gefinancierd door gemeenten (WMO), AWBZ en zorgverzekering. Het totale speelveld van de verschillende sectoren die zich richten op de ouderenzorg wordt hierbij in kaart gebracht.

Community care in de zorg staat nog in de kinderschoenen, schotten tussen de diverse financieringsstromen, schaarste aan middelen en de complexiteit voor organisaties om in ketens te werken, lijken de ontwikkeling van doorlopende trajecten te belemmeren (Vernooij-Dassen et al, 2009). Community care binnen de eigen organisatie (waardenketen) of tussen diverse organisaties (waardesysteem) heeft invloed op de organisatie van community care en daarmee ook op de succesfactoren. Theoretische concepten met betrekking tot community care en het conceptueel model, maar ook praktijkvoorbeelden van community care op het niveau van zorgaanbieders leveren hierbij input.

32

3. METHODOLOGIE

In dit hoofdstuk worden de methoden beschreven die zijn gebruikt om de onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden. Dit onderzoek betreft een kwalitatief onderzoek waarbij de onderzoeksvragen worden beantwoord door middel van een tweetal casestudies bij achtereenvolgens Organisatie X en Organisatie Y. In paragraaf 3.1 wordt uiteengezet waarom is gekozen voor een kwalitatieve onderzoeksmethode. Vervolgens wordt in paragraaf 3.2 toegelicht hoe de casestudies zijn uitgevoerd. In paragraaf 3.3 wordt behandeld hoe het interview is opgebouwd, welke respondenten er zijn benaderd. Paragraaf 3.4 zal toelichten op welke wijze de data-analyse is behandeld.

3.1 Kwalitatief onderzoek

In dit onderzoek is gekozen voor een kwalitatieve benadering. Om de succesfactoren voor het implementeren van een community care concept te onderzoeken is een explorerende wijze van onderzoek het meest passend. Het type kwalitatief onderzoek dat is uitgevoerd betreft een case studie. Casestudies zijn overwegend gericht op het beantwoorden van globale vragen over een bepaald verschijnsel en hebben een explorerend karakter (Swanborn, 2006). De casestudies betreffen een beschrijvend onderzoek van huidige voorbeelden van community care concepten in Nederland. Teneinde een goed beeld te kunnen vormen zijn verschillende personen geïnterviewd en is eveneens documentenonderzoek uitgevoerd.

3.2 Casestudie

33 concepten binnen de ouderenzorg. Eveneens worden er landelijke en regionale documenten geraadpleegd.

3.2.1 Procedure rondom de casestudies

De bedrijfsdoelstellingen van Organisatie X en Organisatie Y zijn onderzocht door middel van deskresearch. In de casestudies zal eerst worden behandeld welke motivatie ten grondslag ligt aan het gehanteerde community care concept. De interviews zijn afgenomen met vertegenwoordigers van bedrijven die reeds met community care concepten bezig zijn. Door de verantwoordelijke coördinator / directeur te interviewen wordt getracht te achterhalen wat de achterliggende motieven zijn voor het huidige community care concept. De interviews zijn in een tijdsbestek van vier weken afgenomen. Elk interview heeft ongeveer één tot twee uur geduurd. De mogelijkheid was er om kleine wijzigingen toe te passen in de vraagstelling tijdens de interviewsessies.

3.3 Interviews

De interviews die voor het casusonderzoek zijn gehouden, zijn bedoeld om er achter te komen hoe de betrokken actoren die casus zelf hebben beleefd; hoe zij tegen de casus aankijken, wat hun percepties zijn en waarom ze zo gehandeld hebben als ze hebben gehandeld. In de interviews, die gemiddeld 60 minuten duurden, zijn de vertegenwoordigers gevraagd wat (volgens hen) bepalend is voor community care binnen hun organisatie.

Ter verduidelijking is de geïnterviewden uitgelegd wat wordt verstaan onder community care. De interviews hadden het karakter van een semigestructureerd interview. Dit betekent dat ter voorbereiding een lijst met vragen is opgesteld die tijden de interviews worden behandeld. De vragenlijst bestaat uit open vragen, waardoor er voldoende ruimte voor de vertegenwoordigers van de organisaties is om nuances in de beantwoording aan te brengen. Dit vergroot de informatie die uit de interviews kan worden gehaald.

34 3.3.1 Data analyse

Alle interviews zijn opgenomen door middel van persoonlijke aantekeningen. Vervolgens zijn deze uitgeschreven in Microsoft Office Word 2010, in een apart bestand voor ieder interview. Uit de resulterende tekstbestanden zijn alle irrelevante informatie verwijderd, te weten persoonlijke anekdotes, reacties op gebeurtenissen tijdens het interview, grapjes et cetera. De data worden geanalyseerd aan de hand van de theorie in het theoretisch kader en zijn verwerkt in het hoofdstuk 4 Resultaten. Eerst werden alle thema’s uit de interviews gegenereerd, een proces wat bekend staat als ‘open coding’. Hierbij werden de belangrijkste thema’s eruit gehaald, en gerubriceerd op basis van de vijf factoren uit het onderzoeksmodel. Aan de hand van dit proces is een tabel met resultaten opgesteld, opgenomen onder bijlage V.

Bijlage V bevat een overzichtstabel per gegeven factor toegevoegd waarin per factor is gescoord op: volledig aanwezig (++), in mindere mate aanwezig als gevolg van bijvoorbeeld indirecte keuze (+), deels afwezig en deels aanwezig, bijvoorbeeld tijdens een deel van het proces (-/+), nadrukkelijk afwezig (-/-) of niet meetbaar (0). Daarnaast zijn in deze tabel enkele operationele kenmerken toegevoegd.

3.3.2 Keuze van respondenten

De personen die hebben deelgenomen aan de interviews zijn vertegenwoordigers van organisaties die reeds met community care concepten actief zijn. Daarbij is beoordeeld of de functie van de geïnterviewde van invloed is op de op de formulering en de inhoud van de gegeven antwoorden. Ondanks dat beide organisaties hier niet even ver in zijn, wordt verondersteld dat deze organisaties bekend zijn met het realiseren van verbeterde duurzaamheidprestaties. De organisaties zijn beide afkomstig uit de ouderenzorg. Hier is bewust voor gekozen, aangezien de informatie wordt verwerkt in een community care concept die voor organisaties uit de zorgsector toepasbaar hoort te zijn. De namen worden om vertrouwelijke redenen weggelaten.

Organisatie X

35 Organisatie Y

Organisatie Y U.A is de eerste zorgcoöperatie van Brabant en Nederland. Organisatie Y is gesitueerd in een Brabants kerkdorp en telt ruim 2100 inwoners. De coöperatie zet zich in voor het behoud en het ontwikkelen van zorg, diensten en faciliteiten in het dorp. Zij wil hiermee bereiken dat ouderen en mensen met een beperking, ook bij een toenemende zorgvraag, kunnen blijven wonen in hun vertrouwde leefomgeving. Maar biedt het ook de mogelijkheid voor burgers zelf verantwoordelijkheden op te pakken en wonen, welzijn en zorg zelf vorm te geven op de wijze waarop men dat wenst. Deze uitdaging hebben de inwoners samen opgepakt.

3.3.3 Opbouw interview

Het interview bestaat uit een aantal onderdelen. In de introductie wordt kort aangegeven wat het doel van het interview is en welke onderdelen er aan bod komen. De structuur van het theoretisch kader is de basis voor de structuur in de vragenlijst. Er is tijdens de interviews geen gebruik gemaakt van ingewikkelde termen afkomstig uit het literatuuronderzoek. De vragen zijn zo begrijpelijk mogelijk gesteld en waar nodig zijn termen verduidelijkt. Tijdens het interview krijgen ze voldoende ruimte om hun eigen ervaringen te ventileren, aangezien het open vragen betreffen. Het interview is waarschijnlijk de meest gebruikte dataverzamelingsmethode bij kwalitatief onderzoek. Vaak wordt er binnen kwalitatief onderzoek gebruik gemaakt van een ongestructureerde of semigestructureerde interviewmethode. Voor dit onderzoek wordt er gebruik gemaakt van semigestructureerde interviews. Bij een semigestructureerd interview is de bevragingsmethode open, maar liggen de onderwerpen die aan bod komen vast (Baarda en De Goede, 2005). De vragenlijst voor de verschillende respondenten zijn terug te vinden in bijlage 2. De vragenlijst dient alleen om richting te geven aan het interview. Hier kan van worden afgeweken. In dit onderzoek is er voor gekozen om de respondenten apart te interviewen. Dit omdat de belangen van de respondenten verschillend zijn. De dataverzameling vindt mondeling plaats in een face-to-face interview.

3.4 Betrouwbaarheid en validiteit

36 De casestudies hebben betrekking op een tweetal organisaties. Bij casestudies gaat het niet om de case als zodanig, maar om de case als 'drager' van een bepaald verschijnsel of probleem. Men bestudeert een verschijnsel of probleem aan de hand van een of enkele cases. De belangrijkste reden voor het onderzoeken van de cases Organisatie X en Organisatie Y is gelegen in het feit dat hiermee wordt aangetoond het bestaan van community care concepten en de effecten die optreden bij de werking van deze concepten. Beide cases hebben zich bewezen als succesvol binnen hun omgeving. Daarnaast biedt het de mogelijkheid om inzicht te verkrijgen in de samenhang tussen factoren die van invloed zijn op het succes van het concept. Met de onderzochte cases is gezocht naar een meer inhoudelijke generalisatie, waarbij theorie getoetst is aan de hand van de cases. Een van de effecten welke het succes van deze concepten onderbouwen is dat enkele gemeenten in Friesland, de methodiek van Organisatie X integreren in de beleidsnotities voor de vorming van het nieuwe WMO-beleid voor 2013-2015.