Implementatie van zorgpaden
Weerstand en veranderingsbereidheid van het middenmanagement bij de implementatie van zorgpaden
September 2013
Masterthesis
Master of Science in Business Administration (MSc BA) Universiteit Groningen J.F. Hut Heurinks 19 7963 AR Ruinen 0522-472668 Studentnummer 1954164 J.F.Hut@student.rug.nl
Implementatie van zorgpaden
Weerstand en veranderingsbereidheid van het middenmanagement bij de implementatie van zorgpaden
JF. Ht in
Voorwoord
In september 2009 ben ik begonnen aan mijn studie Bedrijfskunde (MScBA) aan de AOG te Groningen. Een studie die mij naast veel kennis, leuke medestudenten en een inspirerende reis naar China heeft gebracht, mij ook veel eenzame uren in mijn studiekamer, een verminderd sociaal leven en een dosis doorzettingsvermogen hebben gekost.
Uiteindelijk ben ik blij, en trots, dat ik mijn Masterthesis kan presenteren en daarmee mijn studie is afgerond.
Het onderwerp van mijn Masterthesis Implementatie van Zorgpaden was een voor de hand liggende keuze. Als manager bedrijfsvoering binnen een GGZ instelling ben ik jarenlang betrokken geweest bij de ontwikkeling en implementatie van zorgpaden. Het laatste jaar ben ik zelfs actief betrokken bij de implementatie van zorgpaden, als programmamanager prestatieverbetering. Dit programma richt zich op de implementatie van zorgpaden.
De worsteling van veel instellingen met de implementatie van zorgpaden vind ik zeer boeiend. Veelal wordt veel tijd, geld en energie gestoken in de ontwikkeling van zorgpaden en blijft de implementatie ver achter bij het vooraf door de organisatie gestelde doel. En dit terwijl zorgpaden inhoudelijk veelal goede evidence based beschreven zorg is, die vanuit het oogpunt van bedrijfsvoering veel sturingsmechanismen kan bieden. Zowel inhoudelijk als bedrijfsmatig geven zorgpaden veel meer transparantie in een zorgsector GGZ, die door buitenstaanders veelal als een black box wordt omschreven.
Ik wil graag een aantal mensen bedanken die hebben bijgedragen aan het afronden van mijn studie en Masterthesis.
In de eerste plaats ben ik mijn vriendin Inge veel dank verschuldigd. Voor haar engelengeduld, wanneer ik mij voor weer een tentamen opsloot op mijn studiekamer, heb ik veel waardering.
Daarnaast wil ik GGZ Drenthe, en in het bijzonder mijn directeuren W. van der Plas en R. Kooijman, bedanken. Zij hebben het mogelijk gemaakt dat ik deze studie kon volgen en mijn onderzoek binnen GGZ Drenthe kon doen. Tevens wil ik mijn begeleider vanuit de RUG, prof. Dr. J. de Vries bedanken voor zijn raad en daad. Zijn betrokkenheid bij het onderwerp zorgpaden en deskundige advies heb ik als zeer prettig ervaren.
Ik wens u veel leesplezier.
Jan Frens Hut
Samenvatting
Er is een toenemende maatschappelijke druk op maatschappelijke ondernemingen om op transparante wijze verantwoording af te leggen over de prestaties die ze leveren met gebruik van publiek gefinancierde middelen (de Vries e.a., 2007). Zorginstellingen worden in toenemende mate geconfronteerd met externe druk van o.a. de overheid, zorgverzekeraars en patiënten(organisaties).
De GGZ1 heeft een aantal jaren geleden ingezet op de ontwikkeling en implementatie van
zorgpaden2 om de kwaliteit en doelmatigheid van zorg te vergroten en zo meer
transparantie te bieden over de prijs-kwaliteitverhouding van de geleverde zorg. Ook GGZ Drenthe heeft ingezet op een eenduidig behandelaanbod dat op zorgpaden is gebaseerd. De invoering van zorgpaden is op te vatten als een organisatorische innovatie (Hummel e.a., 2009) en het gaat bij een organisatorische innovatie in veel gevallen om langere/langdurige verandertrajecten. Echter ongeveer 70% van de organisatieveranderingen behaalt niet de vooropgestelde doelen (Kotter, 1995).
Over de implementatie van zorgpaden is veel literatuur en onderzoek dat richt zich op (deel)gebieden van met name organisatorische, bedrijfskundige en management vraagstukken zoals logistiek, verbeterinstrumenten, processen en stappenplannen (Vanheacht e.a. 2002, Hummel e.a. 2009, Hoeve e.a. 2010, de Vries e.a., 2007). Tevens zijn er veel onderzoeken naar succesvolle implementatie strategieën (Schaafsma, 1997, Metselaar e.a., 2011, Kotterman, 2006, Kotter, 2001, Stoker, 2003) waarin omgaan met weerstand, effectiviteit, leiderschap en communicatie veelvuldig worden genoemd.
Er is weinig tot geen onderzoek en literatuur over de rol van het middenmanagement bij implementatie van zorgpaden, terwijl het middenmanagement mogelijk een sleutelrol vervult wanneer het gaat om succesvolle implementatie. Zij moeten de strategie vertalen naar het operationeel handelen en beschikken daarnaast over veel kennis van het operationele proces. Het middenmanagement heeft hierdoor mogelijk veel invloed wanneer het gaat om het al dan niet slagen van de implementatie van zorgpaden.
Doelstelling van dit onderzoek is door middel van een case studie inzicht te krijgen in de weerstand en veranderingsbereidheid van middenmanagers bij de implementatie van
1 GGZ: Geestelijke GezondheidsZorg
2 Er worden verschillende termen voor zorgpaden gebruikt zoals zorgprogramma’s, zorgstraten,
zorgpaden. Dit is gebaseerd op de achterliggende gedachte dat het middenmanagement over veel invloed beschikken bij het al dan niet slagen van de implementatie van zorgpaden.
De organisatie wil met de invoering van zorgpaden uiteindelijk de performance van de organisatie verbeteren. Met de omschreven doelstellingen, uitgangspunten en opvattingen ten aanzien van (de implementatie van) zorgpaden beschrijft de organisatie de weg (implementatie) waarlangs men dit wil bereiken. Dit moet leiden tot een geïmplementeerd zorgpad en uiteindelijk performance verbetering.
Door middel van een documentenanalyse en gestructureerde interviews is inzicht verkregen in de doelstellingen, uitgangspunten en opvattingen ten aanzien van zorgpaden en hebben invloed op de (wijze van) implementatie van de zorgpaden en op de (mate van) weerstand en veranderingsbereidheid van het middenmanagement. Daarnaast is een vragenlijst bij het middenmanagement afgenomen welke inzicht geeft in de weerstand en veranderingsbereidheid van het middenmanagement, welke directe invloed hebben op (de wijze van) implementatie van zorgpaden. In dit onderzoek staat het Dinamo-model (Metselaar e.a., 2011) centraal.
Geconcludeerd kan worden dat bij de start van de ontwikkeling en implementatie van zorgpaden, de doelstellingen, uitgangspunten en opvattingen ten aanzien van zorgpaden onvolledig zijn beschreven en onvoldoende gecommuniceerd naar het middenmanagement. Dit heeft een negatief effect op de (wijze van) implementatie van de zorgpaden en vergroot de weerstand en vermindert de veranderingsbereidheid van het middenmanagement bij de ontwikkeling en implementatie van zorgpaden. Het middenmanagement binnen GGZ Drenthe heeft in zijn algemeenheid een positieve attitude tegenover de implementatie van zorgpaden. Ze zijn zich bewust van de externe noodzaak en ervaren interne druk om zorgpaden te implementeren. Tevens vindt men dat ze over voldoende kennis en ervaring beschikken en voldoende informatie hebben om de zorgpaden te kunnen implementeren. Het middenmanagement wil de zorgpaden implementeren en weet dat dit moet. Er lijkt een zeer goede basis te liggen om de implementatie van zorgpaden tot een succes te brengen. Echter het middenmanagement moet meer worden gefaciliteerd om de implementatie van zorgpaden tot een succes te kunnen maken.
Kernwoorden : Veranderingsbereidheid, weerstand, middenmanagement, zorgpaden, implementatie, GGZ, casestudy
Voorwoord Samenvatting Inhoudsopgave 1. Inleiding 7 2. Methodologische verantwoording 8 2.1. Inleiding 8 2.2. Aanleiding en context 8 2.3. Onderzoeksvraag 10 2.4. Theoretisch perspectief 12 2.5. Data verzamelingmethode 14 2.6. Afbakening onderzoeksgebied 16 2.7. Casestudie 17 2.8. Beperkingen 21 2.9. Kennisproducten 21 2.10. Samenvatting hoofdstuk 2 22 3. Theoretisch kader 23 3.1. Inleiding 23 3.2. Zorgpaden 23 3.3. Implementatie 25 3.4. Middenmanagement 29 3.5. Weerstand en veranderingsbereidheid 30 3.6. Het dinamo-model 33
3.6.1. De middenmanager als verandermanager in relatie
tot het dinamo-model 37
3.7. Definitief conceptueel model 41
5. Analyse, discussie en conclusies 62
5.1. Inleiding 62
5.2. Doelstellingen, uitgangspunten en opvattingen ten
opzichte van zorgpaden 62
5.3. Weerstand en veranderingsbereidheid van
het middenmanagement 65
5.4. Geïntegreerde analyse en conclusie 69
6. Aan aanbevelingen 71
Literatuurlijst 74
Bijlage I : Factsheet GGZ Drenthe 77
Bijlage 2 : Gestructureerd interview werkgroep zorgprogrammering 79 Bijlage 3 : Gestructureerd interview middenmanagement 83
Bijlage 4 : Vragenlijst 85
1. Inleiding
Dit onderzoek richt zich op de weerstand en veranderingsbereidheid van middenmanagers bij de implementatie van zorgpaden. Door middel van een casestudy binnen GGZ Drenthe is inzicht verkregen in de weerstand en veranderingsbereidheid van het middenmanagement en de invloed op de implementatie van zorgpaden.
In hoofdstuk 2 wordt de methodologische verantwoording van dit onderzoek geëxpliciteerd. Aanleiding tot dit onderzoek is inzicht te krijgen in de weerstand en veranderingsbereidheid bij het middenmanagement vanwege hun belangrijke rol bij organisatieveranderingen zoals de implementatie van zorgpaden. De centrale hoofdvraag richt zich dan ook op de weerstand en veranderingsbereidheid van het middenmanagement en de invloed op de implementatie van zorgpaden. Uit de centrale hoofdvraag zijn verschillende deelvragen geformuleerd. Tevens wordt de dataverzameling methode en wordt de afbakening van het onderzoeksgebied beschreven.
In hoofdstuk 3 wordt het theoretisch kader beschreven. De centrale concepten in dit onderzoek, zorgpaden, middenmanagement, implementatie en weerstand en veranderingsbereidheid, zullen worden geoperationaliseerd. Het hoofdstuk zal worden afgesloten met het conceptueel model waarin de samenhang van deze concepten wordt weergegeven.
In hoofdstuk 4 worden de onderzoeksresultaten van de casestudy beschreven. Het conceptueel model is getoetst in de praktijk van GGZ Drenthe.
In hoofdstuk 5 de onderzoeksresultaten worden geanalyseerd en worden conclusies beschreven.
2. Methodologische verantwoording
2.1. Inleiding
Methodologie kan worden opgevat als ‘de leer’ van de (wetenschappelijke) methode. Methodologie geeft richtlijnen en regels waar de onderzoeker zich dient te houden om te komen tot betrouwbare kennis (Jonker e.a., 2004).
In dit hoofdstuk zal eerst de aanleiding en context van het onderzoek worden beschreven. Vervolgens zal door middel van de probleemstelling en doelstelling van dit onderzoek de centrale onderzoeksvraag en deelvragen worden beschreven en toegelicht. Daarnaast zal het theoretisch perspectief waarmee de probleemstelling van dit onderzoek wordt benaderd nader worden toegelicht. Vervolgens zal de data verzamelingmethode worden beschreven. Tenslotte worden in de laatste paragrafen het onderzoeksgebied afgebakend en de beperkingen en kennisproducten nader omschreven.
2.2. Aanleiding en context
Er is een toenemende maatschappelijke druk op maatschappelijke ondernemingen om op transparante wijze verantwoording af te leggen over de prestaties die ze leveren met gebruik van publiek gefinancierde middelen (de Vries e.a., 2007). Zorginstellingen worden in toenemende mate geconfronteerd met externe druk van o.a. de overheid, zorgverzekeraars en patiënten(organisaties).
De overheid stuurt met wetgeving en het zorgverzekeringsstelsel. Daarnaast financiert de overheid in belangrijke mate de kosten van de gezondheidszorg. Deze kosten zullen de komende jaren explosief groeien (Bijenhof e.a., 2012). De bekostiging van de gezondheidszorg zal daarom de komende jaren fors onder druk komen te staan. Zorgverzekeraars stellen een belang in de prijs-kwaliteitverhouding en toetsen op productievolume, op doelmatigheid en kwaliteit (de Vries e.a., 2007). En patiënten(organisaties) zijn in toenemende mate een partij om rekening mee te houden.
De GGZ heeft een aantal jaren geleden ingezet op de ontwikkeling en implementatie van zorgpaden3 om de kwaliteit en doelmatigheid van zorg te vergroten en zo meer
transparantie te bieden over de prijs-kwaliteitverhouding van de geleverde zorg.
3 Er worden verschillende termen voor zorgpaden gebruikt zoals zorgprogramma’s, zorgstraten,
Ook GGZ Drenthe heeft ingezet op een eenduidig behandelaanbod dat op zorgpaden is gebaseerd. Deze ontwikkeling loopt vanaf 2009 en gaat uit van de vraag en problematiek van de patiënt en om de patiënt zo doelmatig mogelijk bij het juiste zorgpad uit te laten komen. GGZ Drenthe omschrijft zorgpaden als het proces dat tot de keuze leidt welke behandeling en zorg moet worden geleverd. De keuze wordt bepaald op grond van de vraagstelling van de verwijzer, op grond van de diagnose die de patiënt krijgt en op grond van de wens van de patiënt. De zorgtoeleiding en behandeling zijn in concrete termen en termijnen beschreven, zodat voor de patiënt duidelijk is hoe en wat er gaat gebeuren.
De implementatie van zorgpaden blijkt in de praktijk nogal weerbarstiger dan de theorie. Er bestaan uiteenlopende opvattingen over de wijze waarop zorgpaden moeten worden geïmplementeerd (Hoeve e.a., 2010) en in de praktijk lopen organisaties veelal tegen organisatorische en planning- en beheersing problemen aan.
Daarnaast beschrijven Hummel e.a. (2009), bij een onderzoek naar de implementatie van oncologische zorgpaden, dat de meeste teams er een eigen ontwikkelingsmethodiek op na houden en wordt het management niet altijd betrokken. Van de betrokkenheid van onze klant, de patiënt, is vaak al helemaal geen sprake en toch noemen we het een methode voor ’ patiëntgerichte zorg’ (Hummel e.a., 2009).
Ook binnen GGZ Drenthe verloopt de implementatie van zorgpaden moeizaam. Professionals en teams hebben soms eigen opvattingen over hoe de implementatie van zorgpaden moeten worden gezien en het management heeft te maken met plannings- en logistieke problemen zoals de zorgtoewijzing aan het juiste zorgprogramma en een optimale agendavoering.
Ongeveer 70% van de organisatieveranderingen behaalt niet de vooropgestelde doelen (Kotter, 1995). Een niet geslaagd verandertraject kent vele negatieve gevolgen voor een organisatie. De gestelde doelen van de verandering worden niet bereikt, er is tijd, geld en energie verspilt en een mislukt verandertraject kan zorgen voor conflicten, frustratie, de werksfeer kan verslechteren en er kan een veranderapathie ontstaan (Cozijnsen, 2004). Deze negatieve neveneffecten zorgen ervoor dat medewerkers sceptisch worden over veranderen en zelfs verandermoe kunnen worden (Cozijnsen, 2004).
veel onderzoeken naar succesvolle implementatie strategieën (Schaafsma, 1997, Metselaar e.a., 2011, Kotterman, 2006, Kotter, 2001, Stoker, 2003) waarin omgaan met weerstand, effectiviteit, leiderschap en communicatie veelvuldig worden genoemd.
Er is weinig tot geen onderzoek en literatuur over de rol van het middenmanagement bij implementatie van zorgpaden, terwijl het middenmanagement mogelijk een sleutelrol vervult wanneer het gaat om succesvolle implementatie. Zij moeten de strategie vertalen naar het operationeel handelen en beschikken daarnaast over veel kennis van het operationele proces. Het middenmanagement heeft hierdoor mogelijk veel invloed wanneer het gaat om het al dan niet slagen van de implementatie van zorgpaden.
Hummel e.a. (2009) beschrijven dat de invoering van zorgpaden is op te vatten als een organisatorische innovatie. Bij een organisatorische innovatie gaat het in veel gevallen om langere/langdurige verandertrajecten. Cozijnsen (2004) beschrijft dat mislukte verandertrajecten veelal worden verklaard door menselijk gedrag. Dit menselijk gedrag vertaalt zich in veel gevallen in weerstand. In de literatuur wordt veel aandacht besteed aan management strategieën ten aanzien van weerstand tegen veranderingen (Ford e.a. 2008, Kotter, 1995, Kotter e.a., 2008 en Szable, 2007). In deze literatuur wordt weinig tot geen aandacht besteed aan de weerstand van het middenmanagement zelf, terwijl zij over veel invloed beschikken wanneer het gaat om het al dan niet slagen van verandertrajecten en daarnaast zij zelf ook onderdeel zijn van een verandertraject zoals de implementatie van zorgpaden. Schaafsma (1997) concludeert dat middenmanagers eerst hun eigen zorgen met betrekking tot de verandering moeten aanpakken (een positieve houding creëren) voordat zij medewerkers met de verandering confronteren.
Aanleiding voor dit onderzoek is dan ook de constatering dat de implementatie van zorgpaden, net zoals vele verandertrajecten, moeizaam verloopt. Veelal wordt dit verklaard door weerstand tegen de verandering. Over de weerstand tegen de verandering (het implementeren van zorgpaden) van het middenmanagement is weinig tot geen literatuur, terwijl zij over veel invloed beschikken wanneer het gaat om het al dan niet slagen van verandertrajecten en daarnaast zij zelf ook onderdeel zijn van een verandertraject zoals de implementatie van zorgpaden.
2.3. Onderzoeksvraag
beschrijven van de doelstelling en de vraagstelling en de mogelijke randvoorwaarden van het onderzoek.
Doel van het onderzoek is door middel van een casestudie inzicht te geven in de weerstand en veranderingsbereidheid van het middenmanagement bij de implementatie van zorgpaden. Dit is gebaseerd op de achterliggende gedachte dat het middenmanagement over veel invloed beschikken bij het al dan niet slagen van de implementatie van zorgpaden. Bij veranderingsbereidheid gaat het om een positieve gedragsintentie die resulteert in een inspanning op het veranderproces te versnellen (Metselaar e.a., 2011). Hieruit blijkt dat een hoge mate van veranderingsbereidheid een positieve bijdrage kan leveren aan het implementeren van een verandering zoals het implementeren van zorgpaden.
Op basis van de beschreven doelstelling is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd:
Wat is de invloed van weerstand en veranderingsbereidheid van het middenmanagement op de implementatie van zorgpaden?
Uit de centrale onderzoeksvraag zijn onderstaande deelvragen afgeleid:
1. Hoe kunnen zorgpaden, middenmanagement en implementatie worden gedefinieerd?
Door middel van het beantwoorden van deze deelvraag wordt inzicht verkregen in de definiëring van de begrippen zorgpaden, middenmanagement en implementatie. Deze definiëring is belangrijk voor de beantwoording van de volgende deelvragen. Het definiëren en beschrijven van deze begrippen vindt plaats in paragraaf 3.2. tot en met paragraaf 3.4.
2. Hoe kunnen weerstand en veranderingsbereidheid bij het middenmanagement worden gedefinieerd en welke vormen van weerstand en veranderingsbereid kunnen worden onderscheiden?
3. Wat is de invloed van organisatie doelstellingen, uitgangspunten en opvattingen ten aanzien van (de implementatie van) zorgpaden op de weerstand en veranderingsbereidheid van middenmanagers?
Door middel van deze deelvraag wordt inzicht verkregen in de door de organisatie
opgestelde doelstellingen, uitgangspunten en opvattingen ten aanzien van zorgpaden. Het geeft inzicht in welke performance verbeteringen de organisatie voor ogen had en op welke manier de zorgpaden moesten worden geïmplementeerd.
Daarnaast geeft het inzicht in welk effect deze doelstellingen, uitgangspunten en opvattingen hebben gehad op de weerstand en veranderingsbereidheid van het middenmanagement. Organisatie aspecten ten aanzien van zorgpaden, implementatie en middenmanagers worden in de paragrafen 3.2. tot en met 3.4. beschreven. Weerstand en
veranderingsbereidheid worden in de paragrafen 3.5. en 3.6. beschreven.
4. Wat is de invloed van de te onderscheiden vormen van weerstand en
veranderingsbereidheid bij het midden management op de implementatie van zorgpaden?
Naast het onderscheiden van de vormen van weerstand en veranderingsbereidheid bij het middenmanagement, is de invloed op de implementatie van zorgpaden van belang. Welk effect heeft welk te onderscheiden vorm van weerstand en veranderingsbereidheid op de implementatie van zorgpaden?
Definitie van de begrippen weerstand en veranderingsbereidheid worden gegeven in de paragrafen 3.5. en 5.6. Definitie van de begrippen zorgpaden, middenmanagement en implementatie worden gegeven in respectievelijk paragraaf 3.2. tot en met 3.4.
2.4. Theoretisch perspectief
In hoofdstuk 3 worden in het theoretisch kader, door middel van literatuuronderzoek, de verschillende begrippen die afgeleid zijn van de onderzoeksvraag en deelvragen geoperationaliseerd.
begrippen weerstand en veranderingsbereidheid worden geoperationaliseerd. In dit onderzoek staat het diagnosemodel Dinamo van Metselaar e.a. (2011) centraal. Het Dinamo-model is een wetenschappelijk onderbouwd diagnostisch Dinamo-model voor het meten van veranderingsbereidheid.
De verschillende begrippen moeten gezamenlijk inzicht geven in de invloed van weerstand en veranderingsbereidheid van het middenmanagement op de implementatie van zorgpaden. Op basis van het beschreven theoretisch perspectief van dit onderzoek is onderstaand model ontwikkeld (figuur 1), welke kan worden gezien als een voorlopig conceptueel model.
Figuur 1: Voorlopig conceptueel model.
Uiteindelijk wil de organisatie met de invoering van zorgpaden de performance van de organisatie verbeteren (stippellijn). Met de omschreven doelstellingen, uitgangspunten en opvattingen ten aanzien van (de implementatie van) zorgpaden beschrijft de organisatie de weg (implementatie) waarlangs men dit wil bereiken. Dit moet leiden tot een geïmplementeerd zorgpad en uiteindelijk performance verbetering.
De omschreven doelstellingen, uitgangspunten en opvattingen van zorgpaden hebben invloed op de (wijze van) implementatie van de zorgpaden en op de (mate van) weerstand en veranderingsbereidheid van het middenmanagement. De weerstand en veranderingsbereidheid van het middenmanagement hebben een directe invloed op (de
wijze van) implementatie van zorgpaden. De rode blokpijlen geven het onderzoeksgebied van dit onderzoek aan.
De bevinden vanuit de literatuurstudie (hoofdstuk 3) resulteren in een definitief conceptueel model (paragraaf 3.7.). Dit definitief conceptueel model, waarbij relevante variabelen en relaties in kaart zijn gebracht, heeft als basis gediend voor de casestudie.
2.5. Data verzamelingmethode
Dit onderzoek bestaat uit een documentenanalyse en gestructureerde interviews (kwalitatief onderzoek) en het afnemen van een vragenlijst (kwantitatief onderzoek). Kwantitatief onderzoek gaat uit van kwantitatieve informatie (getalsmatige verhouding) en kwalitatief onderzoek baseert haar verklaringen op basis van kwalitatieve informatie (woorden, waarnemingen, verhalen) (Blumberg e.a., 2008). Jonker e.a. (2004) beschrijven dat kwalitatief en kwantitatief onderzoek complementair zijn aan elkaar.
Hoewel documenten een essentiële bron van bewijs is, kunnen zij ook tekortkomingen hebben. Documenten worden vaak geschreven met een bepaald doel voor ogen, voor een speciaal publiek, en kunnen daarom minder objectief en betrouwbaar zijn ( Blumberg e.a., 2008). Daarom is er aanvullend een gestructureerd interview afgenomen. Een gestructureerd interview zorgt voor validiteit en een betrouwbare meting van theoretische concepten (Blumberg e.a., 2008). Documentenanalyse en (gestructureerde) interviews zijn aanvullend naar elkaar (Blumberg e.a., 2008).
Gebruik van vragenlijsten is een veel gebruikte kwantitatieve onderzoeksaanpak. De belangrijkste eigenschap van de data die gebruikt wordt is dat de interpretatie van een mening van een respondent voor al de respondenten op dezelfde wijze wordt verricht (Jonker e.a., 2004). Er is gekozen voor een vragenlijst omdat dit de anonimiteit van de respondenten vergroot en de kosten en tijd van het onderzoek verlaagt (Blumberg e.a., 2008).
Documentenanalyse
De ontwikkeling van de zorgpaden binnen GGZ Drenthe, zowel inhoudelijk als bedrijfsmatig, werd in eerste instantie gedaan door een centrale werkgroep ‘zorgprogrammering’. De documentenanalyse zal betrekking hebben alle documenten die door deze werkgroep zijn gebruikt.
De documenten die in de documentenanalyse zijn gebruikt, zijn het Projectplan
In de analyse is onderzocht wat de doelstellingen, uitgangspunten en opvattingen zijn bij de start van de ontwikkeling en implementatie van zorgpaden. Hierbij worden de geoperationaliseerde items ten aanzien van doelstellingen, uitgangspunten en opvattingen bij de ontwikkeling en implementatie van zorgpaden, zoals weergeven in het definitief conceptueel model, gevolgd (paragraaf 3.7., figuur 5).
Gestructureerd interview
In dit onderzoek vinden twee gestructureerde interviews plaats. Een gestructureerd interview (zie bijlage II) welke individueel is afgenomen bij de 3 leden van de centrale werkgroep ‘zorgprogrammering’. Dit interview is aanvullend op de documentenanalyse en richt zich op de doelstellingen, uitgangspunten en opvattingen ten aanzien van de ontwikkeling en implementatie van zorgpaden.
Daarnaast is een gestructureerde interview individueel afgenomen bij 5 middenmanagers (zie bijlage III). Dit interview is aanvullend op de documenten analyse en het gestructureerde interview met de leden van de centrale werkgroep ‘zorgprogrammering’ en richt zich op in welke mate de doelstellingen, uitgangspunten en opvattingen ten aanzien van de ontwikkeling en implementatie van zorgpaden bij het middenmanagement bekend zijn en wat de effecten hiervan zijn op het concept veranderingsbereidheid.
Beide interviews richten zich, evenals de documentenanalyse, op de start van de ontwikkeling en implementatie van zorgpaden.
Vragenlijst
De gebruikte onderzoeksmethode is het afnemen van het door Metselaar e.a. (2011) ontwikkelde vragenlijst op basis van het evidence based diagnosemodel voor veranderingsbereidheid (metselaar e.a., 2011). Bij de vragenlijst worden de geoperationaliseerde items ten aanzien van weerstand en veranderingsbereidheid, zoals weergeven in het definitief conceptueel model, gevolgd (paragraaf 3.7., figuur 5).
De vragenlijst bestaat uit 52 stellingen afkomstig uit de dynamo-vragenlijst en aangepast naar de ontwikkeling en implementatie van zorgprogramma’s 4. Voor beantwoorden van de
stellingen kan gekozen worden uit een 5-punts Likert schaal, variërend van ‘helemaal oneens’ tot ‘helemaal eens’.
De vragenlijst is weergegeven in bijlage IV. De stellingen in de vragenlijst hebben betrekking op de door Metselaar e.a. (2011) beschreven variabelen en onderdelen. Dit is weergegeven in tabel 1.
4 In de vragenlijst is gekozen voor het begrip zorgprogramma’s. Binnen GGZ Drenthe wordt deze term
Er zijn 22 vragenlijsten uitgereikt aan het middenmanagement en individueel per post uitgereikt. Het middenmanagement heeft twee weken de tijd gehad om te reageren, na 1 week is aan alle betrokken managers een herinneringsmail gestuurd.
Variabele Onderdelen Betrekking op stellingen in
de vragenlijst. Willen veranderen Betrokkenheid 13 t/m 16 Meerwaarde 09 t/m 12 Emoties5 05 t/m 08 Gevolgen werk 01 t/m 04 Moeten veranderen Externe noodzaak 21 t/m 24 Interne druk 17 t/m 20 Kunnen veranderen Kennis en ervaring 25 t/m 28 Aansturing 29 t/m 32 Informatie 33 t/m 36 Verandervermogen 37 t/m 40 Beheersbaarheid 41 t/m 44 Timing 45 t/m 48 Complexiteit 49 t/m 52
Tabel 1: Stellingen in de vragenlijst in relatie tot de door Metselaar e.a. (2011) beschreven variabelen en onderdelen
2.6. Afbakening onderzoeksgebied
Op basis van het literatuuronderzoek in hoofdstuk 3 zijn de concepten implementatie, zorgpaden en middenmanagement in dit onderzoek gedefinieerd en afgebakend.
In dit onderzoek zal met betrekking tot implementatie de definitie van Plas e.a. (2007) worden gehanteerd (paragraaf 3.3.). Plas e.a. (2007) bedoelen met ‘implementatie’, het gehele terrein van termen (implementatie, kennistransfer, kwaliteitsverbetering, zorginnovatie, adoptie, disseminatie, verankering, invoering, etc.) die in omloop zijn, en hebben betrekking op zowel de implementatiestrategie als de beïnvloedende factoren. Ten aanzien van het concept zorgpaden worden in de literatuur verschillen beschreven in interpretatie, beschrijving van de homogene groep en reikwijdte (Hummel e.a., 2009, de Vries e.a., 2007 en Hoeve e.a., 2010) (paragraaf 3.2.). Een eenduidige beschrijving van het concept zorgpaden is niet te geven. De zorgpaden die onderwerp zijn in dit onderzoek, zijn
5Persoonskenmerken kunnen grote invloed hebben op iemands houding ten opzichte van
de zorgpaden stemmingsstoornissen, angststoornissen, psychotische stoornissen,
persoonlijkheidsstoornissen, ontwikkelingsstoornissen, Kinder- en Jeugdpsychiatrie (KJP) en cognitieve stoornissen. Deze zorgpaden zijn middels een bestuurbesluit vastgesteld6 en
inmiddels geïmplementeerd.
In dit onderzoek zal met betrekking tot het concept middenmanagement de definitie van Huy (2001) worden gehanteerd (paragraaf 3.4.). Huy (2011) definieert het middenmanagement als elke manager twee niveaus onder de CEO en één niveau boven de lijnwerkers en professionals. Op basis van de zorgpaden die onderwerp zijn van dit onderzoek zijn de vragenlijsten afgenomen bij de divisiedirecteuren, cluster- en circuitmanagement en teammanagers van de divisies Volwassenen- en Ouderenpsychiatrie en Jeugd van GGZ Drenthe.
2.7. Casestudie
De casestudie is afgenomen binnen GGZ Drenthe. Hieronder volgt een korte beschrijving van de organisatie en de zorgpaden van GGZ Drenthe. Een factsheet van GGZ Drenthe is te vinden in bijlage I. Het zorgpad stemmingsstoornissen is te vinden in bijlage V en dient als
voorbeeld hoe een zorgpad binnen GGZ Drenthe is beschreven.
GGZ Drenthe
GGZ Drenthe is een GGZ instelling en maakt deel uit van Espria. Espria is een landelijk ondernemende maatschappelijke organisatie en biedt een breed pakket van zorg, welzijn, wonen en maatschappelijke dienstverlening.
GGZ Drenthe biedt hulp aan mensen met psychiatrische en/of ernstige psychosociale problematiek. Deze hulp bestaat uit poliklinische (ambulante), dagklinische (deeltijd en dagbehandeling) en klinische activiteiten. Daarnaast zijn er diverse preventie projecten en is het een praktijk opleidingsinstituut voor de opleidingen psychiater, GZ-psycholoog, psychotherapeut, verpleegkundigen en verzorgende, sociaal psychiatrisch verpleegkundige en verpleegkundig specialist.
Tevens worden er onderzoeken verricht in samenwerking met het Rob Giel onderzoekscentrum en het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG).
GGZ Drenthe is HKZ gecertificeerd.
De organisatie ondergaat op dit moment een organisatieverandering. Sinds januari 2013 bestaan er drie divisies. Naast de ondersteunende diensten, bestaat GGZ Drenthe nu uit de
6 De zorgpaden worden ontwikkeld door expertgroepen en goedgekeurd door een programmaraad,
divisies Indigo en Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Volwassenen- en Ouderenpsychiatrie en Beveiligde zorg.
Indigo is een franchiseorganisatie, waarvan GGZ Drenthe aandeelhouder is, en biedt generalistische GGZ hulp7 in de vorm preventie cursussen en hulp in de huisartsenpraktijk.
Kinder- en Jeugdpsychiatrie biedt specialistische GGZ hulp8 aan kinderen en jongeren tot en
met 18 jaar.
Volwassenenpsychiatrie biedt tevens specialistische GGZ hulp aan volwassenen vanaf 18 jaar tot en met 60 jaar. Er kan een onderscheid gemaakt worden in volwassenen kort (kortdurende hulp van maximaal 1 jaar) en volwassenen lang (langdurige hulp voor chronisch psychiatrische problematiek). Tevens zijn er een aantal specialistische afdelingen zoals een psychosen circuit, traumacentrum, gezin- en relatietherapie en een specialistische afdeling voor hulp aan vluchtelingen en allochtonen. Ouderenpsychiatrie biedt naast specialistische GGZ hulp (zowel kortdurend als langdurig) aan ouderen vanaf 60 jaar, tevens diagnostiek en specialistisch GGZ hulp bij geheugenproblematiek.
Beveiligde zorg bestaat uit forensische psychiatrie en Duurzaam Verblijf. Laatstgenoemde biedt landelijke hulp aan patiënten met multipele problematiek zoals psychiatrische problematiek, verslaving in combinatie met overlast .
GGZ Drenthe heeft een bestuurder en de divisies Volwassenen- en Ouderenpsychiatrie en Beveiligde zorg worden duaal aangestuurd door een directeur bedrijfsvoering een directeur behandelbeleid. De divisie Indigo en Kinder- en Jeugdpsychiatrie wordt aangestuurd door een directeur bedrijfsvoering. De circuits binnen de divisies worden duaal aangestuurd door een circuitmanager bedrijfsvoering en een circuitmanager behandelbeleid. Daaronder is er een managementlaag met teamleiders.
Er werken ruim 2600 medewerkers binnen GGZ Drenthe en er worden jaarlijks ongeveer 30.000 patiënten behandeld.
Voor uitgebreidere cijfers en een organogram verwijs is naar de factsheet in bijlage I.
Zorgpaden binnen GGZ Drenthe
GGZ Drenthe volgt met de ontwikkeling en implementatie van zorgpaden de landelijke ontwikkelingen binnen de GGZ. Op landelijk niveau zijn er veel beschrijvingen van ontwikkelde zorgpaden te vinden zoals bij het Trimbos instituut (landelijk kennisinstituut voor geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg en maatschappelijke zorg).
7 Generalistische GGZ hulp is laagdrempelige, veelal gegeven in huisartsenpraktijken, kortdurende
behandeling en eventueel aanvullende diagnostiek voor lichte, tot matig ernstige, niet-complexe ggz problematiek.
Er zijn binnen GGZ Drenthe een aantal zorgpaden ontwikkeld, omschreven en vastgesteld; zorgpad stemmingsstoornissen, zorgpad angststoornissen, zorgpad psychotische
stoornissen, zorgpad persoonlijkheidsstoornissen, zorgpad ontwikkelingsstoornissen en zorgpad cognitieve stoornissen.
De omschrijving van een zorgpad bestaat uit een vijftal onderdelen: 1. De beslisbomen
De beslisbomen geven de route aan voor het bepalen van het behandelpad dat de patiënt krijgt aangeboden. De eerste beslisboom geeft de route aan naar een zorgprogramma. De tweede beslisboom biedt ondersteuning aan het bepalen van de setting waarbinnen de patiënt wordt behandeld. Binnen deze settingen is het mogelijk om de beschreven behandelpaden aan te bieden. De derde beslisboom geeft tenslotte de route naar een specifiek behandelpad. De keuze voor zorgpad en een behandelpad wordt gemaakt door de hoofdbehandelaar van het betreffende zorgpad tijdens en na de diagnostiekfase. 2. Een overzicht waarin de gehanteerde termen worden gedefinieerd
In de definitielijst worden de gehanteerde begrippen toegelicht. Met deze definities wordt het mogelijk om de beslisbomen en paden eenduidig te hanteren.
3. Een overzicht van de behandelpaden
Een behandelpad beschrijft op procesniveau hoe de behandeling vorm wordt gegeven. Er is voorgeprogrammeerd wat er gebeurt tussen de start en het einde van het behandelpad. Zij bevat een korte beschrijving van de inhoud, het aantal contacten en de tijdsduur hiervan, de frequentie van de behandeling en de behandelende discipline. Hiernaast geeft zij aan welk meetinstrument wordt gebruikt en in welke mate herhaling van dit pad aan de orde kan zijn. Sommige paden kunnen vaker worden herhaald, andere paden kunnen slechts één maal worden aangeboden.
4. Een overzicht van de behandelmodules
Soms is het belangrijk om naast de beschreven behandeling in het pad nog een activiteit toe te kunnen voegen. Dit worden behandelmodules genoemd. Behandelmodules komen dus alleen voor in combinatie met een gekozen behandelpad. Modules kunnen dus beschouwd worden als een mogelijke aanvulling op het behandelpad.
5. Een spoorboekje
Naast deze inhoudelijke beschrijving zijn een aantal andere aspecten aan zorgpaden verbonden zoals Routine Outcome Assessment (ROM), DBC financiering en centrale agendavoering. Met de ROM wordt de effectiviteit van behandeling gemeten door gevalideerde meetlijsten. Naast deze kwalitatieve doelstelling stelt de zorgverzekeraar ook minimale eisen (met financiële consequenties) aan het aantal metingen per jaar.
Per 2013 is de bekostiging in Diagnose Behandel Combinaties (DBC) door de zorgverzekeraar definitief ingevoerd. Het is van belang dat de behandelingen kosteneffectief zijn en dat deze goed in de DBC-systematiek passen.
Centrale agendavoering kan bij het werken met zorgpaden worden ingevoerd omdat bij de keuze van een bepaald behandelpad de planning van afspraken met de patiënt voor langere tijd kunnen worden gemaakt. In ieder pad wordt immers aangegeven hoe vaak de patiënt een bepaalde behandelaar ziet en met welke frequentie. Wanneer vervolgens geen uitzondering gemaakt hoeft te worden kunnen alle afspraken tot aan het einde van een behandelpad worden gemaakt.
Het gaat bij de ontwikkeling en invoering van zorgpaden dus niet alleen om de kwaliteit van de zorg te verbeteren, maar er wordt een prestatieverbetering binnen meerdere gebieden van de organisatie beoogd. De invoering van zorgpaden is op te vatten als een organisatorische innovatie (Hummel e.a., 2009).
De Vries e.a. (2007) schrijven dat veel management en organisatievraagstukken binnen de zorgsector nauw gerelateerd zijn aan de noodzaak om de prestaties (performance) te verbeteren. Prestatieverbeteringen in de zorg hangen evenwel sterk samen met de vormgeving van zorgprocessen, de planning en beheersing van deze zorgprocessen en de organisatorische context (de Vries e.a., 2007).
De ontwikkeling van de zorgpaden binnen GGZ Drenthe, zowel inhoudelijk als bedrijfsmatig, werd in eerste instantie gedaan door een centrale werkgroep ‘zorgprogrammering’. De inhoudelijke ontwikkeling is nu ondergebracht bij de programmaraad9 van GGZ Drenthe. De
verantwoordelijkheid van de implementatie van de zorgpaden lag bij de start van het project bij het management. Omdat dit proces moeizaam verliep, wordt het middenmanagement bij de implementatie nu ondersteund door het programmamanagement ‘prestatieverbetering’. Deze ondersteuning kent een actiegerichte benadering door middel van SMART geformuleerde doelstellingen, inzicht bieden door ontwikkeling van ‘tools’ over de
9 Programmaraad is een centraal orgaan binnen GGZ Drenthe, bestaande uit zorginhoudelijk professionals
voortgang en opvolging van gemaakte afspraken. De verantwoordelijkheid van de implementatie van zorgpaden blijft ook bij deze benadering bij het management.
2.8. Beperkingen
Dit onderzoek heeft een aantal beperkingen. Betrouwbaarheid en validiteit zijn belangrijke eisen die aan een onderzoek worden gesteld (Blumberg e.a., 2008). Een belangrijke beperking betreft de betrouwbaarheid en validiteit. Het gaat om één casestudie binnen één organisatie waardoor de uitkomsten van het onderzoek moeilijk te generaliseren zijn naar andere organisaties. Deze generalisatie is binnen GGZ organisaties per definitie moeilijk omdat organisatiestructuren en de wijze van ontwikkeling en implementatie van zorgpaden nogal kunnen verschillen. Vanzelfsprekend is het onderzoeksmodel wel toe te passen op andere cases.
Een belangrijke beperking is de verschillende interpretatie van de begrippen zorgpaden, middenmanagement, implementatie en weerstand en veranderingsbereidheid bij de geïnterviewden. Om deze misinterpretatie zoveel mogelijk proberen te voorkomen zijn de gestructureerde interviews zo eenduidig mogelijk opgesteld en zijn de begrippen vooraf geëxpliciteerd aan de interviewers. Toch kunnen de antwoorden beïnvloed worden door individuele percepties van deze begrippen bij de geïnterviewden.
De gebruikte vragenlijst is een ontwikkelde vragenlijst op basis van het evidence based diagnosemodel voor veranderingsbereidheid (metselaar e.a., 2011). Het concept van Metselaar e.a. (2011) is verder doorontwikkeld en heeft een hoge mate van validiteit. Toch kan door gebruik te maken van vragenlijsten de betrouwbaarheid worden beïnvloed omdat de vragen mogelijk verschillend geïnterpreteerd kunnen worden.
2.9. Kennisproducten
Dit onderzoek kent een aantal kennisproducten die de bedrijfskundige relevantie van het onderzoek aantonen.
In dit onderzoek wordt de rol van het middenmanagement ten aanzien van implementatie van veranderingen uitgebreid beschreven. Na het lezen van dit onderzoek is de lezer bekend met de verschillende rollen van het middenmanagement zoals deze in de literatuur worden beschreven. Tevens vergroot dit onderzoek de kennis van de actuele opvattingen en inzichten van zorgpaden vanuit de wetenschappelijke literatuur.
inzichten ten aanzien van weerstand en veranderingsbereidheid van het middenmanagement bij de implementatie van zorgpaden.
Het Dinamo-model van Metselaar e.a. (2011) staat in dit onderzoek centraal. Dit model wordt toegepast in de praktijk en geeft kennis en inzicht in de veranderingsbereidheid van het middenmanagement.
Het onderzoek draagt tevens bij aan kennisvergroting binnen GGZ Drenthe doordat zij op basis van de verkregen inzichten en resultaten van deze casestudie in staat zijn aanpassingen door te voeren in de manier van implementeren van zorgpaden en de rol van het middenmanagement hierin.
Na het lezen van dit onderzoek is de lezer bekend met de begrippen zorgpaden, midden management, implementatie, weerstand en veranderingsbereidheid bij het middenmanagement bij de implementatie van zorgpaden.
2.10 Samenvatting hoofdstuk 2
Doel van dit onderzoek is inzicht te krijgen in de weerstand en veranderingsbereidheid van het middenmanagement bij de implementatie van zorgpaden.
Er is door middel van het definitief conceptueel model onderzocht wat de invloed is van de organisatie doelstellingen, uitgangspunten en opvattingen ten aanzien van zorgpaden op de weerstand en veranderingsbereidheid van het middenmanagement. En welke vormen van weerstand en veranderingsbereidheid te onderscheiden zijn bij het midden management en wat hun invloed is op de implementatie van zorgpaden.
Er is een centrale onderzoeksvraag en er zijn vier deelvragen geformuleerd. Deze onderzoeksvraag en deelvragen zijn door middel van een casestudie onderzocht in de praktijk van GGZ Drenthe. De casestudie bestaat uit een documentenanalyse en gestructureerde interviews (kwalitatief onderzoek) en het afnemen van een vragenlijst (kwantitatief onderzoek). De casestudy is afgebakend door de begrippen zorgpaden, middenmanagement en implementatie te definiëren.
3. Theoretisch kader
3.1 Inleiding
In de methodologische verantwoording (hoofdstuk 2) is een theoretisch perspectief omschreven welke kan worden gezien als een voorlopig conceptueel model. In dit hoofdstuk wordt het theoretisch kader, door middel van een literatuuronderzoek waarbinnen dit onderzoek plaats vindt, beschreven.
Content analyse (Blumberg e.a., 2008) is de meest algemene techniek bij het analysen van literatuur. De wetenschappelijke artikelen zijn niet allemaal in zijn geheel gelezen. Ze zijn eerst gescreend op bruikbaarheid door het lezen van de samenvattingen. Bruikbare artikelen zijn in het geheel gelezen.
Daarnaast zijn diverse internetpagina’s geraadpleegd om meer aanvullende literatuur te vinden. Tevens is, ter ondersteuning, gebruik gemaakt van beschikbare studieboeken.
De concepten zorgpaden, implementatie, middenmanagement en de concepten weerstand en veranderingsbereidheid worden nader beschreven. Tevens zal het Dinamo-model van Metselaar e.a. (2011) worden beschreven. Dit model is een wetenschappelijk onderbouwd diagnostisch model voor het meten van veranderingsbereidheid en staat centraal in dit onderzoek. Tenslotte zal dit hoofdstuk worden afgesloten met het definitief conceptueel model.
3.2. Zorgpaden
Er bestaan bij het concept zorgpaden verschillen in beschrijving en praktijk ten aanzien van interpretaties en reikwijdte van zorgpaden.
Uit een studie van de European Pathway Association uit 2005 blijkt dat zorgpaden wereldwijd gebruikt worden als een multidisciplinair instrument om de kwaliteit en efficiëntie van op evidentie gebaseerde zorg te optimaliseren (Hummel e.a., 2009). Het meest kenmerkende aan zorgpaden is dat bij de ontwikkeling de zorg rond een homogene groep patiënten wordt omschreven. In het startpunt van welke homogene groep patiënten wordt omschreven bestaan in de praktijk verschillen. Er bestaan diagnose gerelateerde zorgpaden (b.v. stemmingsstoornissen, angststoornissen, psychotische stoornissen, cognitieve stoornissen, etc.) en een ordening op basis van leeftijd (b.v. zorgpad ouderenpsychiatrie, een zorgpad adolescenten of een zorgpad Jeugd, etc.)
strategische oriëntatie van zorginstellingen behelzen waarbij vanuit een integrale managementvisie, vorm en inhoud worden gegeven aan zorgprocessen en zorgketens. Hummel e.a. (2009) beschrijven dat een zorgpad dat als een verzameling procedures en protocollen wordt gezien, met als uitgangspunt hoe om te gaan met een specifieke groep patiënten, een sterk normatief karakter heeft. Het richt zich sterk op de vraag welke processen, en in welke volgorde de diverse activiteiten moeten worden uitgevoerd, patiënten idealiter zouden moeten doorlopen. Wanneer zorgpaden vanuit een integrale managementvisie worden bezien dan wordt vooral gedacht in integrale benadering van patiëntstromen, waarbij een optimalisatie van zorg wordt beoogd. De centrale visie achter zorgpaden laat dan geen ruimte open voor suboptimalisatie maar stoelt op de gedachte dat tegen optimale kosten aan de benodigde vraag naar zorg voor bepaalde homogene patiëntengroepen moet worden voldaan (Hummel e.a., 2009). Een zorgpad als managementvisie vraagt een integrale benadering van veel aspecten in een organisatie waar doelstellingen met betrekking tot bijvoorbeeld (patiënt)logistiek, ICT, financiën en inzet resources met elkaar verbonden moeten worden. Met een onzekere omgeving (overheid en zorgverzekeraars) waar steeds andere en nieuwe beleidsregels en eisen worden gesteld, lijkt dit een zeer moeilijke opgave.
Opvallend is dat veel literatuur en onderzoek ten aanzien van zorgpaden zich vooral richten op de inhoud van zorgpaden. Ten aanzien van de meer bedrijfskundige aspecten, welke van belang zijn wanneer zorgpaden vanuit een managementvisie worden benaderd, laat literatuur en onderzoek een sterk versnipperd beeld zien van (deel)gebieden van met name organisatorische, bedrijfskundige en management vraagstukken zoals logistiek, verbeterinstrumenten, processen en stappenplannen (Vanheacht e.a. 2002, Hummel e.a. 2009, Hoeve e.a. 2010, de Vries e.a., 2007). De Vries e.a. (2007) concluderen dat er in de literatuur ten aanzien van zorgpaden maar zeer beperkt een relatie wordt gelegd tussen gerealiseerde performance en de inrichting en besturing en organisatie van de zorg.
De Vries e.a. (2007) beschrijft dat de belangrijkste reden hiervoor lijkt te zijn het groeiende besef dat substantiële verbetering in integratie- en afstemmingsvraagstukken zijn te realiseren door het beter afstemmen van zorgprocessen in de gehele zorgketen.
Hummel e.a. (2009) beschrijven in dit verband dat elementen als macht, vertrouwen en de aan- of afwezigheid van een directe noodzaak voor de verschillende partners in de zorgketen om samen te werken, ook in de context van zorgpaden, buitengewoon belangrijk lijken. Ondanks de verschillen ten aanzien van zorgpaden zijn er in de in de praktijk ook duidelijke overeenkomsten. Ten eerste is dit op het niveau van het zorgproces. Op het niveau van het zorgproces is de patiënt het primaire uitgangspunt (Hummel e.d., 2009). Binnen het zorgproces zijn directe en indirecte patiënt gerelateerde processtappen te onderscheiden. Direct patiënt gerelateerde processtappen zijn processtappen waarbij direct contact is met de patiënt zoals bijvoorbeeld een intakegesprek, psychologisch onderzoek of verpleging van een patiënt aan bed. Bij indirect gerelateerde processtappen is er geen direct contact met de patiënt zoals bijvoorbeeld een multidisciplinair overleg10 (MDO), waar diagnostiek en
evaluatie van behandeling plaats vindt. Met het multidisciplinair overleg wordt een tweede belangrijke overeenkomst in zorgpaden benoemd. Hoeve e.a. (2010) beschrijven als één van de belangrijke overeenkomsten met betrekking de kenmerken en karakteristieken van zorgpaden, het multidisciplinaire karakter.
Hummel e.a. (2009) beschrijven de volgende overeenkomstige karakteristieken van zorgpaden:
- Een sterk multidisciplinair karakter
- Een sterke gerichtheid op het verbeteren van zowel de kwaliteit als de efficiency van zorg
- Een streven om op gestructureerde en gesystematiseerde wijze de aan zorgpaden gerelateerde doelen te bereiken
- Een sterke nadruk op afstemmingsvraagstukken binnen de gehele zorgketen voor een homogene groep patiënten.
3.3. Implementatie
Er bestaat in de literatuur een veelvoud aan definities en reikwijdtes wanneer het om het begrip implementatie. Plas e.a. (2007) beschrijven in een onderzoek naar een begrippenkader voor implementatie strategieën en beïnvloedende factoren bij implementatie in de gezondheidszorg, dat er een groot aantal termen in omloop zijn die het gebied van implementatie omschrijven zoals implementatie, kennistransfer,
10 Een multidisciplinair overleg is een bespreking over de patiënt met verschillende disciplines zoals een
kwaliteitsverbetering, zorginnovatie, adoptie, disseminatie, verankering, invoering, etc. De termen worden verschillend en uiteenlopend gebruikt, wat de begripsverwarring vergroot. Soms wordt vermeld dat een vernieuwing ‘bewezen waarde’ moet hebben. Plas e.a. (2007) bedoelen met ‘implementatie’, het gehele terrein dat met bovengenoemde termen wordt omschreven. Daarnaast wordt een onderscheid gemaakt tussen implementatiestrategie en beïnvloedende factoren. Een implementatiestrategie is een geheel van doelgerichte, samenhangende activiteiten om de invoering van een bepaalde werkwijze of product te bewerkstelligen, een bepaalde verandering op gang te brengen of een blijvende verandering te realiseren (Plas e.a., 2007). Beïnvloedende factoren zijn factoren die een implementatieproces of de werking van een implementatiestrategie verzwakken of versterken (Plas e.a., 2007).
Vanheacht e.a. (2002) beschrijven in hun draaiboek voor de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een klinisch pad, dat de eerste fase bestaat uit de ‘plan fase’ waar in analytische zin de strategie van de implementatie wordt vastgelegd.
Szable e.a. (2007) beschrijft 3 fundamentele strategieën om geplande organisatieveranderingen te implementeren; de rationeel empirische verandering leiderschapsstrategie, de normatief re-educatieve verandering leiderschapsstrategie en de macht dwang verandering leiderschapsstrategie. Bij de rationeel empirische verandering strategie slaagt een verandering strategie als de verandering logisch gerechtvaardigd kan worden en als degenen die de verandering voorstaan de voordelen van de verandering kunnen demonstreren (Szable e.a., 2007). In deze strategie veranderen mensen als ze begrijpen waarom ze moeten veranderen. In de normatief re-educatieve verandering leiderschap strategie is de aanname dat individuen moeten deelnemen aan hun eigen re-educatie om überhaupt gere-educated te worden (Szable e.a., 2007). In deze strategie veranderen mensen als hun waarden en normen veranderen. De macht dwang verandering leiderschap strategie gaat ervan uit dat mensen veranderen omdat zij afhankelijk zijn van degenen met autoriteit.
De macht dwang verandering leiderschap strategie is erg populair binnen organisaties vanwege de efficiënte methode van implementeren, maar op de lange termijn zal de prijs worden betaald omdat de volle ondersteuning bij medewerkers ontbreekt (Szable e.a., 2007). De overige twee strategieën zijn meer gebaseerd op redenering en participatie en leiden tot groter succes.
kritische fouten ten aanzien van elk van deze fases een groot effect hebben op het behalen van de vooraf gestelde doelen. De kritische fouten die Kotter (1995) omschrijft zijn weergeven tabel 2.
Fout 1 Het niet tot stand brengen van een vereist gevoel van noodzaak
Meer dan 50% van de organisaties slaagt hier niet in. Redenen:
- Mensen worden onvoldoende uit hun comfortzone gehaald - Gebrek aan geduld - Executive worden
verlamd door mogelijke neveneffecten
- Gebrek aan leiderschap. Fout 2 Het niet creëren van een leidende coalitie die niet
machtig genoeg is
Onderschatting van moeilijkheden van veranderingsprocessen en daarmee de importantie van een machtvolle leidende coalitie.
Fout 3 Gebrek aan visie Bij gebrek aan visie, kan een
transformatiepoging gemakkelijk oplossen in een lijst van verwarrende en niet passende projecten die de organisatie in de verkeerde richting kan brengen of helemaal nergens.
Fout 4 Te weinig communiceren van de visie door een factor van 10
In succesvolle transformaties gebruiken executives alle bestaande communicatiekanalen om hun visie uit te dragen:
- Levendige artikelen over de visie
Fout 5 Het niet verwijderen van obstakels voor de nieuwe visie Communicatie alleen is niet toereikend. Duidelijke acties met betrekking tot verwijderen van obstakels zijn vereist zoals b.v. organisatiestructuur, onwillige managers of functiecategorieën. Fout 6 Niet systematisch planning van en creëren van korte
termijn winsten/resultaten
Mensen willen bewijs zien. De gehele transformatie kost veel tijd. Een vernieuwingsinspanning kan het momentum verliezen als er geen korte termijn doelen zijn te behalen en te vieren.
Fout 7 Te snel de overwinning verklaren Het is verleidelijk de overwinning op te eisen bij de eerste duidelijke performance verbetering. Dit is catastrofaal. Het kan namelijk jaren duren voordat veranderingen in de cultuur zijn verankerd.
Fout 8 Het niet verankeren van verandering in de cultuur Wanneer de druk voor verandering afneemt is dit een kritische factor. Twee factoren voor verankering van een bedrijfscultuur zijn belangrijk:
- Veel communicatie over verbeterde performance in relatie tot veranderde houding, gedrag en benaderingen
- Het nemen van genoeg tijd.
Tabel 2: Kritische fouten volgens Kotter (1995)
Uiteindelijk gaat het bij de implementatie van een organisatieverandering om het uiteindelijke resultaat. Klein e.a. (1996) spreken van implementatie effectiviteit. Zij beschrijven dat implementatie effectiviteit, de consistentie en kwaliteit om leden van een organisatie doelgericht een innovatie te laten gebruiken, een functie is van de sterkte van een
organisatie klimaat voor de implementatie van die innovatie en de geschiktheid van die innovatie om zich te richten op gebruikersvoordeel. Met de sterkte van een organisatie
beschreven dat normen en waarden van de groep zoveel mogelijk moeten overeenkomen met de innovatie.
3.4. Middenmanagement
Ten aanzien van het begrip middenmanagement bestaan er veel uiteenlopende definities. Keuning e.a. (2000) geven een meer specifieke beschrijving wanneer het gaat om de plaats van het middenmanagement in de organisatie. Zij spreken van middenkader en maken daarbij een onderscheid tussen middenkader en eerstenlijnmanagement. Het middenkader bestaat uit het gehele leidinggevende kader in de lijn onder het topmanagement. Bij grote organisaties wordt hier zowel het hoger middle-management en lager middle-management mee bedoeld. In een divisiegewijs opgebouwde organisatie wordt ook het divisiemanagement hiertoe gerekend (Keuning e.a., 2000). Huy (2001) definieert midden management als elke manager twee niveaus onder de CEO en één niveau boven de lijnwerkers en professionals.
Over de definitie van het begrip middenmanagement wordt in de literatuur, met name als het gaat over het implementeren van organisatieveranderingen, vooral geschreven over kenmerken en rollen van het middenmanagement.
De middenmanager als verandermanager
Metselaar e.a. (2011) schrijven, wanneer het gaat om de implementatie van een succesvolle verandering, een belangrijke rol toe aan de verandermanager. In dit onderzoek staat de rol van het middenmanagement ten aanzien van de implementatie van zorgpaden centraal. Er zal daarom dieper worden ingegaan op de rol van het middenmanagement als verandermanager.
Huy (2001) komt in zijn 6 jaar durende studie, naar de rol van middenmanagers tijdens periodes van radicale organisatie veranderingen, tot de conclusie dat middenmanagers een grote, vaak niet herkende, waarde toevoegen aan een organisatie. De bijdrage van middenmanagers vindt plaats in vier grote gebieden:
- Midden managers hebben, als ze worden gehoord, vaak waarde toevoegende ondernemende ideeën welke ze kunnen en willen realiseren.
- Midden managers zijn veel beter, dan senior leidinggevenden zijn, in staat om invloed uit te oefenen op het informele netwerk van een bedrijf dat substantiële en duurzame verandering mogelijk maakt.
- Midden managers ‘managen’ de spanning tussen continuïteit en verandering. Zij behouden de organisatie voor het vervallen in traagheid aan de ene kant of extreme chaos aan de andere kant.
In de literatuur wordt soms een tweedeling gemaakt tussen de manager en leider (Kotterman, 2006). Een organisatie heeft beide nodig (Kotter, 2001). Kenmerk van de manager is dat hij focust op de korte termijn en anderen faciliteert om doelgericht activiteiten uit te voeren. Dit in tegenstelling tot de leider, die een visie ontwikkelt, vooral op de lange termijn focust, de medewerker inspireert en een gemeenschappelijk richtingsgevoel creëert (Kotterman, 2006). Dat maakt het lastig voor een leidinggevende die zowel de dagelijkse gang van zaken moet coördineren en plannen, als een visie moet ontwikkelen en uitdragen.
Balogun (2003) beschrijft de verschillende functies die middle managers (kunnen) hebben binnen veranderprocessen: een blokkade tot verandering, een strategisch voordeel en onwillige implementeerders of goede soldaten. Balogun (2003) geeft aan dat middenmanagers over het algemeen worden gezien als ‘belemmerend’ en ‘tegenstanders van verandering’. Een belangrijk aspect van middenmanagers is de interpretatie van de
intentie van verandering die ten grondslag ligt aan hun acties en implementatiekeuzes. De
uitkomst van verandering is afhankelijk van de interpretatie die middle managers geven aan wat er nodig is en wat zij persoonlijk kunnen doen. Ze onderscheidt 4 verschillende rollen die middle managers kunnen aannemen tijdens de implementatie van veranderingen:
1. het werken aan persoonlijke verandering 2. het implementeren van de veranderingen 3. het anderen helpen met de verandering
4. het blijven managen van de dagelijkse gang van zaken
Zij concludeert dat de rollen ‘Werken aan persoonlijke verandering’ (1) en ‘Het anderen
helpen met de verandering’ (3) onderbelicht blijven, meestal door gebrek aan aandacht van
het senior management voor deze 2 aspecten. De reden dat de manager zich wellicht belemmerend en obstructief opstelt zou volgens Balogun (2003), meer te maken hebben met het continue goochelen tussen deze 4 rollen dan met bewuste obstructie.
3.5. Weerstand en veranderingsbereidheid.
Refreezing (Burnes, 2004). In de jaren er na zijn er veel veranderingsstrategieën ontwikkeld, waarbij veel aandacht was voor het gedrag van het individu (medewerker). Uitgangspunt was dat gedrag pas verandert nadat individuen de normen en waarden hebben aangepast en er ging veel aandacht uit naar het ondersteunen van individuen (medewerkers) in veranderingsprocessen (Cozijnsen e.a., 1995). De daarbij ontwikkelde modellen richten zich vooral op het forceren en overwinnen van weerstanden tegen verandering, waarbij de focus vooral lag op gedragsverandering.
Kotter e.a. (2008) beschrijven dat managers te vaak gebruik maken van een beperkte set van overtuigingen ten aanzien van weerstand, wat kan leiden tot grote problemen. Een juiste diagnose en de onderkenning van de reden van weerstand is daarbij essentieel. Kotter e.a. (2008) geven 4 belangrijkste redenen voor weerstand:
- Porochial sef-interest: de wens iets niet te verliezen dat van waarde is. In dergelijke gevallen focussen mensen met name op hun eigen belang en minder op de belangen van de organisatie (Kotter e.a., 2008). Weerstand resulteert vaak in politiekgedrag.
- Misunderstanding and the lack of trust; deze situaties doen zich vaak voor als er gebrek aan vertrouwen is tussen degene die de verandering initieert en de medewerkers.
- Different assessments: de overtuiging dat veranderen geen zin heeft voor de organisatie. Managers die een verandering initiëren zijn vaak in de veronderstelling (aanname) dat zij beschikken over relevante informatie en dat degene die de verandering aangaat beschikken over dezelfde feiten (Kotter e.a., 2008).
- Low tolerance for change: een lage tolerantie voor verandering. Een groot obstakel bij organisatie verandering is dat managers niet de capaciteit hebben hun houding en gedrag te veranderen als de organisatie dat vereist (Kotter e.a., 2008).
Kotter e.a. (2008) beschrijven diverse methoden hoe om te gaan met weerstand zoals informeren en communiceren, deelname en betrokkenheid en faciliteren en ondersteunen. Het al dan niet succesvol gebruik van deze methoden wordt gekenmerkt of managers de situatie realistisch beoordelen en hun aanpak sensitief is met betrekking tot hun kracht en hun beperkingen en dat managers incrementeel veranderen zonder dat dit deel uitmaakt van een duidelijke strategie (Kotter e.a., 2008).
positieve gedragsintentie die resulteert in een inspanning op het veranderproces te versnellen (Metselaar e.a., 2011). In tegenstelling tot eerder ontwikkelde modellen die vooral richten zich op het forceren en overwinnen van weerstanden tegen verandering, leggen Metselaar e.a. (2011) de focus bij weerstand op het benutten van kansen.
Schaafsma (1997) concludeert dat middenmanagers eerst hun eigen zorgen met betrekking tot de verandering moeten aanpakken (een positieve houding creëren) voordat zij medewerkers met de verandering confronteren. Een hoge mate van veranderingsbereidheid van het middenmanagement kan een positieve bijdrage leveren aan het implementeren van een verandering. In de literatuur zijn drie concepten gevonden welke een overzicht geven van factoren die samenhangen met veranderingsbereidheid (Armenakis e.a., 2007, Devos e.a., 2007 en Metselaar e.a., 2011).
Armenakis e.a. (2007) hebben variabelen bepaald ten aanzien van veranderingsbereidheid en hiermee een vragenlijst ontwikkeld om acceptatie van een verandering te meten. De variabelen zijn discrepancy, appropriateness, efficacy, principal support en valence. Onder discrepancy wordt verstaan dat medewerkers inzien dat er noodzaak tot veranderen is. Met appropriateness wordt bedoeld in hoeverre de beoogde verandering past bij de organisatie. Principal support heeft betrekking op de mate van steun van ‘de baas’ en informele leiders aan medewerkers en de verandering. Onder efficacy verstaan Armenakis e.a. (2007) de mate van vertrouwen in eigen kunnen. Tenslotte staat Valence voor het ervaren eigen belang voor de medewerker op basis van ingeschatte effecten voor de eigen positie, waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen intrinsieke- en extrinsieke valence. Armenakis e.a. (2007) concluderen met betrekking tot de onderscheiden variabelen, dat hoe meer een medewerker zich met de verandering kan identificeren hoe groter de acceptatie en de veranderingsbereidheid.
een belangrijke factor bij de variabele proces. Hoe meer betrokkenheid hoe groter de veranderingsbereidheid.
Het concept van Metselaar e.a. (2011) is verder doorontwikkeld en heeft een hoge mate van validiteit. Dit model staat centraal in dit onderzoek en zal in paragraaf 2.6. uitgebreid worden beschreven.
3.6. Het Dinamo-model
Metselaar e.a. ontwikkelden in 1997 het Dinamo-model ((Diagnostic INventory for the Assessment of the willingness to change among Managers in Organizations). Dit model is gebaseerd op eerder onderzoek, waardoor de validiteit hoog is. Het Dinamo-model wordt gebruikt om veranderingsbereidheid onder middenmanagers te kunnen verklaren en gaat uit van de theorie van gepland gedrag van Ajzen. Ajzen (1991) gaat er vanuit dat de intentie van iemand, en dus het gedrag wat hij vertoont, voortkomt uit drie verschillende aspecten; de attitude,de subjectieve norm en de gepercipieerde gedragscontrole.
Metselaar e.a. (2011) hebben het model van Ajzen (1991) een betere en werkbare inhoud gegeven. Zij spreken van willen veranderen (attitude), moeten veranderen (subjectieve norm) en kunnen veranderen (gedragscontrole). Metselaar e.a (2002) komen tot de conclusie dat de factoren van kunnen veranderen (gedragscontrole) niet alleen invloed hebben op de veranderingsbereidheid, maar ook op het gedrag. Dit wordt in het model (figuur 2) weergegeven met de stippellijn.
Figuur 2: Model van Ajzen (1991) vertaald naar werkbare inhoud volgens Metselaar e.a. (2011)
Metselaar (2011) hanteert bij bovenstaand model de formule S = W x M x K. De ‘S’ staat voor succes, de ‘W’ staat voor de mate waarin men wil veranderen, de ‘M’ staat voor de mate waarin met móet veranderen en de ‘K’ staat voor de mate waarin men ook daadwerkelijk
Veranderbereidheid
Willen
Gedrag
kán veranderen. De kans op een succesvolle verandering is het grootst wanneer aan alle drie voorwaarden is voldaan (Metselaar e.a., 2011).
Willen veranderen (attitude)
Metselaar e.a. (2011) beschrijft dat volgens Ajzen (1991) mensen gebruik maken van twee soorten reacties ten aanzien van een onderwerp of gebeurtenis; cognitieve reacties (denken) en affectieve reacties (voelen).
Veranderingsbereidheid kan worden opgevat als een gedragsintentie (Metselaar, 2011) en daarom kunnen bovenstaande reacties ook worden gebruikt om gedrag van medewerkers in een veranderproces te verklaren. Cognitieve reacties hebben betrekking op de verwachte gevolgen van de verandering voor het werk en de meerwaarde van de verandering voor de organisatie. Affectieve reacties reflecteren de positieve of negatieve emoties die de verandering oproept (Metselaar e.a., 2011).
Metselaar e.a. (2011) beschrijft dat de variabele ‘willen veranderen’ bestaat uit 4 onderdelen die invloed uitoefenen op de veranderbaarheid van een medewerker:
1. Verwachte gevolgen van de verandering voor het werk 2. Emoties die de verandering oproept bij de medewerker 3. De meerwaarde van de verandering voor de organisatie 4. De betrokkenheid van de medewerker bij het veranderproces
Moeten veranderen (subjectieve norm)
Metselaar e.a. (2010) volgt bij de variabele ‘moeten veranderen’ de beschrijving van Ajzen (1991); de houding van anderen in de omgeving van een persoon tegenover het attitude-object. Hierbij maakt hij een onderscheid in ervaren interne druk en ervaren externe druk. Met interne druk wordt de druk bedoeld die internen op de persoon uitoefenen om te moeten veranderen zoals collega’s, leidinggevenden, directie en Raad van Bestuur. Onder externe druk wordt de druk of noodzaak verstaan die ontstaat omdat de organisatie moet veranderen om bijvoorbeeld de concurrentie voor te blijven (Metselaar e.a., 2011).
Kunnen veranderen (gedragscontrole)
Gedragscontrole verwijst naar de mate waarin iemand de beschikking heeft over kennis, ervaring en middelen die nodig zijn om te kunnen veranderen (Metselaar e.a., 2011). Zij komen, op basis van literatuur over verandermanagement, tot een zevental factoren die bepalen of er ook met succes veranderd kan worden:
1. De kennis en ervaring van de betrokkenen
