Casestudy naar het effect van management control op
de effectiviteit van zorgpaden
Nils van Mourik
Studentnummer: S2436388
Rijks Universiteit Groningen, faculteit economie en bedrijfskunde, masterthesis Begeleider: Professor dr. J. De Vries
2
Inhoudsopgave
Inleiding ... 4
Theoretisch kader ... 6
2.1 Inleiding... 6
2.2 De Transactiekostentheorie van management control ... 6
2.3 Management control (structuren en instrumenten) ... 7
2.4 Concept zorgpad ... 10
2.5 De eenheid van analyse van deze thesis ... 12
2.6 Definitie van effectiviteit... 12
2.7 Onderzoeksvraag en propositie... 12
2.8 Conceptueel model ... 13
3 Methode van onderzoek ... 15
3.1 Inleiding... 15
3.2 Methodologie en methode ... 15
3.3 Casestudies als onderzoeksmethode... 15
3
Bijlage 1: Codering interviews ... 47
Bijlage 2: Interviewprotocol ... 48
Bijlage 3 Stakeholderlijsten ... 51
4
Inleiding
Eind jaren tachtig zijn zorgpaden ontwikkeld in Groot Britannië (Currie, Harvey 1998). Een zorgpad wordt volgens Hunter en Segrott (2008) gedefinieerd als “een gedocumenteerde volgorde van klinische interventies, goedgekeurd door een multidisciplinair team. Ze helpen een patiënt met een specifieke conditie of diagnose stappen vooruit in een klinisch proces tot een gewenste uitkomst.” (Hunter, Segrott 2008, p.610,611). Een multidisciplinair team bestaat uit artsen, verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en afhankelijk van het type zorgpad ook uit andere (para)medische professionals. Vanhaecht (2007) definieerde een zorgpad als “een complexe interventie voor de onderlinge besluitvorming en organisatie van zorgprocessen voor een gedefinieerde groep patiënten gedurende een gedefinieerde periode.”(Vanhaecht 2007, p.137). “Het doel van een zorgpad is het verbeteren van de kwaliteit van zorg door het verbeteren van patiëntuitkomsten, promoten van patiëntveiligheid, verhogen van patiënttevredenheid en optimaliseren van het gebruik van middelen.” (Vanhaecht 2007 p. 8). Tijdens de implementatie speelt de verpleegkundige of verpleegkundig specialist vaak een centrale rol (Grutters et. al. 2007). Zorgpaden worden steeds vaker ingezet om de effectiviteit en efficiëntie van de patiëntenzorg te vergroten door de ligduur te verkorten, kosten te reduceren en de patiëntveiligheid te vergroten en de klinische uitkomsten te verbeteren (Van der Linde-Van den Bor 2011). Meerdere studies tonen ook aan dat zorgpaden de doorlooptijd kunnen verbeteren (Panella et al. 2003, Rotter et al. 2012). Ook is een van de doelen van het introduceren van klinische zorgpaden het implementeren van evidence based richtlijnen in de praktijk (Van der Van den Bor 2011). Ondanks de verschillende studies, zoals bovenstaande, is er volgens Van der Linde-Van den Bor (2011) nog weinig bewijs van de invloed van zorgpaden op de verblijfsduur van patiënten in ziekenhuizen, de ziekenhuiskosten en de klinische uitkomsten, en zijn de resultaten uiteenlopend (Van der Linde-Van den Bor 2011). Kortom, er ontbreken volgens haar studies naar de effectiviteit van zorgpaden. Deze studie richt zich onder andere op de effectiviteit van zorgpaden.
De gedocumenteerde volgorde van klinische interventies, zoals Hunter en Segrott (2008) van het zorgpad, kan gezien worden als een configuratie. Een configuratie wordt gedefinieerd als een manier waarop iets opgebouwd is uit losse componenten1. In figuur 1.1 is de opbouw uit losse componenten
zichtbaar. Het schetst een globaal beeld van de verwijzing van de huisarts tot de start van een behandeling. De rechthoeken staan voor primaire zorgprocessen en de driehoeken voor de belangrijkste wachtmomenten (Hummel, Meer, Vries, and Otter 2009).
Figuur 1.1: Grondvorm schematische weergave van een zorgpad (Hummel, Meer, Vries, and Otter 2009) In deze studie worden zorgpaden gezien als configuraties. Door het zorgpad als een configuratie te analyseren, is het mogelijk een van de oplossingen om effectiviteit te realiseren binnen zorgpaden (Van der Linde-Van den Bor 2011). Het gebruik van configuraties om een relatie met effectiviteit te leggen is niet nieuw en is reeds eerder gedaan door Mintzberg (Mintzberg 1980). Volgens de contingency configuration theory van Mintzberg (1980) is een ideale configuratie een configuratie waarbij organisatie-elementen optimaal zijn geordend, waardoor de organisatie optimale effectiviteit kan realiseren. Met andere woorden, volgens Mintzberg kan een organisatie optimale effectiviteit bereiken als bijvoorbeeld afdelingen in een optimale organisatiestructuur zijn geplaatst. Een
5 configuratie is een cluster van gelieerde organisatie-elementen, zoals afdelingen of businessunits. Het resultaat van een individueel element (bijvoorbeeld afdeling of businessunit) hangt af van de uitwerking in de combinatie met de andere elementen. Hierdoor is er volgens Miller onderlinge samenhang aanwezig (Miller 1996). Andere studies ten aanzien van configuraties zijn de studies van Venkatraman (Bensaou and Venkatraman 1995), Williamson (Williamson 1996), en Speklé (Speklé 2004).
Binnen zorgorganisaties worden organisatie-elementen op verschillende wijze geconfigureerd. De verschillende configuraties kunnen effect hebben op de beheersing van zorgpaden. Zo wordt bijvoorbeeld zorgpad X op een heel andere wijze beheerst dan zorgpad Y. Er zijn zorgorganisaties die zorgpaden binnen de lijn organiseren, terwijl anderen een matrixorganisatie gebruiken (Q-consult 2015). Het op verschillende wijze invullen van de organisatie-elementen kan een verklaring zijn van verschil in effectiviteit binnen zorgpaden. Door de zorgpaden als configuraties te analyseren, kan mogelijk verklaard worden hoe zorgpaden effectiviteit realiseren. Om ervoor te zorgen dat middelen en processen binnen zorgpaden effectief gebruikt worden en de organisatiedoelen bereikt worden, is een managementcontrolstructuur (MC) nodig. Het goed toepassen van de juiste managementcontrolstructuur resulteert in beginsel volgens Speklé in effectiviteit (Speklé 2002). Door middel van zorgpaden is het mogelijk om de behaalde resultaten met vergelijkbare zorginstellingen gebenchmarkt kunnen worden. De MC-structuur arm’s length van Speklé (2001) is de enige van de vier structuren waarin benchmarking een belangrijke rol speelt om de effectiviteit van de MC-structuur te bepalen. De verwachting is dat zorgpaden gebruikmaken van de managementcontrolstructuur arm’s length. In deze studie is het inventariseren van de gehanteerde managementcontrolstructuren binnen zorgpaden gecombineerd met het onderzoeken welke elementen van arm’s length zijn toegepast en welk effect dat heeft op de effectiviteit van het zorgpad. Met effectiviteit is in dit onderzoek bedoeld, in welke mate de organisatie in staat is om de doelstellingen van het zorgpad te realiseren. Om te bepalen of de onderzochte zorgpaden wel zorgpaden zijn, is ook onderzocht in hoeverre de zorgpaden voldoen aan de karakteristieken van Vanhaecht (2007). In dit onderzoek is de volgende propositie onderzocht: Het onderzoek richt zich op de controlstructuur arm’s length, de mate waarin de controlinstrumenten van arm’s length worden toegepast binnen de te onderzoeken zorgpaden en welk effect de toepassing van de controlinstrumenten van arm’s length heeft op de effectiviteit van deze onderzochte zorgpaden.
In het eerste hoofdstuk is de achtergrond en de doelstelling van deze thesis besproken. In hoofdstuk twee zijn de resultaten van de literatuurstudie beschreven. Vervolgens wordt verder ingegaan op de Transactiekostentheorie van management control (Speklé 2002), omdat deze een dominante rol speelt in deze studie. In hoofdstuk drie is verder ingegaan op de opzet van dit onderzoek. In deze thesis is gebruik gemaakt van kwalitatief onderzoek. Er is uitgelegd hoe de data verkregen en verwerkt is om de doelstelling, zoals genoemd in de inleiding, te kunnen realiseren.
6
Theoretisch kader
2.1 Inleiding
In dit hoofdstuk is de theoretische context van de thesis beschreven. Eerst is ingegaan op de Transactiekostentheorie van Williamson (1996). De theorie van Speklé (2001) is mede gebaseerd op de uitkomsten van het onderzoek van Williamson (1996). Vervolgens zijn verschillende managementcontrolstructuren beschreven en zijn de managementcontrolstructuren en -instrumenten van Speklé (2001) uitgewerkt. Hierna is het concept zorgpad verder uitgewerkt. Aangezien deze studie zich richt op de effectiviteit, is in dit hoofdstuk de term effectiviteit verder geduid. Vervolgens is het conceptuele model en de propositie beschreven.
2.2 De Transactiekostentheorie van management control
Om de theorie van Speklé (2001) beter te kunnen begrijpen, is eerst de Transactiekostentheorie volgens Williamson (1996) beschreven. Deze Transactiekostentheorie onderscheidt en verklaart het bestaan van verschillende governancestructuren, oftewel managementcontrolstructuren. Deze governancestructuren zijn noodzakelijk, omdat er contractuele gevaren dreigen bij economische activiteiten (ofwel transacties) (Williamson 1996) tussen partijen. Deze contractuele gevaren worden veroorzaakt door twee menselijke eigenschappen: bounded rationality en opportunisme. Bounded rationality wil zeggen dat onze rationaliteit begrensd is, dat wij niet in de toekomst kunnen kijken, niet alle benodigde informatie tot ons kunnen nemen bij het opstellen van contracten en dat daarom contracten altijd onvolledig zijn (Williamson 1998). Dat laatste vormt een probleem vanwege een tweede menselijke eigenschap: opportunisme. Een governancestructuur moet bescherming bieden tegen opportunistisch gedrag. Opportunisme is het zoeken naar voordeel door arglist (Nooteboom 1994). Partijen zullen waar mogelijk misbruik gaan maken van het incomplete contract.
Williamson verklaart het bestaan van drie governancestructuren: markt, hybride en hiërarchie. Wanneer welke governancestructuur nodig is om transacties te beschermen tegen mogelijk opportunistisch gedrag, is afhankelijk van de kenmerken van de transactie. Deze drie kenmerken zijn asset specificity, onzekerheid en de frequentie waarmee een transactie plaatsvindt. Asset specificity is de mate waarin er sprake is van transactiespecifieke investeringen. Dit zijn investeringen die buiten de transactie geen of minder waarde hebben. Hoe meer de mate waarin er sprake is van de transactiespecifieke investeringen toeneemt, des te meer de afhankelijkheid tussen partijen toeneemt (Williamson 1996). Dit wordt door Williamson een hoge mate van asset specificity genoemd (1996). Het kenmerk onzekerheid kan door verschillende variabelen worden veroorzaakt. Voorbeelden zijn marktdynamiek, verstoringen in de externe omgeving, complexiteit van de omgeving, taakonzekerheid, complexiteit en onbekendheid. Welke variabele de oorzaak ook is, de gevolgen zijn altijd gelijk: activiteiten zijn moeilijk te plannen en hun gewenste bijdrage kan niet vooraf worden gespecificeerd (Speklé 2004). Frequentie tot slot heeft betrekking op de mate waarin transacties zich herhalen (Williamson 1996).
Iedere governancestructuur heeft een eigen set van controlinstrumenten; zo worden transacties binnen markten gekenmerkt door een lage mate van asset specificity. Dat wil zeggen dat er voldoende alternatieve leveranciers aanwezig zijn. Wanneer partijen zich opportunistisch gedragen kan er gelijk naar een andere partij (leverancier) worden overgeschakeld. Onzekerheid heeft in deze situatie geen invloed. De prijs die een leverancier aanbiedt, geeft voldoende informatie om een besluit te nemen. Incentives spelen als controlinstrument binnen markten een belangrijke rol, zoals is weergegeven in figuur 2.1 (Williamson 1996).
7 aangegaan, maar voor een langere periode en het contract moet tijdens deze langere periode bescherming bieden tegen mogelijk opportunistisch gedrag. Dit wordt in het contract gedaan door er contractuele garanties in op te nemen zoals ‘hostage arrangements’ (Williamson 1996). Transacties binnen de hiërarchie worden daarentegen gekenmerkt door een hoge mate van asset specificity en in deze situatie zijn alternatieve leveranciers schaars, zoals bijvoorbeeld het aantal leveranciers voor implantaten. Partijen worden gedwongen om met elkaar samen te werken en het gevolg is dat de afhankelijkheid tussen partijen erg hoog is. Dit is het moment waarop organisaties bepaalde activiteiten beter kunnen internaliseren. Om ervoor te zorgen dat partijen geen opportunistisch gedrag vertonen, speelt het management een belangrijke rol. Het management moet besluiten nemen indien zij merken dat afdelingen/partijen zich niet houden aan gemaakte afspraken en opportunistisch gedrag vertonen (Williamson 1996). Een overzicht van de controlinstrumenten die per governancestructuur in meer of mindere mate aanwezig zijn, is weergegeven in figuur 2.1.
Attributen governancestructuur
Markt Hybride Hiërarchie Controlinstrumenten
intensiteit van incentives ++ + 0 administratieve controle 0 + ++
++ = sterk aanwezig; + =gemiddeld sterk aanwezig; 0= zwak aanwezig
Figuur 2.1: De controlinstrumenten (Williamson 1996)
2.3 Management control (structuren en instrumenten)
Management control is volgens Franssen en Schepers het proces waarbij leidinggevenden andere leden van de organisatie beïnvloeden om de strategieën van de organisatie te implementeren (Franssen en Schepers 2004). Managementcontrolstructuren bestaan uit een set van verschillende controlinstrumenten. Definities ten aanzien van management control kunnen grofweg worden ingedeeld in twee stromingen, een enge en een brede stroming (Baarle 2009). In de eerste stroming wordt management control gedefinieerd als een financieel administratief proces of als een basis controlproces. Dit houdt in dat standaarden gedefinieerd worden, vervolgens de resultaten gemeten worden aan de hand van de gedefinieerde standaarden en dat er plannen gemaakt worden als reactie op afwijkingen die kunnen ontstaan. Dit is de enge stroming. De tweede stroming definieert management control door ook andere variabelen te betrekken, zoals de organisatiestructuur en cultuur van de organisatie, procedures en regelgeving (Baarle 2009). Van Baarle (Van Baarle 2009) benoemt vijf auteurs die een belangrijke bijdrage hebben geleverd aan de theorie over management control, namelijk Ouchi, Hofstede, Merchant, Simons en Speklé. Volgens Ouchi (Ouchi 1980) zijn er drie managementcontrolstructuren, namelijk de markt-, de hiërarchie- en de clanstructuur. De managementcontroltheorie van Ouchi (1980) is gedeeltelijk gebaseerd op de Transactiekostentheorie van Williamson (1973). Als controlinstrument hanteert Ouchi (1980) naast de harde ook de softere instrumenten zoals tradities (cultuur) en gemeenschappelijke waarden binnen organisaties. Deze komen volgens Ouchi (1980) binnen de clan voor, vandaar dat Ouchi deze managementcontrolstructuur als clanstructuur benoemt. De hardere instrumenten (zoals bijvoorbeeld regels en strafmaatregelen), zijn volgens Ouchi terug te vinden in respectievelijk de hiërarchie- en de marktstructuur (Ouchi 1980).
8 Williamson (Williamson 1996). De theorie van Speklé is een verdieping op Williamson, omdat Williamson binnen de drie governancestructuren het gebruik van controlinstrumenten niet differentieert (Meijer 2014) en dat volgens Speklé wel noodzakelijk is. Zoals eerder is beschreven, worden activiteiten binnen management control volgens Williamson (1996) gekenmerkt door een drietal zaken, te weten: een bepaalde mate van asset specificity, onzekerheid en ex post informatieasymmetrie. De eerste twee begrippen zijn reeds uitgelegd en met ex post informatieasymmetrie wordt bedoeld: de mate waarin een organisatie achteraf zinvolle uitspraken kan doen over de kwaliteit van de geleverde prestaties (Speklé 2002). Specifieke activiteiten zullen leiden tot bepaalde controlproblemen. Door deze activiteiten te analyseren kan vooraf worden voorspeld welke controlproblemen gaan optreden. De managementcontrolstructuren bieden een oplossing voor deze problemen en afhankelijk van de kenmerken van de activiteit is een bepaalde controlstructuur het meest effectief (Speklé 2004). Speklé claimt dat er vier effectieve controlstructuren bestaan. De controlstructuren zijn: “Arm’s length control”, “Machine control (result oriented and action oriented)”, “Exploratory control” en “Boundary control”. Wanneer welke structuur volgens Speklé (2002) het meest effectief is, is vermeld in figuur 2.2. De lage of hoge mate van onzekerheid kan vanuit het perspectief van zorgpaden gelezen worden als de mate waarin een zorgpad repeterend kan worden toegepast. Met andere woorden, als een zorgpad wordt ontwikkeld om meerdere keren uitgevoerd te kunnen worden, is er sprake van lage mate van onzekerheid. Gezien het feit dat zorgpaden vaak ontwikkeld worden voor zorgprocessen die per jaar vaak voorkomen kan verondersteld worden dat er sprake is van een lage mate van onzekerheid. De mate van specificiteit in figuur 2.2 veronderstelt vanuit zorgpadenperspectief dat zorgpaden niet te specifiek zijn. Met andere woorden: het zorgproces dat verwerkt wordt in een zorgpad (zoals het zorgpad een nieuwe heup) moet vergeleken kunnen worden met zorgpaden ‘nieuwe heup’ bij andere zorginstellingen. Er kan verondersteld worden dat dit zo gezien kan worden dat er voldoende alternatieven in de markt beschikbaar zijn.
Figuur 2.2: De structuren volgens Speklé (2002)
De hierboven benoemde en in figuur 2.2 weergegeven managementcontrolstructuren, heeft dezelfde managementcontrolinstrumenten. De wijze waarop de instrumenten worden ingericht en toegepast, is afhankelijk van de managementcontrolstructuur die wordt toegepast in een organisatie. Het doel van een managementcontrolinstrument is om leden van een organisatie te beïnvloeden, zodat zij dusdanig gaan handelen dat zij meewerken aan het realiseren van de organisatiedoelstellingen. Deze vier instrumenten behoren bij elkaar (Speklé 2004). Deze vier controlinstrumenten zijn:
1. De organisatiestructuur; 2. Prestatienormen & -regels;
9 3. Prestatiebeoordeling & monitoring;
4. De beloning- & incentivestructuur.
Hieronder worden de vier instrumenten verder toegelicht. Speklé geeft aan dat uit verschillend onderzoek blijkt dat de organisatiestructuur voor een groot deel een gevolg is van de distributie van kennis in een organisatie. Deze structuur kan gezien worden als een ontwerp om bij besluiten ervoor te zorgen dat waardevolle kennis beschikbaar is en deze kennis efficiënt te verkrijgen is (Jensen and Meckling 1998). Gegeven het feit dat het verzamelen, verkrijgen en verdelen van kennis kostbaar is, kan het voordelen opleveren om decentraal beslissingsbevoegdheden te vergeven. Hiermee worden de kosten van het genereren en het overdragen van kennis naar een centraal organisatiepunt geminimaliseerd. De organisatiestructuur heeft dus onder meer betrekking op hoe wordt omgegaan met het toebedelen van beslissingsbevoegdheden in organisaties. De organisatiestructuur gaat over het delegeren van taken en verantwoordelijkheden, worden deze laag of hoog in een organisatie belegd, zoals zichtbaar is in figuur 2.3.
Prestatienormen & -regels worden gebruikt om het werk te coördineren (Kruis 2008). Prestatienormen kunnen financiële doelen zijn, maar prestatienormen kunnen ook ontwikkeld worden op basis van aanwezige benchmarks. Voorbeelden voor standaarden en regels zijn performance benchmarks, standaardisatie van gedrag en gedetailleerde regels zoals beschreven in figuur 2.3.
Prestatiebeoordeling & monitoring hebben betrekking op de manier waarop een hogere hiërarchische laag de prestaties van een lagere hiërarchische laag beoordeelt en monitort. Bij een van de methodes om de prestaties te beoordelen, wordt gecontroleerd of de regels zijn nagekomen en of de normen conform de afspraken zijn gerealiseerd. Een tweede methode voor prestatiebeoordeling is evalueren of de afgesproken targets gerealiseerd zijn. Monitoring van de prestaties kan op afstand of met zeer regelmatige frequentie uitgevoerd worden, dit is afhankelijk van de managementcontrolstructuur die wordt toegepast, zoals is weergegeven in figuur 2.3.
10
Figuur 2.3: Een samenvatting van de structuren en de toepassing van de instrumenten (Speklé 2002)
2.4 Concept zorgpad
Een zorgpad heeft tot doel om te komen tot een gestructureerd werkproces, waarin is vastgelegd welke taken en verantwoordelijkheden men heeft en wanneer welke taak uitgevoerd moet worden (Ronher 2012). Voor de term zorgpaden is de definitie gehanteerd van de European Pathway Association. Deze definitie is tot stand gekomen na het onderzoek van Vanhaecht, De Witte en Sermeus (2007) en een brede internationale discussie. De definitie luidt: “Een zorgpad is een complexe interventie voor de onderlinge besluitvorming en organisatie van zorgprocessen voor een gedefinieerde groep patiënten gedurende een gedefinieerde periode. Dit is inclusief de volgende gedefinieerde karakteristieken van zorgpaden: (i) een expliciete bevestiging van de doelen en kritische elementen van evidence based zorg, beste practice, en verwachtingen van patiënten; (ii) het faciliteren van de communicatie tussen teamleden en met patiënten en familie; (iii) de coördinatie van het zorgproces door het coördineren van de volgorde van de activiteiten van het multidisciplinaire team, de patiënt en familie en het coördineren van de rollen van bovenstaande actoren; (iv) het documenteren, monitoren en evalueren van de variaties en uitkomsten; en (v) de identificatie van de juiste middelen. Het doel van een zorgpad is het verbeteren van de kwaliteit van zorg door het continuüm door het verbeteren van risico-aangepaste patiëntuitkomsten, promoten van patiëntveiligheid, verhogen van patiënttevredenheid en optimaliseren van het gebruik van middelen” (Vanhaecht, De Witte en Sermeus 2007 p. 138).
Vanhaecht geeft bij karakteristiek (iv) aan dat er een mate van management control noodzakelijk is om het zorgproces zorgpad te mogen noemen. Immers het monitoren en evalueren van uitkomsten komt overeen met het managementcontrolinstrument prestatiebeoordeling en monitoring. Wat niet is meegenomen in het doel van een zorgpad, is het kunnen vergelijken van de uitkomsten van het zorgpad met zorgpaden van andere zorginstellingen. Zoals eerder is aangegeven, worden resultaten van zorginstellingen met elkaar vergeleken, onder andere om voor patiënten inzichtelijk te maken hoe de zorginstellingen op het gebied van verschillende uitkomsten presteren. Dat blijkt onder andere uit de AD Ziekenhuizen Top 100 en de ziekenhuisvergelijking van Elsevier. Om de zorg te kunnen vergelijken mag verondersteld worden dat de zorgpaden repeterend zijn. Dit houdt in dat vanuit managementcontrolperspectief er sprake is van weinig onzekerheid (zie figuur 2.2) maar ook dat de
Arm’s Length Control
Machine Control (Action Oriented)
Machine Control
(Result Oriented) Exploratory Control Boundary Control Structure Relative autonomy;
involvement higher level management limited long as performance is satisfactory Well-defined tasks; strict hierarchy; limited room for discretionary behavior Decentralized with clearly defined areas of responsibility and accountability Relatively flat hierarchy; fluid and permeable matrixlike project structures; vague responsibilities Relative autonomy within defined boundaries Standards and constraints Market-related outcome requirements; external performance benchmarks Standardization of behavior;
detailed rules, norms, and instructions Predefined performance targets of administrative origins No ex ante standards and
targets; ‘do your best’; emerging standards Proscriptive codes of conduct; boundary systems; emphasis on behavior to be avoided Monitoring& performance evaluation Performance assessment
relative to ‘the market’
Monitoring and supervision to ensure compliance to norms and standards Monitoring focused on target achievement; performance assessment relative to targets Based on emerging standards; subjectively assessed contributions to long term organizational performance Focused on compliance; observance of interdictions; external audits Reward &incentive structure Performance dependent bonuses
11 zorgpaden niet te specifiek zijn. Als zorgpaden te specifiek zijn, is het niet mogelijk om deze met elkaar te vergelijken. Vanuit managementcontrolperspectief kan dit gelijkgesteld worden aan de beschikbaarheid van voldoende alternatieven in de markt. In hoofdstuk één is een grondvorm van een zorgpad weergegeven. In figuur 2.4 is een andere vorm van een zorgpad weergegeven. Om een beeld te geven van een zorgpad is het zorgpad ‘Nieuwe heup’ schematisch weergegeven in figuur 2.4. Dit zorgpad bestaat uit vier fasen. In de eerste fase gaat een patiënt met bijvoorbeeld heupklachten naar de huisarts. De huisarts verwijst de patiënt door naar de orthopeed in het ziekenhuis, waar de tweede fase begint (diagnostiek). Na het uitvoeren van diverse onderzoeken in deze tweede fase wordt mogelijk besloten tot een operatie. Er wordt een opname gepland en er vindt nog een gesprek/onderzoek plaats met de anesthesist. Indien de anesthesist zijn goedkeuring geeft tot een operatie, dan breekt de derde fase aan waarin de behandeling plaatsvindt. In de behandelfase wordt de operatie uitgevoerd en wordt na de operatie gecontroleerd of alles volgens het behandelplan is verlopen. Na (bijvoorbeeld) twee dagen wordt, als alles goed gaat, de patiënt ontslagen en breekt de laatste fase aan. In deze laatste fase vindt de nazorg plaats. De patiënt wordt periodiek gecontroleerd op de resultaten van de ingreep.
12
2.5 De eenheid van analyse van deze thesis
In dit onderzoek worden drie zorgpaden geanalyseerd. Het betreft de zorgpaden ‘Totale heup’, Totale knie’ en ‘Mammacarcinoom’. De eerste twee zorgpaden zijn gekozen omdat uit de praktijk blijkt dat het zorgpaden zijn met hoge kosten, de vraag naar deze zorgpaden groeit en verbetering nog volop aanwezig is (Gooch, Marshall, Faris, Khong, Wasylak, Pearce, Johnston, Arnett, Hibbert, Beaupre, Zernicke, and Frank 2012). De kosten van deze zorgpaden zijn hoog, omdat vanuit managementcontrolperspectief deze zorgpaden een hoge mate van asset specificity kennen. Er zijn weinig leveranciers in de markt die de implantaten kunnen leveren, waardoor de afhankelijkheid van de leveranciers hoger is dan bij bijvoorbeeld een zorgpad COPD. Het derde zorgpad ‘Mammacarcinoom’ is interessant omdat het een oncologisch zorgpad betreft. Uit onderzoek van Vanhaecht (2007) blijkt dat er een groei is in het ontwikkelen van oncologische zorgpaden. De afgelopen jaren hebben ziekenhuizen te maken gekregen met opgelegde volume-eisen van verzekeraars, vooral op het gebied van oncologische zorg. Mammacarcinoom is een hoogvolume zorgpad. Dit houdt in dat er relatief veel patiënten in aanraking komen met dit zorgpad.
In deze thesis is de eenheid van analyse gericht op twee fasen in een zorgpad, zoals weergegeven in figuur 2.4. Dit zijn de fasen diagnostiek en behandeling. Dit zijn de twee fasen in het zorgpad waar het ziekenhuis invloed op heeft. Dit zijn ook de twee fasen waarin de meeste kosten worden gemaakt en er volgens onderzoek verbeteringen zijn door te voeren (Gooch, Marshall, Faris, Khong, Wasylak, Pearce, Johnston, Arnett, Hibbert, Beaupre, Zernicke, and Frank 2012). Processen die binnen een zorgpad verlopen bij de huisarts (fase 1) of bij de patiënt thuis (fase 4), vallen buiten de scope van dit onderzoek.
2.6 Definitie van effectiviteit
Zoals eerder in dit hoofdstuk is beschreven, gaat management control over het realiseren van organisatiedoelen. Door het inrichten van een managementcontrolstructuur en het juist inrichten en toepassen van managementcontrolinstrumenten heeft een organisatie een grotere kans om haar organisatiedoelen te realiseren. Dat bepaalt mede de effectiviteit van een organisatie. De effectiviteit van organisatieonderdelen is een afgeleide van de doelen die een organisatie wil realiseren (Kruis 2008). Vanhaecht (2007) stelt dat een zorgpad onder andere de karakteristiek moet hebben dat het zorgpad-expliciete bevestiging van de doelen heeft. Door het juist inrichten van het zorgpad is het zorgpad in staat om effectiviteit te realiseren. In dit onderzoek wordt effectiviteit in drie variabelen uitgesplitst, te weten:
§ Snelheid waarmee de patiënt door het proces van het zorgpad gaat (Van der Linde-Van den Bor 2011).
§ Kwaliteit van geleverde zorg (Van der Linde-Van den Bor 2011). § Verlagen van klinische kosten (Van der Linde-Van den Bor 2011).
2.7 Onderzoeksvraag en propositie
13 1. Welke karakteristieken volgens Vanhaecht (2007) bezitten de te onderzoeken zorgpaden? 2. Wat is de mate van onzekerheid en mate van specificiteit (asset specificity) van de te
onderzoeken zorgpaden?
3. Welke managementcontrolinstrumenten van de te onderzoeken zorgpaden worden getypeerd?
4. Wat is de mate van effectiviteit van de te onderzoeken zorgpaden?
Met behulp van deze vier onderzoeksvragen wordt antwoord gegeven op bovenstaande propositie.
2.8 Conceptueel model
14
Figuur 2.5: Conceptueel model
Prestatienormen en -regels Organisatiestructuur Prestatiebeoordeling en monitoring Belonings- en incentivestructuur Karakteristieken en kenmerken zorgpad 1. Patiëntgerichte organisaties 2. Coördinatie van zorg
3. Communicatie met patiënt en familie
4. Samenwerking met 1e lijn 5. Monitoren en opvolgen van
zorgprocessen
6. Mate van asset specificity 7. Mate van onzekerheid
Effectiviteit
Kwaliteit
Snelheid Klinische kosten
15
3 Methode van onderzoek
3.1 Inleiding
In dit hoofdstuk zijn de methodologie en de methode beschreven die gebruikt zijn om de propositie uit hoofdstuk één te toetsen. Vervolgens is beargumenteerd welke casestudie is geselecteerd voor dit onderzoek en is de dataverzameling uitgewerkt. Als laatste is de methodologische kwaliteit uitgewerkt. In deze paragraaf is uitgewerkt volgens welke methode de analyse is uitgevoerd.
3.2 Methodologie en methode
In hoofdstuk twee is met een bestaande theorie van Speklé (2002) beschreven hoe een zorgpad effectiviteit kan realiseren. Ofwel, er is geprobeerd de werkelijkheid (de effectiviteit van zorgpaden) met een bestaande theorie te verklaren en daar kennis mee te vergaren. Vraagstukken over de aard van de werkelijkheid en kennis over de werkelijkheid behoren tot de onderzoeksfilosofie. In een onderzoeksfilosofie worden belangrijke aannames gedaan over de manier waarop naar de werkelijkheid moet worden gekeken. Deze aannames zijn de basis van de methoden die worden gebruikt in het onderzoek (Saunders, Lewis, and Thornhill 2010).
Binnen een positivistisch onderzoeksparadigma wordt gebruikgemaakt van de empirische cyclus. De empirische cyclus bestaat uit vier stappen: observatie, inductie, deductie, en toetsing en evaluatie (Vosselman and Wouters 2003). Bij het doorlopen van de empirische cyclus is er gestart vanuit een observatie in de werkelijkheid (zorgpaden die problemen hebben met het realiseren van effectiviteit). Vanuit deze observaties is door confrontatie met bestaande literatuur een theorie opgezet (inductie) (Saunders, Lewis, and Thornhill 2010) (kan de Transactiekostentheorie van management control dit effectiviteitsprobleem oplossen?). Vervolgens is in de volgende stap de ontwikkelde theorie getoetst aan de hand van proposities (deductie) (Guba and Lincoln 1994). Tot slot is in de laatste stap de theorie, na operationalisatie ervan, uiteindelijk met hypothesen getest (toetsing en evaluatie) (Vosselman and Wouters 2003).
Voordat de theorie kwantitatief onderzocht kon worden (toetsing en evaluatie aan de hand van te testen hypothesen) diende de propositie eerst te worden onderzocht op bruikbaarheid, dus of de effectiviteit van zorgpaden verklaard/geoptimaliseerd kan worden met de Transactiekostentheorie van management control (Speklé 2002).
Nu de methodologie is vastgesteld, is de volgende stap het vinden van een passende onderzoeksmethode (Saunders, Lewis, and Thornhill 2010). Hierover gaat de volgende paragraaf.
3.3 Casestudies als onderzoeksmethode
In deze thesis wordt gebruikgemaakt van een casestudie als onderzoeksmethode. Er worden in de literatuur verschillende vormen van casestudies onderscheiden, zoals exploratieve, descriptieve, verklarende en illustratieve casestudies (Ryan, Scapens, and Theobald 2002).
Exploratieve casestudies worden gebruikt om te onderzoeken waarom een bepaald verschijnsel optreedt. Descriptieve casestudies worden gebruikt om de verschillen of overeenkomsten te beschrijven tussen verschillende objecten. Ze bieden de mogelijkheid om een ‘best practice’ te bepalen. Verklarende casestudies proberen op hun beurt de redenen van bepaalde verschijnselen te verklaren. Tot slot zijn er de illustratieve casestudies: deze willen een specifiek theoretisch perspectief aannemelijk maken en daarmee de kracht van de theorie aantonen (Keating 1995). Bij het uitvoeren van illustratieve casestudies is er dus al vanaf het begin een stabiel theoretisch raamwerk nodig (Otley and Berry 1998). Illustratieve casestudies kunnen gezien worden als een eerste stap om de ontwikkelde of gebruikte theorie te toetsen op bruikbaarheid of te verfijnen, waarna de theorie vervolgens kwantitatief getoetst kan worden (Keating 1995).
16 In hoofdstuk twee zijn vier onderzoeksvragen gedefinieerd om de propositie te onderzoeken. Deze onderzoeksvragen zijn:
1. Welke karakteristieken volgens Vanhaecht (2007) bezitten de te onderzoeken zorgpaden? 2. Wat is de mate van onzekerheid en mate van specificiteit (asset specificity) van de te
onderzoeken zorgpaden?
3. Welke managementcontrolinstrumenten van de te onderzoeken zorgpaden worden getypeerd?
4. Wat is de mate van effectiviteit van de te onderzoeken zorgpaden?
Zoals eerder in deze paragraaf is vermeld, zijn illustratieve casestudies geschikt om de theorie te toetsen op volledigheid. Dit betekent dat bij het onderzoeken van de propositie ook opengestaan moest worden voor nieuwe constructen, zoals managementcontrolinstrumenten die niet in de huidige theoretische context zijn gebruikt. Hier moest bij het toetsen van de theorie in de praktijk rekening mee worden gehouden.
3.4 Dataverzameling
Het selecteren van de cases is een belangrijk onderdeel binnen casestudies (Yin 2003). Bij het gebruik van meerdere cases kunnen deze op basis van theoriegericht steekproeftrekken worden geselecteerd. De cases in deze studie zijn geselecteerd omdat verondersteld werd dat ze overeenkomsten hebben met arm’s length control en naar verwachting voldoen aan de karakteristieken van Vanhaecht (Vanhaecht 2007). Boeije (2008) noemt dit doelgericht steekproeftrekken, waarbij de onderzoeker cases selecteert op basis van hun potentiële bijdrage aan de analyse (Boeije 2008). Het doel van onze casestudie is te onderzoeken of meer gelijkenis van zorgpaden met de relevante managementcontrolstructuur (in dit onderzoek arm’s length control) in relatie staat tot de effectiviteit. Er zijn cases geselecteerd die de theorie ondersteunen en dat is de reden dat in deze thesis gebruik is gemaakt van theoriegericht steekproeftrekken (Meijer 2014).
In dit onderzoek zijn drie cases geselecteerd. Twee met veel gelijkenis met arm’s length control en één case met minder gelijkenis met arm’s length control. De verwachting is dat zorgpaden met meer gelijkenis met arm’s length control resulteren in meer effectiviteit, zoals vermeld in de propositie. De beperking tot drie cases per structuur is in dit geval een pragmatische keuze. Wel zijn er per case drie zorgpaden geanalyseerd. Deze drie zorgpaden zijn ‘Totale heup’, ‘Totale knie’ en ’Mammacarcinoom’. Zoals vermeld in hoofdstuk twee, zijn er twee van de vier fasen geanalyseerd uit het zorgpad. Dit zijn de fasen die plaatsvinden in een ziekenhuis, zoals weergegeven in figuur 2.4.
De drie cases betreffen alle drie ziekenhuizen in Noord-Holland. Ziekenhuizen één en twee betreffen algemene ziekenhuizen en ziekenhuis drie is een topklinisch ziekenhuis. Deze cases zijn geselecteerd op basis van interviews met de zorgmanagers van deze ziekenhuizen. In deze interviews (uit 2014, 2015 en 2016) zijn de huidige controlinstrumenten van het zorgpad geïnventariseerd.
De interviewvragen zijn eerst in een pilotstudie getest, waarin een manager van een zorgpad een-op-een werd geïnterviewd. Deze manager was manager van het zorgpad ‘Nieuwe heup’ in een-op-een ziekenhuis in Noord-Holland. De pilotstudie is gebruikt om de volledigheid van de vragenlijst te controleren. Verder is de pilotstudie gebruikt om te testen hoe lang de interviews duurden, zodat de lengte van een interview vooraf aan de deelnemers gecommuniceerd kon worden. Op basis van deze pilot (duur: 50 minuten) werden drie vragen aan de vragenlijst toegevoegd en één vraag geherformuleerd.
17 perspectief van de zorgverleners en managers. Geïnterviewden gaven inzicht in het proces van het zorgpad. Zij gaven informatie over waar wachttijden ontstaan en hoe er informatie wordt overgedragen binnen het zorgpad. Verder konden zij aangeven waar in het zorgpad behandelingen of onderzoeken bij patiënten plaatsvinden. Ook gaven zij informatie over de karakteristieken van het zorgpad die door Vanhaecht beschreven zijn (Vanhaecht 2007) en kon informatie gegeven worden over de controlinstrumenten die gebruikt worden, hoe deze ervaren worden en of dit ook tot de gewenste resultaten (effectiviteit) leidt. Tot slot konden zij informatie geven over factoren (ontbrekende MCI) die van invloed zijn op de effectiviteit van het zorgpad.
Tabel 3.1: Geïnterviewden in relatie tot onderzoeksvragen casestudie
De semigestructureerde interviews werden hoofdzakelijk face-to-face afgenomen. Twee interviews zijn telefonisch afgenomen. De gesprekken zijn opgenomen en letterlijk uitgeschreven en gecodeerd. Van elk gesprek werd een samenvatting gemaakt, die ter controle aan de geïnterviewde werd voorgelegd. Met deze data werd het mogelijk om de data tussen drie verschillende ziekenhuizen te vergelijken, om te komen tot een overall analyse. Eerst zijn de resultaten per ziekenhuis beschreven en vervolgens is er een analyse per ziekenhuis gemaakt. Vervolgens is een overall analyse gemaakt, zoals zichtbaar is in figuur 3.1
3.5 Methodologische kwaliteit
De methodologische kwaliteit van een onderzoek is volgens Smaling en Maso goed te noemen wanneer de onderzoeksconclusies overtuigend beargumenteerd worden op basis van de verzamelde informatie (Smaling and Maso 2004). Volgens Smaling en Maso is binnen methodologische kwaliteit methodologische objectiviteit een belangrijke pijler en zij leggen dit uit als “het recht doen” aan het object van de studie (Smaling and Maso 2004). Objectiviteit is onder te verdelen in betrouwbaarheid en validiteit (Saunders, Lewis, and Thornhill 2010) en hierover gaat deze paragraaf.
Een kwalitatief onderzoek is volgens Smaling en Maso betrouwbaar als de tussen- en eindresultaten van het onderzoek herhaalbaar zijn (Smaling and Maso 2004). In deze thesis zijn de volgende acties uitgevoerd om de betrouwbaarheid na te streven:
• Het opnemen van interviews.
• Het hanteren van codeerschema’s bij het analyseren van de interviewdata.
• Triangulatie: gebruikmaken van elkaar bevestigende bronnen (Pare 2001). In dit onderzoek is gebruikgemaakt van datatriangulatie, waarbij data van verschillende informanten zijn gebruikt om een probleem te onderzoeken. De data in dit onderzoek komen van het hoofd van de OK en de manager die het zorgpad aanstuurt, maar ook van de medisch specialisten.
Validiteit heeft volgens Smaling en Maso betrekking op de deugdelijkheid van de onderzoeksopzet (Smaling and Maso 2004). Om validiteit na te streven zijn in deze thesis de volgende acties uitgevoerd: • Het laten toetsen van de interviewvragenlijst door een derde die bekend is met het uitvoeren
van kwalitatief onderzoek.
• Het laten toetsen van de onderzoeksresultaten door een derde die bekend is met het uitvoeren van kwalitatief onderzoek.
• Het sturen van een samenvatting naar de geïnterviewden om de belangrijkste feiten te checken (Sambamurthy and Zmud 1999).
18 De resultaten van de interviews zijn per casus uitgewerkt in hoofdstuk vier. De resultaten per casus zijn uitgewerkt in zorgpad, stakeholders en management control. Om de data te kunnen analyseren, zijn de interviews gecodeerd. Dit structureert data, zodat alleen die data geanalyseerd zijn die noodzakelijk zijn voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen (Miles & Huberman, 1994). De codes zijn gebaseerd op de checklist die is opgenomen in bijlage 1. Om de stakeholders te inventariseren, zijn alle interviews gescreend op stakeholders. De stakeholders zijn geïnventariseerd, omdat tijdens het analyseren van de data bleek dat de stakeholders van de zorgpaden heup en knie lager waren dan het aantal stakeholders van het zorgpad mammacarcinoom. Het aantal stakeholders kan van invloed zijn op het coördineren van het zorgpad, een van de karakteristieken volgens Vanhaecht (2007). Daarnaast is te veronderstellen dat bij meer stakeholders en afdelingen die samenwerken de organisatiestructuur van invloed is, zoals is besproken in hoofdstuk twee. De resultaten hiervan zijn zichtbaar in bijlage 3. De tweede stap bij het analyseren van de data is het weergeven van de uitkomsten van de analyse, zodat men valide conclusies kan trekken (Miles & Huberman, 1994). In figuur 3.1 is de opbouw van de within analyse weergegeven die is toegepast in dit onderzoek.
Figuur 3.1: Schematische weergave van de within analyse naar R.K. Yin (2003)
H 4 resultaten H 5 analyse H 5 analyse
zkh. Beschrijving Within analyse
A A
B B Overall analyse
(crossover analyse)
19
4 Onderzoeksresultaten
4.1 Inleiding
In dit hoofdstuk zijn de onderzoeksresultaten beschreven. Zoals in hoofdstuk drie is vermeld, zijn er per ziekenhuis drie casussen onderzocht. De data van de interviews is geanalyseerd en de resultaten zijn in dit hoofdstuk per ziekenhuis beschreven. De resultaten hebben een gelijke opbouw. Eerst is kort enige algemene informatie over het ziekenhuis beschreven. Vervolgens zijn de resultaten over de zorgpaden beschreven. Daarna zijn de resultaten over de stakeholders beschreven, waaronder het aantal stakeholders per zorgpad, de wijze waarop coördinatie plaatsvindt en op welke manier de stakeholders onderling communiceren. Als laatste zijn de resultaten beschreven van de gehanteerde managementcontrolinstrumenten.
Ziekenhuis 1
Het eerste ziekenhuis is een ziekenhuis in Noord-Holland. Er werken bijna 2.000 medewerkers, waarvan 139 medisch specialisten, verdeeld over 26 specialismen. De bedcapaciteit is ongeveer 350 en in 2016 registreerde het ziekenhuis ruim 97.000 eerste polikliniekbezoeken. Het ziekenhuis traint de medewerkers in lean. In 2016 heeft het in 266 klachten geresulteerd en 22 complimenten (jaarverslag 2016). Het ziekenhuis profileert zichzelf als een Lean ziekenhuis. Dit houdt in dat de medewerkers van het hele ziekenhuis continu bezig zijn met kwaliteitsverbetering, door zich voortdurend af te vragen wat de toegevoegde waarde is voor de patiënt en/of voor de interne klant (jaarverslag 2016). In 2016 zijn er verbeteringen doorgevoerd op het gebied van de samenwerking tussen de ziekenhuiszorg en de zorg buiten het ziekenhuis. De baten bedroegen in 2015 187 miljoen euro en de bedrijfslasten bedroegen 177,9 miljoen euro. Het bedrijfsresultaat was 9,1 miljoen euro. Na aftrek van de financiële baten en lasten en het resultaat uit deelnemingen was het uiteindelijke resultaat 3,1 miljoen euro (jaarrekening 2015).
Zorgpaden
In dit onderzoek staan drie zorgpaden centraal, te weten: ’Totale knie’ en ‘Totale heup’ en ’Mammacarcinoom’. Volgens een betrokken manager worden er in ziekenhuis één ongeveer 365 totale heupvervangingen per jaar uitgevoerd en 350 totale knievervangingen die in het zorgpad ’Totale heup’ of ‘Totale knie’ zitten. De drie managers die betrokken zijn bij deze zorgpaden en de twee medisch specialisten gaven tijdens de interviews dezelfde beschrijving van de zorgpaden. “Voordat de patiënt een consult krijgt met de orthopedisch chirurg, wordt een foto gemaakt van de heup. Dit zorgt ervoor dat er direct gekeken kan worden of een operatie noodzakelijk is en dat het behandelplan opgesteld kan worden. Na het eerste consult wordt er een bezoek aan de anesthesist gepland, en komt de thuiszorg kijken of de thuissituatie van de patiënt dusdanig is dat de patiënt snel na de operatie naar huis kan. Vervolgens wordt de anamnese afgenomen door een verpleegkundige, waarna de operatie volgt. Deze operatie (over het algemeen een zogenaamde voorste benadering voor de heup) zal ’s ochtends vroeg gebeuren, zodat er diezelfde dag nog begonnen kan worden met het mobiliseren van de heup. Op de dag van de operatie komt driemaal een fysiotherapeut langs om te kijken hoe het gaat en oefeningen te doen. De meeste patiënten kunnen de tweede dag naar huis, hier wordt ’s ochtends op gecontroleerd.” Gedurende het proces worden pijnscores bijgehouden.
20 weergegeven in figuur 4.1. Tijdens het interview met de orthopedisch chirurg gaf hij aan in 2016 zijn eerste totale heup in dagbehandeling uit te voeren. Hierdoor zal het zorgpad voor een vooraf bepaalde selectie patiënten enigszins afwijken, maar dat is buiten beschouwing gelaten.
De geïnterviewden over zorgpad ‘Mammacarcinoom’, drie managers en twee medisch specialisten, gaven ook hier een procesbeschrijving die overeenkomstig is. “Zorgpad Mammacarcinoom bij ziekenhuis één is als volgt georganiseerd. Het begint óf bij het bevolkingsonderzoek, óf bij persoonlijke verdenking, waarna de huisarts is bezocht. Het zorgpad wordt in werking gezet, waarna de patiënt voor een foto of echo naar het ziekenhuis gaat. Bij verdenking door de radioloog van uitzaaiing wordt er meteen een punctie gedaan. Na deze afspraak volgt een ontmoeting met een oncologisch verpleegkundige. Deze vertelt het nodige over het zorgpad en wat de patiënt kan verwachten. Er wordt een afspraak binnen twee dagen gepland met de chirurg voor de definitieve uitslag en het behandelplan. Het behandelplan wordt besproken en vastgesteld in een MDO, een multidisciplinair overleg. Tijdens dat overleg worden de verschillende opties met het team, bestaande uit de chirurg, oncoloog, radioloog, patholoog, plastisch chirurg en radiotherapeut, besproken. Voor de behandeling zelf kunnen nog preoperatieve onderzoeken worden uitgevoerd. De chirurgische behandeling gebeurt vaak in dagbehandeling. Er bestaan verschillende behandelmethodes, maar de meeste patiënten worden in dagbehandeling behandeld. Het ‘vakje’ behandeling kan dus in dit zorgpad verschillen. Het hoeft niet alleen een chirurgische ingreep te zijn, maar als er ook chemo nodig is, bestraling, of een hormoonbehandeling, hoort dit thuis in het ‘vakje’ behandeling. Dit is schematisch weergegeven in figuur 4.2.
Stakeholders
Zoals in figuur 4.1 en 4.2 is weergegeven zijn er veel stakeholders betrokken bij de drie verschillende zorgpaden. De geïnterviewden van het zorgpad knie en heup hebben 22 verschillende stakeholders genoemd in de interviews. Familie werd alleen geïdentificeerd doordat er bevestigend werd geantwoord op een vraag over de communicatie met familie. Verder is familie of naasten van een patiënt door geen van de vijf geïnterviewden genoemd. De geïnterviewden van het zorgpad mammacarcinoom hebben 43 stakeholders genoemd. De stakeholders hebben tijdens het zorgpad verschillende rollen. Het hoofd kliniek orthopedie, de verantwoordelijke orthopeed voor het zorgpad, hoofd fysiotherapie en verpleegkundig specialist zitten in een werkgroep die de werkwijze van het zorgpad monitort. Bij de inrichting van het zorgpad zijn patiënten geïnterviewd. Volgens een geïnterviewde wordt het zorgpad op verschillende manieren gecoördineerd en is de communicatie met de wijkverpleegkundige lastig. De wijkverpleegkundige zit wel in de werkgroep volgens een Figuur 4.1: Knie/heup ziekenhuis 1
21 geïnterviewde, maar een andere geïnterviewde die zelf in de werkgroep zit, noemt de wijkverpleegkundige niet als lid. Er komt geen eenduidig beeld naar voren in de interviews over de coördinatie van de zorgpaden knie en heup. De geïnterviewden over het zorgpad mammacarcinoom hebben een eenduidiger beeld over de coördinatie. Toch is door een geïnterviewde aangegeven dat de coördinatie gemist wordt. Verschillende geïnterviewden gaven aan dat niet alle interne stakeholders met elkaar overleggen over het zorgpad. Het zorgpad mammacarcinoom wordt zo veel mogelijk gelijkgesteld met twee andere ziekenhuizen in Noord-Holland. Een stakeholder die een aantal keren is genoemd, is de verzekeraar. Twee geïnterviewden, van zowel knie en heup als van mammacarcinoom, gaven aan dat eventuele winst door voorop te lopen en de snelheid van het zorgpad te verbeteren, direct gekort werd door de verzekeraar. Een ziekenhuis waar een van de geïnterviewden mee benchmarkt is daar eveneens bang voor. Patiënten werden wel duidelijk benoemd als stakeholder, immers ze zijn degene die het zorgpad doorlopen. De communicatie met de patiënten loopt verschillend. Er is voor het zorgpad mammacarcinoom een map met alle informatie. Er is een telefoonnummer dat gebeld kan worden na een opname bij chirurgie. Na de OK van het zorgpad knie en heup wordt de familie gebeld dat de patiënt uit de OK is. Ook krijgen de patiënten voor knie en heup een centrale voorlichting en is ook voor die zorgpaden een telefoonnummer beschikbaar dat 24/7 bereikbaar is. Alle geïnterviewden gaven aan dat het ziekenhuis patiëntgericht is en dat er patiënttevredenheidsonderzoeken gehouden worden. Deze kunnen ook gebenchmarkt worden, al kan dat niet voor het specifieke zorgpad. Bij het zorgpad mammacarcinoom belt een casemanager van de chirurgie naar alle patiënten om te vragen hoe de zorg is ervaren. Er is door de geïnterviewden een verschillend beeld gegeven over het benchmarken van de patiëntervaringen. Voor mammacarcinoom wordt een externe benchmark gedaan op verschillende indicatoren en dat zorgt ervoor dat het ziekenhuis wel of geen “roze lintje” ontvangt, zo gaven twee geïnterviewden aan. De huisarts wordt gezien als een van de routes om bij het ziekenhuis te komen. Net als het bevolkingsonderzoek borstkanker. De huisarts wordt snel op de hoogte gebracht van de diagnose, via een standaardbrief. De huisarts heeft de mogelijkheid om een patiënt direct naar de afdeling radiologie door te verwijzen. Ook na een slechtnieuwsgesprek wordt de huisarts snel op de hoogte gebracht. De wijkverpleegkundige heeft een rol in het zorgpad heup en knie, waardoor zij actief participeren in het zorgpad. Er vindt regelmatig overleg plaats en de wijkverpleegkundige zat ook in de werkgroep voor het nieuwe zorgpad heup. De orthopeden zijn langs de huisartsen gegaan om uitleg te geven over het nieuwe zorgpad heup. De geïnterviewde patiënten gaven allemaal aan dat zij de snelheid goed vonden. Ze hebben allemaal een goede communicatie ervaren. De vier geïnterviewden van de ’Totale knie’ en ‘Totale heup’ gaven aan dat de wijkverpleegkundige en de fysiotherapeut thuis goed op de hoogte waren van de situatie van de geïnterviewden. De kwaliteit werd door vier van de vijf patiënten als goed beoordeeld. Eén geïnterviewde gaf aan dat ze de kwaliteit goed vond, maar één onderdeel van de behandeling (zorgpad mammacarcinoom) vrouwonvriendelijk vond.
Management control
22 Bestuur gaat niet via deze projectgroep, volgens vier geïnterviewden, maar via de verschillende besturen van de verschillende afdelingen. Alle geïnterviewden gaven aan dat elke ‘kolom’, zoals orthopedie, chirurgie, anesthesiologie, OK en fysiotherapie, zelfstandig rapporteert aan de raad van bestuur. Daar komt het zorgpad wel aan de orde, maar wordt er geen specifieke verantwoording verwacht. Een geïnterviewde gaf aan dat dit eigenlijk wel zou moeten. Een andere geïnterviewde heeft aangegeven dat er bij de start van het zorgpad wel een projectplan is ingediend bij de Raad van Bestuur en ook door hen is goedgekeurd. De doelstellingen binnen het project heup worden gezien als prestatienormen en -regels. De pijnscores, luxaties, en complicaties worden genoemd als prestatienorm. Een geïnterviewde hield dit zelf handmatig bij. De geïnterviewden gaven aan dat het bijhouden van de prestatienormen op verschillende manieren gedaan wordt. Op de afdeling orthopedie is een onderzoeker beschikbaar voor het bijhouden van indicatoren en de prestatienormen worden ook gebenchmarkt. De complicaties die als einddoel bij de zorgpaden heup en knie zijn gebruikt worden gebenchmarkt met andere ziekenhuizen. Verder is door de medisch specialisten aangegeven dat zij ook rekening houden met de normen die vanuit de verschillende vakverenigingen worden gesteld.
De geïnterviewden gaven aan dat zij rekening hielden met de normen vanuit de vakverenigingen en dat er voor de verschillende zorgpaden bij de start op verschillende manieren naar doelstellingen gekeken wordt. De monitoring vindt ook op verschillende manieren plaats. Drie geïnterviewden gaven aan dat zij naast het elektronisch patiëntendossier nog Excel-lijsten bijhouden waar indicatoren (normen) worden bijgehouden, onder andere voor wetenschappelijk onderzoek. De prestatie-indicatoren voor het zorgpad mammacarcinoom worden door externe partijen zoals DICA en IKNL bijgehouden en daarmee gemonitord. De prestatiebeoordeling vindt niet plaats op zorgpad-niveau. De Raad van Bestuur en de besturen van de zorgeenheden hebben periodiek overleg over de zorgeenheden, zo gaven de geïnterviewden aan. Dat gaat volgens de geïnterviewden over de prestaties van de zorgeenheden zoals chirurgie, interne geneeskunde (waar oncologie onder valt), anesthesiologie, OK en orthopedie. Wel vindt er monitoring plaats van het zorgpad mammacarcinoom. Dit vindt in verschillende overlegstructuren plaats. Zo is er een werkgroep mammacarcinoom tussen verschillende ziekenhuizen. Daar vindt monitoring plaats tussen de medisch specialisten. Ook is er volgens verschillende geïnterviewden een multidisciplinair overleg waarbij alle afdelingen die betrokken zijn aan tafel zitten. In de interviews van het zorgpad mammacarcinoom werd het meest aangegeven dat de casemanager het verloop van het zorgpad monitort. De geïnterviewden gaven aan dat er geen gebruikgemaakt wordt van bonussen of incentives bij de beloningsstructuur. Uit de interviews kwam naar voren dat sommige betrokken het wel op zijn plaats zouden vinden als er incentives gebruikt worden vanwege het feit dat de afdelingen wel ‘hun nek uitsteken’, aldus een geïnterviewde.
Ziekenhuis 2
Het tweede ziekenhuis is een ziekenhuis dat in Noord-Holland is gehuisvest. Verspreid over 27 specialismen worden er jaarlijks door ruim 1.000 personeelsleden meer dan 62.000 eerste consulten afgenomen. In de 185 bedden in het ziekenhuis worden jaarlijks bijna 10.000 opnamen gedaan. In totaal zet ziekenhuis twee 108 miljoen euro om (jaarverslag 2016). Ziekenhuis twee heeft als kernthema’s patiëntgerichtheid, zinnige zorg, en continue verbetering in hun strategie opgenomen. In 2016 zijn de keurmerken voor stomazorg, bloed- en lymfeklierkanker, de pluim voor de fertiliteitspoli, het roze lintje voor borstkankerzorg, en de NIAZ-accreditatie behaald.
23 hoeveel FTE heb ik, wat is mijn budget, hoe zit ik elke maand in mijn budget, wat geef ik uit, wat heb ik nodig van scholing, en dat begroot ik dan weer voor volgend jaar.”
Zorgpaden
Het zorgpad ‘Totale heup’ en ‘Totale knie’ in ziekenhuis twee is als volgt georganiseerd. Na een verwijzing van de huisarts komt de patiënt binnen op het spreekuur orthopedie. De patiënt kan direct naar diagnostiek, waarna de uitslag van de diagnostiek direct beschikbaar is. Hier wordt direct een behandelplan besproken. Als de patiënt vervolgens doorgaat voor de vervanging van het totale gewricht, wordt een afspraak ingepland voor de preoperatieve screening en de anesthesist. Voordat de operatie zelf plaatsvindt, kan de patiënt nog naar de voorlichting pijnbeleving; vervolgens vindt de operatie plaats. Na de operatie (voor de heup over het algemeen de voorste bendering) heeft dit ziekenhuis een transitorium ingericht, waar de revalidatie na verschillende operaties opgevangen wordt. Dit transitorium heeft als doel om gespecialiseerde apparatuur zo goed mogelijk te benutten, en de omgeving ideaal in te richten voor een snelle revalidatie. In de weken na de operatie blijft de fysiotherapeut in beeld, en komt de patiënt na zes weken nog een keer terug voor een follow-up-gesprek met de arts-assistent. Gedurende het ziekenhuisverblijf worden de pijnscores bijgehouden.
Figuur 4.3: Heup en knie ziekenhuis 2
Het zorgpad ‘Mammacarcinoom’ van ziekenhuis twee begint ook bij de doorverwijzing vanuit het bevolkingsonderzoek of de huisarts. Vanwege ongerustheid van de patiënt is de afspraak gemaakt dat de patiënt binnen 48 uur gezien moet worden op de poli. Na de screening en diagnostiek wordt er zo spoedig mogelijk een behandelplan opgesteld. De uitslag en behandelplan wordt dan besproken met de patiënt, waarna, afhankelijk van de uitslag, de behandelfase wordt gestart. De behandelfase, mits noodzakelijk, kan bestaan uit een operatie, bestraling, chemotherapie, hormoontherapie, of een combinatie van deze behandelingen. Na deze behandelfase volgt een follow-up-traject van drie jaar, bestaande uit periodieke controles.
Stakeholders
24 het vrijgeven van al deze afspraken. Over het afstemmen van deze procesgang zei één van de geïnterviewden het volgende: “Ik geloof dat het hoofd van orthopedie en het hoofd OK niet met elkaar praten. Ik denk dat bij de meesten het zorgpad ergens in een laatje ligt”. Er komt een centrum voor dagbehandelingen dat tegen de OK aan zal liggen, zodat dokters, chirurgen en anesthesisten makkelijker bij de patiënt komen voor controle. Eén patiënt gaf aan dat ze juist door het zien van veel verschillende mensen en het moeten herhalen van haar verhaal het gevoel kreeg dat er geen coördinatie was.
Het zorgpad mammacarcinoom in dit ziekenhuis is ontworpen in samenwerking met drie andere ziekenhuizen, waarvan één een academische is. Wat opvalt, is dat het zorgpad zo is ontworpen dat niemand tijd heeft voor de coördinatie. Ook gaf een geïnterviewde aan dat de deelnemende ziekenhuizen alsnog hun eigen aanpassingen doen op het zorgpad, “omdat het altijd al zo ging”. Van alle betrokkenen bij het zorgpad, moet er iemand aangewezen worden om tijd te nemen, en die ook te krijgen, om de coördinatie van patiënten door het zorgpad heen op te pakken. Eén van de geïnterviewden is bekend met twee ziekenhuizen binnen het samenwerkingsverband, en gaf aan “In -ziekenhuis 2- is zorgpad mammacarcinoom kleinschaliger georganiseerd, waardoor de verpleegkundig specialist in -ziekenhuis 2- toekomt aan coördinerende taken, terwijl in -het andere ziekenhuis- zij allemaal alleen maar patiënten zien en daarmee volgeboekt zitten”. De geïnterviewde patiënten gaven aan dat het fijn is om één persoon aangewezen te krijgen die casemanager is door het hele traject heen. Dit is in ziekenhuis twee altijd zo, aangezien hier maar één verpleegkundig specialist op zit. De vier geïnterviewde patiënten gaven aan dat de kwaliteit van de geleverde zorg goed was. Eén patiënt heeft verteld dat zij in de nazorg (in het transitorium) geen goede kwaliteit van zorg heeft ervaren. De andere patiënt heeft verteld dat de communicatie tussen haar cardioloog en de afdeling orthopedie niet goed is verlopen. Ze vonden de snelheid van het zorgpad goed.
Management control
De gebruikte managementcontrolinstrumenten voor ziekenhuis twee verschillen per zorgpad. Voor knie en heup gaf een manager aan dat de prestaties in termen als doorlooptijd, OK-benutting, en patiëntaantallen wel in te zien zijn, maar dat ze er niet naar kijken. Als reden gaf ze: “Daar zitten we nog niet op.” Er worden ook geen gemeenschappelijke doelen gesteld voor het zorgpad. De geïnterviewde medisch specialisten gaven voor onderdelen van het zorgpad doelen aan. De organisatie van verschillende zorgpaden, maar ook professionaliseren binnen de ‘zuilen’ individueel (orthopedie, OK, anesthesie, fysiotherapie en planning & control), staan bij ziekenhuis twee hoger aangeschreven dan het verbeteren van hun huidige werkzaamheden. Als het kan ziet deze manager wel een toegevoegde waarde van het toevoegen van een medewerker kwaliteit en veiligheid om de prestatie van het zorgpad zelf te monitoren en het proces bij te sturen waar mogelijk. In ziekenhuis twee worden wel bonussen uitgekeerd, maar dit is een arbeidskraptebonus die in het verleden is toegekend, en dus geen prestatiecomponent. Deze bonus wordt door de manager als onterecht gezien richting de nieuwe werknemers en ze zou dit graag terugdraaien of veranderen naar een prestatiebonus.
25 Door een manager werd ook aangegeven dat bij een ander zorgpad in ziekenhuis twee er aparte zorgpaden zijn opgezet voor het poliklinische traject en het klinische traject van een bepaalde ingreep. Het voordeel van dit opknippen is volgens de manager dat de onzekerheid door het aantal mogelijke behandeltrajecten wordt verlaagd, waardoor er beter te sturen is op de individuele zorgpaden. Dit is bij mammacarcinoom echter niet mogelijk, aangezien er geen poliklinische behandelmethoden worden gebruikt. Het opknippen zou volgens de manager dan tussen diagnostiek en behandeling plaatsvinden. Echter een doel van het zorgpad is dat deze fasen op elkaar afgestemd worden, dus zou deze simplificatie alleen maar negatief werken op het resultaat van het zorgpad. Er wordt, naast de kwaliteit van de geleverde zorg, ook gerapporteerd over het financiële resultaat van de mammacarcinoom-patiënten. Dit gebeurt echter niet vanuit het zorgpad, maar zit verweven in alle deelnemende specialismen individueel. Voor de geïnterviewde managers was het daarom lastig om in te schatten of het zorgpad heeft geleid tot een verlaging van de kosten.
Ziekenhuis 3
Ziekenhuis drie is een topklinisch ziekenhuis uit Noord-Holland, dat sinds 2015 deel uitmaakt van een fusieziekenhuis met twee hoofdlocaties. Op deze locatie staan ongeveer 550 bedden, waar jaarlijks 25.000 opnames in worden gedaan. Er vinden per jaar ongeveer 500.000 polikliniekbezoeken plaats. In 2016 werd er iets meer dan 500 miljoen euro omzet gedraaid en werd er 2,3 miljoen euro winst geboekt. In totaal zijn er op deze locatie 4.000 FTE werkzaam.
Voor dit ziekenhuis zijn vier mensen geïnterviewd. Een orthopedisch chirurg, een oncologisch chirurg, en twee bedrijfskundig managers. De managers konden de omzet en totaal aantal FTE inschatten, de chirurgen niet. Volgens één manager had dit ziekenhuis 5 tot 10 zorgpaden gedefinieerd. Er worden jaarlijks ongeveer 175 patiënten gezien in het zorgpad ‘Totale heup’, waarvan 20-30% in één dag. ‘Totale knie’ ziet jaarlijks 120 patiënten, waarvan ongeveer 10% het in dagbehandeling doen.
Zorgpaden
In ziekenhuis drie ziet het zorgpad ‘Totale heup’ er als volgt uit. Na een verwijzing van de huisarts wordt een afspraak met de orthopeed gemaakt. Deze zal, als het zorgpad ‘Totale heup’ ingegaan wordt, de patiënt doorsturen naar radiologie. De anesthesist stelt aan de hand van criteria vast of de patiënt in aanmerking komt voor een ‘one-day-hip’, wat uitgevoerd wordt door middel van een voorste benadering. Dit betekent dat de patiënt de dag van de operatie al naar huis kan. Er is wel een aantal voorwaarden verbonden aan deze kwalificatie: de patiën moet namelijk onder de 70 jaar zijn, mantelzorg beschikbaar hebben en het moet de eerste heupoperatie zijn. Hierna volgt de voorlichting voor de pijnbeleving van de patiënt. Hier wordt vermeld dat het heel normaal is dat de patiënt nog enige tijd pijn heeft en wat de patiënt ervan kan verwachten. Dan volgt de operatie zelf. Dit gebeurt vroeg in de ochtend, zodat diezelfde dag de fysiotherapeut enkele malen de patiënt uit bed kan helpen en oefeningen kan doen. De ‘one-day-hip’-patiënten gaan tussen 17.00 en 18.00 uur naar huis. De dag erna wordt er gebeld door een arts-assistent om te controleren of alles goed gaat met de patiënt. Gedurende het ziekenhuisproces worden de pijnscores bijgehouden.
Figuur 4.6: Heup en knie ziekenhuis 3
26 resulteert in een later ontslagmoment. De follow-up volgt één dag nadat de patiënt is ontslagen. Het zorgpad mammacarcinoom in ziekenhuis drie is een zorgpad dat vergelijkbaar is met de andere twee ziekenhuizen. De organisatie en opvolging van zorgprocessen ziet er als volgt uit. Na een doorverwijzing vanuit bevolkingsonderzoek of huisarts, komt de patiënt op de mammapoli aan bij een oncologisch verpleegkundige. Deze bespreekt het traject, waarna de diagnostiek plaatsvindt. Zodra de uitslag bekend is, volgt direct de uitslag, waarna het behandelplan tweemaal in verschillende afspraken wordt verteld. Dit gebeurt tweemaal omdat na de diagnose de patiënt meestal weinig onthoudt van de rest van het gesprek. De behandeling kan via de internist-oncoloog, de chirurg, of beiden gaan, waarna een traject wordt gestart waarbij gedurende vijf jaar de patiënt wordt gecontroleerd.
Figuur 4.6: Mammacarcinoom ziekenhuis 3
Stakeholders
‘Totale knie’ en ‘Totale heup’ worden in ziekenhuis drie zoveel mogelijk in één dag gedaan. Belangrijke medische betrokkenen hierbij zijn de fysiotherapeut, anesthesist, arts-assistent, physician assistent, en de pijnconsulent. De orthopeed en chirurg zijn medisch inhoudelijk betrokken, maar de organisatie van het zorgpad om zoveel mogelijk patiënten in dagbehandeling te kunnen helpen ligt in de handen van vooral fysiotherapie, verpleegkundigen en anesthesie, waarbij anesthesie de coördinatie doet. Dit werd door een bedrijfskundig manager benadrukt: “De fysiotherapeut en anesthesist zijn de drijvende kracht in het optimaliseren van het zorgpad”. Wat bij deze zorgpaden door een manager en door de orthopedisch chirurg werd benadrukt, is dat de mantelzorg bij deze zorgpaden belangrijk is om de patiënten in dagbehandeling te kunnen helpen. Deze mantelzorg kan zowel bij familie of partners liggen, maar ook de eigen fysiotherapeut wordt in dit proces betrokken.
Bij mammacarcinoom worden als stakeholders vooral de mammacare-verpleegkundige, de verpleegkundig specialist, chirurg, oncoloog, en patiënt genoemd. De oncologisch chirurg benadrukt ook de afstemming met radiologie, waarmee de afspraak is gemaakt dat vanuit het zorgpad mammacarcinoom patiënten een voorrangspositie krijgen om te kunnen zorgen dat de doelen die gesteld worden aan de doorlooptijd van de patiënten worden behaald. Over de patiënten werd door de oncoloog benadrukt dat er bij dit zorgpad moet worden opgepast voor een te hoge snelheid. De kwaliteit van de geleverde zorg gaat er niet op achteruit, maar voor de patiënt kan een te snelle diagnose en keuze voor behandeling negatieve uitwerkingen hebben.
Management control
27 De oncologisch chirurg die geïnterviewd is voor het zorgpad mammacarcinoom gaf aan dat er voor het management control meer dataverzameling gewenst is, maar dat de huidige registratiemethoden onvoldoende zijn en handmatige registratie ‘monnikenwerk’ is. Als prestatiemeting wordt bijgehouden hoeveel patiënten binnen 24 uur terecht kunnen op de mammapoli. De complicaties worden per specialisme geregistreerd en niet voor het zorgpad.
28
5 Analyse
In dit hoofdstuk zijn de resultaten geanalyseerd. Volgens de onderstaande modellen zijn de drie casussen eerst separaat geanalyseerd en vervolgens volgt er een overall analyse. In de analyse zijn eerst de zorgpaden geanalyseerd, de karakteristieken en de kenmerken, waarna de concepten van management control per casus zijn geanalyseerd. Per onderdeel van de analyse zijn de drie zorgpaden tegelijkertijd behandeld. Aan de hand van de resultaten van het onderzoek is per ziekenhuis geanalyseerd of de onderzochte zorgpaden ook de karakteristieken volgens Vanhaecht (2007) bezitten. De karakteristieken zijn weergegeven in tabel 3.2. Bij elke karakteristiek is gekeken of deze niet aanwezig was (nee), deels aanwezig was (deels) of wel aanwezig was (ja).
Tabel 3.2: Overzicht van de karakteristieken van een zorgpad volgens Vanhaecht (2007).
Tijdens het analyseren van de data bleek dat het uitwerken van het kenmerk onzekerheid (Speklé 2001) noodzakelijk was om te bepalen of onzekerheid bij de verschillende zorgpaden in meer of mindere mate aanwezig was. De mate van onzekerheid is uitgedrukt in laag, enigszins of hoog en er zijn punten toegekend zoals is weergegeven in tabel 3.3. Hoe meer punten een zorgpad kreeg toegekend in dit onderzoek, hoe hoger de onzekerheid werd verondersteld.
Tabel 3.3: Overzicht van de variabelen voor het kenmerk onzekerheid volgens Speklé (2007).
Zoals in hoofdstuk twee is vermeld, bepaalt de invulling van de vier controlinstrumenten samen of er sprake is van arm’s length control of een andere controlstructuur. Deze vier managementcontrolinstrumenten zijn in het onderzoek van Speklé als volgt omschreven (2002): 1) Relatief autonomisch management van het zorgpad, waarmee wordt bedoeld dat het hogere management relatief op afstand staat; 2) Markt-gerelateerde prestatie-eisen; 3) Resultaatgedreven prestatiemonotoring; en 4) Prestatie-afhankelijke bonusstructuur. Deze vier invullingen van de controlinstrumenten kunnen niet (laag), enigszins (middel), en wel (hoog) herkenbaar zijn bij de organisatie van de zorgpaden. De onderdelen zijn per ziekenhuis gescoord en weergegeven voor de zorgpaden heup/knie en mammacarcinoom. De totaalscore van de vier invullingen is de mate waarin
Karakteristieken volgens Vanhaecht nee deels ja
Expliciete bevestiging van doelen. 1 2 3
Kritische elementen van evidence based zorg, best practice en verwachting
patiënt. 1 2 3
Hebben de coördinatie v/h zorgproces door het afstemmen van de volgorde van de activiteiten van het multidisciplinaire team, de patient en familie en het coördineren van de rollen van bovenstaande actoren.
1 2 3
Documenteren, monitoren en evalueren de variaties en uitkomsten. 1 2 3
Identificeren van de juiste middelen. 1 2 3
De communicatie tussen betrokkenen en patiënt en familie is
gedocumenteerd. 1 2 3
Samenwerking met huisartsen wordt verbeterd. 1 2 3
variabelen voor kenmerk onzekerheid laag enigszins hoog
