58 RIJKSUNIVERSITEIT GRONINGEN, FACULTEIT DER LETTEREN
MASTER NEUROLINGUÏSTIEK, MASTERSCRIPTIE
Mariëlle W.F. Timmer, s2016702 Roel Jonkers, begeleider
28-6-2015
1 Inhoudsopgave
Inhoudsopgave 01
Hoofdstuk 1. De doeltreffendheid van de ACTIE-app 03
1.1 Onderwerp van dit onderzoek 03
1.2 Werkwoordsproblemen bij afasiepatiënten 05
1.2.1. Stadium 2: Het mappen van werkwoordsinformatie 05
1.2.2. Stadium 3: Het vervoegen van werkwoorden voor tijd en agreement 07 1.2.3. Stadium 4: Het verplaatsen van het werkwoorden naar de tweede positie in de hoofdzin 11 1.3 WWZ en de ACTIE-app 14 1.4 Werkwoordtherapie 15 1.5 Huidig onderzoek 26 Hoofdstuk 2. Methode 28 2.1. Proefpersonen 28 2.2. Materiaal 30
2.2.1. Productie van infinitieven 30
2.2.2. Productie van finiete werkwoorden 31
2.2.3. Beschrijvend benoemen van situaties en handelingen 32
2.2.4. Non-woorden herhalen/hardop lezen (PALPA 8) 32
2.2.5. ACTIE-app 33
2.3. Procedure 35
3 Hoofdstuk 1. De doeltreffendheid van de ACTIE-app
1.1. Onderwerp van dit onderzoek
Uit verschillende onderzoeken blijkt dat de verwerking van werkwoorden voor problemen zorgt bij mensen met afasie. Hierbij gaat het om zowel de productie als het begrip van werkwoorden (e.g. Jonkers, 1998; Jonkers & Bastiaanse, 2006; Kemmerer & Tranel, 2000). In eerste instantie werden er in het onderzoek naar werkwoordsproblemen bij afasiepatiënten veel analyses uitgevoerd bij niet-vloeiend sprekende patiënten met afasie. Verscheidene studies wezen namelijk voor verschillende talen uit dat agrammatische afasiepatiënten problemen hebben met het ophalen van werkwoorden en met tijdsvervoegingen en
tijdsmarkeringen (Bastiaanse, Hugen, Kos & Van Zonneveld (2002) voor het Nederlands; Burchert, Swoboda-Moll & De Bleser (2005) en Wenzlaff & Clahsen (2004, 2005) voor het Duits; Friedmann & Grodzinsky (1997) voor het Hebreeuws; Stavrakaki & Kouvava (2003) voor het Grieks).
De werkwoordsproblemen bij agrammatische afasiepatiënten omvatten vooral een verminderde productie van lexicale werkwoorden (Saffran, Berndt & Schwartz, 1989; Thompson, Shapiro, Li & Schendel, 1994) en/of een lagere diversiteit van de geproduceerde lexicale werkwoorden (Bastiaanse & Jonkers, 1998) en het veelal niet vervoegd zijn van de geproduceerde werkwoorden (Links, Hurkmans & Bastiaanse, 2010). Verschillende
onderzoekers hebben echter aangetoond dat problemen met werkwoorden niet alleen te vinden zijn bij niet-vloeiend sprekende afasiepatiënten, maar dat ze ook voorkomen bij vloeiend sprekende patiënten (e.g. Jonkers 1998; Jonkers & De Bruin, 2009; Luzatti et al., 2002; Matzig, Druks, Masterson & Vigliocco, 2009). Dit is niet verwonderlijk, aangezien werkwoorden over het algemeen moelijker te verwerven zijn dan naamwoorden en
4 werkwoorden. Daarnaast worden problemen met werkwoorden veelvuldig gesignaleerd bij kinderen met taalstoornissen en eveneens bij afasiepatiënten (Black & Chiat, 2003; Marshall, 2003).
Uit bovenstaande wordt duidelijk dat werkwoorden een kwetsbaar onderdeel vormen van de taal van afasiepatiënten. Werkwoorden worden met naamwoorden gezien als een van de grootste lexicale categorieën van de menselijke taal (Kemmerer & Tranel, 2000). Het is hierom dat er binnen taaltherapie voor mensen met afasie niet alleen aandacht wordt
geschonken aan het trainen van naamwoorden, maar ook aan het trainen van werkwoorden. Binnen het huidige onderzoek zal de app-versie van het therapieprogramma
Werkwoordproductie op Woord- en Zinsniveau (WWZ) (Bastiaanse, Jonkers, Quak & Varela Put, 1997) centraal staan. Dit therapieprogramma is ontwikkeld om de werkwoordsvinding bij afasiepatiënten op woord- en zinsniveau te verbeteren (Bastiaanse et al., 1997). Bastiaanse, Hurkmans en Links (2006) geven aan dat onderstaande vier stadia nodig zijn voor de goede productie van een werkwoord in een zin:
• Stadium 1. Ophalen van het werkwoordlemma, met alle grammaticale informatie, uit het lexicon;
• Stadium 2. Bouwen van een zinsconstructie om het werkwoord heen: de thematische rollen moeten op de grammaticale rollen worden gemapt;
• Stadium 3. Vervoeging van het werkwoord voor tijd en agreement;
• Stadium 4. Verplaatsen van het werkwoord naar de tweede positie in de hoofdzin.
5 agrammatische afasiepatiënten geldt dat het benoemen van acties niet sterk correleert aan de productie van werkwoorden in spontane taal (Bastiaanse & Jonkers, 1998). Voordat het programma WWZ en de ACTIE-app meer in detail zullen worden besproken, zal eerst de huidige stand rondom het onderzoek naar het gebruik van werkwoorden bij afasiepatiënten in kaart worden gebracht. De bespreking zal gestructureerd worden volgens de drie
productiestadia van Bastiaanse et al. (2006) die binnen dit onderzoek van belang zijn.
Hierdoor zal de focus eerst kort op de lexicale verwerking van werkwoorden komen te liggen, waarna de focus verschuift naar de syntactische verwerking van werkwoorden. De bespreking is grotendeels gebaseerd op het model van zinsverwerking van Levelt (1989) en op de
uitgangspunten van de klassieke generatieve grammatica (e.g. Chomsky, 1981; Chomsky, 1992).
1.2. Werkwoordsproblemen bij afasiepatiënten
1.2.1. Stadium 2: Het mappen van werkwoordsinformatie
Om een grammaticale zin te produceren moet voldaan worden aan het Projection Principle van de Government and Binding Theory van Chomsky (1981). Dit houdt in dat een zin
6 subcategorisatieframe, ook wel de argumentstructuur genoemd, geeft de grammaticale
structuur van een werkwoord weer. Dit betekent dat bij het lemma is opgeslagen of een werkwoord moet worden gebruikt in een zin met enkel een onderwerp (intransitief
werkwoord) of bijvoorbeeld in een zin met zowel een onderwerp als een lijdend voorwerp (transitief werkwoord) (Bastiaanse, Maas & Rispens, 2000).
In Tabel 1 worden voorbeelden gegeven van een lemma van het zelfstandige naamwoord ‘fiets’ en een lemma van het werkwoord ‘fietsen’ om de verschillen tussen de lemma’s van zelfstandige naamwoorden en werkwoorden inzichtelijker te maken. Bij de voorbeelden uit Tabel 1 gaat het om versimpelde weergaven van lemma’s. Er zijn namelijk ook enkele zelfstandige naamwoorden met een argumentstructuur. Zo is een moeder altijd iemands moeder, wat betekent dat het zelfstandige naamwoord ‘moeder’ een thematische relatie heeft met iemand anders (Bastiaanse, 2011).
Tabel 1. Voorbeeld van een lemma van het zelfstandige naamwoord fiets en van een lemma van het werkwoord fietsen (Timmer, M., 2014).
Fiets (naamwoord) Fietsen (werkwoord)
Betekenis: tweewielig voertuig dat wordt voortbewogen door op pedalen te trappen
Betekenis: zich op een fiets voortbewegen Thematische rol: agens (eenplaatsig) Geslacht: mannelijk en vrouwelijk Subcategorisatieframe: intransitief,
instrumenteel, naamsverwantschap met het instrument
7 daarentegen drie argumenten, die niet altijd alle drie gerealiseerd hoeven te worden en die verschillende grammaticale rollen kunnen vervullen. Een werkwoord als ‘geven’ is hierdoor complexer en kwetsbaarder voor stoornissen dan een werkwoord als ‘rennen’.
Als het juiste lemma van het werkwoord is geselecteerd en de thematische rollen op de grammaticale rollen zijn gemapt, wordt de fonologische vorm van het werkwoord opgehaald . Volgens Levelt (1989) bestaat het deel van het lexicon waar de fonologische vorm van
woorden ligt opgeslagen zowel uit fonologische als morfologische informatie. De
fonologische informatie, zoals de articulatie van een woord, is binnen dit onderzoek niet van belang. De morfologische informatie wordt bij de bespreking van stadium 3 verder toegelicht.
1.2.2. Stadium 3: Het vervoegen van het werkwoord voor tijd en agreement
Vanuit de literatuur zijn er verschillende hypothesen die proberen te verklaren waarom tijdsinflectie zou zorgen voor problemen. Deze hypothesen zijn grotendeels gebaseerd op theorieën van zowel Pollock (1989) als Chomsky (1992).
Pollock suggereerde in 1989 dat de inflectieknoop I opgedeeld zou moeten worden in een tijdsinflectieknoop (TP) en een agreement-inflectieknoop (AgrP). Deze onderverdeling zou gemaakt moeten worden, omdat er voor de inflectie van tijd en agreement verschillende soorten informatie moeten worden opgehaald. Voor tijdsinflectie haalt de TP-knoop
8 verplaatsing. Dit vindt plaats wanneer een finiet werkwoord in de basispositie blijft staan maar toch informatie uit de IP-knoop gebruikt (Bastiaanse, 2008; Chomsky, 1992). Beide verplaatsingen worden schematisch weergegeven in Figuur 1.
Friedmann en Grodzinsky (1997) geven aan dat uit veel literatuur valt op te maken dat afasiepatiënten alleen problemen hebben met het vervoegen van werkwoorden voor tijd en niet voor agreement. Zij verklaren dit aan de hand van de hiërarchische positie van de
tijdsinflectieknoop, resulterend in de syntactische Tree Pruning Hypothesis (TPH). Wenzlaff en Clahsen (2004, 2005) vonden eveneens dat het vervoegen van werkwoorden voor
agreement bij afasiepatiënten relatief intact blijft, maar dat de tijdsinflectie is gestoord. Zij verklaren dit echter niet aan de hand van de hiërarchie van de tijdsinflectieknoop, maar zoeken de oorzaak in de benodigde extrasententiële informatie, resulterend in de Tense Underspecification Hypothesis (TUH).
CP C’ IP I’ VP V’ V dat Marie een appel eet CP C’ IP I’ VP V’ V Marie eet een appel
9 Burchert et al. (2005) vinden een ander foutenpatroon bij afasiepatiënten dan de
voorgaande onderzoekers. In hun onderzoek zijn er eveneens patiënten bij wie de tijdsinflectie is gestoord, terwijl de inflectie voor agreement relatief gespaard blijft. Maar er zijn ook
patiënten binnen het onderzoek die een omgekeerd patroon laten zien. In hun zogenoemde Tense and Agreement Underspecification Hypothesis (TAUH) verklaren zij dit door aan te
geven dat sommige patiënten problemen hebben met het ophalen van intrasententiële informatie, terwijl de andere groep patiënten problemen heeft met het ophalen van extrasententiële informatie.
Bastiaanse (2008) vindt hetzelfde foutenpatroon als Burchert et al. (2005) bij een groep agrammatische afasiepatiënten. Daarnaast laten de resultaten van haar onderzoek zien dat tijdsinflectie geen algemeen probleem is, maar dat de productie van werkwoorden in de verleden tijd moeilijker is dan de productie van werkwoorden in de tegenwoordige tijd. Uit het onderzoek kan worden geconcludeerd dat verwijzen naar het verleden moeilijk is voor agrammatische afasiepatiënten. Pierce toonde in 1981 al bij een gemengde groep
afasiepatiënten aan dat het begrijpen van de tegenwoordige tijd makkelijker is dan het begrijpen van de toekomende of de verleden tijd. Daarnaast bleek uit zijn studie dat de aanwezigheid van tijdsmarkeerders als ‘gisteren’ en ‘morgen’ een positief effect hebben op het begrip.
Jonkers en De Bruin (2009) vinden in hun onderzoek dat de problemen met de verwerking van de verleden tijd voorkomen bij zowel het begrip als de productie van
10 elementen van tijdsverwijzing de semantiek van verleden tijd complexer maken dan de
semantiek van tegenwoordige tijd.
(1) Het meisje danst op de muziek (tegenwoordige tijd)
(2) Het meisje danste op de muziek (verleden tijd)
Figuur 2. Schematische weergave van tijdsverwijzingen voor de tegenwoordige tijd en voor de verleden tijd. p=moment van productie, h=handeling en r=referentiepunt in de tijd
(gebaseerd op Jonkers & De Bruin, 2009).
Zoals uit Figuur 2 valt af te lezen vallen het moment van productie, het referentiepunt in de tijd en de handeling bij tijdsverwijzingen in de tegenwoordige tijd samen. Bij
tijdsverwijzingen in de verleden tijd komt het moment van productie na het referentiepunt in de tijd en de handeling. Er wordt aangenomen dat dit verschil in de verwerking van
tegenwoordige en verleden tijd de oorzaak is van de problemen die afasiepatiënten hebben met de verwerking van verleden tijd (Jonkers & De Bruin, 2009).
Neuroimaging-studies suggereren dat voor de problemen met het verwijzen naar het verleden eveneens geldt dat dit niet alleen voorkomt bij agrammatische afasiepatiënten. Zo tonen Tyler, Stamatakis, Post, Randall en Marslen-Wilson (2005) bij niet-taalgestoorde jongvolwassenen aan dat bij de verwerking van verleden tijd zowel frontale als temporale hersengebieden worden geactiveerd. Hieruit kan worden geconcludeerd dat een stoornis in beide gebieden kan leiden tot problemen met de verwerking van verleden tijd bij
11 werkwoorden. De verwachting bestaat dus dat zowel patiënten met een afasie van Broca als patiënten met een afasie van Wernicke problemen hebben met verleden tijden. Jonkers en De Bruin (2009) hebben deze hypothese onderzocht en zijn tot de conclusie gekomen dat deze kan worden bevestigd. Er is echter wel een verschil in het foutenpatroon dat de verschillende groepen afasiepatiënten laten zien. De afasiepatiënten met een afasie van Broca laten meer problemen zien met de productie van verleden tijd in vergelijking met het begrip van verleden tijd, terwijl afasiepatiënten met een afasie van Wernicke hier geen verschil tussen laten zien.
1.2.3. Stadium 4: Het verplaatsen van het werkwoord naar de tweede positie in de hoofdzin
Het Nederlands is een SOV taal. Dit betekent dat het werkwoord achterin de zin wordt geplaatst. Wanneer er in het Nederlands een hoofdzin wordt geproduceerd, moet het
werkwoord naar de tweede positie in de zin worden verplaatst. Wanneer er in het Nederlands een constructie wordt geproduceerd met een hulpwerkwoord en een infinitief of een voltooid deelwoord, dan komt het hulpwerkwoord op de tweede positie in de zin te staan en blijft de infinitief of het voltooid deelwoord op de basispositie achterin de zin (Bastiaanse, 2008). Hieronder wordt voorgaande geïllustreerd aan de hand van enkele voorbeelden.
Werkwoord op de basispositie, achterin de zin: (3) het meisje dat op de muziek danst;
Werkwoord in een hoofdzin, op de tweede positie: (4) het meisje danst op de muziek;
12 Over het algemeen geldt voor Nederlandse agrammatische afasiepatiënten dat het
produceren van finiete werkwoorden op de tweede positie moeilijker is dan het produceren van werkwoorden die op de basispositie achterin de zin staan (Bastiaanse & Thompson, 2003). Bastiaanse (2008) kan uit haar onderzoek zelfs concluderen dat er een hiërarchie bestaat in de productie van werkwoordsvormen, waarbij infinitieven in hun basispositie het makkelijkst te produceren zijn en verplaatste finiete werkwoorden het moeilijkst. In Figuur 3 wordt de gehele hiërarchie weergegeven. Uit deze hiërarchie blijkt ook dat finiete
werkwoorden in de verleden tijd moeilijker te verwerken zijn dan finiete werkwoorden in de tegenwoordige tijd, zoals besproken in paragraaf 2.2 van dit hoofdstuk.
Infinitieven in basispositie Makkelijk te produceren Deelwoorden in basispositie
Finiete werkwoorden in de tegenwoordige tijd in basispositie Finiete werkwoorden in de verleden tijd in basispositie
Verplaatste finiete werkwoorden Moeilijk te produceren Figuur 3. Schematische weergave van de hiërarchie in de productie van werkwoorden
(gebaseerd op de hiërarchie van Bastiaanse, 2008).
Het verplaatsen van finiete werkwoorden naar de tweede positie is onbetwistbaar het moeilijkst in de productie van werkwoorden. Bastiaanse en Van Zonneveld (1998) vinden in hun onderzoek dat voor Nederlandse patiënten met een afasie van Broca geldt dat de
13 Bastiaanse en Thompson (2003) stellen op grond hiervan de Derived Order Problem
Hypothesis (DPO-H) op. Deze hypothese houdt in dat alle woordvolgorden die afwijken van
de standaard woordvolgorde van een taal moeilijker te produceren en te begrijpen zijn. De generatieve grammatica biedt ondersteuning voor deze hypothese. Vanuit de generatieve grammatica wordt ervan uitgegaan dat een taalgebruiker begint met een ‘dieptestructuur’ van een zin, oftewel de standaard woordvolgorde binnen een taal. Door grammaticale operaties op deze dieptestructuur toe te passen, oftewel, door de standaard woordvolgorde de veranderen, ontstaat de uiteindelijke zin die de taalgebruiker wil produceren. Hoe meer operaties er gebruikt moeten worden om van de dieptestructuur tot de uiteindelijke productie te komen, hoe complexer de zin (Chomsky, 1995). Levelt (1989) gaat er in zijn beschrijving van de zinsverwerking vanuit dat een taalgebruiker ‘van links naar rechts’ produceert, net als bij het proces van lezen en schrijven. De taalgebruiker begint in dit geval bij het eerste woord van de zin en tijdens de productie wordt de rest van de woorden in de volgorde van productie
verwerkt. Vanuit Levelt’s opvatting kan echter niet verklaard worden waarom zinnen waarbij wordt afgeweken van de standaard woordvolgorde moeilijker te produceren zijn dan zinnen waarbij de standaard woordvolgorde wordt geproduceerd. De theorieën van Bastiaanse en Thompson en Chomsky verklaren dit wel.
Samenvattend kan er worden gesteld dat problemen met werkwoorden kunnen voorkomen bij afasiepatiënten met verschillende soorten afasiesyndromen. De problemen uiten zich in het mappen van werkwoordsinformatie, in het vervoegen van werkwoorden voor tijd en agreement en in het verplaatsen van werkwoorden naar de tweede positie in de zin. De problemen die afasiepatiënten met werkwoorden ondervinden geven aan waarom
14 stand van zaken rondom het onderzoek naar therapie voor werkwoorden in kaart zal worden gebracht.
1.3. WWZ en de ACTIE-app
Het gebruik van werkwoorden wordt binnen het therapieprogramma WWZ getraind door werkwoorden in verschillende stappen in verschillende vormen en op verschillende posities in zinnen te gebruiken. De moeilijkheidsgraad van het werkwoordgebruik is oplopend in het stappenprogramma. Zo wordt in de eerste stap van het programma enkel geoefend met het benoemen van acties, terwijl er in de vijfde en laatste stap wordt geoefend met het produceren van volledige zinnen. De eerste vier stappen binnen het therapieprogramma komen overeen met de vier genoemde stadia in de productie van werkwoorden van Bastiaanse et al. (2006). Aan deze vier stappen is stap vijf toegevoegd waarin de productie van volledige zinnen wordt getraind. Inmiddels is het therapieprogramma WWZ uitgebracht in de vorm van een app: de ACTIE-app. Net als in de papieren versie van het therapieprogramma wordt in de app in verschillende stappen de productie van werkwoorden getraind. In Figuur 4 wordt een voorbeeld weergegeven van een item uit de app. Aangezien de ontwikkeling van de app pas
15 net is afgerond, is het onderzoek naar de effectiviteit ervan nog in volle gang. Een deel van dit onderzoek is binnen het kader van deze masterscriptie uitgevoerd. Voordat er verder ingegaan wordt op het huidige onderzoek, zal hieronder uiteen worden gezet wat de huidige stand van zaken is rondom het onderzoek naar werkwoordtherapie.
1.4. Werkwoordtherapie
Links et al. geven in 2010 aan dat er maar weinig data beschikbaar zijn over de effecten van therapie voor werkwoorden. Toch zijn er wel verschillende studies naar de doeltreffendheid van werkwoordtherapie bekend. Webster en Whitworth (2012) geven in hun artikel een overzicht van enkele van deze studies. Door verschillende therapieprogramma’s met elkaar te vergelijken onderzoeken Webster en Whitworth of een bepaalde vorm van therapie te
16 zinsstructuur te genereren. Door zowel therapievormen te analyseren waarbij werkwoorden in de zin worden getraind als vormen waarbij werkwoorden als losse woorden worden getraind, hebben Webster en Whitworth onderzocht of de therapieprogramma’s verschillende
resultaten geven en zo ja, welke verschillen dit zijn. Deze uitkomsten zouden een rol kunnen spelen bij de selectie van therapieprogramma’s al naar gelang de oorzaak van de
werkwoordsproblemen (problemen bij de selectie van het juiste lemma of problemen bij het ophalen van de juiste fonologische vorm).
Webster en Whitworth (2012) hebben in totaal 26 therapieonderzoeken geanalyseerd. Alle onderzoeken zijn onderverdeeld in vier categorieën op basis van de manier waarop het werkwoord in de therapie wordt getraind. De onderzoeken in de eerste categorie beschrijven therapieprogramma’s waarbij werkwoorden als losse woorden worden getraind. In de tweede categorie worden onderzoeken geschaard die behandelingen voor zelfstandige naamwoorden en werkwoorden met elkaar vergelijken. De derde categorie bestaat uit studies die
therapieprogramma’s analyseren waarbij werkwoorden als losse woorden binnen de context van een zin worden getraind. De vierde en laatste categorie bevat onderzoeken waarbij werkwoorden in combinatie met hun argumentstructuur binnen therapie behandeld worden. Op basis van deze indeling zou het huidige onderzoek binnen categorie drie ingedeeld worden. Webster en Whitworth bespreken binnen deze categorie zes onderzoeken. Twee van deze zes onderzoeken analyseren de effectiviteit van het WWZ programma, het
therapieprogramma dat de basis vormt van de ACTIE-app. De andere vier studies richten zich op andere therapieprogramma’s. De zes onderzoeken zullen hieronder verder toegelicht worden.
17 onderzoek is gebruikt. De ene proefpersoon heeft de eerste vier weken van het onderzoek training gekregen in de productie van infinitieven, terwijl de andere proefpersoon werd getraind in het produceren van zinnen met finiete werkwoorden. De volgende vier weken werden de trainingen omgedraaid en kreeg de ene proefpersonen die had geoefend met de productie van infinitieven training in de productie van finiete werkwoorden en vice versa. In de laatste vier weken van het in totaal twaalf weken durende therapieprogramma werden beide proefpersonen getraind in de productie van volledige zinnen. Bij de therapie kregen de proefpersonen een afbeelding te zien met daarop een actie afgebeeld. Onder de afbeelding stond een zin afgebeeld waarin het werkwoord ontbrak en het was aan de proefpersonen om het juiste werkwoord in te vullen. Bij de productie van volledige zinnen werd alleen de afbeelding gegeven en moesten de proefpersonen zelf een volledige zin bij de afbeelding produceren. Beide proefpersonen kregen iedere week drie keer een half uur therapie (Bastiaanse et al., 2006).
Naast de therapiesessies kregen de proefpersonen iedere week in testsessies een taak voor de productie van finiete werkwoorden, een taak voor de productie van infinitieven en een taak voor de productie van non-woorden. Deze laatste taak is meegenomen als controletaak, om te kunnen controleren voor eventueel spontaan herstel van de proefpersonen. De
productietaken van de infinitieven en de finiete werkwoorden waren gelijk aan de taken die tijdens therapie geoefend werden, met als verschil dat bij de testsessies werkwoorden zijn gebruikt die niet tijdens therapie zijn getraind. De taak voor de productie van non-woorden bestond voor de ene proefpersoon uit het hardop lezen van non-woorden en voor de andere proefpersoon uit het herhalen van non-woorden. Er zijn voor beide proefpersonen
verschillende controletaken gebruikt, doordat er een taak is geselecteerd voor de proefpersoon waarop hij/zij tussen de 20 en 50 procent goed scoorde, om eventuele plafondscores te
18 proefpersonen zijn voor aanvang van de therapie, direct nadat de therapie was afgelopen en drie maanden nadat de therapie was afgelopen getest op de productie van zinnen aan de hand van de taak ‘beschrijvend benoemen van situaties en handelingen’ van de Akense Afasietest (AAT) (Graetz, De Bleser & Willmes, 1992). Bij deze taak krijgt de proefpersoon een afbeelding te zien waarbij hij een zin moet produceren (Bastiaanse et al., 2006).
Uit de resultaten van het onderzoek is gebleken dat beide proefpersonen een significante vooruitgang laten zien in de productie van finiete werkwoorden en dat beiden geen significante vooruitgang laten zien in de productie van infinitieven. De resultaten hebben betrekking op de productie van ongetrainde items. Dit betekent dat de proefpersonen beter zijn geworden in de productie van finiete werkwoorden die niet zijn getraind tijdens de therapiesessies. Naast de vooruitgang in de productie van finiete werkwoorden is voor beide proefpersonen ook een vooruitgang in de productie van zinnen gevonden. Bij geen van de patiënten is een vooruitgang te zien in de controletaak. Hierdoor kan spontaan herstel worden uitgesloten en kan ervanuit worden gegaan dat de significante vooruitgang bij de patiënten te danken is aan de therapie. Bastiaanse et al. (2006) concluderen dat het therapieprogramma WWZ effectief is voor de twee onderzochte proefpersonen.
In 2010 doen Links et al. eveneens onderzoek naar de effectiviteit van het
therapieprogramma WWZ, alleen nu bij een grotere groep proefpersonen. Elf patiënten met een afasie van Broca hebben het gehele therapieprogramma succesvol kunnen afmaken. De opzet van het therapieprogramma en het onderzoek is gelijk aan die van Bastiaanse et al. (2006).
19 significante vooruitgang te zien is in het gebruik van finiete werkwoorden en dat de
significante vooruitgang in het gebruik van infinitieven maar voor één proefpersoon geldt. De productie van finiete werkwoorden wordt na de training even goed als de productie van infinitieven. De vooruitgang in het gebruik van infinitieven was vergelijkbaar met de vooruitgang op de non-woordtaak, die aan het onderzoeksprotocol is toegevoegd om te onderzoeken of vooruitgang wel te danken is aan het therapieprogramma, of dat er sprake is van spontaan herstel. De vooruitgang van het gebruik van infinitieven kan niet direct worden gerelateerd aan de gevolgde therapie. De onderzoekers concluderen dat het trainen van infinitieven niet leidt tot een verbetering van ongetrainde infinitieven. Voor finiete
werkwoorden geldt echter wel dat niet alleen de getrainde werkwoorden verbeteren, maar ook niet-getrainde werkwoorden (Links et al., 2010). Aangezien dit niet voor infinitieven kan worden geconcludeerd, suggereren de onderzoekers, in navolging van Webster en Whitworth (2012), dat binnen het therapieprogramma werkwoorden moeten worden getraind die nodig zijn in de dagelijkse communicatie.
Tijdens het onderzoek hebben de proefpersonen ook andere vormen van therapie gevolgd die niet met het onderzoek samenhangen. Tijdens deze niet-gerelateerde therapieën is het trainen van werkwoorden nadrukkelijk vermeden, om inmenging met het onderzoek te voorkomen. De proefpersonen hebben echter wel lees- en schrijftrainingen en
articulatietrainingen gevolgd, wat effect kan hebben gehad op de scores van de non-woordtaak. Daarnaast geven de onderzoekers aan dat de vergelijkbare geleidelijke
20 niet alleen geldt voor getrainde werkwoorden, maar ook voor niet-getrainde. Hierdoor kan een hertest-effect worden uitgesloten. Wanneer de vooruitgang in de productie van finiete
werkwoorden te danken zou zijn aan spontaan herstel, zou ook het begrip van finiete werkwoorden moeten zijn vooruitgegaan. Dit bleek niet het geval, en spontaan herstel kan hierdoor worden uitgesloten (Links et al., 2010). Naast de vooruitgang in de productie van finiete werkwoorden is er binnen dit onderzoek ook een vooruitgang in de productie van zinnen gevonden voor acht van de elf proefpersonen. De onderzoekers concluderen dat het therapieprogramma WWZ effectief is.
Raymer en Kohen (2006) hebben onderzoek gedaan naar een therapieprogramma waarbij zowel zelfstandige naamwoorden als werkwoorden worden getraind. Ze rapporteren de resultaten van een patiënt met een afasie van Wernicke en van een patiënt met een
transcorticale motorische afasie. De ene patiënt is eerst getraind in de productie van zelfstandige naamwoorden, terwijl de andere patiënt eerst getraind is in de productie van werkwoorden. Na afloop van het eerste therapieblok wisselden de patiënten van
therapiemethode en is de patiënt die eerst getraind is in de productie van zelfstandige naamwoorden getraind in de productie van werkwoorden en vice versa. Tijdens de
21 met een minimum van drie behandelingen en een maximum van tien behandelingen. Het doel van de gebruikte therapiemethode is het verbeteren van het vinden van woorden.
Bij de patiënten is tijdens het therapieblok waarin de productie van werkwoorden werd getraind iedere dag een actie-benoemtaak afgenomen. Tijdens het therapieblok waarin de productie van zelfstandige naamwoorden werd getraind is dagelijks een object-benoemtaak afgenomen. Daarnaast is er tijdens beide therapieblokken dagelijks een controletaak
afgenomen waarbij de patiënten meerlettergrepige adjectieven hardop moesten lezen. Bij de actie-benoemtaak en de object-benoemtaak zijn zowel getrainde als ongetrainde werkwoorden en zelfstandige naamwoorden getest. Voor aanvang van de therapie en na afloop van de gehele therapie is de productie van zinnen getest door de patiënten zinnen te laten produceren bij afbeeldingen van acties (Raymer & Kohen, 2006).
De patiënt met een afasie van Wernicke was licht verbeterd op zowel de benoemtaak als de productie van zinnen na afloop van de therapie. Zijn productie bleef significant afwijkend in vergelijking met de productie van niet-taalgestoorden. De patiënt met een transcorticale motorische afasie leek meer baat te hebben bij de therapie. Voor zijn scores op de benoemtaak gold voor zowel getrainde als ongetrainde werkwoorden en zelfstandige naamwoorden een grote vooruitgang in vergelijking met de score voor aanvang van de
therapie. De vooruitgang op de ongetrainde werkwoorden en zelfstandige naamwoorden werd alleen gemeten tijdens het therapieblok waarin de werkwoorden zijn getraind. Bij deze patiënt is ook een vooruitgang in de productie van zinnen gemeten, maar dit kwam alleen voor tijdens het tweede therapieblok waarin hij getraind werd in het ophalen van zelfstandige
22 van deze therapie. Verder onderzoek met meerdere patiënten zal nodig zijn om gevonden resultaten te kunnen generaliseren naar groepen afasiepatiënten (Raymer & Kohen, 2006).
Edwards en Tucker doen in 2006 eveneens onderzoek naar een therapieprogramma dat gericht is op het verbeteren van het ophalen van werkwoorden uit het lexicon. Aan dit
onderzoek werkten drie vloeiend sprekende afasiepatiënten mee. Twee patiënten hebben over een periode van vier maanden twee keer in de week therapiesessies gevolgd van vijfenveertig minuten. De andere patiënt heeft over een periode van twee maanden twee keer in de week therapiesessies gevolgd van vijfenveertig minuten. Tijdens therapie werden steeds drie oefeningen gedaan om de productie van werkwoorden uit te lokken. Eerst werd aan de patiënten gevraagd een aanvulzin af te maken. Vervolgens werd door de behandelaar een definitie van een doelwerkwoord gegeven en aan de hand hiervan moesten de patiënten de juiste actie benoemen. Als laatste werd aan de patiënten gevraagd een actie te benoemen aan de hand van een afbeelding.
Alle patiënten zijn drie keer getest over een periode van drie maanden voordat de therapie aanving, een keer direct nadat de therapie was afgelopen en nog eens drie maanden nadat de therapie was afgelopen. Tijdens de testsessies zijn de patiënten getest in het
benoemen van objecten en acties aan de hand van afbeeldingen, in de productie en het begrip van werkwoorden en in de productie en het begrip van zinnen. Daarnaast hebben de patiënten verschillende taken van de Psycholinguistic Assesment of Language Processing in Aphasia (PALPA) (Kay, Lesser & Coltheart, 1992; Nederlandse versie: Bastiaanse, Bosje & Visch-Brink, 1995) gemaakt als controletaken om te controleren voor vooruitgang die niet gerelateerd is aan het therapieprogramma (Edwards & Tucker, 2006).
23 werkwoorden. Laatstgenoemde patiënt is de enige patiënt waarbij er een significante
vooruitgang in de productie van zinnen kan worden vastgesteld. Het therapieprogramma is deels effectief gebleken voor de onderzochte vloeiend sprekende afasiepatiënten. Verder onderzoek met meerdere patiënten moet uitwijzen of de resultaten ook gelden voor afasiepatiënten in het algemeen (Edwards & Tucker, 2006).
In 2011 hebben McCann en Doleman het onderzoek van Edwards en Tucker (2006) herhaald, maar nu bij drie niet-vloeiend sprekende afasiepatiënten. De opzet van de studie is vrijwel gelijk aan die van Edwards en Tucker. Alle proefpersonen hebben twee keer per week dertig tot zestig minuten durende therapiesessies gevolgd over een tijdsperiode van twee tot drie maanden. Tijdens de therapiesessies en de testsessies zijn dezelfde taken gebruikt als bij het voorgaande onderzoek.
McCann en Doleman (2011) vinden voor alle drie de proefpersonen een significante vooruitgang in het benoemen van acties na het volgen van het onderzochte
therapieprogramma. Voor één van de proefpersonen is eveneens een significante verbetering gevonden in de productie van zinnen. McCann en Doleman concluderen dat het
therapieprogramma ook een effectief programma is voor de verbetering van het benoemen van acties voor de onderzochte niet-vloeiend sprekende proefpersonen. Verder onderzoek met een grotere groep patiënten moet uitwijzen of de resultaten ook gelden voor afasiepatiënten in het algemeen.
Conroy, Sage en Lambon-Ralph (2009) doen ook onderzoek naar het effect van therapie waarbij werkwoorden in de context van een zin worden getraind op het benoemen van acties. Hierbij maken ze een vergelijking met het effect van therapie waarbij
werkwoorden als losse woorden worden getraind. Binnen het onderzoek worden de resultaten van zeven afasiepatiënten geanalyseerd. De afasiepatiënten hebben verschillende
24 De therapiesessies zijn bij de proefpersonen aan huis gegeven. Alle proefpersonen hebben vijf weken lang twee keer per week een therapiesessie van veertig tot vijftig minuten gevolgd. Tijdens de therapiesessies werden zowel werkwoorden als losse woorden als
werkwoorden binnen de context van een zin getraind. Tijdens de eerste sessie is eerst getraind met werkwoorden als losse woorden en daarna met werkwoorden binnen de context van een zin. Tijdens de tweede therapiesessie zijn eerst werkwoorden getraind binnen de context van een zin en daarna werkwoorden als losse woorden, en zo verder. De patiënten werd gevraagd om bij een afbeelding van een actie óf het doelwerkwoord te produceren, óf een zin te
produceren met daarin het doelwerkwoord verwerkt. Voor de training van de productie van werkwoorden als losse woorden en de training van de productie van werkwoorden binnen de context van zinnen werden twee verschillende sets werkwoorden gebruikt. Voor de
testsessies, waarbij de patiënten acties moesten benoemen, zijn dezelfde sets met
werkwoorden gebruikt als die gebruikt zijn tijdens therapie. De testsessies vonden plaats tijdens de periode van therapie zelf, één week nadat de therapie was afgelopen en nog eens zes weken nadat de therapie was afgelopen. Naast de sets met werkwoorden die getraind werden, werden de proefpersonen ook getest met een set werkwoorden die niet getraind zijn tijdens de therapie (Conroy et al., 2009).
Bij alle zeven proefpersonen is het benoemen van acties verbeterd als gevolg van de gegeven therapie. Zowel op groepsniveau als op individueel niveau geldt voor de
proefpersonen dat direct nadat therapie is afgelopen beide vormen van therapie gelijkwaardige effecten hebben op het benoemen van acties. Zes weken nadat therapie is afgelopen bleek echter dat de training waarbij werkwoorden als losse woorden worden getraind een grotere invloed heeft op de verbetering van het benoemen van acties dan de therapievorm waarbij werkwoorden binnen de context van een zin getraind worden. Voor de ongetrainde
25 een therapievorm waarbij werkwoorden als losse woorden worden getraind effectief is voor het benoemen van acties. Hierbij stellen ze dat het van belang is om binnen de therapie werkwoorden te trainen die gebruikt worden voor de dagelijkse communicatie (Conroy et al., 2009). Dit is in overeenstemming met Webster en Whitworth (2012) en Links et al. (2010).
26 1.5. Huidig onderzoek
Binnen het huidige onderzoek wordt onderzocht hoe effectief het therapieprogramma met de ACTIE-app is. Het doel van de therapie is het verbeteren van werkwoordsvinding op woord- en zinsniveau. De proefpersonen zullen daarom getest worden op de vooruitgang van de productie van werkwoorden op woordniveau en op de vooruitgang in de productie van zinnen. Voorafgaand aan de therapie met de ACTIE-app en tijdens de periode waarin therapie wordt gevolgd worden bij de afasiepatiënten een taak voor de productie van infinitieven en een taak voor de productie van finiete werkwoorden van de Werkwoorden en Actietest (WAT) (De Kok, Wolthuis & Bastiaanse, 2013) en een non-woord productietaak van de PALPA
afgenomen. De non-woordtaak is afgenomen om te controleren of eventuele vooruitgang in de werkwoord-productietaken aan het eind van de therapie te relateren is aan de gevolgde
therapie, of dat de patiënt in het algemeen is vooruitgegaan op talig niveau (spontaan herstel). Naast de wekelijkse tests zullen de proefpersonen voor aanvang van de therapie en direct na het volgen van de therapie getest worden op de productie van zinnen aan de hand van de taak ‘beschrijvend benoemen van situaties en handelingen’ van de AAT.
Door te onderzoeken of de patiënten vooruitgaan op de werkwoord-productietaken van de WAT en de zinsproductietaak van de AAT en niet op de non-woordtaak van de PALPA, is onderzocht of het therapieprogramma met de app effectief is. Binnen dit onderzoek zijn alleen ongetrainde werkwoorden en zinnen getest in de testsessies. De verwachting voor dit
onderzoek is dat er een significante vooruitgang in de productie van finiete werkwoorden zal worden gevonden en dat alleen voor finiete werkwoorden geldt dat de vooruitgang
27 al. (2010), Raymer en Kohen (2006), Edwards en Tucker (2006) en McCann en Doleman (2011).
28 Hoofdstuk 2. Methode
2.1. Proefpersonen
Aan het huidige onderzoek zouden in eerste instantie drie proefpersonen meewerken. Een van de proefpersonen heeft het therapieprogramma echter niet af kunnen maken om persoonlijke redenen. Daarom zijn de data van twee proefpersonen, dhr. B en dhr. G, onderzocht. Beide mannen zijn rechtshandige, niet vloeiend sprekende afasiepatiënten. De proefpersonen zullen hieronder individueel worden besproken.
Dhr. B is geboren op 3 juli 1960 en hij was ten tijde van het onderzoek 54 jaar oud. Op 22 januari 2014 heeft dhr. een ischemische CVA gehad in het linker stroomgebied a cerebri media. Uit diverse Token Tests (onderdeel van de AAT) komt naar voren dat dhr. een zeer ernstige afatische stoornis heeft. Hij ervaart de meeste moeite met het vinden van woorden en mede daardoor met het vormen van goede zinnen. Dhr. kan soms een letter opschrijven ter ondersteuning, maar schrijven is over het algemeen moeilijk. Lezen op woordniveau gaat goed en zijn taalbegrip is goed in context. Dhr. gebruikt veel non-verbale communicatie als aanwijzen, tekenen en gebaren.
Dhr. G is geboren op 29 augustus 1947 en hij was ten tijde van het onderzoek 67 jaar oud. Op 4 januari 2015 heeft dhr. een CVA gehad in zijn linker hemisfeer, waardoor hij een afatische stoornis heeft. Op basis van de Token Test is vastgesteld dat het om een lichte stoornis gaat. Dhr. ervaart voornamelijk problemen met woordvinding. Hierdoor heeft hij ook moeite met het produceren van goede zinnen. Het taalbegrip van dhr. is licht gestoord. Bij het hardop lezen maakt dhr. veel klankfouten. Het lezen van non-woorden gaat beter. Bij het schrijven maakt dhr. substituties, addities en omissies. Daarnaast heeft hij een apraxie van de spraak. In Tabel 2 worden de persoonlijke gegevens van de proefpersonen weergegeven.
29 Tabel 2. Persoonlijke gegevens van de twee proefpersonen.
Patiënt Geboortedatum Maanden post onset Leasie en hemisfeer Graad van stoornis
Dhr. B 03-07-1960 13,5
CVA
linker hemisfeer Zeer ernstig
Dhr. G 29-08-1947 2,5
CVA
linker hemisfeer Licht
van een enkelvoudige laesie en dat ze tussen de 18 en 70 jaar waren. Daarnaast haalden beide proefpersonen een lagere score dan 40/50 op de taak ‘acties benoemen’ en een lagere score dan 15/20 op de taak ‘productie van finiete werkwoorden’. Beide tests zijn onderdeel van de WAT. De individuele scores van de proefpersonen op beide inclusietests worden
weergegeven in Tabel 3.
De data binnen dit onderzoek zijn verkregen via logopedisten en klinisch linguïsten die werkzaam zijn bij de revalidatiecentra De Vogellanden en Universitair Medisch Centrum Groningen locatie Beatrixoord.
Tabel 3. Individuele scores van de proefpersonen op de inclusietests ‘acties benoemen’ en ‘productie van finiete werkwoorden’.
Dhr. B Dhr. G
Acties benoemen 8/50 8/50
30 2.2. Materiaal
Beide proefpersonen hebben naast het volgen van het therapieprogramma verschillende linguïstische taken gemaakt, waardoor de vooruitgang van de productie van werkwoorden in kaart kan worden gebracht. Binnen het huidige onderzoek worden twee taken van de WAT, een taak van de AAT en een taak van de PALPA besproken en geanalyseerd.
De WAT is de app-versie van de Werkwoorden- en Zinnentest (WEZT) (Bastiaanse et al., 2000). Het is een diagnostisch instrument waarmee de productie en het begrip van
werkwoorden kan worden onderzocht. De WAT bestaat uit verschillende subtests. Binnen dit onderzoek worden de resultaten van twee subtests geanalyseerd. Het gaat hierbij om de taken ‘productie van infinitieven’ en ‘productie van finiete werkwoorden’. Deze taken zullen hieronder worden uitgelegd.
2.2.1. Productie van infinitieven
Bij deze taak krijgen de proefpersonen twintig plaatjes te zien met daaronder een zin. Het werkwoord aan het einde van de zin is weggelaten en het is aan de proefpersoon de zin aan te
31 vullen met de juiste infinitief. De helft van de gebruikte werkwoorden is transitief en de andere helft intransitief, waarbij de gemiddelde frequentie van beide groepen werkwoorden gelijk is. De frequentie is vastgesteld op basis van de CELEX –lijst (Burnage, 1990). Op deze taak kan een maximum score van twintig behaald worden. De items van deze taak worden weergegeven in Bijlage 3. In Figuur 5 wordt een voorbeeld gegeven van een item van deze taak.
2.2.2. Productie van finiete werkwoorden
Deze taak is vrijwel gelijk aan de taak waarbij er infinitieven worden geproduceerd, maar bij deze taak gaat het om de productie van finiete werkwoorden. De proefpersoon krijgt opnieuw twintig plaatjes te zien met daaronder een zin. Bij deze zinnen is niet het werkwoord aan het eind van de zin weggelaten, maar het finiete werkwoord in de zin. Het is aan de proefpersoon het juiste finiete werkwoord in de zin in te vullen. Ook bij deze taak zijn alle werkwoorden gecontroleerd voor transitiviteit en frequentie. Voor deze taak geldt eveneens een
32 maximumscore van twintig. De items van deze taak worden weergegeven in Bijlage 4. In Figuur 6 wordt een voorbeeld gegeven van een item uit deze taak.
2.2.3. Beschrijvend benoemen van situaties en handelingen
Bij deze taak krijgen de proefpersonen tien afbeeldingen te zien. De proefpersoon wordt gevraagd om in één zin te omschrijven wat er op de getoonde afbeelding gebeurt. Het aantal mogelijke reacties bij deze taak is groot. De responses worden daarom beoordeeld aan de hand van een logische componentenanalyse. Dit houdt in dat per item componenten zijn opgesteld die in een correcte omschrijving van de afbeeldingen aanwezig moeten zijn. Een volledig correcte beschrijving bestaat uit een logisch object, een logisch subject en de
activiteit. De responses worden beoordeeld op een schaal van nul tot drie punten. Een volledig correcte respons levert drie punten op, een respons met twee van de drie logische
componenten levert twee punten op, een respons met één van de drie componenten is goed voor één punt en een reactie met minder componenten levert geen punten op. Het maximum aantal punten op deze taak is dertig (Graetz et al., 1992).
2.2.4. Non-woorden herhalen (PALPA 8)
Bij deze taak heeft de klinisch linguïst dan wel logopedist gebaseerd op de vaardigheden van de proefpersoon besloten of de herhaaltaak of de leestaak kon worden afgenomen. De
herhaaltaak wordt als basistaak gebruikt, maar wanneer een proefpersoon al nagenoeg perfect zou scoren op deze taak voor aanvang van het onderzoek zou besloten worden de leestaak af te nemen, zodat een eventuele vooruitgang gemeten kon worden. Beide proefpersonen hebben de herhaaltaak gemaakt. De proefpersoon krijgt hierbij dertig non-woorden auditief
33
2.2.5. ACTIE-app
Tijdens de therapiesessies hebben de patiënten samen met de logopedist of klinisch linguïst gewerkt met het programma van de ACTIE-app. Zoals al eerder aangegeven, bestaat het programma uit verschillende stappen waarin verscheidene onderdelen van de productie van werkwoorden worden getraind. De verschillende stappen zijn hieronder weergegeven.
Stap 1. Lexicaal niveau: acties benoemen. Het ophalen van werkwoorden op woordniveau wordt getraind door het benoemen van acties aan de hand van plaatjes.
Stap 2. Syntactisch niveau: verkrijgen van infinitieven in de context van een zin. Er wordt een afbeelding getoond met daaronder een zin waarin de infinitief is weggelaten.
Vervolgens is het aan de patiënt om aan het einde van de zin de juiste infinitief in te vullen. In Figuur 4 wordt een voorbeeld van een item uit stap 2 afgebeeld.
Stap 3. Morfosyntactisch niveau: verkrijgen van finiete werkwoorden in de context van een zin. Gelijk aan stap 2, met als verschil dat het werkwoord nu moet worden vervoegd voor de tegenwoordige tijd, voor agreement en dat het moet worden verplaatst naar de
34 tweede positie in de zin. In Figuur 7 wordt een voorbeeld van een item uit stap 3
afgebeeld.
Stap 4. Morfosyntactisch niveau: verkrijgen van finiete werkwoorden in de context van een zin. Gelijk aan stap 3, met als verschil dat het werkwoord nu moet worden vervoegd in zowel de tegenwoordige tijd als de verleden en de toekomende tijd. In Figuur 8 wordt een voorbeeld van een item uit stap 4 gegeven.
Stap 5. Zinnen construeren. Er wordt een afbeelding getoond en de patiënt moet hierbij een passende grammaticale zin produceren. In Figuur 9 wordt een voorbeeld van een item uit stap 5 weergegeven.
Alle opdrachten en zinnen worden voorgelezen door middel van een audio-opname in de app. De reacties van de patiënt worden automatisch door de app opgenomen en opgeslagen. In alle stappen komen dezelfde zestig werkwoorden aan bod. De helft van de werkwoorden is transitief en de andere helft is intransitief. Er worden zowel hoogfrequente,
35 middelfrequente als laagfrequente werkwoorden gebruikt, die qua aantal gelijk zijn verdeeld. De frequentie van de werkwoorden is vastgesteld aan de hand van de CELEX-lijst (Burnage, 1990).Voor alle gebruikte afbeeldingen geldt dat ze door minstens achttien van de twintig aan afasiepatiënten op leeftijd gematchte niet-taalgestoorde sprekers zijn benoemd met het juiste doelwoord. Aangezien alle gebruikte werkwoorden actiewerkwoorden zijn, is het subject in de zin altijd een agens. Om eventuele extra moeilijkheden te voorkomen is deze agens altijd een persoon (Links et al., 2010). Tijdens de therapiesessies konden de proefpersonen kiezen uit verschillende cues, wanneer zij niet direct tot een correcte respons konden komen. De cues verschillen per stap en worden weergegeven in Figuur 7, Figuur 8 en Figuur 9. Alle gebruikte werkwoorden worden weergegeven in Bijlage 1.
2.3. Procedure
Het huidige onderzoek heeft vijf weken in beslag genomen. Voor aanvang van het onderzoek, in week 0, zijn een taak voor het benoemen van acties en de taak voor de productie van finiete
36 werkwoorden afgenomen voor het vaststellen van de inclusiecriteria. Daarnaast is in deze week de zinsproductietaak van de AAT afgenomen. In de eerste week, tijdens de baseline, zijn bij de proefpersonen de twee werkwoordproductie-taken drie keer afgenomen. Na de eerste week volgden er vier weken van therapie, waarbij in iedere week een nieuwe stap van het therapieprogramma is behandeld. Iedere week van therapie bestond uit vijf tot zes sessies van een half uur. Daarbij mochten de proefpersonen de taken die geoefend waren tijdens de therapie ook thuis oefenen als huiswerk. De proefpersonen mochten zoveel thuis oefenen als ze wilden. Na elke week van therapie zijn de twee werkwoordproductie-taken en de non-woordentaak opnieuw afgenomen bij de proefpersonen. In week 6, de eerste week na het afronden van de therapie, is de zinsproductietaak opnieuw afgenomen. In Tabel 4 wordt de procedure in een tabel weergegeven.
Tabel 4. Schematische weergave van de onderzoeksprocedure.
Tests Week 0
(baseline)
Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Week 5 Week 6 Acties benoemen WAT *
Zinsproductie AAT * *
Infinitieven WAT * (3x) * * * *
Finiete werkwoorden WAT * * (3x) * * * *
Non-woorden PALPA * (3x) * * * *
Stap 2 ACTIE *
Stap 3 ACTIE *
Stap 4 ACTIE *
Stap 5 ACTIE *
* = test wordt in deze week afgenomen of stap binnen het therapieprogramma wordt in deze
37 Tijdens de testsessies kregen de proefpersonen geen feedback van de behandelaar, maar zelfcorrecties zijn wel toegestaan. Bij de werkwoordproductietaken zijn alleen de doelwoorden goed gerekend, waardoor de betrouwbaarheid van de scoring hoog is. De responses van de proefpersonen zijn op basis van geluidsopnamen na afloop van de test gescoord door logopedisten of klinisch linguïsten van de betreffende revalidatiecentra. De proefpersonen zijn tijdens de testsessies alleen getest op de productie van ongetrainde items. De getrainde werkwoorden en zinnen zijn niet getest en geanalyseerd, aangezien het doel van het onderzoek het analyseren van generalisatie naar ongetrainde werkwoorden en zinnen is. Daarnaast was er binnen de testsessies niet genoeg tijd om zowel getrainde als ongetrainde items te testen.
Dhr. G is tijdens het onderzoek afwezig geweest door ziekte. Hierdoor is er bij hem afgeweken van het hierboven beschreven protocol. Het eerste en tweede meetpunt tijdens de baseline zijn op dezelfde datum afgenomen. De eerste testessie heeft ’s ochtends
plaatsgevonden en de tweede testsessie ’s middags.
2.4. Statistische analyse
Aan de hand van de statistische McNemar test zijn individueel de verschillen in de scores van de werkwoordproductietaken en de non-woordtaak getest tussen week 1 (derde meetmoment) en week 5. Op basis hiervan is vastgesteld of de therapie zorgt voor een significante
38 de afgenomen tests goed zijn gemaakt voordat er met de therapie werd begonnen en welke items fout zijn gemaakt. Vervolgens is onderzocht hoeveel van de items die tijdens de baseline goed zijn gemaakt ook in week 5 goed zijn gemaakt en hoeveel items die tijdens de baseline goed zijn gemaakt in week 5 fout zijn gemaakt. Voor de items die fout zijn gemaakt tijdens de baseline is eveneens bekeken hoeveel er goed dan wel fout zijn gemaakt in week 5. Op deze manier is op itemniveau berekend of er een significante vooruitgang valt waar te nemen in de productie van de werkwoorden en de non-woorden. Dit kan dus betekenen dat een patiënt aanzienlijk hogere scores haalt op de tests in week 5 in vergelijking met de baseline, maar dat er toch geen sprake is van een significante vooruitgang, doordat bijvoorbeeld veel items die in eerste instantie goed konden worden gemaakt op een later tijdstip niet goed gemaakt worden. Voor de analyse van vooruitgang op de zinsproductietaak zijn de normen van de AAT gebruikt. Hieronder worden de data per proefpersoon
39 Hoofdstuk 3. Resultaten
3.1. Resultaten dhr. B
In Figuur 10 en Figuur 11 worden de resultaten van dhr. B voor de productie van finiete werkwoorden en infinitieven en de score op de taak van de non-woorden weergegeven in grafieken. Uit Figuur 10 valt af te lezen dat de scores voor de productie van de infinitieven van dhr. in de weken dat hij therapie kreeg allemaal hoger zijn dan de score die dhr. behaalde voordat de therapie begon. Zoals uit Figuur 10 verder valt af te lezen, geldt voor de productie van de finiete werkwoorden dat de resultaten niet toenemen naar aanleiding van het volgen van de therapie. Uit Figuur 11 valt af te lezen dat de resultaten van dhr. op de taak van de non-woorden niet toenemen naarmate het onderzoek vordert.
In Tabel 5 worden de resultaten weergegeven in een kruistabel. Uit de tabel valt af te lezen dat voor de productie van de infinitieven geldt dat de twee items die tijdens de baseline goed werden geproduceerd, in week 5 allebei niet goed werden geproduceerd. Van de achttien items die tijdens de baseline fout werden geproduceerd, zijn er in week 5 vier goed
geproduceerd. Voor de productie van finiete werkwoorden geldt dat van de twee items die goed werden geproduceerd tijdens de baseline, er nog één goed werd geproduceerd in week 5.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 1 2 3 4 5 Reeks1 Reeks2
baseline week 2 week 3 week 4 week 5
S
cor
e
Figuur 10. Resultaten van dhr. B op de taak van de productie van infinitieven en op de taak van de productie van finiete werkwoorden op de verschillende meetmomenten binnen het onderzoek.
Productie infinitieven
40
Van de achttien items die fout werden geproduceerd tijdens de baseline werd er één goed geproduceerd in week 5. Voor de non-woorden valt uit Tabel 5 af te lezen dat van de negen items die goed werden geproduceerd tijdens de baseline er nog maar twee goed werden geproduceerd in week 5. Van de eenentwintig items die fout werden geproduceerd tijdens de baseline, zijn er in week 5 zes goed geproduceerd.
Tabel 5. Kruistabel waarin de resultaten van dhr. B tijdens de baseline en tijdens week 5 van
het onderzoek worden weergegeven.
Week 5
infinitieven finiete werkwoorden non-woorden
Baseline
fout goed fout goed fout goed
fout 14 4 17 1 15 6
goed 2 0 1 1 7 2
N.B.: Voor de infinitieven geldt dus dat tijdens de baseline 18 items fout werden geproduceerd (14+4) en 2 items goed werden geproduceerd (2+0) en dat in week 5 16 items fout werden geproduceerd (14+2) en 4 items goed (4+0) werden geproduceerd. 0 5 10 15 20 25 30 1 2 3 4 5
baseline week 2 week 3 week 4 week 5
S
cor
e
41 Er is op basis van de kruistabel een statistische analyse uitgevoerd om te onderzoeken of de productie van infinitieven en finiete werkwoorden significant is verbeterd ten tijde van het onderzoek, terwijl de score op de taak van de nonwoorden niet significant is verbeterd. De baseline is voor alle drie de tests stabiel bevonden, doordat er geen significante vooruitgangen zijn gemeten in deze periode. Met McNemar’s test is er geen significante vooruitgang
gevonden als gevolg van de therapie voor de productie van infinitieven (p = .687), voor de productie van finiete werkwoorden (p = 1.000) en voor de score op de taak van de non-woorden (p = 1.000).
Op de zinsproductietaak behaalde dhr. B in week 0 een score van 14/30. Direct na het volgen van de therapie, in week 6, scoorde dhr. B 17/30 op deze taak. Volgens de handleiding van de AAT is er bij een vooruitgang van tien punten sprake van een kritisch verschil tussen twee verschillende meetmomenten. Op basis van de normen van de AAT kan geen
significante vooruitgang in de productie van zinnen worden vastgesteld voor dhr. B.
3.2. Resultaten dhr. G 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 1 2 3 4 5 Reeks1 Reeks2 Productie infinitieven
Productie finiete werkwoorden
S
cor
e
baseline week 2 week 3 week 4 week 5
42 In Figuur 12 en Figuur 13 worden de resultaten van dhr. G voor de productie van infinitieven en finiete werkwoorden en de score op de taak van de non-woorden weergegeven in
grafieken. Zoals uit Figuur 12 valt af te lezen geldt voor de productie van de infinitieven dat de scores op de meetmomenten tijdens therapie hoger zijn dan de score tijdens de baseline. Uit Figuur 12 valt verder af te lezen dat de scores voor de productie van de finiete
werkwoorden niet toenemen tijdens het volgen van therapie. Uit Figuur 13 valt af te lezen dat de resultaten van dhr. op de taak van de non-woorden op de meetmomenten tijdens therapie steeds hoger zijn dan de score tijdens de baseline.
In Tabel 6 worden de resultaten van dhr. weergeven in een kruistabel. Uit de tabel kan worden afgelezen dat voor de infinitieven geldt dat van de vijf items die tijdens de baseline goed werden geproduceerd er in week 5 nog vier goed geproduceerd werden. Van de vijftien items die tijdens de baseline fout werden geproduceerd werden er in week 5 zes goed
geproduceerd. Voor de finiete werkwoorden geldt dat van de twaalf items die tijdens de baseline goed werden geproduceerd er tijdens week 5 nog acht goed geproduceerd werden.
0 5 10 15 20 25 30 1 2 3 4 5
baseline week 2 week 3 week 4 week 5
S
cor
e
43 Van de acht items die tijdens de baseline fout werden geproduceerd werd er in week 5 één goed geproduceerd. Voor de non-woorden geldt dat alle drie de items die tijdens de baseline goed geproduceerd werden in week 5 ook goed geproduceerd werden en dat daarbij van de vierentwintig items die tijdens de baseline fout geproduceerd werden er in week 5 drie goed geproduceerd werden.
Tabel 6. Kruistabel waarin de resultaten van dhr. G tijdens de baseline en tijdens week 5 van
het onderzoek worden weergegeven.
Week 5
infinitieven finiete werkwoorden non-woorden
Baseline
fout goed fout goed fout goed
fout 9 6 7 1 24 3
goed 1 4 4 8 0 3
Er is op basis van de kruistabel een statistische analyse uitgevoerd om te onderzoeken of de productie van infinitieven en finiete werkwoorden significant is verbeterd ten tijde van het onderzoek, terwijl de score op de taak van de nonwoorden niet significant is verbeterd. De baseline is voor alle drie de tests stabiel bevonden, doordat er geen significante vooruitgangen zijn gemeten in deze periode. Met McNemar’s test is er geen significante vooruitgang
gevonden als gevolg van de therapie voor de productie van infinitieven (p = .125), voor de productie van finiete werkwoorden (p = .375) en voor de score op de taak van de non-woorden (p = .250).
44 twee verschillende meetmomenten. Op basis van de normen van de AAT kan geen
45 Hoofdstuk 4. Discussie
4.1. Discussie
Binnen het huidige onderzoek bestond de verwachting dat er een significante vooruitgang zou zijn voor de productie van finiete werkwoorden en voor de productie van zinnen. Deze
hypothesen zijn gebaseerd op de uitkomsten van de onderzoeken van Bastiaanse et al. (2006), Links et al. (2010), Raymer en Kohen (2006), Edwards en Tucker (2006) en McCann en Doleman (2011).Uit het onderzoek is echter gebleken dat geen van de twee onderzochte patiënten significant is verbeterd op de productie van finiete werkwoorden en zinnen als gevolg van de therapie met de ACTIE-app.
Het verschil tussen de gebruikte statistische tests binnen de besproken onderzoeken en het huidige onderzoek is een van de mogelijke verklaringen voor het niet uitkomen van de verwachtingen van dit onderzoek. Binnen het onderzoek van Bastiaanse et al. (2006) wordt er een significante vooruitgang op de productie van finiete werkwoorden gevonden voor beide proefpersonen. Voor de statistische analyse hebben de onderzoekers de chi-kwadraattest gebruikt. Wanneer dezelfde statistische test zou worden toegepast op de data die zijn
verkregen binnen het huidige onderzoek zou er eveneens een significante vooruitgang worden gevonden voor de productie van finiete werkwoorden bij zowel dhr. B (χ2 = 3.951, p = .047) als dhr. G (χ2 = 5.690, p = .017). Binnen het huidige onderzoek is echter bewust gekozen de chi-kwadraattest niet te gebruiken voor de analyses. Deze statistische test is namelijk niet bedoeld voor onderzoeken met herhaalde metingen, oftewel onderzoeken waarbij dezelfde proefpersonen worden getest op meerdere meetmomenten. Daarnaast wordt de
46 doordat deze test toch gebruikt is. Mede om deze reden is er binnen het huidige onderzoek voor gekozen om de analyses uit te voeren aan de hand van McNemar’s test. Dit is een afgeleide van de chi-kwadraattest, maar dan toepasbaar op resultaten van onderzoeken met herhaalde metingen, dichotome data en kleine steekproeven.
Voor het onderzoek van Links et al. (2010) geldt vrijwel hetzelfde. Binnen dit onderzoek is er een significante vooruitgang gevonden voor de productie van finiete werkwoorden op individueel niveau. De statistische analyses binnen dit onderzoek zijn uitgevoerd aan de hand van Fisher’s exacttest. Deze test is een afgeleide van de
chi-kwadraattest en is toepasbaar op data van kleinere steekproeven. Voor deze test geldt echter eveneens dat het niet toepasbaar is op data van een onderzoek met herhaalde metingen. Wanneer de test zou worden toegepast op de data die binnen het huidige onderzoek verkregen zijn zou er een significante vooruitgang op de productie van finiete werkwoorden worden gevonden voor dhr. G (p = .028). De uitkomsten van deze statistische test zijn echter minder betrouwbaar binnen dit soort onderzoeken.
47 produceren van infinitieven en daarna is er twee weken geoefend met de productie van finiete werkwoorden. De proefpersonen die meewerkten aan de onderzoeken van Bastiaanse et al. en Links et al. hebben met de productie van beide soorten werkwoorden steeds vier weken geoefend. Uiteraard is er een bepaalde periode van therapie nodig voordat er sprake kan zijn van vooruitgang, maar op basis van de hier besproken onderzoeken kan niet vastgesteld worden hoelang deze periode is. In verder onderzoek kan geanalyseerd worden of er sprake is van vooruitgang op de productie van infinitieven, finiete werkwoorden en zinnen wanneer er langer dan een week met de verschillende onderdelen geoefend wordt aan de hand van de ACTIE-app.
In de onderzoeken van Raymer en Kohen (2006), Edwards en Tucker (2006) en McCann en Doleman (2011) zijn ook bij enkele proefpersonen significante vooruitgangen gemeten in de productie van zinnen. Bij deze patiënten kan de vooruitgang niet verklaard worden door een langere periode van oefenen met zinsproductie. Binnen het
therapieprogramma van Edwards en Tucker en McCann en Doleman wordt er helemaal niet geoefend met de productie van zinnen en de proefpersonen binnen het onderzoek van Raymer en Kohen hebben hooguit vijf weken therapie gekregen waarbij maar een deel van de tijd is geoefend met het produceren van zinnen. Edwards en Tucker hebben twee vloeiend sprekende afasiepatiënten onderzocht, waarvan er één na het volgen van het therapieprogramma
48 oefenen met enkel werkwoorden niet afdoende voor deze patiënten en zou een
therapieprogramma waarbij zowel de productie van werkwoorden als de productie van zelfstandige naamwoorden wel zorgen voor een vooruitgang in de productie van zinnen.
Raymer en Kohen (2006) hebben namelijk bij hun niet-vloeiend sprekende patiënt eveneens een significante vooruitgang gevonden in de productie van zinnen. De patiënt heeft eerst een periode therapie gevolgd waarbij enkel met werkwoorden is geoefend en heeft hierna een periode therapie gevolgd waarbij enkel met zelfstandige naamwoorden is
geoefend. De vooruitgang in de productie van zinnen is pas gemeten tijdens de therapie met zelfstandige naamwoorden. De onderzoekers geven aan dat het niet duidelijk is of de
vooruitgang het gevolg is van de therapie met zelfstandige naamwoorden, of dat er sprake is van een cumulatief effect waarbij de combinatie van therapie waarbij zowel met
werkwoorden als met zelfstandige naamwoorden wordt geoefend een positief effect heeft op de productie van zinnen. De uitkomsten van dit onderzoek wekken de suggestie dat een therapieprogramma waar zowel de productie van werkwoorden als de productie van zelfstandige naamwoorden wordt getraind zou een positieve invloed kunnen hebben op de productie van zinnen.
49 proefpersonen is er een significante vooruitgang voor het benoemen van acties bij ongetrainde werkwoorden. Edwards en Tucker (2006) meten slechts bij één van de drie proefpersonen een significante vooruitgang in het benoemen van acties bij ongetrainde werkwoorden en Raymer en Kohen (2006) stellen bij één van de twee proefpersonen vast dat er generalisatie is naar ongetrainde werkwoorden. Bij de onderzoeken van Bastiaanse et. al (2006) en Links et al. (2010) wordt alleen op individueel niveau een significante vooruitgang op de productie van ongetrainde finiete werkwoorden gemeten. Links et al. geven aan dat het aannemelijk is dat de productie van getrainde werkwoorden vooruitgaat, gezien de frequentie waarmee de werkwoorden geoefend worden tijdens de therapie. Deze aanname kan echter niet bevestigd worden. Voor verder onderzoek is het aan te raden om naast vooruitgang op de productie van ongetrainde werkwoorden ook vooruitgang op de productie van getrainde werkwoorden te analyseren. Wanneer blijkt dat de productie van getrainde werkwoorden inderdaad
vooruitgaat naar aanleiding van het volgen van werkwoordtherapie is het aan te raden, in overeenstemming met Webster en Whitworth (2012), Links et al. (2010) en Conroy et al. (2009), om tijdens de therapie te trainen met werkwoorden die gebruikt worden in de dagelijkse communicatie. Op dit moment worden er binnen het therapieprogramma van de app werkwoorden gebruikt die veel gebruikt worden in het dagelijks leven, zoals eten en drinken, maar ook werkwoorden die weinig gebruikt worden in het dagelijks leven, zoals slijpen en skiën. Wellicht zou de selectie van werkwoorden aangepast kunnen worden.
50 werkwoorden. Uit de besproken studies kan daarentegen geen robuuste positieve relatie worden vastgesteld tussen een verbetering in het benoemen van acties en de productie van zinnen. Binnen het onderzoek van Raymer en Kohen (2006) is één proefpersoon significant verbeterd in het benoemen van acties en deze proefpersoon is ook significant vooruitgegaan in de productie van zinnen. Binnen het onderzoek van Edwards en Tucker (2006) is echter slechts één van de twee proefpersonen die verbeterd zijn in het benoemen van acties ook verbeterd in de productie van zinnen. En binnen het onderzoek van McCann en Doleman (2011) gaat het zelfs maar om één van de drie proefpersonen. Zoals al eerder aangegeven is uit onderzoek gebleken dat voor Nederlandse agrammatische afasiepatiënten geldt dat het benoemen van acties niet sterk correleert aan de productie van werkwoorden in spontane taal (Bastiaanse & Jonkers, 1998). De hierboven besproken onderzoeken onderbouwen deze bevindingen en sterken de argumentatie om stadium 1 van de productie van zinnen zoals gegeven door Bastiaanse et al. (2006) niet te onderzoeken binnen deze studie.
Het huidige onderzoek kent zijn tekortkomingen. Vanwege de tijdsbeperking tijdens het uitvoeren van dit onderzoek, was het alleen mogelijk om analyses uit te voeren over zes weken. De verschillende tests zijn alleen afgenomen in de week voordat er begonnen werd met therapie en tijdens de weken dat de therapie werd gevolgd. Voor een completer beeld van de effecten van de therapie zou het vollediger zijn geweest wanneer er ook geanalyseerd was hoe de patiënten presteerden wanneer zij al enige periode geen therapie meer hadden gevolgd. In het kader van het huidige onderzoek zou een vollediger beeld niets veranderen aan de uitkomsten van het onderzoek, aangezien er tijdens de therapieperiode al geen significante vooruitgangen zijn gevonden. In vervolgonderzoek is het geven van een vollediger beeld aan te bevelen.
51 analyseren van twee proefpersonen. Dit komt eveneens door de tijdsbeperking van het
onderzoek. De uitkomsten van dit onderzoek zeggen alleen iets over de twee proefpersonen die aan dit onderzoek hebben meegewerkt en de resultaten kunnen niet gegeneraliseerd worden naar alle afasiepatiënten. Verder onderzoek kan meer inzicht geven in de effecten van de therapie voor afasiepatiënten in het algemeen.
Tijdens het huidige onderzoek is het effect van het huiswerk dat de patiënten hebben gemaakt tijdens het volgen van het therapieprogramma niet meegenomen in de analyses. In verder onderzoek is het interessant hier wel naar te kijken. Het zou kunnen dat het maken van huiswerk zorgt voor grotere vooruitgangen in de productie van de werkwoorden dan wanneer er geen huiswerk wordt gemaakt. Aangezien er binnen het huidige onderzoek geen
significante vooruitgangen zijn gevonden, zou er ook niets gezegd kunnen worden over de eventuele invloed van huiswerk. Onderzoek in de toekomst zou hier meer inzicht in kunnen verschaffen.
4.2. Conclusie
Concluderend kan gesteld worden dat aan de hand van het huidige onderzoek voor de twee onderzochte afasiepatiënten niet vastgesteld kan worden dat het therapieprogramma met de ACTIE-app een effectief therapieprogramma is voor de productie van werkwoorden en zinnen. Geen van de patiënten is vooruitgegaan op de productie van finiete werkwoorden, infinitieven of volledige zinnen als gevolg van het ACTIE-therapieprogramma.
52 naamwoorden wellicht wel vooruitgang in de productie van zinnen tot gevolg hebben. Verder onderzoek moet uitwijzen of de ACTIE-app een effectief therapieprogramma is voor
