0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 1 2 3 4 5 Reeks1 Reeks2 Productie infinitieven
Productie finiete werkwoorden
S
cor
e
baseline week 2 week 3 week 4 week 5
Figuur 12. Resultaten van dhr. G op de taak van de productie van infinitieven en op de taak van de productie van finiete werkwoorden op de verschillende meetmomenten binnen het onderzoek.
42 In Figuur 12 en Figuur 13 worden de resultaten van dhr. G voor de productie van infinitieven en finiete werkwoorden en de score op de taak van de non-woorden weergegeven in
grafieken. Zoals uit Figuur 12 valt af te lezen geldt voor de productie van de infinitieven dat de scores op de meetmomenten tijdens therapie hoger zijn dan de score tijdens de baseline. Uit Figuur 12 valt verder af te lezen dat de scores voor de productie van de finiete
werkwoorden niet toenemen tijdens het volgen van therapie. Uit Figuur 13 valt af te lezen dat de resultaten van dhr. op de taak van de non-woorden op de meetmomenten tijdens therapie steeds hoger zijn dan de score tijdens de baseline.
In Tabel 6 worden de resultaten van dhr. weergeven in een kruistabel. Uit de tabel kan worden afgelezen dat voor de infinitieven geldt dat van de vijf items die tijdens de baseline goed werden geproduceerd er in week 5 nog vier goed geproduceerd werden. Van de vijftien items die tijdens de baseline fout werden geproduceerd werden er in week 5 zes goed
geproduceerd. Voor de finiete werkwoorden geldt dat van de twaalf items die tijdens de baseline goed werden geproduceerd er tijdens week 5 nog acht goed geproduceerd werden.
0 5 10 15 20 25 30 1 2 3 4 5
baseline week 2 week 3 week 4 week 5
S
cor
e
Figuur 13. Resultaten van dhr. G op de taak van de productie van non-woorden op de verschillende meetmomenten binnen het onderzoek.
43 Van de acht items die tijdens de baseline fout werden geproduceerd werd er in week 5 één goed geproduceerd. Voor de non-woorden geldt dat alle drie de items die tijdens de baseline goed geproduceerd werden in week 5 ook goed geproduceerd werden en dat daarbij van de vierentwintig items die tijdens de baseline fout geproduceerd werden er in week 5 drie goed geproduceerd werden.
Tabel 6. Kruistabel waarin de resultaten van dhr. G tijdens de baseline en tijdens week 5 van
het onderzoek worden weergegeven.
Week 5
infinitieven finiete werkwoorden non-woorden
Baseline
fout goed fout goed fout goed
fout 9 6 7 1 24 3
goed 1 4 4 8 0 3
Er is op basis van de kruistabel een statistische analyse uitgevoerd om te onderzoeken of de productie van infinitieven en finiete werkwoorden significant is verbeterd ten tijde van het onderzoek, terwijl de score op de taak van de nonwoorden niet significant is verbeterd. De baseline is voor alle drie de tests stabiel bevonden, doordat er geen significante vooruitgangen zijn gemeten in deze periode. Met McNemar’s test is er geen significante vooruitgang
gevonden als gevolg van de therapie voor de productie van infinitieven (p = .125), voor de productie van finiete werkwoorden (p = .375) en voor de score op de taak van de non-woorden (p = .250).
Op de zinsproductietaak behaalde dhr. G in week 0 een score van 13/30. Direct na het volgen van de therapie, in week 6, scoorde dhr. 14/30 op deze taak. Volgens de handleiding van de AAT is er bij een vooruitgang van tien punten sprake van een kritisch verschil tussen
44 twee verschillende meetmomenten. Op basis van de normen van de AAT kan geen
45 Hoofdstuk 4. Discussie
4.1. Discussie
Binnen het huidige onderzoek bestond de verwachting dat er een significante vooruitgang zou zijn voor de productie van finiete werkwoorden en voor de productie van zinnen. Deze
hypothesen zijn gebaseerd op de uitkomsten van de onderzoeken van Bastiaanse et al. (2006), Links et al. (2010), Raymer en Kohen (2006), Edwards en Tucker (2006) en McCann en Doleman (2011).Uit het onderzoek is echter gebleken dat geen van de twee onderzochte patiënten significant is verbeterd op de productie van finiete werkwoorden en zinnen als gevolg van de therapie met de ACTIE-app.
Het verschil tussen de gebruikte statistische tests binnen de besproken onderzoeken en het huidige onderzoek is een van de mogelijke verklaringen voor het niet uitkomen van de verwachtingen van dit onderzoek. Binnen het onderzoek van Bastiaanse et al. (2006) wordt er een significante vooruitgang op de productie van finiete werkwoorden gevonden voor beide proefpersonen. Voor de statistische analyse hebben de onderzoekers de chi-kwadraattest gebruikt. Wanneer dezelfde statistische test zou worden toegepast op de data die zijn
verkregen binnen het huidige onderzoek zou er eveneens een significante vooruitgang worden gevonden voor de productie van finiete werkwoorden bij zowel dhr. B (χ2 = 3.951, p = .047) als dhr. G (χ2 = 5.690, p = .017). Binnen het huidige onderzoek is echter bewust gekozen de chi-kwadraattest niet te gebruiken voor de analyses. Deze statistische test is namelijk niet bedoeld voor onderzoeken met herhaalde metingen, oftewel onderzoeken waarbij dezelfde proefpersonen worden getest op meerdere meetmomenten. Daarnaast wordt de
chi-kwadraattest gebruikt voor onderzoeken met een grote steekproef waarbij er sprake is van twee categoriale variabelen. Zowel binnen het onderzoek van Bastiaanse et al. als binnen het huidige onderzoek wordt aan geen van deze assumpties van de chi-kwadraattest voldaan. De significante uitkomsten van het onderzoek van Bastiaanse et al. worden minder betrouwbaar,
46 doordat deze test toch gebruikt is. Mede om deze reden is er binnen het huidige onderzoek voor gekozen om de analyses uit te voeren aan de hand van McNemar’s test. Dit is een afgeleide van de chi-kwadraattest, maar dan toepasbaar op resultaten van onderzoeken met herhaalde metingen, dichotome data en kleine steekproeven.
Voor het onderzoek van Links et al. (2010) geldt vrijwel hetzelfde. Binnen dit onderzoek is er een significante vooruitgang gevonden voor de productie van finiete werkwoorden op individueel niveau. De statistische analyses binnen dit onderzoek zijn uitgevoerd aan de hand van Fisher’s exacttest. Deze test is een afgeleide van de
chi-kwadraattest en is toepasbaar op data van kleinere steekproeven. Voor deze test geldt echter eveneens dat het niet toepasbaar is op data van een onderzoek met herhaalde metingen. Wanneer de test zou worden toegepast op de data die binnen het huidige onderzoek verkregen zijn zou er een significante vooruitgang op de productie van finiete werkwoorden worden gevonden voor dhr. G (p = .028). De uitkomsten van deze statistische test zijn echter minder betrouwbaar binnen dit soort onderzoeken.
Dat er geen significante vooruitgangen zijn gevonden is niet enkel te verklaren aan de hand van de verschillen tussen de gebruikte statistische tests. Bastiaanse et al. (2006) en Links et al. (2010) vinden namelijk ook significante vooruitgangen in de productie van zinnen. Deze vooruitgangen zijn niet gemeten aan de hand van statistische tests, maar zijn vastgesteld op basis van de normen van de AAT. Binnen het huidige onderzoek is dezelfde analysewijze gebruikt en op basis hiervan zijn er geen vooruitgangen gevonden in zinsproductie. Een mogelijke verklaring hiervoor is de tijd waarin de productie van zinnen is getraind. Binnen het onderzoek van Bastiaanse et al. en Links et al. hebben de proefpersonen vier weken getraind met het produceren van zinnen. Binnen het huidige onderzoek hebben de proefpersonen slechts één week getraind met zinsproductie. Voor de productie van infinitieven en finiete werkwoorden geldt hetzelfde. Binnen het huidige onderzoek is er één week geoefend met het
47 produceren van infinitieven en daarna is er twee weken geoefend met de productie van finiete werkwoorden. De proefpersonen die meewerkten aan de onderzoeken van Bastiaanse et al. en Links et al. hebben met de productie van beide soorten werkwoorden steeds vier weken geoefend. Uiteraard is er een bepaalde periode van therapie nodig voordat er sprake kan zijn van vooruitgang, maar op basis van de hier besproken onderzoeken kan niet vastgesteld worden hoelang deze periode is. In verder onderzoek kan geanalyseerd worden of er sprake is van vooruitgang op de productie van infinitieven, finiete werkwoorden en zinnen wanneer er langer dan een week met de verschillende onderdelen geoefend wordt aan de hand van de ACTIE-app.
In de onderzoeken van Raymer en Kohen (2006), Edwards en Tucker (2006) en McCann en Doleman (2011) zijn ook bij enkele proefpersonen significante vooruitgangen gemeten in de productie van zinnen. Bij deze patiënten kan de vooruitgang niet verklaard worden door een langere periode van oefenen met zinsproductie. Binnen het
therapieprogramma van Edwards en Tucker en McCann en Doleman wordt er helemaal niet geoefend met de productie van zinnen en de proefpersonen binnen het onderzoek van Raymer en Kohen hebben hooguit vijf weken therapie gekregen waarbij maar een deel van de tijd is geoefend met het produceren van zinnen. Edwards en Tucker hebben twee vloeiend sprekende afasiepatiënten onderzocht, waarvan er één na het volgen van het therapieprogramma
significant verbeterd is in de productie van zinnen. Raymer en Kohen vinden bij hun vloeiend sprekende patiënt eveneens een significante vooruitgang in zinsproductie. Binnen het huidige onderzoek zijn twee niet-vloeiend sprekende afasiepatiënten onderzocht. Het is mogelijk dat de verschillende vormen van afasie voor verschillen in de uitkomsten hebben gezorgd. Zo hebben de niet-vloeiend sprekende patiënten binnen dit onderzoek niet alleen problemen met de productie van werkwoorden, maar zij hebben ook problemen met het vinden van woorden. Beide problemen in de productie zorgen voor een niet-vloeiende spraak. Wellicht is het
48 oefenen met enkel werkwoorden niet afdoende voor deze patiënten en zou een
therapieprogramma waarbij zowel de productie van werkwoorden als de productie van zelfstandige naamwoorden wel zorgen voor een vooruitgang in de productie van zinnen.
Raymer en Kohen (2006) hebben namelijk bij hun niet-vloeiend sprekende patiënt eveneens een significante vooruitgang gevonden in de productie van zinnen. De patiënt heeft eerst een periode therapie gevolgd waarbij enkel met werkwoorden is geoefend en heeft hierna een periode therapie gevolgd waarbij enkel met zelfstandige naamwoorden is
geoefend. De vooruitgang in de productie van zinnen is pas gemeten tijdens de therapie met zelfstandige naamwoorden. De onderzoekers geven aan dat het niet duidelijk is of de
vooruitgang het gevolg is van de therapie met zelfstandige naamwoorden, of dat er sprake is van een cumulatief effect waarbij de combinatie van therapie waarbij zowel met
werkwoorden als met zelfstandige naamwoorden wordt geoefend een positief effect heeft op de productie van zinnen. De uitkomsten van dit onderzoek wekken de suggestie dat een therapieprogramma waar zowel de productie van werkwoorden als de productie van zelfstandige naamwoorden wordt getraind zou een positieve invloed kunnen hebben op de productie van zinnen.
Zoals aangegeven in de methodesectie van dit onderzoek is er besloten binnen dit onderzoek alleen ongetrainde werkwoorden te analyseren. Er is hiervoor gekozen, omdat het doel van het onderzoek het analyseren van generalisatie naar ongetrainde werkwoorden is. Daarbij was het vanwege de tijdsbeperkingen van dit onderzoek niet haalbaar om de patiënten zowel te testen met getrainde en ongetrainde werkwoorden. Er is geen generalisatie naar de productie van ongetrainde werkwoorden gevonden. Uit de besproken onderzoeken blijkt ook geen robuuste generalisatie naar ongetrainde werkwoorden. Zo zijn alle zeven proefpersonen binnen het onderzoek van Conroy et al. (2009) na het volgen van de therapie significant verbeterd in het benoemen van acties bij getrainde werkwoorden, maar voor geen van deze
49 proefpersonen is er een significante vooruitgang voor het benoemen van acties bij ongetrainde werkwoorden. Edwards en Tucker (2006) meten slechts bij één van de drie proefpersonen een significante vooruitgang in het benoemen van acties bij ongetrainde werkwoorden en Raymer en Kohen (2006) stellen bij één van de twee proefpersonen vast dat er generalisatie is naar ongetrainde werkwoorden. Bij de onderzoeken van Bastiaanse et. al (2006) en Links et al. (2010) wordt alleen op individueel niveau een significante vooruitgang op de productie van ongetrainde finiete werkwoorden gemeten. Links et al. geven aan dat het aannemelijk is dat de productie van getrainde werkwoorden vooruitgaat, gezien de frequentie waarmee de werkwoorden geoefend worden tijdens de therapie. Deze aanname kan echter niet bevestigd worden. Voor verder onderzoek is het aan te raden om naast vooruitgang op de productie van ongetrainde werkwoorden ook vooruitgang op de productie van getrainde werkwoorden te analyseren. Wanneer blijkt dat de productie van getrainde werkwoorden inderdaad
vooruitgaat naar aanleiding van het volgen van werkwoordtherapie is het aan te raden, in overeenstemming met Webster en Whitworth (2012), Links et al. (2010) en Conroy et al. (2009), om tijdens de therapie te trainen met werkwoorden die gebruikt worden in de dagelijkse communicatie. Op dit moment worden er binnen het therapieprogramma van de app werkwoorden gebruikt die veel gebruikt worden in het dagelijks leven, zoals eten en drinken, maar ook werkwoorden die weinig gebruikt worden in het dagelijks leven, zoals slijpen en skiën. Wellicht zou de selectie van werkwoorden aangepast kunnen worden.
Vier van de zes besproken onderzoeken waarbij werkwoorden zijn getraind binnen de context van een zin hebben aan de hand van McNemar’s test significante vooruitgangen kunnen meten op het benoemen van acties. Deze vaardigheid wordt binnen het huidige onderzoek niet onderzocht. Edwards en Tucker (2006) suggereren dat wanneer het ophalen van losse woorden uit het lexicon vergemakkelijkt wordt, dit een positief effect kan hebben op het produceren van zinsstructuren. Dit gaat volgens de onderzoekers vooral op voor
50 werkwoorden. Uit de besproken studies kan daarentegen geen robuuste positieve relatie worden vastgesteld tussen een verbetering in het benoemen van acties en de productie van zinnen. Binnen het onderzoek van Raymer en Kohen (2006) is één proefpersoon significant verbeterd in het benoemen van acties en deze proefpersoon is ook significant vooruitgegaan in de productie van zinnen. Binnen het onderzoek van Edwards en Tucker (2006) is echter slechts één van de twee proefpersonen die verbeterd zijn in het benoemen van acties ook verbeterd in de productie van zinnen. En binnen het onderzoek van McCann en Doleman (2011) gaat het zelfs maar om één van de drie proefpersonen. Zoals al eerder aangegeven is uit onderzoek gebleken dat voor Nederlandse agrammatische afasiepatiënten geldt dat het benoemen van acties niet sterk correleert aan de productie van werkwoorden in spontane taal (Bastiaanse & Jonkers, 1998). De hierboven besproken onderzoeken onderbouwen deze bevindingen en sterken de argumentatie om stadium 1 van de productie van zinnen zoals gegeven door Bastiaanse et al. (2006) niet te onderzoeken binnen deze studie.
Het huidige onderzoek kent zijn tekortkomingen. Vanwege de tijdsbeperking tijdens het uitvoeren van dit onderzoek, was het alleen mogelijk om analyses uit te voeren over zes weken. De verschillende tests zijn alleen afgenomen in de week voordat er begonnen werd met therapie en tijdens de weken dat de therapie werd gevolgd. Voor een completer beeld van de effecten van de therapie zou het vollediger zijn geweest wanneer er ook geanalyseerd was hoe de patiënten presteerden wanneer zij al enige periode geen therapie meer hadden gevolgd. In het kader van het huidige onderzoek zou een vollediger beeld niets veranderen aan de uitkomsten van het onderzoek, aangezien er tijdens de therapieperiode al geen significante vooruitgangen zijn gevonden. In vervolgonderzoek is het geven van een vollediger beeld aan te bevelen.
Een eventueel vervolgonderzoek zou zich kunnen richten op analyses bij grotere groepen afasiepatiënten. Voor het huidige onderzoek was het alleen mogelijk de data te
51 analyseren van twee proefpersonen. Dit komt eveneens door de tijdsbeperking van het
onderzoek. De uitkomsten van dit onderzoek zeggen alleen iets over de twee proefpersonen die aan dit onderzoek hebben meegewerkt en de resultaten kunnen niet gegeneraliseerd worden naar alle afasiepatiënten. Verder onderzoek kan meer inzicht geven in de effecten van de therapie voor afasiepatiënten in het algemeen.
Tijdens het huidige onderzoek is het effect van het huiswerk dat de patiënten hebben gemaakt tijdens het volgen van het therapieprogramma niet meegenomen in de analyses. In verder onderzoek is het interessant hier wel naar te kijken. Het zou kunnen dat het maken van huiswerk zorgt voor grotere vooruitgangen in de productie van de werkwoorden dan wanneer er geen huiswerk wordt gemaakt. Aangezien er binnen het huidige onderzoek geen
significante vooruitgangen zijn gevonden, zou er ook niets gezegd kunnen worden over de eventuele invloed van huiswerk. Onderzoek in de toekomst zou hier meer inzicht in kunnen verschaffen.
4.2. Conclusie
Concluderend kan gesteld worden dat aan de hand van het huidige onderzoek voor de twee onderzochte afasiepatiënten niet vastgesteld kan worden dat het therapieprogramma met de ACTIE-app een effectief therapieprogramma is voor de productie van werkwoorden en zinnen. Geen van de patiënten is vooruitgegaan op de productie van finiete werkwoorden, infinitieven of volledige zinnen als gevolg van het ACTIE-therapieprogramma.
Voor nu lijkt het raadzaam om werkwoorden te oefenen met de ACTIE-app die ook veel gebruikt worden in het dagelijks leven. Daarnaast is het mogelijk dat een langere periode van therapie wel voor significante vooruitgangen op de productie van werkwoorden en zinnen zorgt. Gezien de woordvindproblemen van de patiënten zou een therapieprogramma waarbij geoefend wordt in zowel de productie van werkwoorden als in de productie van zelfstandige
52 naamwoorden wellicht wel vooruitgang in de productie van zinnen tot gevolg hebben. Verder onderzoek moet uitwijzen of de ACTIE-app een effectief therapieprogramma is voor
53 Referenties
Bastiaanse, R. (2011). Afasie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Bastiaanse, R. (2008). Production of verbs in base position by Dutch agrammatic speakers: Inflection versus finitness. Journal of Neurolinguistics, 21, 104-119.
Bastiaanse, R., Bosje, M. & Visch-Brink, E.G. (1995). PALPA: De Nederlandse versie. (PALPA: The Dutch version). Hove: Lawrence Erlbaum, (hieruit de handleiding). Bastiaanse, R., Hugen, J., Kos, M. & Zonneveld, R. van (2002). Lexical, morphological and
syntactic aspects of verb production in Dutch agrammatic aphasics. Brain and Language, 80, 142-159.
Bastiaanse, R., Hurkmans, J. & Links, P. (2006). The training of verb production in Broca’s aphasia: A multiple-baseline across-behaviours study. Aphasiology, 20, 298-311. Bastiaanse, R. & Jonkers, R. (1998). Verb retrieval in action naming and spontaneous speech
in agrammatic and anomic aphasia. Aphasiology, 12, 951-969.
Bastiaanse, R., Jonkers, R., Quak, Ch. & Varela Put, M. (1997). Werkwoordproductie op Woord- en Zinsniveau: Een linguïstisch oefenprogramma voor afasiepatiënten. Amsterdam: Pearson.
Bastiaanse, R., Maas, E. & Rispens, J. (2000). Werkwoorden- en Zinnentest (WEZT). Amsterdam: Pearson.
Bastiaanse, R., Rispens, J., Ruigendijk, E., Juncos Rabádan, O. & Thompson, C. K. (2002). Verbs: Some properties and their consequences for agrammatic Broca’s aphasia. Journal of Neurolinguistics, 239-264.
Bastiaanse, R. & Thompson, C. K. (2003). Ver band auxiliary movement in agrammatic Broca’s aphasia. Brain and Language, 84, 286-305.
Bastiaanse, R. & Zonneveld, R. van (1998). On the relation between verb inflection and verb position in Dutch agrammatic aphasics. Brain and Language, 64, 165-181.
Bastiaanse, R. & Zonneveld, R. van (2004). Broca’s aphasia, verbs and the mental lexicon. Brain and Language, 90, 198-202.
Black, M. & Chiat, S. (2003). Noun-verb dissociations: a multifaceted phenomenon. Journal of Neurolinguistics, 16, 231-250.
Burchert, F., Swoboda-Moll, M. & Bleser, R. de (2005). Tense and agreement dissociations in German agrammatic speakers: Underspecification versus hierarchy. Brain and
Language, 94, 188-199.
Burnage (1990). A guide for users. Nijmegen: CELEX, Centre for Lexical Information. Chomsky, N. (1981). Lectures on Government and Binding. Dordrecht, Foris
Publications.
Chomsky, N. (1992). A minimalist program for linguistic theory. MIT Occasional Papers in Linguistics, 1, 167-217.
Chomsky, N. (1995). Minimalist Program. Cambridge, MA: MIT-Press.
Conroy, P, Sage, K. & Lambon-Ralph, M. A. (2009). A comparison of word versus sentence cues as therapy for verb naming in aphasia. Aphasiology, 23(4), 462-482.
Edwards, S. & Tucker, K. (2006). Verb retrieval in fluent aphasia: a clinical study. Aphasiology, 20(7), 644-675.
Friedmann, N. & Grodzinsky, Y. (1997). Tense and agreement in agrammatic production: Pruning the syntactic tree. Brain and Language, 56(3), 397-425.