Samen nog beter?

(1)

Samen nog beter?

Onderzoek naar de samenwerkingsmogelijkheden van het

Röpcke Zweers Ziekenhuis

.

(2)

Samenvatting

Dit afstudeerverslag richt zich op een concreet praktijkprobleem. Een algemeen ziekenhuis vraagt zich af wat voor het primaire proces de beste samenwerkingsstrategie is. In dit praktijkonderzoek wordt een verbinding gelegd tussen de omgevingseisen en de resources van het ziekenhuis. Vervolgens wordt met ondersteuning vanuit de literatuur een uitspraak gedaan over de meest passende samenwerkingsstrategie voor dit ziekenhuis. Er wordt gekeken naar de mogelijke doelstelling van samenwerking, de meest voor de liggende partners en de besturing en inrichting van de samenwerkingsrelatie.

De conclusie is dat er samenwerkingsmogelijkheden zijn binnen de waardeketen met gelijksoortige organisaties, waarbij het vooral gaat om het verlagen van kosten. Meer ondernemende vormen van samenwerking zijn mogelijk met partijen die een andere positie in de keten innemen.

(3)

INHOUDSOPGAVE

Blz.

1 INLEIDING 4

2 CONTEXT 6

3 PROBLEEMSTELLING 9

3.1 Achtergrondinformatie Saxenburgh Groep 9

3.2 Probleemstelling 11

4 SAMENWERKING ALS STRATEGIE 13

4.1 Begripsbepaling samenwerking tussen organisaties 13 4.2 Samenwerkingsstrategie als onderdeel van de strategie van organisaties 14 4.3 Samenwerkingsverbanden in de gezondheidszorg 18 4.4 Relevantie van literatuur voor deze praktijkcasus 21

5 CONCEPTUEEL MODEL EN METHODIEK 22

5.1 Conceptueel model 22

5.2 Methodiek bij praktijkonderzoek 27

6 UITWERKING PRAKTIJKOPDRACHT, ONDERDEEL RESOURCES 31

6.1 Financiële analyse /ratio’s 31

6.2 Kostenopbouw 34

6.3 Inkomstenopbouw 37

6.4 Typering processen 38

7 UITWERKEN PRAKTIJKOPDRACHT, ONDERDEEL MARKTEISEN 48

8 UITWERKEN PRAKTIJKOPDRACHT, ONDERDEEL CONCLUSIES 54

8.1 Inleiding 54

8.2 Wegingsfactoren uitkomsten op basis van algemene strategie en theorie 55

8.3 Verbinden van markt en resources 58

8.4 Inrichting en besturing samenwerking 62

9 VERANTWOORDING EN REFLECTIE 72

(4)

1 - INLEIDING

Ziekenhuizen ervaren in toenemende mate financiële druk en een toenemende omgevingsonzekerheid. Veranderingen in het zorgstelsel liggen ten grondslag aan de toenemende druk en onzekerheid.

Ziekenhuizen en ook andere instellingen trachten onder andere door samenwerking, door fusies en door anders om te gaan met marktpartijen een antwoord te vinden op de veranderende omstandigheden (Baks, de Haan , 2007). 75 % van de bestuurders in de zorg is het eens met de stelling: “Veel samenwerking is nodig om onze strategie te behalen” (Ophey, Broekema, van Essen, 2007).

Ik ben zelf werkzaam als zorgmanager in het Röpcke-Zweers ziekenhuis in Hardenberg. Dit ziekenhuis verzorgt de basisziekenhuiszorg in noordoost-Overijssel en zuidoost-Drenthe. Naast de hoofdlocatie in Hardenberg maken twee zogenaamde buitenpoliklinieken in Coevorden en Ommen deel uit van de ziekenhuisorganisatie. Het ziekenhuis is een onderdeel van de Saxenburgh Groep. Deze zorggroep verzorgt naast ziekenhuiszorg ook verpleeghuiszorg en andere vormen van zorg in deze regio.1

(5)

In de zijlijn van het onderzoek is het voor mij ook interessant om te ervaren of een dergelijk veelzijdig onderwerp zich goed laat analyseren en beoordelen. Kan er op basis van analyses en weging van de uitkomsten van een bruikbaar advies worden geschreven, of vraagt een dergelijk onderwerp een volgende keer een andere aanpak?

(6)

2 – CONTEXT

Het gaat in deze scriptie over het uitwerken van een samenwerkingsstrategie voor een met name genoemd ziekenhuis. Strategische ontwikkelingen vinden altijd binnen een bepaalde context plaats. Daarnaast is er bij het formuleren van een strategie sprake van inhoudelijke en procesmatige componenten (Meyer, De Wit, 2004). De context waar binnen dit strategische vraagstuk zich afspeelt, is van belang om de problematiek te begrijpen en om de verdere uitwerking op waarde te kunnen schatten.

De gezondheidszorg in Nederland mag zich de laatste jaren verheugen op veel aandacht vanuit de politiek. Het publieke debat richt zich op het spanningsveld tussen de kwaliteit en de betaalbaarheid van de zorg. De zorgquote, het aandeel van de zorguitgaven in het Bruto Binnenlands Product, loopt snel op (8.5% 2000, 9.7% 2004), terwijl de echte vergrijzing en de daarbij horende kostentoename in de zorg nog moet beginnen in ons land. Naast demografische ontwikkelingen zijn er ook andere factoren te noemen die leiden tot hogere kosten, zoals de medisch/technische ontwikkelingen, de vraag naar hogere kwaliteit en het verminderen van de mantelzorg. Ziekenhuizen en Ouderenzorg, zoals verpleging, verzorging en thuiszorg hebben een groot aandeel in de zorguitgaven, namelijk 27% respectievelijk 21%. De huisartsenzorg neemt ondanks de centrale positie in ons zorgsysteem slechts 3.7% voor zijn rekening (Dierickx, 2007, p 15, p 17).

(7)

Dit wordt de zorginkoopmarkt genoemd. De verzekeraars sluiten op de zogenaamde zorgverzekeringsmarkt verzekeringscontracten af met de zorgvragers en vergoeden, in ruil voor premiebetaling door de verzekerde, (een deel van) de zorg. Tussen de zorgverlener en de zorgvrager bestaat een zorgverlenerrelatie waarbij in de regel de financiële compensatie voor de geleverde diensten via de verzekering verloopt. Schematisch ziet dit er als volgt uit:

Figuur 2.1 - Deelmarkten ziekenhuiszorg vanaf 2005/2006 (Brouwer & Kemenade, 2006)

Op de zorginkoopmarkt gaat het om het inkopen van kwalitatief goede zorg tegen lage kosten. Dit is nodig om op de zorgverzekeringsmarkt als verzekeraar de zorgvragers een goed product te kunnen aanbieden. De zorgvrager wil immers goede zorg tegen lage premies. Aangezien zorgvragers verschillende behoeften kunnen hebben, ontstaat er via premiedifferentiatie keuzevrijheid voor de zorgvrager. Men kan kiezen voor een zorgaan-bieder naar eigen keuze of bijvoorbeeld tegen lagere premie kan men ook kiezen voor zorg bij een aanbieder die preferente aanbieder is van de verzekeraar. De vraag is nog wel hoe de zorgvrager zich gaat gedragen in dit stelsel. De vraag voor ziekenhuizen is ook wie feitelijk de klant is en op welke groep men zich primair moet richten als het gaat om het behouden of verbeteren van het marktaandeel.

(8)

Het is geen automatisme dat ziekenhuizen de huidige producten kunnen behouden. Dit hangt onder andere af of voldaan wordt aan de eisen rondom prijs en kwaliteit en het beleid van de ziektekostenverzekeraars. De verzekeraars zijn door fusies steeds grotere organisaties geworden, die landelijk of zelfs Europees opereren.

De ziekenhuizen gaan ervan uit dat er nieuwe spelers gaan ontstaan die in een zogenaamde Niche-markt gaan concurreren met de bestaande ziekenhuizen. Vanaf 2012 mogen zieken-huizen winst maken en de verwachting is dat dit ook weer nieuwe, mogelijk internationale spelers gaat brengen.

.

Vanaf 2009 zullen ziekenhuizen ook zelf financiën uit de kapitaalsmarkt moeten aantrekken om grote investeringen in gebouwen en apparatuur te kunnen realiseren. Tot nu toe was de financiering van deze uitgaven genormeerd en onderdeel van het ziekenhuisbudget. Financiers zullen eisen gaan stellen aan de financiële bedrijfsvoering.

Bij dit alles behoudt de overheid de mogelijkheden om zogenaamde efficiencykortingen toe te passen. Dit loopt naar verwachting van 2006 tot 2009 op tot een korting van ongeveer 5%, hetgeen voor een gemiddeld ziekenhuis al gauw neerkomt op een jaarlijkse korting tussen de 3 en 5 miljoen Euro.

Ziekenhuizen zoeken naar mogelijkheden om de machtsongelijkheid met de zorgverzekeraar te verkleinen. Ook wordt gezocht naar mogelijkheden om de kosten te verlagen bij gelijk-blijvende kwaliteit of betere kwaliteit. In de praktijk zijn verschillende strategieën te herkennen, waaronder schaalvergroting door fusies en door samenwerking (Broekema, Opheij, van Essen 2006). Ook voor de verzelfstandiging van onderdelen van het ziekenhuis, in diverse varianten, wordt gekozen.

(9)

3 - PROBLEEMSTELLING

3.1 - Achtergrondinformatie Saxenburgh Groep

De stichting in de huidige vorm is ontstaan uit een aantal fusies. De laatste fusie is nog maar een aantal jaren geleden afgerond.

De stichting is opgedeeld in twee onderdelen, namelijk het onderdeel Cure, waaronder het Streekziekenhuis en de buitenpoliklinieken ressorteren en het onderdeel Care waaronder de verpleeg- en verzorgingshuisactiviteiten vallen.

Figuur 3.1 - Hoofdstructuur Saxenburgh Groep

Enige kengetallen:

De totale stichting kent een begroting van € 80 miljoen in 2007.

60 % van de kosten bestaan uit loonkosten.

Binnen de stichting zijn 1800 medewerkers werkzaam (1000 fte).

Het aantal inwoners binnen de regio bedraagt 110.000.

Het verzorgingsgebied heeft een oppervlakte van 2500 km² (50 bij 50 km).

De Saxenburgh Groep is in 2004 ontstaan uit een fusie tussen het Streekziekenhuis Coevorden-Hardenberg en een groep care-instellingen. De fusie heeft geleid tot een samenvoeging van een aantal overkoepelende diensten zoals financiën, ICT, P&O en facilitaire zaken. Binnen het primaire proces is er, behoudens een aantal

(10)

De financiering van care en cure activiteiten zijn totaal verschillend. Daarnaast richt de cure zich vooral op behandelen en is de care met name gericht op wonen. De kenmerken van het feitelijke primaire proces verschillen op een groot aantal punten. Ook de voor beide sectoren relevante stakeholders verschillen.

Voor de Saxenburgh Groep als geheel geldt dat de laatste jaren de financiële resultaten uit de bedrijfsvoering2_{zijn teruggelopen van + 3% tot rond de 0%. Dit leidt bijvoorbeeld tot}

afname van solvabiliteit, hetgeen voor de financiering van de bouwplannen ongunstig is. De prijzen staan onder druk en het serviceniveau moet omhoog. Er worden daarnaast in toenemende mate kwaliteitseisen gesteld, waar zonder samenwerking niet aan kan worden voldaan. In dit verband kan gedacht worden aan minimale volumes patiënten om bepaalde operatieve ingrepen te mogen uitvoeren, maar ook aan eisen die gesteld worden aan het behandelverloop binnen de gehele (verticale) behandelketen.

In 2007 is er een meerjaren strategisch plan voor de gehele Saxenburgh Groep vastgesteld. Het plan dient gezien te worden als richtinggevend kader voor de gehele Saxenburgh Groep.

Missie

Als onderdeel van de zorgketen leveren wij op doelmatige wijze een kwalitatief hoogwaardig pakket van producten en diensten, gericht op leveren. Dit pakket is gericht welzijn, wonen en zorg. Onze producten en diensten zijn en afgestemd op de behoeften van de inwoners van ons

verzorgingsgebied. Hierbij nemen basisziekenhuiszorg en ouderenzorg de belangrijkste plaats in. Motto

“Zorg dichterbij beter” Visie

Om onze missie te verwezenlijken willen wij de belangrijkste zorgaanbieder zijn in de gemeenten Coevorden, Ommen en Hardenberg. Dit willen we bereiken door:

1. op een klantgerichte wijze te werken. Hierbij houden we rekening met de individualiteit,

zelfstandigheid en levensovertuiging van onze patiënten/cliënten en spelen aandacht, respect en betrouwbaarheid een belangrijke rol.

2. kwalitatief hoogwaardige zorg te leveren met onze goed opgeleide en gemotiveerde medewerkers en vrijwilligers.

3. een gezonde financiële bedrijfsvoering te realiseren waarbij we rekening houden met / inspelen op een steeds veranderende omgeving, zodat we onze continuïteit op lange termijn kunnen

waarborgen

4. zelf te innoveren en innovaties te ondersteunen en samenwerkingsverbanden aan te gaan die de zorgketen versterken.

(11)

De feitelijke uitwerking van strategie kan tussen care en cure verschillen. Een onderwerp als samenwerkingsstrategie laat zich moeilijk geïntegreerd uitwerken. Zoals hierboven al aangegeven, gaat het toch om verschillende eenheden met verschillende spelers en belangen. In de praktijk zal de uitwerking per sector plaatsvinden, waarbij wel gekeken wordt naar raakvlakken tussen de sectorale plannen van care en cure. Deze scriptie richt zich op die onderdelen die direct van belang zijn voor de cure De te ontwerpen samenwerkingsstrategie zal moeten passen in dit richtinggevend kader. Zoals het hier staat weergegeven geeft het niet meer dan een algemene indruk van de bestaansreden van de Saxenburgh Groep en de richting voor de komende jaren. In hoofdstuk acht wordt dit verder geconcretiseerd.

3.2 - Probleemstelling

Binnen de cure-sector van de Saxenburgh Groep leeft het idee dat het noodzakelijk is om de samenwerkingsstrategie opnieuw te formuleren. Er is sprake van toenemende omgevings-onzekerheid de komende jaren. Verder staan de resultaten op dit moment al onder druk. De vraag is hoe de samenwerkingsstrategie van de Cure er uit moet zien voor de komende 5 jaar en op welk gebied er raakvlakken zijn met andere onderdelen van de Saxenburgh Groep. De Saxenburgh Groep geeft de voorkeur aan het gericht samenwerken op onderdelen, in plaats van opnieuw een fusietraject in te gaan. De vraag is ook of de Zorgautoriteit3_{toestemming geeft voor verdere concernvorming in de regio. Een}

(12)

We definiëren op basis van de vraag van het bestuur van de Saxenburgh Groep voorlopig samenwerkingsstrategie als: plan ten aanzien van de te volgen koers op het gebied van samenwerking met andere organisaties, waarbij wordt vastgelegd op welke onderdelen wordt samengewerkt, met welke partijen er wordt samengewerkt en hoe dit gemanaged wordt. In hoofdstuk vier wordt dit nauwkeuriger gedefinieerd, mede aan de hand van de beschikbare literatuur over dit thema. Voorlopig kan volstaan worden met deze definitie.

Doelstelling:

Het opstellen van een advies over de te volgen samenwerkingsstrategie van de cure-sector van de Saxenburgh Groep.4

.

Vraagstelling:

Om een advies te kunnen maken dient er antwoord gevonden op de volgende vraag:

Welke samenwerkingsstrategie van de sector cure is het meest passend ?

Onder “meest passende” samenwerkingsstrategie wordt die samenwerkingsstrategie verstaan die het best ondersteunt bij het bewerkstelligen van aansluiting tussen de organisatie en de omgeving. De term “het best” laat zich omschrijven als ‘’meer kansrijk dan de alternatieve opties” of “een groter effect dan de alternatieve opties”, of een combinatie van kans en effect.

(13)

4 - SAMENWERKING ALS STRATEGIE

Er is veel wetenschappelijke en praktijkgerichte managementliteratuur beschikbaar over het thema samenwerking tussen organisaties. Het is ondoenlijk hier een uitputtend overzicht van te geven. Er wordt volstaan met een kort overzicht en een uitwerking van een aantal thema’s die ik op dit moment als relevant zie.

4.1 – begripsbepaling samenwerking tussen organisaties

Samenwerking tussen organisaties vindt plaats in het tussengebied tussen enerzijds de markt en anderzijds concernvorming. Opheij , Broekema en van Essen (2007) geven dit voor de zorg in onderstaande figuur weer.

Figuur 4.1 - Gebied tussen marktgedrag en concernvorming binnen zorg ( Opheij,Cs 2007,gebaseerd op Gomes Casseres, 2002).

Het gaat om een vorm van organiseren, waarbij organisaties ertoe overgaan duurzame afspraken aan te gaan en zo delen van hun werk c.q. activiteiten op elkaar af te stemmen. Dit leidt tot een diversiteit aan samenwerkingsrelaties, die een duurzame intentie hebben, maar wel eindig zijn. In de praktijk is er een grote variëteit aan samenwerkingsvormen tussen organisaties ontstaan. Het tussengebied tussen markttransactie aan de ene kant en fusie/overname aan de andere kant, wordt aangeduid als alliantie.

Marktgedrag -Conventioneel inkopen *Verkoopcombinaties. *preferred suppliers *Shared servicecentra. *zorgallianties. *Joint ventures *Gezamenlijk R & D -etc. Concernvorming -Fusies -Overnames -Acquisities Duur vd relatie

(14)

De Man (2006, P 13) definieert een alliantie als een privaat samenwerkingsverband tussen één of meer onafhankelijke ondernemingen, dat voldoet aan de volgende criteria:

een gezamenlijk doel;

gezamenlijke risico’s, kosten en opbrengsten waarbij deze laatste worden verdeeld naar proportie van kosten en risico’s;

regelmatig daadwerkelijke samenwerking;

gezamenlijke besluitvorming.

Inmiddels is er in de praktijk van alledag in toenemende mate sprake van vele verschillende samenwerkingsverbanden die kunnen wijzigen en die ook met elkaar in verband kunnen staan in netwerken.

Een netwerk wordt omschreven als geselecteerde combinaties van meerdere autonome organisaties met directe of indirecte interactie, gebaseerd op één of meerdere alliantie-overeenkomsten (De Man 2004, P 4). De Man benadrukt dat er ook buiten de definitie van alliantie sprake kan zijn van een samenwerkingsverband. Zo kan bijvoorbeeld ook een relatie met een leverancier in een klant-leverancierverhouding meer zijn dan alleen een markt-transactie.

4.2 - Samenwerkingsstrategie als onderdeel van de strategie van organisaties

Strategie als plan of als resultaat van het verleden

Strategie kan betrekking hebben op verschillende niveaus vanaf het niveau van de eigen organisatie tot op het niveau van netwerken tussen organisaties en heeft een relatie met de strategie op het niveau van een gehele branche/industrie (Meyer, De Wit, 2004).

(15)

We hanteren in het vervolg van het verhaal de definitie van Argenti, waarbij we ons wel moeten realiseren dat niet alles zich exact vooraf laat plannen en dat plannen bij de realisatie kunnen worden beïnvloed door bijvoorbeeld tactische en operationele besluitvorming en beïnvloeding door omgevingsfactoren.

Samenwerking als strategie

De Man (2004) benadrukt dat samenwerkingsstrategie of netwerkstrategie een onderdeel is van de bedrijfsstrategie. Hij beschrijft het proces dat leidt tot de realisatie van samenwerkingsverbanden. Hij onderscheidt de volgende fasen:

Business Strategy Network Strategy Network Structure Partner Selection Implementation Management Change

Figuur 4.2 - The Network process (de Man, 2004)

De bepaling van de Business en Network Strategy5_{en gewenste Netwerk Structure vindt in}

eerste instantie plaats binnen de eigen organisatie. Na de fase van Partner Selection start na de afronding van een deel van de onderhandelingen de feitelijke Implementation, waarbij ook de vorige fasen weer aan de orde kunnen komen. Samenwerking in allianties of in een combinatie van allianties is in de regel aan veranderingen onderhevig. Er kunnen partners bijkomen of afvallen. Ook kan de scoop van het samenwerkingsverband wijzigen in de loop van de tijd. Het netwerkproces is zo bezien nooit afgerond.

Meyer en De Wit ( 2004, P 363) omschrijven dat samenwerkingsdoelstellingen tussen organisatie gericht zijn op het verbeteren van voorraad en materiaalbeheer, op het integreren van activiteiten binnen de waardeketen om voordelen te behalen en op het combineren van productaanbieding richting de klant. Het gaat hierbij in de regel om (een deel van) de primaire activiteiten. Zij geven aan dat het om een vorm van samenwerking tussen organisaties gaat om de redenen van samenwerking, de keuze van samenwerkingspartners en de inrichting en besturing van samenwerkingsrelaties. Daarnaast zijn er nog een aantal andere factoren die van belang zijn die te omschrijven zijn als randvoorwaarden en succes-factoren.

Met opmaak: Nederlands (standaard)

(16)

Er zijn verschillende redenen voor het ontstaan van samenwerkingsrelaties tussen organisaties. In algemene zin komt het er op neer dat organisaties van mening zijn dat zij, door dit soort afspraken te maken, beter in staat zijn de strategische doelstellingen te halen. De huidige markt, de snelle technologische ontwikkelingen en de toenemende internationalisering hebben er toe geleid dat vooral in het tussengebied tussen markt en concernvorming veel samenwerkingsverbanden ontstaan. Elke samenwerkingsvorm kan gezien worden als maatwerk voor een specifieke omstandigheid en kent zijn eigen dynamiek.

Het selecteren van samenwerkingspartners kan op verschillende gronden plaatsvinden, namelijk:

complementaire eigenschappen (vooral waarde creëren, non zero sum);

combineerbare of gelijke doelen (schaal- en machtsvoordelen);

verminderen onderlinge concurrentie (machtsvoordelen, verminderen risico);

vergroten flexibiliteit.

In toenemende mate zijn de primaire activiteiten van belang bij het realiseren van strategische doelstellingen (De Vries, 2007). Deze activiteiten zijn dan ook vaak onderdeel van de scoop van de samenwerking. Keuzes hieromtrent hebben te maken met het behalen van schaalvoordelen en het beter kunnen voldoen aan de eisen van de markt. Strategische besluitvorming over vraagstukken rondom de primaire processen vindt in de regel plaats door de productiemiddelen (resources) van de onderneming in verband te brengen met de eisen van de omgeving (Slack, Lewis, 2004). Zij spreken over de zogenaamde Operations Strategie als onderdeel van de algehele strategie. Samenwerking met andere partijen kan een manier zijn om de doelstellingen te behalen. Zij werken deze theorie uit in een model. Het model zien we in aangepaste vorm ook terug bij andere auteurs, zoals Jacobs (1999).

Belang en risico’s samenwerking tussen organisaties

(17)

Keuzes op het gebied van samenwerking leiden niet zelden tot een vooraf niet voorziene verkoop of fusie. Door een goede analyse vooraf kan dit enigszins voorspeld worden (Bleeke, Ernst, 1995) Dit geeft wel aan wat het belang is van een weloverwogen samenwerkingsstrategie. Keuzes op dit vlak kunnen grote, soms onbedoelde, gevolgen hebben.

Het vermogen om succesvol samen te werken kan leiden tot een strategisch voordeel ten opzichte van andere spelers en in die zin van strategisch belang zijn (Moss Kanter, 1994). Zij beschrijft de elementen die hierbij van belang zijn.

In lang niet alle gevallen blijken samenwerkingsverbanden overigens een succes. Slechts in de helft van de gevallen, aldus bestuurders in een onderzoek, scoort de samenwerking een voldoende (Bamford et al, 2004). Bij concernvorming is de score overigens nog slechter.

Economische benadering, benadering vanuit accountancy

Deels komt de literatuur vanuit de economische hoek zoals de denkbeelden over transactie-kosten economie (vb Williamson, 1979), waarbij het vooral gaat over het vanuit economisch oogpunt zo goed mogelijk organiseren van transacties. De levering van waarde aan de klant is in deze theorie het uiteindelijke doel en die wordt binnen dit denkkader vooral bepaald door kosteneffectiviteit. De transactie wordt gekozen als analyseobject en het coördinatievraagstuk wordt teruggebracht in termen van efficiency. Williamson werkt de tussenvormen tussen markt en hiërarchie niet concreet uit (Hendriks 2006: p15). De theorie van Williamson is op te vatten als een abstract denkraam. In de praktijk gerichte managementliteratuur is de economische benadering verder uitgewerkt. Veel boeken gaan over het opzetten van vergelijkingen tussen verschillende scenario’s (vb Strikwerda, 2005). Ook veel managementmodellen en technieken uit de managementaccouting helpen bij het maken van afwegingen op het gebied van het inrichten van transacties.

Samenwerking als bestuursvraagstuk

(18)

De Man ( 2004) werkt de verschillende elementen die van belang zijn bij de besturing van samenwerkingsconstructies uit. Hij beschrijft een dertiental samenhangende bouwstenen, die aandacht behoeven bij het ontwerp en de besturing van een samenwerkingsverband. Het gaat hierbij om bouwstenen met een formeel karakter, zoals de juridische vorm en financiële afspraken als de meer informele kant van samenwerking, zoals vertrouwen en reputatie.

Benadering vanuit Marketing en International Business

Een andere insteek is de benadering vanuit de literatuur over verregaande internationalisering en dynamiseren van de omgeving/markten. Deze literatuur komt uit de hoek van de marketing, strategievorming en international business. Rode draad hierin is dat zeker in de profit sector in toenemende mate samenwerking vereist is met andere organisaties en dat concurrentie steeds meer plaatsvindt tussen groepen organisaties dan tussen individuele organisaties (Lazonick, 1991).

Technische benadering

Bij de realisering van samenwerkingsverbanden krijgt men te maken met allerlei specifieke vraagstukken zoals regels vanuit de wetgever. Een deel van de literatuur gaat op deze deel-aspecten in. Hierbij kan gedacht worden aan literatuur die nader ingaat op juridische en fiscale aspecten.

Aangezien de theorie vooral is ontstaan in de profit-sector, wordt ook kennis genomen van inzichten die zijn ontstaan binnen de non-profit en meer specifiek de gezondheidszorg in Nederland.

4.3 - Samenwerkingsverbanden in de gezondheidszorg

(19)

De belangrijkste zorgaanbieders die een relatie met de ziekenhuiszorg hebben, zijn hier-onder in vereenvoudigde vorm schematisch weergegeven.

Figuur 4.3 - Overzicht relaties zorgaanbieders rondom ziekenhuiszorg.

Aan het begin van de keten staat de patiënt. Hij/zij richt zich in eerste instantie bij gezondheidsproblemen tot de huisarts, die -indien nodig- verwijst naar een ziekenhuis. Omdat met name bij langdurige behandelrelaties tussen patiënt en ziekenhuis de tussenstap via de huisarts in een aantal gevallen niet altijd aan de orde is en omdat patiënten ook zelf kunnen kiezen voor een bepaald ziekenhuis, is er ook een rechtstreekse stippellijn getrokken tussen patiënt en ziekenhuis. Ziekenhuizen en huisartsen werken binnen geografische werkgebieden. Dit betekent overigens niet dat huisartsen niet kunnen verwijzen naar een ziekenhuis buiten de regio. In het schema is bij wijze van voorbeeld een stippellijn gezet tussen huisarts in regio 3 en ziekenhuis 2. De hoofdstroom van verwijzingen vindt momenteel nog plaats binnen regio’s. Ziekenhuizen hebben werkafspraken met topklinische centra en academische centra. De werkafspraken hebben betrekking op verwijzing en overname van behandelingen bij bepaalde typen van complexe zorg.

Topklinisch ziekenhuis Ziekenhuis 2 Ziekenhuis 3 Academisch ziekenhuis Patiënt Huisarts Regio 1

(20)

Daarnaast voeren academische en topklinische ziekenhuizen ook basiszorg uit en krijgen ook directe verwijzingen van huisartsen. Na het vaststellen van de diagnose en de behandeling gaan patiënten weer naar huis, al dan niet met aanvullende thuiszorg. In een aantal gevallen is een tijdelijk verblijf of een opname in een verpleeghuis of een verzorgings-huis in de eigen regio noodzakelijk (care).

De laatste jaren is binnen de gezondheidszorg vooral gezocht naar logistieke verbeteringen in het directe zorgproces. Zo ontstond de zogenaamde ketenzorg. Ketenzorg kan worden aangemerkt als een vorm verticale samenwerking tussen zorgaanbieders, teneinde het zorgproces goed te kunnen stroomlijnen. In dit verband kan bijvoorbeeld gedacht worden aan samenwerking tussen huisarts, ziekenhuis, verpleeghuis en thuiszorg bij het behandelen van een bepaald ziektebeeld. In een uitgebreid onderzoek in Amerika binnen de non profit sector bleek ketenzorg (Joint Programming) de meest voorkomende samenwerkingsvorm en tevens de meest succesvolle. Het is een samenwerkingsvorm die, mits goed ingericht, direct positieve gevolgen heeft voor het verloop van de zorg en relatief eenvoudig te realiseren is. (Kohm, la Piana, 2003).

Soms wordt er gekozen voor een concernvorming binnen de verticale keten, bijvoorbeeld een fusie tussen ziekenhuis (cure ) en care-organisaties. In het schema is dit weergegeven door de blauwe stippellijn rondom ziekenhuis 2 en care regio 2. Ook tussen ziekenhuizen vindt samenwerking plaats, buiten de al genoemde samenwerking op professioneel niveau tussen basisziekenhuizen en academische en topklinische centra (horizontale samen-werking).

In het boek “Samenwerken in concurrentie” (Opheij, Broekema, van Essen, 2007) wordt een samenwerkingsstrategie binnen de zorg uitgewerkt als één van de mogelijke strategische opties. De auteurs trekken parallellen tussen de netwerkeconomie in de private sector en de ontwikkelingen in de zorg. Zij stellen dat zorgaanbieders door slim samen te werken in de zorg een concurrentievoordeel kunnen behalen. Zij stellen dat er naast rationele afwegingen ook aandacht dient te zijn voor de meer relationele en politieke aspecten en voor de rol van de bestuurders bij het inrichten en besturen van duurzame samenwerkingsverbanden. Bestuurders moeten trachten een goed evenwicht te vinden tussen samenwerking en concurrentie met andere zorgaanbieders.

(21)

Samenvattend kan gesteld worden dat in de huidige economische werkelijkheid allerlei dynamische samenwerkingsvormen tussen organisaties ontstaan, die soms naar de aard ook weer kunnen verdwijnen. Organisaties gebruiken samenwerkingsverbanden onder andere om een beter antwoord te hebben op omgevingsonzekerheid. Concurrentie vindt in toenemende mate plaats tussen diverse samenwerkingsverbanden/netwerken in plaats van tussen individuele organisaties. Binnen de gezondheidszorg wordt traditioneel tussen de zorgaanbieders in de vorm van ketenzorg samengewerkt. Daarnaast is er de afgelopen decennia sprake geweest van concernvorming. De invoering van de gereguleerde markt-werking in de ziekenhuiszorg dwingt bestuurders na te denken over relatie met andere ziekenhuizen, die enerzijds concurrent zijn, maar anderzijds een partner kunnen zijn binnen de gereguleerde marktwerking.

4.4 - Relevantie van literatuur voor deze praktijkcasus

Door de uitgewerkte fasering van De Man (2004) wordt duidelijk in welke fase dit advies geplaatst moet worden binnen de gehele fasering van het proces en wat de relatie is met de algehele strategie van de organisatie. De modellen die ontwikkeld zijn voor het ontwerp van de zogenaamde operations strategy (Slack en Lewis , 2002) zijn bruikbaar bij de verdere uitwerking . De activiteiten binnen de cure-sector kunnen omschreven worden als primaire activiteiten. Het advies richt zich dus zich in eerste instantie op dit type activiteiten Ook de hoofdaspecten die van belang zijn bij samenwerking tussen organisaties volgens Meyer en de Wit (2002), zijn een goede kapstok bij het uitwerken van het advies.

De overige onderdelen van de literatuur wordt waar mogelijk gebruikt bij het ordenen van de analyses en het onderbouwen van de afwegingen. Zo kan de studie van Bleeke en Ernst helpen bij de analyse en afweging van mogelijke samenwerkingspartners. De inzichten van Kohm, le Piano (2003) kunnen helpen bij het traceren van de mogelijk meest succesvolle samenwerkingsgebieden. De economische benaderingen helpen bij het opzetten van de analyses en bij het eventueel kwantitatief onderbouwen van keuzes. De modellen van De Man ondersteunen de advisering rondom bestuurinrichting.

(22)

5 - CONCEPTUEEL MODEL EN METHODIEK

In dit hoofdstuk wordt uitgewerkt welke elementen met elkaar in verband moeten worden gebracht om een advies te kunnen geven over de probleemstelling. Dit leidt tot een zogenaamd conceptueel model dat richtinggevend is voor de opzet van het onderzoek. De te volgen methodiek hierbij wordt ook in dit hoofdstuk toegelicht.

5.1 - Conceptueel model

De doelstelling van dit praktijkonderzoek is het opstellen van een advies over de te volgen samenwerkingsstrategie van de Cure sector van de Saxenburgh Groep. Er wordt gezocht naar de meest passende samenwerkingsstrategie voor de sector Cure.

De sector Cure houdt zich bezig met uitvoering van de primaire ziekenhuisprocessen. Samenwerkingsstrategie is een middel om de gewenste resultaten te bereiken. Het gaat om het verkrijgen van een positie op de markt en een positie ten opzichte van concurrenten. Rekening houdend met het niet geïntegreerde verloop van onderdelen van het strategie-vormingsproces binnen onderdelen van de Saxenburgh Groep, dient men in het vervolg-traject wel de raakvlakken met care en de overkoepelende diensten in ogenschouw te nemen

Aan het eind van hoofstuk 4 is al kort aangegeven welke onderdelen uit literatuur bruikbaar zijn bij de uitwerking van het conceptueel model

(23)

strategy

↔

core processes of the

firm

resources compe-tences processes processes processes customer satifsfaction positions on markets financial results

learning processes

input

primary processes

output

O/S S/V O/S S/V qual. qual. qual. translation of S/V into productes &

services single-loop learning double-loop learning competitors partners O/S = operational-strategic

S/V = strategy ~ vision Dany Jacobs 1999, developed on the basis of Stoelhorst 1997

Figuur 5.1. - Relatie strategie en hoofdprocessen firma, Jacobs (1999) , Stoelhorst (1997)

De mate waarin tegemoetgekomen wordt aan de behoeften van de klant, leidt tot een bepaalde positie op de markt en is van invloed op de financiële resultaten. De materiële en immateriële activa die aangewend worden in primaire processen leiden tot producten en diensten met een bepaalde toegevoegde waarde voor de klant. De concurrenten beïnvloeden de marktpositie en de resultaten. Partners kunnen een bijdrage leveren bij de realisatie van het primaire proces. Veranderingen, vaak getriggerd door tegenvallende resultaten, kan een verandering van visie (S/V) of een minder fundamentele operationele aanpassing (O/S) inhouden, aldus Jacobs ( 2005).

(24)

Figuur 5.2 - Strategische aansluiting tussen de eisen vanuit de markt en middelen van de organisatie. (.Slack, Lewis, 2002, P33)

Bij de strategische besluitvorming zijn verschillende besluitvormingsgebieden van belang, zoals inrichting van capaciteiten, omvang van capaciteiten en spreiding van belangrijke resources. Samenwerkingsvraagstukken zijn een belangrijk onderdeel van de strategische besluitvorming op dit onderdeel. Vanuit de literatuur op het gebied van operations research en ook vanuit de managementliteratuur worden handvatten in de vorm van modellen gegeven ten aanzien van het analyseren van de resourceskant. Met name vanuit de marketing, maar ook vanuit de wetenschappelijke literatuur (bijvoorbeeld Porter, 1998) zijn er modellen ontwikkeld die bruikbaar zijn bij het analyseren van de eisen vanuit de markt. In hoofdstuk 5 is al gesproken over de modellering van Meyer en De Wit (2004) van vraagstukken (issues) op het gebied van samenwerking tussen organisaties. Hieronder wordt dit nogmaals in een figuur weergegeven.

(25)

Onder Relational Actors worden de samenwerkingspartners verstaan. Het kan gaan om verticale samenwerkingspartners in de supply chain zowel up stream als down stream. Ook kan het gaan om horizontale samenwerking met onder andere concurrenten.

De “Relational Objectives” heeft betrekking op de redenen van samenwerking en wat men hoopt te bereiken. Men maakt hierbij onderscheid tussen het samenbrengen van productiecapaciteiten, het integreren van activiteiten in de waardeketen en combineren van de activiteiten richting marktpartijen in de keten.

Het ‘Relational Arrangement’ gaat over de wijze waarop men de samenwerking gestalte geeft, waarbij onder andere gedoeld wordt op de organisatorische en juridische vormgeving.

De Relational Factors heeft betrekking op zaken als machtverhoudingen in de “Industry” en tussen samenwerkingspartners, over regels vanuit overheid en toezichthouders, gewenste interactie tussen partners etc.

Bij het vormgeven van samenwerking tussen organisaties gaat dus om de drie dingen, namelijk :

1 - Redenen van samenwerking.

2 - De keuze van samenwerkingspartners.

3 - De inrichting en besturing van samenwerkingsrelaties.

In essentie gaat het om deze drie, met inachtneming van een aantal relevante factoren op het gebied van wetgeving en de structuur van de sector die als randvoorwaarden fungeren. Deze drie elementen neem ik als kern van de samenwerkingsstrategie.

(26)

Verder zijn inzichten uit de literatuur en de evaluatie van het huidige samenwerkingsverband en van invloed op de te kiezen strategie.

Dit alles leidt tot het volgende conceptueel model:

Figuur 5.4 - Conceptueel model samenwerkingsstrategie

Deelvragen die voortvloeien uit het conceptueel model en die onderdeel uitmaken van het verdere onderzoek zijn:

Welke financiële parameters kunnen een goede indruk geven van de financiële situatie

(27)

Welke elementen zijn in het kader van het samenwerkingsvraagstuk van belang bij het beschrijven van de processen?

Hoe is de omgeving te karakteriseren, wat zijn de belangrijkste omgevingfactoren?

Met welke krachtenveld heeft de sector cure te maken en welke eisen worden er nu of in de nabije toekomst aan de organisatie gesteld?

Hoe kunnen de resources en de omgeving verbonden worden? Welke wegingsfactoren zijn er vanuit de algehele strategie en de literatuur vast te stellen?

Wat kan samenwerking in deze situatie bijdragen aan het bewerkstelligen van aan-sluiting tussen de organisatie en de omgeving. Welke redenen zijn er om samen te werken, wat is het doel? Met welke samenwerkingspartners is er de meeste kans om de doelstelling te halen? Welke inrichting en besturing (op hoofdlijnen) past daar het beste bij?

In de volgende hoofdstukken worden getracht een antwoord te vinden op deze deelvragen.

5.2 - Methodiek bij praktijkonderzoek

Het onderzoek richt zich op samenwerking tussen organisaties als voorgenomen strategie met het oog op de veranderende omstandigheden.

Het onderzoek kan worden opgevat als een praktijkonderzoek. Bij praktijkonderzoek neemt de onderzoeker kennis van de theorieën en inzichten over een bepaald onderwerp. Vervolgens wordt dit in relatie gebracht met de werkelijkheid, waarna een advies of een uitkomst wordt teruggekoppeld aan de wekelijkheid (De Leeuw, 2003, P 71).

(28)

Ontwerpbenadering Ontwikkelbenadering - Technische en economische aspecten centraal

- Herorganiseren is probleem oplossen - Veranderingsproces is gepland en gefaseerd - Change agent is manager of expert

- Sociale en politieke aspecten centraal - Mobiliseren zelforganiserende processen belangrijk

- Veranderingsproces heuristisch van opzet - Change agent begeleidt

Tabel 5.1 - Verschil tussen ontwerpen ontwikkelbenadering (van Aken, 1994, p 104)

Van Aken geeft aan dat de beide benaderingen elkaar niet uitsluiten en men combinaties van de benaderingen kan toepassen, afhankelijk van de fase van het traject. In deze fase is er in door het bestuur van de Saxenburgh Groep aangegeven dat zij vooral behoefte hebben aan een analyse van de uitgangsituatie en een voorstel over de meest passende samen-werkingsstrategie. Op basis hiervan kan een eigen richting worden vastgesteld alvorens met externe partijen in gesprek te gaan. De uitwerking in deze fase kan door middel van een ontwerpbenadering plaatsvinden.

5.2.1 - Methodiek in dit praktijkonderzoek

Zoals in de inleiding en de probleemstelling al aangegeven, is er op dit moment behoefte aan een onderbouwd advies ten aanzien van de te volgen samenwerkingsstrategie. Het afgelopen jaar zijn er verschillende opvattingen en suggesties gedaan, maar een meer rationele analyse en een samenhangende onderbouwing van mogelijke keuzes ontbreekt. Een expertaanpak past in deze fase goed bij de geschetste probleemstelling.

Gezien de vele betrokken partijen en de verschillende opvattingen ten aanzien van dit thema is een ontwikkelaanpak in het kader van een afstudeertraject ook risicovol. 6

De keus voor deze aanpak is goed te verdedigen, maar kent ook beperkingen. Relevante onderdelen kunnen mogelijk niet goed door de onderzoeker beoordeeld worden of vragen een uitgebreid traject met een aantal stakeholders. Dit zal, waar nodig, benoemd worden en in het hoofdstuk “Verantwoording en reflectie” behandeld worden.

(29)

Er zal met behulp van een selectie uit de vele beschikbare modellen analyses gemaakt worden van de Resources en de Market Requirements. Indien nodig wordt het model enigszins aangepast om te voldoen aan de specifieke informatiebehoefte. De keuze voor de modellen zal bij de uitwerking worden toegelicht. In algemene zin kan gesteld worden dat het niet meer dan een hulpmiddel is om een aantal relevante zaken overzichtelijk op een rij te krijgen. Vervolgens moeten de uitkomsten met elkaar in verband worden gebracht. Dit vraagt inzicht in de betekenis van de relaties tussen uitkomsten. Het keuzeproces wordt bepaald door weging van de uitkomsten. De weging vindt plaats door een mix van inzichten uit de literatuur en de strategische uitgangspunten van de Saxenburgh Groep.

Hieronder is het werkmodel weergegeven:

Figuur 5.5 - Vertaling conceptueel model naar een werkmodel

De dataverzameling vond op verschillende manieren plaats. Voor het financiële onderzoek is gebruik gemaakt van het zogenaamde data warehouse. Hierin worden alle activiteiten met een financiële component vastgelegd. Met behulp van speciale software kunnen overzichten gegenereerd worden vanuit dit datawarehouse.

Er is met de leden van het managementteam gesproken over de concretisering van de onderdelen uit het strategieplan. Zo is bijvoorbeeld gesproken over de noodzaak van groei van het marktaandeel en de concurrentiestrategie. Deze onderdelen zijn van belang bij de

-Literatuurstudie samenwerkingsstrategie -Strategische kaders, criteria

- Financiële analyse /ratio’s - Stakeholder analyse/PEST analyse “Johnson & Scholes”

- Analyse inrichting en relaties - Five forces, “Porter” tussen deelprocessen SAMENWERKINGS-

STRATEGIE (1,2,3)

Analyses Relaties leggen

(30)

De overige processen zijn vanuit mijn parate kennis van de deelprocessen door mijzelf opgesteld en waar nodig ter controle voorgelegd aan de betrokken leidinggevende.

Gezien de betrekkelijk schaarse literatuur over samenwerking binnen de zorg heb ik een interview gehouden met de schrijvers van een boek over samenwerking tussen organisaties in de zorg (Maarten Broekema en Sander van Essen, zie ook literatuurlijst). Het interview was vooral gericht op het duidelijk krijgen van de belangrijkste thema’s bij samenwerking in de zorg en relatie tussen de reikwijdte van de samenwerking en de verdere inrichting van de samenwerkingsrelatie. Ook is de rol van de bestuurders en de andere interne en externe stakeholders bij de realisatie van samenwerking tussen organisaties in de zorg besproken.

(31)

6 - PRAKTIJKONDERZOEK, ONDERDEEL RESOURCES

In het praktijkonderzoek zullen de “Resources” en de “Market Requirements” geanalyseerd worden en met elkaar in relatie gebracht worden. Weging vindt plaats door een relatie te leggen met de geformuleerde organisatiestrategie en de inzichten vanuit de literatuur. Op basis van de bevindingen wordt een antwoord gegeven op de onderzoeksvraag.

6.1 - Financiële analyse / ratio’s

Er kunnen verschillende redenen zijn om samen te werken. Het verlagen van de kosten is er één van. Ook andere, minder financieel getinte redenen hebben indirect effect op de kosten en/of inkomsten.

Om iets te kunnen zeggen over de noodzaak om samen te werken is het nodig inzicht te hebben in de financiële situatie.

De mate waarin de organisatie in staat is aan haar verplichtingen te voldoen en in staat is vreemd vermogen aan te trekken geeft in ieder geval inzicht in de overlevingskansen7. Het geeft ook een indicatie van de noodzaak een ander beleid te voeren. Ook de (boekhoudkundige) resultaten van de afgelopen jaren geven een indicatie van de noodzaak om te zoeken naar oplossingen.

Er wordt gebruik gemaakt van ratio’s die in ieder boek over financieel beleid terug zijn te vinden (bijvoorbeeld Bouma, 1981). Hieronder zijn de relevante ratio’s verder uitgewerkt

Liquiditeitsratio’s

Liquiditeitsratio’s geven een indruk van de mate waarin er tijdig aan de korte termijn financiële verplichtingen kan worden voldaan. Een veelgebruikte ratio in dit kader is de zogenaamde Current Ratio (vlottende activa / kort vreemd vermogen) en de Quick Ratio (vlottende activa minus voorraden / kort vreemd vermogen). Gezien de aanzienlijke voorraad in een ziekenhuis wordt gekozen voor de Quick Ratio.

7

(32)

Dit ziet er als volgt uit: 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 2004 2005 2006 2007 Quick Ratio Quick Ratio

Figuur 6.1 - Quick Ratio Saxenburgh Groep

Een quick ratio onder de waarde van 1.0 betekent dat de kortlopende schulden meer bedragen dan de vlottende activa minus voorraden. Een teruglopende current of quick ratio is een indicatie voor een minder gunstige verhouding tussen de direct ter beschikking staande middelen en de korte termijn verplichtingen.

Solvabiliteit Ratio

Met behulp van een Solvabiliteits Ratio ontstaat een beeld van de mate waarin de organisatie structureel in staat aan haar financiële verplichtingen te voldoen.

Solvabiliteit wordt weergegeven als: Eigen Vermogen / Balanstotaal. Met een eigen vermogen van rond de zes en een half miljoen euro en een balanstotaal van tachtig miljoen in 2007 ziet de solvabiliteit er als volgt uit:

2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% Solvabiliteit Solvabiliteit

(33)

Het Waarborgfonds Zorg hanteert als norm een percentage van rond de 9%. Door de invoering van marktwerking zal ook het Röpcke-Zweers ziekenhuis moeten voldoen aan de normen van private financiers. Op dit moment is nog niet helemaal duidelijk hoe die norm er exact uit gaat zien. Een solvabiliteit van rond de 15% wordt onder andere door Fortis genoemd als mogelijke norm. In de private sector is een norm van rond de 25% heel gebruikelijk. Resultaat overzicht: 0,0% 0,2% 0,4% 0,6% 0,8% 1,0% 1,2% 2004 2005 2006 2007 rentabiliteit rentabiliteit

Figuur 6.3 - Resultaat als % van de omzet

De resultaten staan onder druk. De marges zijn erg klein. Hoewel inkomsten om zorg te verlenen in eerste instantie niet bedoeld zijn om winst te maken, is het wel noodzakelijk om een kleine marge te hebben tussen inkomsten en uitgaven. Sinds 2005 is er feitelijk sprake van een zeer lage rentabiliteit. In 2005 was die 0%, in 2006 0.3% en in 2007 0.06%. Het moge duidelijk zijn dat er geen ruimte is om de reserves in gelijke tred te laten lopen met de stijgende omzet, zodat een hogere solvabiliteit er niet in zit op deze manier. Ook is het, gezien de kleine marges, denkbaar dat er een kans is op een negatief resultaat. Gezien de beperkte reserves kan dit risico’s voor de continuïteit van de organisatie met zich mee-brengen.

Conclusie financiële analyse

(34)

Dit betekent dat toevoegingen aan de reserves of meer eigen vermogen niet uit het resultaat van de bedrijfsvoering zal komen. Er is in ieder geval een financiële prikkel om na te denken over de bijdrage die een samenwerking kan leveren bij het verbeteren van de financiële situatie.

6.2 - Kostenopbouw

Goed inzicht in de kostenstructuur is nodig om een uitspraak te kunnen doen over verbeter-mogelijkheden. Zo is het in het licht van dit onderzoek van belang te weten waar welke kosten worden gemaakt, wat de aard en omvang is van de kosten. Door zicht te krijgen in de kostenopbouw kan vanuit financieel perspectief bijvoorbeeld bepaald worden welke activiteit of een bepaalde kostensoort qua financieel aandeel interessant is om nadere aandacht te geven bij het uitwerken van samenwerkingsmogelijkheden.

Een groot deel van de inkomsten van een ziekenhuis (in 2007 80%) wordt volgens een aantal landelijk vastgestelde parameters vastgesteld. Niet de sturing op inkomsten, maar sturing op kosten heeft (nog) de prioriteit. Vandaar ook de focus op kosten in dit onderzoek. Op stichtingsniveau ziet de verdeling van de kosten in 2007 er als volgt uit:

Werkelijke kosten

Salariskosten en sociale lasten € 16.777.978

Materiële kosten € 5.915.601

Afschrijvingen, huur en leasing en interest € 2.646.070

Exploitatiekosten € 25.339.650

Exploitatiekosten € 16.067.704 € 75.968.174 Overkoepelend Organisatorische eenheid Werkelijke kosten Divisie Care Divisie Cure

(35)

De cure is opgebouwd in twee hoofdonderdelen, namelijk de klinische zorg (beddenhuis) en de ambulante zorg (poliklinieken, behandelen onderzoekafdelingen). Een deel van de medisch specialisten is werkzaam in vrije vestiging, een deel is in loondienst. De loonkosten van deze laatste groep is opgenomen in dit overzicht. De verdeling van de kosten binnen de cure ziet er als volgt uit:

Afschrijvingen, huur en leasing en interest € 672.607

Materiële kosten € 347.904

Exploitatiekosten € 2.980.731 Exploitatiekosten € 3.668.596 Divisie Cure € 34.560.820 Medische Staf overig Werkelijke kosten 2007 Ambulante zorg Klinische zorg

Tabel 6.2 - Verdeling kosten binnen de cure 2007

Een groot deel van de kosten bestaat uit personeelskosten in een ziekenhuis, zo ook in het Röpcke-Zweers ziekenhuis. Zoals uit tabel 6.2 blijkt, nemen in de kliniek de personeels-kosten het grootste deel van de personeels-kosten voor hun rekening. Binnen de ambulante zorg wordt ook een aanzienlijk deel van de kosten veroorzaakt door de materiële middelen. Voor de cure als geheel is de verhouding tussen de belangrijkste kostensoorten als volgt:

Werkelijke kosten 2007 Werkelijke kosten percentage

cure Salariskosten en sociale lasten € 21.360.719 62%

Materiële kosten € 9.620.204 28%

Afschrijvingen, huur en leasing en interest € 3.579.898 10%

Exploitatiekosten € 34.560.820 100%

Tabel 6.3 - Kostenopbouw cure per kostensoort, 2007

(36)

De kliniek bestaat uit een aantal gelijksoortige afdelingen met ongeveer een gelijke kosten-structuur. Alleen de Intensive Care wijkt hier enigszins van af. In het kader van samen-werkingsstrategie is het in dit stadium niet noodzakelijk de kostenopbouw van de kliniek nader te specificeren. Er kan volstaan worden met wat is opgenomen in tabel 6.2. De ambulante zorg bestaat uit verschillende afdelingen met verschillende doelstellingen, processen en kostenstructuur. Dit is hieronder wel verder uitgewerkt:

Salariskosten en sociale lasten € 238.956

Exploitatiekosten € 283.156

Salariskosten en sociale lasten € 0

Afschrijvingen, huur en leasing en interest € 0

€ 16.218.525 Radiologie/FFO

Ambulante zorg Revalidatie

Verrichtingen Med. Specialisten

Klinisch Chemisch Lab Observatorium en SEH OK Polikliniek Werkelijke kosten Ambulant algemeen Csa

(37)

Conclusies kostenopbouw

Een groot deel van de kosten bestaan uit personeelskosten. Binnen het ambulante deel bestaat ook een aanzienlijk deel uit materiële kosten. Onder materiële kosten worden ook diensten verstaan. Een onderzoek in een ander ziekenhuis of het inschakelen van een ambulance valt ook onder deze kostenpost. De wijze waarop deze diensten worden onder-gebracht vindt nu veelal in een klant-leverancierverhouding plaats. Een nadere analyse van deze kosten geeft aan dat er bijvoorbeeld meer dan € 200.000 uitgegeven wordt aan ambulancevervoer en voor ongeveer een miljoen euro aan diensten wordt geleverd door een aangrenzend ziekenhuis. Verder valt op dat de afschrijving van apparatuur op de röntgen- afdeling fors is, hetgeen te maken heeft met kostbare apparatuur en dat het aandeel van de materiële kosten op het klinisch chemisch laboratorium, de operatiekamer en de röntgen hoger is dan binnen andere onderdelen van het ziekenhuis. Dit hoeft op zich niets te betekenen, maar geeft wel aan dat verbetermogelijkheden binnen deze onderdelen waarschijnlijk het meest interessant zijn in financieel opzicht. Tot slot dient vermeld te worden dat onder de afschrijvingen en interest op niveau van de gehele cure ook exploitatie-kosten voor het gebouw zijn meegenomen. In totaal wordt jaarlijks voor inventaris en gebouw samen 3,5 miljoen euro afgeschreven.

6.3 - Inkomstenopbouw

Zoals al aangegeven is het door de financieringsstructuur momenteel niet goed mogelijk de inkomsten per activiteit of per specialisme goed weer te geven. Deels is er sprake van een vast budget op basis van zogenaamde specialistenerkenningen en het aandeel in de zorg in de regio. Deels is er een variabele inkomstenstroom op basis van een aantal productie-parameters zoals opnames, polikliniekbezoeken. Een extra inkomstenstroom is afkomstig uit de zogenaamde 1e_{-lijns diagnostiek. Naast dit traditionele budgetteringssysteem wordt een}

(38)

Gezien de tussenfase waarin de financiering zich bevindt, is het ook de vraag of er een goed beeld te schetsen is. Een aantal zaken is in ieder geval van belang in het kader van dit onderzoek:

1e-lijns diagnostiek levert een positieve bijdrage aan het uiteindelijke financiële resultaat (laboratorium, röntgen/FFO).

In het huidige financieringssysteem wordt in dit ziekenhuis de meeste omzet gegenereerd door het vakgebied algemene chirurgie, orthopedie, interne geneeskunde en cardiologie.

De meest gunstige activiteiten uit financieel oogpunt zijn laag complexe, goed planbare DBC’s. Deze DBC’s komen voornamelijk voor bij een aantal snijdend specialismen, zoals orthopedie en algemene chirurgie.

Conclusie inkomstenopbouw

1e_{-lijns diagnostiek en goed planbare DBC’s zijn op dit moment en waarschijnlijk ook in de}

toekomst, activiteiten die kunnen gelden als dekking voor de minder planbare complexe, duurdere zorg.

6.4 - Typering processen

Het onderzoek richt zich op samenwerkingsmogelijkheden binnen het primaire proces in een ziekenhuis. Om een oordeel te kunnen geven over de samenwerkingsmogelijkheden binnen het primaire proces is het van belang het voortbrengingsproces te typeren. Door inzicht te geven in de specifieke kenmerken van de verschillende deelprocessen, wordt zichtbaar op welke onderdelen samenwerking mogelijk is en wat de eventuele gevolgen voor stake-holders zijn. Er bestaat geen algemeen geaccepteerd model dat gebruikt kan worden als hulpmiddel bij het typeren van het voortbrengingsproces in het kader van een onderzoek naar samenwerking. Zoals al uit het literatuuroverzicht in hoofdstuk drie bleek, kan het onderwerp “samenwerken” op verschillende manieren benaderd worden en dit bepaalt ook de wijze waarop het voortbrengingsproces getypeerd moet worden.

(39)

Indien samenwerking vooral een manier is om minder afhankelijk te worden, dan wordt gezocht naar onzekerheden en afhankelijkheden binnen het proces.

In dit onderzoek is gekozen voor een brede insteek. In dit stadium is er immers nog sprake van een verkennend onderzoek naar verschillende samenwerkingsmogelijkheden en is er nog geen goed beeld van wat men exact wil bereiken.

In mijn optiek zijn de volgende zaken van belang:

Vanuit marketing: algemene kenmerken zorgverleningproces, backoffice, frontoffice processen.

Economische benadering: benutting capaciteiten, interne afhankelijkheden deel-processen, specificiteit van activiteiten en capaciteiten, onzekerheden in het proces.

Vanuit belangen: afhankelijkheden: externe afhankelijkheden, verdeling invloed.

Hieronder worden deze aspecten op geïntegreerde wijze nader uitgewerkt.

6.4.1 - Algemene Kenmerken zorgverleningproces

Zorgverlening is een bepaald type dienstverlening. Dienstverleningprocessen hebben een aantal specifieke kenmerken (Fitzsimmons, Fitzsimmons, 2006; Baker, Hart, 1999). Hieronder worden deze kenmerken weergegeven en nader gespecificeerd voor de zieken-huiszorg:

Klant is een onderdeel van het serviceproces

Informatie en wensen van de patiënt bepalen mede het verloop van het traject.

De uitvoering van de dienstverlening en het gebruik van de dienstverlening verloopt gelijktijdig

Gezien de noodzaak van directe interactie tussen hulpverlener en patiënt is er inderdaad sprake van een grotendeels gelijktijdige “productie en consumptie”.

Dienstverlening is deels op te vatten als een geheel aan ideeën en concepten en zijn niet tastbaar.

(40)

De combinatie van het niet tastbaar zijn van de dienstverlening en de invloed van de klant maakt dat de processen in dienstverlening kunnen variëren.

Zie ook vorige punt. Een deel van de feitelijke behandeling is tastbaar en concreet. Vaak wordt dit deel van het proces bepaald door de stand van de medische wetenschap en de medische technologie. De overige onderdelen van het proces heeft meer met keuzes van de organisatie te maken. Ziekenhuizen onderscheiden zich soms op het eerste deel, maar meestal onderscheiden ziekenhuizen zich door het tweede deel.

Ziekenhuizen kenmerken zich door een hoge variëteit aan activiteiten en onzekerheid ten aanzien van de benodigde stappen in het zorgverleningsproces. Verder valt de grote interactie tussen klant en dienstverlener op (Vissers, J., de Vries, G. 2005).

6.4.2 - Nadere specificatie situatie onderdeel Cure Saxenburgh Groep

Het feitelijk voortbrengingsproces is als volgt te modelleren:

Figuur 6.4 – Werkprocessen ziekenhuis

Het gaat hier om een sterk vereenvoudigde weergave. Soms worden stappen overgeslagen of wordt een stap herhaald. Ook worden tussenfases, zoals wachtrijen in een deel van de gevallen niet toegepast en/of is er variatie in wachttijden. De weergegeven deelprocessen

Toegangstijd polikliniek wachttijd diagnostiek wachttijd

Behandeling nazorg incl. bed eventueel vervolg

(41)

Er zijn in een ziekenhuis bijvoorbeeld vele verschillende vormen van diagnostiek mogelijk en er worden ook veel verschillende behandelingen uitgevoerd met soms sterk verschillende proceseigenschappen. Voor dit onderzoek is het noodzakelijk om de blokken nader uit te werken. Wat zijn precies de kenmerken van de verschillende deelprocessen, wat is de rol van de klant/patiënt, wat is de rol van de professional, wat is de mate van standaardisatie/ variaties, wat is de benutting van de deelcapaciteiten en wat zijn de onderlinge afhankelijk-heden? Hieronder wordt de relevantie kenmerken per deelproces uit gewerkt.

Polikliniek

Op de polikliniek wordt het eerste contact gelegd tussen de medisch specialist met de patiënt. In toenemende mate wordt in verband met een aantal logistieke afspraken met de verwijzers (huisarts) voorafgaand of gelijktijdig aan dit bezoek een aantal onderzoeken uitgevoerd. Er is sprake van meerdere specialismen. Voor dit overzicht volstaat het een opsplitsing te maken tussen de zogenaamde snijdend specialismen en beschouwend specialismen. Snijdend specialismen ”snijden” en maken gebruik van specifiek voor dit doel ingerichte voorzieningen, zoals de operatiekamer of andere behandelvoorzieningen. Snijdend specialismen zijn bijvoorbeeld chirurgie, orthopedie en urologie. De beschouwende vakken leggen een ander beslag op de capaciteiten. Beschouwende vakken zijn bijvoorbeeld interne geneeskunde en neurologie. De Saxenburgh Groep kent vier locaties waar artsen spreekuur houden. Op drie van de locaties zijn ook uitgebreide onderzoeksfaciliteiten aanwezig. Op de belangrijkste locaties zijn in principe alle vakgroepen vertegenwoordigd.

POLIKLINIEK Directe betrokkenheid patiënt in proces Relatie met diagnostiek Relatie met behandelfaciliteiten Afhankelijkheid van andere ziekenhuizen Afhankelijkheid huisarts Snijdend specialismen ++ + ++ - ++ Beschouwend specialismen ++ ++ +/- - ++

(42)

Diagnostiek

Grofweg zijn er vier soorten onderzoek te onderscheiden:

1 Laboratorium onderzoek (deels verzorgd door derden)

pathologisch anatomisch onderzoek

microbiologisch onderzoek

klinisch chemisch onderzoek

2 Radiodiagnostiek (deels verzorgd door derden)

basis röntgenonderzoek MRI-onderzoek CT-onderzoek nucleair onderzoek echo 3 Fysiologisch functieonderzoek longfunctie onderzoek hartfunctie onderzoek

neuro fysiologisch onderzoek

4 Onderzoek met medisch specialist, evt. in combinatie met behandeling

scopieën diverse specialismen

angiografieën (in combinatie met röntgendoorlichting)

overige onderzoeken met röntgendoorlichting

(43)

Tabel 6.610 - Relevante kenmerken deelproces diagnostiek DIAGNOSTIEK Directe betrokkenheid patiënt in proces Relatie klinische en acute functie

(44)

Behandeling en nazorg

Onder behandeling wordt hier een behandeling binnen de muren van het ziekenhuis verstaan. Behandeling kan thuis plaatsvinden met medicatie of rust. Ook kan een deel van de behandeling elders worden uitgevoerd. Zo vindt bijvoorbeeld in het ziekenhuis in Hardenberg geen radiotherapie plaats en worden patiënten voor dit deel van de behandeling verwezen naar een gespecialiseerd centrum. Onder nazorg wordt de verpleging en verzorging verstaan. De duur van het verblijf kan variëren van 1 dag tot enkele weken. De gemiddelde verpleegduur binnen de cure is momenteel 5,9 dag. Enkele jaren geleden was dit nog meer dan 10 dagen. Medisch technische ontwikkelingen en andere afspraken in de keten over het vervolgtraject, maken dat de turnover hoger ligt tegenwoordig. Verzekeraars en overheid stimuleren dit ook.

De vraag is welke kenmerken van dit deelproces in het kader van een onderzoek naar samenwerkingsmogelijkheden van belang zijn. Rondom verpleging en verzorging liggen er al afspraken met de eigen care divisie en met de thuiszorg. Er is sprake van een goede benutting van capaciteiten (bedden) en afspraken over Intensive Care en Traumazorg met grotere centra. De mogelijkheid van (na)zorg binnen een klinische of dagverpleging omgeving is een absolute basisvoorwaarde om als ziekenhuis te kunnen functioneren. Dit deel van de ziekenhuisactiviteiten is gebonden aan de locatie. In het kader van dit onderzoek kan worden volstaan met het volgende plaatje waarin de eisen die aan de zorg gesteld worden gekoppeld worden aan de zorgintensiteit.

Behoefte aan kwaliteit zorgfunctie

Behoefte aan kwaliteit hotelfunctie

Laag zorgintensiteit Hoog

(45)

De belangrijkste “knelpuntcapaciteit” bij behandelingen zijn de artsen in combinatie met de dure, schaarse behandelfaciliteiten. Daarnaast spelen bij behandelingen zaken als “schaal” en “kwaliteit” en “planbaarheid”. Door samenwerking kan wellicht een betere kwaliteit behaald worden of schaalvoordelen behaald worden. In het kader van dit onderzoek wordt op hoofdlijnen per specialisme gezocht naar mogelijke knelpunten op dit gebied.

Poortspecialisme Schaal Kwaliteit Planbaarheid Aandachtspunt

Algemene Chirurgie + Volume vaatchirurgie,

bariatrische chirurgie,en op termijn wellicht oncologische chirurgie te laag. +/- Binnen vakgebied ontstaat in toenemende mate sub-specialisatie

Urologie +/- Continuïteit buiten

kantoortijd

+/- Kosten vs volume.

(veel specifieke, dure apparatuur)

Orthopedie ++ Geen knelpunt ++ Electieve en

spoedzorg loopt soms door elkaar, daardoor geen optimale benutting operatietijd

Oogheelkunde +/- Continuïteit buiten

kantoortijd ++ Kosten vs volume Interne geneeskunde + Gastro Enterologie. (Geen GE-arts). Dialyse nu niet mogelijk

+/- Benutting scopie-

kamers laag.

Gynaecologie + Geen knelpunt +/-

Kindergeneeskunde + Geen knelpunt, wel

beperkingen in pakket -

Dermatologie +/- Continuïteit buiten

kantoortijd

++

Neurologie + -

KNO +/- Continuïteit buiten