Issue of Inter-Organizational Relationships
6 - PRAKTIJKONDERZOEK, ONDERDEEL RESOURCES
In het praktijkonderzoek zullen de “Resources” en de “Market Requirements” geanalyseerd worden en met elkaar in relatie gebracht worden. Weging vindt plaats door een relatie te leggen met de geformuleerde organisatiestrategie en de inzichten vanuit de literatuur. Op basis van de bevindingen wordt een antwoord gegeven op de onderzoeksvraag.
6.1 - Financiële analyse / ratio’s
Er kunnen verschillende redenen zijn om samen te werken. Het verlagen van de kosten is er één van. Ook andere, minder financieel getinte redenen hebben indirect effect op de kosten en/of inkomsten.
Om iets te kunnen zeggen over de noodzaak om samen te werken is het nodig inzicht te hebben in de financiële situatie.
De mate waarin de organisatie in staat is aan haar verplichtingen te voldoen en in staat is vreemd vermogen aan te trekken geeft in ieder geval inzicht in de overlevingskansen7. Het geeft ook een indicatie van de noodzaak een ander beleid te voeren. Ook de (boekhoudkundige) resultaten van de afgelopen jaren geven een indicatie van de noodzaak om te zoeken naar oplossingen.
Er wordt gebruik gemaakt van ratio’s die in ieder boek over financieel beleid terug zijn te vinden (bijvoorbeeld Bouma, 1981). Hieronder zijn de relevante ratio’s verder uitgewerkt
Liquiditeitsratio’s
Liquiditeitsratio’s geven een indruk van de mate waarin er tijdig aan de korte termijn financiële verplichtingen kan worden voldaan. Een veelgebruikte ratio in dit kader is de zogenaamde Current Ratio (vlottende activa / kort vreemd vermogen) en de Quick Ratio (vlottende activa minus voorraden / kort vreemd vermogen). Gezien de aanzienlijke voorraad in een ziekenhuis wordt gekozen voor de Quick Ratio.
7
Dit ziet er als volgt uit: 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 2004 2005 2006 2007 Quick Ratio Quick Ratio
Figuur 6.1 - Quick Ratio Saxenburgh Groep
Een quick ratio onder de waarde van 1.0 betekent dat de kortlopende schulden meer bedragen dan de vlottende activa minus voorraden. Een teruglopende current of quick ratio is een indicatie voor een minder gunstige verhouding tussen de direct ter beschikking staande middelen en de korte termijn verplichtingen.
Solvabiliteit Ratio
Met behulp van een Solvabiliteits Ratio ontstaat een beeld van de mate waarin de organisatie structureel in staat aan haar financiële verplichtingen te voldoen.
Solvabiliteit wordt weergegeven als: Eigen Vermogen / Balanstotaal. Met een eigen vermogen van rond de zes en een half miljoen euro en een balanstotaal van tachtig miljoen in 2007 ziet de solvabiliteit er als volgt uit:
2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% Solvabiliteit Solvabiliteit
Met opmaak: Nederlands (standaard)
Het Waarborgfonds Zorg hanteert als norm een percentage van rond de 9%. Door de invoering van marktwerking zal ook het Röpcke-Zweers ziekenhuis moeten voldoen aan de normen van private financiers. Op dit moment is nog niet helemaal duidelijk hoe die norm er exact uit gaat zien. Een solvabiliteit van rond de 15% wordt onder andere door Fortis genoemd als mogelijke norm. In de private sector is een norm van rond de 25% heel gebruikelijk. Resultaat overzicht: 0,0% 0,2% 0,4% 0,6% 0,8% 1,0% 1,2% 2004 2005 2006 2007 rentabiliteit rentabiliteit
Figuur 6.3 - Resultaat als % van de omzet
De resultaten staan onder druk. De marges zijn erg klein. Hoewel inkomsten om zorg te verlenen in eerste instantie niet bedoeld zijn om winst te maken, is het wel noodzakelijk om een kleine marge te hebben tussen inkomsten en uitgaven. Sinds 2005 is er feitelijk sprake van een zeer lage rentabiliteit. In 2005 was die 0%, in 2006 0.3% en in 2007 0.06%. Het moge duidelijk zijn dat er geen ruimte is om de reserves in gelijke tred te laten lopen met de stijgende omzet, zodat een hogere solvabiliteit er niet in zit op deze manier. Ook is het, gezien de kleine marges, denkbaar dat er een kans is op een negatief resultaat. Gezien de beperkte reserves kan dit risico’s voor de continuïteit van de organisatie met zich mee-brengen.
Conclusie financiële analyse
Er is geen acuut probleem als we kijken naar de solvabiliteit en de liquiditeit op basis van de traditionele normen binnen de zorg. Er is geen overschot om te voldoen aan de te verwachten nieuwe, zwaardere normen. De financiële resultaten staan de laatste jaren onder
Dit betekent dat toevoegingen aan de reserves of meer eigen vermogen niet uit het resultaat van de bedrijfsvoering zal komen. Er is in ieder geval een financiële prikkel om na te denken over de bijdrage die een samenwerking kan leveren bij het verbeteren van de financiële situatie.
6.2 - Kostenopbouw
Goed inzicht in de kostenstructuur is nodig om een uitspraak te kunnen doen over verbeter-mogelijkheden. Zo is het in het licht van dit onderzoek van belang te weten waar welke kosten worden gemaakt, wat de aard en omvang is van de kosten. Door zicht te krijgen in de kostenopbouw kan vanuit financieel perspectief bijvoorbeeld bepaald worden welke activiteit of een bepaalde kostensoort qua financieel aandeel interessant is om nadere aandacht te geven bij het uitwerken van samenwerkingsmogelijkheden.
Een groot deel van de inkomsten van een ziekenhuis (in 2007 80%) wordt volgens een aantal landelijk vastgestelde parameters vastgesteld. Niet de sturing op inkomsten, maar sturing op kosten heeft (nog) de prioriteit. Vandaar ook de focus op kosten in dit onderzoek. Op stichtingsniveau ziet de verdeling van de kosten in 2007 er als volgt uit:
Werkelijke kosten
Salariskosten en sociale lasten € 16.777.978
Materiële kosten € 5.915.601
Afschrijvingen, huur en leasing en interest € 2.646.070
Exploitatiekosten € 25.339.650
Salariskosten en sociale lasten € 21.361.068
Materiële kosten € 9.619.854
Afschrijvingen, huur en leasing en interest € 3.579.898
Exploitatiekosten € 34.560.820
Salariskosten en sociale lasten € 7.382.580
Materiële kosten € 6.285.469
Afschrijvingen, huur en leasing en interest € 2.399.655
Exploitatiekosten € 16.067.704 € 75.968.174 Overkoepelend Organisatorische eenheid Werkelijke kosten Divisie Care Divisie Cure
De cure is opgebouwd in twee hoofdonderdelen, namelijk de klinische zorg (beddenhuis) en de ambulante zorg (poliklinieken, behandel- en onderzoekafdelingen). Een deel van de medisch specialisten is werkzaam in vrije vestiging, een deel is in loondienst. De loonkosten van deze laatste groep is opgenomen in dit overzicht. De verdeling van de kosten binnen de cure ziet er als volgt uit:
Werkelijke kosten
Salariskosten en sociale lasten € 8.951.789
Materiële kosten € 6.594.129
Afschrijvingen, huur en leasing en interest € 672.607
Exploitatiekosten € 16.218.525
Salariskosten en sociale lasten € 8.772.070
Materiële kosten € 2.764.397
Afschrijvingen, huur en leasing en interest € 156.502
Exploitatiekosten € 11.692.969
Salariskosten en sociale lasten € 2.629.672
Materiële kosten € 347.904
Afschrijvingen, huur en leasing en interest € 3.155
Exploitatiekosten € 2.980.731 Exploitatiekosten € 3.668.596 Divisie Cure € 34.560.820 Medische Staf overig Werkelijke kosten 2007 Ambulante zorg Klinische zorg
Tabel 6.2 - Verdeling kosten binnen de cure 2007
Een groot deel van de kosten bestaat uit personeelskosten in een ziekenhuis, zo ook in het Röpcke-Zweers ziekenhuis. Zoals uit tabel 6.2 blijkt, nemen in de kliniek de personeels-kosten het grootste deel van de personeels-kosten voor hun rekening. Binnen de ambulante zorg wordt ook een aanzienlijk deel van de kosten veroorzaakt door de materiële middelen. Voor de cure als geheel is de verhouding tussen de belangrijkste kostensoorten als volgt:
Werkelijke kosten 2007 Werkelijke kosten percentage
cure Salariskosten en sociale lasten € 21.360.719 62%
Materiële kosten € 9.620.204 28%
Afschrijvingen, huur en leasing en interest € 3.579.898 10%
Exploitatiekosten € 34.560.820 100%
Tabel 6.3 - Kostenopbouw cure per kostensoort, 2007
De kliniek bestaat uit een aantal gelijksoortige afdelingen met ongeveer een gelijke kosten-structuur. Alleen de Intensive Care wijkt hier enigszins van af. In het kader van samen-werkingsstrategie is het in dit stadium niet noodzakelijk de kostenopbouw van de kliniek nader te specificeren. Er kan volstaan worden met wat is opgenomen in tabel 6.2. De ambulante zorg bestaat uit verschillende afdelingen met verschillende doelstellingen, processen en kostenstructuur. Dit is hieronder wel verder uitgewerkt:
Werkelijke kosten
Salariskosten en sociale lasten € 238.956
Materiële kosten € 35.886
Afschrijvingen, huur en leasing en interest € 8.315
Exploitatiekosten € 283.156
Salariskosten en sociale lasten € 202.097
Materiële kosten € 149.002
Afschrijvingen, huur en leasing en interest € 7.335
Exploitatiekosten € 358.435
Salariskosten en sociale lasten € 847.785
Materiële kosten € 105.128
Afschrijvingen, huur en leasing en interest € 1.914
Exploitatiekosten € 954.827
Salariskosten en sociale lasten € 1.806.186
Materiële kosten € 897.626
Afschrijvingen, huur en leasing en interest € 143.161
Exploitatiekosten € 2.846.973
Salariskosten en sociale lasten € 2.143.309
Materiële kosten € 276.420
Afschrijvingen, huur en leasing en interest € 122.739
Exploitatiekosten € 2.542.468
Salariskosten en sociale lasten € 744.376
Materiële kosten € 41.477
Afschrijvingen, huur en leasing en interest € 13.838
Exploitatiekosten € 799.692
Salariskosten en sociale lasten € 0
Materiële kosten € 3.070.032
Afschrijvingen, huur en leasing en interest € 0
Exploitatiekosten € 3.070.032
Salariskosten en sociale lasten € 1.616.542
Materiële kosten € 1.351.352
Afschrijvingen, huur en leasing en interest € 46.340
Exploitatiekosten € 3.014.234
Salariskosten en sociale lasten € 1.351.713
Materiële kosten € 662.222
Afschrijvingen, huur en leasing en interest € 328.964
Exploitatiekosten € 2.342.899
€ 16.218.525 Radiologie/FFO
Ambulante zorg Revalidatie
Verrichtingen Med. Specialisten
Klinisch Chemisch Lab Observatorium en SEH OK Polikliniek Werkelijke kosten Ambulant algemeen Csa
Conclusies kostenopbouw
Een groot deel van de kosten bestaan uit personeelskosten. Binnen het ambulante deel bestaat ook een aanzienlijk deel uit materiële kosten. Onder materiële kosten worden ook diensten verstaan. Een onderzoek in een ander ziekenhuis of het inschakelen van een ambulance valt ook onder deze kostenpost. De wijze waarop deze diensten worden onder-gebracht vindt nu veelal in een klant-leverancierverhouding plaats. Een nadere analyse van deze kosten geeft aan dat er bijvoorbeeld meer dan € 200.000 uitgegeven wordt aan ambulancevervoer en voor ongeveer een miljoen euro aan diensten wordt geleverd door een aangrenzend ziekenhuis. Verder valt op dat de afschrijving van apparatuur op de röntgen- afdeling fors is, hetgeen te maken heeft met kostbare apparatuur en dat het aandeel van de materiële kosten op het klinisch chemisch laboratorium, de operatiekamer en de röntgen hoger is dan binnen andere onderdelen van het ziekenhuis. Dit hoeft op zich niets te betekenen, maar geeft wel aan dat verbetermogelijkheden binnen deze onderdelen waarschijnlijk het meest interessant zijn in financieel opzicht. Tot slot dient vermeld te worden dat onder de afschrijvingen en interest op niveau van de gehele cure ook exploitatie-kosten voor het gebouw zijn meegenomen. In totaal wordt jaarlijks voor inventaris en gebouw samen 3,5 miljoen euro afgeschreven.
6.3 - Inkomstenopbouw
Zoals al aangegeven is het door de financieringsstructuur momenteel niet goed mogelijk de inkomsten per activiteit of per specialisme goed weer te geven. Deels is er sprake van een vast budget op basis van zogenaamde specialistenerkenningen en het aandeel in de zorg in de regio. Deels is er een variabele inkomstenstroom op basis van een aantal productie-parameters zoals opnames, polikliniekbezoeken. Een extra inkomstenstroom is afkomstig uit de zogenaamde 1e-lijns diagnostiek. Naast dit traditionele budgetteringssysteem wordt een deel van de activiteiten gefinancierd via een prijs per Diagnose Behandel Combinatie (DBC). Inmiddels wordt 20% van de zorg op deze wijze gefinancierd en in 2009 is het de bedoeling dat dit percentage verder oploopt. Voor dit onderzoek is het niet noodzakelijk de hele inkomstenstroom te analyseren.
Gezien de tussenfase waarin de financiering zich bevindt, is het ook de vraag of er een goed beeld te schetsen is. Een aantal zaken is in ieder geval van belang in het kader van dit onderzoek:
1e-lijns diagnostiek levert een positieve bijdrage aan het uiteindelijke financiële resultaat (laboratorium, röntgen/FFO).
In het huidige financieringssysteem wordt in dit ziekenhuis de meeste omzet gegenereerd door het vakgebied algemene chirurgie, orthopedie, interne geneeskunde en cardiologie.
De meest gunstige activiteiten uit financieel oogpunt zijn laag complexe, goed planbare DBC’s. Deze DBC’s komen voornamelijk voor bij een aantal snijdend specialismen, zoals orthopedie en algemene chirurgie.
Conclusie inkomstenopbouw
1e-lijns diagnostiek en goed planbare DBC’s zijn op dit moment en waarschijnlijk ook in de toekomst, activiteiten die kunnen gelden als dekking voor de minder planbare complexe, duurdere zorg.
6.4 - Typering processen
Het onderzoek richt zich op samenwerkingsmogelijkheden binnen het primaire proces in een ziekenhuis. Om een oordeel te kunnen geven over de samenwerkingsmogelijkheden binnen het primaire proces is het van belang het voortbrengingsproces te typeren. Door inzicht te geven in de specifieke kenmerken van de verschillende deelprocessen, wordt zichtbaar op welke onderdelen samenwerking mogelijk is en wat de eventuele gevolgen voor stake-holders zijn. Er bestaat geen algemeen geaccepteerd model dat gebruikt kan worden als hulpmiddel bij het typeren van het voortbrengingsproces in het kader van een onderzoek naar samenwerking. Zoals al uit het literatuuroverzicht in hoofdstuk drie bleek, kan het onderwerp “samenwerken” op verschillende manieren benaderd worden en dit bepaalt ook de wijze waarop het voortbrengingsproces getypeerd moet worden.
Een voorbeeld ter verduidelijking: indien samenwerkingsplannen vooral voortkomen uit financiële overwegingen, dan wordt bijvoorbeeld gezocht naar uitwisselbaarheid van delen van het product of dienst of naar onderbenutting van capaciteiten.
Indien samenwerking vooral een manier is om minder afhankelijk te worden, dan wordt gezocht naar onzekerheden en afhankelijkheden binnen het proces.
In dit onderzoek is gekozen voor een brede insteek. In dit stadium is er immers nog sprake van een verkennend onderzoek naar verschillende samenwerkingsmogelijkheden en is er nog geen goed beeld van wat men exact wil bereiken.
In mijn optiek zijn de volgende zaken van belang:
Vanuit marketing: algemene kenmerken zorgverleningproces, backoffice, frontoffice processen.
Economische benadering: benutting capaciteiten, interne afhankelijkheden deel-processen, specificiteit van activiteiten en capaciteiten, onzekerheden in het proces.
Vanuit belangen: afhankelijkheden: externe afhankelijkheden, verdeling invloed.
Hieronder worden deze aspecten op geïntegreerde wijze nader uitgewerkt.
6.4.1 - Algemene Kenmerken zorgverleningproces
Zorgverlening is een bepaald type dienstverlening. Dienstverleningprocessen hebben een aantal specifieke kenmerken (Fitzsimmons, Fitzsimmons, 2006; Baker, Hart, 1999). Hieronder worden deze kenmerken weergegeven en nader gespecificeerd voor de zieken-huiszorg:
Klant is een onderdeel van het serviceproces
Informatie en wensen van de patiënt bepalen mede het verloop van het traject.
De uitvoering van de dienstverlening en het gebruik van de dienstverlening verloopt gelijktijdig
Gezien de noodzaak van directe interactie tussen hulpverlener en patiënt is er inderdaad sprake van een grotendeels gelijktijdige “productie en consumptie”.
Dienstverlening is deels op te vatten als een geheel aan ideeën en concepten en zijn niet tastbaar.
Het onderzoek en de behandeling van de patiënt zijn wel tastbaar. Bijkomende aspecten, zoals service, inrichting proces, wachttijden en mate van standaardisatie van het proces, in combinatie met de mate waarin de patiënt invloed kan hebben op het verloop van het
De combinatie van het niet tastbaar zijn van de dienstverlening en de invloed van de klant maakt dat de processen in dienstverlening kunnen variëren.
Zie ook vorige punt. Een deel van de feitelijke behandeling is tastbaar en concreet. Vaak wordt dit deel van het proces bepaald door de stand van de medische wetenschap en de medische technologie. De overige onderdelen van het proces heeft meer met keuzes van de organisatie te maken. Ziekenhuizen onderscheiden zich soms op het eerste deel, maar meestal onderscheiden ziekenhuizen zich door het tweede deel.
Ziekenhuizen kenmerken zich door een hoge variëteit aan activiteiten en onzekerheid ten aanzien van de benodigde stappen in het zorgverleningsproces. Verder valt de grote interactie tussen klant en dienstverlener op (Vissers, J., de Vries, G. 2005).
6.4.2 - Nadere specificatie situatie onderdeel Cure Saxenburgh Groep
Het feitelijk voortbrengingsproces is als volgt te modelleren:
Figuur 6.4 – Werkprocessen ziekenhuis
Het gaat hier om een sterk vereenvoudigde weergave. Soms worden stappen overgeslagen of wordt een stap herhaald. Ook worden tussenfases, zoals wachtrijen in een deel van de gevallen niet toegepast en/of is er variatie in wachttijden. De weergegeven deelprocessen
Toegangstijd polikliniek wachttijd diagnostiek wachttijd
Behandeling nazorg incl. bed eventueel vervolg
Er zijn in een ziekenhuis bijvoorbeeld vele verschillende vormen van diagnostiek mogelijk en er worden ook veel verschillende behandelingen uitgevoerd met soms sterk verschillende proceseigenschappen. Voor dit onderzoek is het noodzakelijk om de blokken nader uit te werken. Wat zijn precies de kenmerken van de verschillende deelprocessen, wat is de rol van de klant/patiënt, wat is de rol van de professional, wat is de mate van standaardisatie/ variaties, wat is de benutting van de deelcapaciteiten en wat zijn de onderlinge afhankelijk-heden? Hieronder wordt de relevantie kenmerken per deelproces uit gewerkt.
Polikliniek
Op de polikliniek wordt het eerste contact gelegd tussen de medisch specialist met de patiënt. In toenemende mate wordt in verband met een aantal logistieke afspraken met de verwijzers (huisarts) voorafgaand of gelijktijdig aan dit bezoek een aantal onderzoeken uitgevoerd. Er is sprake van meerdere specialismen. Voor dit overzicht volstaat het een opsplitsing te maken tussen de zogenaamde snijdend specialismen en beschouwend specialismen. Snijdend specialismen ”snijden” en maken gebruik van specifiek voor dit doel ingerichte voorzieningen, zoals de operatiekamer of andere behandelvoorzieningen. Snijdend specialismen zijn bijvoorbeeld chirurgie, orthopedie en urologie. De beschouwende vakken leggen een ander beslag op de capaciteiten. Beschouwende vakken zijn bijvoorbeeld interne geneeskunde en neurologie. De Saxenburgh Groep kent vier locaties waar artsen spreekuur houden. Op drie van de locaties zijn ook uitgebreide onderzoeksfaciliteiten aanwezig. Op de belangrijkste locaties zijn in principe alle vakgroepen vertegenwoordigd.
POLIKLINIEK Directe betrokkenheid patiënt in proces Relatie met diagnostiek Relatie met behandelfaciliteiten Afhankelijkheid van andere ziekenhuizen Afhankelijkheid huisarts Snijdend specialismen ++ + ++ - ++ Beschouwend specialismen ++ ++ +/- - ++
Diagnostiek
Grofweg zijn er vier soorten onderzoek te onderscheiden:
1 Laboratorium onderzoek (deels verzorgd door derden)
pathologisch anatomisch onderzoek
microbiologisch onderzoek
klinisch chemisch onderzoek
2 Radiodiagnostiek (deels verzorgd door derden)
basis röntgenonderzoek MRI-onderzoek CT-onderzoek nucleair onderzoek echo 3 Fysiologisch functieonderzoek longfunctie onderzoek hartfunctie onderzoek
neuro fysiologisch onderzoek
4 Onderzoek met medisch specialist, evt. in combinatie met behandeling
scopieën diverse specialismen
angiografieën (in combinatie met röntgendoorlichting)
overige onderzoeken met röntgendoorlichting
Aangezien het gaat om patiëntenonderzoek ligt het voor de hand dat er betrokkenheid is van deze patiënt in het onderzoekproces. Er is overigens wel verschil in de mate van betrokken-heid van de patiënt bij het onderzoek. Bij vooral laboratoriumonderzoek gaat een groot deel van het onderzoek buiten de patiënt om en is er een duidelijke splitsing tussen front office patiënten contact en innemen monsters voor onderzoek en back office activiteiten (het feitelijke laboratorium). De relatie met de klinische functie (opname functie) en acute functie (spoedeisende hulp) van een ziekenhuis is van belang om te kunnen beoordelen of een activiteit eventueel elders kan worden uitgevoerd. Hoe groter de kapitaalslasten en exploitatie en hoe lager de benutting, hoe aantrekkelijker het vanuit economisch oogpunt is te zoeken naar een verbetering.
Tabel 6.610 - Relevante kenmerken deelproces diagnostiek DIAGNOSTIEK Directe betrokken- heid patiënt in proces Relatie klinische en acute functie
Aard proces Benutting infra- structuur Kapitaals- lasten en exploitatie Afhankelijk- heid van huisarts 1 Klinisch Chemisch Lab +/- + Groot volume, geautomatiseerd gestandaar- diseerd en splitsing back office / front office + + ++ 2 Radio- diagnostiek ++ ++ (MRI minder/ niet) Activiteit op niveau individuele patiënt - ++ + 3 Fysiologisch functie zoek ++ + Activiteit op niveau individuele patiënt + +/ + 4 Onderzoek medisch specialist ++ + Activiteit op niveau individuele patiënt + ++ +/-
Behandeling en nazorg
Onder behandeling wordt hier een behandeling binnen de muren van het ziekenhuis verstaan. Behandeling kan thuis plaatsvinden met medicatie of rust. Ook kan een deel van de behandeling elders worden uitgevoerd. Zo vindt bijvoorbeeld in het ziekenhuis in Hardenberg geen radiotherapie plaats en worden patiënten voor dit deel van de behandeling verwezen naar een gespecialiseerd centrum. Onder nazorg wordt de verpleging en verzorging verstaan. De duur van het verblijf kan variëren van 1 dag tot enkele weken. De gemiddelde verpleegduur binnen de cure is momenteel 5,9 dag. Enkele jaren geleden was dit nog meer dan 10 dagen. Medisch technische ontwikkelingen en andere afspraken in de keten over het vervolgtraject, maken dat de turnover hoger ligt tegenwoordig. Verzekeraars en overheid stimuleren dit ook.
De vraag is welke kenmerken van dit deelproces in het kader van een onderzoek naar samenwerkingsmogelijkheden van belang zijn. Rondom verpleging en verzorging liggen er al afspraken met de eigen care divisie en met de thuiszorg. Er is sprake van een goede