Kracht afnemers

- Huisartsenlab

- Mogelijk Niche player orthopedie en oogheelkunde (situatie na 2012 buiten beschouwing gelaten).

SAMENWERKING Randvoorwaarde vanuit missie en visie:

Zoveel mogelijk trachten customer intimacy en motto “dichterbij beter” te behouden of zelfs te verbeteren.

Reden samenwerking:

- Voorkomen verlies deel omzet, rendement diagnostiek

- Binding huisartsen om niche players deels buiten spel te zetten

5- Kracht afnemers

RESOURCES MARKT

- Afname rentabiliteit

- Macht verzekeraar, met name Achmea - Concentratie huisartsen

- Mobielere patiënt

SAMENWERKING Randvoorwaarde vanuit missie en visie:

Zoveel mogelijk trachten customer intimacy en motto “dichterbij beter” te behouden of zelfs te verbeteren

Reden samenwerking:

- Meer duurzame afspraken met verzekeraar en huisarts. Verlaging risico’s en verkleinen onzekerheid.

8. 4 - Inrichting en besturing samenwerking

Hierboven zijn de eisen vanuit de omgeving verbonden met de resources. Per onderdeel is aangegeven wat de redenen van samenwerking kunnen zijn om de resources en de omgeving beter te laten aansluiten. Dit wordt nu vertaald in concrete samenwerkings-mogelijkheden. De meest passende opties worden verder uitgewerkt, waarbij gebruik gemaakt van de criteria van de Man (zie ook blz 13). De overige opties worden kort beschreven waarbij ook aangegeven wordt waarom deze optie niet verder uitgewerkt wordt.

Back office activiteiten klinisch chemisch laboratorium

Het verlagen van de kosten van het laboratorium is om allerlei redenen gewenst en is ook mogelijk binnen de gekozen concurrentiestrategie.

Het gaat hier om een activiteit met transactiekenmerken die goed meetbaar zijn met een routinematig karakter en gemiddelde of hoge specificiteit van bedrijfsmiddelen. Het concentreren van een deel van de diagnostiek kan, mits goed opgezet, zorgen voor verlaging van de kosten. Het gaat om activiteiten die zich aan het gezichtsveld van de patiënt en de huisarts onttrekken. De opzet kan er als volgt uitzien:

Gezamenlijk doel Verbeteren bedrijfsvoering, lagere kosten.

Gezamenlijke risico’s Investeringen nieuwe lab, verlies omzet door komst nieuwe spelers. Kosten en opbrengsten Verrekenafspraken op basis van geleverde diensten (service level

afspraken). Regelmatige

samenwerking

Integratie van laboratoria, dus continue operationele samenwerking. Decentrale spoedlaboratoria vragen samenwerking met de moeder organisaties

Gezamenlijke besluitvorming

Oparationele besluitvorming niet gezamenlijk. gezamenlijke resultaat-afspraken op bestuursniveau, die onderdeel vormen van een gezamenlijke planning en control cyclus.

Overige aandachtspunten ICT- Applicatie integratie.

Ook het volledig laten verlopen via de markt is gezien de aard van de activiteiten denkbaar. Dit zou betekenen dat er sprake is van outsourcing. Naast financiële afwegingen dient bij de

Tevens dient de kans van het verliezen van de relatie met de eerste lijn (huisartsen) op het gebied meegewogen worden bij volledige uitbesteding van de back office aan een derde partij. Een standaard oplossing is er dus niet, maar gezien de risico’s lijkt een joint venture met andere ziekenhuizen het meest voor de hand te liggen. De schaalvoordelen worden groter naarmate er meer partijen participeren. Vanuit de historie ligt er een relatie op dit onderdeel tussen Meppel, Hoogeveen, Emmen en Hardenberg. Indien er meerdere ziekenhuizen meedoen is er geen bezwaar tegen het aanhaken van grotere ziekenhuizen, zoals Zwolle en zelfs een ander laboratorium. Onderzoek van Bleeke en Ernst (1995) toont aan dat er een zeker machtsevenwicht moet zijn, omdat anders de zwakkere partij op termijn invloed verliest en de samenwerking als niet succesvol ervaart. Indien gekozen wordt voor de joint venture variant betekent dat er wel sprake moet zijn van een meerjarige afspraak, gezien de aanzienlijke “switching cost”.

Om enerzijds toch invloed te houden middels een Raad van Toezicht model en lidmaatschap van de medische staf van de ziekenhuizen van de laboratoriumspecialisten en anderzijds de voordelen van de markt te behalen, kan gestreefd worden naar marktconforme tarieven op termijn. Deze fasegewijze aanpak wordt buiten de zorg ook regelmatig aangetroffen (Strikwerda, 2005) Ook het laboratorium voor infectieziekten in Noord-Nederland is al jaren regionaal georganiseerd en dit werkt naar behoren.

Samenwerking deel dure diagnostiek

In dit kader werd vanuit de analyse van de resources in eerste instantie gedacht aan dure slecht benutte apparatuur en infrastructuur. Tevens moet het gaan om activiteiten die niet tot het basisassortiment behoren en van belang zijn voor de klinische functie. Gedacht wordt aan MRI-onderzoek, gastro enterologisch onderzoek, en catheterisaties vanuit het vakgebied van de cardiologie of radiologie. Ook andere onderzoeken die nu al in samenwerking plaats vinden, zoals nucleaire geneeskunde en radiotherapie zouden in de planvorming meegenomen kunnen worden.

Gezamenlijk doel Verbeteren bedrijfsvoering, betere benutting apparatuur, kunnen blijven volgen van medisch technologische ontwikkelingen.

Gezamenlijke risico’s Investeringen nieuwe onderzoeksvoorziening, verminderen omzet door keuzes patiënten ten gevolge van grotere reisafstanden.

Kosten en opbrengsten Verrekenafspraken op basis van geleverde diensten (service level afspraken ).

Regelmatige samenwerking

Gebruik maken van elkaars locatie en opzet gezamenlijke locatie waardoor er in ieder geval op het operationele vlak moet worden samengewerkt.

Gezamenlijke besluitvorming

Operationele besluitvorming tussen managers en radiologen. Gezamenlijke resultaatafspraken, die onderdeel vormen van een gezamenlijke planning en control cyclus op bestuursniveau.

Overige aandachtspunten ICT- Applicatie integratie. Vertrouwen in elkaars kwaliteit

Vanuit de Customer Intimacy gedachte is samenwerking op het gebied van front office diagnostiek feitelijk ongewenst. De patiënt moet immers reizen naar een andere locatie voor bepaalde onderzoeken. Aan de andere kant dient het ziekenhuis ook de kostenkant niet te verwaarlozen. Dit betekent dus een zogenaamde trade off tussen exploitatielasten/ kapitaalslasten enerzijds en het serviceniveau anderzijds. Dit soort keuzes vind je in alle organisaties en op allerlei niveaus (Slack, Lewis, 2002). Om het aantal reisbewegingen voor patiënten en daardoor het eventuele negatieve effect op het marktaandeel zo klein mogelijk te laten zijn, gaat het om specifiek en niet veel voorkomend vervolgonderzoek. Verder is een voorwaarde dat de omringende ziekenhuizen participeren. Indien het Ropcke-Zweers in Almelo een deel van het onderzoek onderbrengt en de andere aangrenzende ziekenhuizen blijven in bezit van eigen voorzieningen zoals MRI- en scopiekamer voor de gastro enterologen, dan bestaat de kans van het verlagen van het marktaandeel c.q. klantenaandeel. Aan deze samenwerkingsvariant is dus een aantal voorwaarden verbonden. Tevens dient de medewerking van een aantal zelfstandige maatschappen (radiologen, cardiologen) worden verkregen.

Ook deze activiteit laat zich overigens redelijk beschrijven, maar er is sprake van een grote mate van specificiteit van de middelen en er dient vertrouwen te zijn in met name de kwaliteit van de uitvoering. Dit vraagt dat partijen elkaar wat beter kennen en ook vertrouwen hebben in de intenties en de kwaliteit van de andere partij (Das, Teng, 2001). Het eventuele contract is dus een mengvorm tussen een output gericht SLA en een op vertrouwen gebaseerde

Subspecialisatie maatschappen en ziekenhuizen

De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat afspraken hierover in het verleden moeilijk tot stand kwamen, enerzijds door verschillende belangen van de maatschappen en anderzijds door de verschillende belangen van de ziekenhuizen. Daar waar het wel gelukt is, gaat hem om regiomaatschappen die in meerdere ziekenhuizen werken. Door de druk vanuit de omgeving door onder andere de verzekeraars, maar ook vanuit de inspectie voor de volksgezondheid is er wellicht meer bereidheid tot samenwerking. Ziekenhuizen kunnen hoogstens de oriëntatie tussen de verschillende maatschappen op dit onderdeel in de regio ondersteunen. Uit tabel 6.3 blijkt wel dat er wel wat te winnen is. Naast het behouden van bestaande activiteiten kan samenwerking ook leiden tot nieuwe activiteiten. Afhankelijk van de uitkomsten kan een vervolgtraject worden uitgevoerd. Deze optie is nu nog te weinig concreet en er zijn te veel twijfels over de haalbaarheid. De optie wordt op dit moment niet verder uitgewerkt.

Verminderen concurrentie met Emmen en Hoogeveen

Het is maar zeer de vraag of de Nederlandse zorgautoriteit (NMA voor de zorg) toestaat dat op dit onderdeel afspraken worden gemaakt. Hoewel een juridische toetsing volledige duidelijkheid kan geven, is het zeer waarschijnlijk dat alles wat een eerlijke concurrentie door onderlinge afspraken in de weg staat, niet toegestaan is.

Samenwerking om kwaliteitsredenen of verlagen van onnodige gezamenlijke kosten (zoals hierboven omschreven bij het lab en bij specifieke onderzoeken) komt indirect ten goede aan de afnemer en zal hoogstwaarschijnlijk niet tot problemen leiden, hoewel ook daarbij een commercieel laboratorium wellicht kan aantonen dat er sprake is van oneerlijke concurrentie. Bij de daadwerkelijke uitvoering van plannen dient dus aandacht te zijn voor de juridische aspecten.

De vraag is ook wat er verder te winnen is, aangezien het gaat om gelijksoortige ziekenhuizen en er geen complementaire eigenschappen zijn. Bleeke en Ernst (1995) geven aan dat dit niet de meest succesvolle samenwerkingssituaties zijn. Het echt verminderen van de onderlinge concurrentie en het vergroten van de onderhandelingsmacht richting de verzekeraar kan wel gerealiseerd worden door fusie tussen de ziekenhuizen. De vraag is of de zorgautoriteit dit zou goedkeuren, aangezien er een kans is op een zogenaamde ’aanmerkelijke markmacht’ met de weinig alternatieven voor de klant. Verder dient een besluit over zoiets ingrijpends als een fusie op meer overwegingen te berusten. Deze optie is niet verder uitgewerkt.

Samenwerking keten DBC en 1,5 lijnscentra

Hierbij gaat het om een reactie op de veranderingen bij de huisartsen en indirect ook als reactie op de opkomst van commerciële 1^e lijn diagnostiek.

Gezamenlijk doel Verbeteren serviceniveau, een betere gemeenschappelijke infra-structuur in de regio, delen kennis en competenties, vernieuwing. Voorkomen verlies van een deel van de zorg aan nieuwkomers en voorkomen van de hiermee samenhangende versnippering van de zorg.

Gezamenlijke risico’s Financiering van nieuwe transmurale zorg onzeker .

Kosten en opbrengsten Gezamenlijke kosten baten, eigen balans en resultatenrekening. Streven naar minimaal kostendekkende bedrijfsvoering. Verdeling kosten baten op basis van gebruik en inzet.

Regelmatige samenwerking

Gebruik maken van elkaars locatie en eventueel opzet gezamenlijke locatie waardoor er in ieder geval op het operationele vlak moet worden samengewerkt.

Gezamenlijke besluitvorming

Gezien het belang vertegenwoordiging op hoogste niveau bij opstellen business case en de evaluatie. Verder op management niveau met grote eigen verantwoordelijkheid (eigen directievoering).

Overige aandachtspunten Vertrouwen in elkaars kwaliteit en in elkaars intenties.

Kennismanagement, communicatie naar moederorganisaties en relevante externe partijen.

Het gaat hier om een vernieuwende, ondernemende vorm van samenwerken.

Deels gaat het om gezamenlijk inrichten van de front office van 1^e lijns/1.5 lijns onderzoek dat nu ondergebracht is bij de 2^e lijn. Zoals hierboven al genoemd is voor deze activiteit de output goed meetbaar en is er sprake van een hoge repetitie van activiteiten. Dit zou in de vorm van een marktcontract aangeboden kunnen worden. Een deel is meer specifiek, denk aan het laten ondersteunen van een spreekuur of het uitvoeren van een onderzoek in de huisartsenpraktijk door een gespecialiseerde medewerker of een medisch specialist. Dit leent zich minder voor een marktgerichte aanpak. Vanuit de optiek van het ziekenhuis is het belangrijk een meer duurzame, overkoepelende afspraak te maken met huisartsen over een duurzaam “preferred suppliership”. of liever nog een gezamenlijk “huisartsen diagnostisch bedrijf”, waarin ook huisartsen participeren en ook risico’s lopen. Deels kan dit gaan om een

Aangezien het hier gaat om samenwerking tussen complementaire partijen en onderlinge afhankelijk is er meer kans op succes en innovatie ( Moss Kanter,1994, kohm , Piano 2003), dan bij gelijksoortige organisatie op dezelfde plaats in de waardeketen. Aangezien vooral huisartsen op grensgebieden in de regio te maken hebben met meerdere ziekenhuizen, kan deze aanpak ook samen met andere ziekenhuizen opgezet worden. De ziekenhuizen werken immers wat betreft het back office deel mogelijk ook al samen in de toekomst.

Duurzame afspraken verzekeraars

Het probleem is dat er een groot machtverschil is. Het concern waar Achmea onder valt vertegenwoordigt miljoenen verzekerden. Het ziekenhuis is meer afhankelijk van de verzekeringmaatschappij dan andersom. Dit leidt zelden tot succesvolle samenwerking of de meer machtige moet afzien van het gebruik van het overwicht (de Man 2006). Meerjaren- afspraken op basis van onderhandelingen op marktcondities lijkt het hoogst haalbare. Wellicht kan een meer samenwerkingsgerichte afspraak met een kleinere verzekeraar in het gebied wel verder gaan. Deze verzekeraar wil meer aandeel in de verzekeringsmarkt in het gebied en is mogelijk bereid hiervoor meer naar het gezamenlijke belang te zoeken. Ook dit leent zich nog steeds voor een overeenkomst in de vorm van een marktgerichte klant- leverancierovereenkomst. Ook een dergelijke afspraak kan leiden tot gezamenlijke initiatieven en kan een duurzaam karakter hebben, al blijft er wel een risico op het verbreken van het contract door de partij met de meeste macht en keuze vrijheid in casu de verzekeraar. Aangezien deze klant – leveranciersverhouding op de zorginkoopmarkt is verder niet uitgewerkt. Het valt ook niet onder de definitie van alliantie.

Nieuwe vormen van samenwerking

Deels kan hierbij gedacht worden aan publiek private samenwerking (PPS). De ontwikkeling hiervan beperkt door de BTW-wetgeving. Een ziekenhuis kan namelijk zelf geen BTW vragen en dit verrekenen met de te betalen BTW. Onderlinge verrekeningen met private partijen zijn daardoor vaak duurder dan het zelf uitvoeren van de activiteit. Ideeën zijn er wel.

Zo zou een deel van de hotelmatige activiteit in de kliniek wellicht beter en goedkoper kunnen worden uitgevoerd door een hotelketen, of vastgoedbeheer door een bouwbedrijf, waarbij het ook denkbaar is dat dit bedrijf tevens eigenaar is van het gebouw. In principe zou voor alle activiteiten in het medisch ondersteunende deel en algemeen facilitererende deel voor een PPS-constructie in aanmerking kunnen komen. De complexiteit van de contract-vorm die ook nog eens over meerdere jaren gesloten dient te worden in een periode met grote marktonzekerheid maakt dit gegeven de BTW-problematiek niet erg aantrekkelijk.

Met leveranciers kunnen wel afspraken gemaakt worden. Zo heeft een firma een deel van de laboratoriumapparatuur geleverd, gekoppeld aan een meerjarencontract voor laboratorium onderzoeksstoffen (reagentia).

PPS wordt pas echt interessant als de BTW-wetgeving wijzigt en dan waarschijnlijk vooral op de onderdelen die minder gevoelig zijn voor veranderingen dan het primaire proces van een ziekenhuis. Dit wordt in deze fase niet verder uitgewerkt.

Eindconclusie

De hoofdonderzoeksvraag is op bladzijde 11 als volgt omschreven:

Welke samenwerkingsstrategie van de sector cure is het meest passend ?

Drie elementen vormen gezamenlijk de samenwerkingsstrategie, namelijk:

1 - Redenen en doel van samenwerking. 2 - De keuze van samenwerkingspartners.

3 - De inrichting en besturing van samenwerkingsrelaties.

Hierboven is al aangegeven welke samenwerkingsmogelijkheden als het meest passend worden gezien en welke niet of nog niet. Hieronder wordt het nogmaals weergeven, waarbij nu de bovenstaande elementen uit de onderzoeksvraag expliciet worden meegenomen.

REDENEN SAMENWERKING, DOELSTELLING. SAMENWERKINGS- PARTNERS. BESTUURS VORM INRICHTING.

KANS VAN SLAGEN, EFFECT.

Verlagen kosten back office laboratorium

Meerdere ziekenhuizen in omgeving

Marktgericht contract, wel invloed op hoofd-lijnen van beleid. Waarschijnlijk centraal lab met decentrale spoedlaboratoria in de ziekenhuizen.

Reële optie met objectief vast te stellen voordelen.

Verlagen kosten deel dure diagnostiek Meerdere ziekenhuizen in omgeving Contractvorm tussenvorm tussen markt en vertrouwen.

Deels afhankelijk van de bereidheid van medici en de medewerking van omringende zieken-huizen.

Plan heeft zeker financiële voordelen, waarbij de patiënt geen echte nadelen ondervindt Behouden en verder

uitbouwen relatie tussen de 1^e en 2^e lijn. - ontwikkelen nieuwe vormen van zorg in het tussen gebied tussen 1^e en 2^e lijn (zogenaamde transmurale zorg). - behouden omzet - innovatie en kwaliteit. Huisartsen in het verzorgingsgebied Onderzocht moet worden wat de voordelen zijn van een deelname van andere ziekenhuizen .

Gezamenlijke

verantwoordelijkheid en risicodeling. Dit zou kunnen in de vorm van een zelfstandig 1,5 lijns bedrijf. De exacte operationele inrichting moet nog uitgewerkt worden. gedacht kan worden aan een combinatie van een regionaal werkend facilitair bedrijf en gezondheidscentra met 1,5 lijns voorzieningen.

Belang voor ziekenhuizen groot, voor huisartsen vanuit financieel oogpunt wellicht minder groot, maar wel groot vanuit professioneel oogpunt. Kans op groeimodel, waarbij vanuit een meerjarig marktcontract gegroeid kan worden naar een gezamenlijk belang in de nieuwe organisatie.

De overige opties die genoemd zijn, namelijk:

subspecialisatie maatschappen en ziekenhuizen

verminderen van de concurrentie met Emmen en Hoogeveen

duurzame afspraken met verzekeraars

nieuwe vormen van samenwerking

zijn in dit stadium niet verder uitgewerkt, omdat de kans van slagen momenteel niet hoog wordt ingeschat of omdat momenteel de wetgeving beperkingen geeft. Het wordt niet uitgesloten dat onder druk vanuit de inspectie van de gezondheidszorg de afspraken over subspecialisatie wel van de grond komen binnen enkele jaren.

Er is in dit hoofdstuk geen verdere aandacht besteed aan de mogelijkheden stroomafwaarts in de keten (revalidatieplaatsen, nazorg in een verpleeghuis en thuiszorg). Deels is dit een onderdeel van de eigen stichting. Wat betreft thuiszorg is er vanuit de analyse geen aanleiding de bestaande samenwerkingsafspraken te wijzigen. Ook is er vrijwel geen aandacht besteed aan het gedeeltelijke complementaire topklinische ziekenhuis in de omgeving (Isala klinieken). Hiermee zijn al afspraken gemaakt over aanvullende zorg in Zwolle op onderdelen die door het eigen ziekenhuis niet geleverd kunnen worden, zoals aanvullende traumazorg of neurochirurgie en neo-nathologie. Verder is het ziekenhuis in Zwolle een concurrent op het gebied van basis ziekenhuiszorg. Gezien de omvang en de machtpositie is het niet een voor de hand liggende samenwerkingspartner. Zoals eerder aangegeven ondersteunt de literatuur de gedachtegang dat twee mogelijke samenwerkingspartners binnen dezelfde waardeketen met een groot machtsverschil zelden een succesvolle samenwerking tot stand brengen.

Inkoop als samenwerkingsoptie wordt al in de praktijk gebracht, maar hier zijn ook nog aanvullende maatregelen mogelijk, onder andere op het gebied van onderlinge dienst-verlening tussen ziekenhuizen en tussen ziekenhuizen en ambulancediensten. Dit is verder niet uitgewerkt, omdat dit het aandachtgebied is van het facilitaire bedrijf van de gehele Saxenburgh Groep. Daarnaast is dit onderwerp in 2007 al integraal uitgewerkt en lopen er momenteel diverse projecten op inkoopgebied.

Rest nog de vraag of de genoemde samenwerkingsgebieden voldoende opleveren om met name de financiële positie veilig te stellen. Aan de kostenkant gaat het om laboratorium, röntgen en fysiologische functieonderzoek (zie bijvoorbeeld tabel 6.4). Hiermee zijn

Globale ramingen geven aan dat een kostenverlaging rond de € 750.000 haalbaar moet zijn. Dit valt toch enigszins tegen, omdat dit maar rond de 2,5% ligt van de jaarlijkse exploitatie van de cure.

Een deel van deze kostenverlaging is vervolgens hard nodig om de concurrentie op prijs rondom 1^e lijn diagnostiek aan te kunnen. De mogelijke kostenverlaging van de eventuele subspecialisatie in de exploitatie van vooral de operatiekamers is nog niet te berekenen. De opbrengsteffecten van aanvullende afspraken zijn ook nog niet te berekenen. Het is op dit moment te onzeker of dergelijke afspraken zijn te maken en wat het effect is.

In het kader van het onderzoek is ingezoomd op samenwerkingsaspect binnen de directe patiëntenzorg. Ook binnen de andere onderdelen van de Saxenburgh Groep zijn natuurlijk samenwerkingsmogelijkheden te benoemen, denk bijvoorbeeld aan IC, administratie en facilitair bedrijf, waaronder naast inkoop ook technische zaken valt. Daarnaast zijn er naast samenwerkingsconstructies ook andere mogelijkheden om de kwaliteit te verhogen, de kosten te verlagen of de inkomsten te verhogen. Zo bezien is een bepaalde samenwerkingsstrategie slechts één van de managementinstrumenten de vastgestelde doelstellingen te behalen.

De verdere inrichting en uitvoering van het actieplan kan, na vaststelling door het Managementteam (MT), plaatsvinden. Het MT dient een uitspraak te doen over de beoogde doelstelling en de voorlopige gedachten rondom inrichting, bestuur en samenwerkings-partners. Hierboven is al een richting aangegeven, maar ook een aantal minder harde aspecten kunnen daarbij een rol spelen. Daarnaast spelen er nog verschillende belangen en

In document Samen nog beter? (pagina 61-72)