De bescherming van de minderjarige proefpersoon bij
klinisch geneesmiddelenonderzoek
Het nieuwe rechtskader na inwerkingtreding van verordening (EU) 536/2014
R.C.F. Vlas
Faculteit der Rechtsgeleerdheid
Masterscriptie: Publiekrecht - Gezondheidsrecht
15 juli 2017
Inhoudsopgave
Begrippenlijst 6 Samenvatting 7 1. Inleiding 8 1.1 Aanleiding 8 1.2 Onderzoeksvraag 9 1.3 Deelvragen 9 1.4 Doel 10 1.5 Methode en opzet 102. Wijziging van het juridisch kader inzake medisch wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen 11
2.1 Inleiding 11
2.2 Geschiedenis regelgeving medisch wetenschappelijk onderzoek 11
2.3 Wet medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen 12
2.3.1 Toepassingsgebied 12
2.3.2 Vereisten voor onderzoek 13
2.3.2.1 Therapeutisch onderzoek 13
2.3.2.2 Niet-therapeutisch onderzoek 13
2.3.3 Procedurele vereisten 15
2.3.4 Aanvullende vereisten geneesmiddelenonderzoek 15
2.3.5 Wetswijziging per 1 maart 2017 15
2.4 Wijzigingen ingevolge de verordening (EU) 536/2014 17
2.4.1 Toepassingsgebied 17
2.4.2 Risicobelasting geneesmiddelenonderzoek met minderjarigen 18 2.4.3 Procedurele waarborgen medisch wetenschappelijk onderzoek 18
2.4.4 Toetsingsprocedure nader beschouwd 19
2.4.4.2 Deel-II-beoordeling 19
2.4.4.3 Wetenschappelijke en ethische beoordeling 20
2.5 Verhouding tussen de verordening en WMOM 20
2.5.1 Toepassingsgebied 20
2.5.2 Risicobelasting medisch wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen 20 2.5.2.1 Risicobelasting bij therapeutisch niet-geneesmiddelenonderzoek 21 2.5.2.2 Risicobelasting bij niet-therapeutisch niet-geneesmiddelenonderzoek 21
2.5.2.3 Risicobelasting bij geneesmiddelenonderzoek 22
2.5.3 Procedurele waarborgen 22
2.6 Conclusie 23
3. Toetsing aan rechtsbeginselen en internationale normen bij medisch wetenschappelijk
onderzoek met minderjarigen 24
3.1 Inleiding 24
3.2 Betrokken patiëntenrechten en rechtsbeginselen 24
3.2.1 Patiëntenrechten en rechtsbeginselen 24
3.3 Het recht op zelfbeschikking en informed consent 25
3.3.1 Het recht op zelfbeschikking 25
3.3.1.1 Vertegenwoordiging en het zelfbeschikkingsrecht 25
3.3.1.2 Verzet 27
3.3.2 Het recht op informed consent 28
3.3.2.1 Begrijpen van de informatie 28
3.3.2.2 Onafhankelijk arts of deskundige 29
3.4 Internationale verdragen op het gebied van de maximale risicobelasting 30 3.4.1 Het Internationaal verdrag inzake burgerrechten en politieke rechten 30 3.4.2 Verdrag inzake de rechten van de mens en de Biogeneeskunde 31
3.5 Conclusie 33
4.1 Inleiding 35 4.2 Verordening als instrument en wetenschappelijke en ethische beoordeling 35
4.3 Onduidelijkheid risico 36
4.4 Onderscheid tussen wilsonbekwamen en minderjarigen 37
4.5 Termijnen 38
4.6 Conclusie 40
5. Analyse, conclusie en aanbevelingen 41
5.1 Inleiding 41
5.2 Analyse en conclusie 41
5.3 Aanbevelingen 44
Begrippenlijst
CCMO: Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek
EC: Europese Commissie
EU: Europese Unie
METC: Medisch Ethische Toetsingscommissie
Minderjarigen: Personen die volgens de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met Mensen als minderjarig worden aangemerkt en zelf geen stem hebben ten aanzien van de deelname aan medisch wetenschappelijk onderzoek.1
NVMETC: Nederlandse Vereniging van Medisch Ethische Toetsingscommissies
Onbekwamen: Minderjarigen en wilsonbekwamen tezamen.
Onderzoek: Medisch wetenschappelijk onderzoek
Verordening: Verordening (EU) 536/2014
Wilsonbekwamen: Personen die als gevolg van een onderliggende aandoening of
ontwikkelingsachterstand niet in staat te zijn om zelf toestemming te geven voor deelname aan een medisch wetenschappelijk onderzoek.2
WMOM: Wet medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen
1 Artikel 6 lid 1 sub d WMOM. 2 Artikel 6 lid 1 sub c WMOM.
Samenvatting
In 2014 heeft de Europese wetgever een nieuwe verordening op het gebied van klinisch geneesmiddelenonderzoek aangenomen.3 Deze verordening heeft weerslag op de bescherming van de
proefpersoon bij medisch wetenschappelijk onderzoek. De vraag rijst of er in de verordening afdoende rekening wordt gehouden met fundamentele rechten en beginselen die de proefpersoon trachten te beschermen. Als gevolg hiervan komt de vraag op of de introductie van de verordening wenselijk is gelet op de bescherming van de proefpersoon. Dit onderzoek tracht de wijzigingen ten opzichte van het huidige Nederlandse regime in kaart te brengen, te analyseren en af te zetten tegen geldende normen en beginselen. Het juridisch kader voor medisch wetenschappelijk onderzoek in Nederland wordt momenteel hoofdzakelijk ingevuld door de WMOM, verschillende Europese richtlijnen en internationale verdragen. Met de verordening zal de WMOM deels komen te vervallen. De verordening verandert op het gebied van de maximale risicobelasting en de toetsingsprocedure veel voor de Nederlandse situatie (2).
Op verschillende punten worden de belangen van de individuele proefpersoon niet gediend. Dit is met name het geval bij de waarborgen die de proefpersoon moeten beschermen. Vaststaat dat op verschillende punten de bescherming van de proefpersoon zal afnemen ten opzichte van de WMOM. De verordening is op verschillende punten slecht afgestemd met bestaande bepalingen in zowel nationale wetgeving als internationale verdragen. Ook worden er in de verordening een aantal keuzes gemaakt die niet in het belang zijn van de bescherming van de proefpersoon (3 en 4).
Alles in overweging nemende kan worden gesteld dat de bescherming van de individuele proefpersoon niet wordt gediend met de invoering van de verordening. Voor de medische wetenschap betekent de verordening echter wel een vooruitgang. Met name wat betreft toegenomen mogelijkheden voor medisch wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen. Derhalve kan worden gesteld dat de mogelijkheid om meer onderzoek met minderjarigen uit te voeren wel gewenst is, maar niet in de vorm van de huidige verordening. Er worden meerdere aanbevelingen gedaan die ervoor kunnen zorgen dat het belangrijkste uitgangspunt van de verordening, namelijk ‘de bescherming van de proefpersoon’, beter wordt gediend en waarbij alsnog de mogelijkheid van onderzoek met minderjarigen voorop staat (5).
1. Inleiding
1.1 Aanleiding
De bescherming van kwetsbare groepen in de samenleving is een ingewikkeld onderwerp, met name wanneer tegenstrijdige belangen een rol spelen. Bij medisch wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen doet deze belangenstrijd zich bij uitstek voor. Enerzijds moet er namelijk ruimte worden geboden zodat de medische wetenschap zich voldoende kan ontwikkelen. Off-label medicijngebruik bij minderjarigen blijft namelijk veelvoorkomend. Dit is een onwenselijk fenomeen en zorgt voor risico’s aan de zijde van de minderjarige.4 Anderzijds moet er rekening worden gehouden met de noodzaak van een goede bescherming
van de betrokken proefpersoon. Medisch wetenschappelijk onderzoek kan immers gepaard gaan met aanzienlijke risico’s.5 Tussen deze twee belangen dient een juiste balans te worden gevonden.
De Europese Unie heeft getracht om deze juiste balans te vinden. In 2014 heeft de Europese wetgever namelijk een nieuwe verordening op het gebied van klinisch geneesmiddelenonderzoek aangenomen.6 Het
voornemen is dat de verordening (EU) 536/2014 (hierna: de verordening) in 2019 in werking zal treden.7
De verordening is een verdere uitwerking van de eerdere richtlijn 2001/20/EG en beoogt verdere Europese harmonisatie op het gebied van geneesmiddelenonderzoek door onder andere regels te stellen over de risico’s waaraan proefpersonen blootgesteld mogen worden. In tegenstelling tot de richtlijn, laat de verordening weinig tot geen beleidsruimte over aan de lidstaten om eigen strengere regels te hanteren. Met als gevolg dat het juridisch kader, op het gebied van geneesmiddelenonderzoek voor verschillende Europese lidstaten aangaande de bescherming van proefpersonen, wordt gelijkgetrokken.
Echter bleek de juiste balans niet voor alle lidstaten te zijn gevonden. Bij lidstaten waarbij de regels over de bescherming voor de minderjarige proefpersoon veranderen, leidde dit tot vragen. Waaronder ook in Nederland. Dit leidde tot een aanwakkering van de discussie over de wenselijkheid van de verruiming van medisch wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen.8
4 Balan e.a. 2015; Corny e.a. 2015.; ‘t Jong e.a. 2002.
5 ‘Man who died in French drug trial had ‘unprecedented’ reaction, say experts’, AFP,
www.theguardian.com/science/2016/mar/07/french-drug-trial-man-dead-expert-report-unprecidented-reaction, 10 februari 2017;
‘The Troubled History of Clinical Drug Trials’, H. Matharu, www.independent.co.uk/life-style/health-and-families/health-news/the-drug-trials-that-went-wrong-a6814696.html, 10 februari 2017.
6 Verordening (EU) 536/2014. 7 ‘Clinical Trial Regulation’, EMA,
www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/general/general_content_000629.jsp&mid=WC0b01ac05808768df (onder implementatie), 4 mei 2017.
8 ‘De onterechte verruiming van onderzoek met kinderen en wilsonbekwamen’, M. de Vries & R. van der Graaf,
www.volkskrant.nl/opinie/de-onterechte-verruiming-van-onderzoek-met-kinderen-en-wilsonbekwamen~a4404513, 29 oktober 2016;
‘Wet maakt meer medisch onderzoek bij kinderen mogelijk’, NOS, www.nos.nl/artikel/2139648-wet-maakt-meer-medisch-onderzoek-bij-kinderen-mogelijk.html, (25 oktober 2016).
1.2 Onderzoeksvraag
Als gevolg van de introductie van de verordening ontstaat de vraag of de juiste afweging wel is gemaakt ten aanzien van de hierboven genoemde tegenstrijdige belangen. Met name wanneer gelet wordt op de relevante nationale- en internationale wetgeving en beginselen. In dit onderzoek zal derhalve stil worden gestaan bij de vraag of de bescherming van de minderjarige proefpersoon, zoals opgenomen in de verordening, strookt met de relevante nationale- en internationale patiëntenrechten. Wanneer dit niet het geval is zal onderzocht worden op welke wijze dit ondervangen zou kunnen worden. De volgende onderzoeksvraag staat centraal:
Wordt er met verordening (EU) 536/2014 afdoende rekening gehouden met de belangen en rechten van minderjarige proefpersonen bij medisch wetenschappelijk onderzoek en is de invoering in de huidige vorm
wenselijk?
1.3 Deelvragen
Om de onderzoeksvraag goed te kunnen beantwoorden dienen er een aantal deelelementen afzonderlijk te worden onderzocht. In totaal zullen er drie deelvragen aan bod komen.
Allereerst is het zaak om het juridisch kader inzake medisch wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen duidelijk te krijgen om uiteindelijk zorgvuldig te kunnen bepalen welke wijzigingen er zullen intreden door de inwerktreding van de verordening. Hiervoor zal eerst onderzocht worden hoe de regelgeving ten aanzien van medisch wetenschappelijk onderzoek met minderjarige proefpersonen op dit moment in de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (hierna: WMOM) is vormgegeven. Daarna zal onderzocht worden hoe medisch wetenschappelijk onderzoek wordt vormgegeven in de verordening. Aansluitend zullen beide regimes tegen elkaar worden afgezet, waarbij de nadruk zal liggen op de veranderingen die voor Nederland zullen optreden. De volgende deelvraag zal centraal staan:
Wat is het juridisch kader van de regelgeving omtrent medisch wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen in Nederland en wat wijzigt er met de inwerkingtreding van verordening (EU) 536/2014? Wanneer zowel de WMOM als de verordening goed in beeld zijn gebracht, zal worden onderzocht welke patiëntenrechten en beginselen een rol spelen bij medisch wetenschappelijk onderzoek. Hiervoor zal acht worden geslagen op de verschillende nationale gezondheidsrechtelijke wetgeving. Tevens worden internationale verdragen bij de beschouwing betrokken. Deze beginselen en rechten zullen worden uitgewerkt, waarbij beoordeeld wordt in hoeverre de verordening hiermee strookt. De volgende deelvraag zal centraal staan:
Welke rechtsbeginselen en internationale normen spelen een rol bij medisch wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen en hoe verhoudt de verordening zich hiertoe?
Uit de vorige deelvragen is duidelijk geworden welke wijzigingen zullen optreden en hoe deze zich verhouden tot de meest relevante patiëntenrechten en rechtsbeginselen. Er zijn ook wijzigingen die niet direct te relateren zijn aan de in hoofdstuk 3 onderzochte rechtsbeginselen en patiëntenrechten, maar deze wijzigingen hebben mogelijk wel een weerslag op de bescherming van de proefpersoon. Deze punten zullen in dit hoofdstuk nader worden belicht. De volgende deelvraag zal centraal staan:
Welke overige punten ten aanzien van de patiëntenbescherming zijn er te adresseren in de verordening (EU) 536/2014?
1.4 Doel
Het doel van het onderzoek is om een duidelijk onderscheid tussen de twee regimes bloot te leggen. Hiermee kan vervolgens een oordeel worden geformuleerd of er met de verordening recht wordt gedaan aan nationale en internationale beginselen en patiëntenrechten. Ook wordt de gehele verordening in een breder kader geplaatst en worden overige wijzigingen in de verordening, die mogelijke een weerslag kunnen hebben op de bescherming van de minderjarige proefpersoon, belicht. Tot slot is het doel om, waar mogelijk, met duidelijke en concrete aanbevelingen te komen over hoe aspecten in de verordening verbeterd zouden kunnen worden. Het onderzoek zal als rode draad de beschermwaardigheid van de minderjarige proefpersoon hanteren.
1.5 Methode en opzet
Om tot deze onderzoeksresultaten te komen, is eerst zoveel mogelijk literatuur verzameld waaronder ook van niet-juridische bronnen. Deze literatuur is vervolgens gefilterd, waarbij slechts de relevante documenten zijn meegenomen in het onderzoek. Wanneer hier aanleiding voor bestaat zal kort een analyse plaatsvinden van de betreffende onderdelen. Deze analyse zal verder worden uitgewerkt in hoofdstuk 5. Tot slot wordt een antwoord op de hoofdvraag geformuleerd. Het onderzoek bevat zowel descriptieve, evaluerende als adviserende elementen.
2. Wijziging van het juridisch kader inzake medisch
wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen
2.1 Inleiding
In dit hoofdstuk zal de eerste deelvraag worden onderzocht.
Wat is het juridisch kader van de regelgeving omtrent medisch wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen in Nederland en wat wijzigt er met de inwerkingtreding van verordening (EU) 536/2014? Allereerst zal er kort worden stilgestaan bij het ontstaan van regelgeving in Nederland en Europa op het gebied van medisch wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen (2.2). Vervolgens wordt het juridisch kader van de huidige geldende wetgeving in Nederland geïnventariseerd: de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (2.3). Aansluitend zal het juridisch kader van verordening (EU) 536/2014 worden beschouwd (2.4). Wanneer het juridische kader helder is, wordt onderzocht hoe deze regimes zich tot elkaar verhouden (2.5). Besloten wordt met een conclusie (2.6).
2.2 Geschiedenis regelgeving medisch wetenschappelijk onderzoek
Eind jaren ‘60 ontstond bij onderzoekers aandacht voor de maatschappelijke belangen die een rol spelen bij medisch wetenschappelijk onderzoek. Dit leidde onder meer tot een toegenomen belangstelling voor de positie van de proefpersoon. Hierdoor moest er voordat een medisch onderzoek plaatsvond een belangenafweging worden gemaakt.9 Als gevolg hiervan zijn er in de jaren 70 in ziekenhuizen commissies
gevormd die besluiten namen ten aanzien van eerdergenoemde vraagstukken. Hierbij bestond bijzondere aandacht voor de belasting en de risico’s voor de proefpersonen. In de navolgende jaren is het aantal commissies uitgebreid. Dit gaf proefpersonen echter niet de volledige zekerheid dat er bij deelname aan medische experimenten vooraf altijd een gedegen toetsingsprocedure werd verricht. Deze procedures waren namelijk eenvoudig te omzeilen.10 Daarnaast kwam in 1984 de Koninklijke Nederlandse Maatschap tot
bevordering der Geneeskunst (KNMG) met een richtlijn voor artsen inhoudende medisch wetenschappelijk onderzoek.11
In 1991 is een wetsvoorstel ingediend waarin werd gepoogd deze procedures en criteria in een wettelijke regeling te verankeren: de ontwikkeling van de WMOM.12 Deze procedure heeft lang geduurd, waarbij de
wet uiteindelijk in 1998 werd gepubliceerd en in 1999 in werking trad.13 Er ontstond tijdens de parlementaire
behandeling met name discussie tussen de verschillende partijen over onderzoek met wilsonbekwamen en 9 Kamerstukken II 1991/1992, 22588, nr. 3, p. 2. 10 Kamerstukken II 1991/1992, 22588, nr. 3, p. 3. 11 Kamerstukken II 1991/1992, 22588, nr. 3, p. 6. 12 Kamerstukken II 1991/1992, 22588, nr. 3, p. 2-3. 13 Stb. 1998, 161.
minderjarigen. Naar aanleiding hiervan heeft de commissie Meijers aanvullend onderzoek verricht.14 De
WMOM is sindsdien meerdere malen ingrijpend gewijzigd. In 2006 is de WMOM gewijzigd als gevolg van de implementatie van de richtlijnen 2001/20/EG en 2001/83/EG.15 In 2017 gedeeltelijk als anticipatie op de
invoering van verordening (EU) 536/2014.16 Momenteel is er nog een wetsvoorstel aanhangig inzake het
van kracht worden van verordening (EU) 536/2014 die op termijn de WMOM deels zal vervangen.17
Voordat de nationale wetgeving tot stand kwam, zijn er echter op internationaal niveau ook een aantal verdragen en verklaringen tot stand gekomen die uitgangspunten stelden ten aanzien van medisch wetenschappelijk onderzoek. Voorbeelden hiervan zijn het Europees Verdrag tot de Bescherming van de Rechten van de Mens (EVRM) uit 1954, de Verklaring van Helsinki uit 1964 en het Internationaal Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke Rechten (IVBPR) uit 1978.18
2.3 Wet medisch wetenschappelijk onderzoek met mensen
De WMOM is per maart 2017 op belangrijke punten ingrijpend gewijzigd. Desondanks is besloten om de wetgeving van voor maart 2017 als uitgangspunt te nemen. Hiervoor is gekozen omdat deze wijziging anticipeert op de inwerkingtreding van de verordening. Door de verordening te vergelijken met de wetgeving van voor maart 2017 wordt het contrast met de verordening beter weergegeven, waardoor de verandering in de bescherming van de proefpersoon beter in kaart wordt gebracht. De punten waarop de WMOM zal wijzigen zullen echter wel worden besproken (2.3.5).
2.3.1 Toepassingsgebied
Uit artikel 1 lid 1 sub b WMOM volgt dat onder wetenschappelijk onderzoek het volgende wordt verstaan: ‘medisch-wetenschappelijk onderzoek waarvan deel uitmaakt het onderwerpen van personen aan handelingen of het opleggen aan personen van een bepaalde gedragswijze.’ Deze definitie valt in twee elementen uiteen. Enerzijds het onderwerpen aan handelingen en anderzijds het opleggen van een bepaalde gedragswijze. Uit de wetsgeschiedenis valt af te leiden dat bijvoorbeeld bij het louter afstaan van lichaamsmateriaal niet per direct sprake is van medisch wetenschappelijk onderzoek, tenzij hiervoor een zodanige gedragswijze is vereist dat het normale leefpatroon verandert.19 Indien er bijvoorbeeld belastende
enquêtes worden afgenomen kan er tevens sprake zijn van het opleggen van een bepaalde gedragswijze en wordt er dus voldaan aan de definitie, evenals observationeel onderzoek.20 Wanneer dit echter gebeurt in
het kader van de normale hulpverlening aan een persoon dan is er geen sprake van wetenschappelijk
14 Kamerstukken II 1995/1996, 22588, nr. 6; Stct. 1994, 103; Commissie Meijers 1995. 15 Kamerstukken II 2002/2003, 28804, nr. 3.
16 Kamerstukken II 2012/2013, 33508, nr. 3. 17 Kamerstukken II 2015/2016, 34429, nr. 3. 18 Kamerstukken II 1991/1992, 22588, nr. 3, p. 5-6. 19 Kamerstukken II 1991/1992, 22588, nr. 3 p. 7. 20 Leenen e.a. 2014, p. 227; Engberts e.a. 2009, p. 175.
onderzoek.21 De Centrale Commissie voor Mensgebonden Onderzoek (hierna: CCMO) heeft handreikingen
gepubliceerd om de definitie te verduidelijken.22 In deze handreikingen worden voorbeelden genoemd van
onderzoek dat onder de definitie van de WMOM valt. Tevens geldt er ten aanzien van onderzoek met geneesmiddelen een aanvullend regime als gevolg van richtlijn 2001/20/EG.23 Deze definitie wordt
verduidelijkt door een handreiking van de EC.24
2.3.2 Vereisten voor onderzoek
Het eerste artikel waarbij het onderzoek met minderjarigen specifiek naar voren komt, is artikel 4 lid 1 van de WMOM. In beginsel geldt er een verbod op het uitvoeren van medisch wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen.25 In artikel 4 zijn een aantal criteria geformuleerd waaronder het onderzoek met
minderjarigen desondanks toegestaan is. Er zijn twee categorieën onderzoek te onderscheiden: therapeutisch en niet-therapeutisch onderzoek. Hiervoor gelden verschillende criteria.26 Deze categorieën zullen hieronder
afzonderlijk behandeld worden.
Aangaande het onderzoek met minderjarigen dienen eveneens de algemene vereisten uit onder andere artikelen 3 en 6 WMOM in acht te worden genomen. Zo is bijvoorbeeld vereist dat bij het onderzoek van een onbekwame er ook altijd sprake dient te zijn van een evenredige verhouding tussen de bezwaren en de risico’s.27 Ook moet er altijd instemming zijn van de wettelijke vertegenwoordiger van de minderjarige.28
2.3.2.1 Therapeutisch onderzoek
Om te kwalificeren als therapeutisch onderzoek, moet het onderzoek een voordeel kunnen opleveren voor de proefpersoon. De vraag die centraal staat is of er een reële mogelijkheid bestaat dat de proefpersoon baat kan hebben bij het onderzoek. Als voorbeeld geldt een minderjarig persoon die een experimenteel geneesmiddel krijgt toegediend, waardoor hij een betere kans heeft op overleving of genezing.29
2.3.2.2 Niet-therapeutisch onderzoek
Om te kwalificeren als niet-therapeutisch onderzoek dient het te gaan om onderzoek waarbij de proefpersoon als individu geen baat kan hebben.30 Dit type onderzoek is er op gericht om nieuwe kennis op
te doen op groepsniveau. Zoals gezegd is niet-therapeutisch onderzoek in beginsel verboden. Niet-therapeutisch onderzoek mag onder bepaalde voorwaarden toch plaatsvinden, indien het gaat om 1)
21 Artikel 1 lid 2 WMOM.
22 CCMO: gedragswetenschappelijk onderzoek 2001; CCMO: definitie MWO 2005. 23 Artikel 1 lid 1 sub n juncto artikel 13 WMOM; Stb. 2006, 3.
24 Europese Commissie, (PbEU 2010, C 82/01), p. 2-3.
25 Leenen, e.a. 2014, p. 243; Engberts e.a. 2009, p. 175; Dörenberg, in: Sdu Commentaar 2014, art. 4 WMO aant. C.2 (online, laatst bijgewerkt 25
juni 2014).
26 Leenen, e.a. 2014, p. 243-244; Engberts e.a. 2009, p. 175; Dörenberg, in: Sdu Commentaar 2014, art. 4 WMO aant. C.2 (online, laatst
bijgewerkt 25 juni 2014); Zie ook CCMO: therapeutisch vs niet-therapeutisch onderzoek 2017.
27 Artikel 3 sub c WMOM (van voor 1 maart 2017). 28 Artikel 6 sub b en c WMOM (van voor 1 maart 2017).
29 CCMO: therapeutisch vs. niet-therapeutisch onderzoek 2017, p. 2-3. 30 CCMO: therapeutisch vs. niet-therapeutisch onderzoek 2017, p. 1.
groepsgebonden onderzoek en 2) wanneer de risico’s en bezwaren minimaal zijn.31
Met groepsgebondenheid wordt bedoeld dat er geen onderzoek wordt verricht op minderjarigen of wilsonbekwamen indien dit ook uitgevoerd kan worden op personen die wel wilsbekwaam zijn. Vervolgens moet ook binnen de groep van onbekwamen worden aangetoond dat het juist deze specifieke groep ten goede kan komen.32 Daarnaast mag niet louter om praktische redenen worden gekozen voor onderzoek met
minderjarigen, omdat bijvoorbeeld de daadwerkelijke doelgroep moeilijk bereikbaar is.33
Uit de wettekst blijkt dat het moet gaan om risico’s die verwaarloosbaar zijn en tevens moeten de bezwaren minimaal zijn. De termen “risico” en “bezwaren” zijn evaluatief: het is niet zonder meer duidelijk wat hieronder valt. In de wetsgeschiedenis is uitleg gegeven over de inhoud van deze termen. De risico’s mogen niet groter zijn dan de risico’s die een proefpersoon in het dagelijks leven ervaart of handelingen die in de dagelijkse praktijk van de gezondheidszorg als verwaarloosbaar worden aangemerkt. Aangaande de bezwaren is het uitgangspunt dat de handeling die de persoon wordt opgelegd niet ingrijpend is. Het voorbeeld dat gehanteerd wordt is de pijn die ontstaat bij de afname van bloed middels een prik. Deze mag niet overschreden worden.34 De uitleg van deze norm is derhalve zeer streng en leidt er feitelijk toe dat
niet-therapeutisch onderzoek nauwelijks plaatsvindt. Op deze strenge norm bestaat in het veld veel kritiek. Veel genoemd wordt dat het de ontwikkeling van de medische wetenschap in de weg zou staan en dat in omringende landen meer mogelijk is ten aanzien van onderzoek met minderjarigen.35
Mijns inziens is de kritiek uit het veld terecht. Op dit moment lijken er inderdaad te weinig mogelijkheden te zijn om onderzoek met minderjarigen te verrichten. Het ontbreken van de mogelijkheid om onderzoek te doen is onwenselijk en dit werkt juist incidenten in de hand. De mogelijkheid tot intreden van deze incidenten volgt uit de onbekendheid over medicatiedoseringen bij minderjarigen.36 Kinderen kregen
bijvoorbeeld een onjuiste dosering HIV-remmer, waardoor de HIV onvoldoende werd onderdrukt.37 Door
dergelijke incidenten dient de norm echter niet onverkort te worden verhoogd. Het lichtzinnig mogelijk maken van meer medisch wetenschappelijk onderzoek kan incidenten ook in de hand werken, zo blijkt wel uit verschillende medisch wetenschappelijke onderzoeken met een fatale afloop.38 Het blijft hier immers
gaan over een gevoelige kwestie die zowel op ethisch, juridisch als medisch vlak aandacht behoeft. Men moet wel kunnen verzekeren dat indien het risico wordt verhoogd wat proefpersonen mogen lopen, dit ook
31 Artikel 4 WMOM; CCMO: therapeutisch vs. niet-therapeutisch onderzoek 2017, p. 1; Leenen e.a. 2014, p. 242-248. 32 Kamerstukken II 1995/1996, 22 588, nr. 7, p. 41, 43 en 48.
33 Kamerstukken II 1995/1996, 22 588, nr. 7, p. 43. 34 Kamerstukken II 1995/1996, 22 588, nr. 7, p. 43.
35 CCMO 2015, p. 18-19; Rammeloo 2007; Brief aan Tweede Kamer van Nederlandse Vereniging voor de Kindergeneeskunde, 25 januari 2014. 36 Balan e.a. 2015; Corny e.a. 2015.; ‘t Jong e.a. 2002.
37 Brief aan Tweede Kamer van Nederlandse Vereniging voor de Kindergeneeskunde, 25 januari 2014.
38 ‘The Troubled History of Clinical Drug Trials’, H. Matharu,
gepaard gaat met een verhoging van de waarborgen.
2.3.3 Procedurele vereisten
Met het oog op consistente naleving van de WMOM werd ook besloten om toetsing van onderzoeksprotocollen wettelijk te reguleren.39 Er is één centrale commissie, de CCMO, en er zijn 23
regionale medisch ethische toetsingscommissies (METC).40 De toetsingscommissies zien toe op naleving
van de wet en beoordelen of een onderzoeksprotocol wel voldoet aan de eisen die in de wet worden gesteld. De CCMO kan nadere richtlijnen opstellen ten aanzien van de WMOM.41 Een onderzoek vangt niet aan
voordat er een positief oordeel is afgegeven.42
Ten aanzien van bepaalde onderzoeken kan alleen de CCMO beoordelen of het onderzoeksprotocol voldoet aan de wetgeving en richtlijnen. Deze specifieke medisch wetenschappelijke onderzoeken zijn opgenomen in artikel 2 lid 2 sub b WMOM.
2.3.4 Aanvullende vereisten geneesmiddelenonderzoek
Naast het bovenstaande gelden er specifieke aanvullende vereisten betreffende geneesmiddelenonderzoek met minderjarigen. Dit als gevolg van richtlijn 2001/20/EG.43 Deze richtlijn de voorganger van verordening
(EU) 536/2014. In deze richtlijn zijn artikelen opgenomen die zich specifiek richten op geneesmiddelenonderzoek met minderjarigen. De kern van deze richtlijn is omgezet in de artikelen 13e en 13f WMOM.
Tevens gelden er ten aanzien van geneesmiddelenonderzoek op grond van de richtlijn aanvullende procedurele vereisten. Zo dient naast de beoordeling door de toetsingscommissie een tweede toets plaats te vinden.44
Ten aanzien van de beslistermijn geldt dat na indiening van de aanvraag sprake is van een termijn van 60 dagen voor het beoordelen van de aanvraag.45
2.3.5 Wetswijziging per 1 maart 2017
Ten aanzien van de risico’s en bezwaren is er een wetsvoorstel ingediend dat de maximaal toegestane risicobelasting verhoogt.46 Dit wetsvoorstel werd mede ingegeven door wensen uit het veld, alsmede door
het vooruitzicht op de verordening (EU) 536/2014.47 In enigszins aangepaste vorm is dit wetsvoorstel per 1
39 Kamerstukken II 2012/2013, 33508, nr. 3, p. 8.
40 Artikelen 14 t/m 27 WMOM; CCMO: erkende METC’s 2015. 41 Artikel 24 WMOM.
42 Artikel 2 WMOM.
43 Kamerstukken II 2002/2003, 28804, nrs. 1–2.
44 Artikel 13i WMOM juncto artikel 5 Besluit wetenschappelijk onderzoek met geneesmiddelen; Kamerstukken II 2002/2003, 28804, nr. 3, p. 6. 45 Artikel 13g WMOM.
46 Kamerstukken II 2012/2013, 33508, nr. 2; Kamerstukken II 2010/11, 32500 XVI, nr. 129; Zie ook Commissie Doek 2009;
47 Terwiel & van Veldhuizen-Polman, In: T&C Gezondheidsrecht 2015, art. 3 WMOM aant. 4 (online, laatst bijgewerkt op 1 maart 2017); Brief
maart 2017 in werking getreden. Deze tussenperiode geldt totdat de verordening definitief van kracht zal worden. Bovendien zal ten aanzien van niet-geneesmiddelenonderzoek deze wet van kracht blijven. Hierdoor zal het criterium ten aanzien van de risico’s en bezwaren versoepeld worden. Het herziene criterium luidt: ‘het onderzoek veroorzaakt slechts een minimaal risico en een minimale belasting in vergelijking met de standaardbehandeling van de aandoening’.48 Ten opzichte van het oude criterium (‘de
risico’s en bezwaren zijn minimaal’) bestaat er geen bovengrens meer. Bij het regime van voor 1 maart werd een minimaal toelaatbaar risico aangehouden ten opzichte van een nulpunt. Het nulpunt werd vastgesteld op nul-risico. Bij de nieuwe norm zal het nulpunt niet meer nul-risico zijn, maar is deze afhankelijk van het risico van de standaardbehandeling. Het risico waaraan de proefpersoon blootgesteld mag worden is afhankelijk van de omvang van het risico dat de proefpersoon al loopt als gevolg van de standaardbehandeling.49 Zie ook figuur 1 en 2. In figuur 2 is middels de pijlen de variatie in het toegestane
risico weergegeven, omdat het onduidelijk is in hoeverre het risico afhankelijk is van de standaardbehandeling is het niet goed mogelijk om het toegestane risico preciezer aan te geven.
Figuur 1: maximaal toegestane risicobelasting voor 1 maart 2017.
48 Stb. 2016, 424.
49 Terwiel & van Veldhuizen-Polman, In: T&C Gezondheidsrecht 2015, art. 3 WMOM aant. 4 (online, laatst bijgewerkt op 1 maart 2017); Aldus
ook Pels Rijcken & Droogleever Fortuijn 2014, p. 5-7.
Ziektebeeld A Ziektebeeld B Ziektebeeld C Ziektebeeld D Risico
Regime voor 1 maart 2017
Standaard behandeling Totaal toegestane risico onderzoek
Laag Hoog
Risico
Figuur 2: maximaal toegestane risicobelasting na 1 maart 2017.
2.4 Wijzigingen ingevolge de verordening (EU) 536/2014
De verordening (EU) 536/2014 is in 2014 aangenomen en zal naar verwachting in 2019 van kracht worden.50
De verordening zal leiden tot intrekking van de richtlijn 2001/20/EG.51 De Europese Unie heeft besloten tot
invoering van een verordening, omdat de richtlijn niet tot gewenste resultaten heeft geleid. Er bleef te veel ongelijkheid bestaan tussen de lidstaten waardoor er een concentratie plaatsvond van onderzoek in bepaalde lidstaten.52 Het aantal aanvragen voor onderzoeken in de Europese Unie loopt tevens terug.53 Door het
karakter van een verordening zal deze een directe werking hebben in de EU-lidstaten en hierdoor is het niet meer nodig om de verordening om te zetten in nationale wetgeving, omzetting is zelfs verboden.54 Lidstaten
genieten directe en rechtstreekse werking van de bepalingen uit de verordening en deze hebben ook voorrang op nationale wetgeving.55
2.4.1 Toepassingsgebied
Uit het samenstel van de artikelen 1 en 2 komt naar voren dat de verordening alleen toepassing vindt als er sprake is van klinisch geneesmiddelenonderzoek.56 Derhalve vindt de verordening geen toepassing in het
50 Artikel 82 lid 3 juncto Artikel 99 Verordening (EU) 536/2014; EMA: highlights June 2017 meeting 2017, p. 2. 51 Artikel 96 Verordening (EU) 536/2014.
52 Aanhef onder 4 Verordening (EU) 536/2014; Europese Commissie, SWD(2012)200. 53 Europese Commissie, SWD(2012)200, p. 17-20.
54 HvJ EG 7 februari 1972, C-39/72, (Commission/Italy), §17; Chalmers & Davies. 2014, p. 116; Eijsbouts, e.a. 2015, p. 61.
55 Artikel 288 VWEU; Artikel 93 en 94 Grondwet; HvJ EU 15 juli 1964, C-6/64, ECLI:EU:C:1964:66, (Costa/E.N.E.L); HvJ EU 5 februari 1962,
C-26/62, ECLI:EU:C:1963:1, (Gend & Loos/NAB).
56 Artikel 1 juncto 2 verordening (EU)536/2014; Aanhef onder 3 Verordening (EU) 536/2014; Europese Commissie, COM(2012)369, p. 3.
Ziektebeeld A Ziektebeeld B Ziektebeeld C Ziektebeeld D
Risico
Regime na 1 maart 2017
Standaard behandeling Totaal toegestane risico onderzoek
Laag Hoog
geval geneesmiddelen geen rol spelen.
2.4.2 Risicobelasting geneesmiddelenonderzoek met minderjarigen
Het algemene uitgangspunt van de verordening is dat een onderzoek alleen mag worden uitgevoerd als de rechten, de veiligheid en het welzijn van de proefpersonen zijn beschermd. In artikel 32 is een specifieke bepaling opgenomen ten aanzien van minderjarigen.
Uit dit artikel komt naar voren dat er sprake moet zijn van groepsgebondenheid. Dit houdt in dat er sprake moet zijn van een aandoening die alleen bij deze bepaalde groep voorkomt. Daarnaast moet er sprake zijn van een aandoening waar deze proefpersoon hinder van ondervindt.
Zogezegd zullen er onder de verordening twee afzonderlijke criteria zijn. Indien aan een van beide wordt voldaan is er ten aanzien van de risicobelasting sprake van toelaatbaar geneesmiddelenonderzoek.57 Dit is
het geval indien de deelname aan het onderzoek:
1) een voordeel voor de betrokken minderjarige zal opleveren dat groter is dan de risico's en lasten, of;
2) enig voordeel zal opleveren voor de populatie waarvoor de betrokken minderjarige representatief is en slechts een minimaal risico en een minimale belasting inhoudt in vergelijking met de standaardbehandeling van de aandoening van de minderjarige, voor uitleg zie paragraaf 2.3.5.
2.4.3 Procedurele waarborgen medisch wetenschappelijk onderzoek
In de verordening wordt de toetsing van het medisch wetenschappelijk geneesmiddelenonderzoek opgesplitst. De toetsingsprocedure is namelijk ingericht op multi-nationaal onderzoek. De verordening spreekt over betrokken lidstaten en een rapporterende lidstaat. De rapporterende lidstaat is de lidstaat die de coördinerende rol zal krijgen toebedeeld in de toetsingsprocedure. In Nederland zal de CCMO deze taak toebedeeld krijgen.58 Voor de procedure zal een EU-portaal worden ingericht.59 Er wordt onderscheid
gemaakt tussen een deel-I-beoordeling en deel-II-beoordeling.60 Deel-I-beoordeling ziet op de medisch
wetenschappelijke en productbeoordeling toe. Deel-II-beoordeling heeft vooral betrekking op nationale aangelegenheden. Denk hierbij aan de toestemming van en de informatievoorziening aan de proefpersoon. Bovendien dient van elke betrokken lidstaat een wetenschappelijke en ethische commissie goedkeuring te verlenen.61
In Nederland zal er geen onderscheid worden gemaakt tussen een deel-I-beoordeling en een
57 Artikel 32 lid 1 sub g Verordening (EU) 536/2014.
58 Artikel 5 Verordening (EU) 536/2014; Stb. 2017, 147, p. 3 en p. 5. 59 Artikel 5 juncto artikel 80 Verordening (EU) 536/2014.
60 Artikel 5 t/m 7 Verordening (EU) 536/2014. 61 Artikel 4 Verordening (EU) 536/2014.
beoordeling en wordt vastgehouden aan integrale toetsing.62 Hierdoor zullen voor een onderzoek waarin
Nederland de rapporterende instantie is zowel de deel-I-beoordeling als de deel-II-beoordeling door dezelfde instantie worden verricht.
Indien de beoordeling succesvol is dient de betrokken lidstaat dit middels een besluit aan de opdrachtgever kenbaar te maken.63 Het besluit kan slechts negatief zijn indien er aan één van de in artikel 8 genoemde
eisen niet wordt voldaan.64 Voor de beoordeling geldt in beginsel een beoordelingstermijn van 45 dagen.65
2.4.4 Toetsingsprocedure nader beschouwd
Zoals uit de voorgaande paragraaf naar voren is gekomen gaat het in totaal om drie beoordelingsmomenten die met succes doorlopen dienen te worden alvorens een medisch wetenschappelijk onderzoek kan plaatsvinden:
1) de deel-I-beoordeling66
2) de deel-II-beoordeling67
3) de wetenschappelijke en ethische beoordeling68
Deze drie procedures zullen nader worden uitgelicht, waarbij de nadruk ligt op de vrijheid die lidstaten hebben aangaande de beoordeling en de mogelijkheid voor lidstaten om een negatieve beoordeling af te geven.
2.4.4.1 Deel-I-beoordeling
De deel-I-beoordeling wordt slechts verricht door de lidstaat die is aangemerkt als rapporterende lidstaat. Conform lid 1 van artikel 6 van de verordening wordt slechts gekeken naar een beperkt aantal punten die goed zijn afgebakend. Hieronder vallen de gezondheidsvoordelen en de risico’s en de ongemakken voor de proefpersoon. Er bestaat geen volledige discretionaire bevoegdheid van de rapporterende lidstaat om de deel-I-beoordeling naar eigen gelang in te vullen.
2.4.4.2 Deel-II-beoordeling
De beoordeling dient altijd door elke betrokken lidstaat afzonderlijk te worden verricht. Het deel-II-onderzoek richt zich met name op de beoordeling van het informed consent, de werving, de vergoeding voor proefpersonen, de bescherming van persoonsgegevens en de aansprakelijkheid. Afgezien van een aantal bepalingen waarbij de beoordelende lidstaat expliciet rekening kan houden met strenger nationaal recht bestaat hier, net als bij de deel-I-beoordeling, ook niet de mogelijkheid om volledig naar eigen gelang te
62 Kamerstukken II 2015/2016, 34429, nr. 3, p. 3. 63 Artikel 8 lid 1 Verordening (EU) 536/2014. 64 Artikel 8 lid 4 Verordening (EU) 536/2014.
65 Artikel 6 lid 4 juncto artikel 7 lid 2 Verordening (EU) 536/2014. 66 Artikel 6 Verordening (EU) 536/2014.
67 Artikel 7 Verordening (EU) 536/2014. 68 Artikel 4 Verordening (EU) 536/2014.
beslissen over de toelaatbaarheid van het onderzoek.69
2.4.4.3 Wetenschappelijke en ethische beoordeling
De wetenschappelijke en ethische beoordeling kan zowel betrekking hebben op deel-I als deel-II van de beoordeling. De verordening is niet helder over de precieze invulling van de ethische beoordeling.70 De
verordening meldt dat de lidstaten veel vrijheid hebben ten aanzien van de invulling van de ethische commissies.71 Gezien de tekst van het voorstel van de EC is het aannemelijk dat het hier gaat om een
nationaal oordeel.72 Bovendien is een ethisch oordeel geen juridisch oordeel en daarom lijkt er terecht veel
vrijheid te bestaan voor een lidstaat om een proef op ethische gronden te blokkeren. Hierdoor lijkt er een mogelijkheid te ontstaan om te toetsen aan aspecten die niet zijn opgenomen in de verordening onder het mom van een ethische beoordeling. Dit is een onwenselijke ontwikkeling en zal in paragraaf 4.2 nader worden uitgewerkt.
2.5 Verhouding tussen de verordening en WMOM
2.5.1 Toepassingsgebied
Wanneer beide regimes beschouwd worden, valt op dat de toepassingsgebieden sterk verschillen. De verordening concentreert zich op medisch wetenschappelijk geneesmiddelenonderzoek, terwijl het toepassingsgebied van de WMOM breder is. Onderzoek dat wel een onder de definitie van artikel 1 sub WMOM valt, maar geen geneesmiddelenonderzoek is, zal moeten voldoen aan de voorwaarden uit de WMOM. Om te bewerkstelligen dat beide regimes niet met elkaar in conflict komen, wordt het toepassingsgebied van de WMOM beperkt.73 Ook zal alle regelgeving in de WMOM, die gebaseerd is op
richtlijn 2001/20, komen te vervallen.74 De WMOM zal in de toekomst direct verwijzen naar de verordening
voor wat betreft het geneesmiddelenonderzoek.
2.5.2 Risicobelasting medisch wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen
De maximale risicobelasting voor klinisch geneesmiddelenonderzoek uit de WMOM van voor 1 maart 2017 en de verordening verschillen sterk. De invoering van de verordening is dan ook een breuk met het verleden en met het terughoudende beleid dat Nederland heeft gevoerd ten aanzien van geneesmiddelenonderzoek met minderjarigen. Onder het regime van de WMOM van voor 1 maart 2017 kon samengevat:
• Therapeutisch niet-geneesmiddelenonderzoek met minderjarigen plaatsvinden indien de proefpersoon hier zelf baat bij kan hebben.75
69 Artikel 29 lid 7 en 8 Verordening (EU) 536/2014. 70 Aldus ook Petrini 2015; Aldus ook Petrini 2014. 71 Aanhef onder 18 Verordening (EU) 536/2014. 72 Europese Commissie, COM(2012)369, p. 4, 5, 15 en 18. 73 Stb. 2017, 147, p. 2.
74 Stb. 2017, 147, p. 3.
• Niet-therapeutisch niet-geneesmiddelenonderzoek met minderjarigen plaatsvinden indien het niet dan met medewerking van deze groep kan worden uitgevoerd en de risico’s en bezwaren minimaal zijn.
• Therapeutisch geneesmiddelenonderzoek met minderjarigen plaatsvinden indien de proefpersoon hier zelf baat bij kan hebben.76
• Niet-therapeutisch geneesmiddelenonderzoek met minderjarigen plaatsvinden indien het niet dan met medewerking van deze groep kan worden uitgevoerd en de risico’s en bezwaren minimaal zijn.
Onder het regime van de verordening na inwerkingtreding kan samengevat:
• Therapeutisch niet-geneesmiddelenonderzoek met minderjarigen plaatsvinden indien de proefpersoon hier zelf baat bij kan hebben.77
• Niet-therapeutisch niet-geneesmiddelenonderzoek met minderjarigen plaatsvinden indien het niet dan met medewerking van deze groep verricht kan worden en het onderzoek slechts een minimaal risico en een minimale belasting inhoudt in vergelijking met de standaardbehandeling van de aandoening van de proefpersoon.78
• Geneesmiddelenonderzoek met minderjarigen plaatsvinden indien het de betrokkene een voordeel oplevert dat groter is dan de risico’s en lasten of indien het enig voordeel zal opleveren voor de populatie waarvoor de betrokken minderjarige representatief is en slechts een minimaal risico en een minimale belasting inhoudt in vergelijking met de standaardbehandeling van de aandoening.79
2.5.2.1 Risicobelasting bij therapeutisch niet-geneesmiddelenonderzoek
Wanneer deze twee regimes tegen elkaar afgezet worden, komt men tot de ontdekking dat er op het gebied van risicobelasting bij therapeutisch niet-geneesmiddelenonderzoek niet veel zal veranderen. De WMOM zal voor therapeutisch niet-geneesmiddelenonderzoek van toepassing blijven. De verordening heeft hier geen invloed op en de norm zal dus onveranderd blijven.
2.5.2.2 Risicobelasting bij niet-therapeutisch niet-geneesmiddelenonderzoek
Ten aanzien van niet-therapeutisch niet-geneesmiddelenonderzoek treedt er een aanzienlijke wijziging op. Er wordt afgestapt van het criterium dat de risico’s en bezwaren slechts minimaal mogen zijn. In plaats hiervan wordt het maximale risico waaraan de proefpersoon blootgesteld mag worden afgezet tegen de standaardbehandeling van een aandoening. Als gevolg hiervan kunnen proefpersonen bij dergelijk onderzoek meer risico lopen dan voorheen. Deze aanpassing is echter geïnitieerd vanuit de Nederlandse
76 Artikel 4 juncto 13e WMOM (voor 1 maart 2017).
77 Valt niet binnen het toepassingsgebied van de verordening, de nationale wetgever zal de normen blijven bepalen. 78 Artikel 3 sub d juncto artikel 4 WMOM.
wetgever en afgestemd op de verdere regelgeving van de verordening, zie ook paragraaf 2.3.5. Dit onderzoek valt buiten het toepassingsgebied van de verordening.
2.5.2.3 Risicobelasting bij geneesmiddelenonderzoek
Bij geneesmiddelenonderzoek is allereerst het strikte onderscheid vervallen tussen therapeutisch en niet-therapeutisch onderzoek zoals dat voorheen bestond in de WMOM. Dit heeft verder weinig consequenties nu beide criteria wel individueel blijven voortbestaan in de verordening. De enige mogelijke complicatie hiervan is dat therapeutisch onderzoek mogelijk ook doorgang kan vinden als aan de tweede voorwaarde is voldaan.80 Ten aanzien van het maximale risico bij het tweede criterium mag het onderzoek slechts
plaatsvinden indien het onderzoek een minimaal risico en een minimale belasting inhoudt in vergelijking met de standaardbehandeling van de aandoening voor de minderjarige. Opvallend is de afwezigheid van een bovengrens in de norm. Dit omdat de norm wordt afgezet tegen een standaardbehandeling.
De verhoging van de maximale risicobelasting zal waarschijnlijk tot gevolg hebben dat er meer geneesmiddelenonderzoek zal kunnen plaatsvinden met minderjarigen. De verhoging van het risico is in lijn met de opinie die de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde aanhangt.81 Mijns inziens is dit een
wenselijke ontwikkeling, zie ook paragraaf 2.3.2.2.
2.5.3 Procedurele waarborgen
Op het punt van procedurele waarborgen treden er ook wijzigingen op. Zo wordt met de introductie van de verordening de toetsingsprocedure ingewikkelder. Met name wanneer het aankomt op grensoverschrijdend onderzoek. Dit komt vooral doordat er met de verordening een nieuwe toetsingssystematiek wordt geïntroduceerd, waarbij de toetsing van verschillende onderdelen van de aanvraag uit elkaar worden getrokken. Bij multicenteronderzoek zullen er meerdere beoordelingsinstanties betrokken zijn. Tevens is het nodig om duidelijke termijnen te stellen aan deze beoordeling, zie hiervoor ook paragraaf 4.5.
Er kan echter wel kritisch worden gekeken naar het grote verschil in termijnen van de beoordeling. De procedure wordt namelijk ingewikkelder, maar dit leidt niet tot een verlenging van de termijnen. In het verleden is gebleken dat de huidige termijnen al niet altijd gehaald werden.82 Bovendien worden er aan de
overschrijding van deze termijnen ingrijpende consequenties verbonden, waardoor de aanvraag deels stilzwijgend wordt goedgekeurd. Dit is ten dele te vergelijken met het leerstuk van de lex silencio positivo.83
Zie voor dit punt ook paragraaf 4.5. Daarnaast roept de ethische toetsing nadere vragen op, zie hiervoor paragraaf 4.2.
80 Artikel 32 sub g onder ii Verordening (EU) 536/2014.
81 Brief aan Tweede Kamer van Nederlandse Vereniging voor de Kindergeneeskunde, 25 januari 2014. 82 Tweede evaluatie WMOM 2012.
2.6 Conclusie
In dit hoofdstuk stond de volgende deelvraag centraal:
Wat is het juridisch kader van de regelgeving omtrent medisch wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen in Nederland en wat wijzigt er met de inwerkingtreding van verordening (EU) 536/2014? Ten aanzien van het juridisch kader kan worden opgemerkt dat verschillende bronnen van regelgeving relevant zijn bij medisch wetenschappelijk onderzoek. Hoofdzakelijk is dit in Nederland de WMOM, aangevuld met verschillende Europese richtlijnen.84
De WMOM is streng wat betreft de maximale risicobelasting bij onderzoek met minderjarigen. De vraag of een onderzoeksopzet voldoet aan de eisen uit de WMOM wordt beantwoord door een toetsingsinstantie, een METC of de CCMO. Bij geneesmiddelenonderzoek gelden aanvullende eisen en procedures.
De verordening ziet slechts op geneesmiddelenonderzoek. Het maximaal toegestane risico is afhankelijk van de standaardbehandeling van een aandoening. De procedure om een toelating te krijgen voor een medisch wetenschappelijk onderzoek bestaat uit drie delen. De inhoud van de wetenschappelijke- en ethische toets is onduidelijk.
Met het in werk treden van de verordening zullen er aanzienlijke veranderingen plaatsvinden. Ten aanzien van niet-geneesmiddelenonderzoek (al dan niet bij minderjarigen) blijft Nederland de normen bepalen. Bij geneesmiddelenonderzoek geldt dat de maximale risicobelasting voor minderjarigen dynamisch zal zijn en zal daarmee onder omstandigheden een hogere maximale risicobelasting met zich meebrengen dan onder WMOM. Ook zullen de procedurele waarborgen op een aantal fronten worden gewijzigd.
3. Toetsing aan rechtsbeginselen en internationale normen bij
medisch wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen
3.1 Inleiding
In dit hoofdstuk zal de tweede deelvraag worden onderzocht:
Welke rechtsbeginselen en internationale normen spelen een rol bij medisch wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen en hoe verhoudt de verordening zich hiertoe?
Eerst wordt geïnventariseerd welke rechtsbeginselen en patiëntenrechten een rol spelen bij medisch wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen (3.2). Nadat de relevante rechten en beginselen zijn geselecteerd worden deze verder uitgewerkt. Begonnen wordt met het recht op zelfbeschikking en informed consent (3.3). Hierna zullen de verschillende internationale beginselen ten aanzien van de maximale risicobelasting voor proefpersonen ter sprake komen (3.4). Er wordt afgesloten met een conclusie waarin een beknopt antwoord op de deelvraag wordt geformuleerd (3.5).
3.2 Betrokken patiëntenrechten en rechtsbeginselen
3.2.1 Patiëntenrechten en rechtsbeginselen
Het totaal aan rechtsbeginselen is legio. Er is echter slechts een beperkt aantal beginselen relevant als het gaat om medisch wetenschappelijk onderzoek. Gekozen is om het recht op zelfbeschikking en het recht op informed consent verder uit te werken. Dit zijn de beginselen die het meest prominent aanwezig zijn bij het onderzoek met minderjarigen. Bovendien komen het recht op zelfbeschikking en het recht op informed consent expliciet terug in de verordening. Andere beginselen die relevant zijn, maar niet verder worden uitgewerkt zijn het recht op lichamelijke integriteit, het folterverbod, het beschermingsbeginsel, het medisch beroepsgeheim, het gelijkheidsbeginsel en het recht op gezondheidszorg. Deze beginselen spelen namelijk wel een rol in relatie tot medisch wetenschappelijk onderzoek, echter is binnen dit onderzoek een afweging gemaakt om de meest direct aan de verordening te relateren beginselen te selecteren.
Wat betreft de relevante verdragen ten aanzien van de maximale risicobelasting voor proefpersonen is besloten om de verordening af te zetten tegen het IVBPR en het Biogeneeskundeverdrag. Dit omdat beide verdragen een expliciete bepaling bevatten aangaande medisch wetenschappelijk onderzoek en toetsbare normen hanteren. De verklaring van Helsinki bevat ook een bepaling waarin expliciet wordt verwezen naar medisch wetenschappelijk onderzoek. Deze verklaring wordt echter niet nader uitgewerkt omdat deze verklaring juridisch niet dezelfde bindende kracht heeft als een verdrag, maar slechts ethische gedragsregels
zijn.85 De andere onderzochte verdragen, waaronder het EVRM, Handvest van de grondrechten van de
Europese Unie en het Internationaal Verdrag voor de Rechten van het Kind (IVRK) bevatten geen concrete normen betreffende de maximale risicobelasting.
3.3 Het recht op zelfbeschikking en informed consent
Het recht op zelfbeschikking en het recht op informed consent verhouden zich nauw tot elkaar. Het recht op informed consent bevat namelijk verschillende elementen die afkomstig zijn uit het recht op zelfbeschikking. De bespreking hieronder zal derhalve enige overlap vertonen.
3.3.1 Het recht op zelfbeschikking
In Nederland is het fundamentele recht op zelfbeschikking onder andere terug te vinden in de Grondwet.86
Het recht is hier niet expliciet in opgenomen, maar wordt hier wel uit afgeleid. Het recht op zelfbeschikking komt impliciet terug in het EVRM en wordt met name gelezen in artikel 8.87 Hoewel dit door het Europees
Hof voor de Rechten van de Mens (EHRM) wordt uitgelegd als een recht op persoonlijke autonomie, is betoogd dat dit niet volledig gelijk valt te stellen met het recht op zelfbeschikking.88 Het recht op
zelfbeschikking is verder geconcretiseerd in internationale- en nationale wetgeving. Het recht op zelfbeschikking valt op te splitsen in drie elementen. Het kan worden aangemerkt als een afweerrecht, recht van keuzevrijheid en als manier van zelfontplooiing.89 Een uitwerking van het recht op zelfbeschikking is
bijvoorbeeld het recht om te kiezen niet behandeld te worden, maar ook de mogelijkheid om onder omstandigheden te besluiten tot euthanasie.90 Dit alles maakt het recht op zelfbeschikking nog niet
onbeperkt. De grenzen worden onder andere bepaald door bijvoorbeeld de WTL en het Wetboek van Strafrecht. Bij medisch wetenschappelijk onderzoek speelt het recht op zelfbeschikking ook een rol. Proefpersonen kunnen namelijk alleen maar deelnemen aan een onderzoek indien hiermee ingestemd is.91
Onderzoek kan dientengevolge niet plaatsvinden indien iemand geen gebruik heeft gemaakt van zijn recht op zelfbeschikking.
3.3.1.1 Vertegenwoordiging en het zelfbeschikkingsrecht
Bij personen die wilsbekwaam zijn levert de uitoefening van het zelfbeschikkingsrecht in beginsel geen moeilijkheden op. Wilsbekwame personen kunnen namelijk zelf toestemming geven en beslissen of zij blootgesteld wensen te worden aan een bepaald risico dat mogelijk als gevolg van het wetenschappelijk onderzoek intreedt.92 Bij wilsonbekwame personen is dit anders. Wilsonbekwamen worden namelijk ten
85 Terwiel & van Veldhuizen-Polman, In: T&C Gezondheidsrecht 2015, aanhef WMOM aant. 2 (online, laatst bijgewerkt 1 oktober 2015). 86 Artikel 10 en 11 Grondwet; Kamerstukken II 1978/79, 15463, nr. 2, p. 5; Thematische wetsevaluatie zelfbeschikking 2013, p. 34-38. 87 Koffeman 2012, p. 11-13; EHRM Health-related issues 2015, p. 5.
88 EHRM 29 april 2002, ECLI:CE:ECHR:2002:0429JUD000234602, (VK/Pretty), § 61; Koffeman 2012, p. 16. 89 Thematische wetsevaluatie zelfbeschikking 2013, p. 32-46.
90 Artikel 7:450 BW; Artikel 2 WTL.
91 Artikel 28 lid 1 sub b en c en artikel 29 Verordening (EU) 536/2014. 92 Artikel 6 lid 1 sub a WMOM.
aanzien van bepaalde beslissingen niet in staat geacht om zelf eigen keuzes te kunnen maken en daarom dient de vertegenwoordiger te besluiten of hij hier al dan niet toestemming voor geeft.93 Minderjarigen
maken daarom vaak zelf geen gebruik van het recht op zelfbeschikking, maar dit wordt door de wettelijk vertegenwoordiger ingevuld.94 Meestal zijn dit de ouders. De uitoefening van dit recht als gevolg van deze
verschuiving is echter niet onbegrensd. Ten aanzien van bepaalde besluiten geldt namelijk dat deze een dusdanig hoogstpersoonlijk karakter hebben dat deze slechts uitgevoerd kunnen worden door de persoon zelf, denk bijvoorbeeld aan euthanasie.95 Wat betreft beslissingen die de proefpersoon niet batig kunnen
zijn, geldt voorts een grote terughoudendheid en dient er sprake te zijn van voldoende waarborgen.96 Deze
terughoudendheid speelt ook bij niet-therapeutisch medisch wetenschappelijk onderzoek een rol. Met het verhogen van de maximale risicobelasting wordt de grens van een onrechtmatige uitoefening van het zelfbeschikkingsrecht door een vertegenwoordiger opgezocht. Op een gegeven moment wordt mogelijk een dergelijke invulling van het zelfbeschikkingsrecht ontoelaatbaar. In dat geval kan ook bij medisch wetenschappelijk onderzoek een beslissing een dusdanig hoogstpersoonlijk karakter krijgen dat het recht op zelfbeschikking niet meer door een vertegenwoordiger kan worden ingevuld. Dit naar analogie met vertegenwoordiging bij euthanasie. De mogelijke negatieve gevolgen worden namelijk waarschijnlijker bij een verhoging van de maximale risicobelasting.
Mijns inziens kan terecht worden gesteld dat de grenzen van de uitoefening van het recht op zelfbeschikking bij vertegenwoordiging in zicht komen. Men komt in ieder geval een stapje hoger op de glijdende schaal. Aan het uiteinde van deze denkbeeldige schaal vindt men uitoefening van het recht op zelfbeschikking door een vertegenwoordiger bij euthanasie, dit is een ontoelaatbare uitoefening van het recht op zelfbeschikking. Meer naar de toelaatbare kant treft men de uitoefening van het recht op zelfbeschikking door een vertegenwoordiger bij niet-therapeutisch wetenschappelijk onderzoek conform de norm uit de WMOM. Deze uitoefening van het zelfbeschikkingsrecht wordt nog toelaatbaar geacht. Omdat het maximaal toelaatbare risico wordt verhoogd, treft met de uitoefening van het recht op zelfbeschikking conform de norm uit de verordening ergens tussen deze twee punten. Daarom verschuift de toelaatbare uitoefening van het recht op zelfbeschikking bij de verordening richting de ontoelaatbare zijde van de schaal.
Dat er een verschuiving plaats lijkt te vinden waarbij het recht op zelfbeschikking minder invulling krijgt, is in beginsel een zorgelijke ontwikkeling, maar de grens lijkt nog niet te zijn overschreden met de huidige verhoging van de maximale risicobelasting in de verordening. Cruciaal is hierbij mijns inziens dat bij euthanasie per definitie sprake is van een onomkeerbaar gevolg, derhalve tracht men zich te verzekeren van
93 Artikel 6 lid 1 sub b tot en met d WMOM.
94 Artikel 6 lid 1 sub d WMOM; Thematische wetsevaluatie zelfbeschikking 2013, p. 133. 95 Thematische wetsevaluatie zelfbeschikking 2013, p. 133.
een volledige overtuiging dat de persoon het ook daadwerkelijk wilt. Bij deelname door een proefpersoon aan niet-therapeutisch medisch wetenschappelijk onderzoek is er vrijwel nooit sprake van een onomkeerbaar negatief gevolg voor het individu. Er is mogelijk zelfs winst te behalen voor de populatie waartoe de proefpersoon behoort. Hierdoor valt het te rechtvaardigen om het recht op zelfbeschikking bij niet-therapeutisch onderzoek nog door vertegenwoordigers te laten invullen voor minderjarigen, mits de waarborgen om de risico’s terug te dringen afdoende zijn.
Bovendien is het op grond van de WMOM verplicht dat een besluit namens een proefpersoon de vermoedelijke wil van de proefpersoon weerspiegelt.97 De vertegenwoordiger moet het recht op
zelfbeschikking, namens de vertegenwoordigde, uitdragen op een wijze die de vertegenwoordigde gewild zou hebben. Het gaat derhalve niet altijd om wat medisch gezien de beste keuze is, maar om of de vertegenwoordigde zich ook in deze keuze had kunnen vinden. De verordening kent geen specifieke bepaling die dit waarborgt. Dit uitgangspunt lijkt met de komst van de verordening daarom te vervallen. Bij minderjarigen speelt de vermoedelijke wil een beperkte rol, daar zij nog nooit in staat zijn geweest om zelf hun wil te bepalen en het dus ook niet goed voorstelbaar is hoe zij zelf beslist zouden hebben over een mogelijke deelname aan niet-therapeutisch onderzoek. Dit uitgangspunt valt daarom, naar mijn oordeel, niet goed toe te passen op minderjarigen. Ten aanzien van personen die ooit wel wilsbekwaam zijn geweest speelt dit wel een aanzienlijke rol. Hierdoor zou het ontbreken van deze bepaling voor meerderjarige wilsonbekwamen mogelijk een afzwakking van de rechtsbescherming kunnen zijn. Omdat de verordening echter ruimte aan lidstaten laat om eigen normen te stellen ten aanzien van meerderjarige wilsonbekwamen is een mogelijke schending van dit leerstuk ook voor deze groep niet aan de orde.98
3.3.1.2 Verzet
In het kader van het recht op zelfbeschikking komt tevens het mogelijke verzet van de minderjarige ter sprake. Voorstelbaar is namelijk dat een persoon niet in staat is om ten aanzien van bepaalde beslissingen zijn of haar wil te bepalen, doch in staat is om bij bepaalde handelingen verzet te tonen.99 Dit is onder
omstandigheden dan ook een manier van uitoefening van het recht op zelfbeschikking. Op grond van de WMOM dient een lopend onderzoek dan gestaakt te worden.100 Opmerkelijk genoeg ontbreekt een
dergelijke expliciete bepaling in de verordening. Er wordt in de verordening niet gesproken over welke vervolgstappen dienen te worden genomen indien een proefpersoon zich op welke wijze dan ook verzet bij het uitvoeren van het onderzoek. Er wordt in de verordening slechts bepaald dat een minderjarige een op zijn leeftijd en geestelijke rijpheid afgestemde wijze deelneemt aan de toestemmingsprocedure en dat de
97 Artikel 6 lid 3 WMOM.
98 Artikel 31 lid 2 verordening (EU) 536/2014. 99 CCMO: gedragscode bij verzet 2001. 100 Artikel 4 juncto 10a WMOM.
toestemming van de vertegenwoordigers op elk moment kan worden ingetrokken.101
Naar mijn oordeel is het ontbreken van een dergelijke bepaling opmerkelijk, zeker bezien in het licht van de toegenomen maximaal toegestane risicobelasting, waarbij eerder verwacht wordt dat de waarborgen juist groter worden. Het lijkt vanzelfsprekend dat een proef wordt gestaakt wanneer een minderjarige zich verzet tijdens het uitvoeren van het onderzoek. Desondanks zou het wenselijk zijn om middels een bepaling dit duidelijk te verankeren, waardoor er voor de onderzoekers ook de gecodificeerde plicht ontstaat om een onderzoek te staken indien een minderjarige zich op welke wijze dan ook verzet.
Zie paragraaf 5.3 aanbeveling 1.
3.3.2 Het recht op informed consent
Het recht op informed consent is nauw verwant aan het recht op zelfbeschikking.102 Uitwerkingen van het
recht op informed consent zijn ook aanwezig in legio gezondheidsrechtelijke wetgeving.103 Het recht op
informed consent komt tevens terug in het EVRM.104 Het recht heeft tot doel om onder andere te zorgen dat
het informatieverschil tussen de arts en proefpersoon wordt teruggedrongen. Daarnaast heeft het recht tot doel om te bewerkstelligen dat de proefpersoon in staat is om een weloverwogen en geïnformeerde beslissing te nemen.105 Dit recht wordt vaak ingevuld door de hulpverlener. In de verordening zijn ook
specifieke uitwerkingen van het recht op informed consent te vinden. Zo dient de hulpverlener zich te verzekeren dat de proefpersoon schriftelijk voldoende informatie heeft ontvangen over het voorgenomen onderzoek. Alleen het verstrekken van informatie aan de proefpersoon is onvoldoende, de arts dient zich te verzekeren en te controleren dat de proefpersoon, dan wel zijn vertegenwoordiger, de informatie naar inhoud heeft begrepen.106
3.3.2.1 Begrijpen van de informatie
Met name het controleren of de proefpersoon of zijn vertegenwoordiger de informatie heeft begrepen speelt een belangrijke rol. Uit de wetsevaluatie blijkt dat dit op dit moment gebrekkig wordt gedaan en dat de onderzoekers vaak de informatieverstrekking niet op orde hebben.107 Er zijn daarnaast diverse onderzoeken
verschenen waaruit blijkt dat de hulpverlener niet goed in staat blijkt om te verifiëren of de proefpersoon heeft begrepen waar het onderzoek om gaat. Uit onderzoek blijkt namelijk dat informed consent-formulieren vaak worden getekend terwijl achteraf blijkt dat een groot deel van de vertegenwoordigers helemaal niet
101 Artikel 32 lid 1 sub c juncto 32 lid 2 verordening (EU) 536/2014. 102 HR 23 november 2001, ECLI:NL:HR:2001:AD3963.
103 Aspecten van het recht op informed consent komen onder andere terug in de WGBO, WMOM, de Embryowet, de verordening en het Handvest
van de grondrechten van de Europese Unie.
104 Vgl. EHRM 8 november 2011, ECLI:CE:ECHR:2011:1108JUD001896807, (V.C/Slowakije). 105 Leenen, e.a. 2014, p. 105-109.
106 Artikel 29 lid 5 Verordening (EU) 536/2014. 107 Tweede evaluatie WMOM 2012, p. 44-45 en 153-156.
heeft begrepen dat hun kind deelneemt aan medisch wetenschappelijk onderzoek.108 Bovendien blijkt dat de
helft van de ouders niet met zekerheid konden zeggen wat het mogelijke voordeel was dat hun kind zou kunnen hebben ten gevolge van het onderzoek. Dit terwijl alle ouders wel tevreden waren met de informatie die zij hadden ontvangen. Ouders gaven aan dat het besluit om mee te werken aan het onderzoek voornamelijk voortkwam uit het vertrouwen dat zij hadden in het medisch team. Andere onderzoeken laten eenzelfde lijn zien.109 Hieruit blijkt dat veel patiënten achteraf niet goed weten wat de risico’s van een
onderzoek zijn en of er überhaupt een therapeutisch voordeel te behalen valt. Omdat dit wel als een eis voortvloeit uit de verordening kan men zich de vraag stellen of er in de huidige onderzoekspraktijk wel voldaan wordt aan de eisen van informed consent.110 Uit de wetenschappelijke literatuur blijkt voorts dat er
diverse methoden zijn waarmee betere resultaten worden behaald dan slechts mondelinge en schriftelijke informatievoorziening. Wanneer er in het geval van laaggeschoolden gebruik wordt gemaakt van interactieve media wordt het begrip van het onderzoek verbeterd.111 Deze methoden worden in de
verordening echter niet gehanteerd.
Het gebrek ten aanzien van het niet goed begrijpen van de informatie slaat niet alleen maar op deze verordening, maar is ten dele ook van toepassing op de huidige WMOM. Omdat bij de verordening de normen omtrent de maximale risicobelasting worden verhoogd, en dus ook de mogelijke negatieve gevolgen voor de proefpersoon toenemen, wordt dit leerstuk echter wel belangrijker in de mogelijke bescherming voor de proefpersoon. Daarom ontstaat er mijns inziens ook de verplichting om bij het verkrijgen van het informed consent gebruik te maken van moderne technologieën, waarmee beter verzekerd kan worden dat de wil van de proefpersoon of zijn vertegenwoordiger beter overeenstemt met zijn uiteindelijke keuze. Men blijft mijns inziens op dit moment te veel vasthouden aan de fictie van het volledig begrijpen van de informatie bij informed consent-formulieren of interviews. Terwijl men met een verhoging van het risico ook een betere overdracht van informatie zou moeten nastreven. Op dit moment gebeurt dit niet door de verordening. Het recht op informed consent lijkt derhalve niet afdoende te worden ingevuld door de verordening.
Zie paragraaf 5.3 aanbeveling 2.
3.3.2.2 Onafhankelijk arts of deskundige
Een ander zorgelijk punt is dat in de verordening een hulpverlener die betrokken is bij het onderzoek de taak heeft om de vertegenwoordigers te informeren.112 Hierdoor heeft de onderzoeker er in theorie belang
108 Chappuy e.a. 2012; Wasserzug e.a. 2016.
109 O’Lonergan e.a. 2011; Tait e.a. 2012; Moreira e.a. 2016. 110 Artikel 29 lid 5 Verordening (EU) 536/2014.
111 Migden e.a. 2008; O’Lonergan e.a. 2011; Tait e.a. 2012; Anders Tweede evaluatie WMOM 2012, p. 44. 112 Artikel 29 lid 2 sub c Verordening (EU) 536/2014.
