EEN ZOETE VERLEIDING HOE EEN FOTOROMAN KAN HELPEN DE COMMUNICATIE OVER DIABETES EFFECTIEVER TE MAKEN

EEN ZOETE VERLEIDING

HOE EEN FOTOROMAN KAN HELPEN DE COMMUNICATIE OVER DIABETES EFFECTIEVER TE MAKEN

Evelien Duizer Masterscriptie

Een zoete verleiding

Hoe een fotoroman kan helpen de communicatie over diabetes effectiever te maken

Masterscriptie Communicatie- en Informatiewetenschappen Afstudeerrichting Communicatiekunde

Rijksuniversiteit Groningen Faculteit der Letteren Naam: Evelien (C.E.) Duizer Studentnummer: 1857428

Eerste begeleider & beoordelaar: Prof. Dr. C.J.M. Jansen Tweede begeleider: Drs. R. Koops van ’t Jagt

Voorwoord

Voor u ligt mijn masterthese, het sluitstuk van mijn opleiding Communicatie- en Informatiewetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen. Een opleiding die ik de afgelopen jaren met veel plezier en inzet heb doorlopen. Binnen de master van deze opleiding heb ik voor het allereerst kennis gemaakt met het vakgebied persuasieve gezondheidscommunicatie. Een vakgebied dat direct mijn aandacht en interesse had. Vragen als ‘Hoe kunnen mensen ertoe worden bewogen zich op HIV te laten testen?’ en ‘Wanneer werken fear appeals wel en wanneer werken ze niet?’ hebben mij dagenlang beziggehouden. Voor mij was het dan ook snel duidelijk dat ik mijn masterthese op het gebied van persuasieve gezondheidscommunicatie zou gaan schrijven. Zo geschiedde. Een jaar lang heb ik me verdiept in fotonovelles, narratieve persuasie en het fenomeen dat ‘laaggeletterdheid’ heet. Ik heb laaggeletterden ontmoet, ze het hemd van het lijf gevraagd en met hen gesproken over gezondheidsvoorlichting. Al snel werd duidelijk dat veel van de mensen die niet goed kunnen lezen en schrijven problemen hebben om de gezondheidscommunicatie te begrijpen en dat de communicatie tussen zorgverleners en laaggeletterde mensen bepaald niet vlekkeloos verloopt. Oftewel, er dient nog een hoop te gebeuren op het gebied van de begrijpelijkheid van voorlichtingsmateriaal. Ik hoop dat ik met dit onderzoek, waarin ik de geschiktheid van de fotonovelle als middel om laaggeletterde Nederlanders voor te lichten over gezondheidsproblemen heb onderzocht, alvast een goede bijdrage heb kunnen leveren aan de verbetering van gezondheidscommunicatie voor laaggeletterden.

In dit voorwoord wil ik graag een aantal mensen bedanken die aanzienlijke en in sommige gevallen onmisbare bijdragen hebben geleverd aan de totstandkoming van mijn onderzoek. Allereerst dank aan Stichting Lezen en Schrijven, het CBO, DiabetesVereniging Nederland, Novo Nordisk en Stichting ABC voor het beantwoorden van mijn vragen, het geven van tips en het opsturen van voorlichtings-materiaal. Zij zorgden ervoor dat ik goed geïnformeerd en met vertrouwen aan de slag kon met mijn onderzoek. Een beter begin kon ik niet wensen. Verder gaat veel dank uit naar alle ‘contactpersonen’ die hun medewerking hebben verleend aan dit onderzoek. Via hen kon ik in contact komen met laaggeletterden en konden diverse bijeenkomsten worden georganiseerd. In het bijzonder dank ik Sisca van Schieveen van ROC Aventus te Apeldoorn. Zij hielp me niet alleen aan respondenten voor het hoofdonderzoek, maar zij gaf me ook de mogelijkheid om het materiaal een eerste keer te testen in de pretest. Zeer veel dank gaat uit naar de laaggeletterden die hebben deelgenomen aan het onderzoek. Hoewel het niet altijd makkelijk was voor hen, hebben ze zich goed door mijn vragen heen geworsteld. Hun antwoorden waren voor mij van onschatbare waarde. De wilskracht waarmee zij zich inzetten om andere laaggeletterden te helpen, heeft bovendien veel indruk gemaakt op mij.

Het was een lange en soms erg moeizame weg. Grote uitdagingen lagen in het verkrijgen van medewerking van de onderzoekers van de University of South-California die de in dit onderzoek gebruikte fotonovelle geproduceerd hebben, het opstellen van vragenlijsten die door laaggeletterden gelezen, begrepen en ingevuld konden worden en het organiseren en bijwonen van bijeenkomsten met laaggeletterden om het onderzoek af te nemen. Ik ben ontzettend trots dat ik mijn scriptie tot een goed einde heb gebracht en ben erg blij met het uiteindelijke resultaat. Natuurlijk had ik dit resultaat nooit kunnen bereiken zonder de hulp van mijn scriptiebegeleiders, Carel Jansen en Ruth Koops van ’t Jagt. Mijn laatste woorden van dank gaan dan ook uit naar hen. Niet alleen hebben zij me ongelooflijk goed begeleid, maar ook gesteund, betrokken bij brainstormsessies en zelfs geholpen bij het verzamelen van de data. Zonder hun hulp zou deze scriptie nooit in deze vorm tot stand zijn gekomen. Ik wens u veel leesplezier!

Evelien Duizer

Samenvatting

Onderzoek naar de persuasieve mogelijkheden van narratieven heeft de laatste jaren een flinke vlucht genomen. In de theorievorming is duidelijk vooruitgang geboekt met als resultaat onder meer het Transportation-Imagery Model van Green & Brock (2000, 2002), het Extended Elaboration Likelihood Model (E-ELM) van Slater & Rouner (2002) en het Entertainment Overcoming Resistance Model (EORM) van Moyer-Gusé (2008). Ook zijn er veelbelovende resultaten van empirisch onderzoek naar de effecten van verschillende soorten narratieven, waaronder fotonovelles (o.a. James et al., 2005; Unger et al., 2009; Moyer-Gusé & Nabi, 2010; Appel & Maleckar, 2012; De Graaf et al., 2012; Unger et al., 2013). In dit huidige onderzoek zijn in een experiment met een tussenproefpersoondesign de effecten van een fotonovelle als gezondheidscommunicatiemiddel voor Nederlandse laaggeletterden onderzocht en vergeleken met de effecten van een non-narratieve informatieve brochure en een controleconditie. Hiertoe is een Nederlandse vertaling van de in Amerika ontwikkelde diabetesfotonovelle ‘Sweet Temptations’ voorgelegd aan een groep laaggeletterde Nederlanders; in een tweede experimentele conditie lazen deelnemers een traditioneel opgezette, inhoudelijk equivalente informatieve brochure, en in een controleconditie werd geen informatie over diabetes gepresenteerd. Aan de hand van het EORM, een model dat voortbouwt op al bestaande theorieën en dat de veronderstelde mechanismen van narratieve persuasie duidelijk en beknopt weergeeft, zijn vervolgens de onderliggende mechanismen van de persuasieve effecten van de fotonovelle bestudeerd.

In de fotonovelleconditie bleken significant meer kennisvragen correct te zijn beantwoord dan in de andere condities. Ook waren er significante effecten op gedragsintentie fruit eten en gedragsintentie praten over diabetespreventie in het voordeel van de fotoroman én van de brochure: de respondenten uit de fotonovelleconditie en de respondenten uit de informatieve brochureconditie scoorden even hoog op deze twee intenties. Omdat de scores van zowel de fotonovellelezers als van de brochure-lezers significant verschilden van de scores van de respondenten uit de controleconditie en omdat de scores van beide groepen lezers telkens boven het midden van de gehanteerde schaal lagen, kan gezegd worden dat beide middelen effectief ingezet kunnen worden als gezondheidscommunicatie-middel voor laaggeletterden, maar dat de fotonovelle in vergelijking met de informatieve brochure geschikter is voor situaties waarbij het tot stand brengen of verhogen van kennis een voornaam doel is.

Inhoud

Hoofdstuk 1: Inleiding ... 1

Hoofdstuk 2: Theoretisch kader ... 4

2.1 Geletterdheid & Gezondheidsvaardigheden ... 5

2.1.1 Meetinstrumenten ... 6 2.1.2 Gezondheidscommunicatie ... 8 2.2 Narratieven ... 11 2.2.1 Fotonovelle ... 13 2.2.2 Narratieve persuasie ... 16 2.2.3 Empirisch onderzoek ... 26

2.3 Vraagstelling van dit onderzoek ... 36

Hoofdstuk 3: Methode ... 39 3.1 Respondenten ... 39 3.2 Instrumentarium ... 40 3.2.1 Materiaal ... 40 3.2.2 Vragenlijst ... 43 3.2.3 Pretest ... 53 3.3 Procedure ... 53

3.4 Analyse van de gegevens ... 54

Hoofdstuk 4: Resultaten ... 58

Hoofdstuk 5: Discussie en conclusies ... 67

1

Hoofdstuk 1: Inleiding

Even een krantje lezen, een verjaardagskaart schrijven of volgens een Jamie Oliverrecept koken. Allemaal handelingen die de meeste mensen moeiteloos afgaan. Toch bestaat er ook een grote groep mensen die wel moeite heeft met dergelijke handelingen: laaggeletterden. Laaggeletterde mensen hebben moeite met veel schriftelijke taken, op het werk maar ook in het alledaagse leven. Mensen die weinig tot geen moeite hebben met schriftelijke taken, zijn geletterd. Volgens de OESO, de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling, kan geletterdheid gedefinieerd worden als “the

ability to understand and employ printed information in daily activities, at home, at work and in the community to achieve one’s goals, and to develop one’s knowledge and potential” (OESO, 2000: 14).

Deze vaardigheid wordt ook wel functionele geletterdheid genoemd. Laaggeletterden missen deze vaardigheid en kunnen daardoor niet volwaardig meedraaien in de maatschappij. In Nederland is het probleem van laaggeletterdheid groot: ruim 38% van de volwassen Nederlanders functioneert niet op het niveau dat door de OESO genoemd wordt voor volwaardig functioneren in een kenniseconomie (Bohnenn et al., 2004: 10). Circa 250.000 volwassenen in Nederland kunnen zelfs helemaal niet lezen en schrijven. Deze Nederlanders worden ook wel analfabeten genoemd (Stichting Lezen en Schrijven, 2013).

Zoals verschillende onderzoeken hebben uitgewezen, hangt laaggeletterdheid onder meer samen met minder gezondheidsvaardigheden en meer gezondheidsproblemen. “Low health literacy is associated

with lower levels of preventive care, higher levels of chronic disease, and higher health care costs”

(Unger et al., 2013: 399). Ook in Nederland hebben laaggeletterden vaak een minder goede gezondheid dan mensen die het hoogst geletterd zijn: slechts 16,7% van de laaggeletterde vrouwen heeft een zeer goede gezondheid tegenover 30,5% van de hoogst geletterde vrouwen en 21% van alle laaggeletterden heeft een matige tot slechte gezondheid, tegenover 14% van de hoogst geletterden (Groot & Maassen van den Brink, 2006: 29). Bovendien: “Van de meeste ziekten en aandoeningen is de

prevalentie hoger onder laaggeletterden dan onder hooggeletterden. Dit blijkt als we […] bijvoorbeeld kijken naar aandoeningen die mede beïnvloed worden door leefstijl, zoals roken, alcoholgebruik, ongezonde voeding en gebrek aan beweging” (Groot & Maassen van den Brink, 2006: 30).

Een belangrijke oorzaak van de slechtere gezondheid van laaggeletterden is het feit dat laaggeletterden vaak problemen hebben met het lezen en begrijpen van gezondheidstips, patiëntenfolders en bijsluiters van medicijnen (Stichting Lezen en Schrijven, 2013). Want, “if people

cannot understand available healthcare information, they are unable to improve their health by changing potentially harmful behaviours” (Carstens et al., 2006: 221). Om deze mensen adequaat voor

2 interventies, vormen de interventies volgens de Gezondheidsraad (2011: 44) ‘slechts’ een goed begin. Ook Van Beelen stelt: “daarnaast is het belangrijk dat er ook andere communicatiemanieren worden

ontwikkeld en getest” (Van Beelen, 2012: 17). Aan deze laatste oproep wordt in dit onderzoek gehoor

gegeven door een in Nederland nieuw communicatiemiddel voor laaggeletterden te testen: de fotonovelle.

In Zuid-Afrika en in veel (deels) Spaanstalige landen, alle culturen met relatief veel laaggeletterden (UIS, 2013), wordt om mensen voor te lichten vaak gebruik gemaakt van de fotonovelle (Cabassa et al., 2012: 748; Valle et al. 2006: 72). Een fotonovelle is een strip(boek)je bestaande uit een serie foto’s die tezamen een verhaal vertellen. Door het kleine formaat van de fotonovelle leent dit middel zich goed voor verspreiding: ze kan gemakkelijk door brievenbussen gegooid worden, verspreid worden bij de dokter of door mensen onderling aan elkaar worden doorgegeven. Bovendien heeft dit middel een lage drempel: informatie kan direct gelezen worden, er is geen extra inspanning nodig zoals naar een site gaan of een boek aanschaffen. Behalve wat betreft deze voordelen, verschillen fotonovelles vol-gens Unger et al. (2013) nog op andere vlakken van traditionele gezondheidscommunicatiemiddelen:

“Fotonovelas differ from common health education materials, such as informational pamphlets, in that they incorporate cultural norms, dramatic stories, realistic and attractive characters, simple text, and vivid pictures to engage audiences” (Unger et al., 2013: 399).

Een fotonovelle is een narratief (een verhaal) die verteld wordt door middel van foto’s. Aan deze visuele narratief worden kleine stukjes tekst in de vorm van tekstballonnen toegevoegd. Hierdoor lijkt de fotonovelle op een strip met foto’s. De bedoeling van de fotonovelle als gezondheidscommunica-tiemiddel is om de lezer te betrekken in het verhaal en deze er zo toe te brengen het gewenste gedrag op te volgen. Volgens Unger et al. (2013) kunnen fotonovelles effectieve gezondheidscommuni-catiemiddelen zijn, want: “they are attractive, engaging, can use role models to demonstrate desirable

behaviors, and can communicate information to low-literacy audiences” (Unger et al., 2013: 399). Deze

onderzoekers toonden via een experiment ook daadwerkelijk aan dat fotonovelles effectieve gezond-heidscommunicatiemiddelen kunnen zijn voor Spaanstalige Latino’s: in vergelijking met het gewone tekstpamflet was de fotonovelle even succesvol in het overbrengen van feitelijke informatie, maar de novelle was effectiever in het veranderen van attitudes (Unger et al., 2013: 404). Ook andere onderzoekers toonden de effectiviteit van de fotonovelle aan. Zo lieten Boyte & Pilisuck (2012) zien dat een HPV-fotonovelle een significante stijging in kennis tot stand bracht bij Latina moeders en toonden James et al. (2005) aan dat een fotonovelle over seksueel overdraagbare ziektes leidde tot positievere attitudes en betere kennis bij Zuid-Afrikaanse scholieren. Hoewel in deze onderzoeken wel gezegd wordt dat fotonovelles goede middelen kunnen zijn om informatie over te brengen naar laag-geletterden, waren de participanten van bovengenoemde studies niet allemaal laaggeletterd. Bovendien zijn de fotonovelles alleen getest bij Latino’s en Afrikanen, omdat de fotonovelle in deze gemeenschappen een bekend en populair entertainmentmedium is (Valle et al., 2006: 72; zie Hoofdstuk 2). Het is interessant om te kijken of de fotonovelle ook in Nederland, een land waarin de fotonovelle als medium vrijwel onbekend is, effectief kan zijn voor laaggeletterden. Kan de fotonovelle bovendien een effectiever middel zijn dan de informatieve brochure?

3 hoger is onder laaggeletterden dan onder hoger geletterden. Zo concluderen Groot & Maassen van den Brink op basis van informatie over 22 ziekten en aandoeningen: Diabetes komt […] onder

laaggeletterden veel vaker voor: van de laaggeletterde mannen heeft 5.2 procent diabetes tegenover 1.5 procent van de hooggeletterden. Voor vrouwen zijn deze cijfers respectievelijk 6 procent van de laagst geletterden en 0.9 procent van de hoogst geletterden (Groot & Maassen van den Brink, 2006:

30). Volgens het Diabetes Fonds is diabetes bovendien de meest voorkomende ziekte in Nederland. De meest recente cijfers afkomstig van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu laten zien dat op 1 januari 2011 834.100 Nederlanders met de diagnose diabetes waren opgenomen in het huisartsenregister (Baan & Poos, 2013). Omdat veel mensen die diabetes hebben echter niet weten dat ze deze ziekte hebben en daardoor bij de huisarts niet bekend zijn met diabetes, ligt het totale aantal mensen met diabetes hoger. Er wordt geschat dat ongeveer 25% van de mensen met diabetes niet gediagnosticeerd is, waardoor in totaal naar schatting een miljoen Nederlanders diabetes heeft (Baan & Poos, 2013). Uit deze cijfers blijkt dat de behoefte aan goede voorlichting over diabetes in Nederland groot is. Omdat diabetes een hogere prevalentie heeft onder laaggeletterden, is de behoefte om geschikt voorlichtingsmateriaal over diabetes voor laaggeletterden te ontwikkelen zelfs nog groter. Zou een diabetesfotonovelle in deze behoefte kunnen voorzien? En zo ja, op welke manier komen de eventuele effecten van de fotonovelle dan tot stand?

4

Hoofdstuk 2: Theoretisch kader

De fotonovelle (In Nederland beter bekend als ‘beeldroman’ of ‘fotostrip’) is een speciaal soort narratief, waarin het verhaal wordt verteld door middel van foto’s en eenvoudig te begrijpen tekst (Risi et al., 2004: 458). Hierdoor lijkt deze narratiefvorm erg op de strip, waarin ook het visuele het tekstuele overheerst. In dit opzicht staat de fotonovelle lijnrecht tegenover de waarschijnlijk bekendste soort narratief, de roman, waarin het verhaal wordt verteld door tekst en waarin visuelen (meestal) een ondergeschikte rol spelen. Ondanks verschillen in medium echter kunnen alle soorten narratieven volgens Busselle & Bilandzic (2008) op dezelfde manier begrepen worden: “Although stylistic devices

and representational conventions may differ from medium to medium, understanding the narrative should be explainable by similar fundamental processing mechanisms regardless of the medium in which narrative representations occur” (256). Daarom kan, om te begrijpen hoe het mechanisme van

overtuiging van de fotonovelle precies werkt, gekeken worden naar theorie en onderzoek over de narratief in het algemeen.

Het is van belang om theorie en onderzoek van de narratief in het algemeen in beschouwing te nemen, omdat naar het specifieke persuasieve proces van de fotonovelle nog weinig onderzoek is gedaan (zie paragraaf 2.2.3). Daarentegen is naar de persuasieve werking van de narratief vooral de laatste jaren veel onderzoek gedaan. Volgens Hoeken (2009: 173) zijn de theorievorming en het onderzoek naar de narratief aan het begin van deze eeuw flink toegenomen als gevolg van het succes van de entertainment-education strategie. Deze strategie houdt in dat een educatieve boodschap in de vorm van een episode of verhaal wordt geïntegreerd in de populaire entertainmentmedia, zoals televisie, radio of geprinte media (Moyer-Gusé & Nabi, 2010: 27). Terwijl lezers/kijkers ter vermaak of amusement de verhalen volgen die de media overbrengen, worden tegelijkertijd nieuwe ideeën, attitudes en gedragingen op hen overgebracht. Via de populaire media kan zo de aandacht worden getrokken, kennis worden vergroot, kunnen positieve attitudes worden gecreëerd en kan uiteindelijk gedrag worden veranderd (Unger et al. 2013: 399). Omdat verhalen als entertainment worden aangeboden en dus niet expliciet als persuasieve middelen, worden lezers/kijkers niet (of weinig) aangespoord de verhalen kritisch te evalueren en is de kans groter dat hun weerstand tegen het overnemen van nieuwe ideeën, attitudes en gedragsintenties afneemt.

5 persuasie en de fotonovelle beschreven (§2.2.3) en worden de vraagstelling en hypothesen van dit onderzoek gepresenteerd (§2.3).

2.1 Geletterdheid & Gezondheidsvaardigheden

Zoals in de inleiding van dit onderzoek al is beschreven, kan functionele geletterdheid gedefinieerd worden als “the ability to understand and employ printed information in daily activities, at home, at

work and in the community to achieve one’s goals, and to develop one’s knowledge and potential”

(OESO, 2000: 14). Wanneer iemand deze vaardigheden mist en hierdoor niet goed kan meekomen in de maatschappij, wordt deze persoon bestempeld als laaggeletterd. Functionele geletterdheid kan onderverdeeld worden in drie domeinen (Houtkoop, 2007: 85/6):

o Prozageletterdheid, de vaardigheid om teksten te lezen en hieruit informatie op te maken; o Documentgeletterdheid, de vaardigheid om informatie uit verscheidene documenten te

begrijpen en gebruiken;

o Kwantitatieve geletterdheid, de vaardigheid om simpele mathematische taken uit te voeren. Op al deze domeinen kan laaggeletterdheid voorkomen. De mate van geletterdheid in de drie domeinen kan worden uitgedrukt in verschillende niveaus. In een grootschalig internationaal onderzoek naar geletterdheid, de International Adult Literacy Survey (IALS) van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO), worden vijf niveaus van geletterdheid onderscheiden. Door middel van tests kan gemeten worden welk niveau iemand heeft, waarbij niveau 1 overeen komt met de laagste scores op de tests en niveau 5 met de hoogste scores. Analfabeten en laaggeletterden hebben niveau 1 qua functionele geletterdheid en kunnen door hun gebrekkige vaardigheden niet voldoende functioneren in de maatschappij (Groot & Maassen van den Brink, 2006: 17). Mensen met een functionele geletterdheid van niveau 2 hebben een verhoogde kans laaggeletterd of analfabeet te worden en hebben vaak ook moeite met het invullen van formulieren. Toch kunnen ze beter functioneren in de maatschappij dan mensen met een functionele geletterdheid van niveau 1, die al moeite hebben met erg simpele instructies (Houtkoop, 2007: 86).

Uit het IALS-onderzoek blijkt dat in Nederland over de verschillende geletterdheiddomeinen heen de percentages laaggeletterden en analfabeten met hetzelfde niveau dicht bij elkaar liggen. Zo heeft 11,5% van de Nederlanders prozageletterdheidniveau 1 en 29,3% van de Nederlanders heeft prozageletterdheidniveau 2. Op het domein van documentgeletterdheid liggen de percentages op 11,2% voor niveau 1 en 26,7% voor niveau 2 en qua kwantitatieve geletterdheid luiden de percentages respectievelijk 10,8% en 25,3% (Groot & Maassen van de Brink, 2006: 18). In totaal functioneert gemiddeld 11,2% van de volwassen Nederlanders op het laagste niveau van geletterdheid (niveau 1); gemiddeld 27,1% van de Nederlanders heeft niveau 2. Dit betekent dat het totale percentage van Nederlanders met niveau 1 of 2 neerkomt op 38,3%. Geletterdheidsniveau is echter, in tegenstelling tot wat veel mensen denken, niet hetzelfde als opleidingsniveau. Hoewel een opleiding wel bijdraagt aan geletterdheid en hoogopgeleiden over het algemeen geletterder zijn dan laagopgeleiden, kunnen ook hoogopgeleiden laaggeletterd zijn of laagopgeleiden hooggeletterd (Groot & Maassen van den Brink, 2006: 6). Denk hierbij bijvoorbeeld aan allochtonen die in hun thuisland hoogopgeleid zijn, maar in Nederland moeite hebben met lezen en schrijven in de Nederlandse taal of aan mensen die het lezen en schrijven moeiteloos afgaan, maar die door financiële omstandigheden nooit de kans hebben gehad om een goede opleiding te volgen.

6 2006: 8). In het kader van geletterdheid met betrekking tot gezondheid wordt vaak gesproken van gezondheidsvaardigheden, ookwel ‘health literacy’ genoemd. “Gezondheidsvaardigheden zijn de

vaar-digheden van individuen om informatie over gezondheid te verkrijgen, te begrijpen en te gebruiken bij het nemen van gezondheids gerelateerde beslissingen” (Gezondheidsraad, 2011: 5). Het begrip omvat

een combinatie van vaardigheden: lezen, schrijven, rekenen, gespreksvaardigheden, sociale vaardig-heden en digitale vaardigvaardig-heden (Oosterberg et al., 2012: 6). Omdat men om gezondheidsvaardig te zijn dus niet alleen op een voldoende niveau moet kunnen lezen, schrijven en rekenen, maar ook diverse vormen van informatie (bijv. schriftelijk, mondeling en digitaal) moet kunnen verkrijgen, begrijpen, gebruiken en op basis van deze informatie beslissingen moet kunnen nemen, is het aantal mensen met onvoldoende gezondheidsvaardigheden nog groter dan het aantal laaggeletterden. Uit onderzoek blijkt dat 28,7% van de Nederlandse bevolking problematische tot inadequate gezondheids-vaardigheden heeft (HLS-EU Consortium, 2012: 31). In dit onderzoek is niet zoals in het IALS onderscheid gemaakt tussen vijf niveaus, maar tussen vier categorieën: inadequate, problematische, voldoende en excellente gezondheidsvaardigheden. Van de Nederlanders heeft 25,1% ‘excellente’ gezondheidsvaardigheden en heeft 46,3% ‘voldoende’ gezondheidsvaardigheden. Van de 28,7% van de Nederlandse bevolking met problematische tot inadequate gezondheidsvaardigheden, heeft 26,9% problematische en 1,8% inadequate gezondheidsvaardigheden (HLS-EU Consortium, 2012: 31). Voldoende of excellente gezondheidsvaardigheden worden als essentieel beschouwd voor ‘empower-ment’: “a process through which people gain greater control over decisions and actions affecting their

health” (Nutbeam, 1998: 6). Gezondheidscommunicatie vormt een belangrijk middel ter bevordering

van empowerment.

Net als bij geletterdheid wordt ook bij gezondheidsvaardigheden onderscheid gemaakt tussen verschillende deelvaardigheden. Over het algemeen wordt de volgende hiërarchische classificatie van gezondheidsvaardigheden gehanteerd (NIGZ 2010):

o Functionele vaardigheden, de basisvaardigheden als lezen, schrijven en rekenen, die nodig zijn om goed te kunnen functioneren in dagelijkse situaties;

o Communicatieve of interactieve vaardigheden, cognitieve en sociale vaardigheden die nodig zijn om informatie te verkrijgen en te kunnen toe passen op de eigen situatie en op nieuwe situaties;

o Kritische vaardigheden, meer gevorderde cognitieve en sociale vaardigheden die betrekking hebben op het kritisch kunnen analyseren en gebruiken van informatie om meer controle te krijgen over het eigen leven.

2.1.1 Meetinstrumenten

7 Naast de instrumenten die functionele vaardigheden meten, zijn in de Verenigde Staten ook enkele instrumenten ontwikkeld die de communicatieve vaardigheden meten. Echter, slechts sommige van deze instrumenten zijn vertaald en aangepast aan de Nederlandse situatie. Eén van de meest gebruikte meetinstrumenten voor communicatieve gezondheidsvaardigheden is de REALM, de Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine, ontwikkeld door Davis et al. (1991). Omdat deze test veel tijd kost om uit te voeren, is een verkorte versie van de test ontwikkeld die vaak gebruikt wordt, de REALM-S, de Short Rapid Estimate in Adult Literacy and Medicine. Deze test meet de leesvaardigheden van mensen in een medische setting. Bij deze test lezen respondenten hardop een aantal onder meer medische termen voor (66 om precies te zijn), waarna men op basis van het aantal goed uitgesproken woorden een score krijgt toegekend. Het is dus een woordherkenningstest. Hoewel deze test betrouwbaar en snel is, meet de REALM slechts één aspect van communicatieve gezondheidsvaardigheden, namelijk de leesvaardigheid (Gezondheidsraad, 2011: 7). De REALM is door het AMC/Universiteit van Amsterdam vertaald en aangepast in een Nederlandse versie van de test, die ook in Nederland is gevalideerd: de REALM-D (NIGZ, 2010).

Een ander veel gebruikt meetinstrument is de TOFHLA, De Test of Functional Health Literacy in Adults, ontwikkeld door Parker et al. (1995; 1998). Ook van deze test bestaat een verkorte versie, de S-TOFHLA, de Shortened Test of Functional Health Literacy in Adults. De S-TOFHLA bestaat uit twee gedeelten: in het eerste gedeelte beantwoorden respondenten aan de hand van medische instructies of informatie een aantal vragen, terwijl respondenten in het tweede gedeelte met behulp van vooropgestelde antwoordmogelijkheden lege plekken in een gezondheid gerelateerde tekst moeten invullen, de zogenaamde cloze-test. Naast de leesvaardigheid, meet de TOFHLA zo ook het tekstbegrip. Hoewel deze test ook in verkorte vorm bruikbaar is (van zeven minuten), neemt de test toch meer tijd in beslag dan bijvoorbeeld de REALM-S. Bovendien meet het instrument alleen de leesvaardigheid en het tekstbegrip.

Een laatste bekend meetinstrument voor communicatieve gezondheidsvaardigheden is de NVS, de Newest Vital Sign, ontwikkeld door Weiss et al. (2005). Van deze test is geen verkorte versie beschikbaar, maar de test zelf duurt al niet lang: slechts drie tot zes minuten. Bij de test krijgen respondenten een voedingsetiket van ijs te zien met productinformatie, waarna ze zes vragen beantwoorden over deze productinformatie. Op basis van het aantal goede antwoorden wordt een score berekend voor de waarschijnlijkheid dat men een bepaald niveau van gezondheidsvaardigheden heeft. De NVS meet op deze manier meerdere vaardigheden, namelijk de leesvaardigheid van respondenten, het begrip van productinformatie van een voedingsmiddel en vaardigheden voor het toepassen van deze informatie. De test roept echter vaak weerstand op bij respondenten omdat ze het voedingsetiket lastig kunnen herkennen. Daarnaast is ijs minder geschikt als testobject voor vaardigheden die met gezondheid te maken hebben (Gezondheidsraad, 2011: 7). Ook van deze test heeft het AMC/Universiteit van Amsterdam een Nederlandse versie ontwikkeld (NIGZ, 2010).

Naast deze objectieve meetinstrumenten zijn er ook verschillende subjectieve meetinstrumenten ontwikkeld, waarbij wordt gevraagd naar ervaren problemen bij het begrijpen en toepassen van informatie (Gezondheidsraad, 2011: 6). Al deze instrumenten echter zijn nog onvoldoende aangepast aan de Nederlandse situatie en ook nog onvoldoende gevalideerd binnen de Nederlandse populatie. Ook de Nederlandse versies van de REALM en de NVS, dienen verder aangepast en verbeterd te worden (NIGZ, 2010). Daarom is het nog vrijwel onmogelijk gezondheidsvaardigheden van mensen in Nederland te meten. “Het meetbaar maken van gezondheidsvaardigheden met praktisch toepasbare

8

2.1.2 Gezondheidscommunicatie

“Health communication is a key strategy to inform the public about health concerns and to maintain important health issues on the public agenda” (Nutbeam, 1998: 8). Voor effectieve

gezondheidscom-municatie voor laaggeletterden is het van belang dat laaggeletterden de informatie begrijpen en kunnen gebruiken. Daarom dient de communicatie aangepast te worden aan deze groep. Immers: “Het

probleem van lage gezondheidsvaardigheden ligt bij de ontvanger, maar het zorgaanbod draagt ver-antwoordelijkheid voor de oplossing” (Gezondheidsraad, 2011: 11). Voor een adequate aanpassing van

communicatie-uitingen aan laaggeletterden zijn verschillende aanbevelingen geformuleerd. Volgens de Gezondheidsraad (2011: 11) moeten gezondheidsteksten om effectief te zijn voor laaggeletterde mensen, in eenvoudig Nederlands geschreven worden. Het ‘taalniveau’ zou idealiter op niveau B1 moeten liggen, omdat dit het niveau is dat 95% van de Nederlanders kan begrijpen. Het idee dat 95% van de Nederlanders niveau B1 zou kunnen begrijpen, is afkomstig van BureauTaal, een advies- en trainingsbureau dat zich gespecialiseerd heeft in eenvoudige taal. Volgens dit bureau is taalniveau B1 een “punt op een meetlat van de Raad van Europa […] - het Common European Framework – [dat is]

gemaakt om het taalniveau van mensen en teksten te meten” (BureauTaal, 2008). Het laagste punt op

deze meetlat is A1 (het laagste taalniveau), terwijl het hoogste punt C2 is (het hoogste taalniveau). Hiertussen liggen de niveaus A2, B1, B2 en C1. BureauTaal noemt taalniveau B1 ‘eenvoudig Nederlands’ en stelt dat bijna alle Nederlanders (95%) taalniveau B1 kunnen begrijpen vanwege zijn specifieke tekstkenmerken: logische opbouw, korte, persoonlijke, actieve zinnen en hoogfrequente woorden (BureauTaal, 2008).

Jansen (2013) zet echter vraagtekens bij de stelling dat teksten op niveau B1 door 95% van de Nederlanders te begrijpen zijn. Volgens Jansen (2013: 57) verwijst BureauTaal als bron voor de percentages Nederlanders die een bepaald taalniveau hebben naar het OESO-onderzoek (zie paragraaf 2.1), maar staan in dit onderzoeksrapport heel andere percentages dan BureauTaal vermeldt. Zo beweert BureauTaal dat 60% van de Nederlanders maximaal taalniveau B1 heeft, terwijl uit de cijfers van het OESO-rapport blijkt dat in werkelijkheid nog geen 40% van de Nederlandse bevolking een maximaal taalniveau B1 heeft. In dit laatste rapport wordt echter niet gesproken over niveau A1, A2, B1 enzovoort van het eerder genoemde Common European Framework (CEF), maar over IALS-niveau 1 tot en met 5. Uit een rapport van de Nederlandse Taalunie (Bohnenn et al., 2004) waarin de verschillende geletterdheidniveaus met elkaar worden vergeleken, blijkt dat IALS-niveau 1 overeenkomt met CEF-niveau A2 en dat IALS-niveau 2 overeenkomt met CEF-niveau B1. Zoals in paragraaf 2.1 te lezen is, stelt het OESO-rapport dat in totaal 38,3% van de Nederlandse volwassenen IALS-niveau 1 en 2 heeft. Als IALS-niveau 1 en 2 gelijk staan met CEF-niveau A2 en B1, heeft dus ook 38,3% van de Nederlanders CEF-niveau A2 en B1. Op basis van deze cijfers kan de uitspraak van BureauTaal dat 60% van de Nederlanders maximaal taalniveau B1 dus helemaal niet kloppen: het percentage Nederlanders met maximaal taalniveau B1 is 38,3%.

9 betrekking op het taalniveau van mensen en teksten, in plaats daarvan duiden ze de mate aan waarin men een vreemde taal beheerst. Om uitspraken te kunnen doen over het taalniveau van teksten is eerst onderzoek nodig waarin een koppeling wordt gemaakt tussen vaardigheidsniveaus van mensen en tekstkenmerken.

Ten slotte voegen volgens Jansen (2013: 56/57) de door BureauTaal genoemde tekstkenmerken van teksten op dit niveau niets nieuws toe aan al bestaande adviezen van professionals. Beter lijkt het daarom om af te stappen van het idee een tekst aan te passen aan niveau B1, omdat de meerderheid van de Nederlanders dit niveau zou kunnen begrijpen. Wel zouden teksten gemakkelijk geschreven moeten worden, zodat informatie voor iedereen, of in ieder geval voor zoveel mogelijk mensen toegankelijk kan zijn. De tekstkenmerken van Bureautaal zouden hierbij, samen met andere adviezen in bijvoorbeeld de handboeken van Renkema (2004; 2005) en de adviezen van Stichting Makkelijk Lezen als nuttige tips kunnen worden gezien.

Om na te gaan of geschreven teksten toegankelijk zijn, kunnen ze op begrijpelijkheid getoetst worden. In Nederland zijn verschillende geautomatiseerde instrumenten beschikbaar die op basis van vooraf bepaalde tekstbegripscores van een set teksten en de waarden van verschillende telbare tekstkenmerken, voorspellingen geven van het niveau waarop de lezer zich moet bevinden om een tekst te begrijpen (Jansen, 2012: 14). Voorbeelden van dergelijke softwareprogramma’s in Nederland zijn Texamen van BureauTaal, Klinkende Taal van Gridline en de Accesibility Leesniveau Tool van de stichting Accesibility. Al deze programma’s bieden de gebruiker de mogelijkheid om zelf teksten in te voeren en deze te controleren op begrijpelijkheid, leesbaarheid en taalniveau. Zo kan er afhankelijk van het instrument onder andere gecontroleerd worden op te lange of ingewikkelde zinnen, moeilijke woorden, ingewikkelde zinsconstructies en vakjargon. De resultaten van de tests worden weergegeven in de codes van het Europees Referentiekader (A1 tot en met C2) en in het geval van Texamen en Klinkende Taal worden nog enkele tips voor het verbeteren van de ingevoerde teksten bijgevoegd (Kraf et al., 2011).

Volgens Kraf et al. (2011) zijn bij de kwaliteit van de drie genoemde meetinstrumenten echter ernstige vraagtekens te zetten. Een eerste belangrijk punt is dat, zoals in de vorige alinea reeds genoemd is, het Europees Referentiekader eigenlijk betrekking heeft op vaardigheden van mensen om te kunnen communiceren in een vreemde taal en niet op de moeilijkheidsgraad van een tekst in de moedertaal. Omdat er geen onderzoek is gedaan naar verbanden tussen vaardigheidsniveaus van mensen en tekstkenmerken, ontbreekt de empirische basis voor de claim dat de instrumenten de begrijpelijkheid van teksten kunnen voorspellen (Kraf et al., 2011: 264). Verder bleek uit navraag van Kraf et al. bij de ontwikkelaars van de instrumenten dat de tekstbegripscores die als basis voor de instrumenten dienen, gebaseerd zijn op inschattingen door experts en niet op directe tekstbegripmetingen bij lezers. Hierdoor blijft het onduidelijk voor welke lezers de instrumenten de begrijpelijkheid voorspellen en kan niets gezegd worden over de validiteit van de instrumenten (Kraf et al., 2011: 264). Om te kijken of de uitkomsten van de drie instrumenten met elkaar correspondeerden, voerden Kraf et al. (2011) bovendien een klein onderzoek uit, waarin de instrumenten getest werden door ze in te zetten op een twintigtal teksten van elk rond de 270 woorden. Hieruit bleek dat de uitslagen van de instrumenten vaak van elkaar verschilden en dat het nauwelijks mogelijk was op basis van uitslagen van het ene instrument, uitslagen van de andere instrumenten te voorspellen. Bovendien kwamen de niveaus A1 en A2 niet voor in de uitslagen: voor het schalen van de teksten werden dus slechts vier van de zes niveaus gebruikt (Kraf et al., 2011: 264).

10 tekstbegrip, voerden Jansen & Boersma onderzoek uit onder echte lezers. In dit onderzoek werden dezelfde teksten gebruikt als in het onderzoek van Kraf et al. Van deze teksten werden cloze-test varianten gemaakt, die als tekstbegriptoetsen werden voorgelegd aan respondenten. Vervolgens werden de uitslagen van de cloze-testvarianten vergeleken met de uitslagen van de drie geautomatiseerde meetinstrumenten. Hieruit bleek dat de correlaties tussen de uitslagen van twee instrumenten (Klinkende Taal en de Accesibility Leesniveau Tool) en de cloze-scores significant waren, maar deze verbanden waren niet sterk. Tussen Texamen en de cloze-scores werd geen significant verband gevonden (Jansen & Boersma, 2013: 59). Uit dit alles moet de conclusie getrokken worden dat met geen van de drie instrumenten (en in het minst met Texamen) de begrijpelijkheid van teksten goed kan worden voorspeld.

“Uit ons relatief kleinschalige onderzoek, met een beperkt aantal deelnemers, teksten en tekstkenmerken, moge blijken dat bij de ontwikkelingen van Klinkende Taal, de Accessibility Leesniveau Tool en met name Texamen te veel bochten zijn afgesneden om een van deze instrumenten als zo’n serieuze leesbaarheidsindex te kunnen kwalificeren” (Jansen & Boersma, 2013: 60).

Momenteel wordt volop onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van een kwalitatief hoogwaardig geautomatiseerd meetinstrument voor de begrijpelijkheid van teksten. Zo is men bij NWO bezig met het programma ‘Begrijpelijke taal’, waarin onder meer onderzoek wordt gedaan naar de factoren die de begrijpelijkheid van communicatie beïnvloeden (NWO, 2013). Binnen dit programma is in 2012 een project van start gegaan waarin de ontwikkeling van een automatische voorspeller van de leesbaarheid van Nederlandse teksten wordt onderzocht. Hoewel er op het moment volop gewerkt wordt aan de ontwikkeling van meetinstrumenten die het taalniveau van teksten kunnen voorspellen, lijkt het ideale meetinstrument tot op heden echter nog niet gevonden (Jansen, 2012: 16).

Behalve eenvoudige taal, kunnen eenvoudige afbeeldingen handige hulpmiddelen zijn in de communicatie met laaggeletterden. Volgens Oosterberg et al. (2012: 153) kunnen afbeeldingen effectief zijn, maar alleen als laaggeletterden de afbeeldingen begrijpen. Op dit uitgangspunt stoelt het Nederlandse project ‘Begrijp je lichaam’. Voor dit gezamenlijke project van onder andere het CBO (Centraal BegeleidingsOrgaan voor de intercollegiale toetsing), Stichting Lezen en Schrijven en het Nederlands Huisartsen Genootschap werd eenvoudig visueel voorlichtingsmateriaal over het menselijk lichaam ontwikkeld. In dit materiaal wordt door middel van een serie afbeeldingen een verhaal verteld over organen en ziektes. Voorafgaande aan de ontwikkeling van het materiaal onderzochten de organisaties met behulp van een groep van dertien laaggeletterde ROC-cursisten eerst bestaand voorlichtingsmateriaal. Hieruit bleek dat alle respondenten het een goed idee vonden als hun arts visueel materiaal zou gebruiken om dingen uit te leggen, maar dat slechts één van de respondenten hier ervaring mee had (Van Beelen, 2012: 16). De behoefte aan en de noodzaak voor het gebruik van visueel voorlichtingsmateriaal kwam hierbij duidelijk naar voren. Bij het uiteindelijke gebruik van de voorlichtingsmap waren dan ook positieve geluiden te horen:

“De laaggeletterden waren erg enthousiast over het materiaal. Ze begrepen nu bij bepaalde aandoeningen beter hoe het lichaam in elkaar zit. Ook de deelnemende hulpverleners waren over het algemeen erg positief. De platen zijn simpel en niet alleen voor laaggeletterden, maar ook voor hoger opgeleiden goed te gebruiken” (Oosterberg et al., 2012: 153).

11 konden al wel een aantal aanbevelingen worden geformuleerd voor het ontwikkelen van visueel materiaal (Oosterberg et al., 2012: 153):

o Afbeeldingen moeten de kern van de boodschap weergeven. Onnodige details (zoals pijltjes, inschriften en uitsneden) kun je beter weglaten: die leiden af;

o Een duidelijk contrast, scherpe dikke lijnen en een groot formaat afbeelding zijn ook van belang voor het begrijpen van de afbeelding;

o Eén afbeelding op een A4 houdt de aandacht beter vast bij de uitleg;

o De kleuren die gebruikt worden in de afbeelding, moeten zo waarheidsgetrouw mogelijk zijn. Rood wordt veelal in verband gebracht met pijn en ziekte, blauw wordt al snel geassocieerd met water of vocht. Een anatomische plaat van de knie waarbij het bot blauw is ingekleurd, veroorzaakt verwarring;

o De meeste laaggeletterden willen afbeeldingen zien van het lichaamsdeel dat ziek is, maar daarnaast ook het gezonde plaatje.

Naast dit project zijn in de loop van de jaren meerdere interventies ontwikkeld om de begrijpelijkheid van voorlichtingsmateriaal met betrekking tot gezondheid te verbeteren, met wisselend resultaat. Enkele voorbeelden van Nederlandse interventies zijn de in begrijpelijke taal geschreven boeken van uitgeverij Eenvoudig Communiceren en de speciaal voor laaggeletterden ontwikkelde sites, zoals Steffie.nl, MijnABC.nl, a-b-c.nu en Thuisarts.nl. Verder geeft het Gezondheidsboek ‘Wie helpt mij als ik ziek ben?’ (Schoevers et al., 2009) in eenvoudig Nederlands uitleg over de gezondheidszorg en verschillende kwalen. Daarnaast is visueel voorlichtingsmateriaal over het menselijk lichaam ontwikkeld in het hierboven besproken project ‘Begrijp je lichaam’ en ontwikkelde het NIGZ in samenwerking met de Nederlandse Diabetes Federatie visueel voorlichtingsmateriaal over diabetes in het gezamenlijke project ‘Praten-Platen over Diabetes’. Verder ontwikkelde de Hartstichting verschillende folders en plaatjeskaarten speciaal voor Nederlanders die moeite hebben met lezen en schrijven. Ook Novo Nordisk ontwikkelde voorlichtingsmateriaal over diabetes bestaande uit afbeeldingen en weinig tekst (onder andere een poster en ansichtkaart in cartoonvorm), maar dit materiaal is, aldus de stichting zelf, niet speciaal voor laaggeletterden gemaakt. In de voorlichting voor laaggeletterden wordt bovendien vaak gebruik gemaakt van video’s. Zo ontwikkelde Stichting Expertisecentrum ETV.nl voor het programma ‘Lees en Schrijf! Gezondheid’ een serie tv-afleveringen1_,

maakte het Longfonds animaties over longen en longziekten2 _{en maakte de Hartstichting animaties}

over hartziekten en het hart3_{. Ten slotte is in 2012 het IROHLA project (Intervention Research On}

Health Literacy among Ageing population) van start gegaan. In dit project, dat deel uitmaakt van het Europees FP7 programma, wordt onderzoek gedaan naar gezondheidsvaardigheden-interventies bij Europese ouderen. Hierbij wordt onder andere aandacht geschonken aan de problemen van ouderen om gezondheidscommunicatie begrijpen (CORDIS, 2012). “Dergelijke interventies vormen een goed

begin”, aldus de Gezondheidsraad (2011: 44).

2.2 Narratieven

Zoals hiervoor beschreven, is één van de aanbevelingen voor de aanpassing van voorlichtingsmateriaal aan laaggeletterden het gebruik van begrijpelijke afbeeldingen. Hoewel verschillende aanbevelingen zijn geformuleerd voor hoe deze afbeeldingen eruit zouden moeten zien, is niet veel gezegd over de manier waarop meerdere afbeeldingen met elkaar in relatie dienen te staan. Volgens Oosterberg et al. (2012: 151) hebben veel laaggeletterden een laag abstractieniveau, wat inhoudt dat ze moeite hebben

1_{http://www.etv.nl/index.cfm?act=programma.detail&pid=114} 2_{https://www.longfonds.nl/animaties-nederlands}

12 met het in chronologische volgorde plaatsen van bijvoorbeeld klachten en het leggen van verbanden. Laaggeletterden zouden in het voorlichtingsmateriaal geholpen kunnen worden door de afbeeldingen en teksten als een verhaal te presenteren, zodat de verbanden en chronologie duidelijk worden. Op deze manier zou men meer rekening kunnen houden met het lage abstractieniveau van laaggeletterden en voorlichtingsmateriaal nog meer aan kunnen passen aan deze doelgroep. Bovendien: “because storytelling is the primary way humans share social information and social

experiences, processing narratives is familiar and comfortable. Most can do it from early childhood without special knowledge, training or skills” (Kreuter et al., 2010: 3). Omdat de narratief een

basisvorm van menselijke interactie is en men van kleins af aan bekend is met deze interactievorm, zouden narratieven erg bruikbaar kunnen zijn in communicatie. Hierbij is het gebruik van verhalen volgens Kreuter et al. (2010: 3) met name handig voor mensen die het niet gewend zijn moeilijke didactische informatie te verwerken of die niet persoonlijk betrokken zijn bij het onderwerp. Verhalen met afbeeldingen zouden aldus goede middelen kunnen zijn in de voorlichting van laaggeletterden. Het lage abstractieniveau van laaggeletterden heeft echter ook tot gevolg dat laaggeletterden informatie heel letterlijk interpreteren. Hierdoor kunnen ze in de war raken van afbeeldingen waarin iets groter of kleiner dan in werkelijkheid wordt afgebeeld (Van Beelen, 2012: 17). Door in de verhalen gebruik te maken van foto’s, zou dit laatste probleem weggenomen kunnen worden. Foto’s zijn namelijk waarheidsgetrouw en laten zien hoe groot iets in het echt is. Kortom, verhalen met foto’s lijken dé ideale gezondheidscommunicatiemiddelen voor laaggeletterden.

Het gebruik van verhalen in gezondheidscommunicatie is niet nieuw en naar de manier waarop verhalen mensen kunnen overtuigen is al veel onderzoek gedaan. Voordat de aandacht gericht kan worden op de mechanismen van narratieve overtuiging, is het allereerst nodig duidelijk te hebben wat een narratief precies is. Het blijkt echter lastig een allesomvattende definitie van het begrip te formuleren. Er bestaan dan ook vele definities geformuleerd door verschillende onderzoekers, van beknopt tot uitgebreid:

“A choice of a specific linguistic technique to report past events” (Labov, 1997: 1); “The representation of an event or a series of events” (Abbott, 2008: 13);

“A perceived sequence of non-randomly connected events, typically involving, as the expe-riencing agonist, humans or quasi-humans, or other sentient beings, from whose experience we humans can learn” (Toolan, 2001: 8)

“A representation of connected events and characters that has an identifiable structure, is bounded in space and time, and contains implicit or explicit messages about the topic being addressed” (Kreuter et al., 2007: 222).

De wat uitgebreidere definities worden vaak gehanteerd in onderzoek, omdat deze definities betrekkelijk complete beschrijvingen geven van de elementen die aanwezig dienen te zijn in narratieven. Hoewel het de vraag is welke verhaalkenmerken per se aanwezig moeten zijn in een effectieve narratief (Pol, 2013: 28), is het toch nuttig enkele van deze kenmerken te bespreken. In de eerste plaats wordt de aanwezigheid van gebeurtenissen die in een bepaalde niet-willekeurige volgorde geschieden, als essentieel element van narratieven gezien. Anders gezegd, verhalen dienen meerdere gebeurtenissen te bevatten die met elkaar verbonden zijn volgens een bepaalde structuur (Toolan, 2001: 8). Daarnaast dienen bij deze geordende gebeurtenissen karakters betrokken te zijn die ervaringen kunnen hebben: personages. “Gebeurtenissen krijgen zo een bepaald belang in relatie tot

de personages die ze overkomen” (De Graaf et al, 2007: 239). Deze personages kunnen mensen zijn,

13 ontvanger van de narratief leren; dit heeft betrekking op de emotionele, psychologische, informatieve of cognitieve voordelen die de ontvanger als gevolg van het verwerken van de narratief kan ervaren (Nørgaard, Busse & Montoro, 2010: 121). Tesselaar (2012: 272) vermeldt nog enkele andere kenmerken van de narratief:

“[Het verhaal] staat op zichzelf; heeft een begin, midden en einde; bevat narratieve elementen [zoals (anti)held, vrienden, vijanden, plot en ontknoping]; is authentiek, waar of waar-achtig; is persoonlijk; roept emotie op en/of wordt met emotie verteld”.

Hoewel narratieve en non-narratieve vormen van communicatie dezelfde boodschappen over kunnen brengen, doen ze dit volgens Kreuter et al. (2007, 2010) op verschillende manieren. Zo wordt in non-narratieven voornamelijk gebruik gemaakt van verklarende en didactische stijlen om argumenten en bewijzen met betrekking tot een claim te presenteren en mensen op deze manier te overtuigen. De nadruk ligt hierbij op argumenten met betrekking tot het hoe en waarom bepaalde consequenties nagestreefd of juist vermeden dienen te worden. In narratieven daarentegen wordt de boodschap door middel van een serie met elkaar verbonden gebeurtenissen, karakters en consequenties overgebracht op de ontvanger. De nadruk bij deze communicatievorm ligt op het verhalende karakter van de communicatie. De verhalen laten het aanbevolen gedrag zien, terwijl ze tegelijkertijd de ontvangers bij het verhaal betrekken (Kreuter et al., 2007: 222).

2.2.1 Fotonovelle

De eerder beschreven definities van narratieven zijn niet alleen nuttig omdat de belangrijkste kenmerken van narratieven in deze definities zijn opgenomen, maar ook omdat op basis van deze definities een grote reeks van typen narratieven kan worden onderscheiden die voldoen aan alle bovengenoemde narratieve kenmerken en daarom binnen de definitie van narratief vallen. Want hoewel men bij het begrip narratieven wellicht het eerst denkt aan mondelinge of geschreven verhalen, komen narratieven niet alleen in deze vormen voor. “Narrative worlds are broadly defined

with respect to modality; the term "reader" may be construed to include listeners, viewers, or any recipient of narrative information” (Green & Brock, 2000: 702). Narratieven kunnen dus via

verschillende media worden overgebracht en kunnen bovendien fictioneel of non-fictioneel, persoonlijk of openbaar, informeel of formeel zijn. Als gevolg hiervan kan onderscheid gemaakt worden tussen een groot aantal typen narratieven: “from dramas and storytelling to journalism, case

histories and testimonials” (Kreuter et al., 2010: 2). Zo komen ook grafische narratieven voor, met de

getekende strip als misschien wel het bekendste voorbeeld. Een speciaal type grafische narratief is de fotonovelle, de ‘gefotografeerde’ strip. Terwijl de fotonovelle een traditioneel en populair medium in onder andere Mexico, Latijns-Amerika en de Cariben is en vroeger ook in Nederland voorkwam (als beeldroman of fotostrip), is dit medium tegenwoordig in Nederland vrijwel onbekend4_{. Vanwege deze}

4_{Verschillende Nederlandse organisaties die zich bezighouden met de ontwikkeling van voorlichtingsmateriaal en/of met}

14 relatieve onbekendheid van Nederlandse lezers met het medium, volgen hieronder enkele omschrijvingen van de fotonovelle:

“Fotonovelas are ‘soap opera’ type stories told in pictorial formats with reduced levels of text”

(Valle et al., 2006: 72).

“Small booklets that portray a dramatic story using photographs and captions” (Unger et al.,

2013: 399).

“Similar in format to that of a comic book, sequential photographs are accompanied by dialogue bubbles to create a dramatic story” (RWHP 2013).

Op basis van bovenstaande omschrijvingen kunnen een aantal kenmerken van de fotonovelle worden onderscheiden. Zo heeft de fotonovelle het formaat van een strip(boekje), bevat de novelle meerdere foto’s, maar slechts in beperkte mate tekst, wordt de tekst die voorkomt óf in tekstballonnen weergegeven óf in onderschriften/titels en vertellen de foto’s en tekst samen een dramatisch verhaal. Nimmon (2010: 92) voegt hier nog een kenmerk aan toe: het doel van de fotonovelle is de lezer ergens over te informeren. Hoewel de fotonovelle internationaal met verschillende namen wordt aangeduid, bijvoorbeeld “photonovels, photo-novellas, photo-novelettes, photostories, photoromans, photo

soapies, picture comics, photo-comix en bookies” (Saint, 2010: 939), lijkt de aanduiding ‘photonovel’ in

wetenschappelijke artikelen het meest gangbaar te zijn. Daarom wordt in dit onderzoek de Nederlandse vertaling van deze term gebruikt: fotonovelle.

Nog voor de Tweede Wereldoorlog werden door Franse en Italiaanse uitgevers de eerste fotonovelles geproduceerd, maar pas vanaf de jaren 50 werden deze breed verspreid. Op deze manier kwam de novelle ook in Latijns-Amerika terecht, waar het een populair medium werd (Nimmon, 2010: 93). Deze eerste fotonovelles (her)vertelden door middel van verstilde filmbeelden filmverhalen. Pas vanaf het midden van de jaren 70 ontwikkelde de fotonovelle zich tot een eigen genre en werden verhalen speciaal voor dit genre geschreven. Vanaf toen werd de fotonovelle niet alleen in Latijns-Amerika, maar ook in Afrika, Italië en Frankrijk populair (Flora & Flora, 1978: 135). Hoewel fotonovelles formeel al breed verspreid werden, werden ze verder verspreid via informele distributie. Zo werden fotonovelles verhandeld, geleend, geruild of achtergelaten op publieke plaatsen (Saint, 2010: 940). Hierdoor werd de fotonovelle, die met name gericht was op vrouwen, gelezen door het hele gezin, ook door mannen. Nimmon (2010: 93) biedt een verklaring voor de populariteit van het medium. Volgens haar laten de foto’s in de fotonovelle de emoties en strubbelingen van het alledaagse leven zien, waardoor de novelles voor onder anderen laaggeletterde Latino’s meer waarheidsgetrouw zijn dan de politiek getinte informatie uit de kranten. Bovendien zijn fotonovelles eenvoudig te begrijpen, aanpasbaar aan verschillende doelgroepen en brengen ze informatie over op een schijnbaar non-didactische manier, waardoor ze gemakkelijk groepen laaggeletterde mensen kunnen bereiken (Risi et al., 2004: 458).

Omdat fotonovelles in met name Spaanstalige landen ook nu nog bekende en populaire entertainmentmedia zijn, worden ze daar, in lijn met de entertainment-education strategie, vaak ingezet om mensen voor te lichten over gezondheidsspecifieke problemen, zoals diabetes of dementie (Cabassa et al., 2013 : 748). Naast fotonovelleprojecten in Latijns-Amerika, zijn ook projecten opgezet in China, de Verenigde Staten, Zuid-Afrika en Canada (Nimmon, 2010: 93). Volgens Unger et al. (2013) kunnen fotonovelles als gezondheidscommunicatiemiddelen om verschillende redenen effectief zijn:

15 communicate information to low-literacy audiences. Fotonovelas also might have greater ‘‘reach’’ if readers pass them on to their social networks” (Unger et al., 2013: 399).

Naast de brede (formele en informele) verspreiding en de andere hierboven genoemde voordelen van de fotonovelle, heeft het medium nog een belangrijk voordeel ten opzichte van andere media: de productie van de fotonovelle is relatief goedkoop (Saint, 2010: 943). Dit wil echter nog niet zeggen dat dit productieproces ook gemakkelijk is. Fotonovelles moeten namelijk zowel cultureel als linguïstisch passend zijn bij de doelgroep. Daarom wordt de fotonovelle vaak door middel van verschillende stappen ontwikkeld. Cabassa et al. (2013: 751/752) beschrijven de stappen in het productieproces van een door hen ontwikkelde fotonovelle over depressie voor laaggeletterde Latino’s. De onderzoekers baseerden hun ontwikkelingsproces op theoretische en empirische bevindingen. Bovendien maakten ze bij het proces gebruik van een multi-stakeholder input, wat inhoudt dat ze samenwerkten met verschillende belanghebbenden, zoals laaggeletterden.

Cabassa et al. (2013) onderscheiden uiteindelijk zes stappen in het productieproces van de fotonovelle. De eerste stap in het proces is het formuleren van doelstellingen: wat wil men met de fotonovelle bereiken? Het gaat hierbij om de boodschap die men over wil brengen en de specifieke gedragsveranderingen die men wil bereiken. Deze doelstellingen sturen de ontwikkeling van de verhaallijn (stap 2) en de ontwikkeling van het script (stap 3). De verhaallijn moet zowel de gezondheidsspecifieke boodschap overbrengen als de lezer vermaken en betrekken bij een dramatisch verhaal. Bovendien dienen de personages die in de verhaallijn voorkomen te lijken op de doelgroep en te functioneren als positieve rolmodellen. Nadat besloten is wat de inhoud van de fotonovelle zal zijn, kan een formeel script worden geschreven. Een script is een volledig uitgewerkt verhaal, waarin alles wat te zien of te lezen is, wordt beschreven. Bij de ontwikkeling van dit script dient men vanzelfsprekend rekening te houden met het geletterdheidniveau van de lezers. Hierna volgt de vierde stap van het proces, de productie. Bij de productie gaat het om de praktische zaken die geregeld dienen te worden, zoals het samenstellen van een team bestaande uit in ieder geval een fotograaf en acteurs, het verkrijgen van toestemming voor het maken van foto’s op locatie, het opstellen van tijd- en reisschema’s, het verkrijgen van rekwisieten en uiteindelijk het maken van de foto’s. Eventueel kan hierbij een deel van de fotonovelle worden uitgetekend om het maken van de foto’s per scene te vergemakkelijken. Uiteindelijk dienen de foto’s en de tekst elkaar aan te vullen in een samenhangend, visueel aantrekkelijk en amusant verhaal. Na deze stap dient de fotonovelle eventueel vertaald en geëvalueerd te worden door personen die gespecialiseerd zijn in het evalueren van voorlichtingsmateriaal voor laaggeletterden. Met name de leesbaarheid van het materiaal dient beoordeeld te worden. Ten slotte kan het grafische design van de cover en de rest van de fotonovelle ontwikkeld worden en kan na een empirische toetsing bij mensen uit de doelgroep die niet bij het productieproces betrokken zijn geweest, de fotonovelle geprint worden.

Dezelfde globale stappen worden onderscheiden door het Rural Women Health Project, het RWHP. Zij stelden vijftien basisregels op voor de ontwikkeling van fotonovelles (RWHP, 2013):

1. Have a clear objective;

2. Have a team of community members to work with; 3. Research the health topic and community knowledge; 4. Identify the issues of conflict and one health message; 5. Select role models;

16 8. Select shoot locations;

9. Identify actors and get authorization; 10. Organize shoot, props, set needs; 11. Fotoshoot;

12. Review with the community; 13. Layout and design;

14. Evaluation by review board and community; 15. Print/distribution.

Hoewel Unger et al. (2013: 399) stellen dat fotonovelles effectieve gezondheidscommunicatie-middelen kunnen zijn, is in het huidige onderzoek nog niet besproken hoe zij mensen precies kunnen overtuigen bepaalde gedragsadviezen op te volgen. Zoals beschreven, is de fotonovelle een type nar-ratief en om na te gaan hoe de overtuigingsmechanismen van de novelle precies werken, dient men daarom de algemene overtuigingsmechanismen van de narratief te onderzoeken. In de volgende paragraaf worden deze mechanismen onder de loep genomen.

2.2.2 Narratieve persuasie

Narratieven kunnen krachtige overtuigingsmiddelen zijn (Hoeken, 2009: 169). Het gevoel van de lezer dat hij in het verhaal wordt ondergedompeld, in dit huidige onderzoek ‘transportatie’ genoemd, dient over het algemeen als verklaring voor de overtuigende werking van narratieven (Busselle & Bilandzic, 2008, 2009; Green & Brock, 2000, 2002; Slater & Rouner, 2002). Transportatie heeft betrekking op de mate waarin men het gevoel heeft ‘in een verhaal te zitten’, erdoor ‘opgeslokt’ te worden. Het persuasieve effect van narratieven wordt beïnvloed door de mate van transportatie: hoe meer je het gevoel hebt daadwerkelijk in een verhaal te zitten, hoe meer je de overtuigingen in een verhaal accepteert (De Graaf et al., 2009). Een verklaring hiervoor kan zijn dat het publiek door zijn grote betrokkenheid bij het verhaal, zijn kritische vermogens verliest en hierdoor gemakkelijker te beïnvloeden is (Hoeken, 2009: 174). Deze verklaring gaat tegen de traditionele ‘dual process’ modellen in, zoals het Elaboration Likelihood model en het Heuristic-Systematic Model. Deze modellen impliceren dat een grotere betrokkenheid bij de boodschap de kritische vermogens van het publiek juist verhoogt, waardoor beïnvloeding alleen mogelijk is via sterke argumentatie (O’Keefe, 2002: 137). Omdat het kritische element van nauwkeurige verwerking bij de verwerking van verhalen zou ontbreken, bieden de bestaande modellen van overtuiging (in de traditionele vormen althans) geen goede verklaring voor de overtuigingskracht van narratieven. Narratieven met persuasieve inhoud worden immers anders verwerkt dan conventionele persuasieve boodschappen. Daarom zijn verschillende modellen ontwikkeld die het persuasieve effect van narratieven wel kunnen verklaren, waarvan de bekendste het Transportation-Imagery Model van Green & Brock (2000, 2002) en het Extended ELM van Slater & Rouner (2002) zijn. Deze modellen worden in paragraaf 2.2.2.1 en 2.2.2.2 besproken, waarna in paragraaf 2.2.2.3 het Model van Narratief Begrip en Narratieve Betrokkenheid van Busselle & Bilandzic (2008, 2009) nader wordt toegelicht samen met het concept ‘narratieve betrokkenheid’. Dit laatste model en deze laatste conceptualisering zijn gebaseerd op de modellen en conceptualiseringen van Green & Brock (2000, 2002) en Slater & Rouner (2002). In de daaropvolgende twee paragrafen worden vervolgens twee andere modellen beschreven, het model van Hoeken (2009) dat betrekking heeft op ‘Just World Beliefs’ in paragraaf 2.2.2.4 en het EORM van Moyer-Gusé (2008, 2010) in paragraaf 2.2.2.5.

17 mechanismen van narratieve persuasie duidelijk en beknopt weergeeft. Daarnaast biedt Moyer-Gusé duidelijkheid over de verschillende gerelateerde concepten die een rol zouden spelen in narratieve persuasie en die tot dan toe vaak door elkaar en op verschillende manieren worden gebruikt. In het EORM worden deze concepten van elkaar gescheiden. In een eerste empirisch onderzoek werd door Moyer-Gusé & Nabi (2010) bovendien bewijs geleverd voor een deel van het EORM en werd aangetoond dat narratieven inderdaad anders worden verwerkt dan non-narratieven. Meer over dit empirische onderzoek volgt in paragraaf 2.2.3.

2.2.2.1 Transportation-Imagery Model

Een eerste model dat bedoeld is om het persuasieve effect van narratieven te verklaren, is het Transportation Imagery Model van Green & Brock (2000, 2002). Zoals de naam van het model al aangeeft, neemt het concept ‘transportatie’ een belangrijke plaats in dit model in. Transportatie staat volgens het model voor de fenomenologische ervaring in een verhaal te zitten, of zoals Green & Brock (2000) deze ervaring zelf definiëren “Transportation is a convergent mental process, a focusing of

attention, that may occur in response to either fiction or nonfiction” (Green & Brock, 2000: 703).

Transportatie komt tot stand door een volledige focus op het verhaal en de gebeurtenissen hierin en bestaat uit een mix van cognitieve, emotionele en imaginaire processen, die samenwerken om de fenomenologische ervaring te creëren (Green, 2006: 165). Specifiek onderscheiden Green & Brock (2000: 703) drie componenten van transportatie: emotionele reacties, mentale verbeelding en een verlies van toegang tot de werkelijke wereld. Al deze componenten kunnen een rol spelen in het overtuigingsproces van narratieven. Het concept transportatie hebben Green & Brock overgenomen van Gerrig (1993: 10-11) die het begrip als volgt introduceerde:

“Someone (‘the traveler’) is transported by some means of transportation as a result of performing certain actions. The traveler goes some distance which makes some aspects of the world of origin inaccessible. The traveler returns to the world of origin, somewhat changed by the journey from his or her world of origin”.

18 Verandering van overtuigingen kan ten slotte tot stand komen door de sterke gevoelens die de lezer heeft voor personages, de emotionele dimensie van transportatie. Wanneer men sterke gevoelens heeft voor personages is de kans groter dat eigen overtuigingen veranderen, zodat ze meer consistent worden met de overtuigingen van de personages (Green & Brock, 2000: 702). In dit kader wordt gesproken over identificatie: “Broadly speaking, identification refers to relating to characters, caring

about them, and putting oneself in the character’s place” (Green, 2006: 166). Identificatie wordt gezien

als een combinatie van verschillende verbindingen tussen lezer en personage, waaronder empathie (meeleven, zichzelf in de plaats stellen van het personage), sympathie (geven om, aardig vinden van het personage) en waargenomen gelijkenis tussen lezer en personage. Transportatie is een noodzakelijke voorwaarde voor identificatie met personages: “the adoption of a character’s thoughts,

goals, emotions, and behaviors, […] such vicarious experience requires the reader or viewer to leave his or her physical, social, and psychological reality behind in favor of the world of the narrative and its inhabitants” (Green, Brock & Kaufman, 2004: 318). Identificatie daarentegen is geen noodzakelijke

voorwaarde voor transportatie.

Transportatie kan volgens Green & Brock (2000) gemeten worden met een 15-item Transportatie Schaal, bestaande uit items die betrekking hebben op de drie cognitieve, emotionele en imaginaire dimensies van transportatie. Alle drie de dimensies werken samen om de transportatie-effecten te produceren, maar sommige dimensies kunnen in sommige situaties betere voorspellers van effecten zijn dan andere (Green, 2006: 165). Bij dit meetinstrument zijn echter twee kanttekeningen te plaatsen. Zo is er nooit een factoranalyse uitgevoerd die bewijs levert voor de claim dat transportatie uit verschillende dimensies bestaat. De factoranalyse die Green & Brock (2000) in hun onderzoek zelf uitvoeren, levert niet veel op. Bovendien is het instrument van Green & Brock nooit goed gevalideerd in onderzoek (Hoeken, 2013: per mail).

2.2.2.2 Extended Elaboration Likelihood Model

Ook Slater & Rouner (2002) ontwikkelden een model om het persuasieve effect van narratieven te kunnen verklaren: het Extended Elaboration Likelihood Model. Zoals uit de naam van het model blijkt, dient het traditionele ELM als basis voor dit model, dat ter verklaring van het persuasieve effect van narratieven is aangepast. Net als in het Transportation-Imagery Model van Green & Brock, neemt ook in het Extended ELM de fenomenologische ervaring in een verhaal te zitten een belangrijke plaats in. Ook in dit model dient deze ervaring als mediërende factor tussen narratieven en het persuasieve effect dat ze hebben. In plaats van de term ‘transportatie’ echter, gebruiken Slater & Rouner het concept ‘absorptie’ voor de beschrijving van deze ervaring. Absorptie wordt gedefinieerd als “vicariously experiencing the characters’ emotions and personality” (Slater & Rouner, 2002: 178). Volgens Slater & Rouner heeft men bij absorptie de volledige aandacht bij de narratief en ervaart men emotionele reacties die consistent zijn met de ervaring van de fictionele gebeurtenissen. Absorptie is hoog wanneer de lezer de emoties en persoonlijkheid van de personages overneemt. Naast absorptie als mediërende factor, stellen Slater & Rouner dat er nog een factor te onderscheiden is die de persuasieve effecten van narratieven kan mediëren: identificatie. Identificatie is volgens Slater & Rouner niet een ervaring, zoals absorptie, maar betreft een oordeel over personages en kan gedefinieerd worden als “perceiving characters as similar to oneself or as someone with whom one

might have a social relationship” (Slater & Rouner, 2002: 178). Bij identificatie gaat het aldus om de

19 Net als Green & Brock stellen Slater & Rouner dat identificatie een complex concept is bestaande uit verschillende aspecten, waaronder gelijkenis en sympathie. Absorptie hoeft echter niet altijd samen te gaan met identificatie: "a narrative can be absorbing in the absence of perceived similarity with

characters, or even in the absence of a feeling of friendship for those characters” (Slater & Rouner,

2002: 178). Wanneer identificatie wel plaatsvindt, dient het concept volgens Slater & Rouner als extra dimensie van absorptie en verhoogt identificatie de mate van absorptie. Op deze manier kan identificatie gezien worden als een gedeeltelijke mediator van de effecten van absorptie in narratieven (Slater & Rouner, 2002: 178). Hoewel Slater & Rouner (2002) de rol van identificatie dus wel beschrijven, blijft het in hun beschrijving onduidelijk op welke manier identificatie precies in relatie staat tot absorptie. Identificatie zou volgens de beschrijving van Slater & Rouner namelijk zowel binnen het concept absorptie kunnen vallen, als ernaast kunnen staan. Wanneer identificatie naast absorptie zou staan, is het bovendien onduidelijk of identificatie voor of na het concept staat: leidt absorptie tot identificatie en komen hier de effecten van narratieven uit voort of heeft identificatie invloed op absorptie en komen zo de effecten van narratieven tot stand? Slater & Rouner erkennen de complexiteit van het concept identificatie en erkennen hierbij de behoefte om de manier waarop identificatie tot persuasieve effecten leidt nader te onderzoeken (Moyer-Gusé, 2008: 413). Uit het Extended ELM komt in ieder geval wel duidelijk naar voren dat wanneer absorptie in de narratieve wereld hoog is, dit tot minder negatieve cognitieve reacties ten opzichte van ingebedde persuasieve aannames leidt dan wanneer absorptie laag is, omdat de ontvanger bij een hoge mate van absorptie niet gemotiveerd is om tegenargumentatie te leveren. In navolging van het ELM geldt vervolgens: hoe minder negatieve cognitieve reacties, hoe eerder men geneigd is de attitudes en overtuigingen die verborgen zitten in het verhaal, over te nemen. Vindt er geen absorptie plaats, dan is het onwaarschijnlijk dat de narratief sowieso een persuasieve impact heeft (Slater & Rouner, 2002: 177-178).

2.2.2.3 Model van Narratief Begrip en Narratieve Betrokkenheid