Naar een
rookvrije
generatie
Een experimenteel onderzoek
naar het effect van het weerleggen
van disengagement beliefs en een
narratief op de intentie om te
stoppen met roken bij studenten.
Berber Boonstra
Augustus 2018
Rijksuniversiteit Groningen
MA Communicatiekunde
Naar een rookvrije generatie
Een experimenteel onderzoek naar het effect van het weerleggen van disengagement beliefs en een narratief op de intentie om te stoppen met roken bij studenten
Masterthesis
Student: Berber Boonstra Studentnummer: 3246647 Begeleider: Dr. Prof. J.C.J. Hoeks Tweede lezer: Dr. W. Vuijk Datum: 30 augustus 2018 Rijksuniversiteit Groningen MA CommunicatiekundeSamenvatting
Roken is nog steeds één van de belangrijkste bedreigingen van de volksgezondheid in Nederland; er worden dan ook veel initiatieven genomen om rokers te overtuigen om te stoppen. Onder andere de Rijksuniversiteit Groningen (RUG) draagt hier aan bij onder de noemer ‘naar een rookvrije generatie’, waarbij stappen gezet worden voor het creëren van een rookvrije omgeving. Het huidige onderzoek bestaat uit twee fases: 1) een beschrijvend onderzoek naar de actuele stand van zaken wat betreft rookgedrag van studenten aan de RUG en de sociale norm omtrent roken, en 2) een experimenteel onderzoek naar het effect van een interventiemethode die studenten aan de RUG zou moeten helpen om te stoppen met roken. Voor fase 1 van het huidige onderzoek is een representatieve steekproef uitgevoerd onder 692 RUG studenten. De resultaten wijzen uit dat 24,4% van de studenten dagelijks of af en toe rookt en dat 75% van de rokers de intentie heeft om binnen 5 jaar na het afronden van de studie, of eerder, te stoppen met roken. Relatief veel studenten starten met roken tijdens hun studententijd of nemen zich voor om na deze periode te stoppen. Het minimaliseren van de verleiding om te roken op de universiteit en het aanbieden van interventies voor stoppen met roken zou tot gevolg kunnen hebben dat minder studenten beginnen met roken of stoppen met roken wanneer ze gaan studeren. Voor fase 2 van het huidige onderzoek is gekeken naar de invloed van het weerleggen van disengagement beliefs en het lezen van een narratief op de intentie van studenten om te stoppen met roken. Verwacht werd dat door het weerleggen van disengagement beliefs, door middel van een argumentatiemodule, weerstand tegen persuasieve communicatie af zou nemen en de student eerder geneigd zou zijn om het gedrag aan te passen in plaats van zijn overtuigingen, om cognitieve dissonantie te verminderen. Verwacht werd ook dat het lezen van een narratief zou bijdragen aan een positieve attitude tegenover stoppen met roken en het verhogen van de zelfeffectiviteit voor stoppen met roken, waardoor intentie om te stoppen met roken hoger zou zijn. Ten slotte werd een interactie verwacht tussen de invloed van het weerleggen van disengagement beliefs en het lezen van een narratief; door het ontkrachten van disengagement beliefs die respondenten aanhangen zou de weerstand tegen persuasie af kunnen nemen, waardoor een narratief meer effect zou hebben. De interventie is opgezet in een digitaal dialoogsysteem om een groot bereik te faciliteren en daarbij de kosten laag te houden. Er is in het dialoogsysteem gebruik gemaakt van een Motivational Interviewing kader omdat deze vorm van overtuigende gespreksvoering gericht is op omgang met weerstand en zich al bewezen heeft op het gebied van gedragsverandering in geval van een rookverslaving. In het huidige onderzoek is sprake van een 2x2 design met het weerleggen van disengagement beliefs (wel/niet) en type tekst (narratief/informatief) als onafhankelijke variabelen. Het ontworpen dialoogsysteem is door 118 respondenten doorlopen en aan de hand van vragen over attitude, waargenomen norm, zelfeffectiviteit, intentie om te stoppen met roken en intentie om minder te roken is het effect gemeten. De resultaten wijzen uit dat een narratief een positief effect heeft op de intentie om te stoppen met roken, maar alleen als de disengagement beliefs van een roker ontkracht zijn. Het weerleggen van disengagement beliefs zonder dat vervolgens een narratief wordt gelezen heeft, in mindere mate, ook een positief effect op intentie om te stoppen met roken. Dit ondersteunt de verwachting dat het weerleggen van disengagement beliefs weerstand tegen persuasieve communicatie weg kan nemen, waardoor een lezer meer open staat voor de overtuigende elementen in een narratief. De uitkomsten van dit onderzoek bieden ruimte voor interessant vervolgonderzoek naar effectieve interventiemethoden en de invloed van disengagement beliefs op persuasieve communicatie. De uitkomsten van dit onderzoek bieden ten slotte een positief toekomstperspectief waarin een rookvrije universiteit en een rookvrije omgeving binnen bereik lijken, waardoor we steeds een stap dichter komen bij een rookvrije generatie.Inhoudsopgave
1. Introductie ... 7 1.1 Rookvrije Generatie ... 7 1.2 Huidig onderzoek ... 8 Onderzoek fase 1 ... 10 2. Methoden ... 11 2.1 Respondenten ... 11 2.2 Meetinstrumenten ... 12 2.3 Procedure ... 13 3. Resultaten ... 14 3.1 Rookgedrag ... 14 3.1.1 Rokers ... 14 3.2 Stellingen ... 16 4. Discussie ... 17 4.1 Aanbevelingen ... 18 Onderzoek fase 2 ... 20 5. Theoretisch kader ... 21 5.1 Gedragsverandering ... 21 5.1.1 Reasoned Action Theory ... 22 5.1.2 Toepassing Reasoned Action Theory ... 23 5.2 Persuasieve communicatie ... 24 5.2.1 Weerstand ... 24 5.3 Motivational Interviewing ... 25 5.3.1 Change talk ... 26 5.3.2 Communicatieve vaardigheden ... 27 5.3.3 Basisprincipes ... 27 5.3.4 Stadia van gedragsverandering ... 30 5.3.5 Motivational Interviewing in een digitaal dialoogsysteem ... 31 5.4 Cognitieve dissonantie ... 32 5.4.1 Disengagement beliefs ... 33 5.6 Huidig onderzoek ... 36 6. Methoden ... 39 6.1 Design ... 39 6.2 Argumentatiemodule ... 39 6.3 Materiaal ... 41 6.4 Motivational Interviewing frame ... 42 6.4.1 Toestemmingsvraag ... 43 6.4.2 Agendabepaling ... 43 6.4.3 Change talk ... 43 6.4.4 Meetlatten ... 446.4.5 Stappen en advies ... 44 6.5 Meetinstrumenten ... 45 6.5.1 Controlevariabele ... 45 6.5.2 Afhankelijke variabelen ... 45 6.6 Respondenten ... 46 6.7 Procedure ... 49 7. Resultaten ... 50 7.1 Intentie ... 50 7.2 Determinanten van intentie ... 51 7.3 Stadia van gedragsverandering ... 53 7.4 Motivational Interview ... 54 7.4.1 Disengagement beliefs ... 54 7.4.2 Agendabepaling ... 55 7.4.5 Change talk ... 56 7.4.6 Meetlatten ... 56 7.4.7 Stappen en advies ... 57 8. Discussie ... 58 8.1 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek ... 60 8.1 Aanbevelingen voor de praktijk ... 62 Literatuurlijst ... 64 Bijlage 1: Respondenten fase 1 ... 69 Bijlage 2: Oproeptekst fase 1 ... 70 Bijlage 3: Nederlandstalige vragenlijst fase 1 ... 71 Bijlage 4: Engelstalige vragenlijst fase 1 ... 73 Bijlage 5: Resultaten fase 1 ... 75 Bijlage 6: Argumentatiemodule ... 78 Bijlage 7: Krantenartikel ... 80 Bijlage 8: Narratieve tekst ... 82 Bijlage 9: Informatieve tekst ... 83 Bijlage 10: Vragenlijst fase 2 ... 84 Bijlage 11: Uitkomsten MI ... 103
1. Introductie
Het roken en meeroken van tabak vormt nog steeds de grootste bedreiging van de volksgezondheid in Nederland (Rikkers et al., 2018). Om stoppen met roken te stimuleren en te voorkomen dat mensen beginnen met roken heeft de Rijksoverheid verschillende initiatieven genomen. Voorbeelden hiervan zijn de waarschuwingen en afbeeldingen op sigarettenverpakkingen en het rookverbod in openbare ruimten. Ook wordt door allerlei stichtingen en instellingen door middel van anti-rokencampagnes gepoogd om rokers door middel van persuasieve communicatie te overtuigen van de risico’s en om te stoppen met roken. Ondanks deze inspanningen zijn sigaretten nog steeds op veel plekken te krijgen en zijn mensen die roken overal zichtbaar. In een open brief benadrukken artsen die dagelijks te maken krijgen met de ernstige gevolgen van roken, dat tabaksontmoediging de hoogste prioriteit verdient en dat de omgeving hierbij een belangrijke rol speelt: De sigaret is net zo verslavend als heroïne en cocaïne, maar op meer plekken te verkrijgen dan brood. De sociale besmetting is enorm groot, zeker zolang we sigaretten behandelen als een normaal product en er op zoveel plekken gerookt wordt. Is het dan terecht om te spreken van ‘eigen schuld’ wanneer iemand ziek wordt door het roken? Wij vinden van niet. Het helpen van rokers bij het stoppen met roken en ervoor zorgen dat kinderen beschermd worden en nooit beginnen, is een verantwoordelijkheid van ons allemaal. (Rikkers et al., 2018)1.1 Rookvrije Generatie
De Hartstichting, het KWF en het Longfonds zijn de initiatiefnemers van een beweging die gericht is op het creëren van een rookvrije omgeving, de Rookvrije Generatie. Het doel van dit initiatief is het vanzelfsprekend maken van rookvrij opgroeien: “een generatie kinderen die opgroeit zonder de schadelijke gevolgen van (mee)roken en vrij van de verleiding om zelf te gaan roken” (Rookvrije Generatie, z.d.-a). Organisaties, gemeenten en individuen kunnen zich inzetten voor dit doel. Groningen wil de eerste rookvrije stad van Nederland worden. Onder andere de gemeente, FC Groningen, het Universitair Medisch Centrum Groningen en de Rijksuniversiteit Groningen dragen hier aan bij onder de noemer ‘naar een rookvrije generatie in Groningen’ (Rookvrije Generatie, z.d.-b). Robert van de Graaf is verslavingsarts en initiatiefnemer van Groningen Rookvrij.Een rookvrije generatie creëer je alleen door te zorgen dat rokers niet roken in aanwezigheid van kinderen. De Rookvrije Generatie is het grote kader, het hogere doel. . . . Een sigaret speelt een grote rol in de interactie tussen mensen. Men vindt het stoer en ontspannend en denkt moeilijk contact te leggen zonder sigaret. Maar als de omgeving rookvrij is, verandert automatisch je gedrag. De omgeving heeft zoveel impact. (Van de Graaf, geciteerd in Rookvrije Generatie, 2017) Van de Graaf (Rookvrije Generatie, 2017) geeft aan dat gedragsverandering kan ontstaan door verandering in de omgeving: mensen kopiëren elkaars gedrag, dus wanneer één roker stopt kan dit al een groot effect hebben in het netwerk van dit individu. Ook voor kinderen geldt dat de sociale besmetting van roken erg groot is en een rookvrije generatie begint dan ook bij een rookvrije omgeving voor kinderen. De drie pijlers in het project ‘naar een rookvrije generatie in Groningen’ sluiten hierbij aan: het verminderen van de beschikbaarheid van tabak, het verminderen van blootstelling aan rookgedrag van rokers en het veranderen van de sociale norm rond roken (J. Hoeks, persoonlijke communicatie, 12 december 2017). Voor de Rijksuniversiteit Groningen (RUG) betekent het rookvrij worden dat er vanaf het studiejaar 2018-2019 niet meer gerookt mag worden voor het hoofdgebouw van de universiteit en vanaf 2019 mag waarschijnlijk nergens meer op universiteitsterrein in Groningen gerookt worden (I. Jensen, persoonlijke communicatie, 4 april 2018).
1.2 Huidig onderzoek
In het kader van een rookvrije generatie richt het huidige onderzoek zich op de tweede en derde pijler in het project ‘naar een rookvrije generatie in Groningen’; het verminderen van blootstelling aan rookgedrag van rokers en het veranderen van de sociale norm rond roken. Door het ontwikkelen van een interventiemethode om studenten aan de RUG te overtuigen te stoppen met roken, zou de blootstelling aan rookgedrag idealiter af moeten nemen, wat indirect (en op lange termijn) hopelijk zal leiden tot minder vanzelfsprekendheid dat door studenten en mensen in hun omgeving gerookt wordt en zal leiden tot een rookvrije omgeving. Voor het ontwikkelen van een interventie is gekeken naar veelbelovende methoden op het gebied van gedragsverandering en gezondheidscommunicatie. Eén van deze methoden is het uitdagen van de overtuigingen van rokers over hun gedrag; succesvol stoppen met roken gaat gepaard met het afstoten van dissonantie-verminderende overtuigingen (Kleinjan, Van den Eijnden, Dijkstra, Brug & Engels, 2006), ook wel disengagement beliefs genoemd (Dijkstra, 2009). Het weerleggen van deze overtuigingen zou daarom een positieve invloed kunnen hebben op het gedrag van rokers. Ook verhalende communicatie wordt gezien als veelbelovend voor gebruik in toepassingen voor gezondheidsgedrag (Hinyard & Kreuter, 2007; Kreuter et al., 2007; Murphy,Frank, Chatterjee & Baezconde-Garbanati, 2013). Een narratief kan bijdragen aan meer kennis met betrekking tot het gewenste gedrag, een positieve attitude en hogere intentie om het gedrag uit te voeren (Murphy et al., 2013). Beide hiervoor genoemde methoden zouden een waardevol instrument kunnen zijn in de strijd tegen roken. In het huidige onderzoek wordt gekeken naar het effect van een combinatie van deze twee veelbelovende benaderingen. Daarnaast wordt, om deze interventie in context te kunnen plaatsen, een beschrijvend onderzoek uitgevoerd naar het rookgedrag van de doelgroep van de interventie. Het huidige onderzoek bestaat dan ook uit twee fases: 1) een representatieve steekproef onder RUG studenten waarbij gekeken wordt naar de actuele stand van zaken wat betreft rookgedrag van studenten en de sociale norm omtrent roken, en 2) een experimenteel onderzoek naar het effect van een interventiemethode die studenten aan de RUG zou moeten helpen om te stoppen met roken. In dit onderzoeksverslag zal voor het beschrijvende onderzoek allereerst een korte introductie gegeven worden van waaruit de onderzoeksvraag wordt geformuleerd. Vervolgens wordt de methode beschreven, worden de resultaten gepresenteerd en wordt een antwoord op de onderzoeksvraag geformuleerd in de discussie. Voor het tweede, meer omvangrijke onderzoek, zal eerst het theoretisch kader rondom het onderwerp geschetst worden. Vanuit het theoretisch kader wordt de onderzoeksvraag geformuleerd en zullen daarnaast verwachtingen over de uitkomsten van het onderzoek uitgesproken worden. In hoofdstuk zes wordt de methode toegelicht die gebruikt is om het experimentele onderzoek uit te voeren. In hoofdstuk zeven wordt een overzicht gegeven van de uitkomsten van de statistische toetsen. Ten slotte wordt in de discussie een antwoord geformuleerd op de hoofdvraag van dit onderzoek en komen verklaringen voor de resultaten, eventuele beperkingen van het onderzoek en ideeën voor vervolgonderzoek aan de orde.
Onderzoek fase 1
Vanaf het studiejaar 2018-2019 mag niet meer gerookt worden voor het hoofdgebouw van de universiteit en vanaf 2019 geldt waarschijnlijk voor de gehele universiteit dat er niet gerookt mag worden op het universiteitsterrein (I. Jensen, persoonlijke communicatie, 4 april 2018). Voor het kunnen meten van de effectiviteit van het rookvrij maken van het universiteitsterrein en eventuele interventies is het belangrijk dat er eerst een 0-meting uitgevoerd wordt. Om de huidige situatie in beeld te brengen is op verzoek van de RUG een representatieve steekproef uitgevoerd onder studenten aan de Rijksuniversiteit Groningen. Dit beschrijvende onderzoek is uitgevoerd om meer inzicht te krijgen in het rookgedrag van studenten, de mening van studenten over de maatregel van het invoeren van een rookvrij universiteitsterrein en de sociale norm omtrent roken in het openbaar. Ditzelfde onderzoek kan jaarlijks uitgevoerd worden om te achterhalen of de verhoudingen en de norm omtrent roken in de loop der jaren verschuiven, al dan niet door invoering van de maatregelen die getroffen worden in het kader van de Rookvrije Generatie. Het onderzoek wordt uitgevoerd aan de hand van de volgende onderzoeksvraag: Wat is de actuele stand van zaken wat betreft het rookgedrag van studenten aan de RUG?2. Methoden
2.1 Respondenten
Voor dit onderzoek zijn studenten benaderd via de website van de RUG, via verschillende kanalen van studieverenigingen, via het persoonlijke netwerk van de onderzoeker en middels het verspreiden van flyers op universiteitslocaties. Op die manier konden in een kort tijdsbestek veel respondenten benaderd worden. Via deze kanalen is een link naar de Nederlandstalige en Engelstalige vragenlijst verspreid en werd een oproep gedaan aan alle RUG studenten om deel te nemen aan het huidige onderzoek naar het rookgedrag van studenten (bijlage 3). In deze oproep is ook aangegeven dat respondenten kans maken op een Bol.com tegoedbon ter waarde van €20,00 bij deelname aan het onderzoek. Er is gekozen voor het verloten van een prijs omdat een loterij, een kans op een beloning, bij kan dragen aan een hogere enquêterespons (Pedersen & Nielsen, 2016). Aan het onderzoek hebben 740 studenten deelgenomen die studeren aan de RUG. 149 studenten hebben de Engelstalige vragenlijst ingevuld en 5 daarvan hebben deze niet volledig afgerond. 591 studenten hebben de Nederlandstalige vragenlijst ingevuld, van deze respondenten hebben er 43 de vragenlijst niet volledig ingevuld. De onvolledige vragenlijsten zijn buiten beschouwing gelaten en in totaal zijn daarmee de gegevens van 692 respondenten meegenomen in de analyse. In het studiejaar 2017-2018 studeerden 30.000 studenten aan de RUG (RUG, z.d.). Op een studentenpopulatie van 30.000 zorgt een steekproef van 692 respondenten met een betrouwbaarheidsniveau van 95% voor een foutenmarge van 3,68%. De groep respondenten bestaat uit 473 vrouwen (68,4%), 217 mannen (31,4%) en twee respondenten die “anders” hebben ingevuld bij geslacht (0,3%). Deze verdeling van geslacht wijkt enigszins af van de man-vrouw verhoudingen op de RUG; er studeren iets meer vrouwen (51,4%) dan mannen aan de RUG (RUG, 2017). De leeftijd van de respondenten varieert van 17 tot 37, met een gemiddelde van 22,34 jaar (SD = 2.52). In Tabel 1 is af te lezen wat de verdeling is van mannen en vrouwen, gemiddelde leeftijd en range van leeftijd. Tabel 1 Gemiddelden (en standaarddevaties) voor leeftijd en range van leeftijd uitgesplitst naar geslacht (N = aantal respondenten).Geslacht N Leeftijd Range leeftijd
Man 217 22,91 (2.83) 18 – 37
Vrouw 473 22,07 (2.31) 17 – 30
Anders 2 22,00 (5.66) 18 – 26
De respondenten studeren allemaal aan de RUG, maar wel aan verschillende faculteiten. Ze zijn over het algemeen goed verdeeld over de faculteiten, waarbij de meeste deelnemers afkomstig zijn van de faculteit Science and Engineering (174 studenten; 25,1%) en Medische Wetenschappen (157 studenten; 22,7%). Studenten aan University College Groningen (1 student; 0,1%) en de faculteit Godgeleerdheid- en Godsdienstwetenschappen (4 studenten; 0,6%) zijn in de steekproef ondervertegenwoordigd. In Figuur 1 is te zien hoe de respondenten verdeeld zijn over de tien verschillende faculteiten. In bijlage 1 (Tabel 1) is te zien wat de verdeling is van mannen en vrouwen, gemiddelde leeftijd en range van leeftijd per faculteit.
Figuur 1. Verdeling (in percentages) van respondenten over de faculteiten.
2.2 Meetinstrumenten
De actuele stand van zaken wat betreft het rookgedrag van studenten is in kaart gebracht door middel van een korte vragenlijst. De volledige vragenlijst in het Nederlands en in het Engels is te vinden in bijlage 1, respectievelijk 2. Voor de schaalvragen is een Likertschaal met vijf punten gebruikt. Op die manier konden de respondenten een genuanceerde mening geven bij de stellingen en zijn de reacties alsnog duidelijk onder te verdelen in “oneens”, “neutraal” en “eens”. Het rookgedrag van studenten is gemeten aan de hand van de vraag “Rook je (wel eens) tabak?”; de antwoordopties die studenten hebben zijn “Nee, ik heb nooit gerookt”, Nee, ik ben gestopt met roken”, “Ja, ik rook dagelijks” en “Ja, ik rook niet dagelijks, maar wel af en toe”. Studenten die aangeven dagelijks of af en toe te roken kregen nog een aantal vragen te zien die dieper ingaan op het rookgedrag. Zo werd gevraagd naar het aantal dagen per week dat de student gemiddeld rookt, het aantal sigaretten per dag dat gemiddeld gerookt wordt op dagendat er gerookt wordt, wanneer de student begonnen is met regelmatig roken en op welke termijn de rokers willen of verwachten te stoppen met roken. Het aantal sigaretten dat per week gerookt wordt is berekend door het aantal sigaretten dat per dag gerookt wordt, op dagen dat er gerookt wordt, te vermenigvuldigen met het aantal dagen per week dat er gerookt wordt. Alle studenten werd gevraagd hun mening te geven over drie stellingen die betrekking hebben op de huidige situatie wat betreft de regels omtrent roken en de invoering van de regel voor een rookvrij universiteitsterrein op een schaal van 1 (mee oneens) tot 5 (mee eens), namelijk: “Invoering van deze regel is een goed idee”, “De huidige situatie, waarin rokers wel voor het gebouw mogen roken, heeft belangrijke nadelen” en “Roken in het openbaar is normaal”.
2.3 Procedure
Bij alle studenten die participeren in het onderzoek is dezelfde online vragenlijst (in het Nederlands of Engels) afgenomen met behulp van Qualtrics. Participanten konden deze vragenlijst invullen in een zelf gekozen omgeving met toegang tot een computer of mobiele telefoon met internet. Allereerst lazen participanten een korte introductietekst. In deze tekst worden ze bedankt voor hun deelname aan het onderzoek. Ook wordt aangegeven dat het onderzoek volledig anoniem is, om sociaalwenselijk antwoorden te voorkomen, en dat respondenten kans maken op één van de drie Bol.com tegoedbonnen ter waarde van €20,00 bij het volledig afronden van de vragenlijst. Na het lezen van de introductietekst startte de vragenlijst met de vraag of de respondent rookt. Vervolgens werden drie stellingen voorgelegd over roken op het universiteitsterrein en de sociale norm omtrent roken in het openbaar. Aan rokers werd hierna nog een aantal vragen gesteld over hun rookgedrag en stopintentie en alle participanten beantwoordden vragen over hun geslacht, leeftijd en aan welke faculteit ze studeren. Aan het eind van de vragenlijst werden respondenten nogmaals bedankt voor hun deelname, ontvingen ze de wincode waarmee ze kans maken op een Bol.com tegoedbon en werd respondenten de mogelijkheid gegeven om opmerkingen over het onderzoek te maken. De gevolgde procedure was, met uitzondering van de extra vragen voor rokers, voor iedereen gelijk en deelname aan het onderzoek duurde ongeveer één minuut.3. Resultaten
3.1 Rookgedrag
Van de 692 studenten roken er 47 dagelijks (6,8%) en 122 studenten geven aan dat ze niet dagelijks roken, maar wel af en toe (17,6%). 66 studenten zeggen gestopt te zijn met roken (9,5%) en 457 studenten hebben nooit gerookt (66,0%). In Tabel 2 is af te lezen hoe de verhouding van rokers en niet-rokers is voor mannen en vrouwen. In bijlage 4 (Tabel 1) is te zien hoe de verhouding van rokers en niet-rokers is, uitgesplitst naar geslacht en naar faculteit. Tabel 2 Rookgedrag in aantal respondenten (en percentage van het totaal) uitgesplitst naar geslacht (N = aantal respondenten).Geslacht N Nooit gerookt Gestopt met roken Rookt af en toe Rookt dagelijks
Man 217 124 (17,9%) 22 (3,2%) 48 (6,9%) 23 (3,3%) Vrouw 473 332 (48,0%) 43 (6,2%) 74 (10,7%) 24 (3,5%) Anders 2 1 (0,1%) 1 (0,1%) 0 0 Totaal 692 457 (66,0%) 66 (9,5%) 122 (17,6%) 47 (6,8%)
3.1.1 Rokers
Studenten die roken, roken tussen de 0,10 dagen en 7 dagen per week (M = 2,57; SD = 2.63) en tussen de 1 en 20 sigaretten per dag (M = 4,75; SD = 3.94). Gemiddeld roken de rokende studenten op de RUG 18,97 sigaretten per week (SD = 30.18). Het grootste percentage rokende studenten is begonnen met roken voor of tijdens de middelbare schoolperiode (67 studenten; 39,6%), tijdens het eerste jaar op de universiteit (39 studenten; 23,1%) of een later jaar op de universiteit (35 studenten; 20,7%). In Tabel 3 is af te lezen hoeveel sigaretten per week gerookt wordt uitgesplitst naar wanneer studenten begonnen zijn met roken en uitgesplitst naar rookgedrag dat door de studenten aangegeven is; dagelijks of af en toe roken.Tabel 3
Gemiddelden (en standaarddeviaties) voor aantal sigaretten dat per week gerookt wordt en range voor aantal sigaretten dat per week gerookt wordt uitgesplitst naar wanneer respondenten begonnen zijn met roken en of respondenten dagelijks of af en toe roken (N = aantal respondenten).
Begonnen met roken Rookgedrag N Sigaretten per week Range sigaretten per week Voor/tijdens middelbare school Rookt af en toe 44 4,96 (7.88) 0,10 – 33,00 Rookt dagelijks 23 55,74 (34.90) 14,00 – 140,00 Totaal 67 22,39 (32.19) 0,10 – 140,00 Tussen middelbare school en universiteit Rookt af en toe 20 3,36 (3.82) 0,25 – 15,00 Rookt dagelijks 8 82,25 (39.02) 21,00 – 140,00 Totaal 28 25,90 (41.50) 0,25 – 140,00 Eerste jaar universiteit Rookt af en toe 30 5,37 (9.93) 0,10 – 40,00 Rookt dagelijks 9 44,67 (27.99) 20,00 – 105,00 Totaal 39 14,44 (22.84) 0,10 – 105,00 Tweede of later jaar universiteit Rookt af en toe 28 4,43 (6.42) 0,10 – 24,00 Rookt dagelijks 7 42,00 (27.71) 6,00 – 84,00 Totaal 35 11,94 (20.02) 0,10 – 84,00 Totaal Rookt af en toe 122 4,68 (7.59) 0,10 – 40,00 Rookt dagelijks 47 56,09 (35.00) 6,00 – 140,00 Totaal 169 18,97 (30.18) 0,10 – 140,00 Het hoogste percentage studenten heeft de intentie om te stoppen met roken binnen vijf jaar na het afronden van de studie (67 studenten; 39,6%). In Tabel 4 is af te lezen hoeveel sigaretten per week gerookt wordt door studenten, uitgesplitst naar wanneer respondenten van plan zijn om te stoppen met roken. In bijlage 4 (Tabel 2) is te zien welk aantal sigaretten per week gerookt wordt uitgesplitst naar stopintentie en wanneer studenten begonnen zijn met roken. Tabel 4 Gemiddelden (en standaarddeviaties) voor aantal sigaretten dat per week gerookt wordt, range voor aantal sigaretten per week en percentage respondenten uitgesplitst naar stopintentie (N = aantal respondenten).
Stopintentie N (%) Sigaretten per week Range sigaretten per week
Binnen 3 maanden 31 (18,34%) 17,82 (35.56) 0,10 – 140,00 Binnen 6 maanden 5 (2,96%) 17,40 (13.22) 1,00 – 32,00 Binnen 1 jaar 25 (14,79%) 18,25 (27.55) 0,10 – 105,00 Binnen 5 jaar na studie 67 (39,64%) 26,39 (32.47) 0,25 – 140,00 Ooit, maar niet binnen 5 jaar na studie 16 (9,47%) 18,60 (31.98) 0,25 – 119,00 Nooit helemaal stoppen 25 (14,79%) 1,81 (2.15) 0,10 – 8,00 Totaal 169 (100%) 18,97 (30.18) 0,10 – 140,00
3.2 Stellingen
Met de stelling dat het invoeren van een rookvrije universiteitsterrein een goed idee is, was het merendeel van de studenten het een beetje eens (132 studenten; 19,1%) of eens (436 studenten; 63%). Ook met de stelling dat de huidige situatie, waarin rokers voor het gebouw mogen roken, belangrijke nadelen heeft waren de meeste studenten het een beetje eens (222 studenten; 32,1%) of eens (293 studenten; 42,3%). Over de laatste stelling, “roken in het openbaar is normaal”, waren de meningen meer verdeeld. In Tabel 5 staan de gegeven antwoorden op de gepresenteerde stellingen in aantallen studenten en aantallen rokers en niet-rokers. In bijlage 4 (Tabel 3) is het aantal respondenten te zien dat het oneens en eens is met de stellingen uitgesplitst naar geslacht en naar rookgedrag. Tabel 5 Aantal respondenten (en percentage van het totaal per stelling en voor rokers/niet-rokers) dat het oneens, een beetje oneens, niet eens en niet oneens, een beetje eens en eens is met de drie stellingen uitgesplitst naar rokers en niet-rokers (N = aantal respondenten).Stelling Roker/niet-roker N Oneens Beetje oneens Neutraal Beetje eens Eens
Invoering rookvrij universiteitsterrein is een goed idee. Roker 169 25 (14,8%) 24 (14,2%) 12 (7,1%) 46 (27,2%) 62 (36,7%) Niet-roker 523 18 (3,4%) 23 (4,4%) 22 (4,2%) 86 (16,4%) 374 (71,5%) Totaal 692 43 (6,2%) 47 (6,8%) 34 (4,9%) 132 (19,1%) 436 (63,0%) De huidige situatie, waarin wel voor het gebouw gerookt mag worden, heeft belangrijke nadelen. Roker 169 17 (10,1%) 26 (15,4%) 33 (19,5%) 51 (30,2%) 42 (24,9%) Niet-roker 523 20 (3,8%) 31 (5,9%) 50 (9,6%) 171 (32,7%) 251 (48,0%) Totaal 692 37 (5,3%) 57 (8,2%) 83 (12,0%) 222 (32,1%) 293 (42,3%) Roken in het openbaar is normaal. Roker 169 9 (5,3%) 22 (13,0%) 26 (15,4%) 70 (41,4%) 42 (24,9%) Niet-roker 523 123 (23,5%) 137 (26,2%) 123 (23,5%) 111 (21,2%) 29 (5,5%) Totaal 692 132 (19,1%) 159 (23,0%) 149 (21,5%) 181 (26,2%) 71 (10,3%)
4. Discussie
Fase 1 van het huidige onderzoek is uitgevoerd om de actuele stand van zaken wat betreft het rookgedrag van studenten aan de RUG te achterhalen. Om dit te bepalen is een beschrijvend onderzoek uitgevoerd aan de hand van een korte vragenlijst. Hierbij is ook gevraagd naar de mening van studenten over het invoeren van een rookvrij universiteitsterrein en de sociale norm omtrent roken in het openbaar. De onderzoeksvraag voor dit deel van het onderzoek is geformuleerd als volgt: Wat is de actuele stand van zaken wat betreft het rookgedrag van studenten aan de RUG? Voor het geven van een antwoord op de onderzoeksvraag, die betrekking heeft op categorische data, is een foutenmarge van 3,68% een acceptabele marge (Bartlett, Kotrlik & Higgins, 2001) en daarmee kunnen de antwoorden gegeneraliseerd worden naar alle studenten aan de RUG. Met inachtneming van de gegeven foutenmarge kan geconcludeerd worden dat tussen de 20,72% en 28,08% van de RUG studenten dagelijks of af en toe rookt en dat tussen de 62,32% en 69,68% van de RUG studenten nooit gerookt heeft. De grootte van de steekproef heeft tot gevolg dat resultaten wellicht niet representatief zijn voor de totale studentenpopulatie van Nederland. Het percentage deelnemende studenten dat rookt (24,4%) ligt hoger dan het landelijk gemiddelde voor personen boven de 12 jaar in 2017 (21,7% rokers; CBS, 2018). Het percentage studenten dat aangeeft gestopt te zijn met roken ligt juist lager dan het landelijk gemiddelde: 9,5% voor RUG studenten versus 30,1% voor Nederlanders in 2017 (CBS, 2018). Het lagere percentage ex-rokers kan verklaard worden door de hogere leeftijd van de populatie Nederlanders; logischerwijs hebben mensen die al langer leven meer tijd gehad om te roken en hier ook weer mee te stoppen dan studenten waarbij de leeftijd lager ligt. Een aantal respondenten (N = 4) gaf aan dat de gegeven antwoordopties niet toereikend waren bij de eerste vraag, naar het rookgedrag van de respondent. Deze studenten hebben zichzelf nooit echt beschouwd als rokers, maar hebben in het verleden wel eens een sigaret geprobeerd en moesten dan kiezen voor de antwoordoptie “Nee, ik ben gestopt met roken”. Ook gaf een respondent aan dat hij misschien drie keer per jaar rookt en zichzelf dan niet beschouwd als iemand die “regelmatig” rookt. Hierdoor kan het zijn dat de verhouding niet-rokers, ex-rokers en rokers niet volledig strookt met de werkelijkheid, al is de kans klein dat dit voor hele grote verschillen zorgt. Voor deze groep zou het echter goed zijn om een vijfde antwoordoptie toe te voegen met een strekking van: “Nee, ik heb nooit regelmatig gerookt, maar het wel eens geprobeerd”. Uit onderzoek blijkt dat de studententijd vaak het moment is waarop rokers ofwel het gedrag in stand houden, ofwel afstand doen van roken (Chassin, Presson, Rose & Sherman, 1996; Jorayeva, Ridner, Hall, Staten & Walker, 2017). In het huidige onderzoek heeft de meerderheidvan de rokende studenten de intentie om na de studententijd te stoppen met roken. Ruim 75% van alle studenten die roken is van plan om binnen vijf jaar na het afronden van de studie, of nog tijdens de studie, te stoppen met roken. Slechts 9,5% is van plan om later dan dat te stoppen en 14,8% is van plan om nooit helemaal te stoppen met roken. Een verklaring hiervoor kan zijn dat veel studenten het roken zien als een onderdeel van de studietijd en dit niet meer vinden passen binnen hun levenswijze wanneer ze aan het werk gaan. Indien intentie een voorspeller is van gedrag, zou het percentage respondenten dat nu rookt, na de studietijd een stuk lager moeten zijn en daarmee waarschijnlijk onder het landelijk gemiddelde komen. Dit sluit aan bij cijfers van het CBS (2018) waaruit blijkt dat zich onder hoger opgeleiden percentueel minder rokers bevinden en dat het percentage Nederlanders dat rookt het hoogst is onder twintigers, wat ongeveer de leeftijdscategorie is van de doelgroep van dit onderzoek. Bij studenten die begonnen zijn met roken voordat ze naar de universiteit gingen lijkt het aantal dagelijkse rokers, en daarmee ook het aantal sigaretten dat per week gerookt wordt, hoger te liggen dan bij rokers die pas op de universiteit zijn begonnen. Deze studenten, die vroeg zijn begonnen met roken, lijken niet een afwijkende intentie te hebben voor stoppen met roken binnen vijf jaar na het einde van hun studie. Juist de rokers die relatief weinig roken hebben aangegeven niet de intentie te hebben om ooit te stoppen met roken. Het merendeel van alle studenten (82,08%) vindt het een goed idee om een rookvrij universiteitsterrein in te voeren. Studenten die het hier niet mee eens zijn, zijn met name de studenten die dagelijks of af en toe roken. Ook vindt het merendeel van de studenten (74,42%) dat de huidige situatie, waarin rokers wel voor het gebouw mogen roken, belangrijke nadelen heeft. De meningen zijn meer verdeeld over de sociale norm omtrent roken in het openbaar; het aantal studenten dat het eens en oneens is met de stelling dat roken in het openbaar normaal is, is ongeveer gelijk: 42,05% vindt roken in het openbaar niet normaal, 36,42% vindt roken in het openbaar wel normaal en 21,53% is het niet eens en niet oneens met de stelling. Het percentage studenten dat stelt dat ze roken in het openbaar normaal vinden ligt hoger binnen de groep studenten die zelf rookt.
4.1 Aanbevelingen
Het merendeel van de studenten, zelfs een groot deel van de rokers, geeft aan dat ze voor een rookvrij universiteitsterrein zijn. Verwacht wordt dat de RUG daarom, met het daadwerkelijk introduceren van deze maatregel, kan rekenen op de steun van haar studenten. Het jaarlijks herhalen van het huidige onderzoek zou uit kunnen wijzen of de maatregelen die genomen worden onder de noemer ‘naar een rookvrije generatie’ effect hebben op het percentage studenten dat rookt, op de hoeveelheid sigaretten die gerookt wordt en op de sociale norm omtrent roken in het openbaar.Het huidige onderzoek is laat in het studiejaar uitgevoerd waardoor de laatste vakken al afgerond waren door een grote groep studenten. Hierdoor was het rustig op de faculteiten en is de kans aanwezig dat studenten minder vaak de RUG website of berichten vanuit de studievereniging gelezen hebben, wat wellicht geleid heeft tot een lagere respons. Het is niet waarschijnlijk dat dit geleid heeft tot een verkeerde selectie en dus een ongelijke verdeling tussen rokers en niet-rokers. Wel is het aan te bevelen om een vragenlijst eerder in het studiejaar te verspreiden om te zorgen voor een grotere steekproef. Ook zou meer medewerking vanuit de RUG bij het werven van respondenten zeer gewenst zijn wanneer het onderzoek jaarlijks herhaald zou worden; het werven van meer respondenten zorgt voor een betere representativiteit en daarmee meer inzicht in een mogelijke verschuiving van het aantal rokers op de RUG, de sociale norm omtrent roken en mogelijke andere variabelen die invloed hebben op de beweging naar een rookvrije generatie. Uit het feit dat relatief veel studenten starten met roken tijdens of net voor hun studietijd en relatief veel studenten van plan zijn om na de studietijd te stoppen, blijkt dat de studietijd wellicht een sleutelmoment is voor mensen om in de verleiding te komen om te roken. Dit komt ook naar voren in onderzoek van Pardavila-Belio et al. (2015), die aangeven dat, hoewel relatief veel jongeren al eerder beginnen met roken, de jaren op de universiteit een kritiek moment zijn voor het (verder) ontwikkelen van rookgedrag. Naast de mogelijkheid dat studenten in de verleiding komen om te beginnen met roken, kan er ook sprake zijn van het consolideren van roken door studenten tijdens de studietijd. Het minimaliseren van de verleiding om te roken, of het aanbieden van interventies die helpen om te stoppen met roken, zou een effect kunnen hebben op het aantal rokende Nederlanders; door het roken zo onaantrekkelijk mogelijk te maken en hulp te bieden kan wellicht voorkomen worden dat mensen überhaupt beginnen met roken of kan gestimuleerd worden dat mensen stoppen met roken zodra ze starten op de universiteit in plaats van erna. Uiteraard hangt roken in de studententijd niet alleen samen met roken op de universiteit, maar het kan een stap zijn in de richting van een rookvrije omgeving.
Onderzoek fase 2
Fase 1 van het huidige onderzoek heeft uitgewezen dat een aanzienlijk deel van de RUG studenten, tussen de 20,72% en 28,08%, dagelijks of af en toe rookt. Hoewel een groot deel van de rokers aangeeft van plan te zijn om binnen vijf jaar na de studie (39,6%), of eerder (36,1%), te stoppen met roken, lijkt een interventie om dit proces te versnellen en dit percentage te vergroten niet overbodig. In fase 2 van het huidige onderzoek wordt ingegaan op de ontwikkelde interventie en het effect hier van. Prokhorov et al. (2008) geven aan dat jongvolwassenen een lastige groep vormen wat betreft stoppen met roken; ze maken zich niet snel zorgen over de risico’s van roken en kennen een lage urgentie toe aan stoppen met roken doordat ze geloven dat de gevolgen voor hun gezondheid pas veel later in hun leven optreden. Naast het lage waargenomen risico, lijken waargenomen voordelen van roken en gebrek aan erkenning van de voordelen van stoppen met roken bij te dragen aan het rookgedrag van jongvolwassenen. Dit heeft tot gevolg dat de studententijd voor veel jongvolwassenen een kritiek moment is voor het ontwikkelen van het rookgedrag; het is vaak óf het begin van een langdurige rookverslaving, óf het moment waarop het roken opgegeven wordt (Chassin et al., 1996; Jorayeva et al., 2017). De relatief hoge prevalentie van roken bij deze doelgroep, de negatieve gevolgen van roken voor de gezondheid en het risico van een vroege afhankelijkheid van nicotine, onderstrepen de noodzaak van het ontwikkelen en uitvoeren van interventies voor stoppen met roken (Kleinjan, Van den Eijnden & Engels, 2009; Pardavila-Belio et al., 2015; Prokhorov et al., 2008). Omdat jongvolwassenen waarschijnlijk niet snel zelf op zoek gaan naar traditionele stoptherapie, zijn innovatie interventiemethoden essentieel om deze doelgroep te bereiken en te betrekken (Jorayeva et al., 2017). Alhoewel jongeren en jongvolwassenen vaak een lage urgentie toekennen aan stoppen met roken, zijn studenten over het algemeen wel gevoeliger voor overtuigende teksten dan andere doelgroepen (O’Keefe, 2002). Omdat studenten daarnaast nog vele levensjaren voor zich hebben en gezonde gewoontes door kunnen geven aan hun kinderen, zal de impact van overtuigende berichten bij deze doelgroep groot zijn. In fase 2 van het huidige onderzoek wordt gekeken naar het ontwikkelen van een interventiemethode om studenten aan de RUG te overtuigen te stoppen met roken. Op de korte termijn is het doel hiervan dat op individueel niveau minder studenten roken, wat hun gezondheid ten goede komt. Op de lange termijn zou de blootstelling van alle studenten aan rookgedrag idealiter af moeten nemen, wat indirect tot gevolg zal hebben dat het minder vanzelfsprekend is dat studenten roken. Daarmee ontstaat een verschuiving van de norm omtrent roken in het openbaar.5. Theoretisch kader
5.1 Gedragsverandering
Om mensen te laten stoppen met roken is er een proces van gedragsverandering nodig. Voor het operationaliseren van dit proces bestaan verschillende theorieën. In 1991 is een reeks sleutelvariabelen voorgesteld die ten grondslag zouden liggen aan gedrag (Fishbein & Ajzen, 2010): 1. De persoon heeft een sterke positieve intentie gevormd om het gedrag uit te voeren. 2. Er zijn geen situationele omstandigheden die het onmogelijk maken om het gedrag uit te voeren. 3. De persoon heeft de nodige vaardigheden om het gedrag uit te voeren. 4. De persoon gelooft dat de voordelen van het uitvoeren van het gedrag opwegen tegen de nadelen ervan. Met andere woorden, de persoon heeft een positieve attitude tegenover het uitvoeren van het gedrag. 5. De persoon voelt meer sociale druk om het gedrag wel uit te voeren dan om dit niet te doen. 6. De persoon ervaart dat het uitvoeren van het gedrag meer consistent dan inconsistent is met zijn of haar zelfbeeld. 7. De emotionele reactie tegenover het uitvoeren van het gedrag is meer positief dan negatief. 8. De persoon ervaart dat hij of zij de capaciteit heeft om het gedrag uit te voeren in verschillende omstandigheden. Door het merendeel van de theoretici die bovenstaande variabelen opgesteld hebben werd verondersteld dat de eerste drie variabelen voldoende zouden zijn om gedragsverandering te bewerkstelligen. De overige vijf variabelen kunnen daarbij gezien worden als determinanten van intentie. Door Fishbein (2000) zijn de voorgenoemde variabelen verwerkt in het Integrative Model of Behavioral Prediction. Hierbij zijn punt 6 en 7 niet als aparte variabele meegenomen; emotie wordt door Fishbein gezien als een achtergrondvariabele en het al dan niet consistent zijn van het gedrag met het zelfbeeld wordt gezien als een mogelijk voor- of nadeel. Het Integrative Model is voor een groot deel identiek aan Ajzen’s Theory of Planned Behavior (1985), maar heeft als toevoeging dat waargenomen normatieve druk niet alleen weerspiegelt wat anderen denken dat we moeten doen, maar ook wat waargenomen wordt dat anderen zelfdoen. Daarnaast is Bandura’s notie van zelfeffectiviteit geïncorporeerd in plaats van Ajzen’s concept van perceived behavioral control (Fishbein & Ajzen, 2010). In het huidige onderzoek wordt gedragsverandering geoperationaliseerd door te kijken naar de Reasoned Action Theory van Fishbein en Ajzen (2010), die in staat is gebleken om gedrag te verklaren met een hoge mate van succes (Yzer, 2013). De Reasoned Action Theory verklaart gedrag door het identificeren van de primaire determinanten van gedrag en de bronnen van deze variabelen (Yzer, 2013) en wordt gekenmerkt door een opeenvolging van herformuleringen die op elkaar voortbouwen. De modellen die in de theorie verwerkt zitten zijn de Theory of Reasoned Action (Fishbein & Ajzen, 1975), de Theory of Planned Behavior (Ajzen, 1985) en het Integrative Model of Behavioral Prediction (Fishbein, 2000).
5.1.1 Reasoned Action Theory
De Reasoned Action Theory onderscheidt drie directe variabelen die het gedrag bepalen, namelijk de intentie om het gedrag uit te voeren, de vaardigheden die nodig zijn om het gedrag uit te voeren en de situationele omstandigheden die een barrière kunnen vormen voor uitvoeren van het gedrag (Fishbein & Ajzen, 2010). De focus in het huidige onderzoek ligt op de aspecten waar door middel van persuasieve communicatie invloed op uitgeoefend kan worden; intentie en de determinanten hiervan: attitude, waargenomen norm en zelfeffectiviteit. Attitude kan gedefinieerd worden als de positieve of negatieve houding die een individu heeft tegenover het uitvoeren van het gedrag. Een persoon zal een positieve attitude hebben als het uitvoeren van het gedrag volgens diegene resulteert in meer positieve dan negatieve uitkomsten (Fishbein & Ajzen, 2010). De attitude tegenover het stoppen met roken kan opgedeeld worden in instrumentele en affectieve attitude; met instrumentele attitude wordt een evaluatie van positieve en negatieve aspecten van het stoppen met roken bedoeld en affectieve attitude is een evaluatie van positieve en negatieve ervaringen bij het gedrag (Yzer, 2013; Zaal, Yzer & Hoeks, 2016). Dit onderscheid is belangrijk bij het voorspellen van de intentie van het gedrag omdat iemand bijvoorbeeld wel erg positief tegenover stoppen met roken kan staan (bv. nuttig), maar negatief tegenover de ervaring van stoppen met roken (bv. onaangenaam). Waargenomen norm geeft de sociale druk weer die iemand voelt om het gedrag wel of niet uit te voeren (Montaño & Kasprzyk, 2008). Ook deze determinant bestaat uit meerdere factoren. De injunctive norm van een persoon wordt bepaald door zijn of haar normatieve overtuigingen; het waargenomen goed- of afkeuren van het gedrag door belangrijke individuen, gewogen door de motivatie van een persoon om te conformeren aan de wensen van deze belangrijke anderen (Montaño & Kasprzyk, 2008). De descriptive norm beschrijft de perceptie dat belangrijke anderen in het netwerk van de individu het gedrag wel of niet uitvoeren.Zelfeffectiviteit kan gedefinieerd worden als de mate waarin een individu gelooft dat hij of zij in staat is om het gedrag uit te voeren; de waargenomen gedragscontrole (Fishbein & Ajzen, 2010). De hoogte van de zelfeffectiviteit wordt bepaald door de overtuigingen die een individu heeft met betrekking tot de persoonlijke en omgevingsfactoren die diegene helpen of belemmeren om het gedrag uit te voeren. Wanneer iemand meer faciliterende dan remmende factoren om te stoppen met roken ervaart, zal de zelfeffectiviteit hoger zijn. In het algemeen geldt dat hoe hoger de attitude, waargenomen norm en zelfeffectiviteit van iemand zijn, hoe sterker de intentie zou moeten zijn om het gedrag uit te voeren (Fishbein & Ajzen, 2010). Een gebrek aan de vaardigheden die nodig zijn om het gedrag uit te voeren en de aanwezigheid van belemmerende situationele omstandigheden, kunnen mensen er van weerhouden om het gedrag uit te voeren. Wanneer hier geen sprake van is, is intentie een goede voorspeller van gedrag (Fishbein & Ajzen, 2010). Om gedragsverandering te bewerkstelligen moet iemand dus een gunstige intentie hebben om het gedrag uit te voeren en daarnaast ook daadwerkelijke controle over het uitvoeren van het gedrag.
5.1.2 Toepassing Reasoned Action Theory
Allereerst moet, in onderzoek naar gedragsverandering, het gedrag dat onderzocht wordt duidelijk geïdentificeerd en geoperationaliseerd worden (Fishbein & Ajzen, 2010). Gedrag is iets dat meestal gericht wordt op een bepaald doel en dat geobserveerd kan worden in de context en in het tijdframe waarin het uitgevoerd wordt. Fishbein en Ajzen (2010) zien gedrag dan ook als iets dat bestaat uit vier elementen: de actie die uitgevoerd wordt, het doel waarop de actie gericht is, de context waarin de actie uitgevoerd wordt en de tijd waarin de actie uitgevoerd wordt. Deze vier elementen zouden gedefinieerd moeten worden op een manier die het beste aansluit bij het onderzoek waarin het gedrag centraal staat. In het huidige onderzoek wordt gekeken naar intentievorming en niet naar de relatie tussen intentie en gedrag. Daarbij wordt geen onderzoek uitgevoerd naar welke overtuigingen het meest geassocieerd zijn met de intentie om te stoppen met roken, maar naar de invloed van de interventiemethode op de intentie om te stoppen met roken in de komende drie maanden. Attitude, waargenomen norm en zelfeffectiviteit worden daarnaast bevraagd om meer inzicht te krijgen in waar eventuele verschillen vandaan komen. Er wordt dus geen volledig Reasoned Action Theory onderzoek uitgevoerd en er worden om die reden geen uitgebreide indirecte metingen gedaan, maar er wordt alleen gebruik gemaakt van een directe meting voor alle constructen. Over het algemeen zijn directe metingen sterker geassocieerd met intentie en gedrag, dan indirecte metingen (Montaño & Kasprzyk, 2008).5.2 Persuasieve communicatie
Persuasieve communicatie wordt ontworpen met als doel de overtuigingen en gedragsintenties van de ontvanger te beïnvloeden door middel van informatieoverdracht, waarbij de lezer, toehoorder of gesprekspartner een zekere mate van vrijheid heeft (O’Keefe, 2002). De mate waarin persuasieve communicatie zijn doel bereikt wordt dan ook bepaald door de ontvanger van de communicatie. Stiff en Mongeau (2016) erkennen de breedte van communicatieve activiteiten die potentieel persuasief zijn en definiëren persuasieve communicatie als elke boodschap die bedoeld is om een respons van iemand vorm te geven, te versterken of te veranderen. Helme et al. (2011) en Noar, Carlyle en Cole (2006) claimen dat één van de meest effectieve strategieën om iemand te overtuigen het gebruik van conversatie en interactie is. In het kader van gezondheidscommunicatie kan interpersoonlijke communicatie niet alleen bijdragen aan het stimuleren van verandering door sociale interactie, maar ook aan het ontstaan van een secundair diffusieproces om de inhoud van de boodschap verder te verspreiden. Deze laatste functie zorgt ervoor dat niet alleen mensen die de persuasieve boodschap direct zien of horen hieraan blootgesteld worden, maar dat mensen ook indirect beïnvloed kunnen worden doordat er over het onderwerp gepraat wordt (Van den Putte, Yzer, Southwell, De Bruijn & Willemsen, 2011). Een bijzondere vorm van overtuigende gespreksvoering is Motivational Interviewing (MI). Deze techniek wordt vaak toegepast om gedragsverandering te bewerkstelligen en heeft zich met name op het gebied van verslavingen al bewezen (Allsop, 2007; DiClemente & Velasquez, 2002); onder andere mensen met een rookverslaving of een alcoholverslaving zijn geneigd om het gedrag dat bij de verslaving hoort minder te vertonen na deelname aan een MI interventie (Rollnick, Miller & Butler, 2008).5.2.1 Weerstand
Mensen hebben van nature de neiging om overtuiging te willen weerstaan. Wanneer een lezer geconfronteerd wordt met uitingen die botsen met een bestaande overtuiging of het huidige gedrag, kan deze er voor kiezen om de uiting te negeren of kan deze zelfs een bepaalde weerstand ontwikkelen tegen de persuasieve boodschap (Steehouder et al., 1984). Wanneer het lezen van persuasieve communicatie weerstand oproept neemt de kans af dat de lezer het gewenste gedrag uitvoert (Van ’t Riet & Ruiter, 2013) of neemt zelfs de kans toe dat de lezer het ongewenste gedrag vaker uitvoert (Memish, Schüz, Frandsen, Ferguson & Schüz, 2017). Weerstand kan gericht zijn op de persuasieve boodschap zelf of op de negatieve consequenties die het ongezonde gedrag, waar de boodschap op gericht is, kan hebben (Das, 2012; Sherman, Crawford & McConnel, 2002). In het eerste geval probeert een individu vooral zijn vrijheid om zelf keuzes te maken te herstellen en in het tweede geval probeert een individuangstgevoelens te vermijden en de persoonlijke implicaties van de boodschap te verkleinen. In beide gevallen zal een lezer van een persuasieve boodschap zijn best doen om zijn of haar zelfbeeld te beschermen. Weerstand tegen gedragsverandering kan zich manifesteren op verschillende manieren. Er is veelal sprake van actieve, cognitieve pogingen om de persoonlijke implicaties van een gezondheidsboodschap te verkleinen. Men valt bewijs aan, ontkent persoonlijke relevantie of bagatelliseert de ernst (Das, 2012). Door een boodschap of gezag van de zender te relativeren, of tegenargumenten te zoeken probeert de lezer het oorspronkelijke gedrag te rechtvaardigen (Steehouder et al., 1984). Attitude is op deze manier niet alleen een determinant van gedrag; andersom kan gedrag ook een signaal zijn om de attitude te bepalen (Hoeken, Hornikx & Hustinx, 2009). Motivational Interviewing is een vorm van overtuigende gespreksvoering die gericht is op omgang met weerstand (Miller & Rollnick, 2012). Het zelfbeeld van een individu wordt zo min mogelijk bedreigd omdat de stap richting gedragsverandering vanuit iemand zelf komt en niet opgedrongen wordt. Doordat de vrijheid om zelf keuzes te maken aanwezig blijft, is de kans op weerstand kleiner.
5.3 Motivational Interviewing
Veel rokers hebben er spijt van dat ze ooit zijn begonnen met roken en zouden graag hun gedrag veranderen. Een groot deel van de rokers heeft ooit wel eens een stoppoging gedaan (Balmford & Borland, 2008; CBS, 2018), maar dit niet volgehouden. Vaak wordt een mislukte stoppoging toegeschreven aan een gebrek aan doorzettingsvermogen en daarmee motivatie, wat een tegenstrijdigheid bij de roker aangeeft; negatieve gedachten over roken concurreren met een geconditioneerde drang naar sigaretten. Wanneer rokers er van overtuigd zijn dat ze echt willen stoppen, moet het mogelijk zijn om de wilskracht te verzamelen die nodig is om het stoppen met roken vol te houden (Balmford & Borland, 2008). Voor het bereiken van de intentie om te stoppen met roken én dit ook vol te houden is het vinden van intrinsieke motivatie, motivatie die vanuit een individu zelf komt, enorm belangrijk. Motivational Interviewing is een gesprekstechniek die gericht is op het verhogen van intrinsieke motivatie en commitment om te veranderen (Miller & Rollnick, 2014). Bij het toepassen van MI is bijzondere aandacht voor change talk; de therapeut richt zich op “het ontlokken en verkennen van iemands eigen redenen om te veranderen” (Miller & Rollnick, 2014, p. 47). Persoonlijke motivatie voor gedragsverandering wordt versterkt door het onderzoeken en oplossen van tegenstrijdigheden en door het centraal stellen van de eigen redenen, wensen en mogelijkheden die een deelnemer heeft om te willen en kunnen veranderen (Rollnick et al., 2008).Miller en Rollnick (2012) omschrijven de spirit, de kern, van MI aan de hand van een aantal steekwoorden: partnership, acceptance, compassion en evocation. Motiverende gespreksvoering is een actieve samenwerking tussen experts, waaronder de cliënt zelf. Hierbij hoort een diepgaande acceptatie van wat de cliënt meeneemt; onvoorwaardelijke positieve waardering, interesse in en moeite doen voor het begrijpen van het perspectief van de cliënt, het accepteren van ieders autonomie en het bevestigen van de sterke punten en inspanningen van de cliënt. Het derde element in de beschrijving van de onderliggende kern van MI is compassie, het actief promoten van andermans welzijn en prioriteit geven aan de behoeften van de cliënt. Ten slotte heeft een therapeut in een MI setting de taak om de motivatie om te veranderen bij een cliënt uit te lokken. De argumenten en middelen die nodig zijn om te veranderen zijn vaak al aanwezig bij de cliënt en waarschijnlijk overtuigender dan de argumenten die een therapeut zelf aan zou kunnen dragen (Miller & Rollnick, 2012).
5.3.1 Change talk
Het is de bedoeling dat de verantwoordelijkheid voor de argumentatie voor verandering bij de cliënt zelf ligt. Dit kan gestimuleerd worden door het uitlokken van change talk, of verandertaal, waarbij de cliënt de noodzaak van verandering erkent en de intentie tot verandering, of de overtuiging dat verandering mogelijk is, uitspreekt (Markland et al., 2005). Tegenover change talk staat sustain talk; dit omvat de argumenten van iemand om niet te veranderen en dus de status-quo te handhaven (Miller & Rollnick, 2012). Change talk en sustain talk wisselen elkaar van nature af in een gesprek met iemand die tegenstrijdige gedachten heeft over gedragsverandering, zoals vaak het geval is in een MI interventie. Rollnick et al. (2008) onderscheiden zes soorten change talk: desire, ability, reasons, need, taking steps en commitment. Commitment betreft de mate van toezegging om te veranderen of de intentie om te veranderen die de cliënt uitspreekt. Met uitingen over taking steps geeft de cliënt aan welke stappen hij of zij al genomen heeft om te veranderen. Door het uitlokken van deze soorten change talk wordt toegewerkt naar daadwerkelijke gedragsverandering (Rollnick et al., 2008). Uitingen die een cliënt doet over desire, ability, reasons en need (DARN) laten de therapeut weten welke diepgewortelde waarden deze cliënt heeft. Zo zeggen desire uitingen iets over de verlangens en voorkeuren van een cliënt omtrent verandering, ability uitingen zeggen iets over in hoeverre en hoe de cliënt denkt in staat te zijn om te veranderen, reasons uitingen zeggen iets over de redenen van de cliënt om te veranderen en need uitingen zeggen iets over de behoefte en noodzaak om te veranderen (Rollnick et al., 2008). In een Motivational Interview wordt vaak begonnen met het uitlokken van DARN-uitingen, omdat deze het commitment vergroten.5.3.2 Communicatieve vaardigheden
Een cliënt begeleiden in een MI interventie vergt communicatieve vaardigheden die op een bepaalde en strategische manier toegepast worden: vragen, luisteren en informeren (Rollnick et al., 2008). De eerste vaardigheid, vragen, kan in MI op een juiste manier geïmplementeerd worden door te vragen naar waar de cliënt het over zou willen hebben. Het ene thema zal veel beter aansluiten bij de motivatie van de cliënt om te veranderen dan het andere thema. Een manier van agendabepaling die vaak toegepast wordt bij MI is de bubble sheet; de cliënt kiest daarbij een gespreksonderwerp van een vel papier met cirkels waarin algemeen bekende thema’s omtrent gedragsverandering staan (Rollnick et al., 2008). Ook kan gebruik gemaakt worden van een meetlat; een schaal van 1 tot 10 waarop de cliënt aan kan geven in welke mate hij of zij het belangrijk vindt om te veranderen of er vertrouwen in heeft dat hij of zij kan veranderen. Het antwoord van de cliënt geeft een indicatie van de motivatie en kan daarnaast change talk uitlokken (Rollnick et al., 2008). Ten slotte kan het helpen om hypothetische vragen te stellen, zodat de cliënt onbegrensder kan nadenken en zich niet bedreigd voelt (Rollnick et al., 2008). Voor de tweede vaardigheid, luisteren, wordt door Rollnick et al. (2008) met name aangehaald dat het belangrijk is om te reflecteren. Omdat in een gesprek niet gereflecteerd kan worden op alles wat de cliënt zegt, wordt de focus gelegd op reflecteren op weerstand en op de motivaties die iemand uitspreekt om te veranderen. Daarnaast kan een therapeut door tussentijds een samenvatting te geven laten zien dat er aandachtig naar de cliënt geluisterd wordt en dat de cliënt begrepen wordt (Rollnick et al., 2008). Voor de laatste vaardigheid, informeren, bevelen Rollnick et al. (2008) de strategie elicit-provide-elicit aan. De eerste stap hierbij is het vragen van toestemming voordat informatie gegeven wordt en het verhelderen van de informatiebehoefte van de cliënt. Voor de tweede stap, het geven van informatie, is het belangrijk dat deze informatie helder en op een respecterende, niet-dwingende manier gepresenteerd wordt. Daarbij kan het helpen om ervaringen van andere mensen te gebruiken om informatie te geven zonder de cliënt in een bepaalde richting te duwen. Na het geven van informatie is het belangrijk dat gevraagd wordt naar hoe deze informatie door de cliënt geïnterpreteerd wordt (Rollnickt et al., 2008).5.3.3 Basisprincipes
Miller en Rollnick (2012) stellen dat er tijdens een MI interventie vier basisprincipes moeten worden toegepast: (a) het uiten van empathie, (b) developing discrepancy, (c) rolling with resistance en (d) het verhogen van de zelfeffectiviteit.Met het uiten van empathie laat een therapeut zien dat deze begrip heeft voor wat door een cliënt gezegd, gedacht en gevoeld wordt. De cliënt voelt zich hierdoor geaccepteerd en gewaardeerd, wat volgens de principes van MI een voorwaarde is voor gedragsverandering (Markland, Ryan, Tobin & Rollnick, 2005). In MI neemt het tonen van empathie de vorm aan van reflectief luisteren, waarbij ambivalentie of weerstand om te veranderen wordt beschouwd als een normaal onderdeel van de menselijke ervaring en niet als een ongezonde manifestatie of onwelwillendheid om te veranderen (Burke, Arkowitz & Menchola, 2003). ‘Developing discrepancy’, het ontwikkelen van discrepanties, ondersteunt het doel van een MI interventie om het belang van verandering vanuit het perspectief van de klant te vergroten. Door het stellen van bepaalde vragen en het selectief reflecteren leidt de therapeut de cliënt naar de discrepantie tussen zijn of haar probleemgedrag en bredere persoonlijke waarden en doelen (Burke et al., 2003). Het ontwikkelen van discrepantie zou leiden tot een beweging naar consistentie tussen het gedrag van de cliënt en zijn of haar kernwaarden. Dit proces was oorspronkelijk geformuleerd in het kader van de cognitieve dissonantietheorie van Festinger (1957) (Markland et al., 2005). Deze theorie en de cognitieve elementen die een individu kan gebruiken voor het verminderen van dissonantie, worden later in dit hoofdstuk meer uitgebreid behandeld. Met ‘rolling with resistance’, het meegaan met weerstand, wordt door Miller en Rollnick (2012) bedoeld dat de therapeut geen conflicten aan zou moeten gaan en niet zou moeten proberen om de argumenten van een cliënt tegen verandering te weerleggen. Directe argumentatie voor gedragsverandering zou reactance bij de cliënt teweeg kunnen brengen. Dit proces ontstaat wanneer de vrijheid die een individu heeft om zelf keuzes te maken over het gedrag bedreigd wordt en kan zich uiten in het volledig negeren van het onderwerp (Brehm, 1966). Op deze manier kan het aangaan van een conflict juist meer weerstand oproepen en een vermindering van de waarschijnlijkheid dat het gewenste gedrag uitgevoerd wordt tot gevolg hebben. In plaats van het opleggen van doelen of strategieën, moedigt de therapeut de cliënt aan om alternatieve perspectieven op het probleem te overwegen (Markland et al., 2005). Door het toepassen van de eerste drie basisprincipes van Motivational Interviewing wordt het belang van gedragsverandering voor de cliënt duidelijk en zal deze gemotiveerd zijn om het gedrag aan te passen. Het vierde principe is gericht op het verhogen van het vertrouwen dat de cliënt heeft in zijn of haar capaciteit om de gedragsverandering succesvol door te maken, oftewel het verhogen van de zelfeffectiviteit van de cliënt. Een gemotiveerde cliënt zal pas een gedragsverandering doormaken als deze ook daadwerkelijk gelooft dat hij of zij beschikt over de middelen en mogelijkheden om obstakels te overwinnen en het gewenste gedrag succesvol te implementeren (Burke et al., 2003).
5.3.3.1 Narratief Een vorm van persuasieve communicatie die aansluit bij de twee laatstgenoemde basisprincipes van MI is een verhalende vorm; een verhaal kan helpen om alternatieve perspectieven aan de cliënt te laten zien en zelfeffectiviteit te vergroten. Een narratief heeft daarnaast onder andere het vermogen om informatieverwerking te faciliteren en weerstand te overwinnen (Kreuter et al., 2007). Hinyard en Kreuter (2007) definiëren een narratief, gebaseerd op terugkerende thema’s en begrippen uit beschrijvingen van andere onderzoekers, als een samenhangend verhaal met een begin, midden en einde, dat informatie verschaft over gebeurtenissen en personages en waarin ervaringen, conflicten en/of oplossingen worden besproken. Een narratief helpt de lezer om een boodschap vorm te geven, waardoor deze zichzelf kan verplaatsen in een personage of zelfs kan verliezen in de wereld die beschreven wordt in het verhaal (Green & Brock, 2000). In dat geval is er respectievelijk sprake van identificatie of transportatie. Identificatie met de karakters in het verhaal vindt plaats wanneer er sprake is van waargenomen gelijkenis tussen de lezer en de narratieve bron of wanneer de lezer graag zou willen lijken op een karakter in het verhaal (Kreuter et al., 2007). Transportatie kan worden gezien als een proces waarin alle mentale systemen en capaciteiten worden gericht op gebeurtenissen in het verhaal (Green & Brock, 2000). Wanneer een lezer ondergedompeld wordt in een verhaal, is deze minder geneigd om argumenten te geven tegen de kernboodschappen in het verhaal (Hinyard & Kreuter, 2007) omdat de mentale capaciteit van de lezer is toegewijd aan het beleven van de gebeurtenissen in het verhaal en omdat het opwerpen van tegenargumenten afbreuk kan doen aan de beleving van het verhaal (Kreuter et al., 2007). De impact van een narratief op de attitude van een lezer is afhankelijk van de mate waarin een lezer betrokken raakt bij een verhaal (Dal cin et al., 2004); een lezer die veel overeenkomsten ziet, of wil zien, tussen zichzelf en een personage zal eerder geneigd zijn om zich te verplaatsen in het perspectief van dit personage en een overtuiging over te nemen. Een narratief kan ingezet worden om weerstand tegen persuasie te voorkomen doordat er sprake is van een relatief subtiele vorm van persuasie; een ontvanger bereidt zich niet voor op de overtuigende intentie en zal daardoor wellicht geen cognitieve middelen inzetten om zich tegen een overtuigende boodschap te verdedigen (Kreuter et al., 2007). Ook is het voor een lezer lastiger om argumenten op te werpen tegen overtuigingen die niet duidelijk als argument zijn geformuleerd (Kreuter et al., 2007). Daarnaast kan een verhaal weerstand overwinnen door de identificatie met personages in het verhaal te vergroten; wanneer de lezer een karakter positief beoordeelt, ontstaat er een positieve associatie met het gedrag of de houding van dit karakter (Dal Cin, Zanna & Fong, 2004). Verhalende communicatie wordt gezien als veelbelovend voor gebruik in toepassingen voor gezondheidsgedrag (Hinyard & Kreuter, 2007; Kreuter et al., 2007). Deze vorm van
communicatie is typerend voor de basis van menselijke interactie en biedt daarom een comfortabele en begrijpelijke manier om informatie te geven en te ontvangen (Kreuter et al., 2007). Daarnaast lijkt modelleren, het zien van vergelijkbare anderen die het gedrag met succes uitvoeren, een mechanisme te zijn voor het beïnvloeden van waargenomen zelfeffectiviteit (Kreuter et al., 2007). Door een narratief kan relatief eenvoudig een verhaal overgebracht worden van een persoon die in staat is geweest om succesvol te stopen met roken. Ook kan een narratief verteld door een persoon waarmee de lezer zich identificeert, helpen om het beschreven gezondheidsgedrag als normatief te positioneren, waardoor een verhaal niet alleen impact heeft op attitude en zelfeffectiviteit, maar ook waargenomen norm kan beïnvloeden (Hinyard & Kreuter, 2007). Volgens Zimbardo en Leippe (1991) zullen persuasieve berichten die niet alleen overtuigingen vormen over een onderwerp, maar ook over wat belangrijke anderen denken en hoe ze zich gedragen met betrekking tot het onderwerp, hoogstwaarschijnlijk leiden tot gedragsverandering. Wanneer tegen resistente attitudes, weinig waargenomen kwetsbaarheid of gebrek aan modelleren aangelopen wordt raden Hinyard en Kreuter (2007) dan ook aan om te overwegen hoe een verhalende benadering van communicatie kan worden geïntegreerd in een interventie.
5.3.4 Stadia van gedragsverandering
Binnen Motivational Interviewing wordt gebruik gemaakt van de door Prochaska en DiClemente (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992) ontwikkelde theorie over de stadia van gedragsverandering. In dit model wordt verandering gezien als progressie vanaf een eerste precontemplatiefase, waarbij geen verandering overwogen wordt; tot contemplatie, waarbij een serieuze evaluatie uitgevoerd wordt van de overwegingen voor of tegen verandering; tot de voorbereiding, waar planning van en betrokkenheid bij de gedragsverandering zeker zijn. Na de derde fase volgt het daadwerkelijk uitvoeren van het gedrag en de vijfde fase houdt in dat het gedrag ook op de lange termijn in stand gehouden wordt (DiClemente & Velasquez, 2002). In de precontemplatiefase zijn mensen zich niet bewust van hun probleemgedrag of ze zijn er niet van overtuigd dat de negatieve aspecten van het gedrag zwaarder wegen dan de positieve aspecten. Met name op het gebied van verslavend gedrag wordt bij mensen in de eerste fase veel weerstand tegen verandering gezien (DiClemente & Velasquez, 2002). Kleinjan et al. (2006) hebben aangetoond dat door mensen in de eerste fase veel sterker aan disengagement beliefs wordt gehangen dan door mensen in een volgende fase. In de tweede fase wordt door mensen erkend dat er sprake is van probleemgedrag en wordt geworsteld met het vinden van oorzaken en oplossingen. Vaak is iemand in de tweede fase echter nog niet klaar om het gedrag daadwerkelijk te veranderen. Dit wordt geïllustreerd door programma’s op de werkplek voor stoppen met roken; bij het afnemen van een vragenlijst wordt door eenmeerderheid rokers aangegeven dat ze geïnteresseerd zijn in stoppen met roken, maar wanneer er handvatten geboden worden maakt slechts 3% tot 5% hier daadwerkelijk gebruik van (DiClemente & Velasquez, 2002). In de derde fase zijn mensen klaar om op korte termijn hun gedrag te veranderen. Om het gedrag ook daadwerkelijk aan te passen is het nodig om een plan van aanpak te maken dat haalbaar en effectief is.
